Решение № 2-2187/2018 2-228/2019 2-228/2019(2-2187/2018;)~М-2309/2018 М-2309/2018 от 26 декабря 2019 г. по делу № 2-2187/2018

Дело № 2-228/2019

УИД 75RS0023-01-2018-003270-31


РЕШЕНИЕ (не вступило в законную силу)

Именем Российской Федерации

г.Чита 27 декабря 2019 года.

Черновский районный суд г.Читы

в составе председательствующего судьи Эповой Е.А.,

при секретаре Забелиной Е.К.,

с участием истца ФИО1,

представителя истца ФИО2, действующей на основании устного заявления,

третьего лица на стороне истца, заявляющего самостоятельные исковые требования ФИО3,

представителя ответчика ГУЗ «ККИБ» ФИО4, действующей на основании доверенности от 09.01.2019,

представителя ответчика ГУЗ «ККИБ» ФИО5, действующей на основании доверенности от 24.04.2019,

третьего лица на стороне ответчика ФИО6,

помощника прокурора Черновского района г. Читы Романовой Е.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании, в помещении суда гражданское дело по исковому заявлению ФИО1, ФИО3 к Государственному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница», Министерству здравоохранения Забайкальского края, Департаменту государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края о компенсации морального вреда,

у с т а н о в и л :

Истец ФИО1, действуя через представителя ФИО7 и третье лицо на стороне истца, заявляющее самостоятельные исковые требования ФИО3 обратились в суд с вышеназванными исковыми требованиями, с учетом уточнения исковых требований в порядке статьи 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации просили:

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница» (далее - ГУЗ «ККИБ») в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 руб., судебные расходы за оказание юридических услуг в размере 35 000 руб., а так же в пользу ФИО3 компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 руб., судебные расходы за оказание юридических услуг в размере 35 000 руб. (л.д. 36-41 т.2).

В обоснование заявленных требований указали, что 11 сентября 2015 года в 21 час. 00 мин. у малолетнего ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ года рождения поднялась температура до 38,4?, после приема лекарственного препарата температура снизилась до 36? - 37?. 12 сентября 2015 года температура вновь поднялась до 38?, после чего была вызвана бригада скорой медицинской помощи, врачи которой, сделав инъекцию, госпитализировали ФИО9 в больницу, где ему был выставлен диагноз «Лакунарная ангина». Врачом ФИО6 было назначено лечение. 17 сентября 2015 года ФИО9 стало плохо, после чего он был переведен в реанимационное отделение, где умер. Полагают, что ненадлежащее оказание медицинской помощи привели к смерти их сына, что причинило физические и нравственные страдания.

Определениями от 21.01.2019 к участию в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика привлечена ФИО6, в качестве соответчиков привлечены Министерство здравоохранения Забайкальского края и Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края.

Определением от 18.12.2019 к участию в деле в качестве третьего лица на стороне истца, заявляющего самостоятельные исковые требования привлечена ФИО3

В судебном заседании истцы ФИО1, ФИО3, представитель истца ФИО2 уточненные исковые требования поддержали полностью. Полагали, что установленные судебно-медицинской экспертизой недостатки в оказании медицинской помощи ФИО9 привели к смерти сына, что причинило им физические и нравственные страдания, выразившиеся в ухудшении состояния здоровья, переживаниях, подавленном эмоциональном состоянии, душевной боли из-за смерти сына.

Представители ответчика ГУЗ «ККИБ» ФИО4, ФИО5 в суде исковые требования не признали, поддержали письменные отзывы на иск, в которых просили в удовлетворении требований отказать в полном объеме. Указали, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи, которые привели к неблагоприятным последствиям, состоят в опосредованной (косвенной) причинно-следственной связи между дефектом диагностического процесса, который не повлиял на исход имеющегося у ФИО9 заболевания, и смертью последнего, что в свою очередь не является основанием для установления вины ответчика в смерти ФИО9 и возложения на ответчика мер гражданско-правовой ответственности. Просили учесть, что ГУЗ «ККИБ» является узкопрофильным стационаром, в штатном расписании в условиях стационара не предусмотрено наличие врача-хирурга, лор-врача, только по совместительству.

Третье лицо на стороне ответчика ФИО6 в суде просила в удовлетворении исковых требований отказать, поскольку в период нахождения на лечении ФИО9 надлежащим образом была оказана медицинская помощь в соответствии с выставленным диагнозом по соответствующим клиническим показаниям.

Представитель ответчика Министерство здравоохранения Забайкальского края в судебное заседание не явился, о дате, времени, месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, о причинах неявки не сообщил, возражений на иск не представил.

Представитель ответчика Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края ФИО8 в судебное заседание не явилась, о дате, времени, месте рассмотрения дела извещена надлежащим образом, просила рассмотреть дело в её отсутствие. Представила письменные пояснения на исковое заявление, в которых указала, что Департамент не может быть привлечен к субсидиарной ответственности, т.к. бюджетными полномочиями в отношении учреждений здравоохранения не обладает.

Суд находит возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся представителей ответчиков Министерства здравоохранения Забайкальского края и Департамента государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края.

Допрошенный в судебном заседании в качестве эксперта ФИО10, выводы, указанные в экспертном заключении от 05.05.2016 поддержал. Указал, что у ФИО9 заболевание протекало на неблагоприятном фоне (отягощённый анамнез), что оказало влияние на клиническую картину и патогенез развившихся осложнений. При наблюдении в условиях стационара признаков острого поражения брюшной полости не было описано, поэтому развитие острого флегмонозного аппендицита носит вторичный, а не первичный характер, на это указывает стадийность течения процесса у ФИО9 Указал, что развитие флегмонозного аппендицита занимает от нескольких часов до нескольких суток, проведенное ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволило бы установить воспаление чревообразного отростка, также дополнительные исследования (рентген, анализ крови) позволили определить воспалительный процесс в организме. Оба заболевания (острый тонзиллит и аппендицит) могут протекать одновременно. Кроме того, принятие жаропонижающих лекарственных препаратов могло замаскировать болевой синдром.

Выслушав лиц, участвующих по делу, допросив эксперта, заслушав заключение прокурора, полагавшего исковые требования подлежащими удовлетворению, изучив письменные материалы дела и представленные доказательства, оценив их в совокупности, суд приходит к следующему.

Согласно свидетельству о рождении ФИО9 родился ДД.ММ.ГГГГ, отцом значится ФИО1, матерью ФИО11, после заключения брака (16.06.2015) матери присвоена фамилия – ФИО12, л.д. 24 т.1, л.д. т.2.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что 17 сентября 2015 года умер ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, который с 12 сентября 2015 года по 18 сентября 2015 года находился на стационарном лечении в ГУЗ «ККИБ».

28 февраля 2018 года следователем Черновского межрайонного следственного отдела СУ СК России по Забайкальскому краю ФИО13 по результатам проведенной проверки вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ по основанию предусмотренному п. 1 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, в связи с отсутствием состава преступления.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 названного закона).

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных положений Конституции Российской Федерации и правовых норм, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из содержания искового заявления ФИО1, ФИО3 усматривается, что основанием обращения в суд с требованиями о компенсации морального вреда явилось некачественное оказание ФИО9 медицинской помощи в ГУЗ «ККИБ», приведшее, по мнению истцов, к смерти их сына.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

В пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» (далее также - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10) разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 ГК РФ, разъяснениями Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и статьей 151 ГК РФ.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

В пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994г. № 10 разъяснено, что суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора (абзац второй пункта 1 названного постановления).

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994г. № 10).

Как разъяснено в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» (далее также - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010г. № 1), по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010г. № 1).

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по возмещению вреда, в том числе по компенсации морального вреда, являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация – ГУЗ «ККИБ» - должна доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда ФИО12 в связи со смертью их сына, медицинская помощь которому была оказана ненадлежащим образом.

Согласно части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались (часть 2 статьи 56 ГПК РФ).

На основании определения суда от 26.02.2019, с учетом дополнений внесенных определением от 25.04.2019 ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации была проведена комплексная судебная медицинская экспертиза, л.д. 204-250 т.1.

Из заключения эксперта № от 10.09.2019 следует, что при поступлении ФИО9 в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» адекватно оценено состояние ребенка как средне-тяжелое; диагноз «ангина» сформулирован некорректно, т.к. по международной классификации болезней (МКБ-10) «ангина» классифицируется как «острый тонзиллит».

В соответствии с установленным ФИО9 при поступлении в стационар диагнозом, был правильно составлен план обследований, правильно назначено лечение. Таким образом, составленный лечебно-диагностический план был правильным, лечение ФИО9 осуществлялось в соответствии с рекомендациями оказания медицинской помощи при остром тонзиллите (Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 года № 1505Н). К недостаткам оказания медицинской помощи на этом этапе следует отнести недостаточный объем обследования: не проведен осмотр ЛОР-врачом, консультация хирурга; не выполнена рентгенография органов грудной клетки, несмотря на подозрение на бронхопневмонию. Выставленный ФИО9 при поступлении диагноз «Бронхит средней степени тяжести» не обоснован. Несмотря на проводимое лечение, состояние ФИО9 оставалось без положительной динамики, с тенденцией к отрицательной. В период нахождения ФИО9 в стационаре в течение шести дней, несмотря на сохранение лихорадки на фоне проведения антибактериальной терапии (цефазолин), а также нарастание симптомов интоксикации, имела место недооценка тяжести состояния ребенка, не проведен необходимый алгоритм обследования: не проведена консультация ЛОР-врачом; не проведена рентгенография органов грудной клетки; не выполнен повторный общий анализ крови; не выполнен биохимический анализ крови с исследованием прокальцитонина и белков острой фазы воспаления (С-реактивный белок, альбумин, фибриноген). В дневниковой записи от 15.09.2015 указано – «биохимия: увеличение концентрации белков острой фазы воспаления» (примечание экспертной комиссии: данный анализ в карте отсутствует); не выполнен посев крови на стерильность для исключения генерализованной инфекции; не проводилась коррекция этиотропной терапии в соответствии с результатами обследования, с учетом неэффективности антибактериальной терапии.

Установленные на 6-ой день пребывания ФИО9 в стационаре (17.09.2015) при ухудшении состояния клинические диагнозы внебольничной вирусно-бактериальной двухсторонней бронхопневмонии и гастроэнтерита не обоснованы, и не подтверждены клинико-лабораторными и рентгенологическими данными. В дневниковых записях лечащего врача отсутствуют заключения по динамике течения заболевания у ФИО9 (записи однотипные), не дана клиническая оценка ухудшения состояния ребенка на 5-6 день пребывания в стационаре при появлении абдоминальной симптоматики в виде многократной рвоты, задержки стула, отказа от еды, недооценка тяжести состояния (средней тяжести, по факту - тяжелое), не проводились дифференциально-диагностические мероприятия для выявления причины ухудшения состояния и появления абдоминального синдрома: не проведена консультация хирурга; не проведено УЗИ органов брюшной полости; не проведена обзорная рентгенография брюшной полости; не проведены лабораторные исследования (общий клинический и биохимический анализы крови).

У детей до 3-х лет при отсутствии положительной динамики на проводимое лечение (в течение 3-х суток), с подозрением на абдоминальный синдром, обязательным является осмотр хирурга, проведение диагностических мероприятий (УЗИ, рентгенография брюшной полости).

Таким образом, отсутствие дифференциальной диагностики, недооценка тяжести состояния ребенка, не проведение дополнительных методов исследования (УЗИ, рентгенография органов брюшной полости) привели к неверному лечению и ведению ФИО9, не установлению правильного диагноза, не оказанию необходимой медицинской помощи (хирургической).

При поступлении ФИО9 в стационар, составленный план обследования и лечения соответствовал установленному предварительному диагнозу «Лакунарная ангина неуточненной этиологии средней степени и тяжести, ОРВИ, бронхит средней степени тяжести».

В последующий период нахождения ФИО9 в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» в течение 6-ти дней при сохранении симптомов общей интоксикации и появления абдоминального синдрома (рвота, задержка стула, отказ от еды) допущены лечебно-диагностические дефекты: не проведена коррекция терапии при отсутствии положительной динамики от проведенной антибактериальной терапии, не дана правильная оценка тяжести состояния (оценено как средней тяжести, по факту - тяжелое) и не проведены необходимые диагностические мероприятия для поиска причины ухудшения состояния: консультация ЛОР-врача, консультация хирурга, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной полости, лабораторные исследования (повторный общий клинический и биохимический анализы крови, посев крови на стерильность для исключения генерализованной инфекции).

Установление соответствия оказанной медицинской помощи стандартам медицинской помощи, является медико-экономическим контролем качества оказания медицинской помощи и осуществляется в рамках экспертизы качества оказания медицинской помощи (основание ст.37, ст.58, ст.62, ст.64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (в ред. от 31.12.2014) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Письма Министерства здравоохранения РФ от 30.04.2013 № 13-2/10/2-3113 «О применении стандартов порядков оказания медицинской помощи») и в связи с этим, не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.

Отсутствие дифференциальной диагностики, недооценка тяжести состояния, не проведение консультаций специалиста (ЛОР-врача, хирурга) не проведение дополнительных методов исследования (УЗИ, рентгенография органов брюшной полости) привели к неверному лечению и ведению ФИО9, не установлению правильного диагноза, не оказанию необходимой медицинской помощи (хирургической).

Допущенные при оказании ФИО9 лечебно-диагностические дефекты состоят в причинно-следственной связи с наступлением смерти.

При проявлении у ФИО9 абдоминального синдрома 16.09.2015 ему было показано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости. Данный метод имеет диагностическую ценность для выявления воспаленного аппендикса. Однако, на выявление данной патологии оказывают влияние как объективные (вздутие живота, неправильная подготовка к исследованию, избыточный вес), так и субъективные факторы – при отсутствии достаточного опыта выявить измененный червеобразный отросток при атипичном ретроцекальном (позади слепой кишки) расположении, крайне сложно.

В данном случае, учитывая выявленную при патологоанатомическом исследовании трупа ФИО9 морфологическую картину в брюшной полости, на момент наступления смерти (17.09.2015) у него имелись выраженные гнойно-некротические изменения со стороны аппендикса, тонкой и толстой кишки, брыжейки, выпот в брюшной полости, которые гарантировано (при любой степени подготовки функционалиста) были бы выявлены при ультразвуковом исследовании.

При появлении у ФИО9 абдоминальной симптоматики 16.09.2015 (многократная рвота, задержка стула, отказ от еды) ему была показана консультация хирурга. При условии своевременного проведения консультации ребенка детским хирургом, по результатам которой для установления диагноза (даже при отсутствии характерных для перитонита симптомов) должны были быть обязательно назначены дополнительные инструментальные методы обследования (УЗИ, рентгенография органов брюшной полости), что, при правильной оценке ультразвуковой и рентгенологической картины позволило бы установить правильный хирургический диагноз и оказать необходимую хирургическую медицинскую помощь.

Согласно представленной медицинской документации, при осмотре ФИО9 в поликлинике 08.09.2015 в 10:30 - жалоб нет, температура тела нормальная, состояние удовлетворительное. При осмотре ребенка в приемном отделении Краевой клинической инфекционной больницы 12.09.2015, со слов мамы: «болеет с 08.09, когда появилось подкашливание, не лечились». 11.09.2015 повышение температуры до 38, снижали ибупрофеном. 12.09. температура 38,5, вызвали СМП, доставлен в КИИБ». С 08.09.2015 (после осмотра утром в поликлинике) по 12.09.2015 (до момента осмотра врачом скорой медицинской помощи) за медицинской помощью не обращались. Таким образом, судить о точном времени (дате) развития заболевания ФИО9, по представленным данным, не представляется возможным.

На момент поступления ФИО9 в стационар, с учетом клинической картины (яркая гиперемия зева и задней стенки глотки, увеличение миндалин II степени, наличие на них гнойного налета), характер заболевания соответствовал течению острого тонзиллита (лакунарная ангина). Признаков сепсиса и поражения органов брюшной полости не выявлялось.

В последующие дни, учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, сохраняющейся лихорадки, появлении абдоминального синдрома, имела место недооценка тяжести состояния ребенка, не проведена коррекция терапии, не проведены консультации специалистов (ЛОР-врача, хирурга), не назначены дополнительные объективные методы исследования (повторный общий и биохимический анализ крови, посев крови на стерильность, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости).

Вероятнее всего, местом входных ворот для инфекции явились небные миндалины (объективно подтвержденная клиника острого тонзиллита, лабораторно в мазках выделены стрептококк митис и гемолитический стафиллококк). Диагноз сепсис с гнойно-некротическими изменениями органов брюшной полости и дистрофическими изменениями во всех внутренних органах (сердце, легкие, печень, почки, головной мозг) установлен посмертно, на основании данных патолого-анатомического исследования.

К особенностям течения заболевания относится развитие полиорганной недостаточности вследствие сепсиса у ФИО9, в возрасте 5-ти месяцев, с иммунодефицитным состоянием, подтвержденным при патолого-анатомическом исследовании органов иммуногенеза (тимус, лимфоузлы), при наличии первичного гнойного очага в области ротоглотки (тонзиллит), что встречается редко в этом возрасте, а также генерализации бактериальной инфекции с вовлечением в воспалительный процесс кишечника, аппендикса с атипичным ретроцекальным расположением, брюшины, давность которого, вероятно, превышает сроки госпитализации (более 6-ти дней), о чем свидетельствует выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

Следует отметить несоответствие описания в медицинской карте клинической картины заболевания (малосимптомное, средней тяжести) с тяжестью и выраженностью тотального гнойно-фибринозного поражения аппендикса, брюшины, толстой кишки, что свидетельствует о недооценке тяжести состояния ребенка, недостаточном углубленном обследовании при наличии лихорадки, интоксикации, абдоминальной симптоматики, что не позволило своевременно установить ФИО9 правильный диагноз (сепсис, аппендицит) и осложнения (перитонит, полиорганная недостаточность), провести адекватное оказание специализированной медицинской помощи, включая хирургическое лечение.

В данном случае, у ФИО9 в период нахождения на стационарном лечении в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» хирургическая патология не диагностирована, хирургическая помощь не оказана.

Причиной смерти ФИО9, 5 месяцев, явилась генерализованная инфекция (сепсис – распространение инфекции с током крови), вероятнее всего, бактериальной этиологии, с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром), проявившихся флеботромбозом брыжейки, мезентериитом, фибринозно-гнойным воспалением кишечника (аппендикса, толстой кишки), с сегментарным некрозом кишечника, с развитием полиорганной недостаточности (поражение сердца, легких, печени, почек, головного мозга).

Бактериальная инфекция протекала у ФИО9 на фоне иммунодефицитного состояния, что подтверждается морфологическими (лимфатико-гипопласстический тип конституции: избыточная масса тела – вес в 5 месяцев 8295 грамм), лабораторными (лейкопения до 5,2 тысяч), гистологическими данными (истончение коры надпочечников, лимфоаденопатия, акцидентальная инволюция тимуса III степени).

Генерализация инфекции (сепсис) протекала у ФИО9 по типу септического (инфекционно-токсического) шока с ДВС-синдромом, приведшая к флеботромбозу брыжейки, с гнойно-некротическими изменениями кишечника, осложнившихся перитонитом, с полиорганной недостаточностью.

Отсутствие дифференциальной диагностики, недооценка тяжести состояния, не проведение консультаций специалистов (ЛОР-врача, хирурга), не проведение дополнительных инструментальных методов исследования (УЗИ, рентгенография органов брюшной полости) привели к неверному лечению и ведению ФИО9, не установлению правильного диагноза, не оказанию необходимой медицинской помощи (хирургической).

Выявленные лечебно-диагностические недостатки при оказании ФИО9 медицинской помощи в ГУЗ «ККИБ» состоят в причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Однако, охарактеризовать причинно-следственную связь как прямую не представляется возможным, так как у ФИО9 имели место объективные трудности в диагностике заболевания (генерализованной инфекции), протекающего на фоне иммунодефицита: нетипичность (смазанность) клинической картины (отсутствие болевого синдрома со стороны живота), преобладание общих неспецифических симптомов воспаления, обусловленных незрелостью нервной системы (повышение температуры тела, вялость, снижение аппетита), атипичное (ретроцекальное) расположение червеообразного отростка.

В соответствии со ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оценивая заключение комплексной судебно-медицинской экспертизы № как одно из доказательств по делу, сопоставляя его с иными имеющимися в деле доказательствами, в том числе, с заключениями № и №, проведенными в рамках до следственной проверки, суд считает возможным согласиться с заключением комиссии экспертов ФГБУ РЦСМЭ МИНЗДРАВА РОССИИ, поскольку данное заключение является обоснованным, последовательным, а компетенция экспертов не вызывает сомнений.

Несогласие представителей ответчика и третьего лица с выводами судебной экспертизы, суд находит необоснованными. Экспертиза выполнена экспертной комиссией из пяти квалифицированных экспертов, имеющих не только высшее медицинское образование и ученые звания (в том числе профессора), но и прошедшие специальную подготовку, большой стаж работы по специальности (в том числе свыше 40 лет) и ученые степени, в том числе доктора медицинских наук. Эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Заключение экспертов содержит подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на все поставленные судом вопросы. Сомнений в правильности и обоснованности данного заключения не имеется.

Из материалов процессуальной проверки № также усматривается, что на заседании КИЛИ от 25.09.2015, заседании врачебной комиссии № от 28.09.2015 выявлены дефекты оказания медицинской помощи: поздняя интерпретация диспепсических симптомов; низкая клиническая настороженность в отношении острой хирургической патологии (возможно из-за отсутствия болевого синдрома, который у детей раннего возраста проявляется в виде беспокойства. Данных жалоб ухаживающая мама не предъявляла. По дневникам наблюдения беспокойства отсутствие аппетита у ребенка не было). Комиссия решила объявить выговор лечащему врачу ФИО6 за ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей, л.д. т.2.

Также из протокола ЛКК от 14.12.2015 следует, что дефекты оказания медицинской помощи установлены, л.д. т.2.

Из протокола оценки качества медицинской помощи от 05.12.2015 по поручению ГК «Забайкалмедстрах» в отношении ГУЗ «ККИБ» выявлены нарушения, связанные с оказанием медицинской помощи, л.д. т.2.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о том, что ответчиком ГУЗ «ККИБ» не представлено доказательств, подтверждающих отсутствие вины в оказании ФИО9 медицинской помощи, соответствующей установленным порядкам и стандартам, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Министерством здравоохранения Российской Федерации).

Критически суд относится к доводу ответчика о том, что ГУЗ «ККИБ» является узкопрофильным стационаром и в штатном расписании в условиях стационара не предусмотрено наличие врача-хирурга, лор-врача.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что имеется причинно-следственная связь между недостатками медицинской помощи, оказанной ФИО9 сотрудниками больницы, его наступившей смертью и причинением тем самым родителям ФИО1 и ФИО3 морального вреда.

Физические и нравственные страдания родителей являются очевидными.

Определяя размер компенсации морального вреда, причиненного ФИО1 и ФИО3, суд принимает во внимание фактические обстоятельства дела, при которых был причинен моральный вред, степень вины ответчика и наступившие последствия в виде смерти малолетнего ФИО9, характер причиненных физических и нравственных страданий, а также учитывает, что имели место объективные трудности в диагностике заболевания (генерализованной инфекции), протекающего на фоне иммунодефицита: нетипичность (смазанность) клинической картины (отсутствие болевого синдрома со стороны живота), преобладание общих неспецифических симптомов воспаления, обусловленных незрелостью нервной системы (повышение температуры тела, вялость, снижение аппетита), атипичное (ретроцекальное) расположение червеообразного отростка.

Суд находит возможным исковые требования удовлетворить частично и взыскать с ГУЗ «ККИБ» в пользу каждого родителя компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей.

Разрешая данный спор, суд также полагает необходимым возложить субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края при недостаточности имущества у учреждения по следующим основаниям.

Согласно п. 5 ст. 123.22 ГК РФ, бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено.

По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым настоящего пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.

В соответствии с Уставом ГУЗ «ККИБ», функции учредителя и собственника имущества учреждения от имени Забайкальского края осуществляют Министерство здравоохранения Забайкальского края и Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края.

Согласно п. 12.3.11., 12.3.12. Положения о Департаменте государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, утвержденного Постановлением Правительства Забайкальского края от 29.12.2017 № 585, Департамент осуществляет полномочия учредителя, собственника имущества государственных унитарных предприятий, государственных учреждений края в соответствии с федеральным законодательством.

На основании изложенного, именно на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, как на собственника имущества данного бюджетного учреждения, должна быть возложена субсидиарная (дополнительная) ответственность по обязательствам о возмещении истцам морального вреда.

Также истцом и третьим лицо на стороне истца заявлены требования о взыскании судебных издержек.

Согласно ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

В соответствии со ст. 94 ГПК РФ к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся: суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам и переводчикам; расходы на оплату услуг переводчика, понесенные иностранными гражданами и лицами без гражданства, если иное не предусмотрено международным договором Российской Федерации; расходы на проезд и проживание сторон и третьих лиц, понесенные ими в связи с явкой в суд; расходы на оплату услуг представителей; расходы на производство осмотра на месте; компенсация за фактическую потерю времени в соответствии со статьей 99 настоящего Кодекса; связанные с рассмотрением дела почтовые расходы, понесенные сторонами; другие признанные судом необходимыми расходы.

Статьей 98 ГПК РФ предусмотрено, что стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

В силу ст. 100 ГПК РФ, стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству, суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

В подтверждение данных расходов в материалы дела истцом ФИО1 представлен договор об оказании юридических услуг от 07 ноября 2018 года, л.д. 45-47 т.1.

В судебном заседании представитель истца ФИО2 указала, что стоимость работ в сумме 35 000 рублей оплачена ФИО1 в полном объёме.

При определении размера суммы, подлежащей взысканию, суд учитывает сложность рассматриваемого дела, количество судебных заседаний в которых участвовал представитель, объем заявленных требований, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела, поэтому считает требования разумными и считает возможным взыскать расходы на оплату услуг представителя в сумме 35 000 рублей в пользу ФИО1

Доказательств заключения соответствующего договора и несения судебных расходов ФИО3 суду не представлено, в связи с чем требование ФИО3 о взыскании расходов за оказание юридических услуг в размере 35 000 руб. не подлежит удовлетворению.

На основании ст. 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, с ответчика ГУЗ «ККИБ» подлежит взысканию государственная пошлина в доход местного бюджета от уплаты, которой истец при подаче иска был освобожден в сумме 300 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 194 - 199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л :

Исковые требования истца ФИО1, третьего лица на стороне истца, заявляющего самостоятельные исковые требования ФИО3, удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей, в пользу ФИО3 компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница» в пользу ФИО1 судебные расходы за оказание юридических услуг в размере 35 000 рублей.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница» государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 300 рублей.

При недостаточности имущества у Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая инфекционная больница» субсидиарную ответственность по обязательствам перед ФИО1, ФИО3 возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Забайкальский краевой суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Черновский районный суд г. Читы.

Судья Е.А. Эпова

Мотивированное решение изготовлено 31 декабря 2019 года.