Решение № 2-2043/2020 2-2043/2020~М-779/2020 М-779/2020 от 20 мая 2020 г. по делу № 2-2043/2020

Дело № 2-2043/2020

УИД - 41RS0001-01-2020-001435-18


Р Е Ш Е Н И Е

именем Российской Федерации

г. Петропавловск-Камчатский 21 мая 2020 года

Петропавловск-Камчатский городской суд Камчатского края в составе: председательствующего судьи Тузовской Т.В.,

при секретаре Очкиной Н.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Камчатского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» к ФИО2 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов,

у с т а н о в и л:

истец акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Камчатского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – Камчатский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед») обратился с иском к ответчику ФИО2 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов, ссылаясь на то, что истец осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Камчатского края.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края (далее - ТФОМС) и страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «Согаз-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 28 декабря 2018 года. Согласно условиям договора ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Страховая медицинская организация вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных расходов.

Постановлением Петропавловск-Камчатского городского суда Камчатского края от 23 сентября 2019 года по делу № 5-703/2019 ФИО3 признан виновным в совершении административных правонарушений, предусмотренных ч. 1, 2 ст. 12.24 КоАП РФ, причинивший вред здоровью ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

В связи с полученными травмами в результате дорожно-транспортного происшествия, ФИО4, застрахованная по обязательному медицинскому страхованию в Камчатском филиале АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (полис ОМС №), получала медицинскую помощь в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» по скорой медицинской помощи 20 апреля 2019 года, в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» в стационарном отделении с 20 апреля 2019 года по 3 мая 2019 года, с 3 мая 2019 года по 13 мая 2019 года.

Между Камчатским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед» и ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № от ДД.ММ.ГГГГ.

Между Камчатским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед» и ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С Лукашевского» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № от ДД.ММ.ГГГГ.

Стоимость медицинской помощи, оказанной ФИО4, согласно выписке из реестра счетов составила 319041 руб. 27 коп.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 30604 от 26 декабря 2019 года и экспертным заключением к нему (протокол оценки качества медицинской помощи) дефектов/нарушений в оказании медицинской помощи не выявлено, и стоимость оплаченной медицинской помощи составила 7224 руб. 28 коп.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 30612 от 25 декабря 2019 года и экспертным заключением к нему (протокол оценки качества медицинской помощи) дефектов/нарушений в оказании медицинской помощи не выявлено, и стоимость оплаченной медицинской помощи составила 249295 руб. 31 коп.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 30615 от 24 декабря 2019 года и экспертным заключением к нему (протокол оценки качества медицинской помощи) дефектов/нарушений в оказании медицинской помощи не выявлено, и стоимость оплаченной медицинской помощи составила 62521 руб. 68 коп.

Медицинская помощь за лечение ФИО4 оплачена Камчатским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в составе денежных средств, перечисленных платежными поручениями № 1523 от 24 мая 2019 года на основании счета № 44/РОО2019 от 7 мая 2019 года, № 240 от 25 июня 2019 года на основании счета № 315 от 7 июня 2019 года, выставленных медицинскими организациями.

На основании изложенного, истец просит взыскать с ответчика в свою пользу денежные средства, затраченные на лечение ФИО4 в размере 319041 руб. 27 коп., а также судебные расходы, понесенные в связи с рассмотрением настоящего дела, включающие государственную пошлину на подачу искового заявления в размере 6390 руб.

Истец Камчатский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед» участия в судебном заседании не принимал, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, согласно телефонограмме просили рассмотреть в отсутствие их представителя.

Ответчик ФИО3, будучи извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явился, о причинах неявки суд не уведомил, письменных заявлений и ходатайств не направил.

Исследовав материалы настоящего дела, а также дело № 5-703/2019 об административном правонарушении, предусмотренном ч. 1, ч. 2 ст. 12.24 КоАП РФ, суд приходит к следующему.

В силу ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Как установлено положениями ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно положениям ч.ч. 1, 7 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая как на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, так и на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 37 настоящего Федерального закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу ч.ч. 1, 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно положениям ст. 31 названного Федерального закона расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1). Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2). Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3).

Аналогичные положения закреплены в Методических рекомендациях о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, содержащихся в письме Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 5 мая 2012 года № 3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью» (далее - Методические рекомендации).

В соответствии с п. 3.4 вышеуказанных Методических рекомендаций, размеры расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются выпиской из реестра счетов по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования, актом сверки расходов по оплате оказанной медицинской помощи по соответствующему страховому случаю, выпиской из реестра пролеченных больных, актом экспертизы качества медицинской помощи, а при наличии - актами проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и другими возможными доказательствами.

В силу п. 4.1 Методических рекомендаций, страховая медицинская организация, получившая информацию о факте причинения вреда здоровью застрахованного лица, проводит экспертизу качества медицинской помощи по соответствующим страховым случаям, сверку расчетов с медицинскими организациями по оплате таких страховых случаев и получить выписку(ки)/справку(ки) от медицинской(ких) организации(ий) об оказании медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования.

Претензии и регрессный иск страховые медицинские организации предъявляют юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованным лицам (п. 4.2 Методических рекомендаций).

Частью 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с ч. 9 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Из буквального содержания указанных норм права следует, что регрессный иск к лицу ответственному за причинение вреда здоровью застрахованного лица, может быть предъявлен в суд страховой медицинской организацией на основании экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом с подтверждением размера понесенных расходов на основании реестров счетов и счетов медицинской организации, в результате которых подтверждается обоснованность несения расходов медицинской организацией, по оплате медицинской помощи оказанной застрахованному лицу.

Из содержания ч. 3 ст. 30, ч. 9 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ, Приказа Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" следует, что тарифы на оплату медицинской помощи в субъекте РФ устанавливаются тарифным соглашением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организацией, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании установлено, что по постановлению Петропавловск-Камчатского городского суда Камчатского края от 23 сентября 2019 года, вступившим в законную силу 29 октября 2019 года, ФИО3 признан виновным в совершении административных правонарушениях, предусмотренных ч. 1 ст. 12.24, ч. 1 ст. 12.24, ч. 2 ст. 12.24 КоАП РФ, с учетом ч. 2 ст. 4.4 КоАП РФ ему назначено административное наказание в виде лишения права управления транспортными средствами на срок 1 год 9 месяцев (л.д. дела № 5-703/2019 152-158).

Как следует из материалов дела № 5-703/2019 20 апреля 2019 года в 18 час. 05 мин. в г. Петропавловске-Камчатском напротив дома № 11 по ул. Индустриальная ФИО3, управляя автомобилем «Субару Форестер», государственный регистрационный знак <данные изъяты>, в нарушение п. 9.10 Правил дорожного движения РФ, не выбрал безопасную дистанцию до автомобиля «Тойота Королла», государственный регистрационный знак <данные изъяты>, под управлением ФИО6, в результате чего произошло столкновение, от которого автомобиль «Тойота Королла», государственный регистрационный знак <данные изъяты>, отбросило на автомобиль «Тойота Чайзер», государственный регистрационный знак <данные изъяты>, под управлением ФИО7 В результате дорожно-транспортного происшествия причинен средней тяжести вред здоровью пассажиру автомобиля «Тойота Королла», государственный регистрационный знак <данные изъяты>, ФИО1

Из заключения эксперта ГБУЗ КК БСМЭ № 720 от 21 июня 2019 года, изложенного в постановлении суда, следует, что на основании изученных медицинских документов у ФИО1 выявлена: закрытая черепно-мозговая травма в виде ушиба (контузионный очаг левого полушария) головного мозга средней степени тяжести, двусторонний перелом нижней челюсти, разрыв барабанной перепонки слева, рана слизистой оболочки щеки, альвеолярный отросток нижней челюсти справа, ссадина слухового прохода слева, причинившие вред здоровью средней тяжести, по его длительному, свыше трех недель, расстройству (л.д. 26-29).

В силу ч. 4 ст. 61 ГПК РФ, вступившие в законную силу постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Таким образом, обстоятельства причинения средней тяжести вреда здоровью ФИО1 виновными действиями ФИО3, установленные вступившим в законную силу постановлением суда от 23 сентября 2019 года, обязательны для суда.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края и страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «Согаз-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 28 декабря 2018 года.

Согласно условиям указанного договора ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (л.д. 30-41).

Судом установлено, что ФИО1, застрахованная по обязательному медицинскому страхованию в Камчатском филиале АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (полис ОМС №), получала медицинскую помощь в: ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» по скорой медицинской помощи 20 апреля 2019 года; в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» в стационарном отделении с 20 апреля 2019 года по 3 мая 2019 года, с 3 мая 2019 года по 13 мая 2019 года.

Материалами дела установлено, что между истцом и ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 42-45); с ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 46-47).

Стоимость медицинской помощи, оказанной ФИО1 по указанным медицинским организациям, составила 319041 руб. 27 коп.

Как следует из искового заявления, Камчатский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед» провел экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 в медицинских организациях.

Учитывая, что право предъявить иск к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи может быть реализовано страховой медицинской организацией на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом, Камчатский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед» провел экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 в медицинских организациях.

Так, в соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 30604 от 26 декабря 2019 года и экспертным заключением к нему (протокол оценки качества медицинской помощи) дефектов/нарушений в оказании медицинской помощи не выявлено, и стоимость оплаченной медицинской помощи составила 7224 руб. 28 коп. (л.д. 51, 52).

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 30612 от 25 декабря 2019 года и экспертным заключением к нему (протокол оценки качества медицинской помощи) дефектов/нарушений в оказании медицинской помощи не выявлено, и стоимость оплаченной медицинской помощи составила 249295 руб. 31 коп. (л.д. 53, 54).

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи № 30615 от 24 декабря 2019 года и экспертным заключением к нему (протокол оценки качества медицинской помощи) дефектов/нарушений в оказании медицинской помощи не выявлено, и стоимость оплаченной медицинской помощи составила 62521 руб. 68 коп. (л.д. 49, 50).

Сведения о стоимости оплаченной медицинской помощи ФИО1 также указаны в выписке из реестра-счетов (л.д. 48).

Медицинская помощь за лечение ФИО1 оплачена Камчатским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в составе денежных средств, перечисленных платежным поручением № 1523 от 24 мая 2019 года на основании счета, выставленного ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» № 44/РОО2019 от 7 мая 2019 года и платежным поручением № 240 от 25 июня 2019 года на основании счета, выставленного ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» № 315 от 7 июня 2019 года (л.д. 55-58).

Из представленного истцом в исковом заявлении расчета сумма затрат истца на лечение ФИО1 и подлежащая взысканию в рамках настоящего иска составляет 319041 руб. 27 коп. (из расчета: 7224 руб. 28 коп. + 249295 руб. 31 коп. + 62524 руб. 68 коп).

В соответствии со ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Согласно ч. 1 ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Достоверность вышеуказанных актов экспертизы качества медицинской помощи и заключений к нему, как доказательств по делу, не вызывает у суда сомнений, поскольку экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный и/или единый федеральный реестр внештатных врачей экспертов, врачом, имеющим соответствующее образование и высшую квалификацию медицинского эксперта, а сами заключения не содержат каких-либо неясностей, неточностей или противоречий.

Ответчиком же не представлены суду доказательства, опровергающие выводы эксперта о качестве оказания медицинской помощи ФИО1, в связи с полученными ею травмами.

Каких-либо объективных доказательств в подтверждение того, что понесенные на лечение ФИО1 затраты, не соответствуют объему оказанной медицинской помощи либо превышают таковой, а равно доказательств, свидетельствующих о том, что врачом экспертом при проведении экспертизы не были учтены те или иные медицинские документы, которые могли повлиять на выводы последнего, в ходе судебного разбирательства по делу не добыто.

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что Камчатский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед», как страховая медицинская организация, выплатившая средства медицинской организации за оказание бесплатной медицинской помощи ФИО1 в пределах территориальной программы, имеет право обратного требования (регресса) непосредственно к лицу, причинившему вред, в связи с чем, требования истца о возмещении денежных средств, затраченных на лечение ФИО1, являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

На основании ст. 98 ГПК РФ с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по оплате государственной пошлины.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Р е ш и л:

иск акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» удовлетворить.

Взыскать с ФИО3 в пользу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» денежные средства, затраченные на лечение ФИО1 в размере 319041 руб. 27 коп., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 6390 руб., а всего 325431 руб. 27 коп.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Камчатский краевой суд через Петропавловск-Камчатский городской суд Камчатского края в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Решение в окончательной форме изготовлено 26 мая 2020 года.

Председательствующий подпись

Подлинник решения находится в материалах дела № 2-2043/2020

верно:

Судья Т.В. Тузовская