Решение № 2А-830/2025 2А-830/2025~М-201/2025 М-201/2025 от 12 мая 2025 г. по делу № 2А-830/2025

№ 2а-830/2025

УИД: 91RS0006-01-2025-000311-15


РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

25 апреля 2025 года г. Бахчисарай

Бахчисарайский районный суд Республики Крым в составе

председательствующего судьи Граб О.В.

при секретаре судебного заседания Минайченко В.Е.

рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному иску ФИО1 к ООО «СМК «Крыммедстрах» о признании действий незаконными, возложении обязанности совершить определённые действия,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с административным иском к ООО «СМК «Крыммедстрах» о признании действий незаконными, возложении обязанности совершить определённые действия.

Исковые требования мотивированы тем, что с 2021 по 2024 врачами ГБУЗ РК «Бахчисарайская ЦРБ» административному истцу оказывалась медицинская помощь ненадлежащего качества, что стало поводом для обращения к административному ответчику с заявлением о защите прав застрахованного лица от 02.05.2024. В результате досудебной переписки ответчиком в ГБУЗ РК «Бахчисарайская ЦРБ» были установлены нарушения медицинских стандартов «в виде невыполнения необходимых лечебно-диагностических мероприятий». 23.09.2024 ООО «СМК «Крыммедстрах» сообщив о готовности к оказанию помощи в составлении иска, отказало в этом, ссылаясь на то, что выявленные нарушения не повлияли на состояние здоровья административного истца. Административный истец ссылается на нарушение медицинских: права на оказание ответчиком помощи в составлении иска и права на представление интересов в судебных органах, гарантированных ст.ст. 1, 2, 15, 33, 41 Конституции РФ и предусмотренным п. 5.1 Устава ООО «СМК «Крыммедстрах».

Дополнив исковые требования просит:

- признать незаконными действия ответчика по отказу административному истцу в квалифицированной помощи - в составлении иска и ответ ответчика от 23.09.2024, таковыми, что нарушают право истца на эффективную медицину, гарантированное ст.ст. 1, 2, 15, 33, 41 Конституции РФ в части компетенции ответчика по реализации его права на квалифицированную помощь от ответчика и на представление интересов в судебных органах в от 23.09.24, гарантированного п. 5.1 Устава ООО «СМК «Крыммедстрах»;

- в порядке реализации права административного истца по ст.ст. 1, 2, 15, 33, 41 Конституции РФ обязать ответчика принять меры по реализации права истца на эффективную медицину в части компетенции ответчика, предусмотренной ст. 5.1 Устава ООО «СМК «Крыммедстрах» путем понуждения ответчика принять меры к реализации моего права на оказание мне помощи в составлении иска и права истца на представление его интересов в судебных органах;

- признать незаконными действия ответчика, выраженные в не изложении в тексте ответа ответчика от 23.09.2024 сведений о назначенных истцу к выполнению лечебно-диагностических мероприятий; выраженные в не изложении в тексте ответа ответчика от 23.09.2024 сведений и доказательств об объективных данных подтверждающих утверждение ответчика о том, что истец не выполнял назначенные лечебно-диагностические мероприятия; выраженные в не изложении в тексте ответа ответчика от 23.09.2024 сведений и доказательств об объективных данных подтверждающих утверждение ответчика о том, что выявленные экспертизой нарушения «не повлияли на состояние здоровья» истца - таковыми, что нарушают мое право на эффективную медицину, гарантированное ст.ст. 1,2, 15, 33, 41 Конституции РФ в части компетенции ответчика по реализации моего права на квалифицированную помощь от ответчика и на представление интересов в судебных органах в от 23.09.24, гарантированного п. 5.1 Устава ООО «СМК «Крыммедстрах»;

- признать незаконными действия ответчика, выраженные в не проведении экспертизы по случаю предоставления медицинской помощи после 10.07.2023.

Административный истец и его представитель в судебном заседании исковые требования поддержали в полном объеме.

Представитель административного ответчика в судебное заседание не явился, направил возражения на административный иск, в которых просит в удовлетворении иска отказать.

В соответствии со ст. 150 КАС РФ суд счёл возможным рассмотреть дело при данной явке.

Суд, выслушав пояснения лиц, участвующих в деле, исследовав письменные материалы дела, пришел к следующему выводу.

По смыслу положений статьи 227 КАС РФ, для признания незаконными решений, действий (бездействия) публичного органа необходимо наличие совокупности двух условий - несоответствие оспариваемых решений, действий (бездействия) нормативным правовым актам и нарушение прав, свобод и законных интересов лица, обратившегося в суд.

При отсутствии указанной выше совокупности условий суд принимает решение об отказе в удовлетворении административного иска.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – закон №326-ФЗ) и Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (далее - Порядок контроля №231н), страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по жалобе застрахованного лица.

Согласно ч.2 ст.40 закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу ч.6 ст.40 закона №326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с ч.7 ст.40 закона №326-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включённых в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Эксперты качества медицинской помощи, привлеченные ООО «СМК «Крыммедстрах» к контрольным мероприятиям, соответствуют требованиям, установленными ч. 7 ст. 40 закона №326-ФЗ.

Согласно п. 11 ч. 8 ст. 33 закона №326-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, включающий в себя сведения об экспертах качества медицинской помощи, которая оказывается медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, и территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с ч. 9 ст. 40 закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

В силу ч. 10 ст. 40 закона №326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 42 закона №326-ФЗ установлено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Согласно ч.12 ст.40 закона №326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.8 п.231 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 №54643, далее – Правила ОМС) страховая медицинская организация обеспечивает информирование застрахованных лиц, в том числе о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Кроме того, согласно п.73 Порядок контроля №231н, установлено, что при выявлении по результатам контроля, проведенного при поступлении жалобы от застрахованного лица или его законного представителя, нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному лицу, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства), а также в случаях отказа в оказании медицинской помощи, неправомерного взимания денежных средств за медицинскую помощь в рамках программ ОМС, по требованию застрахованного лица или его законного представителя: территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация, выявившие нарушения права застрахованного лица, предъявляют в медицинскую организацию требование о восстановлении нарушенного права, а также осуществляет содействие застрахованному лицу или его законному представителю в предъявлении претензии к медицинской организации или обращения в суд.

При этом, к вышеуказанным нарушениям, при которых страховая медицинская организация осуществляет содействие застрахованному лицу в предъявлении претензии к медицинской организации или обращения в суд относятся нарушения, соответствующие кодам дефекта согласно приложения к Порядку контроля №231н - Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшению оплаты медицинской помощи), а именно:

- Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

3.2.2. - приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

3.2.3. - приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

3.2.4. - приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Из материалов дела следует, что ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, является застрахованным лицом (далее - ЗЛ) ООО «СМК «Крыммедстрах», полис обязательного медицинского страхования №.

ФИО1 обратился в страховую медицинскую организацию вх.№1786 от 07.05.2024 с просьбой об оказании содействия в получении копии медицинской карты в ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница».

14.05.2024 исх.№1230 ООО «СМК «Крыммедстрах» направлен ответ на обращение ФИО1, в котором застрахованному лицу разъяснен порядок и сроки получения медицинской документации в лечебных учреждениях, также сообщалось, что о возможности получения запрошенной медицинской карты амбулаторного больного он будете уведомлен администрацией ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница» после завершения подготовки копий.

21.05.2024 вх.№1981 страховая медицинская организация получила заявление от ФИО1 исх.№М/134/052.04 от 20.05.2024, в котором он просил предоставить результаты экспертиз качества медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница», а также подготовить исковое заявление, уведомить о дате вручения.

По существу полученного обращения ФИО1 предоставлен ответ от 27.05.2024 №1560, в котором сообщено, что иных обращений, кроме письменной просьбы от 07.05.2024 №1786 о содействии в получении копии медицинской карты амбулаторного больного в адрес страховой медицинской организации не поступало, соответственно контрольно-экспертные мероприятия в отношении медицинской помощи, оказанной ФИО1 в ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница» не проводились, предоставить результаты контроля, а предоставить исковое заявление не представляется возможным.

27.05.2024 вх.№2056 страховой медицинской организацией получено заявление от ФИО1 исх.№М134/054.01 от 24.05.2024 с требованием привлечь сотрудника Бахчисарайского отделения к дисциплинарной ответственности в связи с тем, что его заявление от 07.05.2024 вход.№1786 принято и направлено Генеральному директору ООО «СМК «Крыммедстрах» на рассмотрение.

В ответе о рассмотрении обращения от 25.06.2024 исх.№1622 ФИО1 сообщено, что сотрудник Бахчисарайского отделения ООО «СМК «Крыммедстрах» действовал в соответствии с требованиями законодательства, согласно своим должностным обязанностям, в связи с чем, основания для привлечения его к дисциплинарной ответственности отсутствуют.

30.05.2024 вх.№2146 ФИО1 обратился в страховую медицинскую организацию исх.№М/134/005.02 от 29.05.2024 с заявлением о защите прав застрахованного лица в связи с оказанием ему некачественной медицинской помощи в ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница».

Промежуточным ответом от 26.06.2024 исх.№1628 ФИО1 был уведомлен о том, что в связи с незавершенностью контрольно – экспертных мероприятий в 30-тидневный срок, ООО «СМК «Крыммедстрах» принято решение о продлении срока рассмотрения обращения, в соответствии с ч.2 ст.12 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», о результатах контроля ФИО1 будет уведомлен дополнительно.

В ответе от 18.07.2024 исх.№1892 ФИО1 сообщалось, что на основании полученной медицинской, учетно-отчетной документации и реестров счетов на оплату медицинской помощи экспертами качества медицинской помощи проведены ЭКМП по профилям «хирургия», «инфекционные болезни» в ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница» и «сердечно-сосудистая хирургия» в ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко».

В ходе ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница» по профилю «хирургия» за периоды с 05.04.2021 по 12.04.2021, с 19.04.2021 по 19.04.2021, с 26.05.2021 по 26.05.2021, с 21.02.2023 по 21.02.2023, с 10.04.2023 по 10.04.2023, с 05.07.2023 по 10.07.2023 экспертизой выявлены нарушения в виде невыполнения необходимых лечебно-диагностических мероприятий, не повлиявшего на состояние здоровья ЗЛ, а также в виде отсутствия в медицинской документации результатов обследований, что препятствует проведению ЭКМП.

Относительно случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница» по профилю «инфекционные болезни» за периоды с 08.06.2021 по 08.06.2021, с 11.01.2022 по 11.01.2022, с 20.06.2023 по 20.06.2023 экспертизой установлены нарушения в виде не полного объема обследований и невыполнения необходимых лечебных мероприятий. Выявленные нарушения не повлияли на состояние здоровья.

ФИО1 дополнительно сообщено, что после согласования заключений о результатах контроля к медицинским организациям будут применены финансовые санкции за установленные нарушения.

В ответе от 18.07.2024 исх.№1892 ФИО1 сообщалось о том, что выявленные нарушения не повлияли на состояние его здоровья. Однако, до сведения лица было доведено, что в случае, если он имеет намерение после получения результатов ЭКМП все же обратиться в суд с исковым заявлением к вышеуказанной медицинской организации, ООО «СМК «Крыммедстрах» готово оказать консультативную помощь по составлению искового заявления, а также принять участие в судебном процессе в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, предоставить в суд отзыв на исковое заявление, результаты контрольных мероприятий, а при необходимости дать иные пояснения по существу спора.

В этом же ответе сообщалось, что в настоящее время заключения о результатах ЭКМП находятся в медицинской организации на согласовании, по завершении которого копии ЭКМП будут направлены ЗЛ дополнительно.

14.06.2024, вх.№2402 в ООО «СМК «Крыммедстрах» поступило обращение ФИО1 (исх.№ М/134/055.04 от 12.06.2024), в котором он требовал предоставления результатов контроля.

В ответе от 01.07.2024 исх.№1690 застрахованному лицу сообщалось, что на поступившее ранее обращение от 27.05.2024 вх.№2056 (исх.№М/134/054.01 от 24.05.2024) ответ по существу предоставлен от 25.06.2024 исх.№1622.

Обращение от 30.05.2024 вх.№2146 (исх.№М/134/055.02 от 29.05.2024 с приложенным заявлением о защите прав застрахованного лица исх.№М/134/052.03 от 02.05.2024) находится на рассмотрении, ответ будет предоставлен в сроки, предусмотренные ФЗ-59 со ссылкой о том, что в исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного ч.2 ст.10 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (ФЗ-59), руководитель вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение, о чем ЗЛ было уведомлено исх.№1628 от 26.06.2024.

01.08.2024 вх.№3092 ФИО1 вновь обратился в ООО «СМК «Крыммедстрах» с требованием подготовить и вручить ему исковое заявление (исх.№М/134/055.5 от 30.07.2024).

В ответе ФИО1 исх.№2210 от 15.08.2024 страховой медицинской организацией сообщалось, что согласно п.73 Порядок контроля №231н, установлено, что при выявлении по результатам контроля, проведенного при поступлении жалобы от застрахованного лица или его законного представителя, нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному лицу, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства), а также в случаях отказа в оказании медицинской помощи, неправомерного взимания денежных средств за медицинскую помощь в рамках программ ОМС, по требованию застрахованного лица или его законного представителя: территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация, выявившие нарушения права застрахованного лица, предъявляют в медицинскую организацию требование о восстановлении нарушенного права, а также осуществляет содействие застрахованному лицу или его законному представителю в предъявлении претензии к медицинской организации или обращения в суд.

В рамках оказания консультативно-правовой помощи застрахованному лицу разъяснено, что предъявление требования в медицинскую организацию о восстановлении нарушенного права, а также осуществлении содействия застрахованному лицу в предъявлении претензии к медицинской организации или обращения в суд может осуществляться при соблюдении определенных условий, а именно:

а) наличие одного или нескольких нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному лицу, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства), а также в случаях отказа в оказании медицинской помощи, неправомерного взимания денежных средств за медицинскую помощь в рамках программ ОМС, подтвержденных заключением о результатах экспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертом качества медицинской помощи, включенным в федеральный/территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, либо результатом медико-экономической экспертизы;

б) наличие оригиналов документов, подтверждающих расходы застрахованного лица (при взыскании материального вреда);

в) наличие оценки застрахованным лицом степени причиненного морального вреда (физических и нравственных страданий) - размер денежной компенсации (при взыскании морального вреда).

В связи с тем, что ни одно из вышеперечисленных условий не соответствует спорному случаю, ООО «СМК «Крыммедстрах» сообщил, что не имеет достаточных данных для составления искового заявления, так код нарушения 3.2.1. - не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица.

15.08.2024 в дополнение к ответу от 18.07.2024 №1892, страховой медицинской организацией в адрес ФИО1 направлены копии заключений о результатах контрольных мероприятий, согласованных медицинскими организациями.

26.08.2024 вх.№3435 в адрес ООО «СМК «Крыммедстрах» поступило обращение ФИО1 (исх. №М/134/059.01от 22.08.2024) о несогласии с ответами ООО «СМК «Крыммедстрах» о рассмотрении обращений (исх.№1892 от 18.07.2024, исх.№2210 от 15.08.2024), а также требовании о составлении искового заявления.

В ответе ООО «СМК «Крыммедстрах» от 23.09.2024 исх.№2525 ЗЛ сообщалось, что ранее от 18.07.2024 исх.№1892, а также от 15.08.2024 исх.№2210 предоставлены исчерпывающие ответы по существу обращений ФИО1

Дополнительно ФИО1 сообщалось о том, что ЭКМП проводится экспертами качества, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, а также сообщено, что при несогласии с результатами проведенного контроля качества медицинской помощи страховой медицинской организацией, он имеет право обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым для проведения повторной ЭКМП.

В связи с тем, что от периода оказания медицинской помощи зависят способы оплаты медицинской помощи, тариф, а также размер финансовых санкций за нарушения при оказании медицинской помощи, соответственно и применение соответствующих кодов нарушений зависит от даты завершения оказания медицинской помощи.

К случаям лечения застрахованного лица, завершившихся до 24.05.2021 года, при проведении контрольных мероприятий экспертом качества применены соответствующие коды дефектов, согласно приложения №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее – Порядок контроля №36), действовавший на момент оказания медицинской помощи (окончание действия документа 24.05.2021).

Таким образом, в ходе проведения контрольных мероприятий экспертами качества выявлены нарушения согласно приложения к Порядку контроля №231н, а также приложения №8 к Порядку контроля №36, соответствующие кодам дефектов:

- Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

3.2.1. - не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

3.11. - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

4.2. - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Результаты контроля по случаям оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница» по профилю «хирургия» оформлены соответствующими заключениями:

1) Случай лечения с 05.04.2021 по 12.04.2021 - заключение по результатам ЭКМП №245 210 от 15.07.2024 (код 3.2.1. Порядка контроля №36);

2) Случай лечения 19.04.2021 - заключение по результатам ЭКМП №246 210 от 15.07.2024 (коды 3.2.1., 4.2. Порядка контроля №36);

3) Случай лечения 26.05.2021 - заключение по результатам ЭКМП №24 210 от 15.07.2024 (код 3.2.1. Порядка контроля №231н);

4) Случай лечения 21.02.2023 - заключение по результатам ЭКМП №247 210 от 15.07.2024 (код 3.2.1. Порядка контроля №231н);

5) Случай лечения 10.04.2023 - заключение по результатам ЭКМП №248 210 от 15.07.2024 (код 3.11. Порядка контроля №231н);

6) Случай лечения с 05.07.2023 по 10.07.2023 - заключение по результатам ЭКМП №249 210 от 15.07.2024 (код 3.11. Порядка контроля №231н).

Результаты контроля по случаям оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница» по профилю «инфекционные болезни» оформлены соответствующими заключениями:

Случай лечения 08.06.2021 - заключение по результатам ЭКМП №2 412 210 от 15.07.2024 (код 3.2.1. Порядка контроля №231н);

Случай лечения 11.01.2022 - заключение по результатам ЭКМП №2 410 210 от 15.07.2024 (код 3.2.1. Порядка контроля №231н);

Случай лечения с 20.06.2023 - заключение по результатам ЭКМП №2 411 210 от 15.07.2024 (код 3.2.1. Порядка контроля №231н).

На основании вышеуказанного, суд приходит к выводу, что действия ООО «СМК «Крыммедстрах» по фактам нарушений (не повлиявших на состояние здоровья ЗЛ - код дефекта 3.2.1., 3.11.,4.2), выявленным по результатам контроля качества медицинской помощи в ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница», проведенного при поступлении жалобы ФИО1, осуществлены страховой медицинской организацией в соответствии с установленными нормами действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Кроме того, ООО «СМК Крыммедстрах» неоднократно сообщалось (исх.№1892 от 18.07.2024, исх.№2210 от 15.08.2024) о том, что страховая медицинская организация по ходатайству истца либо по инициативе суда примет участие в гражданском процессе на стороне застрахованного в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, и предоставит в суд отзыв на исковое заявление, результаты контрольных мероприятий, а при необходимости иные пояснения по существу спора. При этом, ФИО1 получена консультативно-правовая помощь по оформлению искового заявления. Следовательно, доводы истца о нарушении его прав и законных интересов не соответствуют действительности.

Таким образом, суд приходит к выводу, что административным истцом не доказан факт нарушения страховой медицинской организацией его прав и законных интересов как на получение информации, в том числе консультативно-правового характера, а также на защиту прав застрахованного лица, с учетом проведенных и предоставленных результатов контрольно-экспертных мероприятий.

Относительно требования административного истца о том, что ответом страховой медицинской организацией от 23.09.2024 нарушены права и законные интересы ФИО1 суд исходит из следующего.

Поступающие в страховую медицинскую организацию устные обращения граждан рассматриваются в соответствии с Конституцией Российской Федерации; Федеральным законом от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №59-ФЗ); Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №326-ФЗ); Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н (далее - Правила ОМС); Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №323-ФЗ); Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н (далее – Порядок контроля).

Обязанности страховой медицинской организации - предусмотрены законодательством Российской Федерации на основании ст.14, ст.38 Федерального закона №326-ФЗ, ч.8 п.231 Правил ОМС, п.2 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которых определены основные задачи при осуществлении мероприятий, направленных на реализацию прав и законных интересов застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества, а именно:

осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения;

информировать застрахованных лиц о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц);

Таким образом, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также ее финансового обеспечения - мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами ОМС, договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 22.12.2023г. (далее – Договор) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Как установлено выше, ООО «СМК «Крыммедстрах» выполнены все обязательства по защите прав застрахованного лица ФИО1, возложенные на СМО в сфере ОМС:

- приняты в работу и рассмотрены все письменные обращения истца, на которые даны письменные ответы по существу поставленных в обращении вопросов в установленные сроки, а именно: ответ СМО от 14.05.2024 исх.№1230 на вх. №1786 от 07.05.2024; ответ СМО от 27.05.2024 №1560 на вх. №1981 от 21.05.2024; ответ СМО от 25.06.2024 исх.№1622 на вх. №2056 от 27.05.2024; ответ СМО от 18.07.2024 исх.№1892 на вх. №2146 от 30.05.2024 (с промежуточным ответом о продлении срока от 26.06.2024 исх.№1628); ответ СМО от 01.07.2024 исх.№1690 на вх. №2402 от 14.06.2024; ответ СМО от 15.08.2024 исх.№2210 на вх. №3092 от 01.08.2024; ответ СМО от 23.09.2024 исх.№2525 на вх. №3435 от 26.08.2024.

- СМО проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной ФИО1 по ОМС на основании полученной медицинской, учетно-отчетной документации и реестров счетов на оплату медицинской помощи по профилям «хирургия», «инфекционные болезни» в период с 05.04.2021 по 10.07.2023 в ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница» и «сердечно-сосудистая хирургия» в ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко».

- о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также о применении к медицинской организации в результате проведенного контроля финансовых санкций ФИО1 был неоднократно информирован (ответы СМО от 18.07.2024 исх.№1892, от 15.08.2024 исх.№2210, от 23.09.2024 исх.№2525).

В ответе ООО «СМК «Крыммедстрах» от 15.08.2024 исх.№2210 ЗЛ предоставлена консультация правового характера: об отсутствии оснований у СМО в составлении искового заявления на основании п.73 Порядка контроля (нарушения не повлияли на состояние здоровья ЗЛ); о об установленных ГПК требованиях к исковому заявлению, а также исковых требованиях; о представлении интересов застрахованного лица в суде после привлечения СМО к судебному процессу в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора; о предоставлении в суд результатов контрольных мероприятий, иных пояснений по существу спора.

Согласно п.99 Порядка контроля основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, все нарушения, выявленные в результате контрольных мероприятий указываются по каждому конкретному случаю оказания медицинской помощи ФИО1:

1) Случай лечения с 05.04.2021 по 12.04.2021 - заключение по результатам ЭКМП №245 210 от 15.07.2024 (код 3.2.1. Порядка контроля №36) - экспертное заключение 245 210/1 (протокол);

2) Случай лечения 19.04.2021 - заключение по результатам ЭКМП №246 210 от 15.07.2024 (коды 3.2.1., 4.2. Порядка контроля №36) - экспертное заключение 246 210/1 (протокол);

3) Случай лечения 26.05.2021 - заключение по результатам ЭКМП №24 210 от 15.07.2024 (код 3.2.1. Порядка контроля №231н) - экспертное заключение 24 210/1 (протокол);

4) Случай лечения 21.02.2023 - заключение по результатам ЭКМП №247 210 от 15.07.2024 (код 3.2.1. Порядка контроля №231н) - экспертное заключение 247 210/1 (протокол);

5) Случай лечения 10.04.2023 - заключение по результатам ЭКМП №248 210 от 15.07.2024 (код 3.11. Порядка контроля №231н) - экспертное заключение 248 210/1 (протокол);

6) Случай лечения с 05.07.2023 по 10.07.2023 - заключение по результатам ЭКМП №249 210 от 15.07.2024 (код 3.11. Порядка контроля №231н) - экспертное заключение 249 210/1 (протокол);

7) Случай лечения 08.06.2021 - заключение по результатам ЭКМП №2 412 210 от 15.07.2024 (код 3.2.1. Порядка контроля №231н) - экспертное заключение 2 412 210 /1 (протокол);

8) Случай лечения 11.01.2022 - заключение по результатам ЭКМП №2 410 210 от 15.07.2024 (код 3.2.1. Порядка контроля №231н) - экспертное заключение 2 410 210 /1 (протокол);

9) Случай лечения с 20.06.2023 - заключение по результатам ЭКМП №2 411 210 от 15.07.2024 (код 3.2.1. Порядка контроля №231н) - экспертное заключение 2 411 210/1 (протокол).

Вышеуказанные копии заключений по результатам экспертиз качества медицинской помощи с экспертными заключениями (протоколами) экспертов качества были направлены после согласования с медицинскими организациями ФИО1 письмом от 15.08.2024 исх.№2210 (получены 26.08.2024).

В ответе ООО «СМК «Крыммедстрах» от 23.09.2024 исх.№2525 ФИО1 сообщалось, что выявленные экспертами качества нарушения не повлияли на состояние здоровья, ЗЛ разъяснен порядок обжалования при несогласии с результатами проведенного контроля качества медицинской помощи.

Таким образом, действия ООО «СМК «Крыммедстрах» по фактам выявленных нарушений (не повлиявших на состояние здоровья ЗЛ - код дефекта 3.2.1., 3.11., 4.2) по результатам контроля качества медицинской помощи в ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница», проведенного по жалобе ФИО1, осуществлены страховой медицинской организацией в соответствии с установленными нормами действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Обращение считается рассмотренным, если по всем вопросам приняты необходимые меры либо даны исчерпывающие ответы, соответствующие законодательству.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что ФИО1 даны исчерпывающие ответы по его обращениям, СМО приняты все необходимые действия.

Относительно требования о признании незаконными действий ответчика, выраженные в не проведении экспертизы по случаю предоставления медицинской помощи после 10.07.2023, суд исходит из следующего.

Согласно п.95 Порядка контроля, необходимость проведения экспертизы и ее объем определяется врачом-специалистом, осуществляющим организацию контрольных мероприятий, при проведении анализа поступившего обращения для объективного и всестороннего рассмотрения и подготовки ответа по сути обращения.

По требованию ФИО1 от 30.05.2024 ООО «СМК «Крыммедстрах» проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница».

Случай оказания медицинской помощи у дерматолога ФИО2 ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница» от 29.02.2024 закончился выдачей ФИО1 направления в ГБУЗ РК «Клинический кожно-венерологический диспансер» (диагноз: инфекционный дерматит), при этом, заявление застрахованного лица не содержит прямой просьбы о проведении ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи, оказанной дерматологом 29.02.2024, врачом-специалистом страховой медицинской помощи решение не проводить ЭКМП по данному случаю принято обоснованно.

Таким образом, для контроля состояния здоровья застрахованного лица в динамике за период с 05.04.2021 по 03.04.2024 по ГБУЗ РК «Бахчисарайская центральная районная больница» страховой медицинской организацией проведены экспертизы качества по 9 случаям оказания медицинской помощи, а также по 5 случаям ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко».

Вопреки доводу административного истца о не проведении ЭКМП после 10.07.2023 ООО «СМК «Крыммедстрах» проведены контрольные мероприятия при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях в ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» по профилю «сердечнососудистая хирургия» после 10.07.2023, а именно, по случаю оказания медицинской помощи за период с 03.04.2024 по 03.04.2024.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о том, что административным истцом не доказан факт нарушения страховой медицинской организацией его прав и законных интересов как на получение информации, в том числе консультативноправового характера, а также на защиту прав застрахованного лица, с учетом проведенных и предоставленных результатов контрольно-экспертных мероприятий за период с 05.04.2021 по 03.04.2024.

Таким образом, оценив в совокупности все представленные доказательства, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований в полном объеме.

Руководствуясь ст. ст. 175-182, 227, 295 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, -

РЕШИЛ:

В удовлетворении административного иска ФИО1 к ООО «СМК «Крыммедстрах» о признании действий незаконными, возложении обязанности совершить определённые действия - отказать.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Верховный Суд Республики Крым через Бахчисарайский районный суд Республики Крым в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Решение в окончательной форме принято 13.05.2025.

Судья О.В. Граб