Приговор № 1-27/2019 1-764/2018 от 5 августа 2019 г. по делу № 1-27/2019Дело №1-27/2019 Именем Российской Федерации г.Йошкар-Ола «06» августа 2019 года Йошкар-Олинский городской суд Республики Марий Эл в составе: председательствующего судьи Касаткиной Т.Н., при секретаре Никольской Г.Г., с участием государственного обвинителя – помощника прокурора г.Йошкар-Олы Бобкина Р.С., подсудимой ФИО1, защитников – адвокатов: Архипова А.В., представившего удостоверение № и ордер №, ФИО2, представившей удостоверение № и ордер №, потерпевшей Е.И.И., рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении ФИО1, <иные данные>, не судимой, обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ, ФИО1 органами предварительного следствия предъявлено обвинение в том, что она, являясь дипломированным специалистом, имея высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело», пройдя интернатуру и повышение квалификации по специальности «Анестезиология и реаниматология», приказом главного врача ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» от 04.12.2000 №161-Л назначена на должность врача анестезиолога-реаниматолога в реанимационно-анестезиологическое отделение № Государственного бюджетного учреждения <иные данные> «<иные данные> клиническая больница». В соответствии с ч.1, 2 должностной инструкции врача-анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации № ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница», утвержденной и.о. главного врача указанного медицинского учреждения 22.12.2008, на ФИО1 возложены обязанности: - организовывать и обеспечивать надлежащий уход за больными и лично осуществлять своевременное и полное обследование, динамическое наблюдение и лечение больных; - обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники, в случае необходимости организовывать консилиум врачей-специалистов; - обеспечивать необходимый уход за больными на основе принципов лечебно-охранительного режима; - участвовать в проведении диагностических и лечебных процедур в пределах своей компетенции; - вести карту стационарного больного; - проверять правильность и своевременность выполнения средним и младшим медицинским персоналом назначений и указаний по лечению и уходу за больными; - обслуживать больных в учреждении в вечернее и ночное время, докладывать заведующему отделением, а в его отсутствие заместителю руководителя учреждения по медицинской части (или непосредственно руководителю учреждения) об угрожающих жизни переменах в состоянии здоровья больных. Согласно части 4 должностной инструкции врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации № ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» (далее врач-анестезиолог-реаниматолог) ФИО1 несет ответственность за невыполнение обязанностей, предусмотренных инструкцией и нарушение правил внутреннего трудового распорядка учреждения, за бездействие и непринятие решений, входящих в сферу ее компетенции. За нарушение законодательных и нормативных актов Ю.С.НБ. может быть привлечена в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, административной и уголовной ответственности. 02 июня 2010 года врач-анестезиолог-реаниматолог ФИО1 заступила на дежурство в отделение анестезиологии-реанимации № ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница», расположенное по адресу: <адрес>, согласно табелю учета использования рабочего времени отделения анестезиологии-реанимации № ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» за июнь 2010 года. 02 июня 2010 года примерно в 09 часов 30 минут в отделение гнойной хирургии ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» по адресу: <адрес>, поступил на лечение пациент Е.А.М. с диагнозом «гнойный свищ левой голени». При поступлении Е.А.М. предписано четырехразовое введение инъекций лекарственного аппарата «цефтриаксон», однако в связи с отсутствием последнего, он был заменен на лекарственный препарат «цефотаксим». 02 июня 2010 года примерно в 11 часов 00 минут, в 18 часов 02 минуты Е.А.М. выполнены две инъекции указанного лекарственного препарата. 02 июня 2010 года около 22 часов 00 минут Е.А.М. начал высказывать жалобы на затрудненность дыхания, головные боли, дрожь в теле. В связи с подозрением на лекарственную аллергию очередная инъекция лекарственного препарата «цефотаксим» отменена. Е.А.М. назначены препараты противовоспалительного и противоаллергического действия. 02 июня 2010 года примерно в 23 часа 30 минут, в связи с неэффективностью проводившейся медикаментозной терапии и отсутствием улучшения состояния пациента Е.А.МА. для оказания экстренной консультативной (профильной) медицинской помощи в отделение гнойной хирургии ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» дежурным врачом-терапевтом приемного отделения ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» приглашена находящаяся на дежурстве в отделении анестезиологии-реанимации № ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» врач-анестезиолог-реаниматолог ФИО1 02 июня 2010 года в период времени с 23 часов 30 минут до 23 часов 40 минут врач-анестезиолог-реаниматолог ФИО1 прибыла в отделение гнойной хирургии ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» и произвела осмотр пациента Е.А.М. По результатам проведенного осмотра, в связи с неэффективностью проводившейся медикаментозной терапии и отсутствием улучшения состояния здоровья пациента Е.А.М., ввиду возможности развития угрожающего жизни состояния ФИО1 принято решение о переводе пациента Е.А.М. из отделения гнойной хирургии в отделение анестезиологии-реанимации № ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница». 02 июня 2010 года в период времени с 23 часов 40 минут врач-анестезиолог-реаниматолог ФИО1, обязанная в силу должностной инструкции обеспечивать необходимый уход за больными на основе принципов лечебно-охранительного режима, обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники, организовывать и обеспечивать надлежащий уход за больными и лично осуществлять своевременное и полное обследование, динамическое наблюдение и лечение больных, находясь на дежурстве, определяла тактику лечения Е.А.М. в соответствии с профессиональными знаниями и требованиями нормативно-правовых актов в области медицины, непосредственно оказывала ему медицинскую помощь и осуществляла лечебный процесс. В период времени с 23 часов 40 минут 02 июня 2010 года по 00 часов 50 минут 03 июня 2010 года врач-анестезиолог-реаниматолог ФИО1, находящаяся на дежурстве, при исполнении своих профессиональных обязанностей в отделении анестезиологии-реанимации № ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница», расположенном по адресу: <адрес>, обладая необходимым объемом специальных знаний и навыков по своей специальности, имея стаж работы по специальности «Анестезиология и реаниматология» 12 лет, легкомысленно относясь к исполнению своих профессиональных обязанностей врача-анестезиолога-реаниматолога и не желая в полной мере выполнять возложенные на нее в соответствии с должностной инструкцией задачи по оказанию медицинской помощи пациенту Е.А.М., предвидевшая возможность наступления общественно-опасных последствий своего бездействия в виде наступления смерти Е.А.М., но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывала на предотвращение этих последствий, не применила в полном объеме свои профессиональные знания и навыки в области медицины при оказании медицинской помощи Е.А.МБ., а именно: - 02 июня 2010 года примерно в 23 часа 40 минут при осмотре пациента Е.А.М. не детализировала доступный для объективного осмотра отек слизистых оболочек небно-язычных дужек и языка, кожи лица и шеи (локализация, размер, цвет, плотность, температура отека и окружающих тканей) с последующим прогнозированием риска обтурации верхних дыхательных путей и исключения угрожающего жизни отека ротоглоточной области; - 02 июня 2010 года примерно в 23 часа 40 минут назначила пациенту Е.А.М. препарат «капотен», чем увеличила активность сосудорасширяющих кининовых механизмов при использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента; - 02 июня 2010 года примерно в 23 часа 40 минут продолжила Е.А.МБ. медикаментозную терапию вместо своевременной интубации трахеи или трахеостомии (коникотомии) и введения а-адреномиметиков при ухудшении состояния и развития отека лица и шеи; - в период времени с 23 часов 40 минут 02 июня 2010 года по 00 часов 50 минут 03 июня 2010 года допустила отсутствие наблюдения, объективного осмотра и оценки общего состояния пациента Е.А.М.; - 03 июня 2010 года примерно в 00 часов 50 минут не спрогнозировала возможность трудной интубации трахеи Е.А.МБ. при наличии отека слизистых оболочек рото- и гортаноглотки. 03 июня 2010 года примерно в 00 часов 50 минут состояние пациента Е.А.МА. резко ухудшилось, в связи с чем он переведен врачом-анестезиологом-реаниматологом ФИО1 на искусственную вентиляцию легких, которая при этом не обеспечила 100% инсуффляцию кислорода, при имеющемся у Е.А.М. периоде апноэ. В результате преступного легкомыслия дежурного врача-анестезиолога-реаниматолога ФИО1 03 июня 2010 года в 00 часов 55 минут определена остановка сердечной деятельности Е.А.М. В период времени с 00 часов 55 минут 03.06.2010 по 01 час 55 минут 03 июня 2010 года врач-анестезиолог-реаниматолог ФИО1, находящаяся на дежурстве, при исполнении своих профессиональных обязанностей в отделении анестезиологии-реанимации № ГБУ РМЭ «<иные данные> клиническая больница», расположенном по адресу: <адрес>, обладая необходимым объемом специальных знаний и навыков по своей специальности, имея стаж работы по специальности «Анестезиология и реаниматология» 12 лет, легкомысленно относясь к исполнению своих профессиональных обязанностей врача-анестезиолога-реаниматолога и не желая в полной мере выполнять возложенные на нее в соответствии с должностной инструкцией задачи по оказанию медицинской помощи пациенту Е.А.М., предвидевшая возможность наступления общественно-опасных последствий своего бездействия, в виде наступления смерти Е.А.М.., но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывала на предотвращение этих последствий, не применив в полном объеме свои профессиональные знания и навыки в области медицины при оказании медицинской помощи Е.А.М., некорректно выполнила Е.А.М. перечень мероприятий расширенной сердечно-легочной реанимации, а именно: – не вводила медицинский препарат «Адреналин» каждые 3-5 минут до восстановления спонтанного кровообращения, при появлении единичных комплексов на электрокардиомониторе; – проводила электрическую дефибрилляцию сердца малым разрядом равным 270 Дж; – провела электрическую дефибрилляцию сердца при отсутствии сердечных сокращений. Реанимационные мероприятия, проведенные дежурным врачом-анестезиологом-реаниматологом ФИО1 ненадлежащим образом, положительного результата не принесли, в результате чего 03 июня 2010 года в 01 час 55 минут констатирована смерть пациента Е.А.М. Смерть Е.А.М. наступила от острой дыхательной недостаточности тяжелой степени, развившейся как осложнение ангионевротического отека, по поводу которого медицинская помощь дежурным врачом-анестезиологом-реаниматологом ФИО1 ему была оказана некачественно, несвоевременно и в неполном объеме. Вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные дежурным врачом-анестезиологом-реаниматологом ФИО1, лишили Е.А.М. шансов на выздоровление, повлекли за собой развитие и усугубление смертельно-опасного осложнения (острой дыхательной недостаточности тяжелой степени), в связи с чем данные дефекты причинили тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни и привели к наступлению летального исхода. При правильном и своевременном оказании медицинской помощи Е.А.М. наступления летального исхода можно было бы избежать. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, допущенное в результате легкомысленных действий дежурного врача-анестезиолога-реаниматолога ФИО1, повлекло за собой развитие и усугубление смертельно-опасного осложнения (острой дыхательной недостаточности тяжелой степени) и наступление смерти Е.А.М. Действия подсудимой ФИО1 органом предварительного расследования квалифицированы по ч.2 ст.109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Данная квалификация и предъявленное обвинение поддержано в полном объеме государственным обвинителем в прениях сторон. В судебном заседании подсудимая ФИО1 вину в предъявленном обвинении не признала, показала, что 02 июня 2010 года она работала в ночном графике врачом - реаниматологом в ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница». Около 23 часов 30 минут ее вызвали в отделение гнойной хирургии для консультации к пациенту Е.А.М. После осмотра и опроса больного совместно с терапевтом было принято решение о переводе Е. в реанимацию, где осуществлялось постоянное наблюдение и лечение пациента. Е. в 23 часа 40 минут был осмотрен. Состояние было тяжелое, но он сам говорил об улучшении, что ему стало легче. У пациента был отек лица, шеи, мягкого неба, было очень высокое давление 210. Это крайне тяжелое состояние для пациента, не характерное для ангионевротического отека, говорящее о том, что у пациента есть другие сопутствующие заболевания. Кроме осмотра пациента был проведен его опрос. Е. говорил, что в январе 2010 года у него уже был отек Квинке, лечился в городской больнице с этим диагнозом. От чего мог возникнуть данный отек, Е. не знал, сказал, что скорей всего на продукты питания. Все было записано в истории болезни больного. Одновременно с осмотром и опросом было назначено лечение, направленное на уменьшение отека, на снижение давления, дестабилизирующая терапия, которая уменьшает аллергическую реакцию организма. Был назначен увлаженный кислород постоянно через носовой катетер. После того как было назначено лечение, через 20 минут она его снова осмотрела, опросила. Все данные записала в историю болезни в 00 часов 00 минут, которые были необходимы как врачу реаниматологу. Он был спокоен, важен положительный эффект от назначенных препаратов: давление было снижено до нормальных цифр для него как гипертоника, нормализовался пульс, улучшилась частота дыхания, выделилось определенное количество жидкости. Лечение пациента продолжалось. Вводились внутривенно капельно препараты, назначенный кислород не отменялся. В 00 часов 50 минут состояние пациента ухудшилось. Он стал жаловаться, что не может не вдохнуть, не выдохнуть, ему трудно дышать, появилась суетливость, начал махать руками, появились изменения цвета кожи, дыхание в легких ослабилось, изменились показатели дыхания и пульса. Было незамедлительно принято решение к интубации больного, введение эндотрахеальной трубки в трахею. Была проведена интубация трахеи эндотрахеальной трубкой № и подключение к этой трубке аппарата искусственной вентиляции легких с необходимыми показателями частоты дыхания, объема кислорода. На этом фоне продолжалось наблюдение, внутривенное введение препаратов. В 00 часов 55 минут пациент был без сознания, но зрачки - нормальные, одинаковые с обеих сторон. В легких дыхание проводилось слабое, несмотря на то, что был подключен аппарат вентиляции. Из изменений сердечной деятельности по ЭКГ монитору наблюдалась остановка сердечной деятельности, был нулевой показатель, давление было нулевое, искусственная вентиляция легких продолжалась, продолжались непосредственные реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, дефибрилляция сердца, введение препаратов "атропил", "адреналин", "преднизолон" для реанимационных мероприятий. Вводились данные препараты неоднократно, внутривенно болюсно, струйно. Реанимационные мероприятия продолжались в течение часа, повторялись несколько раз для того, чтобы дать шанс пациенту выжить. В 01 час 55 минут была зафиксирована смерть, несмотря на интенсивную терапию и проведение мероприятий. После проведенных реанимационных мероприятий все показатели были зафиксированы в медицинской карте, сделан звонок родственникам и сообщено о смерти в тактичной форме. Потерпевшая Е.И.И. показала, что ее сын Е.А.М. проходил лечение во многих больницах, лежал в больницах <адрес> трижды, <адрес>. В третий раз в <адрес> ему сделали операцию, но только на голень, т.к. там была опухоль, хотя ему должны были оперировать (протезировать) вторую ногу, т.к. ему дали квоту на замену тазобедренного и коленного суставов. Е.А.М. имел инвалидность (колясочник), принимал много разных лекарственных препаратов. После этого никакого улучшения не было. В январе 2010 года у Е.А.М. был отек Квинке, она вызвала скорую помощь, лечение сын проходил в городской больнице. Причина данной аллергической реакции ей неизвестна. 02.06.2010 после осмотра главным врачом Е.А.М. был госпитализирован в республиканскую больницу. В этот же день в 21 час она несколько раз звонила сыну, он трубку не брал. Затем по телефону в отделении медсестра ответила, что с Е.А.М. все хорошо. Когда она дозвонилась до сына около 22 часов, он отвечал плохо, не внятно. Сын пытался сказать, что у него появились такие же симптомы как в январе. Потом сын ей сказал, что позвонит на следующий день утром. В 01 час 30 минут ей позвонили и сообщили, что сын умер. Сторона обвинения обосновывает доказанность вины подсудимой ФИО1 показаниями потерпевшей Е.И.И., заключениями судебно-медицинских экспертиз № от 02.03.2015, № от 15.05.2018, № от 28.09.2018, показаниями экспертов С.О.Ю., В.В.Л., но данные доказательства с достоверностью не подтверждают доказанность вины подсудимой ФИО1 и не могут быть положены в основу обвинительного приговора, поскольку опровергаются другими исследованными доказательствами. В ходе предварительного расследования приобщены к материалам уголовного дела следующие заключения судебно-медицинских экспертиз. В соответствии с заключением комиссионной медицинской судебной экспертизы № от 02 марта 2015 года, пациент Е.А.М. был госпитализирован в ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» в связи с имевшимся у него заболеванием — остеомиелитом левой большеберцовой кости, свищом левой голени, по поводу которых ему был установлен верный диагноз. Назначение лекарственного препарата «цефтриаксон» Е.А.М. по поводу данного заболевания было обоснованным, а последующая его замена на «цефотаксим» была целесообразной. Принимая во внимание, отсутствие ранее аллергических реакций и непереносимости к лекарственным препаратам, проявлений их побочного действия, серьезных и непредвиденных нежелательных реакций, неустановленную природу отека Квинке в январе 2010 года, Е.А.М. не требовалось определения чувствительности, проведения проб, анализов и консультации аллерголога перед введением лекарственного препарата «цефотаксим», а также дополнительного наблюдения медицинского персонала после его введения. Состояние Е.А.М. развившееся 02.06.2010 в 22:00 (согласно медицинской карте №) не было проявлением аллергической реакции на лекарственный препарат «цефотаксим» и не имеет причинно-следственной связи ни с его приемом, ни с инфекционным заболеванием левой нижней конечности, о чем свидетельствует: - ангионевротический отек не является характерным, специфическим и возможным признаком или осложнением остеомиелита левой большеберцовой кости и свища левой голени; - значительный промежуток времени между ухудшением состояния и приемом лекарственного препарата «цефотаксим» (с 18:00 до 22:00), а также достаточно длительное течение ангионевротического отека (с 22:00 до 00:55), что не является характерным и специфическим признаком его аллергической этиологии. Медицинская помощь Е.А.М. в ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» по поводу ангионевротического отека оказана со следующими дефектами: 1. диагностики: - не детализирован доступный для объективного осмотра отек слизистых оболочек небно-язычных дужек и языка, кожи лица и шеи (локализация, размер, цвет, плотность, температура отека и окружающих тканей) с последующим прогнозированием риска обтурации верхних дыхательных путей (оценка звучности голоса, возможности глотания и дыхания) и исключения угрожающего жизни отека ротоглоточной области; - не спрогнозирована возможность трудной интубации трахеи 03.06.2010 в 00:50 при наличии отека слизистых оболочек рото- и гортаноглотки; 2. лечения: - несвоевременная консультация реаниматолога и перевод в реанимационное отделение (через 1 час 37 минут после начала развития ангионевротического отека); - продолжение медикаментозной терапии вместо своевременной интубации трахеи или трахеостомии (коникотомии) и введения аадреномиметиков при ухудшении состояния и развитии отека лица и шеи 02.06.2010 в 23:40; - увеличение активности сосудорасширяющих кининовых механизмов при использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (назначение Капотена 02.06.2010 в 22:40, который уменьшает содержание ангиотензина 2, увеличивает уровень брадикинина и сосудистую проницаемость); согласно показаниям эксперта С.О.Г. допущена техническая ошибка, правильное время в 23:40; - отсутствие наблюдения, объективного осмотра и оценки общего состояния с 23:40 до 00:50; - не обеспечена 100% инсуффляция кислорода при переводе на искусственную вентиляцию легких 03.06.2010 в 00:50 при имеющемся периоде апноэ; - некорректное выполнение перечня мероприятий расширенной сердечно-легочной реанимации (проведение электрической дефибрилляции сердца при отсутствии сердечных сокращений, отсутствие болюсного введения Адреналина 1 мг каждые 3-5 минут до восстановления спонтанного кровообращения, при появлении единичных комплексов на электрокардиомониторе электрическая дефибрилляция сердца малым разрядом равным 270 Дж). Смерть Е.А.М. наступила от острой дыхательной недостаточности тяжелой степени, развившейся как осложнение ангионевротического отека, обусловленного высвобождением брадикинина, по поводу которого некачественно, несвоевременно и в неполном объеме ему была оказана медицинская помощь, о чем кроме вышеуказанных дефектов свидетельствуют: - клиническая картина (потливость, отек слизистых оболочек небно-язычных дужек, языка, лица и шеи, трудность речи, возбуждение, акроцианоз, наличие периода апноэ и развитии на этом фоне асистолии); - объективные данные (выраженная отечность мягких тканей ротоглотки, значительное сужение голосовой щели (на фоне интубации трахеи), отек легких и головного мозга); - отсутствие связи с аллергеном, крапивницы и признаков анафилактической реакции (ухудшение состояния через 4 часа после приема лекарственного препарата «цефотаксим», кожные покровы чистые, артериальное давление и пульс высокие, возбуждение, отсутствие эозинофильной инфильтрации при микроскопическом исследовании); - развитие и течение ангионевротического отека в течение нескольких часов (с 22:00 02.06.2010 вплоть до фатального отека в 00:55 03.06.2010); - неэффективность применения глюкокортикостероидных гормонов и антигистаминных препаратов. Вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи Е.А.М. не являлись причиной возникновения ангионевротического отека, но лишили его шансов на выздоровление, повлекли за собой развитие и усугубление смертельно-опасного осложнения (острой дыхательной недостаточности тяжелой степени), в связи с чем данные дефекты причинили тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни и привели к наступлению летального исхода. При правильном и своевременном оказании медицинской помощи Е.А.М. наступления летального исхода 03.06.2010 в 01:55 можно было бы избежать. Каких-либо объективных факторов, послуживших причиной возникновения дефектов оказания медицинской помощи Е.А.М. в ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница», при изучении материалов уголовного дела и медицинских документов на его имя обнаружено не было (т.3 л.д.8-33). Как следует из заключения дополнительной комиссионной медицинской судебной экспертизы № от 15 мая 2018 года, алгоритм диагностирования ангионевротического отека у больного Е.А.М., с учетом полученных в ходе предварительного расследования показаний, был неверным, так как не был детализирован (запись в медицинской карте - объективный осмотр дежурного врача в 22 часа 00 минут «отек дужек, языка», объективный осмотр дежурного реаниматолога в 23 часа 40 минут «отек лица, шеи, мягкого неба...») доступный для объективного осмотра отек слизистых оболочек небно-язычных дужек и языка, кожи лица и шеи (локализация, размер, цвет, плотность, температура отека и окружающих тканей), что было необходимо для уточнения формы ангионевротического отека и подбора адекватной медикаментозной терапии. Непосредственной причиной смерти Е.А.М. явилась острая дыхательная недостаточность. Не обеспечение Е.А.М. в 00 часов 50 минут 03 июня 2010 года 100% инсуффляции кислорода при переводе на искусственную вентиляцию легких не предотвратило развития смертельно-опасного осложнения. При переводе Е.А.М. в 00 часов 50 минут 03 июня 2010 года на искусственную вентиляцию легких, при имеющемся периоде апноэ была целесообразна 100% инсуффляция кислорода. Медикаментозная помощь, оказанная Е.А.М., в том числе применение препарата «капотен», в соответствии с полученными в ходе предварительного следствия показаниями и ранее изученными медицинскими документами, была не адекватной, так как не предотвратила естественного течения патологического процесса с развитием и усугублением смертельно-опасного осложнения (острой дыхательной недостаточности тяжелой степени). Неэффективность медикаментозной терапии, направленной на купирование острого отека, проводимой в течение нескольких часов, является показанием для оказания пособия по поддержанию проходимости дыхательных путей (выбор пособия осуществляется в зависимости от клинической ситуации: коникотомия, трахеостомия, интубация). Таким образом, можно утверждать, что в 23 часа 40 минут 02 июня 2010 года у Е.А.М. имелись показания для проведения интубации трахеи. Процесс оказания реанимационных мероприятий пациенту Е.А.М., с учетом полученных в ходе предварительного следствия показаний, являлся не адекватным, т.к. не обеспечил сохранение проходимости дыхательных путей Е.А.М. и не предотвратил развитие острой дыхательной недостаточности. Исключить возможность сохранения жизни Е.А.М. при правильном оказании ему медицинской помощи на всех этапах не представляется возможным (т.7 л.д.13-42). Из заключения дополнительной комиссионной медицинской судебной экспертизы № от 27 июня 2018 года, медицинская помощь, оказанная Е.А.М., была не адекватной и не своевременной, так как не предотвратила естественного течения патологического процесса с развитием и усугублением смертельно-опасного осложнения (острой дыхательной недостаточности тяжелой степени). В официальной инструкции препарата «капотен» в рубрике «Противопоказания к применению» не приведены отек Квинке неизвестной этиологии и отек Квинке в ходу, не перечислены они также в рубрике «Применять с осторожностью». Таким образом, наличие признаков отека слизистых оболочек небно-язычных дужек и языка, кожи лица и шеи, а также отек Квинке (неустановленной этиологии) в аллергологическом анамнезе (в январе 2010 года), не являлись противопоказаниями для применения препарата «капотен» (высказаться однозначно о его влиянии на течение ангионевротического отека не представляется возможным). Лечение ангионевротического отека проводилось необходимыми препаратами, в т.ч. и в реанимации. Дексаметазон в недостаточной дозе в начале 4 мг в/в 02.06.2010 в 22:00 и в реанимации – 12 мг в/в в 23:40 (при отеке гортани возможно было введение в дозе 20-80 мг); ФИО3 02.06.2010 в 22 часа необходимо было вводить внутривенно; Лазикс – недостаточная доза 20 мг в/в, при отеке гортани необходима доза 40-80 мг, учитывая сопутствующую некупированную артериальную гипертензию; Адреналин введен с опозданием уже при потере сознания 03.06.2010 в 0:55, не проведено болюсное введение адреналина (1 мг каждые 3-5 минут) до восстановления спонтанного кровообращения. Сульфат атропина, Седуксен, ФИО4, ФИО5, Метазон, ФИО6 – в достаточных дозах в период реанимационных мероприятий. При лечении Е.А.М. не применялись противопоказанные ему препараты, лечение несовместимыми препаратами не проводилось. Схема лечения Е.А.М. была выбрана правильно, но проводилась с опозданием этапов применения интенсивных неотложных фармакологических и хирургических мероприятий. Проведенное Е.А.М. лечение было полностью показано. Неэффективность медикаментозной терапии, направленной на купирование острого отека, проводимой в течение нескольких часов, является показанием для оказания пособия по поддержанию проходимости дыхательных путей (выбор пособия осуществляется в зависимости от клинической ситуации: коникотомия, трахеостомия, интубация). Таким образом, можно утверждать, что в 23 часа 40 минут 02 июня 2010 года у Е.А.М. имелись показания для проведения интубации трахеи. При переводе Е.А.М. в 00 часов 50 минут 03 июня 2010 года на искусственную вентиляцию легких при имеющемся периоде апноэ была целесообразна 100% инсуффляция кислорода. Перевод Е.А.М. в реанимационное отделение в 23 часа 37 минут 02.06.2010 был несвоевременным (с опозданием) через 1 час 37 минут после начала развития ангионевротического отека (первая запись в медицинской карте № о жалобах на ухудшение состояния Е.А.М. от 22 часов 00 минут). При оказании медицинской помощи Е.А.М. в ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» по поводу ангионевротического отека были допущены следующие недостатки: 1. на этапе диагностики: - не детализирован доступный для объективного осмотра отек слизистых оболочек небно-язычных дужек и языка, кожи лица и шеи (локализация, размер, цвет, плотность, температура отека и окружающих тканей) с последующим прогнозированием риска обтурации верхних дыхательных путей (оценка звучности голоса, возможности глотания и дыхания) и исключения угрожающего жизни отека ротоглоточной области; - не спрогнозирована возможность трудной интубации трахеи 03.06.2010 в 00:50 при наличии отека слизистых оболочек рото- и гортаноглотки; 2. на этапе лечения: - несвоевременная консультация реаниматолога и перевод в реанимационное отделение (через 1 час 37 минут после начала развития ангионевротического отека); - не проведение интубации трахеи или трахеостомии (коникотомии) и введения ?-адреномиметиков при ухудшении состояния и развитии отека лица и шеи 02.06.2010 в 23:40; - не показанное назначение препарата Капотен 02.06.2010 в 22:40, который уменьшает содержание ангиотензина 2, увеличивает уровень брадикинина и сосудистую проницаемость, тем самым увеличивая отек; согласно показаниям эксперта С.О.Г. допущена техническая ошибка, правильное время в 23:40; - отсутствие наблюдения, объективного осмотра и оценки общего состояния с 23:40 до 00:50; - не обеспечение 100% инсуффляции кислорода при переводе на искусственную вентиляцию легких 03.06.2010 в 00:50 при имеющемся периоде апноэ; - некорректное выполнение перечня мероприятий расширенной сердечно-легочной реанимации (проведение электрической дефибрилляции сердца при отсутствии сердечных сокращений, отсутствие болюсного введения Адреналина 1 мг каждые 3-5 минут до восстановления спонтанного кровообращения, при появлении единичных комплексов на электро-кардиомониторе электрическая дефибрилляция сердца малым разрядом равным 270 Дж). Смерть Е.А.М. наступила от острой дыхательной недостаточности тяжелой степени, развившейся как осложнение ангионевротического отека (т.7 л.д.56-68). Согласно заключению дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, при оказании медицинской помощи Е.А.М. в ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» по поводу ангионевротического отека были допущены следующие недостатки: 1. на этапе диагностики: - не детализирован доступный для объективного осмотра отек слизистых оболочек небно-язычных дужек и языка, кожи лица и шеи (локализация, размер, цвет, плотность, температура отека и окружающих тканей) с последующим прогнозированием риска обтурации верхних дыхательных путей (оценка звучности голоса, возможности глотания и дыхания) и исключения угрожающего жизни отека ротоглоточной области; - не спрогнозирована возможность трудной интубации трахеи 03.06.2010 в 00:50 при наличии отека слизистых оболочек рото- и гортаноглотки; 2. на этапе лечения: - несвоевременная консультация реаниматолога и перевод в реанимационное отделение (через 1 час 37 минут после начала развития ангионевротического отека); - непроведение интубации трахеи или трахеостомии (коникотомии) и введения ?-адреномиметиков при ухудшении состояния и развитии отека лица и шеи 02.06.2010 в 23:40; - не показанное назначение препарата «Капотен» 02.06.2010 в 22:40, который уменьшает содержание ангиотензина 2, увеличивает уровень брадикинина и сосудистую проницаемость, тем самым увеличивая отек; согласно показаниям эксперта С.О.Г. допущена техническая ошибка, правильное время в 23:40; - отсутствие наблюдения, объективного осмотра и оценки общего состояния с 23:40 до 00:50; - необеспечение 100% инсуффляции кислорода при переводе на искусственную вентиляцию легких 03.06.2010 в 00:50 при имеющемся периоде апноэ; - некорректное выполнение перечня мероприятий расширенной сердечно-легочной реанимации (проведение электрической дефибрилляции сердца при отсутствии сердечных сокращений, отсутствие болюсного введения Адреналина 1 мг каждые 3-5 минут до восстановления спонтанного кровообращения, при появлении единичных комплексов на электро-кардиомониторе электрическая дефибрилляция сердца малым разрядом равным 270 Дж). Вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи Е.А.М. не являлись причиной возникновения ангионевротического отека. Смерть Е.А.М. наступила от острой дыхательной недостаточности тяжелой степени, развившейся как осложнение ангионевротического отека, по поводу которого медицинская помощь ему была оказана некачественно, несвоевременно и не в полном объеме. Таким образом, смерть Е.А.М. связана как с тяжестью развившегося ангионевротического отека, так и допущенными недостатками в оказании медицинской помощи. Оценить долю, вклад недостатков оказания медицинской помощи Е.А.М. в наступлении его смерти не представляется возможным. В связи с чем не представляется возможным объективно высказаться о тяжести причиненного вреда здоровью и о наличии прямой причинно-следственной связи только между допущенными недостатками оказания медицинской помощи и наступлением смерти Е.А.М. (т.7 л.д.116-142). Допрошенный в процессе судебного следствия эксперт В.В.Л. показал, что у больного Е.А.М. были признаки дыхательной недостаточности и признаки отека верхних дыхательных путей, что является плохим прогностическим признаком интубации трахеи, сужается оперативное место действия. Интубацию в данной ситуации проводить нужно было как можно раньше либо принимать решение о проведении других мероприятий, таких как коникотомия, трахеостомия. Данный момент нужно было спрогнозировать. При отеке Квинке опасность заключается именно в том, что человек начинает задыхаться. Прогнозировать трудную интубацию необходимо было с самого начала, как только появились признаки отека Квинке. Надо было вызывать реаниматолога, проводить наблюдение и назначать соответствующие лечение, в том числе и проведение интубации трахеи. Препарат «капотен» в ситуации с Е. не был показан к назначению, потому что он в этой ситуации сыграл отрицательную роль. «Капотен» повысил проницаемость сосудов. В данном случае разумно было применить другие препараты, в первую очередь необходимо было разобраться, почему поднялось артериальное давление. При не эффективности проведения реанимационных мероприятий у взрослых они прекращаются через 30 минут, в течение которых существует мозг. Эксперт пояснил, что острая дыхательная недостаточность у Е.А.М. существовала до того момента, как он попал в реанимационное отделение. Действия врача были не своевременные и не в полной мере. Данный вывод сделан экспертом из-за скудности соответствующих записей в истории болезни Е.А.М. Кроме того, В.В.Л. подтвердил вывод, сделанный в заключении СМЭ № от 28.09.2018, о том, что оценить долю, вклад, недостатка оказания медицинской помощи Е.А.М. в наступлении его смерти не представляется возможным. В связи с чем не представляется возможным объективно высказаться о тяжести причиненного вреда здоровью и о наличии прямой причинно-следственной связи только между допущенными недостатками оказания медицинской помощи и наступлением смерти Е.А.М. Эксперт С.О.Ю., исходя из заключения судебно-медицинских экспертиз, показала, что недостатки на этапе диагностики были как на этапе осмотра дежурным врачом, так и на этапе поступления в реанимационное отделение. С 23 часов 37 минут с момента поступления Е. было достаточно времени для того, чтобы оценить, провести полный объективный осмотр с уточнением формы, локализации, размера отека и сделать прогноз для проведения в последующем трудной интубации. Правильная объективная оценка того, что несмотря на медикаментозную терапию отек увеличивается, можно было предусмотреть, спрогнозировать, что с увеличением отека может наступить отек верхних дыхательных путей с обструкцией. В данном случае не было противопоказаний к применению препарата "Капотен", сделан вывод о том, что противопоказаний абсолютных, которые значились в инструкции данного препарата, нет. Сказать однозначно, что нельзя было применять данный препарат, не может. Вывод об отсутствии наблюдения объективного осмотра и оценки общего состояния больного с 23 часов 40 минут до 00 часов 50 минут сделан из записи от 00 часов об артериальном давлении, пульсе и частоте дыхания, которые являются слишком краткими, чтобы сделать объективное представление о состоянии человека на данный момент. В ответе экспертов упоминался период апноэ у Е.А.М. в 00 часов 50 минут 03.06.2010, поскольку так был задан вопрос в постановлении следователя. Эксперты отвечали на поставленный вопрос. Отек мозга с дислокацией ствола является одной из составляющих смерти от дыхательной недостаточности, это как физиологический процесс. Существует основная причина наступления смерти, то патологическое состояние, которое лежало в основе каскада реакций, и отчего непосредственно человек умер, мозговая смерть отек мозга либо сердечная смерть с остановкой сердца. Отек мозга это признак быстро наступившей смерти. Эксперт С.О.Ю. подтвердила, что сделать вывод о степени вины врача в развитии болезни и наступления смерти не представляется возможным, а также эксперты не смогли определить связь между действиями врача и наступившими последствиями в виде смерти Е.А.М. В процессе судебного разбирательства в связи выявленными существенными противоречиями в заключениях судебно-медицинских экспертиз относительно вреда здоровью, причиненного Е.А.М. в процессе оказания ему медицинской помощи в ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница», а также непосредственно действий врача-реаниматолога ФИО1 в процессе оказания медицинской помощи, которые могли привести к смерти пациента Е.А.М., которые не были устранены в процессе судебного следствия и допроса экспертов, принимавших участие в производстве названных выше экспертиз, судом была назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Так, в выводах заключения экспертизы № от 08 июля 2019 года, проведенной в отделении сложных экспертиз <иные данные> «Бюро судебно-медицинской экспертизы» указано: 1. Смерть Е.А.М., согласно протоколу патологоанатомического исследования наступила от ангионевротического отека (неустановленной природы) лица, ротоглотки, гортани, осложнившегося отеками легких и головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. 2. Медицинская помощь Е.А.М. в ГБУ <иные данные> «<иные данные> больница» оказывалась исходя из выставляемых на разных этапах его пребывания в медицинском учреждении диагнозов: - при поступлении в хирургическое отделение 02.06.2010 в 09-30-22.00 с диагнозом «Гнойный свищ средней трети левой голени. Остеомиелит» проведен общий осмотр, назначены режим, питание, лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, РН крови), рентгенография левой голени, бакпосев отделяемого из свища, оценка чувствительности к антибиотикам, лечение – цефтриаксон с пробами, перевязки. Представленные лечебно-диагностические мероприятия соответствуют выставленному диагнозу, недостатков оказания медицинской помощи на данном этапе комиссия не усматривает; - в хирургическом отделении 02.06.2010 в 22-00 - 23-37 с диагнозом «Гипертоническая болезнь II, 3-4 ст. Лекарственная аллергия» проведен осмотр, назначены растворы магния сульфата, супрастина, дексаметазона, которые ему были показаны исходя из имеющейся симптоматики и выставленных диагнозов. После осмотра реаниматологом принимается верное решение о переводе больного в реанимационное отделение. На данном этапе оказания медицинской помощи экспертная комиссия нарушений не усматривает; - в реанимационном отделении 02.06.2010 в 22-37 - 03.06.2010 в 01-55 с диагнозом «Анафилактический шок (отек Квинке, гортани, мозга)» назначено лечение: капотен, тавегил, дексаметазон, лазикс, увлажненный кислород. После резкого ухудшения состояния (00-50) назначены седуксен, дитилин, проведены интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, зонд в желудок. В дальнейшем после остановки сердечной деятельности (00-55) проведены реанимационные мероприятия, непрямой массаж сердца, электрическая дефибрилляция сердца, стабизол, атропин, адреналин, преднизолон, эуфиллин, мезатон, дофамин внутривенно. Примененные лечебно-диагностические мероприятия в целом соответствуют стандартам оказания медицинской помощи больным с данной патологией. Из недостатков можно отметить лишь недостаточно подробное описание выявленных симптомов, возможно, недооценку состояния больного. Не отражается сатурация кислорода, возможно ввиду отсутствия технической возможности. 3. Исходя из данных медицинской карты стационарного больного, мероприятия по купированию выявленного у Е.А.М. отека Квинке в ГБУ <иные данные> «<иные данные> больница» были осуществлены сразу после установления признаков данной патологии, то есть были своевременны. Примененный объем лечебно-диагностических мероприятий в целом соответствует действующим стандартам, дозировки близки к рекомендованным. 4. Описание имеющегося у Е.А.М. отека Квинке в ГБУ <иные данные> «<иные данные> больница» позволяет выставить диагноз, но недостаточно детализовано. 5. Конкретных требований по детализации отека слизистых полости рта, глотки и гортани при описании в медицинских картах в действующих нормативных документах не содержится. Необходимость обязательного прогнозирования осложнений с внесением записей в медицинской документации в действовавших на рассматриваемый период стандартах не отражена. 6. После перевода Е.А.М. из хирургического в реанимационное отделение ГБУ <иные данные> «<иные данные> больница» назначенное ему лечение не прерывалось (кроме отмены антибиотика). Имеющаяся на это время симптоматика не требовала введение ?-адреномиметиков. 7. Дневниковые записи в медицинской карте стационарного больного на имя Е.А.М. в период нахождения его на лечении в реанимационном отделении ГБУ <иные данные> «<иные данные> больница» датированы 02.06.2010 в 23-40, 00-00, 03.06.2010 00-50, период реанимационных мероприятий 00-55 - 01-55. Периодичность осмотров не противоречит и не нарушает порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению. Дневниковые записи врача-реаниматолога недостаточно подробные, но в целом отражают показатели жизненных функций у больного. 8. Назначенный Е.А.М. препарат «капотен» был ему показан в связи с выставленным диагнозом «Гипертоническая болезнь». Согласно официальной инструкции по применению «капотена», ангионевротический отек не является противопоказанием к назначению данного препарата, т.е. производитель данного лекарственного средства не считает, что прием его может спровоцировать ухудшение состояния больного с отеком Квинке. Исходя из этого, комиссия считает, что назначение Е.А.М. «капотена» не могло спровоцировать ухудшение его состояния. 9. Любая фармакологическая группа за редкими исключениями содержит множество препаратов, существует (и существовал в 2010 г.) целый ряд препаратов, снижающих активность ренин-ангиотензивной системы. В данной конкретной ситуации необходимо учитывать выбор и доступность препаратов из указанной группы в медицинском учреждении. 10. Согласно данным записей в медицинской карте стационарного больного непроходимость верхних дыхательных путей у Е.А.М. на 23-40 02.06.2010 отсутствовала, то есть показаний для экстренной интубации трахеи или трахеостомии (коникотомии) на данный период времени не было. 11. При развитии признаков непроходимости верхних дыхательных путей в 00-50 03.06.2010 Е.А.М. была осуществлена интубация трахеи, то есть по показаниям и своевременно. 12. Интубация трахеи Е.А.М. была осуществлена удачно в 00-50 03.06.2010 со второй попытки. Каких-либо трудностей при проведении данной манипуляции не описано. Необходимость прогнозирования технических трудностей при проведении процедур с указанием конкретного времени в нормативных документах отсутствует. 13. Вплоть до наступления смерти у Е.А.М. признаков апноэ (отсутствия дыхательных движений) не регистрировалось. Даже при резком ухудшении состояния в 00:50 03.06.2010 аускультативно в легких дыхание ослаблено, сухие хрипы по всем полям. Это говорит о том, что экскурсия грудной клетки была, обтурация верхних дыхательных путей была не полная. 14. Введение 100% кислорода Е.А.М. должно было быть обеспечено лишь при проведении реанимационных мероприятий. В 00:50 03.06.2010 при переводе Е.А.М. на ИВЛ, тем самым осуществив проходимость верхних дыхательных путей, необходимости в 100% кислороде не было. 15. Инсуффляция 40-50% кислорода Е.А.М. в 00:50 03.06.2010 была вполне достаточной. 16. Введение адреналина Е.А.М. было показано с момента наступления клинической смерти в 00:55 03.06.2010. Во время сердечно-легочной реанимации адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0,5 - 1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3-5 мин., т.к. действие адреналина короткое (согласно методическим указаниям Минздрава РФ «Сердечно-легочная реанимация» (22.06.2000, №2000Д04). 17. Препаратом первого выбора адреналин является при сосудистом коллапсе, гипотонии. При клинической картине аллергической реакции, имевшейся у Е.А.М., адреналин не являлся препаратом первого выбора. 18. В целом комплекс сердечно-легочной реанимации, проведенный Е.А.М., был правильным, своевременным, в полном объеме (согласно методическим указаниям МЗ РФ «Сердечно-легочная реанимация» (22.06.2000, №2000/104). 19. Реанимационные мероприятия Е.А.М. были показаны с момента наступления клинической смерти в 00:55 03.06.2010, тогда они и были осуществлены врачом-реаниматологом. 20. Препараты, применявшиеся в ходе оказания медицинской помощи Е.А.М. в реанимационном отделении ГБУ <иные данные> «<иные данные> больница», не были ему противопоказаны. 21. Наличие любой соматической патологии, так или иначе усугубляет состояние больного. Хронический вирусный гепатит «С» у Е.А.М. сопровождался нарушением функции печени, что негативно отражалось на сопротивляемости организма. 22. В реанимационном отделении Е.А.М. вводили однократно седативный препарат Седуксен 0,5% - 2,0 при интубации трахеи. Введение Седуксена было обоснованно, так как Е.А.М. на момент интубации был в сознании. 23. Выделяют три вида остановки сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция желудочков, электромеханическая диссоциация. В карте стационарного больного не отражено, какой вид остановки сердечной деятельности имел место у Е.А.М. Согласно методическим указаниям Минздрава РФ «Сердечно-легочная реанимация» (22.06.2000, №2000Д04) электрическая дефибрилляция является фактически единственным способом лечения фибрилляции желудочков. Очевидно, что время от момента начала фибрилляции до нанесения первого разряда определяет успех этого лечения. Например, Европейский совет по реанимации настаивает на необходимости ранней дефибрилляции в цепочке действий по спасению жизни. То есть, дефибрилляция сердца была показана Е.А.М. и не могла ему навредить. 24. Согласно методическим указаниям Минздрава РФ «Сердечно-легочная реанимация» (22.06.2000, №2000/104) применяются следующие дозы электрического воздействия: первые три разряда должны быть величиной 200 Дж, 200 Дж, 360 Дж последовательно (при использовании дефибрилляторов импортного производства с монополярным импульсом). При использовании отечественных дефибрилляторов ДФР-1 или ДКИ-Н-04, генерирующих биполярный импульс Гурвича, - дозы "3", "4", "5". Каких-либо дефектов при проведении дефибрилляции Е.А.М. экспертная комиссия не усматривает. 25. Ухудшение состояния здоровья у Е.А.М. произошло не в результате недостатков оказания медицинской помощи, а вследствие характера и тяжести имевшейся у него патологии, поэтому оно не рассматривается как причинение вреда здоровью (согласно п.24 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития №194н от 24.04.2008). 26. Экспертная комиссия не усматривает в перечне лечебно-диагностических мероприятий, проводимых Е.А.М. в реанимационном отделении ГБУ <иные данные> «<иные данные> больница» тех, которые могли бы усугубить имевшийся у него ангионевротический отек. Оказываемая медицинская помощь в целом соответствовала действующим нормам и правилам Судом названные выше экспертные заключения оценены в совокупности с другими исследованными в процессе судебного заседания доказательствами. Так, свидетель Г.А.П. показал, что он столкнулся впервые с Е.А.М., когда он вернулся из <адрес>, где планировалось эндопротезирование тазобедренного сустава. Операция была отложена в связи с возникновением гнойника на голени. Во время сбора анализов и оформления документации, транспортировки в <адрес> у него развился гнойник, который в <адрес> вскрыли. Данный факт стал противопоказанием к эндопротезированию. Он и его мама вернулись с большими претензиями, почему их направили с гнойником. Швы, которые были наложены в <адрес>, воспалились, загноились, рана стала заживать вторичным натяжением по гнойному сценарию. Лечение амбулаторное не имело эффекта. Цель была поскорей закрыть рану, чтобы и квота сохранилась, провести эндопротезирование. Он (Г.А.П.) договорился с городской больницей, туда госпитализировали Е.. После лечения дома вновь возникло гноетечение, вновь рана воспалилась, возник вопрос о повторной госпитализации. Во время разговора с мамой пациента, она просила предоставить другую больницу, т.к. не сложились отношения с сотрудниками городской больницы или еще что-то не понравилось, она сказала, что в городскую больницу они больше не лягут. Г.А.П. договорился с заведующим отделения гнойной хирургии республиканской больницы о госпитализации Е. с целью закрыть рану и создать условия для эндопротезирования в дальнейшем. 02 июня 2010 года в приемном покое больницы осмотр Е.А.М. проводил Г.А.П. и Г.П.А. Собирал анамнез и оформлял первичную медицинскую документацию Г.П.А. При поступлении больного Е., при разговоре с его родственниками не было информации о том, что у Е.А.М. ранее была аллергическая реакция на какие-то лекарственные препараты. По поводу отека Квинке у Е.А.М. разбиралась комиссия при Минздраве РМЭ с привлечением аллергологов, которая пришла к выводу, что у него был ангионевротический отек, а не отек Квинке. Кроме того, комиссия не выявила ошибки в действиях врачей в процессе диагностики, лечения и реанимационных мероприятий. Согласно протоколу заседания комиссии по мониторингу безопасности лекарственных средств от 28.06.2010 №, комиссия не исключила неблагоприятную побочную реакцию на «цефотаксим», неясную причину ангионевротического отека у Е.А.М.; лечебно-диагностические мероприятия проводились в соответствии с диагнозом; выявлены дефекты оформления и ведения медицинской документации врачебным и сестринским персоналом (л.д.89-93 т.1). Свидетель Г.П.А. показал, что с августа 2009 года он проходил клиническую интернатуру по специальности хирургия на базе ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница». 02 июня 2010 года утром ориентировочно в 9-10 часов ему позвонили из приемного покоя и попросили оформить первичную медицинскую документацию на поступившего по договоренности на лечение по экстренным показаниям Е. с диагнозом «гнойный свищ левой голени». В приемном покое присутствовали главный хирург <иные данные> и заведующий отделением гнойной хирургии, куда госпитализировался больной. После этого ему разъяснили план обследования и лечения пациента, отдали направление на госпитализацию. После этого он оформил первичную медицинскую документацию на больного Е., осмотрел больного, измерил артериальное давление, частоту сердечных сокращений, собрал анамнез пациента с его слов. После оформления первичной медицинской документации были внесены записи в историю болезни обследования и назначения в виде общего анализа крови, анализа мочи, рентгенографии голени, бактериальный посев выделяемого свища на чувствительность к антибиотику, перевязки и антибактериальный препарат «цефтриаксон». После оформления документы он отдал медицинскому регистратору и больше наблюдением, лечением больного Е. не занимался. Приведенные показания свидетель Г.П.А. подтвердил в ходе очной ставки с потерпевшей Е.И.И. (т.2 л.д.189-193). Свидетель К.А.Ю. показал, что 02 июня 2010 года был экстренный день для <иные данные> клинической больницы. Больного Е.А.М. он в тот день как лечащий врач не видел, не принимал и не осматривал. Как видно из медицинской карты больного Е.А.М., его экстренно направил на госпитализацию в их отделение главный хирург <иные данные> Г.А.П., а оформлял медицинские документы при приеме больного врач-интерн Г.П.А. 02 июня 2010 года к К.А.Ю. подходила одна из медицинских сестер и сообщила, что больному назначена внутримышечно инъекция препарата «цефтриаксон», но его нет, есть такой же антибиотик того же ряда «цефотаксим». К.А.Ю. дал ей разрешение на замену назначенного препарата на имеющийся. 03 июня 2010 года К.А.Ю. от медицинских сестер, дежуривших в ту ночь, узнал, что больного Е.А.М. из отделения вечером перевели в реанимацию из-за аллергической реакции по типу отека Квинке, где он скончался. В мед. карте Е.А.М. К.А.Ю. собственноручно записал клинический и заключительный диагноз на титульном листе, расписался под подписью врача-интерна Г.П.А. в назначении лечения. Также он расписался под подписью врача-реаниматолога, поскольку было назначен лекарственный препарат седуксен, который стоит на учете, как сильнодействующий препарат, его назначение требует две подписи врачей. И в конце медицинской карты оформил эпикриз. 03 июня 2010 года К.А.Ю. присутствовал на вскрытии трупа Е.А.М. Была ясна причина его смерти - отек головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. К.А.Ю. и патологоанатом обнаружили в области правой ягодицы три следа от инъекций. Медицинская помощь по поводу лечения заболевания «гнойный свищ левой голени» была оказана в их отделении без нареканий. Свидетель Ш.В.Н. показал, что он в качестве заведующего отделением анестезиологии и реаниматологии в 2010 году присутствовал на вскрытии погибшего пациента Е.А.М. В результате патологоанатомического исследования было установлено, что причиной смерти Е.А.М. послужил отек легких и отек головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Ш.В.Н. пояснил, что реанимационные мероприятия в отношении пациента Е.А.М. осуществлялись биполярным дефибриллятором максимальной эффективной дозой электроразряда 270 Дж, приравненной при использовании монополярного дефибриллятора с максимальной эффективной дозой электроразряда 360 Дж. Использование биполярного дефибриллятора доказательно является более эффективным, чем монополярного. Ш.В.Н. показал, что медицинская карта пациента заполняется после выполнения реанимационных мероприятий, в ней указываются все этапы оказания реанимационной помощи. Ответственным за заполнение медицинской карты является дежурный врач, на котором лежит ответственность за заполнение медицинской документации в части проведенных их действий. Ш.В.Н. показал, что проведение интубирования требует наличия четких показаний: отдышки больше 40 дыханий в минуту, нарушение сознания, понижение артериального давления. Наличие у Е.А.М. алкогольного гепатита могло усугубить исход реанимационных мероприятий, ввиду того, что любое заболевание печени сопровождается определенной дисфункцией многих систем организма. Данный диагноз может повлиять на функцию деятельности сердечной мышцы, в связи с чем применение адреналина могло не оказать полного действия на восстановление сердечного ритма (алкогольная кардиомиопатия). Эффективность воздействия всех лекарственных препаратов на организм напрямую зависит от функционального состояния печени. Из показаний свидетеля М.В.В. следует, что он больного Е.А.М. не консультировал, его не видел. Из материалов дела ему известно, что на основании направления главного хирурга республики Г.А.П. больной Е. был госпитализирован в <иные данные> больницу. Е. был хронически больным с множеством заболеваний, инвалид второй группы с обострением гепатита, гепатозом печени, гормонозависимый больной. После изучения заключений экспертиз по данному уголовному делу он не находит в действиях ФИО7 каких-либо нарушений при оказании помощи тяжелому больному с сопутствующей патологией, которая повлияла на исход заболевания. У больного Е. на фоне гормонального изменения печени наступила извращенная реакция, сейчас невозможно сказать, на что наступила такая реакция. В 2010 году стандартов оказания реанимационных мероприятий не было. Стандарты введены в последнее время. Он может сказать, что после интубации трахеи в момент остановки сердца реанимационные действия проводились в соответствии с рекомендациями, т.е. выполнялась искусственная вентиляция легких у больного аппаратурой, вводился дробно болюсно адреналин, закрытый массаж сердца. По рекомендации если сердце не отвечает на адреналин, можно прекратить реанимацию, а ФИО7 продолжала реанимацию, спасая больного не 30 минут, а целый час она боролась за жизнь больного. Свидетель Б.Л.К. (зам. главного врача городской больницы) показала, что диагноз Е.А.М. алкогольная зависимость и алкогольный гепатит был поставлен в 2010 году. Диагноз выставлен наркологом. При алкогольной зависимости, при злоупотреблении алкоголем идет поражение органов. В данном случае наблюдались изменения со стороны печени. При наличии у пациента алкогольной болезни печени органы, которые пострадали, ведут себя по другому нежели здоровые органы, т.е. в критической ситуации (кровотечение, аллергическая реакция) у страдающего алкогольной зависимостью пациента могут отказать почки, остановиться сердце. В январе 2010 года в Горбольнице не было врача-аллерголога, нет аллергологической лаборатории, поэтому после выписки больным давали рекомендации далее обследоваться у аллерголога амбулаторно, поэтому причина аллергической реакции у Е.А.М. не устанавливалась в городской больнице. Из оглашенных показаний свидетеля Н.З.И. следует, что до 21 декабря 2011 года она работала в качестве аллерголога-иммунолога в ГБУ <иные данные> «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом». Она считает, что, поскольку Е.А.М. ранее вводились антибиотики группы препарата «цефтриаксон», то в его организме имелись антитела к антибиотику указанной группы. При повторном введении в организм антибиотика указанной группы у него, возможно, было возникновение перекрестной аллергологической реакции на указанный препарат. Предположить либо предусмотреть возникновение указанной реакции невозможно, при этом скарификационная проба может оказаться неинформативной (т.4 л.д.15-18). Свидетель К.Л.И. показала, что 02 июня 2010 года она с 18 часов заступила на дежурство в отделении гнойной хирургии в качестве палатной сестры. К.Л.И. помнит, что среди больных был Е.А.М., который лежал в коридоре отделения. Согласно листу врачебных назначений ему была назначена инъекция лекарственного препарата «цефотаксим» и перевязка. Инъекцию делала П.А.Е. От Е.А.М. никаких жалоб на здоровье не поступало. После инъекции в 18 часов, которую сделала ему П.А.Е., у Е.А.М. также не было жалоб на здоровье. После 21 часа к К.Л.И. подъехал на каталке больной Е.А.М. и пожаловался на то, что ему стало трудно дышать, появилась одышка, увеличился в размере язык. К.Л.И. померила ему давление и позвонила в приемный покой дежурному врачу-терапевту Я.О.Г. Затем К.Л.И. позвонила в приемный покой и пригласила медицинскую сестру приемного отделения с электрокардиографом. Е.А.М. сняли электрокардиограмму. К.Л.И. дала Е.А.М. подушку с кислородом. Отчего было ухудшение самочувствия Е.А.М. не мог сказать. Дежурный врач-терапевт Я.О.Г. подошла через полчаса. При этом К.Л.И. передала ей электрокардиограмму Е.А.М., его медицинскую карту с врачебными назначениями. Я.О.Г. осмотрела Е.А.М., сделала свои назначения: прокапать внутривенно магнезию, дексаметазон внутривенно струйно, супрастин внутримышечно. Очередную по назначению инъекцию «цефотаксима» врач Я.О.Г. отменила. Е.А.М. лучше не становилось. Я.О.Г. сама вызвала в отделение врача-реаниматолога. После осмотра Е.А.М. врачом-реаниматологом было решено перевести его в реанимацию, куда они с П.А.Е. и доставили его на лежачей каталке в 23 часа 40 минут. О смерти Е.А.М. К.Л.И. узнала на следующий день 03 июня 2010 года около 4 часов утра, когда им позвонили из реанимации и сообщили, что надо доставить труп Е.А.М. в морг. Свидетель Я.О.Г. показала, что 02 июня 2010 года она с 18 часов заступила на дежурство в качестве врача-терапевта в приемном покое терапевтического корпуса № <иные данные> клинической больницы. Ей из отделения гнойной хирургии позвонила медицинская сестра и сообщила, что одному из больных плохо. Я.О.Г. пришла в отделение гнойной хирургии около 22 часов. Электрокардиограмму больному Е.А.М. сняли до ее прихода. При осмотре Е.А.М. анамнез Я.О.Г. записывала с его слов. Е.А.М. жаловался на головные боли, дрожь в теле, чувство нехватки воздуха. Он же сообщил, что гипертония у него в течение двух лет, препараты от давления он регулярно не принимал, у него был отек Квинке (аллергия), но на что, не знал. При осмотре полости рта были выявлен отек дужек в зеве, языка, речь невнятная. В листке назначения больному Е.А.М. был назначен цефтриаксон (антибиотик), этот препарат она отменила, т.к. он являлся основным аллергеном. Я.О.Г. назначила ему сульфат магния 5,0 мг внутривенно, капельно на физрастворе и «супрастин» внутримышечно, 8 мг дексометазона внутривенно, поскольку у него был отек полости рта. В 22 часа 20 мин. Я.О.Г. назначила больному еще 4 мг дексометазона внутривенно капельно. На тот момент не имелось экстренных показаний для вызова реаниматолога. Больной Е.А.М. был осмотрен в 23 часа 30 мин. Состояние его было без улучшения. Я.О.Г. пригласила для консультации врача-реаниматолога. Подошла врач-реаниматолог ФИО8, которая также осмотрела больного. После этого Е.А.М. был переведен в реанимационное отделение №. О его смерти Я.О.Г. узнала позднее, поскольку <иные данные> клиническая больница не является ее основным местом работы. Я.О.Г. считает, что своевременно пригласила реаниматолога, они своевременно приняли решение о переводе больного Е.А.М. в реанимационное отделение. Из показаний свидетеля П.А.Е. следует, что летом 2010 года в отделение гнойной хирургии на лечение с диагнозом «гнойный свищ» поступил Е.А.М., который лежал в коридоре отделения, так как все палаты были заполнены, перемещался по отделению на каталке. Согласно листу назначений, ему было назначено лечение путем внутримышечного введения антибиотика «цефтриаксон», который в тот момент отсутствовал в отделении, в связи с чем он был заменен врачом на «цефотаксим». Е.А.М. предварительно была сделана скарификационная проба на аллергическую реакцию на «цефотаксим», которая показала отрицательный результат. Зная об этом, П.А.Е. около 18 часов сделала ему внутримышечную инъекцию препарата «цефотаксим». После этого никаких жалоб на состояние здоровья от него не поступало. Около 22 часов Е.А.М. сказал, что его самочувствие ухудшилось. Об этом она сообщила дежурному врачу корпуса Я.О.Г. П.А.Е. передала врачу историю болезни и рассказала о выполненных назначениях, а также о выполненной ею в 18 часов инъекции. Я.О.Г. назначила Е. внутримышечную инъекцию «супрастина», струйное введение дексометазона на растворе натрия хлорида (для снятия симптомов аллергической реакции). Кроме того, врачом было назначено капельное введение магнезии на физрастворе (для снятия давления). После введения препаратов П.А.Е. интересовалась самочувствием Е.А.М., ему стало получше, но впоследствии он сказал, что его самочувствие стало ухудшаться, ему было тяжело дышать. В отделение вновь была вызвана врач-терапевт Я.О.Г., которая снова назначила введение дексометазона, пригласила врача реанимационного отделения ФИО8, последняя приняла решение о переводе Е.А.М. в реанимационное отделение. О том, что Е.А.М. скончался в реанимационном отделении, П.А.Е. узнала на следующее утро (т.2 л.д.145-147). Свидетель П.Л.Н. показала, что в ночь с 02 на 03 июня 2010 года она находилась на ночном дежурстве в качестве медицинской сестры-анастезиста совместно с врачом ФИО8 Из отделения гнойной хирургии в отделение реанимации поступил пациент Е.А.М. На протяжении всего периода пребывания данного больного в отделении реаниматологии за Е.А.М. с их стороны осуществлялся постоянный контроль, ему давались медицинские препараты «тавегил» и «дексаметазон», чтобы противостоять аллергическим проявлениям. Наблюдение за больным осуществлялось как визуально, так и посредством измерения пульса, давления, наблюдения за частотой дыхания, температурой тела пациента. П.Л.Н. пояснила, что при поступлении в их отделение больной сообщил об улучшении его состояния, он самостоятельно дышал, находился в полном сознании. Таким образом, на момент поступления больного не имелось показаний к незамедлительному его интубированию. Больной при поступлении в их отделение был сразу подвергнут интенсивной терапии. Интубацию начали проводить незамедлительно при возникновении у больного показаний к ее применению. П.Л.Н. пояснила, что принимала непосредственное участие в выполнении реанимационных мероприятий и считает, что они сделали все, что было в их силах, чтобы спасти этого больного. Она пояснила, что Е.А.М. болюсно вводился адреналин в размере 1 мг не реже, чем раз в три минуты, а также осуществлялась электрическая дефибрилляция имевшимся в отделении аппаратом. Свидетель Г.И.А. показала, что в ночь с 02 на 03 июня 2010 года она находилась на ночном дежурстве в качестве медицинской сестры-анестезиста. Вместе с ней работали врач ФИО8 и медицинская сестра П.Л.Н. В ночное время суток в отделение поступил пациент Е.А.М., который был в сознании, самостоятельно разговаривал, дышал самостоятельно. Больному был показан капельным путем лекарственный препарат «дексаметазон», действующий против аллергических проявлений. При поступлении больного в реанимационное отделение не было осуществлено его незамедлительное интубирование по причине отсутствия показаний к интубации. Больной находился в сознании, разговаривал, дышал самостоятельно. Г.И.А. помнит, что больному вводились реанимационные препараты, а именно адреналин болюсно в размере 1 мг до эффекта, то есть не реже, чем раз в три минуты. Кроме того, осуществлялась электрическая дефибрилляция, которая проводилась свыше часа, так как они все-таки надеялись спасти этого пациента. Г.И.А. считает, что они предприняли все возможные меры к спасению этого пациента. Свидетель М.Л.В. (процедурная медсестра отделения гнойной хирургии) показала, что пациенту Е.А.М. в 2010 году она делала скарификационную пробу на антибиотик «цефотаксим», делала сам антибиотик внутримышечно, который был назначен врачом. Решение о замене препарата «цефтриаксон» принял заведующий отделением. Проба была отрицательная. Если проба отрицательная, то следов пробы, как правило, не бывает. Свидетель К.Н.Г. (постовая медсестра отделения гнойной хирургии) показала, что в 2010 году она принимала в отделение больного Е.А.М., ему был назначен «цефтриаксон» по 1 грамму 2 раза в день, которого на тот момент не было в наличии. Ему был переназначен препарат «цефотаксим», решение о замене препарата принял заведующий отделением ФИО9. Свидетель И.Р.А. показала, что в июне 2010 года в отделение гнойной хирургии поступил молодой человек, которого в связи с экстренным днем положили на кровать в коридоре отделения. В вечернее время суток И.Р.А. обратила внимание на то, что данный пациент лежал и сильно потел, выглядел нездорово. При этом пациент никому о данном своем состоянии не сообщал, лежал тихо, за помощью к медицинским работникам не обращался. Спустя непродолжительное время она увидела, как вокруг данного пациента столпились медицинские работники, которые стали оказывать ему медицинскую помощь. По прошествии некоторого времени данного пациента забрали в реанимационное отделение, где он скончался. Ночью И.Р.А. принимала участие в доставлении тела этого молодого человека в морг. Свидетель Д.И.Г. показал, что больной Е.А.М. был госпитализирован днем ДД.ММ.ГГГГ. В это время он работал по месту своей основной работы в торакальном отделении. К работе дежурного ответственного хирурга приступил после 16 часов. На момент госпитализации пациента он (Д.И.Г.) не был дежурным врачом-хирургом. В отделение гнойной хирургии после 16 часов его не вызывали. Свидетель Н.Н.Ю. показал, что исследование трупа Е.А.М. проводилось по стандартной методике. Производилась выемка органов, разрезание их, осмотр, макроскопическое взятие кусочков для гистологического исследования, брал кровь на иммуноглобулин. Затем был произведен анализ истории болезни, данных вскрытия, анализ гистологического исследования, вынесен патологоанатомический диагноз и эпикриз. Был выставлен ангионевротический отек, отек головного мозга с вклиниванием миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Причиной возникновения отека мозга явилось сочетание двух основных заболеваний артериальная гипертензия с его осложнением в виде гипертонического криза и ангионевротический отек. При осмотре трупа следы скарификационных проб - небольшие царапины не были заметны, они не описаны. Из оглашенных показаний свидетеля В.И.В. следует, что он выезжал к больному Е.А.М. в составе бригады скорой медицинской помощи. Причиной вызова послужило затруднение дыхания у больного. Со слов пациента, он жаловался на отек языка, чувство нехватки воздуха, затруднение речи. Со слов пациента, В.И.В. записал, что ранее у него аллергии не было («аллергоанамнез спокойный»). Осмотрев пациента, В.И.В. пришел к выводу, что все его симптомы (сильный отек языка и гортани, затруднение речи) укладывались в диагноз «отек Квинке», однако он поставил данный диагноз под вопросом, так как ранее у него аллергических реакций не возникало. Больному был выписан препарат «преднизолон» (сделана внутривенная инъекция 60 мл), однако никакого положительного эффекта применение препаратов не принесло, больной был доставлен для консультации в отделение челюстно-лицевой хирургии (т.2 л.д.214-215). Свидетель Б.В.А. показал, что в июне 2010 года он находился на лечении в отделении гнойной хирургии республиканской больницы. В данном отделении он видел пациента, который передвигался на коляске, видел его в курилке, запаха алкоголя от него было. Из показаний специалиста В.В.А. (заведующий отделением анестезиологии и реанимации городской больницы) следует, что порядок оказания реанимационной помощи больным с анафилактическими реакциями указан в клинических рекомендациях по профилактике и лечению анафилаксии. По состоянию на 2010 год как такового документа, в том числе рекомендаций в данной области не существовало. Положения рекомендаций, действующих на настоящий момент, по своей сути фактически идентичны порядку оказания реанимационной помощи, актуальному на 2010 год. В случае констатации диагноза «отек Квинке» осуществляется мониторинг дыхания, кровообращения. При установлении возможности самостоятельного дыхания осуществляется инсуффляция увлажненного кислорода. В случае обструкции дыхательных путей выполняется немедленная интубация трахеи врачом-реаниматологом и перевод больного на ИВЛ. В случае трудной интубации в качестве альтернативы применяется коникотомия (аналог трахеостомии), однако это применяется лишь в случаях, когда интубация в принципе невозможна из-за выраженного отека глотки и трахеи. Для проведения коникотомии необходимо наличие специальных наборов, которых в 2010 году в наличии в республике не было. Дефибрилляция и закрытый массаж сердца применяются лишь при остановке сердечной деятельности. Кроме того, необходимо как можно скорее войти в вену пациента для введения соответствующих препаратов: адреналина, антигистаминных препаратов, гормонов. Основным медикаментом является адреналин, который вводится до стабилизации артериального давления, то есть количество вводимого адреналина зависит только от состояния пациента. При этом адреналин применяется при артериальном давлении у пациента менее 90, при высоком артериальном давлении применять адреналин не рекомендуется. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ №3 от 04 марта 2003 года «Об утверждении инструкции по определению критериев и определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» определяется время проведения реанимационных мероприятий в течение 30 минут. В.В.А. показал, что интубация трахеи требует наличия жестких показаний: патологического нарушения дыхания (повышение частоты дыхания свыше 35 или уменьшения менее 8 дыханий в минуту), цианоз кожных покровов (синюшный цвет), нарушение сознания, понижение артериального давления, снижение сатурации кислорода. Наличие у пациента любых сопутствующих заболеваний, в том числе и токсического гепатита, в определенной мере могло повлиять на успех интенсивной терапии и исход реанимационных мероприятий. У больных с заболеванием печени в результате анафилактических реакций выбрасывается огромное количество гистамина, который перерабатывается печенью. Если печень больная, то гистамин не разрушается, а скапливается в еще большем количестве. Это оказывает негативное влияние на применяемые препараты. Кроме того, В.В.А. пояснил, что при наличии высокого артериального давления препарат «Капотен» является препаратом первой медицинской помощи, широко применяемый препарат для купирования высокого АД. Из оглашенных показаний специалиста П.О.О. (врач клинический фармаколог) следует, что препарат «капотен» применяется для лечения артериальной гипертензии, сердечной недостаточности. На 2010 год данный препарат входил в стандарты медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением (скорая помощь), медицинской помощи больным с артериальной гипертензией (амбулаторно-поликлиническая помощь), эссенциальной первичной артериальной гипертензией (специализированная помощь). Имеющаяся нормативная база на 2010 год не препятствует использованию «капотена» для снижения артериального давления при ангионевротическом отеке, отличном от наследственного или вызванного ингибитором АПФ. Ангионевротический отек, вызванный ингибитором АПФ, является ангионевротическим отеком, развившимся у пациента, принимавшего на момент развития отека ингибитор АПФ, например тот же «Капотен». Данные противопоказания для применения препарата «капотен» были актуальны в период с 2007 по 2014 год. Таким образом, врач имел право назначить пациенту с ангионевротическим отеком (отеком Квинке) медицинский препарат «капотен» в случае, если у пациента не было в анамнезе ангионевротического отека, вызванного ингибитором АПФ, или наследственного отека, согласно инструкции по медицинскому применению препарата «капотен». О возможности замены лекарственного препарата «цефтриаксон» на препарат «цефотаксим» в соответствии с их фармакологическими свойствами, П.О.О. показала, что данные препараты могут быть взаимозаменяемыми при лечении инфекций, вызванных возбудителями из рода Enterobacteriacae. Фактически препараты «цефотаксим» и «цефтриаксон» в отношении гиперчувствительности имеют одинаковые противопоказания. Гиперчувствительность определяется путем опроса пациента, указаниями в медицинской документации, при их наличии, и проведением специальных проб, например, путем скарификации. При диагнозе «гнойный свищ голени» применение препарата «цефотаксим» показано, так как это инфекция мягких тканей. Препарат «стабизол» применяется для лечения гиповолемии, восполнения объема циркулирующей крови, при шоке, инфекционных заболеваниях. При диагнозе «гнойный свищ голени» применение препарата «стабизол» показано, так как он применятся для лечения инфекций, в том числе инфекций мягких тканей (т.6 л.д. 1-3). Специалист С.Л.А. (заведующая гастроэнтерологическим отделением МСЧ №) показала, что причиной возникновения заболевания «алкогольный гепатит» является неумеренный, превышающий допустимые дозы прием алкоголя. Токсический гепатит – это воздействие токсических веществ на организм, то есть определенных веществ, химических токсинов, злоупотребление суррогатами алкоголя, употребление токсических грибов. Гепатит, обусловленный токсическим воздействием лекарственных препаратов, вызывается превышением максимальной суточной дозы определенного вида лекарственных препаратов. С.Л.А. считает, что если у пациента имеется заболевание токсический гепатит, то он более склонен к аллергическим реакциям, анафилактический шок протекает более тяжело и приводит к летальным исходам. При этом реанимационные мероприятия проводятся по стандарту независимо от того, есть или нет у пациента заболевание печени. Согласно оглашенным показаниям специалиста Л.Л.Н. (врач-дерматовенеролог), скарификационная проба осуществляется с целью определения повышенной чувствительности пациента к лекарственному препарату, делается непосредственно перед введением того или иного лекарственного препарата, антибиотика. Проба делается путем осуществления накожной насечки – повреждения верхних слоев эпидермиса и нанесения на поврежденный участок кожи капли планируемого к введению лекарственного препарата. Реакция на лекарственное средство при наличии чувствительности, может проявиться в течение 10 минут после пробы, по общему правилу реакция наблюдается в течение не менее получаса. В случае выявления чувствительности к лекарственному средству на месте скарификационной пробы возникает покраснение и отечность, которые будут наблюдаться у пациента и на следующие сутки после осуществления пробы. В случае, если чувствительность не выявлена, след скарификационной пробы может визуально не наблюдаться через короткий промежуток времени и быть полностью незаметным на следующий день (т.5 л.д.239-241). В процессе осмотра места происшествия 21 июля 2016 года осмотрено отделение анестезиологии-реанимации № ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница», установлено, что в отделении имеется пост медицинской сестры, из которого имеются проходы в палаты (т.5 л.д.160-164). В ходе осмотра места происшествия 21 июля 2016 года, осмотрено отделение гнойной хирургии ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница», установлено, что помещение отделения имеет два входа (т.5 л.д.165-169). Согласно выписке из приказа главного врача республиканской больницы, ФИО8 с 01.12.2000 принята на должность врача анестезиолога-реаниматолога в РАО № (т.2 л.д.53). Согласно табелю учета использования рабочего времени отделения анестезиологии-реанимации № ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» за июнь 2010 года, 02 июня 2010 года ФИО8 находилась на дежурстве в отделении анестезиологии-реанимации № (т.5 л.д.94-95). С соответствии с должностной инструкцией врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии – реанимации № ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» врач обязан: - организовывать и обеспечивать надлежащий уход за больными и лично осуществлять своевременное и полное обследование, динамическое наблюдение и лечение больных; - обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники, в случае необходимости организовывать консилиум врачей-специалистов; - обеспечивать необходимый уход за больными на основе принципов лечебно-охранительного режима; - участвовать в проведении диагностических и лечебных процедур в пределах своей компетенции; - вести карту стационарного больного; - проверять правильность и своевременность выполнения средним и младшим медицинским персоналом назначений и указаний по лечению и уходу за больными; - обслуживать больных в учреждении в вечернее и ночное время, докладывать заведующему отделением, а в его отсутствие заместителю руководителя учреждения по медицинской части (или непосредственно руководителю учреждения) об угрожающих жизни переменах в состоянии здоровья больных. Согласно части 4 должностной инструкции, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации № ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» несет ответственность за невыполнение обязанностей, предусмотренных инструкцией, и нарушение правил внутреннего трудового распорядка учреждения, за бездействие и непринятие решений, входящих в сферу его компетенции. За нарушение законодательных и нормативных актов врач может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, административной и уголовной ответственности (т.5 л.д.125-129). В ходе осмотра предметов 18 октября 2018 года, осмотрены медицинские карты амбулаторного и стационарного больного на имя Е.А.М., в т.ч. медицинская карта № стационарного больного, 17 рентгеновских пленок (т.7 л.д.188-207), которые признаны вещественными доказательствами по уголовному делу (т.7 л.д.208-209). По заключению эксперта № от 24 мая 2012 года, исследуемые записи «Возможно на продукты питания» и «С пробами» и все другие записи на странице № в медицинской карте № стационарного больного Е.А.М. выполнены одним лицом. Исследуемая запись «цефотаксим» и все другие записи на странице № в медицинской карте № стационарного больного Е.А.М. выполнены одним лицом (т.2 л.д.199-204). Как установлено в судебном заседании 02 июня 2010 года Е.А.М. был госпитализирован в ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» с диагнозом «гнойный свищ левой голени». 02 июня 2010 года в 23 часа 40 минут больной Е.А.М., находящийся на стационарном лечении в ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница», в связи с наличием отека небно-язычных дужек и языка, кожи лица и шеи был переведен из отделения гнойной хирургии в реанимационное отделение, где дежурным врачом-анестезиологом-реаниматологом являлась ФИО8 В указанное время, как следует из медицинской карты больного, при осмотре Е.А.М. установлено его тяжелое состояние, указаны жизненные показатели, из анамнеза установлено, что в январе был отек Квинке, отчего он возник, не знает, скорее на продукты питания, курит. При этом ему назначено лечение препаратами: капотен, тавегил, дексаметизаон, лазик, увлажненный кислород постоянно. Через 20 минут в 00 часов Е.А.М. повторно осмотрен врачом – реаниматологом ФИО1, о чем сделана запись, приведены жизненные показатели, указано о снижении артериального давления. В 00 часов 50 минут 03.06.2010 врачом – реаниматологом указано о резком ухудшении состояния Е.А.М. (не может не вдохнуть, не выдохнуть). После чего введен препарат седуксен в/в, дитилин, проведена интубация трахеи со второй попытки эндротрахеальной трубкой, переведен на ИВЛ, дексаметазон в/в, седуксен в/в. Через пять минут в 0 часов 55 минут отмечено, что Е.А.М. – без сознания, зрачки обычные, дыхание в легких проводится слабо, масса разнообразных хрипов, по ЭКГ монитору пульс 0, АД 0; ИВЛ продолжено, введены в/в неоднократно атропин, адреналин, а также преднизолон, эуфиллин, метазон, дофамин; ЭДС 200 Дж, 270 Дж. Реанимационные мероприятия проводились в течение часа без эффекта. В 1 час 55 минут зафиксирована смерть Е.А.М. Реанимационные мероприятия, проведенные дежурным врачом-анестезиологом-реаниматологом ФИО1, положительного результата не принесли, в результате чего 03 июня 2010 года в 01 час 55 минут констатирована смерть пациента Е.А.М. (свидетельство о смерти № на л.д.229 т.7). В соответствии с заключениями судебно-медицинских экспертиз, Е.А.М. не применялись противопоказанные лекарственные препараты. Схема лечения была выбрана правильная. Проведенное Е.А.М. лечение было полностью показано. Органами следствия вменяется в вину подсудимой ФИО1 назначение 02 июня 2010 года примерно в 23 часа 40 минут пациенту Е.А.М. препарата «капотен», чем она увеличила активность сосудорасширяющих кининовых механизмов при использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента; а также она не детализировала доступный для объективного осмотра отек слизистых оболочек, небно-язычных дужек и языка, кожи, лица и шеи (локализация, размер, цвет, плотность, температура отека и окружающих тканей) с последующим прогнозированием риска обтурации верхних дыхательных путей и исключения угрожающего жизни отека ротоглоточной области. 02 июня 2010 года примерно в 23 часа 40 минут продолжила Е.А.М. медикаментозную терапию вместо своевременной интубации трахеи или трахеостомии (коникотомии) и введения а-адреномиметиков при ухудшении состояния и развития отека лица и шеи; в период с 23 часов 40 минут 02 июня 2010 года по 00 часов 50 минут 03 июня 2010 года допустила отсутствие наблюдения, объективного осмотра и оценки общего состояния пациента Е.А.М.; 03 июня 2010 года примерно в 00 часов 50 минут не спрогнозировала возможность трудной интубации трахеи Е.А.М. при наличии отека слизистых оболочек рото- и гортаноглотки; 03 июня 2010 года примерно в 00 часов 50 минут при ухудшении состояния пациента Е.А.М. при переведении его на искусственную вентиляцию легких не обеспечила 100% инсуффляцию кислорода, при имеющемся у Е.А.М. периоде апноэ. В период с 00 часов 55 минут по 01 час 55 минут 03 июня 2010 года врач-анестезиолог-реаниматолог ФИО1 некорректно выполнила Е.А.М. перечень мероприятий расширенной сердечно-легочной реанимации: – не вводила медицинский препарат «адреналин» каждые 3-5 минут до восстановления спонтанного кровообращения, при появлении единичных комплексов на электрокардиомониторе; – проводила электрическую дефибрилляцию сердца малым разрядом равным 270 Дж; – провела электрическую дефибрилляцию сердца при отсутствии сердечных сокращений. В соответствии с протоколом патологоанатомического исследования № от 03.06.2010 по результатам вскрытия трупа Е.А.М. установлен патологоанатомический диагноз: основное заболевание – сочетанные 1. Артериальная гипертензия, гипертонический криз; 2. Ангионевротический отек. Отечность лица, ротоглотки, гортани. Фоновое заболевание – гнойный свищ левой голени. Болезнь Педжета. Осложнения: отек головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие; отек легких (л.д.32-34 т.1). По заключению комиссии специалистов № от 29.08.2011, причиной смерти Е.А.М. явился ангионевротический отек Квинке неясной этиологии, сопровождавшийся прогрессированием гипоксического состояния с развитием гипертонического криза, отека легких, отека набухания структур головного мозга с вклинением базальных структур головного мозга в большое отверстие затылочной кости (л.д.4-30 т.2). По заключению комиссионной медицинской судебной экспертизы № от 05.04.2012 смерть Е.А.М. наступила от ангионевротического отека неясной этиологии, сопровождавшегося развитием отека легких, отека-набухания головного мозга с вклинением базальных структур в большое затылочное отверстие. Установлено наличие у Е.А.М. тяжелых сопутствующих заболеваний. Лечение ангионевротического отека у Е.А.М. начато своевременно – с момента появления первых клинических признаков отека и проведено в достаточном объеме (л.д.160-171 т.2). Кроме того, в ходе следствия судебно-медицинскими экспертами установлено, что смерть Е.А.М. наступила от острой дыхательной недостаточности тяжелой степени, развившейся как осложнение ангионевротического отека, связана как с тяжестью развившегося ангионевротического отека, так и допущенными недостатками в оказании медицинской помощи. Эксперты В.В.Л. и С.О.Ю., на показания которых ссылается сторона обвинения, в процессе допроса подтвердили вывод дополнительной судебно-медицинской экспертизы № от 28.09.2018 о том, что не представляется возможным объективно высказаться о тяжести причиненного вреда здоровью Е.А.М. и о наличии прямой причинно-следственной связи только между допущенными недостатками оказания медицинской помощи и наступлением смерти Е.А.М. Суд принимает во внимание, что выводы в заключение судебно-медицинской экспертизы № от 08.07.2019, которые приведены выше, также согласуются с показаниями экспертов, допрошенных в судебном заседании. В процессе допроса экспертов С.О.Ю., В.В.Л. установлено, что препарат «капотен» не был противопоказан Е.А.М., поскольку у него был ангионевротический отек неясной этиологии (его причина не установлена), что соответствует инструкции по применению данного препарата (раздел «Противопоказания»: ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе, связанный с приемом ингибиторов АПФ и наследственный/идиопатический ангионевротический отек) (л.д.81 т.7). Данный вывод также подтверждается показаниями свидетелей М.В.В., Г.А.П., Ш.В.Н., специалистов В.В.А., П.О.О., подсудимой ФИО1, медицинской литературой (л.д.95-98, 99-101, т.9). Довод стороны обвинения о том, что 02 июня 2010 года примерно в 23 часа 40 минут врач ФИО1 продолжила Е.А.М. медикаментозную терапию вместо своевременной интубации трахеи или трахеостомии (коникотомии) и введения ?-адреномиметиков при ухудшении состояния и развития отека лица и шеи, опровергается показаниями эксперта В.В.Л., из которых следует что ?-адреномиметики относятся к группе препаратов, в которую входит адреналин. При этом совокупностью исследованных доказательств достоверно установлено, что адреналин не может применяться при повышенном артериальном давлении (противопоказан). Учитывая изложенное, а также факт выявления у Е.А.М. 02 июня 2010 года в 23 часа 40 минут высокого АД 210/100 (мед.карта №), суд считает сомнительным довод предъявленного обвинения о необходимости введения аадреномиметиков в указанное время. (мед.литература на л.д.189-209 т.5). Кроме того, как следует из показаний подсудимой, специалиста В.В.А., свидетелей Ш.В.Н., П.Л.Н., Г.И.А., согласующих с заключением судебно-медицинской экспертизы № от 08.07.2019, медицинской литературой (л.д.108-111, 114-115 т.9, л.д.189-209 т.5), для проведения интубации трахеи (перевода на ИВЛ) существуют жесткие показания (повышение частоты дыхания свыше 35 или уменьшение менее 8 дыханий в минуту, отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ), цианоз кожных покровов, нарушение сознания, понижение артериального давления, снижение сатурации кислорода (процесс насыщения любой жидкости газом), которых 02 июня 2010 года в 23 часа 40 минут в соответствии с медицинской картой стационарного больного № у Е.А.М. не имелось. Суд также находит необоснованным довод обвинения о том, что 03 июня 2010 года примерно в 00 часов 50 минут врач ФИО1 не спрогнозировала возможность трудной интубации трахеи Е.А.М. при наличии отека слизистых оболочек рото- и гортаноглотки. Как следует из медицинской карты стационарного больного № в названное время Е.А.М. проведена интубация трахеи со второй попытки, что в соответствии с теорией (мед. литература л.д.84-88 т.9), показаниями подсудимой, специалиста В.В.А., заключением судебно-медицинской экспертизы № от 08.07.2019 не является трудной интубацией, процесс которой занимает 1-2 секунды. Таким образом, суд пришел к выводу, что 03 июня 2010 года в 00 часов 50 минут интубация трахеи Е.А.М. проведена успешно и своевременно. В это же время Е.А.М. был переведен на искусственную вентиляцию легких аппаратом (ИВЛ) с инсуффляцией кислорода 40-50%. Оценив показания подсудимой, специалиста В.В.А., свидетеля Ш.В.Н. в совокупности с заключением судебно-медицинской экспертизы № от 08.07.2019, суд пришел к выводу, что довод стороны обвинения о необходимости обеспечения в процессе ИВЛ 100% инсуффляции кислорода также не нашел достоверного подтверждения. Из указанных доказательств следует, что в данной ситуации инсуффляция кислорода 40-50% была достаточной. Довод стороны обвинения о том, что ФИО1 в процессе осмотра Е.А.М. 02.06.2010 в 23 часа 40 мин. не детализировала доступный для объективного осмотра отек слизистых оболочек, небно-язычных дужек и языка, кожи, лица и шеи, не может быть принят судом и положен в основу обвинительного приговора, т.к. он основан на противоречивых доказательствах. Данный вывод сделан органом следствия на основании заключений судебно-медицинских экспертиз № от 02.03.2015, № от 27.06.2018, № от 28.09.2018. При этом в экспертизе № от 28.09.2018 сделан вывод теми же экспертами, что совокупность дефектов оказания медицинской помощи Е.А.М. не являлась причиной возникновения ангионевротического отека. Смерть Е.А.М. наступила от острой дыхательной недостаточности тяжелой степени, развившейся как осложнение ангионевротического отека, по поводу которого медицинская помощь ему была оказана некачественно, несвоевременно и не в полном объеме. Смерть Е.А.М. связана как с тяжестью развившегося ангионевротического отека, так и допущенными недостатками в оказании медицинской помощи. Оценить долю, вклад недостатков оказания медицинской помощи Е.А.М. в наступление его смерти не представляется возможным. В связи с чем не представляется возможным объективно высказаться о тяжести причиненного вреда здоровью и о наличии прямой причинно-следственной связи только между допущенными недостатками оказания медицинской помощи и наступлением смерти Е.А.М. Вместе с тем, по заключению судебно-медицинской экспертизы № от 08.07.2019, конкретных требований по детализации отека слизистых полости рта, глотки и гортани при описании в медицинских картах в действующих нормативных документах не содержится. Необходимость обязательного прогнозирования осложнений с внесением записей в медицинскую документацию в действовавших на рассматриваемый период стандартах не отражена. В процессе судебного разбирательства установлено, что причина возникновения ангионевротического отека по типу отека Квинке у Е.А.М. в период его нахождения на стационарном лечении в ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» не выявлена. При этом течение данной реакции организма Е.А.М. было не типичным. По неизвестной причине у Е.А.М. артериальное давление было очень высоким (установлен гипертонический криз), что не свойственно ангионевротическому отеку, т.к. давление должно быть низким (понижаться). В данной ситуации суд полагает невозможным утверждать, что не детализация доступного для объективного осмотра отека слизистых оболочек, небно-язычных дужек и языка, кожи, лица и шеи, либо не полное описание признаков отека могли привести к причинению смерти Е.А.М. по неосторожности. Кроме того, в вину подсудимой ФИО1 вменяется невведение в процессе расширенной сердечно-легочной реанимации медицинского препарата «адреналин» каждые 3-5 мин. до восстановления спонтанного кровообращения при появлении единичных комплексов на электрокардиомониторе, а также проведение электрической дефибрилляции сердца малым разрядом равным 270Дж при отсутствии сердечных сокращений. Вместе с тем в процессе судебного следствия установлено, что 03.06.2010 в ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» имелся биполярный дефибриллятор ТЕС-770, у которого выходная подаваемая энергия равна 270Дж (максимальная мощность) (л.д.217-220 т.8, л.д.51-55 т.5). Данное обстоятельство подтверждается показаниями подсудимой ФИО1, специалиста В.В.А., свидетелей М.В.В., Ш.В.Н., сведениями, содержащимися в медицинской карте №, и объективно опровергает довод обвинения о том, что в процессе расширенной сердечно-легочной реанимации ФИО1 проводила Е.А.М. электрическую дефибрилляцию сердца малым разрядом равным 270Дж, поскольку данный разряд является максимальным. Как следует из заключения судебно-медицинской экспертизы № от 08.07.2019, согласно методическим указаниям Минздрава РФ «Сердечно-легочная реанимация» (22.06.2000, №2000/104) применяются следующие дозы электрического воздействия: первые три разряда должны быть величиной 200 Дж, 200 Дж, 360 Дж последовательно (при использовании дефибрилляторов импортного производства с монополярным импульсом). При использовании отечественных дефибрилляторов ДФР-1 или ДКИ-Н-04, генерирующих биполярный импульс Гурвича, - дозы "3", "4", "5". Каких-либо дефектов при проведении дефибрилляции Е.А.М. экспертная комиссия не усматривает. Согласно данному заключению, введение адреналина Е.А.М. было показано с момента наступления клинической смерти в 00:55 03.06.2010. Во время сердечно-легочной реанимации адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0,5 - 1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3-5 мин., т.к. действие адреналина короткое (согласно методическим указаниям Минздрава РФ «Сердечно-легочная реанимация» (22.06.2000, №2000Д04). Препаратом первого выбора адреналин является при сосудистом коллапсе, гипотонии. При клинической картине аллергической реакции, имевшейся у Е.А.М., адреналин не являлся препаратом первого выбора. В процессе изучения сведений, содержащихся в медицинской карте стационарного больного № на имя ФИО10, установлено, что реанимационные мероприятия начаты в 00 часов 55 мин. 03.06.2010, с этого же времени трижды вводился адреналин внутривенно. Реанимационные мероприятия проводились в течение часа без эффекта. При этом свидетели М.В.В., Ш.В.Н., специалист В.В.А., эксперт В.В.Л. пояснили, что в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №3 от 04.03.2003 определено время проведения реанимационных мероприятий в течение 30 минут (пока существует мозг). Оценив исследованные доказательства в их совокупности, суд пришел к выводу, что в процессе реанимационных мероприятий адреналин Е.А.М. вводился своевременно внутривенно трижды, при этом неуказание врачом - реаниматологом ФИО1 в медицинской карте № периода времени, через которое Е.А.М. вводился адреналин, не может являться основанием для постановления обвинительного приговора, поскольку данный довод является предположением. Кроме того, суд пришел к убеждению, что довод о ненадлежащем ведении врачом ФИО1 медицинской карты - дневника реаниматолога (скудности сведений) не может служить основанием для постановления обвинительного приговора, т.к. данный вопрос не может являться предметом судебного разбирательства в порядке уголовного судопроизводства и в рамках уголовного дела. Кроме того, данное обстоятельство не связано с наступлением смерти пациента Е.А.М. в ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница». Суд принимает во внимание показания подсудимой ФИО1, эксперта В.В.Л., специалиста В.В.А., свидетеля М.В.В. об отсутствии в 2010 году стандартов, правил, регламентирующих осуществление реанимационных мероприятий при оказании медицинской помощи в лечебном учреждении, поскольку врачи на тот период применяли знания, полученные в процессе обучения, сведения, изложенные в монографиях и учебниках. В прениях сторон государственный обвинитель сделал вывод о том, что со стороны ФИО1 имело место бездействие, которое лишило Е.А.М. шанса на выздоровление. Однако, данный довод обвинения опровергается совокупностью приведенных выше доказательств, свидетельствующих, что бездействие подсудимая в процессе лечения и проведения реанимационных мероприятий не допускала. Согласно предъявленному ФИО1 обвинению, поддержанному государственным обвинителем в прениях сторон, ФИО1 вменено преступное бездействие при оказании медицинской помощи Е.А.М. в период с 23 часов 40 мин.02 июня 2010 года по 1 час 55 мин. 03 июня 2010 года. При этом в фабуле обвинения описаны действия подсудимой по оказанию медицинской помощи Е.А.М., что является существенным и неустранимым противоречием, положенным в основу обвинения. Вместе с тем в обвинении указаны дефекты оказания медицинской помощи, допущенные врачом ФИО1, которые, по мнению следствия, лишили Е.А.М. шансов на выздоровление и привели к летальному исходу. Данное обстоятельство также противоречит выводу стороны обвинения о преступном бездействии со стороны ФИО1 Кроме того, государственным обвинителем не мотивирован довод о ненадлежащем исполнении врачом ФИО1 своих профессиональных обязанностей, не конкретизировано какие профессиональные обязанности нарушила подсудимая (в соответствии с ее должностной инструкцией), которые привели к причинению смерти Е.А.М. по неосторожности. Оценив приведенные выше доказательства в их совокупности, суд пришел к выводу об отсутствии в действиях ФИО1 состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, поскольку в уголовном деле собраны крайне противоречивые доказательства, выявленные противоречия не были устранены как в ходе предварительного расследования, так и судебного следствия, поэтому суд их признает неустранимыми, порождающими сомнения в доказанности вины подсудимой. Принимая во внимание вышеизложенное, согласно требованиям уголовно-процессуального закона, суд не вправе на противоречивых доказательствах выносить обвинительный приговор. Довод потерпевшей Е.И.И. о том, что в экспертизе № шесть экспертов сделали вывод о несвоевременном применении лекарств и не в полном объеме, не может свидетельствовать о наличии в действиях подсудимой ФИО1 состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, поскольку как указано выше он опровергается другими доказательствами, а все неустранимые сомнения в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона суд толкует в пользу подсудимой. Суд также критически оценивает довод потерпевшей о том, что в процессе патологоанатомического исследования трупа Е.А.М. не обнаружены следы от внутривенных инъекций, поэтому все показания врачей о введении ему лекарств внутривенно являются неправдой, поскольку судом все исследованные доказательства оценены в совокупности. Так, показаниями свидетелей П., Г., П., К., Я., чьи показания согласуются с показаниями подсудимой ФИО7, сведениями в мед. карте больного Е.А.М., указанный довод потерпевшей опровергается. Оснований не доверять совокупности данных доказательств у суда не имеется. В соответствии со ст.14 ч.3,4, 15 УПК РФ, ст.49 Конституции РФ, уголовное судопроизводство осуществляется на основе принципа состязательности сторон, суд не является органом уголовного преследования. Согласно разъяснениям, данным в п.17 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.11.2016 N55 «О судебном приговоре», в силу принципа презумпции невиновности обвинительный приговор не может быть основан на предположениях, а все неустранимые сомнения в доказанности обвинения, в том числе отдельных его составляющих (формы вины, степени и характера участия в совершении преступления, смягчающих и отягчающих наказание обстоятельств и т.д.), толкуются в пользу подсудимого. При изложенных выше обстоятельствах подсудимая ФИО1 на основании ст.302 ч.2 п.3 УПК РФ подлежит оправданию по ст.109 ч.2 УК РФ, ввиду отсутствия в ее действиях состава преступления. ФИО1 на основании ст.133, 134 УПК РФ имеет право на реабилитацию. На основании изложенного, руководствуясь ст.302, 307- 309 УПК РФ, П Р И Г О В О Р И Л: Оправдать ФИО1 по предъявленному ей обвинению в совершении преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ, на основании ст.302 ч.2 п.3 УПК РФ в связи с отсутствием в ее действиях состава преступления. В соответствии со ст.133 ч.2 п.1, 134 ч.1 УПК РФ признать за ФИО1 право на реабилитацию, направить ей извещение с разъяснением порядка возмещения вреда, связанного с уголовным преследованием. Меру пресечения – подписку о невыезде в отношении ФИО1 по вступлению приговора в законную силу отменить. Вещественные доказательства: медицинскую карту амбулаторного больного № на имя ФИО10 – передать в ГБУ <иные данные> «Поликлиника № <адрес>» (адрес: <адрес>); - заверенную копию медицинской карты стационарного больного № на имя Е.А.М. – хранить при уголовном деле; - медицинские карты №, №, №, № стационарного больного на имя Е.А.М. – передать в МБУЗ «<иные данные> городская больница» (адрес: <адрес>); - медицинские карты №, № стационарного больного на имя Е.А.М. – передать в ФГУ «Российского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.В. Росмедтехнологий» Министерства здравоохранения РФ (адрес: <адрес>); - протокол патологоанатомического исследования № от 03.07.2010 и медицинскую карту № стационарного больного на имя Е.А.М. – передать в ГБУ <иные данные> «<иные данные> клиническая больница» (адрес: <адрес>); - 17 рентгеновских пленок на имя Е.А.М. – передать Е.И.И. Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Верховный суд Республики Марий Эл в течение 10 суток со дня его провозглашения. В случае подачи апелляционной жалобы оправданная вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции в течение 10 суток со дня провозглашения приговора. Судья - Т.Н. Касаткина Суд:Йошкар-Олинский городской суд (Республика Марий Эл) (подробнее)Судьи дела:Касаткина Т.Н. (судья) (подробнее)Последние документы по делу: |