Решение № 2-1793/2017 2-1793/2017 ~ М-1229/2017 М-1229/2017 от 24 сентября 2017 г. по делу № 2-1793/2017

Дело № 2-1793/17 25 сентября 2017 года


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Смольнинский районный суд города Санкт-Петербурга в составе:

Председательствующего судьи Чистяковой Т.С.

При секретареЦобдаевой Э.Л.

Рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к САО ЭРГО о признании случая страховым, взыскании страхового возмещения, обязании произвести выплату в пользу медицинского учреждения,

УСТАНОВИЛ:

Истец обратилась в суд с иском к ответчику САО ЭРГО о признании случая страховым, взыскании страхового возмещения, обязании произвести выплату в пользу медицинского учреждения. В обоснование иска указала, что в связи с выездом за границу на территорию Финляндии 14 мая 2015 года ей в страховой компании ответчика был оформлен страховой полис № страхованиярасходов граждан выезжающих за границу, страховая суммасоставила30000 EUR. Обязательства по оплате страхового полиса истцом были исполнены в полном объеме. «29» декабря 2015 года истец была срочно госпитализирована по «скорой» вХельсинский клинический госпиталь. Согласно поставленному диагнозу и проведенному исследованию при госпитализации был поставлен диагноз «Образование острого инфаркта сэлевациейST- сегмента». С целью спасения ее жизни была сделана ангиография и чрезкожное коронарное вмешательство (острая тромботическая окклюзия на первой коронарной артерии). Данные обстоятельства подтверждены медицинской справкой, выданной кардиологическим отделением Центра кардиологии и пульмонологии Центральной университетской больницы г. Хельсинки. Уже при поступлении в больницу со страховой компанией связался представитель медицинского учреждения. 03 марта 2016 года после выписки из больницы и возвращения в Россию, 15.02.2016 года истец обратилась с заявлением о возмещении расходов по страховому случаю. После предоставления всех необходимых документов 20 апреля 2016 года ей был получен ответ, датированный 08 апреля 2016 года, в соответствии с которым ответчик в выплате страхового возмещения отказал со ссылкой на п. 2.4.28 Правил страхования. Общая сумма подлежащая возмещению составляет 10776 Евро, что по курсу на составления искового заявления составляет 653564 рубля 40 копеек. Отказ страховой компании истец считает незаконным, поскольку сердечный приступ случился неожиданно, не связан с хроническим заболеванием сердца и подпадает под определение из Правил страхования. Скорая помощь истца госпитализировала для спасения ее жизни. Медицинская процедура ангиография и чрезкожное коронарное вмешательство не входит в перечень случаев, которые не являются страховыми в соответствии с п. 2.4 Правил страхования. В адрес ответчика были направлены претензии31 мая 2016 года, 16 сентября 2016 года, однако требования истца не были удовлетворены. В связи с чем, истец просила признать случай страховым, возместить расходы, связанные с медицинской помощью в сумме 10 776 Евро, что по курсу на день составления иска составляет 653564 рублей 40 копеек. 25.09.2017 года истец в порядке ст. 39 ГПК РФ уточнил исковые требования, просила признать случай страховым, взыскать с ответчика страхову сумму в виде стоимости медицинских услуг, оказанных Центральной университетской больницей г. Хельсинки истцу, в сумме 10 776Евро, что по курсу ЦБ России составляет 653564 рубля 40 копеек, выплату произвести в пользу Центральной университетской больницы г. Хельсинки, расположенной по адресу: <адрес>.

Истец в судебное заседание не явилась, доверила представлять свои интересы представителю.

Представитель истца по доверенности ФИО3 в судебное заседание явился, исковые требования с учетом уточнений поддержал. Представил дополнительные письменные пояснения, которые приобщены к материалам дела. Также указал, что оснований для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения, предусмотренных ст. 963,964 ГК РФ не имеется.

Представитель ответчика САО ЭРГО по доверенности ФИО4 в судебное заседание явился, исковые требования не признал, представил письменные возражения на иск, которые приобщены к материалам дела. Где указал, что диагностированный у истца острый коронарный синдром является обострением заболевания, возникшего до заграничной поездки, что является прямым исключением из страхового случая, проведенная истцу операция по установлению металлического стента в правую коронарную артерию относится к хирургическим и иным инвазивным вмешательствам на сердце и сосудах, что также является исключением из страхового покрытия, следовательно расходы на госпитализацию не являются страховым случаем, и у страховщика не возникает обязанность по их возмещению. Также просил в случае отказа в удовлетворении исковых требований разрешить вопрос о возмещении судебных расходов.

Допрошенная в качестве свидетеля в судебном заседании от 11 мая 2017 года ФИО1 суду показала, что ФИО2 является ее матерью. 28 декабря 2015 года она приехала к ней в Финляндию, при этом на момент приезда ФИО2 себя чувствовала хорошо, на следующий день пошли в бассейн, и истец себя почувствовала плохо, сказала, что у нее закружилась голова, потом ее состояние все ухудшалось, побледнела, глаза стали закрываться, тело было мокрое. Вызвали скорую помощь, впоследствии приезжала вторая скорая помощь со специальными средствами, давление у нее было 55 на 60. Потом истца госпитализировали, поместив практически сразу в реанимацию. Ранее у нее были такие заболевания как инфаркт миокарда, проблемы с суставами.

Суд, выслушав представителя истца, представителя ответчика, допросив свидетеля, исследовав материалы дела, приходит к следующему.

В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно ст. 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон об организации страхового дела) страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления (п. 1).

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п. 2).

Согласно ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В силу ст. 940 ГК РФ, договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Несоблюдение письменной формы влечет недействительность договора страхования, за исключением договора обязательного государственного страхования (статья 969). Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (пункт 2 статьи 434) либо вручений страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.

В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов. Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

На основании ч. 2 ст. 942 ГК РФ, при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

Согласно ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре. При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил. Страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться в защиту своих интересов на правила страхования соответствующего вида, на которые имеется ссылка в договоре страхования (страховом полисе), даже если эти правила в силу настоящей статьи для него необязательны.

При рассмотрении дела судом установлено, что 14 мая 2015 года в соответствии и на основании Правил страхования расходов граждан, выезжающих за рубеж, между истцом и ответчиком заключен договор страхования расходов граждан, выезжающих за рубеж, в подтверждение чего представлен страховой полис № 162131 (л.д.9).

Период страхования с 01 июня 2015 года по 31 мая 2016 года. Страховая сумма составляет – 30 000 Евро.

29.12.2015 года истец при нахождении на территории Финляндии была госпитализирована в Центральную университетскую больницу г. Хельсинки.

Как следует, из представленной медицинской справки Центральной университетской больницы г. Хельсинки от 15.07.2016 года (л.д. 13), истец находилась там на лечении в период с 29.12.2015 года по 04.01.2016 года в связи с острым инфарктом миокарда. При поступлении у пациентки были боли в груди и нарушения гемодинамики (гипотония и брадикардия) с новой нижнезадней элевациейST- сегмента на ЭКГ, и составлен диагноз «Образование острого инфаркта с элевациейST- сегмента». В соответствии с международными рекомендациями безотлагательно были выполнены ангиография и чрезкожное коронарное вмешательство (острая тромботическая окклюзия на правой коронарной артерии) в порядке реанимационных процедур. После проведения процедуры гемодинамическое состояние улучшилось. Пациентка нуждалась в больнице в наблюдении в силу наличия аритмии и сердечной недостаточности после инфаркта.

Материалами дела подтверждено, что стоимость проведенного лечения составила 10 776 Евро, при этом оплата указанного лечения истцом не производилась, что не оспаривалось сторонами.

15.02.2016 года истец обратилась к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения, предъявив счета, выставленные истцу Центральной университетской больницей г. Хельсинки.

Рассмотрев заявление истца, ответчик проинформировал о необходимости предоставления дополнительных документов в соответствии с Правилами страхования.

По предоставлению всех документов, ответчик в выплате страхового возмещения отказал (л.д. 164) со ссылкой на п. 2.4 Правил страхования, указав, что событие не является страховым, поскольку диагностированное у истца заболевание «острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда» по своей сущности является обострением хронического заболевания сердечнососудистой системы-ишемической болезни сердца, которая связана с формированием атеросклеротических бляшек, вызывающих стенозы в коронарных сосудах сердца, в течение длительного времени, что приводит к ухудшению кровоснабжения сердца.

Как следует из Полиса страхования №162131, застрахованы были застрахованы риски в соответствии с п. 2.2 Правил страхования расходов граждан, выезжающих за рубеж, утвержденных решением Правления ЗАСО «ЭргоРусь».

При этом, с Правилами страхования истец при заключении договора ознакомлена и была согласна, один экземпляр Правил получила, о чем свидетельствует ее подпись истца в полисе страхования.

Согласно п.2.2.1 Правил страхования, страховыми случаями являются необходимые с медицинской точки зрения расходы на лечение застрахованного, который, находясь за границей, был вынужден обратиться за медицинской помощью в связи с неожиданным заболеванием или несчастным случаем, за исключением расходов, предусмотренных п.п. 2.4, 2.5 Правил страхования.

В соответствии с п. 2.4, 2.4.23 Правил страхования, если иное не предусмотрено договором страхования, не являются страховыми случаями, являются исключением из страхового покрытия и не подлежат возмещению расходы на оказание услуг, в том числе:

- любое лечение ( вт.ч. обследования) или покупку лекарств в связи с хроническим заболеванием (в том числе, в связи с обострением/осложнением/следствием хронического заболевания) либо заболеванием, возникшим до начала заграничной поездки застрахованного (до заключения договора страхования), даже если застрахованный ранее не подвергался лечению и не знал о наличии указанных заболеваний (включая их последствия, а также последствия несчастных случаев, произошедших до выезда застрахованного за рубеж). (л.д. 172-173);

-лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и органов чувств, требующих сложного реконструктивного оперативного лечения (кардиохирургического, нейрохирургического и т.п.), включая хирургические и иные инвазивные вмешательства на сердце и сосудах (аортокоронарное шунтирование, ангиопластика, имплантация электрокардиостимулятора и т.п.), позвоночнике, центральной и периферической нервной системы.

Ответчиком в материалы дела представлено заключение врача-эксперта ФИО1 от 29.03.2016 года (л.д. 150-153) в соответствии с которым, диагностированное у истца заболевание «Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда» по своей сущности является обострением хронического заболевания сердечнососудистой системы –ишемической болезни сердца, которая связана с формированием атеросклеротических бляшек, вызывающих стенозы в коронарных сосудах сердца, в течение длительного времени, что приводит к ухудшению кровоснабжения сердца. Проведенная ангиопластика не может ыть отнесена к мерам по спасению жизни, а указания на проведение каких-либо других мер по спасению жизни отсутствуют. Введение противоаритмического препарата Кордарон проводилось уже после ангиопластики, во время пребывания застрахованной в стационаре и было направлено на лечение последствий инфаркта миокарда в виде фибрилляции предсердий. Проведенное истцу введение стента в коронарную артерию относится к сложному реконструктивному оперативному лечению (кардиохирургическому), так как состоит из нескольких этапов. С учетом стабильного клинического состояния истца, выполненное застрахованной стентирование было направлено на профилактику осложнений и улучшение прогноза заболевания, но не являлось мероприятием по непосредственному спасению жизни пациента.

Также в материалы дела представлен выписной эпикриз карты №10734-С из СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2» на имя истца (л.д. 238) из которого следует, что ФИО2 находилась на лечение с 07.04.2003 года по 07.04.2003 года в кардиологическом отделении, с 07.04.2003 года по 10.04.2003 года в отделении реанимации и интенсивной терапии. С 10.04.2003 года по 10.04.2003 года в кардиологическом отделении, с 10.04.2003 года по 11.04.2003 года в отделении реанимации и интенсивной терапии, с 11.04.2003 года по 28.04.2003 года в кардиологическом отделении больницы. Был установлен диагноз острый Q-инфаркт миокарда передний. Сердечная астма. Трепетание предсердий нормосистолическая, постоянная формаCH11 ф.к. по передней локализации. Постинфарктный период осложнился на вторые сутки развитием трепетанием предсердий с ЧЖО 150 в мин., гемодинамически стабильным. Приступ был купирован. На третьи сутки вновь ПТП, вновь был купирован.

Из имеющегося в материалах дела выписного эпикриза карты №14198-С из СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2» на имя ФИО2 следует, что в период с 12.05.2003 года по 30.05.2003 годанаходилась на лечение в кардиологическом отделении больницы с диагнозом «Стенокардия 2 ф. кл. П/и кардиосклероз. Трепетание предсердий постоянная форма. Гипертоническая болезнь 3 степени». 14.05.2003 года выполнена операция «Эндокардиональное электрофизиологическое исследование. Катетернаяаблация трепетания предсердий».

Проверяя доводы сторон, по ходатайству представителя истца и ответчика судом была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключенияСПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» №190-Т, комиссией экспертов сделан вывод о том, что у ФИО2 по состоянию на период оказания ей медицинской помощи в Хельсинком клиническом госпитале с 29.12.2015 года по 03.01.2016 года установлены достоверные признаки Острого коронарного синдрома, что подтверждается наличием выраженного болевого синдрома, сопровождавшегося брадикардией, снижением уровня артериального давления, данными коронарографии (полная окклюзия правой коронарной артерии) с преходящими изменениями электрокардиограммы: подъем сегмента ST, равная и более 1 мм в последовательных отведениях, является очевидным признаком окклюзии коронарной артерии и делает больных кандидатами для немедленной реперфузионной терапии либо тромболитиками, либо применением ангиопластики, либо коронарного шунтирования. Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда с подъемом или без подъема сегмента ST. Термин острый коронарный синдром не являясь диагнозом, может ыть использован при первом контакте врача с больным и предполагает ведение больного с острым коронарным синдромом как с острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией. Достоверных признаков развития острого инфаркта миокарда (острого очагового некроза сердечной мышцы) по данным динамического электрокардиографического наблюдения не установлено: на представленных на исследование электрокардиограммах за период с 29.12.2015 года по 03.01.2016 года степень выраженности подъема зубца ST уменьшилась, в то время как для острого инфаркта миокарда характерно нарастание признаков очагового поражения миокарда. В случае неоказания медицинской помощи – устранения тромботической окклюзии правой коронарной артерии, а именно выполнение ангиографии и чрезкожного коронарного вмешательства имелась угроза для жизни ФИО2 Острые коронарные синдромы представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда, развитием нестабильной стенокардии или внезапной смерти. Представляющий угрозу для жизни острый инфаркт миокарда не развился у ФИО2 в результате проведенного своевременного и адекватного хирургического и последующего медицинского лечения. Предпринятые в клинике г. Хельсинки меры: ангиографии и чрезкожного коронарного вмешательства и проведенная медикаментозная терапия – относятся к неотложной медицинской помощи. Также комиссией экспертов сделан вывод о том, что ФИО2 страдала хроническим заболеванием: ишемической болезнью сердца, как минимум с 2003 года. Диагностированный у ФИО2 «острый коронарный синдром» представляет собой обострение заболевания возникшего до заграничной поездки. Проведенная ФИО2 установка металлическогостента в правую коронарную артерию относится к хирургическим и иным инвазивным вмешательствам на сердце и сосудах.

Судебная экспертиза проведена в порядке, установленном ст. 84 ГПК РФ, заключение экспертов выполнено в соответствии с требованиями ст. 86 ГПК РФ, в связи с чем, суд принимает результаты экспертного заключения и не усматривает в данном случае оснований ставить под сомнение достоверность заключения судебной экспертизы, поскольку экспертиза проведена компетентными экспертами, имеющими значительный стаж работы в соответствующих областях экспертизы, рассматриваемая экспертиза проведена в соответствии с требованиями Федерального закона от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" на основании определения суда о поручении проведения экспертизы, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

При таких обстоятельствах суд полагает, что заключение судебной экспертизы отвечает принципам относимости, допустимости, достоверности и достаточности доказательств, основания сомневаться в ее правильности отсутствуют, заключение судебной экспертизы суд принимает как допустимое доказательство.

Таким образом, расходы на лечение ФИО2 вЦентральной университетской больнице г. Хельсинки были вызваны обострением заболевания (ишемическая болезнь сердца) возникшего у истца до заграничной поездки, не является неожиданным, что в силу п. п. 2.2.1, 2.4, 2.4.23 Правил страхования не является страховым случаем, является исключением из страхового покрытия.

Кроме того, проведенная истцу в Центральной университетской больнице г. Хельсинки, установка металлического стента в правую коронарную артерию относится к хирургическим и иным инвазивным вмешательствам на сердце и сосудах, что также в силу п. 2.4.28 Правил страхования, не относится к страховым случаем.

В связи с изложенным, отказ САО ЭРГО в выплате страхового возмещения являлся правомерным, оснований для признания произошедшего с истцом на территории Хельсинки события страховым не усматривается, соответственно не имеется оснований для возложения на ответчика обязанности по выплате страхового возмещения в виде стоимости медицинских услуг, оказанных истцу Центральной университетской больницей г. Хельсинки, путем перечисления в пользу больницы.

Ссылки представителя истца на отсутствие оснований, предусмотренных ст. 943 ГК РФ для освобождения ответчика от выплаты страхового возмещения, не могут быть приняты во внимание, поскольку действуя в рамках ст. 421 Гражданского кодекса Российской Федерации, истец по своей воле избрала именно такой вид страхования, согласно которому выплата страхового возмещения производится на вышеуказанных условиях.

Ссылки представителя истца на пункты 2.3 Правил страхования несостоятельны, поскольку данные положения конкретизируют расходы, которые подлежат возмещению при условии наступления страхового случая, что в данном случае отсутствует.

Поскольку в удовлетворении исковых требований ФИО2 отказано, руководствуясь ст. 98 ГПК РФ суд полагает необходимым взыскать с истца в пользу САО ЭРГО расходы понесенные ответчиком при оплате проведенной судебной экспертизы в размере 20825 рублей 82 копеек.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требованийФИО2 к САО ЭРГО о признании случая страховым, взыскании страхового возмещения, обязании произвести выплату в пользу медицинского учреждения отказать.

Взыскать с ФИО2 в пользу САО ЭРГО судебные расходы в размере 20825 рублей 82 копеек.

Решение может быть обжаловано в Санкт-Петербургский городской суд путем подачи апелляционной жалобы в Смольнинский районный суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья подпись Т.С.Чистякова