Решение № 2-435/2024 2-435/2024(2-4759/2023;)~М-4204/2023 2-4759/2023 М-4204/2023 от 11 января 2024 г. по делу № 2-435/2024

Дело № 2-435/2024

УИД: 22RS0013-01-2023-005513-87

ЗАОЧНОЕ
РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

11 января 2024 года г. Бийск, Алтайский край

Бийский городской суд Алтайского края в составе:

председательствующего судьи Матвеева А.В.,

при секретаре Смирновой В.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» к ФИО2 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее по тексту также ООО «Капитал медицинское страхование») обратилось в суд с иском к ФИО2 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью, в котором просит суд:

взыскать со ФИО2 в пользу ООО «Капитал медицинское страхование» денежные средства, затраченные на лечение ФИО1, в размере 52418 руб. 00 коп., а также сумму уплаченной истцом государственной пошлины в размере 1772 руб. 54 коп.

В обоснование заявленных требований указывает на то, что приговором Красногорского районного суда Алтайского края от 24.08.2021 по уголовному делу № 1-62/2021 ФИО2 был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее по тексту также УК РФ).

Согласно установленным судом обстоятельствам, в результате преступных действий ФИО2 ФИО1 причинен вред здоровью.

ФИО1 был застрахован по полису обязательного медицинского страхования в страховой медицинской организации ООО «Капитал медицинское страхование» (страховой полис № от ДД.ММ.ГГГГ).

В результате противоправных действий ответчика, ФИО1 был вынужден обратиться за медицинской помощью в медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, где получил медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования по установленным тарифам на сумму в 52418 руб. 00 коп.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту также закон № 326-ФЗ)).

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между Территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией (далее по тексту также СМО).

В соответствии с условиями пункта 4.5. данного договора фонд перечисляет СМО целевые средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования. СМО в свою очередь направляет полученные целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 2.11 договора о финансовом обеспечении ОМС). Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена приказом Минздравсоцразвития от 09.09.2011 № 1030н.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между ТФОМС, СМО и медицинскими организациями, реализующими территориальную программу ОМС. По условиям данного договора медицинские организации оказывают застрахованным гражданам бесплатную медицинскую помощь, которую СМО оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Форма данного типового договора утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

В связи с чем, на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного ООО «Капитал медицинское страхование» с КГБУЗ «Красногорская ЦРБ», медицинская помощь, оказанная данным медицинским учреждением потерпевшему ФИО1 была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования на стационарное лечение в период с 01.05.2021 по 05.05.2021 года в размере 37450 руб. 81 коп. по согласованным в установленном порядке тарифам.

На основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному ООО «Капитал медицинское страхование» с КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Бийск», медицинская помощь, оказанная данным медицинским учреждением потерпевшему ФИО1, была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования за стационарное лечение в период с 05.05.2021 по 13.05.2021 в размере 14286 руб. 19 коп., за посещение врача-хирурга по поводу заболевания 21.05.2021, 07.06.2021, 16.06.2021 в размере по 227 руб. 00 коп. за каждое посещение по согласованным в установленном порядке тарифам.

Итого, общая сумма исковых требований составляет 52418 руб. 00 коп. (37450 руб. 81 коп. + 14286 руб. 19 коп. + 681 руб. 00 коп.), которую истец просит взыскать с ответчика в свою пользу.

Представитель истцы ООО «Капитал медицинское страхование» в настоящее судебное заседание не явился, о месте и времени рассмотрения дела истец извещен судом в установленном законом порядке, просил о рассмотрении дела в отсутствие его представителя в судебном заседании, что суд находит возможным.

Ответчик ФИО2 в настоящее судебное заседание не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещен судом надлежащим образом.

В силу ч. 1 ст. 233 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту также ГПК РФ) в случае неявки в судебное заседание ответчика, извещенного о времени и месте судебного заседания, не сообщившего об уважительных причинах неявки и не просившего о рассмотрении дела в его отсутствие, дело может быть рассмотрено в порядке заочного производства. О рассмотрении дела в таком порядке суд выносит определение.

С учетом мнения истца, который не возражает относительно рассмотрения дела в порядке заочного производства, отсутствия возражений со стороны иных участников процесса, суд считает возможным рассмотреть дело в порядке заочного производства с вынесением по делу заочного решения.

Исследовав материалы настоящего гражданского дела, суд приходит к следующему.

Согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту также ГК РФ), регулирующей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Судом установлено, что приговором Красногорского районного суда Алтайского края от 24.08.2021 по уголовному делу № 1-62/2021 ФИО2 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ – умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, совершенное с применением предметов, используемых в качестве оружия. Ему назначено наказание в виде лишения свободы на срок 3 года. В соответствии со ст. 73 УК РФ наказание считается условным с испытательным сроком в 2 года 6 месяцев. На осужденного ФИО2 в период испытательного срока возложены обязанности: не менять постоянного места жительства без уведомления специализированного государственного органа, осуществляющего контроль за поведением осужденного, являться на регистрацию в данный орган один раз в месяц.

Приговор вступил в законную силу 17.09.2021.

Приговором суда установлено, что ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в период с 18 час. 00 мин. до 18 час. 22 мин., мин., находясь на участке местности бывшего <адрес>, нанес ФИО1 удар острием ножа в область живота слева.

В результате умышленных преступных действий ФИО2 ФИО1 были причинены телесные повреждения, которые по признаку опасности для жизни относится к причинившим тяжкий вред здоровью телесным повреждениям.

В соответствии с ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствий действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Поскольку вступившим в законную силу приговором суда установлен факт причинения ФИО2 вреда здоровью ФИО1, данные обстоятельства в силу ч.4 ст. 61 ГПК РФ имеют преюдициальное значение для суда и не подлежат повторному доказыванию.

ФИО1 застрахован по обязательному медицинскому страхованию в страховой медицинской организации ООО «Капитал медицинское страхование» (страховой полис № от ДД.ММ.ГГГГ).

В результате противоправных действий ответчика, ФИО3 был вынужден обратиться за медицинской помощью в медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, где получил медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования по установленным тарифам на сумму в 52418 руб. 00 коп.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 37 Закона № 326-ФЗ).

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между Территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией. По условиям пункта 4.5. данного договора фонд перечисляет СМО целевые средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования. СМО в свою очередь направляет полученные целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 2.11 договора о финансовом обеспечении ОМС). Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена приказом Минздравсоцразвития от 09.09.2011 № 1030н.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между ТФОМС, СМО и медицинскими организациями, реализующими территориальную программу ОМС. По условиям данного договора медицинские организации оказывают застрахованным гражданам бесплатную медицинскую помощь, которую СМО оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Форма данного типового договора утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

В связи с чем, на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному ООО «Капитал медицинское страхование» с КГБУЗ «Красногорская ЦРБ» медицинская помощь, оказанная данным медицинским учреждением потерпевшему ФИО1, была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования

за стационарное лечение в период с 05.05.2021 по 13.05.2021 в размере 14286 руб. 19 коп., за посещение врача-хирурга по поводу заболевания 21.05.2021, 07.06.2021, 16.06.2021 в размере по 227 руб. 00 коп. за каждое посещение по согласованным в установленном порядке тарифам.

Итого, общая сумма исковых требований составляет 52418 руб. 00 коп. (37450 руб. 81 коп. + 14286 руб. 19 коп. + 681 руб. 00 коп.), которую истец просит суд взыскать с ответчика в свою пользу.

В соответствии со статьей 31 Закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Согласно данным электронного реестра счетов, КГБУЗ «Красногорская ЦРБ» была предъявлена к оплате медицинская помощь, оказанная ФИО1 с 01.05.2021 по 05.05.2021 в хирургическом отделении с диагнозом по МКБ -10 - S36.41 (Травма тонкого кишечника).

КГБУЗ «Центральная городская больница, г. Бийск» в страховую медицинскую организацию была предъявлена к оплате медицинская помощь, оказанная ФИО1 в период с 05.05.2021 по 13.05.2021 в хирургическом отделении с диагнозом по МКБ-10 - S36.41 (Травма тонкого кишечника), а так же медицинская помощь оказанная в поликлинике 21.05.2021 с диагнозом по МКБ-10 - S36.41 (Травма тонкого кишечника) 07.06.2021 с диагнозом по МКБ-10 - S31.1 (Открытая рана брюшной стенки), 16.06.2021 с диагнозом по МКБ-10 - S36.40 (Травма тонкого кишечника).

На основании тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии со ст. 30 Закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, осуществлялась по системе клинико-статистических групп.

Таким образом, стоимость случая оказания медицинской помощи ФИО1 в КГБУЗ «Красногорская ЦРБ» в период с 01.05.2021г. по 05.05.2021 составила 37450 руб. 81 коп. (41391 руб. 25 коп. * 0,65 * 1,74 * 0,8 = 37450 руб. 81 коп.).

Стоимость случая оказания медицинской помощи ФИО1 в КГБУЗ «Центральная городская больница г. Бийск» в период с 05.05.2021 по 13.05.2021 составила 14286 руб. 19 коп. (41391 руб. 25 коп. * 0,65 * 0,59 * 0,9 = 14286 руб. 19 коп.).

Стоимость единицы объема медицинской помощи, оказанной в КГБУЗ «Центральная городская больница г. Бийск» за посещение пациентом врача по поводу заболевания составляла 227 руб. 00 коп. (Приложение № 7 к Тарифному соглашению в системе ОМС Алтайского края на 2021 год). Таким образом, стоимость поликлинического лечения ФИО1 составила 681 руб. 00 коп. (227 руб. 00 коп. * 3 = 681 руб. 00 коп.).

По результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено, что подтверждается Заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи № и № от 17.05.2023.

Итого, общая сумма исковых требований составляет 52418 руб. 00 коп. (37450 руб. 81 коп. + 14286 руб. 19 коп. + 681 руб. 00 коп.), которую истец просит суд взыскать с ответчика в свою пользу.

Поскольку оплата расходов, связанных с предоставлением ФИО1 медицинской помощи, необходимой ему вследствие причинения вреда здоровью противоправными действиями ФИО2, произведена за счет государственных средств обязательного медицинского страхования, то у ООО «Капитал медицинское страхование», в соответствии со ст. 15, п. 1 ст. 1081 ГК РФ, ст. 31 Закона № 326-ФЗ, возникло право обратного требования (регресса) к ответчику по ФИО2 о возмещении реального ущерба в размере фактически понесенных расходов на лечение потерпевшего в сумме 52418 руб. 00 коп. по установленным тарифам.

Доказательств возмещения ФИО2 расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью ответчиком по делу ФИО2 в материалы настоящего гражданского дела не представлено.

Учитывая, что на момент рассмотрения гражданского дела ущерб ответчиком не возмещен, то исковое требование истца о взыскании с ответчика денежных средств, затраченных на лечение пациента ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в размере 52418 руб. 00 коп. подлежит удовлетворению судом в полном объеме.

Согласно ст. 98 ГПК РФ, стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Принимая во внимание, что требования истца удовлетворены в полном объеме, то судебные расходы, понесенные истцом на оплату государственной пошлины, в размере 1772 руб. 54 коп. также подлежат взысканию с ответчика в пользу истца полном объеме.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст.ст. 194-199, 233-237 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» к ФИО2 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью удовлетворить.

Взыскать со ФИО2 (ИНН: №) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: <***>) денежные средства, затраченные на лечение ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в размере 52418 руб. 00 коп. судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 1772 руб. 54 коп., а всего взыскать 54190 руб. 54 коп.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ей копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Председательствующий Матвеев А.В.

Мотивированное решение суда составлено 18.01.2024.