Приговор № 1-788/2020 от 13 октября 2020 г. по делу № 1-788/2020

Дело № 1-788/2020


ПРИГОВОР

именем Российской Федерации

14 октября 2020 года г. Стерлитамак

Стерлитамакский городской суд Республики Башкортостан в составе:

председательствующего судьи Амирова Д.П.

при секретаре Абдрахимовой Л.Г.

с участием государственного обвинителя Фаварисова А.Р.,

подсудимого ФИО7,

защитника подсудимого - адвоката Аминева А.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении

ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> Республики Узбекистан, зарегистрированного и фактически проживающего по адресу: <адрес>, гражданина Российской Федерации, имеющего высшее медицинское образование, холостого, детей не имеющего, работающего врачом – сердечно-сосудистым хирургом ГБУЗ РБ Клиническая больница №1 г. Стерлитамак, военнообязанного, ранее не судимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.124 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

ФИО7 совершил преступление против жизни и здоровья при следующих обстоятельствах:

10 августа 2017 года больная ФИО5 поступила на стационарное лечение в паллиативное отделение Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городской больницы №2 г. Стерлитамак, расположенное по адресу: <адрес>. 23 августа 2017 года около 09:10 у больной ФИО5 сотрудниками вышеуказанного учреждения были обнаружены признаки острого тромбоза глубоких вен нижней левой конечности. В связи с тем, что паллиативное отделение ГБУЗ РБ ГБ №2 не является профильным для оказания больной ФИО5 медицинской помощи при обнаруженных у неё данного заболевания вен, в связи с тем, что не соответствует лицензионным требованиям для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю данного заболевания и не имеет в штате врачей - сердечно-сосудистых хирургов, на основании проведенного консилиума врачей ГБУЗ РБ ГБ №2 в составе заведующего паллиативным отделением Свидетель №3, заместителя главного врача по медицинской части Свидетель №6, а также хирурга Свидетель №5, для подтверждения обнаруженного диагноза и оказания специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, больная ФИО5 была направлена на госпитализацию в отделение сосудистой хирургии ГБУЗ РБ КБ №1, то есть в медицинскую организацию, оказывающую специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь соответствующего профиля по выявленному заболеванию.

23 августа 2017 года около 10:50 больная ФИО5 на автомобиле скорой медицинской помощи в сопровождении лечащего врача - Свидетель №3 и родственников больной - Потерпевший №2, Свидетель №1, Свидетель №2 при наличии письменного направления доставлена на госпитализацию в отделение сосудистой хирургии ГБУЗ РБ КБ №1 для оказания ей необходимой медицинской помощи и необходимой диагностики в соответствии с выявленным заболеванием. По прибытию в ГБУЗ РБ КБ №1 в период времени с 10:50 до 15:00 больная ФИО5 в отделении приемного покоя была осмотрена врачом - сердечно-сосудистым хирургом ФИО7, после чего для установления точного диагноза доставлена в кабинет ультразвуковой диагностики данного медицинского учреждения. По результатам обследования - ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей, проведенного заведующим отделения ультразвуковой диагностики ГБУЗ РБ КБ №1 Свидетель №12, ФИО7 диагностировал у больной ФИО5 заболевание – илеофеморальный флеботромбоз слева, которое представляло угрозу жизни пациента, и составил лист консультации № от 23 августа 2017 года, в котором собственноручно записал следующие рекомендации: «Варфарин» под контролем ПТИ, МНО – постоянно, «Кардиомагнил», «Детралекс», «Траксевазин» и компрессионный трикотаж». При этом в данной рекомендации ФИО7 не указал антикоагулянт прямого действия «Гепарин», который является обязательным компонентом лечения острой стадии тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.

ФИО7, диагностировав вышеуказанное заболевание ФИО5, должен был расценить это, как необходимость оказания ей специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной форме и госпитализировать больную ФИО5 стационарно, а также провести лечебные мероприятия, тем самым устранить угрожающее жизни пациента состояние.

Однако, ФИО7 23 августа 2017 года около 15:00 в помещении ГБУЗ РБ КБ №1, несмотря на представленное Свидетель №3 письменное направление на госпитализацию, умышленно, без уважительных причин отказал в госпитализации больной ФИО5 в отделение сосудистой хирургии ГБУЗ РБ КБ №1, то есть не оказал ей специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь. После чего, в связи с отказом ФИО7 в помещении больной ФИО8 в стационар ГБУЗ РБ КБ №1, в этот же день она была доставлена обратно в ГБУЗ РБ ГБ № 2.

24 августа 2017 года около 12:30 в ГБУЗ РБ ГБ №2 наступила смерть ФИО5 от массивной тромбоэмболии мелких и средних легочных артерий, приведшая к летальному исходу, которая явилась следствием восходящего илеофеморального тромбоза. Согласно заключению комиссии экспертов № от 26 декабря 2018 года обнаружены следующие недостатки в оказании медицинской помощи ФИО5:

- отказ в госпитализации ФИО5 врачом сердечно-сосудистым хирургом ГБУЗ РБ КБ № 1 ФИО7 23 августа 2017 года по поводу подтвержденного диагноза «Острый илеофеморальный флеботромбоз слева» не обоснован (согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 2015 г. амбулаторное лечение (по факту равнозначно лечению в непрофильном отделении паллиативной помощи с указанной острой сосудистой патологией «Острый илеофеморальный флеботромбоз») возможно в случаях неэмболоопасного тромбоза с локализацией не выше паховой складки у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии… при условии проведения им адекватной антикоагулянтной терапии и наличии возможностей динамического врачебного, инструментального и лабораторного контроля). В рассматриваемом случае пациентка с тяжелой сердечно-сосудистой патологией с высоким риском тромбоэмболии мелких и средних легочных артерий (с низким кардиопульмональным резервом вследствие сопутствующей патологии), с прогрессированием симптомов и нарастанием клиники на фоне введения гепарина (на момент осмотра прошло более 4 часов от начала лечения прямыми коагулянтами) нуждалась в наблюдении и дообследовании в профильном сердечно-сосудистом отделении. Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 2015 г. «Формирование тромба может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего – в глубоких венах голени… Степень эмболоопасности венозного тромбоза определяется особенностями клинической ситуации. Решение о степени потенциальной угрозы для жизни больного принимает лечащий врач на основании комплексной оценки соматического статуса пациента, особенностей тромботического процесса и данных ультразвукового ангиосканирования. Эмболоопасные тромбы располагаются в бедренной, подвздошных и нижней полой венах… Вместе с тем у больных с низким кардиопульмональным резервом вследствие сопутствующей патологии или предшествующей тромбоэмболии мелких и средних легочных артерий (далее по тексту – ТЭЛА) реальную угрозу возникновения жизнеопасной эмболии могут представлять флотирующие тромбы меньших размеров… Иногда первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА. Типичный спектр симптоматики включает: отек всей конечности либо ее части, цианоз кожных покровов и усиление рисунка подкожных вен, распирающую боль в конечности, боль по ходу сосудисто-нервного пучка. Для клинической диагностики может быть использован индекс Wells (не оценен). Поскольку клинические данные не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии ТГВ, диагностический поиск должен включать последующее лабораторное и инструментальное обследование… При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования показано выполнение ренгеноконтрастной ретроградной илиокавографии или спиральной компьютерной томографии (КТ). Во время ангиографии возможен ряд лечебных манипуляций: имплантация кава-фильтра, катетерная тромбоэктомия…», в том числе имплантация кава-фильтра. Они могут быть рассмотрены при невозможности применения адекватных доз антикоагулянтов из-за высокого риска геморрагических осложнений, возникновения ВТЭО на фоне адекватного лечения антикоагулянтами, распространенном эмболоопасном тромбозе бедренного и/или илиокавального сегментов, рецидивирующей массивной ТЭЛА со значительным остаточным перфузионным дефицитом». Таким образом, у пациентки ФИО5 имелись показания для госпитализации в профильное отделение ГБУЗ РБ КБ № 1.

- врачом ФИО7 пациентке ФИО5 рекомендован прием антикоагулянтов непрямого действия: «Варфарин» под контролем ПТИ, МНО – постоянно. Назначены препараты группы НПВС, антиггреганты («Кардиомагнил» - таблетки 1 раз в сутки), венотоники (таблетки «Детралекс» 500 мг. – 2 раза), эластичная компрессия. Не рекомендован прием антикоагулянтов прямого действия (гепарин), что противоречит Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Применение прямых антикоагулянтов является обязательным компонентом лечения острой стадии тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей. Предположительно по причине уже имеющегося назначения указанного препарата. При этом назначение Гепарина в дозе 5000 единиц было проведено ранее, в ГБУЗ РБ ГБ № 2 23.08.2017 г. в 09:10 сразу же после осмотра врачом Свидетель №3

При условии своевременной и надлежащей медицинской помощи больной ФИО5 при левостороннем илеофеморальном флеботромбозе была вероятность положительного исхода её лечения и выздоровления по указанному заболеванию. Выявленные недостатки оказания медицинской помощи создали условия, повлиявшие на летальный исход.

Каких-либо препятствий для оказания медицинской помощи ФИО5 не имелось. Оснащение сосудистого отделения ГБУЗ РБ КБ №1 позволяло ФИО7 оказать специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь ФИО5 в связи с имевшимся у нее заболеванием.

Таким образом, врач ФИО7, являясь лицом, обязанным в соответствии с законом и специальным правилом оказывать больному медицинскую помощь, 23 августа 2017 года около 15:00, находясь в здании ГБУЗ РБ КБ №1 по адресу: <адрес>, умышленно, без уважительных причин, в нарушение ч.1 ст.20, ч.1 ст.41 Конституции Российской Федерации, ст.4, 11, 18, 19, 32, 34 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323-ФЗ от 21.11.2011, раздела 2 «Перечня программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403, ст.ст. 6, 7, 9 «Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи", утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н, ст.ст. 2-5 «Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н, клятвы врача, предусмотренной ст. 71 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011, п. 3 раздела 1, разделом 2, п. 1 раздела 3 должностной Инструкции врача - сердечно-сосудистого хирурга отделения сосудистой хирургии, утвержденной главным врачом ГБУЗ РБ КБ № 1 Свидетель №8 13.01.2017, отказал больной ФИО5 в госпитализации в отделение сосудистой хирургии ГБУЗ РБ КБ № 1, тем самым не оказал ей специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь в связи с имеющимся у нее заболеванием «илеофеморальный флеботромбоз слева», представляющим угрозу жизни пациента.

При этом, ФИО7, имея высшее медицинское образование, квалификацию по специальности врач по направлению подготовки «Сердечно-сосудистая хирургия», стаж и профессиональный опыт работы по медицинской специальности, будучи сертифицированным специалистом, обладая достаточными знаниями для организации своевременного и неотложного выполнения диагностических процедур и лечебных мероприятий, не предвидел возможности наступления общественно-опасных последствий своего бездействия – не оказал специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь больной ФИО5, что повлекло по неосторожности её смерть от массивной тромбоэмболии мелких и средних легочных артерий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, то есть проявил преступную небрежность.

Подсудимый ФИО7 в судебном заседании виновным себя в совершении вышеуказанного преступления не признал, показал, что 23 августа 2017 года во второй половине дня он с заведующим операционного отделения Свидетель №10 вышел из операционной и в этот момент позвонили из приемного покоя и сказали, что привезли больную на консультацию. ФИО7 спустился в приемный покой для осмотра данной больной, где также находился в тот момент Свидетель №11, у которого подсудимый спросил был ли согласован привоз больной на консультацию, на что тот ответил отрицательно. Затем, ими было решено провести обследование и по его результатам уже принять решение, и если показаний к операции не будет, то дать рекомендации по лечению и направить обратно в ГБ №2. Затем ФИО7 также позвонил Свидетель №10 и спросил согласовывался ли с ним привоз данной пациентки, на что также получил отрицательный ответ. Свидетель №10 также сказал провести осмотр и доложить ему о его результатах. Подсудимый провел осмотр ФИО5 и предварительно поставил диагноз «тромбоз глубоких вен левой нижней конечности». Затем, для проведения УЗИ он позвонил Свидетель №12, поднялся с пациенткой на 9 этаж и они провели УЗ исследование и выявили «илеофеморальный тромбоз нижних конечностей без признаков флотации проксимального конца тромба». О данном диагнозе подсудимый доложил по телефону Свидетель №10 и спросил о дальнейших действиях. Свидетель №10 ответил, что согласует этот вопрос с Свидетель №11. После разговора подсудимый вместе с пациенткой спустился в приемный покой, передал результаты анализов сопровождающим лицам. Затем ему позвонил Свидетель №10 и сказал, что он переговорил с Свидетель №11, который сказал, что показаний к операции нет и что необходимо дать рекомендации по лечению и профилактике заболевания и направить ее назад в ГБ №2. После того, как ФИО7 сообщил об этом сопровождающим, к нему подходил Свидетель №3, у которого он спросил о проводимом лечении. Свидетель №3 сказал, что пациентке уже делают «Гепарин», однако подсудимый сказал, что нужно увеличить дозировку до 5000 единиц 4 раза в день. Данная рекомендация дана была устно. Подсудимым согласно рекомендациям был назначен препарат «Варфарин», мочегонные препараты для уменьшения отека, препараты флебатоники в виде гелей и мазей и компрессионное белье второго типа. Подсудимый также пояснил, что сообщил Свидетель №10 и о сопутствующих заболеваниях пациентки, таких как сахарный диабет, тетрапарез, послеишемическая энцефалопатия. Данные диагнозы ему стали известны со слов родственников. ФИО7 также пояснил, что он сам не имеет право принимать решение о госпитализации, ему требуется согласование с Свидетель №10, как с заместителем главного врача по лечебной и хирургической работе. Подсудимый пояснил, что о том, что ФИО5 ранее лечилась в данной учреждении и о том, что с ней произошло ему неизвестно, от своих коллег ничего про нее не слышал. Подсудимый также пояснил, что согласно клинических рекомендаций по ведению больных с тромбозом глубоких вен от 2015 года имеются три показания: 1. Флотирующий тромб более 7 см., 2. Невозможность проведения антикоагулянтной терапии, 3. Рецидивирующий ТЭЛА. Ни одного из этих трех пунктов у ФИО5 на момент осмотра не выявлено. ФИО7 также показал, что ни Свидетель №10, ни Свидетель №11 не стали самостоятельно спускаться для осмотра пациентки. Подсудимый считает, что пациентке не требовалось высокотехнологичное лечение, указал, что данную пациентку уже ничего не могло спасти на момент осмотра. Подсудимый считает, что смерть пациентки была неизбежна в ближайшее время, даже в том случае, если она и была бы госпитализирована в КБ №1, однако это для него не являлось причиной отказа в ее госпитализации. Подсудимый также пояснил, что тромб, который оторвался и явился причиной смерти пациентки на момент осмотра им был неподвижен. Таже пояснил, что у Свидетель №3 он не видел ни историю болезни, ни какие либо иные документы, обо всех ее заболеваниях ему известно только со слов родственников.

Подсудимый заметил, что единственное, в чем видит ошибку в своих действиях это в том, что не выдал письменных рекомендаций об использовании «Гепарина», а передал эту информацию на словах Свидетель №3.

Вина подсудимого ФИО7 в совершении инкриминируемого преступления, подтверждается показаниями допрошенных в ходе судебного заседания потерпевших и свидетелей, а также их показаниями, оглашенными в судебном заседании с согласия сторон.

Допрошенная в ходе судебного заседания в качестве потерпевшей Потерпевший №1 показала, что 22 августа 2017 года, когда она находилась в Москве, так как постоянно там проживает, ей позвонил ее племянник, который сообщил, что у ее сестры ФИО5 увеличилась и опухла нога. На следующий день нога посинела и покрылась синюшными пятнами, затем был консилиум врачей и ряд анализов по результатом которых было принято решение о её перевозке в КБ №1 в сосудистое отделение, имелась рекомендация об этом от хирурга ГБ №2 с указанием что это скорее всего тромбоз и ей нужна специализированная помощь. После доставления ФИО5 в КБ №1 она несколько часов лежала в коридоре и ожидала приема, затем после осмотра им сообщили, что ее не будут класть в КБ №1 и что нужно везти ее назад, но транспорта для перевозки не было. Племянник Потерпевший №2 сообщил потерпевшей, что и они сами и лечащий врач настаивали на госпитализации, но им отказали. ФИО7 несколько раз созванивался со своими коллегами. В итоге, в КБ №1 ей сделали только УЗИ. После доставления ее обратно в ГБ №2 ей стало хуже и на следующее утро она умерла от оторвавшегося тромба. После похорон потрепевшая общалась с ФИО7 и другим врачом Свидетель №10, которые ей утверждали, что сделали все правильно и что на момент осмотра флотации тромба не было. В свидетельстве о смерти указано, что ФИО5 умерла от тромбоимолии, оно подписано Свидетель №8. Обо всем произошедшем в день госпитализации ей известно со слов ее племянника и врача Свидетель №3. Кому и зачем звонил ФИО7 в тот день ей неизвестно, о том, что ФИО7 звонил Свидетель №10 ей известно со слов самомого ФИО7.

В связи с противоречиями были оглашены показания потерпевшей данные в ходе следствия, согласно которым сестра потерпевшей с середины июля 2017 года находилась в коме, затем 15 июля 2017 года она пришла в сознание и была переведена в РРЦ им.Куватова, где ей была назначена поддерживающая терапия и где у нее случился инфаркт сердца. Позже она была переведена в ГБ №2, где пробыла 10 дней, на это время у нее опухла нога, в связи с чем заведующий отделением повез её в КБ №1, так как там был сосудистый хирург, они обратились к ФИО7, специалисту по УЗИ Свидетель №12, после чего они позвонили Свидетель №10, который сказал, что нужно больную отвезти обратно в больницу по месту жительства. ( т.1, л.д.91-92). Данные показания потерпевшая подтвердила после их оглашения.

Допрошенный в ходе судебного заседания в качестве потерпевшего Потерпевший №2 показал, что 22 августа 2017 года он заметил посинение на ноге матери ФИО5, на следующее утро ему позвонили из больницы и сообщили, что ее нужно срочно госпитализировать, так как у нее тромбоз. Приехав, он увидел, что нога очень сильно опухла и посинела. Далее заведующий отделением вызвал скорую помощь и ее повезли в КБ №1, где ФИО5 осмотрел врач ФИО7, который через пару часов сообщил, что класть пациентку не будет. За это время было проведено УЗ исследование. После данного отказа, Свидетель №3 подходил к ФИО7 и неоднократно просил положить пациентку. После этого ФИО7 снова кому-то позвонил, но снова ответил отрицательно. Далее, для обратной транспортировки Свидетель №3 вызвал машину из своего отделения и ФИО5 увезли обратно. После проведения УЗИ в КБ №1 родственникам было выдано заключение, что жизни пациентки ничего не угрожает, однако менее чем через сутки она умерла от тромбоза. Потерпевший пояснил, что при нем в приемном покое КБ №1 никакие препараты не применялись. Также пояснил, что у Свидетель №3 имелось направление на госпитализацию. После отказа в госпитализации сопровождающие родственники пытались попасть на прием к заведующему, однако его на месте не оказалось.

Допрошенный в ходе судебного заседания в качестве свидетеля Свидетель №10 показал, что является заведующим отделением хирургии ГБУЗ РБ КБ №1 г.Стерлитамак и 23 августа 2017 года ФИО5 доставили к ним в приемное отделение. О наличие больной стало известно только после продолжительного нахождения врачей в операционной. К пациентке спустился ФИО7, выяснилось что никто из врачей не в курсе относительно перевода данного пациента. Заместитель главврача сказал, что нужно провести диагностику и если не требуется оперативное лечение, то направить назад для лечения в соответствие с выданной консультацией. Было проведено УЗИ и был выявлен тромбоз подвздошной вены без флотирующего момента, по поводу чего свидетель позвонил Свидетель №11, который сказал, чтобы проводилось консервативное лечение по их рекомендациям по месту лечения основного заболевания. Сам свидетель ФИО5 не осматривал, это делал ФИО7. В ходе осмотра им был обнаружен тромб, однако он не был опасен для здоровья пациента. В соответствие с национальными рекомендациями в таких случая назначается консервативное лечение, оперативное вмешательство в данном случае не требовалось. Результаты УЗИ свидетель сам не видел. Свидетель считает, что возможны дефекты по дальнейшему лечению по их рекомендациям. Назначение ФИО7 лечения было согласовано со свидетелем, все согласно национальным рекомендациям. Свидетель пояснил, что в том случае, если пациента привозят из другого лечебного учреждения, то перевод согласовывается с заместителем главного врача. В данном случае со слов ФИО7 не было ни направления, ни истории болезни, ни договоренности, поэтому и решили, что пациента привезли на консультацию. Свидетель также пояснил, что при таком диагнозе, транспортировка больного сама по себе является риском, однако после обследования и установления диагноза риска в перевозке назад уже не было. Свидетель считает, что пациентке ФИО5 не требовалась высокоэффективная специализированная медицинская помощь. Свидетель также пояснил, что окончательное решение о госпитализации принимается принимает сосудистый хирург, который проводит осмотр пациента. В случае необходимости экстренной операции откуда поступил пациент не имеет значение, как и наличие направлений.

Допрошенный в ходе судебного заседания в качестве свидетеля Свидетель №8 показал, что являлся главврачом КБ №1 и ему известно, что пациентку ФИО5 осматривал сосудистый хирург в приемном покое, в направляющем документе была отметка «на консультацию», а не «на госпитализацию», в дальнейшем ему стало известно, что пациентку направили обратно в ГБ №2. Со свидетелем госпитализация не согласовывалась. В случае необходимости госпитализации достаточно мнения врача, который осматривает пациента в приемном отделении, в некоторых случая в известность ставится заведующий отделением или иным руководством. Свидетель считает, что тромб, от которого умерла пациентка мог образоваться за несколько часов, на момент осмотра флотации тромба не было.

Допрошенный в качестве свидетеля Свидетель №6 показала, что является заведующей поликлиникой ГБ №2, ранее являлась начмедом ГБ №2. Относительно пациентки ФИО5 пояснила, что ее направляли на консультацию в КБ №1, при направлении были звонки руководству КБ №1, но дозвониться не смогли. В связи с этим позвонили руководителю по округу Свидетель №7 и сообщили о том, что везут пациентку в ту больницу. Было выписано направление на госпитализацию, это направление выписал ее лечащий врач Свидетель №3. В день перевозки пациенки ее осмотрел хирург Свидетель №5, который и рекомендовал поехать на консультацию, так как в их лечебном учреждении оборудование для проведения УЗИ более низкого уровня, чем требовалось в данном случае.

Допрошенный в качестве свидетеля Свидетель №3, показал, что ранее являлся заведующим отделением паллиативной медицинской помощи ГБУЗ РБ ГБ №2 и 10 августа 2017 года из РКБ поступила пациентка ФИО5, которую решено было госпитализировать, были проведены необходимые диагностические мероприятия. Лечение проводилось в соответствии с рекомендациями РКБ. Далее 23 августа 2017 года в ходе утреннего обхода свидетель заметил у пациентки сыпь синего цвета на ноге, что говорило о нарушении кровообращения и о возможном тромбообразовании. Были проведены анализы на тромбообразование, которые были резко положительные. Свидетель доложил об этом заместителю главного врача Свидетель №6 и сказал, что необходима срочная консультация сосудистого хирурга. Пригласили хирурга Свидетель №5, который на основании собственного опыта дал заключение о том, что имеется тромбоз левой бедренной артерии левой нижней конечности и пациентку необходимо срочно доставить в сосудистое отделение для проведения срочного оперативного вмешательства. Свидетель №6 сказала, что по телефону уведомит КБ №1 о пациенте. Также поставили в известность внештатного специалиста Свидетель №7 Свидетель пояснил, что вызывать специалиста из другой больницы было в данном случае нецелесообразно, так как это заняло бы намного больше времени, нежели доставить пациента самостоятельно. В рамках подготовки пациентки в перевозке ей сделали инъекцию гепарина в количестве 5000 единиц, а также дали и иные лекарства. Далее была вызвана скорая помощь и в сопровождении родственников ее направили в КБ №1, сам свидетель приехал туда спустя некоторое время. По приезду в приемном отделении пациентку ФИО5 осматривал врач ФИО7, которого свидетель попросил положить пациентку в стационар для более детального осмотра и проведения антикоагулянтнуой тромолизисной терапии, однако ФИО7 в госпитализации отказал, при этом он кому-то дважды звонил. ФИО7 пояснил, что имеющееся заболевание не угрожает жизни больной, выписал лечение. Свидетель вместе с родственниками хотел переговорить по поводу госпитализации с заместителем главного врача по лечебной работе, однако его в рабочем кабинете не оказалось. В связи с этим, пришлось везти пациентку обратно в ГБ №2. Свидетель пояснил, что им была созвана врачебная комиссия, на которой было принято решение о продолжении лечения с учетом рекомендации сосудистых хирургов. Свидетель пояснил, что им были сделаны инъекции Гепарина в соответствии с рекомендациями и стратегией лечения, в автомобиле при перевозке укол Гепарина ей не делали, так как невозможно было взять анализ крови. Свидетель пояснил, что не был согласен с рекомендациями ФИО7, однако в связи с тем, что тот является специалистом в данной области он не стал оспаривать его заключение.

Из оглашенных в связи с противоречиями показаниями свидетеля, данными на следствии, в соответствии с которыми хирург Свидетель №5 рекомендовал направить ФИО5 на госпитализацию в КБ №1. (т.1 л.д.155-156). Данные показания свидетель подтвердил после их оглашения, пояснив, что в ГБ № сосудистого хирурга не было, соответственно кава-фильтр в тот момент ФИО5 установить не представлялось возможным.

Допрошенный в качестве свидетеля Свидетель №5 показал, что 23 августа 2017 года бы приглашен в терапевтическое отделения в качестве консультанта, у пациентки в момент осмотра был отек нижней конечности, имел место острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. Об этом свидетель доложил врачу отделения, уточнив что в данном случае пациентке необходима госпитализация в сосудистое отделение КБ №1 для решения дальнейшего вопроса о лечении, речь шла об оперативном лечении. Свидетель пояснил, что сосудистым хирургом не является, но имеет сертификат хирурга высшей категории. Свидетель пояснил, что транспортировка пациента в данном случае нежелательна, но не запрещена, однако обследование у сосудистого хирурга является обязательным. Свидетель считает, что у подсудимого не было оснований не принимать на стационарное лечение данного пациента.

Допрошенный в качестве свидетеля Свидетель №7 показал, что обстоятельства дела не помнит в связи с прошествием длительного времени.

В связи с противоречиями, были оглашены показания свидетеля, данные в ходе следствия, согласно которым в лечении пациентки ФИО5 он не участвовал, в августа 2017 года к нему обратился заместитель главврача ГБ №2 Свидетель №6, которая просила согласовать перевод данной пациентки в сосудистое отделение КБ №1, так как был заподозрен тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. Свидетель согласился с её доводами, однако решение о госпитализации оставил на усмотрение врачей КБ №1, которые теоретически могли и отказать в случае отсутствия необходимости, то есть если нет прямой угрозы жизни. Свидетель пояснил, что обычно после такого звонка уже сам занимается согласованием перевода пациента. Дальнейшие действия в отношении данной пациентки ему неизвестны. (т.1 л.д. 199-202). Данные показания свидетель подтвердил после их оглашения.

Допрошенный в качестве свидетеля Свидетель №9 показал, что является патологоанатомом и проводил вскрытие ФИО5, причиной ее смерти явилось флембит и флеботромбоз глубоких вен нижней конечности слева, обнаружен тромб смешанного строения. Обнаруженный тромб был «красным», что говорит о том, что он образовался незадолго до смерти, в пределах суток, длинна тромба составляла 7 сантиметров. Свидетель пояснил, что у пациентки был сахарный диабет и избыточная масса тела, однако дынные обстоятельства не явились причиной образования тромба, как и не явилось причиной смерти поражение головного мозга, которое имелось у нее, однако это является связующим звеном, так как находящийся в коматозном состоянии человек находится длительное время в неподвижном состоянии, что способствует тромбообразованию.

Допрошенная в качестве свидетеля Свидетель №1, показала, что 22 августа 2017 года пришла навестить ФИО5 в больницу, и заметила, что у нее на ноге появились синяки, нога не была опухшей. Врачей на месте не было, но медсестры заверили, что ее осмотрят утром. На следующий день нога сильно опухла и посинела. Врач Свидетель №3 сказал, что будет госпитализировать ее в КБ №1, вызвал скорую помощь и около 11:00 ее перевезли. Далее после длительного ожидания в приемном покое к ним подошла медсестра, померяла давление, врач ФИО7 подошел через час-два. Затем сделали УЗИ и поставили диагноз, что в левой ноге имеется тромб. От Свидетель №3 свидетелю известно, что он разговаривал с ФИО7 и просил оставить ее на некоторое время и если у нее состояние стабилизируется, то он заберет ее сразу назад. Однако, ФИО7 отказал, в связи с чем пришлось перевозить ее назад. Свидетель видела у Свидетель №3 направление на госпитализацию, также видела рекомендации, которые выписал ФИО7. Свидетель пояснила, что в этот же день они купили все необходимые лекарства, привезли в больницу на следующий день, однако дать их не успели, так как ФИО5 умерла.

Допрошенный в ходе судебного заседания посредством видеоконференцсвязи с Кировским районный судом г.Уфы Свидетель №13 пояснил, что считает, что перевозка пациентки была неправильным решением со стороны лечащего врача из ГБ №2, оптимальным вариантом было бы вызвать для консультации врача непосредственно в саму ГБ№2. Однако, эксперт пояснил, что согласно действующим регламентам пациентка с таким диагнозом должна находится в отделении общей хирургии или в отделении сосудистой хирургии. Вместе с тем, эксперт считает, что в любом случае результат лечения не повлиял бы на итоговый результат, т.е. летальный исход. Пояснил, что в рабочее время все переводы пациентов в обязательном порядке должны согласовываться между руководством медицинских учреждений. Решение о переводе пациента принимается в больнице, где она ранее лежала, но после вызова туда врача принимающей стороны и согласования с ним. Эксперт также пояснил, что в случае консультации по телефону, врач проводящий обследование может принять решение по своему усмотрению, но в этом случае он берет всю ответственность на себя. Свидетель №13 пояснил, что так как тромбоз глубоких вен является экстренным заболеванием, то и госпитализация носила экстренный характер. Эксперт пояснил, что считает, что обратная транспортировка пациентки в ГБ №2 была не разумным решением и считает, что если ее привезли, то необходимо было оставить ее в КБ №1. Эксперт также пояснил, что врачи ГБ №2 должны были соблюдать рекомендации, указанные ФИО9, проводить определенное им лечение, считает, что выписанные им рекомендации были дополнением к уже проводимому лечению, а не заменяли его полностью, что говорит о том, что не нужно было прекращать давать пациентке «Гепарин». Вместе с тем эксперт пояснил, что он сам бы в данном случае прописал бы новый коагулянт «Ксарелто».

Из оглашенных с согласия сторон показаний свидетеля Свидетель №4 следует, что являлся главврачом ГБ №2, ФИО5 10 августа 2017 года была в тяжелом состоянии доставлена из РКБ им.Куватова в его лечебное учреждение. Ее лечение проводилось согласно рекомендациям РКБ. Утром 23 августа 2017 года было обнаружено посинение левой нижней конечности, заподозрен тромбоз глубоких вен, был в срочном порядке организован осмотр заместителем главврача по лечебной работе, осмотр хирурга. В этот же день было принято решение о её госпитализации в КБ №1 в сосудистое отделение, где она была осмотрена сосудистым хирургом, сделано УЗИ, поставлен диагноз и назначено лечение. Консультантом являлся врач ФИО7. Врачи ГБ №2 настаивали на госпитализации, но им было отказано. 24 августа 2017 года в 13:00 в результате тромбоза легочной артерии наступила смерть ФИО5 (т.1 л.д. 162-165)

Из оглашенных с согласия сторон показаний свидетеля Свидетель №12 следует, что 23 августа 2017 года им было проведено исследование УЗИ вен нижних конечностей пациентки ФИО5 в ходе которого был установлен илеофеморальный флеботромбоз без признаков флотации проксимального конца тромба. После проведения УЗИ ФИО5 доставили в приемное отделение, в дальнейшем её лечении он участия не принимал. (т. 4 л.д.51-53)

Из оглашенных с согласия сторон показаний специалиста ФИО1 следует, что «Илиокавальный сегмент» это сегмент подвздошной вены и нижней полой вены – выше уровня паховой складки. «Проксимальная граница» это верхняя граница обнаруженного тромба (ближе к сердцу). Еще есть дистальный отдел, это нижняя граница (дальше от сердца). «Рентгеноконтрастная ретроградная илиокавография» это метод исследования с применением рентгена, при котором в просвет вены вводится контрастное вещество и делается серия рентген снимков, на которых видно, как заполняется вена, где есть закупорка или затруднения тока крови. Ретроградный способ – это метод исследования, при котором контрастное вещество вводится через катетер, установленный в нижнюю полую вену, против тока крови. Контрастное вещество в таком случае подается под давлением. Этот способ позволяет увидеть флотирующий конец тромба, который может быть в полой вене. Именно этот метод позволяет увидеть признаки флотации тромба, ввиду того, что при использовании простого УЗИ, признаки флотации не всегда видны. «Кава-фильтр» это медицинское изделие сетчатой структуры, которое имплантируется в нижнюю полую вену. Его предназначение в том, чтобы улавливать фрагменты оторвавшегося тромба, чтобы тот не переместился в легочную артерию и сердце по току крови. Причиной ухудшения состояния ФИО5 является назначение не адекватной антикоагулянтной терапии, что привело к прогрессированию тромбоза, за столь короткий период. Учитывая невозможность адекватного наблюдения пациента в непрофильном отделении, каким является паллиативное отделение больницы №2, пациента стоило оставить на госпитализацию в больнице № 1.

Лекарственные препараты, назначенные ФИО5 на его взгляд являются не оптимальными. В связи с необходимостью постоянного контроля коагулограммы, назначение «Варфарина» не целесообразно, его лучше было заменить низкомолекулярными гепаринами (клексан, фраксипарин) или современными таблетироваными антикоагулянтами, которые не требуют контроля коагулограммы (такие как ксарелто, прадакса). Кроме этого, при назначении «Варфарина», необходима стартовая терапия прямыми антикоагулянтами (гепарин, фраксипарин, клексан) в адекватной дозировке, до достижения «Варфарином» антикоагулярного эффекта (параметр коагулограммы МНО 2,0-3,0). В данном случае, о назначении гепарина или другого прямого антикоагулянта в листе консультации не указано, а доза указанная в листе назначение больницы № 2, не является терапевтической, а является профилактической. Сложность и неудобность лечения гепарином, заключается в необходимости постоянного контроля параметра коагулограммы - АЧТВ. Низкомолекулярные гепарины, про которые он указал, применяются из расчета на вес пациента и необходимость в постоянной корректировке отсутствует, а новые таблетированые антикоагулянты (ксалерта, прадакса) имеют стандартную дозу и не требуют контроля по коагулограмме.

Нужно было провести контрольное УЗДС подвздошного сегмента вен, с предварительной подготовкой кишечника. Учитывая тяжесть состояния больной, ее стоило госпитализировать. Вместе с тем, отправив пациента с выписанными рекомендациями, врач отвечает за рекомендованное им лечение. Однако, назначение антикоагулянтов даже в правильной дозировке не исключает риск ТЭЛА на 100%, но значительно снижает вероятность возникновения прогрессирования тромбоза и ТЭЛА. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии могла произойти (мелкие фрагменты тромба кава-фильтр не может задержать). Установка кава-фильтра не отменяет назначение адекватного лечения антикоагулянтами. Установка кава-фильтра показана при обнаружении флотирующего тромба или при невозможности применения антикоагулянтов (в случае кровотечения) или при прогрессировании тромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии (т. 4 л.д. 215-221).

Из оглашенных показаний специалиста ФИО2 следует, что госпитализация пациента с диагнозом «острый илеофеморальный флеботромбоз» является обязательным согласно действующим регламентам, лечение назначенное в случае госпитализации было назначено в полном объеме за исключением препарата – антикоагулянта прямого действия «Гепарин». Данное лечение могло быть проведено в паллиативном отделении ГБУЗ ГБ №2 при возможности контроля специалиста по сосудистой хирургии. Специалист пояснил, что образование тромба, который в данном случае явился причиной смерти пациента возможно за период меньше суток. Пояснил, что при показаниях к оперативному вмешательству в случае помещения данного пациента в сосудистое отделение КБ №1 возможно своевременное диагностирование образования тромба, возможно было бы принять меры к спасению пациента. Решение о госпитализации пациента должен был принимать врач, осматривающий пациента в приемном покое. Относительно действия антикоагулянтов, назначенных ФИО7, а также о том, гарантирует ли их своевременный прием восстановлению кровотока и избавлению от тромба, специалист пояснил, что отрыв тромба возможен в результате его фрагментации и (или) отрыва от места фиксации в результате воздействия антикоагулянтов, а также фибринолитических препаратов, данные о динамике тромба должны контролироваться методом УЗИ каждые 4-6 часов. Также пояснил, что в отделении сосудистой хирургии больной мог быть установлен кава-фильтр, который мог предотвратить перемещение тромбов в сердце и легочные сосуды. В период госпитализации у больной с подобным диагнозом и осложнениями важно проводить профилактику тромбофлибита и тромбоимолических осложнений. К профилактике тромбообразований относятся препараты «гепарин» и «кардиомагнил». По мнению специалиста перенесенное ФИО5 рожистое заболевание на левой голени в случае его успешного вылечивания не могло повлечь последствий, приведших к смерти. Риск транспортировки больных при илеофеморальном флеботромбозе связан с фрагментацией тромба и тромбоимолией, то есть отрывом самого тромба или его фрагментов. Риски тромбоимболических осложнений должны по мнению специалиста быть выявлены до самого эпизода, профилактическая операция по установке кава-фильтра не предотвратила бы смерть. Однако в случае своевременной диагностики флотации и прогрессирования венозного тромбоза постановка кавафильтра могла устранить тромбоимолию легочных артерий, то есть предотвратить причину смерти данного пациента. По мнению эксперта одним из возможным факторов, повлиявших на смерть пациентки является не назначение ей препарата «гепарин» в нужной дозировке, что является обязательным при данном виде заболевания. (т. 4 л.д.222-227)

Из оглашенных с согласия сторон показаний свидетеля Свидетель №2 следует, что 23 августа 2017 года у ФИО5 врачи заметили посинение на ноге и заподозрили тромб и решили перевезти ее в больницу, где имелись врачи соответствующего профиля и необходимое оборудование. Свидетель вместе с ФИО5 на автомобиле скорой помощи поехали в КБ №1, следом за ними поехал врач Свидетель №3 на собственном автомобиле. По прибытию в КБ№1 вышел врач ФИО7 который осмотрел ФИО5, затем они поднялись на 9 этаж в кабинет УЗИ, было проведено исследование, а затем ФИО7 сообщил, что её не положат к ним в больницу, что огорчило Свидетель №3. Причину отказа в госпитализации ФИО7 не пояснил, затем они отвезли ФИО5 обратно в ГБ №2. На следующий день ФИО5 скончалась. (т.4 л.д.201-204)

Из оглашенных с согласия сторон показаний свидетеля Свидетель №11 следует, что 23 августа 2017 года ему сообщили о том, что из больницы №2 на консультацию доставлена пациентка, свидетель дал указание врачу ФИО7 осмотреть ее. ФИО7 после осмотра пригласил врача Свидетель №10, который позвонил свидетелю и сообщил, что у пациентки илеофеморальный тромбоз и нужно провести дообследование. После проведения УЗИ был обнаружен тромб без признаков флотации. ФИО9 и Свидетель №10 сообщили, что в данном случае наличие такого тромба не является показанием к операции, то есть пациентке требовалась консервативная терапия, в связи с этим она была отправлена назад в ГБ №2 после консультации. Пациентка изначально поступила в тяжелом состоянии, ей не было отказано в госитализации, было принято совместное решение свидетеля Свидетель №11, а также Свидетель №10 и ФИО7 о проведении консервативного лечения в ГБ №2. Свидетель пояснил, что не имел на тот момент информации о наличии направления на констультацию от ФИО3 Сам свидетель рекомендаций относительно лечения не давал. Рекомендации были выданы ФИО7, относительно необходимости применения препарата «гепарин» ему неизвестно. Свидетель считает, что тромб во время перевозки пациента оторваться не мог, так как в тот момент не было флотации. Свидетель относительно установки кава-фильтра пояснил, что его можно установить в его больнице, в ГБ№2 такой возможности не имелось, однако необходимости в этом не было, так как не было признаков флотации тромба. Свидетель пояснил, что не видел направления на госпитализацию данной пациентки. Относительно звонка свидетель пояснил также что ему звонил Свидетель №10 и сказал, что по результатам УЗИ флотации нет, необходимости в оперативном лечении нет, посоветовавшись с ним свидетель решил об отсутствии необходимости проведения лечения пациентки в КБ №1. Данное решение было принято по результатам осмотра врачом ФИО7. Свидетель пояснил, что решение о госпитализации принимает дежурный врач-специалист, проводивший осмотр пациента, установивший предварительный диагноз, в дневное время такое решение принимает заведующий отделением соответствующего профиля. Также свидетель поясняет, что ему было сообщено о необходимости дополнительного осмотра пациентки ФИО5, он позвонил Свидетель №12 для проведения УЗИ, который после этого доложил, что у нее имеется тромб без признаков флотации, что указывает на отсутствие опасности тромбообразования и показанием для стационарного лечения. Свидетель также пояснил, что ему известно, что осмотр пациентки проводил врач ФИО7 и заведующий отделением Свидетель №10, а УЗИ проводил Свидетель №12 (т.2 л.д. 74, 79, 81, 82, 90-97,).

По ходатайству стороны защиты были частично оглашены показания свидетеля ФИО4, являющегося заместителем главного врача по медицинской части КЬ №1 г. Стерлитамак, который показал, что решение о госпитализации пациента в сосудистое отделение КБ№1 принимается заведующим сосудистым отделением в основное рабочее время, либо дежурным врачом в нерабочее время. Также свидетель показал, что назначение врача для лечения пациента производится заведующим отделением, наличие квалификационной категории не является обязательным требованием. (т.2 л.д. 102, 106)

Кроме того, вина ФИО7 в инкриминируемом преступлении подтверждается исследованными в ходе судебного заседания материалами уголовного дела:

- протоколом осмотра места происшествия от 23 апреля 2019 года с таблицей фотоиллюстрации и оптическим диском, согласно которому осмотрено приемное отделение и кабинет УЗИ ГБУЗ РБ Клиническая Больница №1 г. Стерлитамак по адресу: <адрес>. (т. 4 л.д. 155-164)

- копией протокола выемки от 19 июня 2018 года с фототаблицей, согласно которому в служебном кабинете следователя произведена выемка, в ходе которой изъято: СД-компакт диск с записью разговора потерпевшей Потерпевший №1 с врачами ГБУЗ Городская больница № 1 г. Стерлитамак. (т. 2 л.д. 115-120)

- копией протокола осмотра и прослушивания фонограммы от 02 июля 2018 года с фототаблицей, согласно которому произведен осмотр и прослушивание фонограммы, содержащейся на СД-компакт диске изъятом у потерпевшей Потерпевший №1 В ходе осмотра и прослушивания аудиозаписи установлено, что на ней записан разговор Потерпевший №1, ФИО7, Свидетель №10 Общая продолжительность 13 минут 05 секунд. Запись выполнена потерпевшей Потерпевший №1 28 августа 2017 года. (т. 2 л.д. 121-131)

- копией протокола осмотра и прослушивания фонограммы от 31 января 2019 года с фототаблицей, согласно которому произведен осмотр и прослушивание фонограммы, содержащейся на компакт-диске, изъятом у потерпевшей Потерпевший №1 Осмотр проводится с участием свидетеля Свидетель №10, в ходе которого он пояснил, что показаний для оперативного вмешательства в случае ФИО5 на момент осмотра не было, ФИО5 23 августа 2017 года была привезена на консультацию, так как она находилась в другом медицинском учреждении, то есть в ГБУЗ Городская больница № 2 г. Стерлитамак. Сам он эту пациентку не видел и не осматривал. Ему позвонил врач сосудистый хирург ФИО7 и пояснил, что привезли указанную пациентку, при этом вопрос о консультации и госпитализации данной пациентки в сосудистое отделение ни с кем не согласован, в связи с чем он позвонил заместителю главного врача по медицинской части Свидетель №11 и объяснил ситуацию, Свидетель №11 сказал, что если нет показаний для операции, то необходимо расписать лечение и направить обратно в ГБУЗ Городская больница №2 г. Стерлитамак для проведения лечения там. По результатам проведенного УЗИ, врач сосудистый хирург ФИО7 позвонил ему и сообщил, что показаний для операции нет, об этом он также по телефону сообщил Свидетель №11 и последний сообщил, что если операция не требуется, то необходимо расписать консультацию по консервативному лечению для дальнейшего проведения по месту госпитализации данной пациентки, то есть в ГБУЗ Городская больница № 2 г. Стерлитамак. Тот факт, что ФИО5 не направлялась в сосудистое отделение для госпитализации подтверждается тем, что из ГБУЗ РБ Городская больница № 2 г. Стерлитамак она не была выписана и ее перевод не был ни с кем согласован. (т. 2 л.д. 132-142)

-копией протокола осмотра и прослушивания фонограммы от 12 марта 2019 года с фототаблицей фотоиллюстраций и диском, согласно которому произведен осмотр и прослушивание фонограммы, содержащейся на компакт-диске, изъятом у потерпевшей Потерпевший №1 Осмотр проводится с участием свидетеля ФИО7, в ходе которого он пояснил, что он узнал свой голос, голос Потерпевший №1 и голос Свидетель №10 Речь идет о проведенном им осмотре ФИО5 По какой причине Свидетель №10 говорит, что осмотр проводился с участием Свидетель №11, он не знает. (т. 2 л.д. 143-152)

-копией протокола выемки от 13 сентября 2018 года, согласно которому в ГБУЗ РБ КБ №1 г. Стерлитамак произведена выемка журнала регистрации УЗ исследований (т. 2 л.д. 155-159)

-копией протокола осмотра предметов от 07 апреля 2019 года с фототаблицей и оптическим диском, согласно которому осмотрен журнал регистрации УЗ исследований отделения УЗД ГБУЗ КБ №1. Осмотром установлено, что 23 августа 2017 года пациентке ФИО5 было проведено УЗ исследование, поставлен диагноз «Тромбоз глубоких вен». т. 3 л.д. 1-8)

-копией протокола осмотра предметов от 14 июня 2018 года с фототаблицей, согласно которому осмотрены медицинские карты больной ФИО5, в том числе медицинская карта стационарного больного № 2873 ГБУЗ РБ ГБ №2 на имя ФИО5, в которой указано, что у пациентки при поступлении состояние тяжелое, положение пассивное, активных движений нет, сознание сопорозное, дыхание свободное, дышит через рот. Аускультативно дыхание ослаблено в обоих легких, при перкуссии – укорочение. Имелись периферические отеки на нижних третях голеней, гиперемия кожи в области левой ягодицы. Речевому контакту недоступна, мало реагирует на тактильные раздражения. Выставлен диагноз: постгипоксическая энцефалопатия, глубокий центральный тетрапарез, глазодвигательные нарушения, бульбарный (бульбарная дисфагия тяжелой степени, афония), псевдобульбарный синдром. Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 3 ст. Постинфарктный кардиосклероз (по ЭХО КГ). ХСН 2Б. ФКЗ. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая ретинопатия, нефропатия. Инсулинопотребность. Ожирение 2 ст. Лечащий врач Свидетель №3 (л.1-12 медицинской карты стационарного больного №).

23 августа 2017 года в 09:10 произошло ухудшение состояния. Левая нижняя конечность до уровня паховой складки синюшная, до уровня колена отечна, мелкоточечная темно-синяя сыпь. В речевой контакт не вступает, имеется реакция на тактильные раздражители, в легких ослабление дыхания, хрипов нет. Выставлен диагноз: тромбоз бедренной артерии слева? Экстренно назначено обследование: общий анализ крови, коагулограмма, анализ крови на сахар, ЭКГ, УЗИ сосудов нижней конечности, срочная консультация сосудистого хирурга, невролога. (л.15 медицинской карты стационарного больного №).

23 августа 2017 года в 10:50 со слов сына левая нижняя конечность посинела 22 августа 2017 года, ФИО5 без сознания, кожные покровы бледные, пульс 132 ударов в минуту слабого наполнения, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. левая нижняя конечность синюшного цвета, увеличена в объеме, пульсация на артериях нижней конечности не определяется. Диагноз: острый тромбоз бедренной артерии?? Острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. Назначен осмотр сосудистого хирурга для решения вопроса об оперативном лечении. Направлена на госпитализацию в ГБУЗ РБ КБ № в хирургическое отделение. (л. 16 медицинской карты стационарного больного №).

23 августа 2017 года консультирована сердечно-сосудистым хирургом в ГБУЗ РБ ГБ №1 г. Стерлитамак, проведено УЗДС вен нижних конечностей: в просвете глубоких вен левой нижней конечности, визуализируются гипоэхогенные тромботические массы без признаков реканализации, проксимальный конец тромба определяется в просвете общей подвздошной вены слева на уровне бифуркации нижней полой вены, на момент осмотра, видимых признаков флотации проксимального конца тромба не выявлено. Выставлен диагноз: илеофеморальный тромбоз без признаков флотации, даны рекомендации. В ГБУЗ РБ ГБ №1 г. Стерлитамак не госпитализирована, с рекомендациями направлена в ГБУЗ РБ КБ №2 г. Стерлитамак. (л. 16, 20-21 медицинской карты стационарного больного №).

В медицинской карте стационарного больного № имеется протокол УЗДС вен нижних конечностей от 14 июля 2017 года, проведенное врачом Свидетель №12 (л. 21 медицинской карты стационарного больного №).

24 августа 2017 года состояние больной ухудшилось, частота дыхания 21 в минуту, в легких на фоне ослабленного дыхания субкрепитация. Тоны сердца приглушены, АД 80/50 мм рт. ст. частота сердечных сокращений 138 в минуту пониженного напряжения. Кожные покровы левой нижней конечности синего цвета с точечной геморрагической сыпью. (л.16-18 медицинской карты стационарного больного №).

24 августа 2017 года в 12:30 у ФИО5 зафиксирована остановка дыхания и сердцебиения, зрачки расширены, АД и пульс не определяются. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца, электрическая кардиоверсия, адреналин 0,1% 1 мл, атропина сульфат 0,1% без эффекта, констатирована биологическая смерть. Направлена на патологоанатомическое вскрытие с заключительным клиническим диагнозом: тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. Осложнение основного: тромбоэмболия легочной артерии. Сопутствующий диагноз: постгипоксическая энцефалопатия, глубокий тетрапарез, глазодвигательные нарушения (бульбарный (бульбарная дисфазия тяжелой степени, афония), псевдобульбарный синдром; сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, инсулинопотребный; ИБС. Стенокардия напряжения. ПИКС. ХСН 2Б. ФК 3. (л. 19 медицинской карты стационарного больного №). (т.2 л.д. 174-190)

- протоколом осмотра предметов от 21 апреля 2019 года с фототаблицей и оптическим диском, согласно которому осмотрена копия медицинской карты № стационарного больного ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ года рождения от 10 августа 2017 года.

Согласно листу врачебных назначений в период с 10 августа 2017 года по 24 августа 2017 года ФИО5 среди прочих назначен препарат «Гепарин» по 5000 единиц три раза в сутки подкожно.

Согласно листу врачебных назначений 23 августа 2017 года среди прочих ФИО5 назначен препарат «Гепарин» по 5000 единиц три раза в сутки подкожно.

Согласно направлению на госпитализацию от 23 августа 2017 года ФИО5 направлена на госпитализацию в ГБУЗ РБ КБ №1. Перевод согласован на уровне внештатного специалиста по Стерлитамакскому округу Свидетель №7

Согласно дневнику от 23 августа 2017 года среди прочих имеется отметка о применении препарата «Гепарин» в количестве 5000 единиц подкожно (немедленно) и 5000 единиц внутривенно.

Согласно этапному эпикризу от 21 августа 2017 года ФИО5 получает лечение среди прочих препарат «Гепарин» по 5000 единиц три раза в день подкожно.

Согласно дневнику от 24 августа 2017 года среди прочих имеется отметка о препарате «Гепарин» в количестве 5000 единиц три раза в день подкожно.

Согласно консультации от 23 августа 2017 года ФИО7 назначено: «варфарин» 2,5 мг под контролем ПТИ, МНО (2,0-2.5) постоянно; «кардиомагнил» 75 мг по 1 таблетке в сутки постоянно; «детралекс» 500 по 1 таблетке 2 раза в день 1 месяц/полгода, «троксевазин» (гель, мазь) 1 раз в сутки 1 месяц/погода, компрессионный трикотаж 2 класс постоянно. Раствор NaCL 0.9 % - 400 мл + р-р КС! 4% 20.0 + р-р MgSO4 25% - 5/0 – в/в 1 р/сут 10дней. Р-р фуросемида 2.0 в/в 1 р/сут 10 дней. В назначенном лечении препарат «Гепарин» отсутствует.

Согласно дневнику от 24 августа 2017 года состояние больной ухудшилось, на раздражители не реагирует, не дышит, сердцебиение не определяется, зрачки расширены А/Д, пульс не определяются, реанимационные мероприятия безрезультатны.

Согласно выписке протокола вскрытия № от 25 августа 2017 года основное заболевание; флебит и флеботромбоз глубоких вен нижней конечности слева (при ревизии глубоких вен голени слева зондом Фогарти обнаружены тромбы смешанного строения). Осложнения основного и фонового заболевания: восходящий илеофеморальный тромб слева (в просвете левой общей подвздошной вене красный тромб, флотирующий в просвете нижней полой вены.) Массивная тромбоэмболия мелких и средней легочных артерий свыше 90%, красными тромбоэмболами, очаги формирования инфарктов легкого инфарктопневмонии. Пульмокардиальный шок (шоковые почки, шоковые надпочечники). (т.2 л.д. 241-248)

- копией медицинской карты № стационарного больного ФИО5 признанной в качестве вещественного доказательства и хранящейся в материалах уголовного дела. (т. 2 л.д. 191-240, 249-250)

-копией протокола осмотра предметов от 15 апреля 2019 года с фототаблицей и оптическим диском, согласно которому осмотрены детализации телефонных соединений Свидетель №11, Свидетель №10, ФИО7 В ходе осмотра установлено, что 23 августа 2017 года в период доставления ФИО5 в ГБУЗ РБ Клиническая больница № 1 г. Стерлитамак, ФИО7 совершил исходящий телефонный звонок Свидетель №11 в 14:06, после чего Свидетель №10 позвонил ФИО7 в 14:44. Затем в 14:50 и в 15:17 Свидетель №11 совершил два исходящих звонка Свидетель №10 (т. 3 л.д. 25-31)

-копией заключения комиссии экспертов № от 26 декабря 2018 года, согласно которого непосредственной причиной смерти ФИО5 явилась массивная тромбоэмболия мелких и средних легочных артерий (осложнение основного заболевания приведшее к летальному исходу), которая явилась следствием восходящего илеофеморального тромбоза.

Отказ в госпитализации ФИО5 врачом сердечно-сосудистым хирургом ГБУЗ РБ Клиническая больница № 1 г. Стерлитамак ФИО7 23.08.2017 по поводу подтвержденного диагноза «Острый илеофеморальный флеботромбоз слева» не обоснован (согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 2015 г. амбулаторное лечение (по факту равнозначно лечению в непрофильном отделении паллиативной помощи с указанной острой сосудистой патологией «Острый илеофеморальный флеботромбоз») возможно в случаях неэмболоопасного тромбоза с локализацией не выше паховой складки у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии… при условии проведения им адекватной антикоагулянтной терапии и наличии возможностей динамического врачебного, инструментального и лабораторного контроля). В рассматриваемом случае пациентка с тяжелой сердечно-сосудистой патологией с высоким риском ТЭЛА (с низким кардиопульмональным резервом вследствие сопутствующей патологии), с прогрессированием симптомов и нарастанием клиники на фоне введения гепарина (на момент осмотра прошло более 4 часов от начала лечения прямыми коагулянтами) нуждалась в наблюдении и дообследовании в профильном сердечно-сосудистом отделении. Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 2015 г. «Формирование тромба может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего – в глубоких венах голени… Степень эмболоопасности венозного тромбоза определяется особенностями клинической ситуации. Решение о степени потенциальной угрозы для жизни больного принимает лечащий врач на основании комплексной оценки соматического статуса пациента, особенностей тромботического процесса и данных ультразвукового ангиосканирования. Эмболоопасные тромбы располагаются в бедренной, подвздошных и нижней полой венах… Вместе с тем у больных с низким кардиопульмональным резервом вследствие сопутствующей патологии или предшествующей ТЭЛА реальную угрозу возникновения жизнеопасной эмболии могут представлять флотирующие тромбы меньших размеров… Иногда первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА. Типичный спектр симптоматики включает: отек всей конечности либо ее части; цианоз кожных покровов и усиление рисунка подкожных вен; распирающую боль в конечности; боль по ходу сосудисто-нервного пучка. Для клинической диагностики может быть использован индекс Wells (не оценен). Поскольку клинические данные не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии ТГВ, диагностический поиск должен включать последующее лабораторное и инструментальное обследование… При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования показано выполнение ренгеноконтрастной ретроградной илиокавографии или спиральной компьютерной томографии (КТ). Во время ангиографии возможен ряд лечебных манипуляций: имплантация кава-фильтра, катетерная тромбоэктомия…», в том числе имплантация кава-фильтра. Они могут быть рассмотрены при невозможности применения адекватных доз антикоагулянтов из-за высокого риска геморрагических осложнений, возникновения ВТЭО на фоне адекватного лечения антикоагулянтами, распространенном эмболоопасном тромбозе бедренного и/или илиокавального сегментов, рецидивирующей массивной ТЭЛА со значительным остаточным перфузионным дефицитом». Таким образом, у пациентки ФИО5 имелись показания для госпитализации в профильное отделение ГБУЗ РБ Клиническая больница № 1 г. Стерлитамак.

Врачом ФИО7 пациентке ФИО5 рекомендован прием антикоагулянтов непрямого действия: «Варфарин» под контролем ПТИ, МНО – постоянно. Назначены препараты группы НПВС, антиагреганты («Кардиомагнил» - таблетки 1 раз в сутки), венотоники (таблетки «Детралекс» 500 мг. – 2 раза), эластичная компрессия. Не рекомендован прием антикоагулянтов прямого действия (гепарин), что противоречит Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Применение прямых антикоагулянтов является обязательным компонентом лечения острой стадии тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей. Предположительно по причине уже имеющегося назначения указанного препарата. При этом назначение Гепарина в дозе 5000 ед было проведено ранее, в ГБУЗ РБ ГБ № 2 г. Стерлитамак 23 августа 2017 года в 09:10 сразу же после осмотра врачом Свидетель №3

При условии своевременной и надлежащей медицинской помощи больной ФИО5 при левостороннем илеофеморальном флеботромбозе была вероятность положительного исхода её лечения и выздоровления по указанному заболеванию. Выявленные недостатки оказания медицинской помощи создали условия, повлиявшие на летальный исход. (т. 3 л.д. 50-171)

-копией заключения комиссии экспертов № от 26 декабря 2018 года, согласно которого отказ в госпитализации ФИО8 врачом сердечно-сосудистым хирургом ГБУЗ РБ Клиническая больница № 1 г. Стерлитамак ФИО7 23 августа 2017 года по поводу подтвержденного диагноза «Острый илеофеморальный флеботромбоз слева» является не обоснованным. Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 2015 г. «…Амбулаторное лечение возможно в случаях неэмболоопасного тромбоза с локализацией не выше паховой складки у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии, социально благополучных больных при условии проведения им адекватной антикоагулянтной терапии и наличии возможностей динамического врачебного, инструментального и лабораторного контроля. По факту лечение в непрофильном отделении паллиативной помощи с указанной острой сосудистой патологией «Острый илеофеморальный флеботромбоз» равнозначно не обоснованно. В рассматриваемом случае, пациентка с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, с высоким риском ТЭЛА (с низким кардиопульмональным резервом вследствие сопутствующей патологии), с прогрессированием симптомов и нарастанием клиники на фоне введения гепарина (на момент осмотра прошло более 4 часов от начала лечения прямыми коагулянтами) нуждалась в наблюдении и дообследовании в профильном сердечно-сосудистом отделении.

При условии своевременной и надлежащей медицинской помощи больной ФИО5 при левостороннем илеофеморальном флеботромбозе была вероятность положительного исхода её лечения и выздоровления по указанному заболеванию. Выявленные недостатки оказания медицинской помощи создали условия, повлиявшие на летальный исход. (т. 3 л.д. 186 - т. 4 л.д. 61)

- копией протокола патолого-анатомического вскрытия № от 25 августа 2017 года трупа ФИО5, согласно которого в просвете нижней полой вены имеется флотирующий тромб красного цвета, колбасовидной формы, конец с неровными краями, выступает в просвет на 7 см. от места слияния подвздошных вен, тромб берет начало с глубоких вен нижней конечности слева. При ревизии глубоких вен нижней конечности слева, зондом Фогарти, получены смешанного типа тромбы. При ревизии глубоких вен нижней конечности справа, тромбы получить не удалось. В сосудах легких мелкого и среднего калибра обнаружены палочковидные тромбы красного цвета. Патологоанатомический диагноз: основное заболевание – флебит и флеботромбоз глубоких вен нижней конечности слева (при ревизии глубоких вен голени слева зондом Фогарти обнаружены тромбы смешанного строения). Фоновый диагноз: постаноксическая энцефалопатия диффузно-очаговая форма, возникшая вследствие трудности интубации, при подготовке к операции холецистэктомии(19.05.2017) (не удалось ввести интубационную трубку в трахею, шкала Маллампати класс III). Осложнение основного и фонового заболевания: восходящий илеофеморальный тромбоз слева (в просвете левой общей подвздошной вене красный тромб, флотирующий в просвете нижней полой вены). Массивная тромбоэмболия мелких и средний легочных артерий свыше 90%, красными тромбоэмболами, очаги формирования инфарктов легкого и инфрактопневмонии. Пульмокардиальный шок (шоковые почки, шоковые надпочечники).

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа по клиническим и лабораторным данным (морфологический фиброз, липоматоз и атрофия ткани поджелудочной железы). (т. 1 л.д. 215-220)

- копией должностной инструкции врача сердечно-сосудистого хирурга отделения сосудистой хирургии ГБУЗ РБ КБ №1 г.Стерлитамак, утвержденная 13 января 2017 года главным врачом ФИО6 В соответствии с п. 3 раздела 1 врач сердечно-сосудистый хирург должен знать основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении, нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения; основы организации лечебно-профилактической помощи. В соответствии с разделом 2 которой - врач сердечно-сосудистый хирург обязан оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации. Обязан на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз, в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры. В соответствии п. 1 раздела 3 данной инструкции врач сердечно-сосудистый хирург имеет право самостоятельно устанавливать диагноз по специальности, определять тактику ведения больного в соответствии с правилами и стандартами. (т. 4 л.д. 65-67)

- копией выписки из приказа (распоряжения) о приеме на работу № от 10 июля 2015 года, согласно которого ФИО7 принят на работу в ГБУЗ РБ КБ № 1 отделение сосудистой хирургии на должность врача сердечно-сосудистого хирурга. (т. 4 л.д. 68)

- копией дополнительного соглашения №к от 01 января 2016 года к трудовому договору с работником государственного учреждения от 06 июля 2015 года № согласно которого ФИО7 обязан оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия. (т. 4 л.д. 69-75)

- копией дополнительного соглашения №к от 05 мая 2016 года к трудовому договору с работником государственного учреждения от 06 июля 2015 № согласно которого ФИО7 обязан оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия. (т. 4 л.д. 76-80)

- копией диплома о послевузовском профессиональном образовании (ординатура) № регистрационный № от 31 августа 2015 года, согласно которого ФИО7 присвоена квалификация врач (провизор) по направлению подготовки (специальности) «Сердечно-сосудистая хирургия». (т. 4 л.д. 82)

- копией диплома о послевузовском профессиональном образовании (интернатура) № регистрационный № от 31 августа 2013 года, согласно которого ФИО7 присвоена квалификация врач (провизор) по направлению подготовки (специальности) «Хирургия». (т. 4 л.д. 83)

- копией диплома КЕ № регистрационный № от 30 июня 2012 года, согласно которого ФИО7 присуждена квалификация врач по специальности «Лечебное дело». (т. 4 л.д. 84)

- копией сертификата специалиста № регистрационный № от 31 августа 2015 года, согласно которого ФИО7 допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия». (т. 4 л.д. 85)

Анализируя доказательства в совокупности суд делает вывод о том, что ФИО7 пациентке ФИО5 в нарушении «Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» не рекомендован прием препарата «Гепарин», который является обязательным компонентом лечения острой стадии тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей. Довод подсудимого о том, что он устно рекомендовал лечащему врачу Свидетель №3 увеличить дозу гепарина не нашел подтверждения. Отсутствие данной рекомендации также подтверждается тем, что ФИО7 заявляет, что рекомендовал значительно увеличить дозу Гепарина, однако не написал этого в рекомендации, даже не смотря на то, что с его слов считал, что его рекомендации являются дополнением к проводимому лечению. Данную халатность подтверждает также и то, что врач ФИО7 фактически не ознакомился с историей болезни ФИО5, то есть не знал какие лекарства ей дают и в какой дозировке, что говорит о его поверхностном подходе к ее обследованию.

Довод подсудимого о том, что Свидетель №3 в нарушение установленных правил без согласования осуществил перевод и перевозку пациентки в КБ №1 опровергается тем, что как указано в медицинской карте ФИО5 и подтверждено свидетелем Свидетель №7 В карте указано, что «Перевод согласован на уровне внештатного специалиста по Стерлитамакскому округу Свидетель №7». В показаниях самого Свидетель №7 указано, что после звонка ему и просьбы согласовать перевод, он сам занимается тем, что дозванивается до принимающей стороны, дальнейшее согласование для ГБ №2 после звонка ему уже не требовалось. Сам факт того, что дозвониться до руководства КБ №1 не получилось как у внештатного специалиста Свидетель №7., так и у сотрудников ГБ №2 говорит о недобросовестном отношении к своим обязанностям сотрудников КБ №1 и не может являться основанием для формального отказа в госпитализации по причине отсутствия некой договоренности, не смотря на установленный порядок.

Также необоснованность действий ФИО7 о обратной перевозке пациентки ФИО5 в ГБ №2 подтверждается тем, что как указано в заключении комиссии экспертов от 26 декабря 2018 года (вопрос №15, т.3 л.д. 95) перевозка пациента с выставленным диагнозом «тромбоз глубоких вен» недопустима. Однако как указывает комиссия экспертов в своем заключении, перевозка из ГБ №2 к КБ №1 была оправданным шагом, так как при данном диагнозе паллиативное отделение не является профильным, то есть не соответствует лицензионным требованиям по данному профилю заболевания, не имеет необходимых врачей специалистов.

Довод подсудимого о том, что он не имел права принимать решения о госпитализации больной опровергается показаниями главного врача КБ №1 Свидетель №8, который заявляет, что в случае необходимости для госпитализации достаточно мнения врача, который осматривает пациента и только в некоторых случаях в известность ставится заведующий отделением.

Довод подсудимого о том, что целесообразно было бы не перевозить пациентку, а вызвать врача в ГБ №2 для проведения консультации на месте является по мнению суда не состоятельным с учетом занятости профильных врачей и срочности проведения лечения, о чем говорит только факт того, что в самой КБ №1 ФИО5 длительное время пришлось ждать осмотра в приемном покое, дозвониться до сотрудников больницы было невозможно, что подтверждается показаниями нескольких свидетелей.

Вывод комиссии экспертов в ответе на вопрос №19 (т.3 л.д.96) относительно причинно-следственной связи между проводимым лечением и смертью пациентки указывает на то, что одним из основополагающих факторов летального исхода явились сопутствующие заболевания ФИО5. Данный факт сам по себе подтверждает вину ФИО7 в смерти ФИО5, так как он поставил диагноз и выписал консервативное лечение пациентке без изучения её медицинской карты, без подтверждения проводимого в отношении ее медикаментозного лечения, а довольствовался лишь словами сопровождавших ее родственников, которые не имеют какого-либо медицинского образования и могли заблуждаться как в наименованиях заболеваний, так и в проводимом лечении. Данное обстоятельство также и явилось причиной того, что ФИО7 не выписал ей лекарство «Гепарин», не убедившись в том, проводится его прием или нет. Вместо этого, не имея достоверной информации о сопутствующих заболеваниях пациентки, врач ФИО7 в нарушение инструкций ставит ей диагноз, о чем сообщает руководству. Также как никто кроме самого ФИО7 пациентку не осматривал, руководство КБ №1 диагноз ФИО7 приняло за единственно верный и было принято решение об отказе в госпитализации, что фактически и привело к летальному исходу.

Довод подсудимого о том, что ФИО5 в любом случае умерла бы в ближайшее время суд расценивает, как его личное предположение, не основанное на медицинских данных и однозначно не может служить основанием для отказа в госпитализации пациентки. Само это заявление подсудимого противоречит его заявлениям о том, что опасности для жизни пациентки не было и что ей требовалось консервативное лечение. Каких-либо препятствий для госпитализации пациентки у ФИО7 не было.

На основании вышеизложенного, суд приходит к однозначному убеждению о наличии причинно-следственно связи между действиями ФИО7 и смертью пациентки ФИО5

Все вышеуказанные доказательства являются относимыми, допустимыми и достоверными, поскольку они согласуются между собой и не противоречат друг другу, а в совокупности они являются достаточными для разрешения уголовного дела.

Оснований сомневаться в допустимости вышеуказанных доказательств не имеется, поскольку они добыты в соответствии с требованиями УПК РФ.

Суд квалифицирует действия подсудимого ФИО7, как неоказание помощи больному без уважительных причин, лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом и со специальным правилом, если оно повлекло по неосторожности смерть больного, то есть преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 124 УК РФ.

ФИО7 подлежит наказанию за совершенное им преступление, поскольку достиг возраста, с которого наступает уголовная ответственность, сомнений в его вменяемости у суда не возникает.

Суд учитывает данные о личности подсудимого ФИО7, который на учете у врача-нарколога не состоит, на учете у врача-психиатра не состоит, по месту жительства характеризуется положительно.

Смягчающие наказание подсудимого ФИО10, обстоятельства по уголовному делу отсутствуют.

Отягчающих наказание обстоятельством, предусмотренным ст.63 УК РФ суд не находит.

В целях восстановления социальной справедливости, а также в целях исправления ФИО7 и предупреждения совершения им новых преступлений, с учетом характера и степени общественной опасности совершенного им преступления, влияния назначаемого наказания на его исправление, суд приходит к убеждению о необходимости назначить ему наказание в виде лишения свободы условно в соответствие со ст.73 УК РФ, поскольку считает, что иной вид наказания не может обеспечить достижения целей наказания.

Также, суд считает возможным назначить ФИО7 наказание без лишения права занимать должности в медицинских учреждениях и без лишения права заниматься медицинской деятельностью.

Рассмотрев исковое заявление потерпевшей Потерпевший №1, суд приходит к следующему. Потерпевшей заявлены исковые требования о возмещении ущерба, вызванного тем, что она был лишена возможности работать на протяжении 29 месяцев, ей требовались постоянные перелеты из города Москва, нахождение ее в состоянии депрессии, что по ее мнению причинило ей совокупный ущерб в сумме 541 790 рублей. Моральный вред от гибели ФИО5 она оценивает в 2 000 000 рублей. Суд считает, что представленных потерпевшей документов недостаточно для определения точной суммы ущерба. Также с учетом того, что ФИО7 ущерб был причинен в рамках осуществления им профессиональной деятельности на территории лечебного учреждения, для рассмотрения гражданского иска требуется обязательное привлечение к участию в деле медицинского учреждения ГБУЗ РБ КБ №1, что может привести к затягиванию рассмотрения уголовного дела. Однако вместе с этим, суд признает за Потерпевший №1. право на удовлетворении гражданского иска в части причиненного имущественного ущерба вызванного, расходами на ее проживание и перелеты, а также компенсации морального вреда в порядке гражданского судопроизводства.

На основании изложенного, руководствуясь ст.296-299,303-309 УПК РФ

ПРИГОВОРИЛ:

ФИО7 признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.124 УК РФ и назначить наказание в виде 2 (двух) лет лишения свободы без лишения права занимать должности в медицинских учреждениях и без лишения права заниматься медицинской деятельностью.

На основании ст.73 УК РФ наказание считать условным с испытательным сроком 2 (два) года.

Обязать ФИО7 встать на учет в Уголовно-исполнительную инспекцию по месту постоянного жительства, являться на регистрацию один раз в месяц в дни, назначенные УИИ, без уведомления УИИ не менять место постоянного жительства и работы, не нарушать общественный порядок.

Меру пресечения ФИО7 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить после вступления приговора в законную силу.

Вещественные доказательства по уголовному делу: копию медицинской карты № на имя ФИО5, приобщенную к материалам уголовного дела – хранить при уголовном деле по вступлении приговора в законную силу.

Приговор может быть обжалован в Верховный Суд РБ в течение 10 дней со дня его провозглашения, а осужденным, содержащимся под стражей, в тот же срок со дня вручения ему копии приговора, с подачей апелляционных жалобы через Стерлитамакский городской суд РБ.

Судья: подпись Амиров Д.П.

Копия верна: судья Амиров Д.П.

Секретарь: Абдрахимова Л.Г.