Решение № 2-1182/2024 2-1182/2024~М-700/2024 М-700/2024 от 9 июня 2024 г. по делу № 2-1182/2024

31RS0022-01-2024-001296-24 № 2-1182/2024


РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОСИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

10 июня 2024 г. г. Белгород

Свердловский районный суд г. Белгорода Белгородской области в составе:

председательствующего судьи Сороколетова В.Н.,

при секретаре Михайловой В.А.,

с участием представителя истца ФИО1,

представителя ответчика ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Л.В.В. к ОГБУЗ «Областной наркологический диспансер» об отмене неправомерного диагноза, исключении сведений из медицинской карты,

УСТАНОВИЛ:

Обратившись в суд с указанным иском, с учетом уточнения требований заявлением от ДД.ММ.ГГГГ, Л.В.В. просит:

Признать недостоверной и исключить из медицинской карты № стационарного больного и из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, информацию в отношении Л.В.В. ДД.ММ.ГГГГ г.р. находящуюся в единой выписке-эпикриз из медицинской карты стационарного больного №.

Признать ведение медицинской карты № стационарного больного Л.В.В. не соответствующей действующего законодательства, а сведения, содержащиеся на страницах 7,41,48,49,50,52,53,54,55,79 недостоверными.

Исключить из медицинской карты № стационарного больного Л.В.В. страницы 44,45,51,63,68,69,76, по причине их не читаемости.

Обязать ответчика ОГБУЗ «Облнаркодиспансер» оформить медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № истца Л.В.В. в соответствии с требованиями закона, в хронологическом порядке всей поступившей документации от истца к ответчику, согласно сопутствующих заявлений истца и прилагаемых к ним документов, внести в карту заявление с приложением от ДД.ММ.ГГГГ, заявление от ДД.ММ.ГГГГ, описание исследования Л.В.В. ЭЭГ от ДД.ММ.ГГГГ.

Исключить из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, и признать недействительными все сведения о поиске (социальный патронаж), истца Л.В.В. ДД.ММ.ГГГГ г.р. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, ввиду нахождения истца в местах лишения свободы, о чем было достоверно известно ответчику.

Исключить из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, протокол исследований № и протокол исследований №, в связи с предоставлением химико-токсикологических исследований опровергающих их результаты.

Взыскать с ОГБУЗ «Областной наркологический диспансер» компенсацию морального вреда в размере 50000 рублей.

Истец сослался на то, что ДД.ММ.ГГГГ в 16:55 по Московскому времени было выписано направление Л.А.А. из СИЗО № на госпитализацию истца в ОГБУЗ «Областной наркологический диспансер» с диагнозом: «Абстинентный синдром. Острая алкогольная интоксикация».

Истец сослался на то, что в сопровождении сотрудников полиции был доставлен в ОГБУЗ «Областной наркологический диспансер» ДД.ММ.ГГГГ. Весь период госпитализации в ОГБУЗ «Областной наркологический диспансер» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, он находился в реанимационной палате, <данные изъяты>, в присутствии сотрудников полиции, с пристегнутыми руками и ногами к кровати.

Согласно справке № от ДД.ММ.ГГГГ Л.В.В. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ содержался в местах лишения свободы.

ДД.ММ.ГГГГ истцу стало известно о том, что он с 2020 г. находится на «Д» наблюдении в ОГБУЗ «Облнаркодиспансер» у врача психиатра-нарколога.

Истец никогда не страдал алкогольной зависимостью, на протяжении более четырех лет вообще не употребляет алкогольную продукцию, как по соображениям здорового образа жизни, так и ввиду наличия хронического заболевания (экзема), и приобретенного заболевания после стационарного лечения в ОГБУЗ «Облнаркодиспансер», варикозное расширение вен нижних конечностей.

Истец полагает, что при оказании медицинской помощи Л.В.В. сотрудники ОГБУЗ «Областной наркологический диспансер» не проводили обязательных медицинских процедур, диагностики, исследований, указали недостоверные сведения в документах, относительно установленного диагноза. Истец не согласен с поставленным ему диагнозом, в связи с чем, обратился в суд. Для проведения судебно-медицинской экспертизы необходимо предоставление медицинской документации.

Истец частично не согласен с записями, сделанными в медицинской карте № стационарного больного и медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №.

В судебном заседании представитель истца ФИО1 поддержал уточненные исковые требования.

Представитель ответчика ФИО2, просит отказать в удовлетворении исковых требований, представив письменный отзыв на иск.

Выслушав объяснения представителя истца, представителя ответчика, исследовав материалы дела по представленным доказательства, суд признает заявленные требования подлежащими частичному удовлетворению.

По сведениям отделения медицинского освидетельствования на состояние опьянения ОГБУЗ «Облнаркодиспансер» Л.В.В. ДД.ММ.ГГГГ доставлялся сотрудниками ОБППСП УМВД России по г. Белгороду на медицинское освидетельствование, где было установлено <данные изъяты>

Материалами дела установлено, что согласно данным медицинской и стационарной карт больного, ДД.ММ.ГГГГ Л.В.В. был доставлен ОГБУЗ «Облнаркодиспансер» по направлению врача СИЗО № Л.А.А. в сопровождении сотрудников полиции. При осмотре отмечался эпиприступ с потерей сознания. В стационарной карте больного имеется акт об отсутствии возможности приема в следственный изолятор по медицинским показаниям от ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно первичному осмотру от ДД.ММ.ГГГГ в ОГБУЗ «Облнаркодиспансер» на основании данных анамнеза, жалоб, объективного состояния больного установлен диагноз: <данные изъяты> Назначено соответствующее лечение.

В медицинской карте № стационарного больного (истца) имеются два документа:

первичный осмотр психиатром - наркологом Л.Д.Ю. от ДД.ММ.ГГГГ в 18:35

выписка-эпикриз из медицинской карты стационарного больного № (которая предоставлена для амбулаторного лечения и наблюдения).

Документ указывает на пациента, который был доставлен в ОГБУЗ «Облнаркодиспансер» с диагнозом: <данные изъяты>, по направлению врача Л.А.А. в сопровождении полиции, на основании (Акт об отсутствии возможности приема в СИЗО).

Судом установлено, что указанные сведения относятся к пациенту Л.В.В.

Вместе с тем, в выписном эпикризе указаны сведения в отношении другого пациента, по направлению врача Прохоровской ЦРБ. Указанная информация не относится к Л.В.В. и подлежит исключению из карты стационарного больного.

Л.В.В. находился на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: <данные изъяты>

Л.В.В. был ознакомлен с порядком диспансерного наблюдения, о чем в медицинской документации имеется отметка, заверенная его подписью.

По окончании стационарного лечения, Л.В.В. не являлся на прием к врачу-психиатру-наркологу участковому, о причинах неявки не сообщал.

В последующем на прием, с целью осмотров для подтверждения ремиссии Л.В.В. не являлся, несмотря на предпринимаемые меры (патронаж социальным работником, звонки по телефону).

Как следует из справки № от ДД.ММ.ГГГГ Л.В.В. находился в ФКУ ИК-5 УФСИН России по Белгородской области с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Данной информацией ОГБУЗ «Облнаркодиспансер» не располагал.

Л.В.В. ДД.ММ.ГГГГ прибыл в ОГБУЗ «Облнаркодиспансер» для получения заключения о годности к управлению наземным транспортным средством, так как решением Свердловского районного суда г. Белгорода от ДД.ММ.ГГГГ по делу № он был лишен права управления транспортными средствами, на него возложена обязанность сдать водительское удостоверение в связи с состоянием его здоровья до прекращения диспансерного наблюдения в связи со стойкой ремиссией.

Карта стационарного больного свидетельствует о том, что врачом терапевтом высшей категории Г.О.Д. на основании лабораторных и инструментальных методов исследования, анамнестических данных и данных полученных в результате осмотра пациента был поставлен диагноз: <данные изъяты>.

В ходе ежедневных лабораторного исследований крови (биохимия в динамике) проведенных в ОГБУЗ Облнаркодиспансер» в период лечения Л.В.В. выявлены изменения, подтверждающие продолжительную <данные изъяты>

В ходе ежедневных лабораторного исследований мочи выявлены <данные изъяты>.

В ходе инструментальных методов исследования выявлены <данные изъяты>

ФИО3 Л.В.В. были даны рекомендации по <данные изъяты>

Доводы истца о неправильно внесенных записях в медицинской документации не принимаются судом. Анамнез жизни и наркологический анамнез указывается со слов пациента и записывается врачом согласно представленной информации. Лечащим врачом Г.Н.А. анамнез жизни пациента в выписном эпикризе от ДД.ММ.ГГГГ указан со слов Л.В.В.. Результаты обследований отражены в выписном эпикризе от ДД.ММ.ГГГГ, медицинской карте стационарного больного и подтверждают вынесенный диагноз.

При предварительном иммунохроматографическом исследовании (ИХА) мочи (протоколы исследований № и № от ДД.ММ.ГГГГ) у Л.В.В. выявлен <данные изъяты>

Согласно Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия- наркология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2015 г. N 1034н для проведения химикотоксикологических исследований биологических жидкостей организма человека (кровь, моча, слюна) на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение

(интоксикацию), и их метаболитов, а также альтернативных объектов (смывы с поверхности кожи, волосы, ногти и другие) на наличие наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение

(интоксикацию), и их метаболитов (далее - биологические объекты) биологический объект направляется в химико-токсикологическую лабораторию.

Указанное исследование является подтверждением наличие метаболитов психоактивного вещества в биологический жидкости. Подтверждающий ХТИ проводится из той же пробы биоматериала (моча), которую пациент сдавал для предварительного ИХА.

Л.В.В. был ознакомлен с результатами предварительного ИХА под роспись в протоколах исследований № и № от ДД.ММ.ГГГГ.

Результаты предварительного ИХА вклеены врачом в амбулаторную карту больного.

Данные результаты исследований не были подтверждены и химикотоксикологическими исследованиями мочи (ХТИ) и не повлияли на диагноз и длительность наблюдения.

ДД.ММ.ГГГГ врачом-психиатром-наркологом Р.С.В. назначено лечение в рамках диспансерного наблюдения с применением общеукрепляющих и метаболических препаратов, что соответствует клиническим рекомендациям по лечению пациентов с диагнозом: синдром зависимости от алкоголя.

В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя» (по МКБ-10) определен как психические и поведенческие расстройства вызванные употреблением алкоголя. (F10 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя F10.2 Синдром зависимости)

Данная формулировка заболевания не может быть изменена или искажена врачом, т.к. МКБ-10 (Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр) — версия классификатора МКБ, разработанная в 1989 году, принятая ВОЗ в 1990 году.

Состояние отмены алкоголя с делирием является осложнением синдрома зависимости от алкоголя, средняя стадия. Л.В.В. поступил с диагнозом: <данные изъяты>

В соответствии с записями в стационарной карте больного от ДД.ММ.ГГГГ развился <данные изъяты> который подтверждается психическим поведение пациента и осмотром врача нарколога. Врач осматривает пациента и фиксирует его психическое состояние в дневниках наблюдений каждые 3-4 часа. Пациент теряется во времени, пространстве, называет себя другим именем, видит галлюцинации.

при совместном осмотре лечащим врачом и зав. отделением вынесен клинический диагноз: <данные изъяты>

в лист записи заключительных (уточнённых) диагнозов был внесен диагноз: <данные изъяты> на основании выписного эпикриза стационарного отделения.

ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ в лист записи заключительных (уточнённых) диагнозов был внесен диагноз: <данные изъяты>

Указанные записи внесены согласно диагностическому переходу (статистическая перешифровка) рекомендованным ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского». Если пациент в прошлом году был взят по диспансерное наблюдение по поводу алкогольного психоза и в течении календарного года рецидива алкогольного психоза не отмечалось, то на конец отчетного года пациент не может быть снят с диспансерного наблюдения, его следует показывать с диагнозом <данные изъяты> и наблюдать в соответствии с действующим Порядком утвержденным Приказом №1034н (приложению 6 к письму Минздрава России от 26.12.2016 № 12-2/10/2-8390 Порядок составления сводных годовых статистических отчетов органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья за 2016 год)

Л.В.В. в ОГБУЗ «Облнаркодиспансер» подал заявление о назначении врачебной комиссии для снятия с диспансерного наблюдения (заявление № от ДД.ММ.ГГГГ). Ему был дан ответ (от ДД.ММ.ГГГГ №) с рекомендацией явиться на прием к участковому врачу психиатру-наркологу ДПО. Л.В.В. ответ получил лично ДД.ММ.ГГГГ.

С целью осмотра Л.В.В. явился на прием в ДПО ДД.ММ.ГГГГ, врачом-психиатром-наркологом были назначены необходимые лабораторные исследования, а также рекомендовано обследование психологом и специалистом по социальной работе. Записи имеются в амбулаторной карте пациента.

На основании заявления Л.В.В. вх № от ДД.ММ.ГГГГ была создана врачебная комиссия от ДД.ММ.ГГГГ (протокол от ДД.ММ.ГГГГ №), рекомендовано продолжить диспансерное наблюдение в соответствии с приказом М3 РФ № 1034Н, <данные изъяты>

Далее по требованию Л.В.В. была проведена врачебная комиссия. Согласно протоколу заседания врачебной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ по вопросу определения сроков ремиссии Л.В.В., с учетом имеющегося заболевания, и результатов анализов принято решение о проведении телемедицинской консультации в ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского». Однако Л.В.В. отказался без объяснения причин.

Установленными объективными данными, диагноз Л.В.В.: синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия. Код заболевания F 10.2 постановлен в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи по профилю психиатрия-наркология. Нарушений прав Л.В.В. при оказании медицинской помощи со стороны ОГБУЗ «Облнаркодиспансер» допущено не было.

Исключить из медицинской карты № стационарного больного и амбулаторной медицинской карты № информацию, содержащуюся в единой выписке - эпикриз и иные сведения (листы, записи и т.д.) не представляется возможным, т.к. это нарушает требования по порядку оформления и ведения медицинской карты при оказании амбулаторной помощи предусмотреные Приказом Минздрава России № 834н от 15.12.2014 «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее - Приказ №834н) и требований по оформлению и ведению медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н.

Все сведения, отраженные в медицинской документации Л.В.В., сделаны медицинскими работниками непосредственно принимавшими участие в лечении и наблюдении за пациентом и носят достоверный характер.

Исключение отдельных сведений из медицинской карты Л.В.В. приведет к искажению полной картины течения и последующего диспансерного наблюдения, что является прямым нарушением требований Приказа №1034н, который врач- психиатр-нарколог должен неукоснительно соблюдать.

В отношении нечитаемых листов медицинской карты, Л.В.В. вправе обратится в администрацию ОГБУЗ «Облнаркодиспансер», либо напрямую к лечащему врачу и получить необходимые разъяснения записей медицинских карт.

Л.В.В. рекомендовано продолжение диспансерного наблюдения до достижения стойкой полной ремиссии.

Правила организации диспансерного наблюдения за больными наркоманией и иными лицами, обратившимися за медицинской помощью по профилю "психиатрия-наркология" установлены Приказом №1034н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ», которые врач-психиатр-нарколог должен неукоснительно соблюдать.

В соответствии с п.п. 2,4 Порядка, диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья пациентов в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострения заболевания иных патологических состояний, их профилактики, осуществления лечения и медицинской реабилитации указанных лиц, а также подтверждения наличия стойкой ремиссии заболевания.

В соответствии с п. 7,8, 12 Порядка: Осмотр врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым) пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, осуществляется:

в течение первого года ремиссии - не реже одного раза в месяц;

находящихся в ремиссии от 1 до 2 лет - не реже одного раза в шесть недель;

находящихся в ремиссии свыше 2 лет - не реже одного раза в три месяца.

В ходе диспансерного наблюдения не реже одного раза в три месяца проводится углубленный медицинский осмотр, включающий в себя:

определение наличия психоактивных веществ в моче;

исследование уровня психоактивных веществ в моче или исследование уровня психоактивных веществ в крови (при положительном результате определения психоактивных веществ в моче);

качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови;

психопатологическое обследование или тестологическое психодиагностическое обследование;

психологическое консультирование.

Решение о прекращении диспансерного наблюдения принимает врачебная комиссия в следующих случаях:

1) наличие у пациентов с диагнозом "синдром зависимости" (код заболевания по МКБ-10) в том числе граждан, находившихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, при предоставлении из них медицинской документации о прохождении лечения и подтверждении ремиссии:

подтвержденной стойкой ремиссии не менее трех лет;

подтвержденной стойкой ремиссии не менее двух лет при условии самостоятельного обращения пациента за оказанием медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и отсутствия возложенной судом обязанности пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ ;

2) наличие у пациентов с диагнозом "употребление с вредными последствиями" (код заболевания по МКБ-10) подтвержденной стойкой ремиссии не менее года.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд,

решил:

исковые требования Л.В.В. паспорт № удовлетворить частично.

Исключить из выписки-эпикриза медицинской карты стационарного больного № от ДД.ММ.ГГГГ сведения о том, что госпитализирован в отделение по направлению вр. Прохоровской ЦРБ.

В остальной части в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме.

Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Белгородского областного суда в течение месяца со дня составления мотивированного решения суда путем подачи апелляционной жалобы через Свердловский районный суд г. Белгорода.

Судья – подпись.

Мотивированное решение изготовлено 02.07.2024

<данные изъяты>

<данные изъяты>