Решение № 2-564/2023 2-69/2024 2-69/2024(2-564/2023;)~М-550/2023 М-550/2023 от 20 февраля 2024 г. по делу № 2-564/2023

Уникальный идентификатор дела

11RS0018-01-2023-000890-95


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

от 21 февраля 2024 года по делу № 2-69/2024

Усть-Куломский районный суд Республики Коми

под председательством судьи Барбуца О.В.,

при секретаре судебного заседания Тарабукиной В.М.,

с участием истца ФИО3, его представителя ФИО4, действующего на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ,

рассмотрев в открытом судебном заседании в селе Усть-Кулом гражданское дело по исковому заявлению ФИО3 к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» об отмене решения, взыскании денежных средств, штрафа за несоблюдение добровольного порядка удовлетворения требований, отмене решения финансового уполномоченного, признании ответа на вопрос некорректным,

установил:

ФИО3 обратился в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» об отмене решения, взыскании денежных средств, штрафа за несоблюдение добровольного порядка удовлетворения требований, отмене решения финансового уполномоченного, признании ответа на вопрос некорректными. В обоснование исковых требований указал, что ДД.ММ.ГГГГ он подал заявку в ПАО Сбербанк для получения потребительского кредита. Банк одобрил ему заявку, но с условием, чтобы он воспользовался услугой страхования и застраховал свою жизнь и здоровье. В этот же день были подписаны договор на получение кредита и договор на страхование жизни. В апреле 2022 года на работе у его заболела спина в поясничной области. Его отправили на обследование в <адрес>, в результате которого выяснилось, что у него грыжа в поясничном отделе. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ он находился на стационарном лечении в <адрес>, ДД.ММ.ГГГГ ему сделали операцию и продлили больничный лист. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ он находился на непрерывном лечении. Согласно договору страхования № от ДД.ММ.ГГГГ с 32 дня нахождения на временной нетрудоспособности страховая компания производит страховую выплату. ДД.ММ.ГГГГ он обратился с заявлением в ПАО Сбербанк, чтобы ему назначили страховую выплату. В декабре 2022 года ему пришел отказ в удовлетворении его требований. Основанием для отказа в страховой выплате по договору страхования № от ДД.ММ.ГГГГ явилось наличие диагноза <данные изъяты> в выписке из медицинской карты от ДД.ММ.ГГГГ. Однако причиной временной нетрудоспособности является грыжа поясничного отдела. В январе 2023 года он написал возражение на решение № от ДД.ММ.ГГГГ. Претензию ответчик добровольно не удовлетворил. Согласно пункту 5 договора страхования страховая сумма составляет 335 008 рублей. В соответствии с пунктом 6.2. договора страхования по страховому риску «Временная нетрудоспособность» размер страховой выплаты составляет 159 128,80 рублей. Считая, что ответчик незаконно отказал ему в причитающейся выплате, так как диагноз: <данные изъяты> ему поставлена впервые и данное событие, явившееся причиной временной нетрудоспособности, наступило в период срока страхования по риску «Временная нетрудоспособность», ДД.ММ.ГГГГ он обратился к финансовому уполномоченному для досудебного урегулирования спора между ним и финансовой организацией. Для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, финансовым уполномоченным назначена медицинская экспертиза. В ответе на вопрос № указано, что заболевание «<данные изъяты> было впервые диагностировано при амбулаторном обращении ДД.ММ.ГГГГ согласно выписке из медицинской карты от №. Он категорически с этим не согласен. Согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр), все виды остеохондроза классифицируются кодом М42.* (* - номер, указывающий на вид остеохондроза), а грыжа и другие поражения межпозвоночного диска классифицируются кодом М51.* (* - номер, указывающий на вид болезни). На основании данной классификации можно сделать вывод, что остеохондроз и поражение межпозвоночного диска – это разные заболевания. В период срока действия договора страхования в его медицинской карте диагнозы отмечены по <данные изъяты>. Причиной временной нетрудоспособности было поражение межпозвоночного диска <данные изъяты>), поэтому операция проводилась на удаление <данные изъяты>. Заболевание, в связи с которым возникла временная нетрудоспособность, впервые было диагностировано в период действия договора страхования. До страхования диагноз <данные изъяты> нигде в медицинских картах не фигурирует. Считает, что у него произошел страховой случай по риску «Временная нетрудоспособность» в соответствии с пунктом 3.2.1.5 условий страхования, страховым случаем по риску «Временная нетрудоспособность» является «непрерывная временная утрата общей трудоспособности застрахованным лицом (непрерывное временное расстройство здоровья для неработающего застрахованного лица) на срок не менее 32 календарных дней, начавшаяся в течение срока страхования в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования, или заболевания, диагностированного в течение срока страхования». В связи с этим просит суд отменить решение № от ДД.ММ.ГГГГ, отменить решение финансового уполномоченного № от ДД.ММ.ГГГГ, признать ответ на четвертый вопрос медицинской экспертизы не корректным, взыскать с ответчика денежные средства в размере 159 128,80 рублей, штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Истец ФИО3 и его представитель ФИО4 в судебном заседании на исковых требованиях настаивали по доводам, изложенным в иске.

Ответчик надлежаще извещен о времени и месте рассмотрения дела, участие в судебном заседании не принял, своего представителя не направил.

Представитель Управления Роспотребназора по Республике Коми, привлеченного к участию в деле в порядке статьи 47 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) в качестве государственного органа для дачи заключения по существу спора участие в судебном заседании не принял, извещено о времени и месте рассмотрения дела надлежаще. Управление Роспотребназора по Республике Коми дало заключение, что исковые требования ФИО3 подлежат удовлетворению.

Финансовый уполномоченный надлежаще извещен о времени и месте рассмотрения дела, участие в судебном заседании не принял, ходатайствовал о рассмотрении дела без его участия. В письменных возражениях указал, что решение финансового уполномоченного не подлежит отмене (признанию незаконным), поскольку решение финансового уполномоченного является обязательным исключительно для финансовой организации. Решение финансового уполномоченного не порождает для потребителя обязанности его исполнения, в связи с чем не нарушает каких-либо прав и обязанностей последнего. Несогласие с независимой экспертизой, проведенной по инициативе финансового уполномоченного, не является основанием для назначения по делу повторной (судебной) экспертизы. В связи с этим просит отказать в удовлетворении исковых требований в части, рассмотренной финансовым уполномоченным по существу.

Свидетель ФИО1 – врач невролог ГБУЗ РК «Усть-Куломская ЦРБ» суду показал, что дегенеративно-дистрофическое заболевание (ДДЗ) позвоночника – это и есть остеохондроз. Независимо от того, в каком отделе оно впервые было диагностировано (шейный, грудной, поясничный), данное заболевание имеет место быть во всем позвоночнике, то есть, если впервые ДДЗ было диагностировано в поясничном отделе, значит, это заболевание имеется и в других отделах (шейный, грудной), но не так ярко выражено и не вызывает боль. Грыжа – проявление, следствие ДДЗ. И грыжа, и остеохондроз – заболевания костно-мышечной системы, согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, классифицируются кодом М. ДДЗ шейного отдела позвоночника «шейный остеохондроз» состоит в причинно-следственной связи с ДДЗ поясничного отдела позвоночника – остеохондрозом, осложненным развитием дегенеративного центрального абсолютного стеноза на уровне 4 и 5 поясничных позвонков с тяжелым люмбоишалгическим синдромом слева, поскольку остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника имеют общие этиологию и патогенез.

Заслушав истца, его представителя, допросив свидетеля, исследовав письменные доказательства, суд приходит к следующему мнению.

Из материалов дела усматривается, что между ПАО Сбербанк и ООО Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» заключено соглашение об условиях и порядке страхования № от ДД.ММ.ГГГГ (далее - договор страхования). В рамках договора страхования ПАО Сбербанк и ответчик заключают договоры личного страхования в отношении заемщиков ПАО Сбербанк на основании письменных заявлений последних.

Пунктом 10.2 договора страхования предусмотрено, что положения договора страхования применяются к отношениям сторон, возникшим с ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ между ФИО3 и ПАО Сбербанк заключен договор потребительского кредита (далее - кредитный договор).

ДД.ММ.ГГГГ истец на основании заявления на участие в программе добровольного страхования жизни и здоровья стал застрахованным лицом по договору страхования со сроком страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Договор страхования заключен на основании Правил комбинированного, страхования № (далее - Правила страхования), а также условий участия в программе добровольного страхования жизни, здоровья и на случай диагностирования критического заболевания заемщика (далее - Условия страхования).

Страховыми рисками по договору страхования при расширенном страховом покрытии для лиц, не относящихся к категории, указанных в пункте 2 заявления на страхование, являются: «Смерть», «Инвалидность 1 группы в результате несчастного случая или заболевания», «Инвалидность 2 группы в результате несчастного случая», «Инвалидность 2 группы в результате заболевания», «Временная нетрудоспособность», «Дистанционная консультация».

Согласно Заявлению на страхование страховая сумма по риску «Дистанционная консультация» составляет 50 000 рублей 00 копеек, по всем остальным рискам - 335 008 рублей 00 копеек.

В соответствии с условиями, указанными в заявлении на страхование, плата за участие в программе страхования составляет 35 008 рублей 34 копейки.

Как указано в пункте 7 заявления на страхование, по всем страховым рискам, за исключением риска «Временная нетрудоспособность» и «Дистанционная консультация», выгодоприобретателем является ПАО Сбербанк в размере непогашенной задолженности по кредитному договору на дату страхового случая, в остальной части (а также после полного досрочного погашения задолженности по кредитному договору) выгодоприобретателем является застрахованное лицо, а в случае его смерти - наследники застрахованного лица. По страховому риску «Временная нетрудоспособность» и «Дистанционная консультация» - застрахованное лицо.

Установлено, что истец обратился к ответчику с заявлением на страховую выплату по договору страхования по риску «Временная нетрудоспособность» от ДД.ММ.ГГГГ, в котором просил осуществить выплату страхового возмещения в соответствии с условиями договора страхования.

Ответчик письмом № от ДД.ММ.ГГГГ уведомил ФИО3 об отсутствии оснований для признания заявленного события страховым случаем, поскольку событие, явившееся причиной временной нетрудоспособности, наступило до начала срока страхования по риску «Временная нетрудоспособность».

ДД.ММ.ГГГГ истец обратился к ответчику с заявлением об отмене ранее принятого решения и производстве страховой выплаты по договору страхования по риску «Временная нетрудоспособность».

ПАО Сбербанк письмом в ответ на заявление от ДД.ММ.ГГГГ уведомило истца об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

ДД.ММ.ГГГГ на рассмотрение уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций ФИО2 поступило обращение ФИО3 к ответчику с требованием о взыскании страховой выплаты в размере 159 128,08 рублей, штрафа за неисполнение в добровольном порядке требований.

Решением финансового уполномоченного от ДД.ММ.ГГГГ № в удовлетворении требований ФИО3 о взыскании страховой выплаты отказано. Требование о взыскании штрафа за неисполнение в добровольном порядке требований оставлено без рассмотрения.

В силу положений пункта 1 статьи 2 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее - Закон № 4015-1) страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Согласно пункту 1 статьи 927 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. Существенные условия договора страхования в этом случае могут содержаться и в заявлении, послужившем основанием для выдачи страхового полиса или в иных документах, содержащих такие условия (пункт 2 статьи 940 ГК РФ).

Пунктом 2 статьи 9 Закона № 4015-1 определено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Под страховой выплатой понимается денежная сумма, которая определена в порядке, установленном федеральным законом и (или) договором страхования, и выплачивается страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая (пункт 3 статьи 10 Закона № 4015-1).

Исходя из требований пункта 1 статьи 421 ГК РФ, граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

Статьей 422 ГК РФ установлено, что условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

По смыслу приведенных положений статей 421, 422 ГК РФ свобода договора означает свободу волеизъявления стороны договора на его заключение на определенных сторонами условиях.

Следовательно, в силу свободы договора и возможности определения сторонами его условий (при отсутствии признаков их несоответствия действующему законодательству и существу возникших между сторонами правоотношений) они становятся обязательными при разрешении спора, вытекающего из данного договора.

На основании пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Согласно договору страхования под страховым случаем понимается совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

В соответствии с разделом 1 заявления на страхование страховыми рисками по договору страхования являются:

- пункт 1.1 «Расширенное страховое покрытие» - для лиц, не относящихся к категориям, указанным в пункте 2 Заявления на страхование: «Смерть», «Инвалидность 1 группы в результате несчастного случая или заболевания», «Инвалидность 2 группы в результате несчастного случая», «Инвалидность 2 группы в результате заболевания», «Временная нетрудоспособность», «Первичное диагностирование критического заболевания», «Дистанционная консультация»;

- пункт 1.2 «Базовое страховое покрытие» - для лиц, относящихся к категориям, указанным в пункте 2 Заявления на страхование: «Смерть от несчастного случая» и «Дистанционная консультация».

Категории лиц, в отношении которых договор страхования заключается только на условиях Базового страхового покрытия:

- лица, возраст которых на дату подписания заявления на страхование составляет менее 18 (восемнадцати) полных лет и более 65 (шестидесяти пяти) полных лет;

- лица, у которых до даты подписания заявления на страхование (включая указанную дату) были диагностированы следующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия), инсульт, онкологические заболевания, цирроз печени;

- лица, на дату подписания заявления на страхование являющиеся инвалидами 1-й, 2-й или 3-й группы либо имеющие действующее направление на медико-социальную экспертизу.

Условиями страхования установлено, что временной нетрудоспособностью (временным расстройством здоровья для неработающего застрахованного лица) в соответствии с Условиями страхования является временная утрата застрахованным лицом способности осуществлять трудовую или иную деятельность по медицинским показаниям вследствие временного нарушения здоровья, сопровождающееся оказанием ему медицинской помощи на срок, необходимый для восстановления здоровья.

Дата страхового случая по страховым рискам «Временная нетрудоспособность» - это дата, соответствующая первому дню нетрудоспособности/первому дню временного расстройства здоровья для неработающего Застрахованного лица (т.е. дата открытия первого листка нетрудоспособности, оформленного в течение непрерывного периода нетрудоспособности, а в случае, если листок нетрудоспособности в соответствии с действующим законодательством не оформляется Застрахованному лицу, - дата первого обращения в течение непрерывного периода временного расстройства здоровья за медицинской помощью, указанная в документе из медицинской организации, содержащем сроки стационарного или амбулаторного лечения и диагноз).

Оплачиваемый период нетрудоспособности - период, установленный договором страхования, длящийся непрерывно, за дни нетрудоспособности (дни временного расстройства здоровья для неработающего Застрахованного лица) в рамках которого осуществляется страховая выплата при наступлении страхового случая по страховому риску «Временная нетрудоспособность.

Согласно пункту 3.2.1.5 условий страхования страховым случаем по риску «Временная нетрудоспособность» является непрерывная временная утрата общей трудоспособности застрахованным лицом (непрерывное временное расстройство здоровья для неработающего застрахованного лица) на срок не менее 32 календарных дней, начавшаяся в течение срока страхования в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования, или заболевания, диагностированного с течение срока страхования (за исключением событий, перечисленных в пункте 3.4 условий страхования).

Пунктом 3.1.3 заявления на страхование установлено, что по страховому риску «Временная нетрудоспособность» датой начала срока страхования является дата, следующая за 60-ым календарным днем с даты заполнения заявления. Течение срока в 60 календарных дней, предусмотренного настоящим пунктом, начинается с даты, следующей за датой заполнения заявления.

Поскольку заявление на страхование подписано ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ, срок страхования по риску «Временная нетрудоспособность» начинается с ДД.ММ.ГГГГ.

В соответствии с пунктом 3.4. Условий страхования по страховому риску «Временная нетрудоспособность» не являются страховыми случаями (исключения из страхования) следующие события:

временная утрата общей трудоспособности застрахованным лицом, (временное расстройство здоровья для неработающего Застрахованного лица) на срок менее 32 календарных дней;

временная утрата общей трудоспособности застрахованным лицом (временное расстройство здоровья для неработающего Застрахованного лица) на срок более 32 календарных дней, если этот срок не был непрерывным с первого дня нетрудоспособности/первого дня временного расстройства здоровья для неработающего застрахованного лица.

Ответчик отказал истцу в страховой выплате, поскольку событие, явившееся причиной временной нетрудоспособности, наступило до начала срока страхования по риску «Временная нетрудоспособность».

В силу положений части 10 статьи 20 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-Ф3 «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» (далее – Федеральный закон «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг») Финансовый уполномоченный вправе организовывать проведение независимой экспертизы (оценки) по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения.

Для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, финансовым уполномоченным организовано в ООО «Ф1 Ассистанс» исследование документов медицинских и иных организаций, медико-социальных, свидетельствующих о причинении вреда жизни или здоровью Заявителя.

Независимая медицинская экспертиза проведена по следующим вопросам:

Подтвержден ли медицинскими документами факт временной нетрудоспособности застрахованного лица в период действия договора страхования?

Какова причина временной нетрудоспособности застрахованного лица, имевшая место в период действия договора страхования?

Какова продолжительность временной нетрудоспособности застрахованного лица, имевшая место в период действия договора страхования?

Когда впервые было диагностировано заболевание, в связи с которым возникла временная нетрудоспособность застрахованного лица в период действия договора страхования?

Как следует из экспертного заключения ООО «Ф1 Ассистанс» от ДД.ММ.ГГГГ №, подготовленного по инициативе финансового уполномоченного, согласно листкам нетрудоспособности №; №; №; №; №; №, истец был временно нетрудоспособен с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по причине заболевания.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 был временно нетрудоспособен с диагнозом <данные изъяты>. Состояние после операции ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты>

На основании выписки из истории болезни № ГБУЗ «Городская больница <адрес>» заявитель находился на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГГГ проведено оперативное лечение «<данные изъяты>

Согласно представленным медицинским документам, в период действия договора страхования отмечается факт наличия одного периода временной нетрудоспособности истца, подтвержденного листками нетрудоспособности и медицинскими документами, с указанием сроков стационарного и амбулаторного лечения и диагноза, в связи с которым ФИО3 проходил лечение:

с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ - факт временной нетрудоспособности подтвержден листками нетрудоспособности №; №; №; №; №; № и выпиской из медицинской карты от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ РК «Усть-Куломская ЦРБ».

В течение данного периода временной нетрудоспособности имелись периоды стационарного и амбулаторного лечения истца:

с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ - амбулаторное лечение (согласно выписке из медицинской карты от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ РК «Усть-Куломская ЦРБ»);

с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ - стационарное лечение (согласно выписке из истории болезни № ГБУЗ «Городская больница <адрес>»);

с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ - амбулаторное лечение (согласно выписке из медицинской карты от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ РК «Усть-Куломская ЦРБ»).

В соответствии с Правилами формулировки диагноза (Методические рекомендации ФГБОУ ВО МГМСУ им/ ФИО5 Кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи (зав. - заслуженный деятель науки РФ, проф. ФИО6) и кафедра патологической анатомии (зав. - проф. ФИО7):

Диагноз - это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

В российском здравоохранении принята общая структура диагноза, включающая следующие составные части, или рубрики:

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно- следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Сопутствующие заболевания могут быть представлены одной или несколькими нозологическими единицами (реже - синдромами).

По поводу этих заболеваний могут производиться определенные лечебно- диагностические мероприятия. Сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений.

Осложнения основного заболевания - это нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически и/или этиологически связаны с основным заболеванием, утяжеляют его течение и, нередко, являются непосредственной причиной смерти, но не являются при этом его проявлениями. Осложнение основного заболевания - это присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушения целостности органа или его стенки, кровотечения, острой или хронической недостаточности функции органа или системы органов.

Межпозвонковый диск - фиброзно-хрящевое образование из кольцевидных соединительнотканных пластинок и студенистого ядра в центре между телами двух соседних позвонков позвоночника. Межпозвонковые диски различаются по размерам в зависимости от нагрузки на них, увеличиваясь сверху вниз и достигая высоты 11 мм в поясничном отделе. Диски состоят из студенистого (пульпозного) ядра, представляющего собой гелеобразную массу, и окружающего его плотного, волокнистого фиброзного кольца. Сверху и снизу диски покрыты тонким слоем белого волокнистого хряща, который участвует в их питании от сосудов тела позвонка.

Остеохондроз - это заболевание позвоночника, характерной особенностью которого является дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых дисков, а затем и самих тканей позвонков. Дистрофические изменения в диске приводят к ослаблению его наружного фиброзного кольца. Полисегментарным называют остеохондроз, поразивший два и более сегмента позвоночника. Сегмент, в свою очередь, представляет собой анатомическое образование, состоящее из двух соседних позвонков и связующих их структур.

Дегенеративный стеноз позвоночного канала - это патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия за счёт вторжения костных, хрящевых или мягкотканных структур 5 пространства, проявляющееся клиническими симптомами компрессии и ишемии нервных корешков и (или) спинного мозга.

Люмбоишиалгия - это подострая или хроническая боль в пояснице, которая иррадиирует в одну или обе нижние конечности (иррадиирует, отдает в левую ногу или в правую ногу, или в обе ноги). Термин «любоишиалгия» состоит из двух слов - латинского слова «lumbus», которое означает «поясница», и греческих слов «ischion», означающего «тазобедренный сустав, седалище, бедро», и «algos» означающего «боль».

С учетом формулировок диагнозов в представленных медицинских документах, понятий о структуре и рубриках диагноза, а также этиологии и патогенезе хронических заболеваний позвоночника, установлены причины нетрудоспособности ФИО3:

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ - амбулаторное лечение. Согласно выписке из медицинской карты от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ РК «Усть-Куломская ЦРБ», установлен диагноз <данные изъяты>

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ - стационарное лечение. Согласно выписке из истории болезни № ГБУЗ «Городская больница <адрес>», при стационарном лечении Заявителю установлен диагноз: <данные изъяты>

Таким образом, причиной временной нетрудоспособности заявителя (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ), имевшей место в период действия договора страхования, явилось обострение <данные изъяты>

Продолжительность временной нетрудоспособности заявителя, имевшей место в период действия Договора страхования, составляет 126 дней (ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ).

Заболевание «Поясничный остеохондроз» было впервые диагностировано при амбулаторном обращении ДД.ММ.ГГГГ, согласно выписке из медицинской карты от ДД.ММ.ГГГГ.

Как следует из выписки из медицинской карты от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ РК «Усть-Куломская ЦРБ» и выписки из медицинской карты от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, у истца при амбулаторном обращении был диагностирован <данные изъяты>

Патогенез остеохондроза различных отделов позвоночника (шейного, грудного и поясничного) состоит в следующем: под влиянием патогенных факторов в межпозвонковых дисках ухудшается кровоснабжение, начинается процесс склерозирования в студенистом ядре диска, окружающих его фиброзных кольцах, а далее в телах позвонков и межпозвонковых суставах. В результате диски и фиброзные кольца теряют эластичность, растрескиваются и разволокняются (протрузии). Через возникшие микротрещины при нагрузке выпячиваются кусочки диска и пульпозного ядра.

Выпятившиеся участки могут вызвать сдавление близлежащих тканей. Постепенное снижение высоты диска нарушает функционирование всего позвоночно-двигательного сегмента.

На основании вышеизложенного, диагностированное ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты> состоит в причинно-следственной связи с <данные изъяты>, явившимся причиной временной нетрудоспособности в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, поскольку остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника имеют общие этиологию и патогенез.

В соответствии с пунктом 9.19.2 Договора страхования и пунктом 3.14.2 Условий страхования страховщик отказывает в страховой выплате если событие произошло до начала или после окончания (в том числе досрочного) срока страхования.

Экспертным исследованием, проведенным при рассмотрении обращения истца финансовым уполномоченным, была установлена причинная связь между заболеванием, диагностированным ДД.ММ.ГГГГ, и его временной нетрудоспособностью в период ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, то есть заболевание было диагностировано ранее начала течения срока страхования.

Таким образом, поскольку причиной нетрудоспособности истца послужило заболевание, диагностированное до начала действия страхования, а не в период действия договора страхования, суд пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для взыскания страхового возмещения.

Соответственно, оснований для удовлетворения требований о признании решения № от ДД.ММ.ГГГГ, взыскании с ответчика денежных средств в размере 159 128,80 рублей, штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя, не имеется.

Не подлежат удовлетворению исковые требования ФИО3 об отмене решения финансового уполномоченного № от ДД.ММ.ГГГГ и признании ответа на четвертый вопрос медицинской экспертизы некорректным по следующим основаниям.

Исходя из требований части 3 статьи 25 Федерального закона «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг», в случае несогласия с вступившим в силу решением финансового уполномоченного потребитель финансовых услуг вправе в течение тридцати календарных дней после дня вступления в силу указанного решения обратиться в суд и заявить требования к финансовой организации по предмету, содержащемуся в обращении, в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации. Копия обращения в суд подлежит направлению финансовому уполномоченному.

По смыслу вышеприведенной нормы, вынесенное финансовым уполномоченным решение не подлежит обжалованию потребителем в судебном порядке. В случае несогласия потребителя с таким решением финансового уполномоченного потребитель применительно к пункту 3 части 1 статьи 25 Федерального закона «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» может предъявить в суд требования к финансовой организации с обоснованием мотивов своего несогласия с решением финансового уполномоченного об отказе в удовлетворении требований.

Решение финансового уполномоченного не порождает для потребителя обязанности его исполнения, в связи с чем, не нарушает каких-либо прав и обязанностей последнего.

Целью проведения финансовым уполномоченным экспертизы (оценки) по предмету спора является получение ответов на вопросы, требующие специальных знаний специалиста, по поставленным финансовым уполномоченным вопросам, возникшим в связи с рассмотрением обращения.

Поскольку финансовый уполномоченный не является стороной материально-правового спора, результаты экспертиз, проведенных по поручению финансового уполномоченного, имеют природу, схожую с природой судебного экспертного заключения.

Согласно Разъяснениям по вопросам, связанным с применением Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» утвержденным Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 18.03.2020 (ответ на вопрос № 4), если при рассмотрении обращения потребителя финансовым уполномоченным было организовано и проведено экспертное исследование, то вопрос о необходимости назначения судебной экспертизы по тем же вопросам разрешается судом применительно к положениям статьи 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации о назначении дополнительной или повторной экспертизы, в связи с чем на сторону, ходатайствующую о назначении судебной экспертизы, должна быть возложена обязанность обосновать необходимость ее проведения. Несогласие заявителя с результатом организованного финансовым уполномоченным экспертного исследования, наличие нескольких экспертных исследований, организованных заинтересованными сторонами, безусловными основаниями для назначения судебной экспертизы не являются.

В соответствии с частью 2 статьи 87 ГПК РФ в связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суд может назначить по тем же вопросам повторную экспертизу, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам.

Ходатайств о проведении дополнительной или повторной экспертизы сторонами не заявлено.

Пунктом 7 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19.12.2003 № 23 «О судебном решении» разъяснено, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не являются исключительными средствами доказывания и должны оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 ГПК РФ). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ.

Оценивая экспертное заключение № У-23-108729/3020-004 от 06.11.2023, суд считает, что выводы эксперта основаны на объективном исследовании представленных материалов, которым дан соответствующий анализ, оно не противоречит установленным в судебном заседании обстоятельствам, подтверждается доказательствами, исследованными в ходе рассмотрения дела. Заключение дано лицом, являющимся экспертом в сфере судебной медицины, имеющим стаж экспертной работы с 2014 года, который в установленном порядке предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Заключение содержит полные и исчерпывающие ответы на поставленные вопросы, в связи с чем оснований не доверять данному заключению не имеется. Экспертное заключение в полной мере отвечает требованиям, предъявляемым законом к заключению эксперта.

Руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

В удовлетворении исковых требований ФИО3 к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «Сбербанк страхования жизни» об отмене решения, взыскании денежных средств, штрафа за несоблюдение добровольного порядка удовлетворения требований, отмене решения финансового уполномоченного, признании ответа вопрос некорректным отказать.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Верховный Суд Республики Коми в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме путем подачи жалобы через Усть-Куломский районный суд Республики Коми.

Председательствующий: подпись.

Мотивированное решение составлено 28 февраля 2024 года.

Копия верна. Судья О.В. Барбуца