Решение № 2-611/2017 2-8065/2016 от 18 мая 2017 г. по делу № 2-611/2017

Дело <№ обезличен>


РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

<дата> года г. Химки Московской области

Химкинский городской суд Московской области в составе: судьи Тягай Н.Н., с участием прокурора Черновой Н.А., при секретаре Белоглазовой И.С., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «<данные изъяты>» о возмещении вреда, причиненного здоровью, взыскании убытков и компенсации морального вреда,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО1 обратилась в суд с иском к ООО «<данные изъяты>» о возмещении вреда, причиненного здоровью, возмещении убытков и компенсации морального вреда.

В обосновании заявленных требований истец ссылается на то, что <дата> в рамках программы ДМС она обратилась в организацию ответчика за оказанием медицинской помощи с жалобами на вросший ноготь первого пальца правой стопы и боли при ходьбе. <дата> хирургом ФИО2 истцу была проведена медицинская операция по удалению ногтевой пластинки 1 пальца правой стопы с применением местной анестезии в виде лидокаина 2%, пластика медиального ногтевого валика иссечением ростковой зоны (матрикса), санация раны, наложена антисептическая повязка с мазью Левомиколь и выписаны препараты. В дальнейшем, состояние истицы ухудшилось, поднялась высокая температура, наблюдалась сильная слабость и озноб, в связи с чем <дата> истица была госпитализирована в ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА России по <адрес> отделение гнойной хирургической инфекции. <дата> было выполнено оперативное вмешательство в объеме экзартикуляция 1 пальца правой стопы, на уровне основной фаланги 1 пальца правой стопы. Истица считает, что в результате некачественного проведения работником ответчика оперативного вмешательства по удалению ногтевой пластинки 1 пальца правой стопы, не проведения своевременной необходимой последующей терапии, здоровью истца причинен вред, повлёкший увечье. В связи с чем, истец вынуждена обратиться в суд с иском к ООО «<данные изъяты>» о возмещении вреда, причиненного здоровью в размере 3700 руб., компенсации морального вреда 800 000 руб., расходов по оплате юридических услуг в размере 65 000 руб.

Истец ФИО1 и ее представитель - ФИО3 в судебное заседание явились, заявленные требования поддержали в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика ООО «<данные изъяты>» - <данные изъяты> исковые требования не признала, пояснив, что <дата> хирургом ФИО2 была сделана стандартная операция по удалению вросшего ногтя, опыт проведения которых в данной клинике составляет более 2000 операций за предшествующий период. Операция была выполнена в соответствии с существующими стандартами под местной анестезией по методу Оберет-Лукашевича. Удаление ногтя произошло на современной аппаратуре, имеющей необходимые сертификаты соответствия и позволяющей остановить кровотечение из ложа ногтя непосредственно в момент операционного вмешательства. После операции наложена асептическая повязка в соответствии с имеющимися стандартами. В последующем проводилось ежедневное наблюдение за пациенткой с ежедневной сменой асептических повязок и обработкой ногтевого ложа. Вместе с тем, пациентка не имела возможности соблюдать предложенный ей «покой» ноги, что связано с её профессиональными обязанностями. Данное поведение привело к безусловному инфицированию раны, поскольку инфекционные агенты стабильно находятся в глубоколежащих структурах пальца, которые невозможно полностью дезинфицировать в результате предоперационной и послеоперационной обработки (секрет потовых желез, глубокие капилляры органа). В результате трехдневного наблюдения выявлено существенное ухудшение локального статуса послеоперационной раны и выставлен диагноз инфицированной раны. Назначена адекватная, с точки зрения имеющихся стандартов, терапия заболевания, включающая антибактериальные препараты. Равным образом продолжались ежедневные перевязки с асептическим раствором. <дата> пациентка обратилась к врачу ФИО2 с жалобами на ухудшение состояния. Врач выехал на дом, и этим же вечером пациентка была направлена в хирургическое отделение ГКБ <№ обезличен>. При поступлении в данное лечебное учреждение диагноз инфицированная рана первого пальца стопы был визуально и клинически подтвержден. К сожалению, дальнейшее продолжение данной истории болезни клиника отследить не имела возможности. При этом обратила внимание на тот факт, что ампутация дистальной фаланги большого пальца стопы произошла практически через две недели после госпитализации пациентки, что требует определенного анализа в рамках судебного разбирательства.

Третье лицо - ФИО2 в судебное заседание не явился, извещался надлежащим образом, сведений о причинах неявки в суд не представил, ранее в своих письменных пояснениях изложил, что он занимается хирургией с 2001 г. За последние три года им было выполнено больше 300 операций с диагнозом вросший ноготь, т.е. операция достаточно частая, техника выполнения наработанная. Операция выполнялась в стандартных условиях, после подписания информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство, сбора анамнеза, пациентке доведено до сведения о возможных осложнениях. В конце операции наложена была повязка с 3% раствором перекиси водорода, для того, чтоб уменьшить кровотечение из травмированных тканей и как следствие возможное промокание повязки. После операции пациентке был предложен лист нетрудоспособности, от которого пациентка отказалась. Первым в послеоперационном периоде или в назначении врача является режим. Пациентке был назначен покой, как потом выяснилось, пациентка его не соблюдала. Была назначена противовоспалительная терапия, обезболивание. Жалоб у пациентки на следующий день <дата> после операции не было, спала хорошо. При перевязке розово-синюшный оттенок в области послеоперационного вмешательства наблюдается практически после любой операции, под местной анестезией, были два пузыря в области ногтевого валика, были удалены. Пузыри бывают от термического эффекта радиоволнового аппарата Сургитрон и при аллергических реакциях. Пациентке была наложена ас. повязка с левомеколем. Сделан Дексаметазон 8мг в/м для купирования аллергического компонента. <дата> перевязку делал другой доктор - состояние пациентки было стабильным, без отрицательной динамики. <дата>. пациентка обратилась жалобами, что у неё поднималась температура до 38° С в ночное время, утром температура была нормальная. Состояние раны было без изменений. Дополнительно был назначен Ципрофлоксацин 500 мг 2р/<адрес> дней, для того, чтоб перекрыть шире спектр бактерий, и выписан лист нетрудоспособности. Пациентке был сделан телефонный звонок вечером <дата>, у неё была температура 39,7, ФИО2 назначил по телефону трентал и тромбо-Асс, договорился о встрече. Пациентка была обсуждена по телефону вечером с заведующим гнойного отделения ГКБ<№ обезличен>, была согласована госпитализация. После приезда на дом, осмотра пациентки ей была предложена экстренная госпитализация в стационар, от которой она отказалась, мотивируя семейными обстоятельствами. В связи с ухудшением состояния пациентка обратилась в приёмный покой больницы и была госпитализирована <дата>. ФИО2 также известно, что пациентка была госпитализирована <дата>, при поступлении видно, что пациентка поступила в стационар с инфицированной раной 1.0*0.8см с ишемизацией (процесс обратимый) передне-латеральной поверхности на уровне фаланги, а операция дезартикуляции 1 пальца правой стопы на уровне основной фаланги 1 пальца правой стопы <дата>, решение было принято консилиумом <дата>. Отказ пациентки от соблюдения режима, как следствие ухудшения кровоснабжения. Более тяжёлое течение заболевания, отказ от госпитализации, как следствие более позднее и более медленное восстановление, и отрицательная динамика привели к таким последствиям. И не всё понятно с реакцией на лидокаин, которую тяжело спрогнозировать, хотя пациентка при опросе сказала, что реакций ранее не было, лечилась у стоматолога и переносила обезболивание удовлетворительно.

Дело рассмотрено в отсутствие третьего лица в порядке п.3 ст.167 ГПК РФ.

Выслушав участников процесса, заключение прокурора, полагавшего требования истца подлежащими частичному удовлетворению, изучив материалы дела, оценив представленные по делу доказательства в их совокупности и каждое в отдельности, суд приходит к следующему:

В соответствии со ст.12 ГПК РФ правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

В силу ст.56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В силу положений ст. 11 ГК РФ и ст. 3 ГПК РФ, обращаясь в суд, истец должен доказать, что его права или законные интересы были нарушены. Судебной защите подлежит только нарушенное право.

Согласно части 2 статьи 7 Конституции Российской Федерации в Российской Федерации охраняется труд и здоровье людей.

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В соответствии со ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", каждый имеет право на медицинскую помощь. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом, получение консультаций врачей-специалистов.

В соответствии со ст. 84 указанного Закона, граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

При оказании платных медицинских услуг должен соблюдаться порядок оказания медицинской помощи.

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги: на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Согласно ст. 98 ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В силу ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Статья 1068 Гражданского кодекса РФ предусматривает, что юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

На основании ст. 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет.

Правила, предусмотренные указанной нормой закона, применяются лишь в случаях приобретения товара (выполнения работы, оказания услуги) в потребительских целях, а не для использования в предпринимательской деятельности.

В силу ст. 151 Гражданского кодекса РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, к которым, в частности, относится здоровье (ст. 150 ГК РФ), а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Таким образом, анализ названных законоположений позволяет сделать вывод о том, что имущественная ответственность медицинской организации, предоставляющей платные медицинские услуги, за вред, причиненный здоровью пациента, наступает при одновременном наличии следующих условий: причинение вреда; противоправное поведение (действие, бездействие) причинителя вреда; причинная связь между противоправным поведением и наступившим вредом; вина причинителя вреда.

Отсутствие одного из перечисленных условий исключает наступление такой ответственности.

Согласно п.3 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 года N 1006, платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке.

В силу п. 6 вышеуказанных Правил, при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - соответственно программа, территориальная программа).

Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

Из содержания п. 15 Правил следует, что в соответствии с законодательством РФ медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами (п. 16).

Согласно п. 31 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Свои требования истец ФИО1 основывает на положениях Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей".

Согласно ст. 29 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги); безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.

Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора (абз. 7 п. 1 ст. 29 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей").

Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя (абз. 8 п. 1 ст. 29 Закона РФ от 07.02.1992 года N 2300-1).

Судом в ходе рассмотрения дела было установлено, ФИО1 <дата> обратилась в ООО «<данные изъяты>» с жалобами на вросший ноготь первого пальца правой стопы и боли при ходьбе. В клинике были выполнены клинический анализ крови и коагулограмма (анализ свертываемости крови). Под местной анестезией по Оберсту-Лукашевичу 2% раствором лидокаина 2,0 мл было произведено удаление ногтевой пластинки I пальца правой стопы и пластика латерального валика ногтевой фаланги пальца с иссечением ростковой зоны (матрикса) аппаратом Сургитрон. После операции на палец была наложена асептическая повязка с 3% перекисью водорода. Истице был рекомендован покой на правую ногу, назначена антибиотикотерапия (амоксиклав 625 мг 3 раза в день в течение 5 дней), препараты для обезболивания (найз по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней) и подавления аллергических реакций (супрастин 1 таблетка на ночь в течение 3 дней).

При осмотре операционной раны <дата> на перевязке было отмечено обильное пропитывание повязки серозно-геморрагическим отделяемым, мягкие ткани пальца были с розовато-синюшным оттенком. Там же отмечалось наличие единичных пузырей диаметром 1 см с прозрачным содержимым в области инъекций лидокаина. Врач-хирург выполнил вскрытие и удаление пузырей и наложил на палец асептическую повязку с левомеколем. Внутримышечно была выполнена инъекция дексаметазона (8 мг). Прием супрастина было рекомендовано продлить до 5 дней.

<дата> на очередной перевязке послеоперационная рана была обработана раствором антисептика (бетадин) с последующим наложением асептической повязки.

<дата> на очередной перевязке истица жаловалась на подъем температуры тела до 38°. В медкарте отмечено обильное пропитывание повязки серозно-геморрагическим отделяемым. Сохранялся багровый оттенок латеральной поверхности I пальца. Была выполнена санация раны растворами антисептиков. К назначениям были добавлены таблетки цефтриаксона (500 мг 2 раза в день в течение 7 дней). Со слов ФИО1 при возвращении домой у неё отмечался подъем температуры до 39,7°, который сопровождался сильным ознобом. В 21.00 того же дня врач-хирург ФИО2 выехал на дом к истице с целью осмотра раны. Было установлено, что повязка умеренно промокла серозно-геморрагическим отделяемым, имелась рана 1x0,5 см в проекции латерального валика, отмечался бордовый оттенок по латеральному краю ногтевой фаланги первого пальца правой стопы. После обработки растворами антисептиков была наложена асептическая повязка с левомеколем. Внутримышечно были выполнены инъекции противовоспалительных препаратов (дексаметазон, дипроспан).

<дата> при поступлении в отделение гнойной хирургии клинической больницы <№ обезличен> ФИО1 жаловалась на почернение первого пальца правой стопы, повышение температуры тела до 37,9°. При осмотре правая стопа пациентки была отечна, гиперемирована по тыльной поверхности. Отмечалась ишемия (обескровливание) тканей первого пальца по переднелатеральной поверхности на уровне ногтевой фаланги. На медиальной поверхности пальца ткани были розового цвета. Чувствительности в области ишемизации не наблюдалось. Ногтевая пластина отсутствовала. В околоногтевом ложе имелась инфицированная рана размерами 1,0x0,8см, с гнойно-некротическими тканями на дне. Отделяемое серозно-гнойное, скудное. На фоне проводившегося лечения наблюдалось прогрессирование ишемизации и отсутствие чувствительности первого пальца правой стопы, сохранялись отек и гиперемия тыльной поверхности правой стопы, серозно-гнойное отделяемое на дне раны околоногтевого ложа, с <дата> наблюдались участки некроза по переднелатеральной поверхности на уровне ногтевой фаланги и основной фаланг первого пальца правой стопы, с <дата> было зафиксировано формирование линии демаркации на у основания первого пальца правой стопы.

<дата> ФИО1 была выполнена операция -экзартикуляция 1-го пальца правой стопы на уровне основной фаланги. Послеоперационный период протекал без осложнений. <дата> истица была выписана на долечивание в поликлинику по месту жительства. До <дата> при перевязках в поликлинике у ФИО1 наблюдалось скудное отделяемое из послеоперационной раны на пальце. <дата> она была выписана с удовлетворительной опорной функцией правой стопы.

В обоснование своих требований ФИО1 указала, что ответчиком оказаны ей медицинские услуги ненадлежащего качества и использованы неадекватные меры медицинского воздействия (лечения), которые привели к необратимым последствиям, а именно удалению 1-го пальца правой стопы на уровне основной фаланги.

Согласно положениям ст. 60 ГПК РФ обстоятельства дела, которые в соответствии с законом должны быть подтверждены определенными средствами доказывания, не могут подтверждаться никакими другими доказательствами.

В соответствии со ст. 55 ГПК РФ одним из источников сведений о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения гражданского дела, являются заключения экспертов.

В соответствии с ч. 1 ст. 79 ГПК РФ при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу.

Учитывая, что основанием заявленных требований являлось утверждение истца об оказании медицинских услуг ненадлежащего качества, суд при разрешении спора исходит из необходимости получения специальных знаний.

Определением суда от <дата> по делу была назначена комиссионная амбулаторная очная медицинская экспертиза в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы <№ обезличен> от <дата> экспертами было установлено:

Фрагмент первого пальца правой стопы истицы, удаленный во время операции <дата>, поступил на гистологическое исследование в ООО «<данные изъяты>», описан как «фрагмент пальца с признаками гангрены черного цвета». При микроскопическом исследовании в ООО «Инвитро», а также в ходе производства настоящей экспертизы были установлены мягкие ткани в состоянии тотального сухого (коагуляционного) некроза без воспалительной инфильтрации. В отдельных участках на границе с неизмененными, умеренно отечными, тканями дермы и эпидермиса отмечалась умеренная лейкоцитарная инфильтрация (зона демаркационного воспаления).

Таким образом, у ФИО1 после операции по поводу вросшего ногтя <дата> в «ООО <данные изъяты>» развилось осложнение в виде некроза мягких тканей концевой фаланги пальца. <дата> в ГКБ <№ обезличен> некротизированная часть пальца была удалена в пределах здоровых тканей, что подтверждено результатами гистологического исследования и положительной динамикой состояния пациентки в послеоперационном периоде. Опорная функция правой нижней конечности на момент окончания лечения <дата> была в удовлетворительном состоянии.

Вросший ноготь - состояние, при котором края ногтя врастают в окружающую кожу. В месте врастания возникает воспаление, боль, отечность. Если ноготь врастает на ноге, это приводит к затруднениям при ходьбе. Чаще всего ноготь врастает на большом пальце стопы. Патология часто рецидивирует.

Вросший ноготь поначалу не вызывает никаких симптомов, но постепенно появляется боль, особенно при надавливании на больную область. Кожа обычно краснеет и может быть горячей на ощупь. При отсутствии лечения легко развивается инфекция: пораженная область становится болезненной, краснеет и распухает, иногда образуется гнойник (паронихий), который затем вскрывается.

Эта проблема может возникать либо из-за того, что деформированный ноготь врастает в кожу, либо, когда кожа вокруг ногтя растет слишком быстро и охватывает часть ногтя. Вросший ноготь чаще встречается у людей, которые носят узкую неудобную обувь или неправильно подстригают ногти на ногах: слишком коротко и не прямо, а по окружности. На первоначальной стадии болезни при осмотре можно обнаружить в месте, где происходит стабильный травматизм ногтевого валика, небольшую по размеру язвочку. В случае присоединения инфекции появляются гнойные выделения. В области раны ногтевого валика просматривается безмерное разрастание тканей около раны в ответ на травму (разрастаются патологические грануляции). С появлением грануляций заболевание переходит в хроническую стадию и значительно затрудняет ходьбу. Применение консервативного лечения на этой стадии, как правило, малоэффективно. После него вновь возникают частые рецидивы. Поэтому оно оправдано только на начальных этапах болезни, а также в случаях отказа пациента от более радикальных методов или невозможности по каким-либо причинам их использования. Удаление вросшего ногтя хирургическим путем получило наибольшее признание. Однако положительные результаты простого удаления части или всей ногтевой пластинки не высоки. Очень часто ноготь врастает повторно. Это происходит из-за увеличенного вследствие воспаления околоногтевого валика. Поэтому для повышения эффективности операции параллельно с удалением части ногтевой пластинки, выскабливания и удаления патологических грануляций производят пластику околоногтевого валика.

В настоящее время для лечения вросшего ногтя применяют современные технологии. Наименее травматичный метод хирургического лечения этого заболевания - лазерная коррекция. Под действием высокой температуры лазерного пучка испаряют вросшую часть и край ростковой зоны ногтя. При этом одновременно ликвидируют патологические грануляции и очаги инфекции. Нередко применяется радиоволновой аппарат «Сургитрон», к преимуществам которого относят высокую точность и контролируемость воздействия, а также отсутствие термического повреждения соседних тканей.

Операция удаления вросшего ногтя проводится под местной анестезией. Одним из наиболее популярных в настоящее время способов анестезиологического пособия при операциях на пальцах стоп является проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу. При этом методе перед началом проведения анестезии на основание пальца накладывается жгут для обескровливания пальца. Далее тонкой иглой делают укол с одной тыльно-боковой стороны фаланги пальца. Дойдя до упора (кости) иглу отводят в обратном направлении и вводят 2%-й раствор анестетика (лидокаина или новокаина). Аналогичную процедуру проводят с другой стороны пальца. Техника проведения анестезии этим методом требует определенного уровня подготовки врача. При неверно подобранной концентрации анестетика (10-процентный раствор лидокаина или новокаина вместо одно- или 2-процентного), а также в результате сильной или длительной перетяжки пальца жгутом может развиться некроз или ишемия мягких тканей пальца. Ишемия мягких тканей пальца может возникнуть также в результате сдавления кровоснабжающего сосуда инфильтратом избыточно введенного раствора анестетика и последующего развития тромбоза. Также факторами риска послеоперационных осложнений являются аллергические реакции на препараты-анестетики и склонность пациента к повышенному тромбообразованию.

Судя по записям в представленных медицинских документах, во время операции <дата> для анестезии применялся раствор лидокаина в оптимальной 2%-й концентрации, продолжительность экспозиции кровоостанавливающего жгута на пальце стопы в медкарте ООО «<данные изъяты>» не зафиксирована. Результаты коагулограммы от <дата> и исследования сыворотки крови на аллергены от <дата> не подтверждают склонность ФИО1 к тромбообразованию и наличие аллергии на лидокаин. В представленных материалах нет сведений о несоблюдении рекомендованного режима покоя ФИО1 после операции <дата> Вместе с тем, экспертная комиссия считает необходимым отметить, что несоблюдение режима покоя не могло явиться причиной ишемизации мягких тканей пальца.

Таким образом, анализ записей в медицинских документах и результаты гистологического исследования мягких тканей фрагмента первого пальца правой стопы истицы, удаленного при операции <дата>, свидетельствуют о том, что гангрена первого пальца правой стопы ФИО1 развилась в результате прогрессирующей ишемизации мягких тканей пальца стопы, о причине которой по имеющимся данным достоверно судить не представляется возможным.

Как следует из медицинской карты ООО «<данные изъяты>» при осмотре правой стопы ФИО1 <дата> были зафиксированы следующие изменения: «в проекции латерального наружного валика ногтевой пластинки I пальца правой стопы грануляции, гиперемия, резкая болезненность при пальпации, с медиальной стороны ногтевая пластинка тоже врастает - без воспаления». Описанные в медкарте изменения соответствовали морфологической картине хронического воспаления в месте вросшего ногтя, при котором показано проведение хирургической операции по удалению ногтевой пластины с пластикой околоногтевого валика. Консервативные методы лечения при этом виде патологии неэффективны. В ООО «<данные изъяты>» ФИО1 был установлен правильный диагноз «Вросший ноготь I пальца правой стопы» и даны правильные рекомендации о необходимости оперативного вмешательства. В ходе опроса пациентки (отсутствие аллергических реакций в анамнезе) и лабораторной диагностики (общий анализ крови и коагулограмма) противопоказаний к проведению операции и анестезиологического пособия выявлено не было. При изучении протокола операции от <дата> экспертная комиссия не установила каких-либо нарушений анестезии и техники её выполнения. Истице были даны правильные рекомендации о соблюдении режима покоя и сделаны обоснованные лекарственные назначения.

Согласно исковому заявлению ФИО1 от <дата>, явившись в ООО «<данные изъяты>» на перевязку <дата>, на следующий день после операции, она жаловалась на сохранение онемения первого пальца правой стопы после прекращения обезболивающего эффекта лидокаина, однако в медицинской карте какие-либо жалобы ФИО1 при обращении <дата> не зафиксированы. Причины несоответствия показаний истицы записям в медкарте могут быть установлены следственным путем. На перевязке было установлено обильное промокание повязки серозно-геморрагическим отделяемым, наличие синюшного оттенка кожи и единичных пузырей с прозрачным содержимым в области инъекций лидокаина. Описанные изменения кожи в области оперированного пальца при наличии жалоб пациентки на отсутствие чувствительности не были характерны для последствий применения аппарата «Сургитрон», требовали проведения дифференциальной диагностики ишемических повреждений мягких тканей пальца с аллергическими проявлениями (пальпация, определение пульсации артерий и температуры кожи на тыле стопы и пальцев, лабораторный анализ на аллергены), которая при наличии достаточного клинического опыта у лечащего врача и технической оснащенности клиники могла проводиться в амбулаторных условиях. В случае отсутствия технической возможности выполнения дифференциальной диагностики в ООО «<данные изъяты>». ФИО1 следовало направить на обследование в условиях стационара.

Врач-хирург ООО «<данные изъяты>» ФИО2 дифференцильную диагностику ишемических поражений мягких тканей первого пальца правой стопы не проводил, без достаточных оснований расценил установленные на коже правой стопы ФИО1 изменения как аллергическую реакцию на лидокаин и на дополнительное обследование в условиях стационара истицу не направил, ограничившись местной обработкой кожи стопы антисептиками и внутримышечной инъекцией десенсибилизирующего препарата (дексаметазон). <дата> на перевязке, которую выполнял врач-хирург ФИО4, «рана в месте ногтевой пластины со скудным серозно-геморрагическим отделяемым», «в местах инъекций по латеральному краю ногтевой фаланги пальца кожа багрового цвета». Согласно дневниковой записи в медкарте за этот день при пальпации больного пальца болезненности не было, однако в карте не зафиксировано наличие/отсутствие различных видов чувствительности (тактильная, температурная, болевая) в области пальца, что не позволяет однозначно трактовать результат пальпаторного исследования правой стопы.

В дневниковой записи от <дата> зафиксированы жалобы ФИО1 на высокую температуру (38°С), наличие обильного серозно-геморрагического отделяемого из раны. По результатам объективного осмотра врач-хирург ФИО2 без достаточных оснований установил ФИО1 клинический диагноз «Аллергическая реакция замедленного типа? Химический ожог от лидокаина?», хотя объективных анамнестических и лабораторных данных для предположений об аллергии не было, а лидокаин в концентрации 2%, примененный для анестезии <дата>, не вызывает ожоги. Кроме того, высокая температура с ознобом, отмечавшаяся у истицы, не наблюдается при аллергической реакции, а, напротив, характерна для манифестации гнойно-воспалительных процессов, которые, однако, в диагнозе, установленном ФИО2, отражения не нашли. Предпринятые ФИО2 меры в виде усиления антибиотикотерапии (назначение цефтриаксона в таблетированной форме) были правильными, но недостаточными, вероятно, ввиду ошибочного предположения об аллергической реакции у больной.

Согласно собственным показаниям от <дата>, вечером <дата> ФИО2, проконсультировав ФИО5 по телефону, дополнительно назначил прием трентала (препарат для улучшения микроциркуляции) и тромбо АССа (препарат для профилактики тромбообразования). Назначение этих препаратов не вписывалось в концепцию аллергической реакции на лидокаин и, возможно, свидетельствовало об изменении диагностических представлений врача. В медкарте эти назначения не указаны. Следом за устной консультацией ФИО2 осуществил активный выезд на дом к истице, в ходе которого осмотрел больной палец, выполнил перевязку и инъекции дексаметазона и дипроспана и рекомендовал больной госпитализацию в стационар. Активизация врачом ФИО2 клинического наблюдения и лечения ФИО1 <дата> в связи с отрицательной динамикой клинической картины и утяжелением её состояния, по мнению экспертной комиссии, было вполне оправданным, но запоздалым шагом.

Таким образом, врач-хирург ООО «<данные изъяты>» ФИО2 после операции удаления вросшего ногтя <дата> вовремя не диагностировал прогрессирующую ишемизацию мягких тканей первого пальца правой стопы ФИО1 Находясь под влиянием ошибочных диагностических представлений о наличии у истицы аллергии на лидокаин, ФИО2 не назначил дополнительного обследования пациентки в ООО «<данные изъяты>», несвоевременно рекомендовал её обследование и лечение в стационарных условиях. Причиной допущенных врачом-хирургом ООО «<данные изъяты>» ФИО2 диагностических упущений, по мнению экспертной комиссии, мог явиться недостаток опыта диагностики и лечения ишемических осложнений после операций на конечностях, сопровождающихся анестезиологическим пособием по Оберсту-Лукащевичу.

Препараты для улучшения микроциркуляции в пораженном пальце были назначены слишком поздно и существенного влияния на состояние пациентки не оказали. Промедление с направлением ФИО1 на стационарное лечение (на третий день после операции и на второй день после появления первых признаков ишемизации оперированного пальца) способствовало прогрессированию ишемизации мягких тканей пальца и в конечном итоге - развитию в них необратимых изменений.

Согласно записям в медицинской карте <№ обезличен> ГКБ <№ обезличен> при госпитализации <дата> у ФИО1 отмечалось наличие гнойно-некротической раны в области ногтевой фаланги первого пальца правой стопы, отсутствие чувствительности и изменение цвета кожи по наружной поверхности пальца, отек и гиперемия правой стопы. Установленная клиническая картина свидетельствовала об ишемии первого пальца правой стопы больной, однако явных признаков гангрены пальца на момент поступления не наблюдалось. В этой связи ФИО1 было показано консервативное лечение, направленное на улучшение микроциркуляции в пораженном пальце с целью его сохранения. Показанное ФИО1 лечение в клинике проводилось на протяжении двух недель, включало антибиотикотерапию (цефтриаксон внутримышечно), перевязки с антисептиками, инфузионную терапию для улучшения микроциркуляции (реополиглюкин, трентал, сеансы гипербарической оксигенации). Проведенное лечение позволило предотвратить дальнейшую генерализацию воспалительного процесса, локализовать гнойно-некротических процесс в пределах ногтевой фаланги первого пальца правой стопы. Однако ввиду развития необратимых изменений в виде сухого некроза и мумификации ногтевую фалангу пораженного пальца было необходимо удалить во избежание генерализации гнойно-воспалительного процесса. После формирования демаркационной линии в области больного пальца была выполнена показанная операция удаления ногтевой фаланги и дистальной части основной фаланги пальца. Какие-либо недостатки оказания медицинской помощи ФИО1 в ГКБ <№ обезличен> экспертная комиссия не выявила.

Подводя итог изложенному выше, экспертная комиссия приходит к выводу о том, что ишемизацию мягких тканей первого пальца правой стопы ФИО1, обусловившую развитие гангрены пальца, следует расценивать не как дефект оказания истице медицинской помощи, а как редкое осложнение показанной операции по поводу вросшего ногтя.

Своевременная диагностика развившегося осложнения и правильное лечение ФИО1 могло лишь с определенной степенью вероятности предотвратить переход ишемических изменений мягких тканей пальца в необратимую фазу. Поэтому дефекты оказания медицинской помощи ФИО1, допущенные в ООО «<данные изъяты>», в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода для истицы в виде утраты ногтевой фаланги первого пальца правой стопы не находятся.

По мере прогрессирования ишемических изменений в мягких тканях первого пальца правой стопы вероятность развития в них необратимых изменений значительно возрастала. В случае диагностики и начала лечения ишемических изменений первого пальца правой стопы ФИО1 <дата>, т.е. на следующий день после операции, у истицы имелись шансы на сохранение пальца, хотя гарантировать это экспертная комиссия не может.

При поступлении в ГКБ <№ обезличен><дата>, т.е. на четвертый день после операции, ввиду развития необратимых изменений в ишемизированных мягких тканях первого пальца правой стопы шансов на сохранение пальца у ФИО1 не было.

Суд считает возможным взять в основу решения вышеуказанное заключение комиссии экспертов, не доверять которому у суда нет никаких оснований, так как эксперты являются высококвалифицированными специалистами в медицинской области знаний, имеют большой стаж экспертной работы и работы в области медицины, предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Экспертное заключение каких-либо неясностей и противоречий не содержит, при проведении исследования эксперты опирались на совокупность имеющихся по делу данных о состоянии здоровья и лечении ФИО1, ее медицинскую документацию. Данное заключение ничем не опровергнуто.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что при обращении истца в ООО «<данные изъяты>», врачом данной клиники ФИО2 пациенту ФИО1 был поставлен правильный диагноз, под местной анестезией по Оберсту-Лукашевичу 2% раствором лидокаина 2,0 мл было произведено удаление ногтевой пластинки I пальца правой стопы и пластика латерального валика ногтевой фаланги пальца с иссечением ростковой зоны (матрикса) аппаратом Сургитрон.

Между тем, дефекты оказания медицинской помощи ФИО1, допущенные в ООО «<данные изъяты>» врачом ФИО2 в виде не проведения дифференцильной диагностики ишемических поражений мягких тканей первого пальца правой стопы, в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода для истицы в виде утраты ногтевой фаланги первого пальца правой стопы не находятся. А ишемизацию мягких тканей первого пальца правой стопы ФИО1, обусловившую развитие гангрены пальца, следует расценивать не как дефект оказания истице медицинской помощи, а как редкое осложнение показанной операции по поводу вросшего ногтя.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд, руководствуясь вышеприведенными нормами закона, исходит из отсутствия допустимых и бесспорных доказательств, подтверждающих некачественное оказание медицинских услуг ответчиком, связанных с лечением истца.

В силу отсутствия доказательств, подтверждающих некачественное оказание медицинской услуги, не предоставления информации и, как следствие, причинение вреда здоровью ФИО1, требования о взыскании уплаченной суммы в размере 3 700,00 руб. за оказанную платную медицинскую услугу, компенсации морального вреда, расходов по оплате юридических услуг в размере, удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Иск ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «<данные изъяты>» о возмещении вреда, причиненного здоровью, взыскании убытков и компенсации морального вреда, - оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в Мособлсуд через Химкинский городской суд в течение месяца.

Судья: Н.Н. Тягай

Мотивированное решение изготовлено <дата>

Судья: Н.Н. Тягай