Решение № 2-2-501/2017 2-2-501/2017(2-601/2016;)~М-121/2016 2-501/2017 2-601/2016 М-121/2016 от 21 августа 2017 г. по делу № 2-2-501/2017

Дело № 2-501/2017


РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

с. Соболево Камчатского края 22 августа 2017 года

Усть-Большерецкий районный суд Камчатского края в составе:

председательствующего судьи Боровкова В.И.,

с участием

и.о. прокурора Соболевского района Абламонова Е.В.,

истца ФИО1,

представителя ответчика Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Камчатского края «Соболевская районная больница», главного врача ФИО2,

третьих лиц:

Я.М.Ю.,

Б.Е.В.,

А.А.А.,

при секретаре Ланских Г.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО3, ФИО1, ФИО4 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Камчатского края «Соболевская районная больница» о взыскании денежной компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи,

у с т а н о в и л:

Истцы - ФИО3, ФИО1, ФИО4 обратились в суд с вышеназванным иском, просят взыскать с ответчика денежную компенсацию морального вреда, причиненного в связи с некачественным оказанием медицинской помощи ФИО5 в размере по 1000000 рублей в пользу каждого из них, а всего 3000 000 рублей.

В обосновании иска указано, что в период с 05.03.2016 года по 08.02.2016 года, их родственник, ФИО5, обращался за медицинской помощью в ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» из-за острой боли в нижней трети живота. В этот же день ФИО5 обратился самостоятельно на скорую медицинскую помощь ответчика, где ему сделали инъекцию обезболивающего и отправили домой. После инъекции наступило временное улучшение. 06.03.2016 ФИО5, по причине вновь обострившейся боли в животе, самостоятельно обратился в отделение скорой медицинской помощи ответчика, где ему опять сделали инъекцию обезболивающего и отправили домой. В ночь с 06.03.2016 года на 07.03.2016 года к боли в животе добавилась неоднократная рвота. Утром 07.03.2016, после бессонной ночи, ФИО5 обратился в отделение скорой помощи и после осмотра хирургом был госпитализирован в хирургическое отделение для срочного оперативного лечения с диагнозом «острый генерализированный перитонит неясной этиологии». Через час, после обращения за помощью, ФИО5 была проведена операция. 08.03.2016 года в 03 часа 15 минут ФИО5 скончался. Полагая, что ФИО5 была оказана медицинская помощь несвоевременно и не надлежаще, истец, ФИО3, обратился в Страховую компанию. По его (ФИО3) заявлению Страховая компания провела целевые экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО5 Экспертизы качества медицинской помощи (далее по тексту -ЭКМП),оказанной ФИО5 по скорой медицинской помощи (с 05.03.2016 года по 06.03.2016), были проведены экспертом качества медицинской помощи Т.Е.Б. - врачом, имеющим квалификацию медицинского эксперта по специальности «Скорая медицинская помощь». Согласно Акту ЭКМП № 17157-2 и Экспертному заключению КМП № 17157(2) (период оказания медицинской помощи 05.03.2016 года) обследование проведено не в полном объеме: диагноз выставлен под вопросом. Необходимо было исключить коронарную патологию (ишемическую болезнь сердца (ИБС), мерцательная аритмия (МА) в анамнезе. Больному рекомендовано на прием к терапевту 09.03.2016. На данном этапе экспертом Т.Е.Б. были выявлены дефекты\нарушения выраженные в ненадлежащем выполнении пациенту диагностических мероприятий, а следовательно и неправильной тактике лечения. Согласно акту ЭКМП № 17158-1 и Экспертному заключению КМП № 17158 (1) (период оказания помощи 06.03.2016 года) диагностические мероприятия проведены не в полном объеме. При опросе и сборе анамнеза получена информация, что боли беспокоят второй день, подташнивание, горячо во рту, общее недомогание. Периодически принимает уголь активированный, кеторол, но-шпу. Не отмечено, что больной уже обращался накануне за медицинской помощью на СП. В анамнезе-ИБС, мерцательная аритмия. Не получено (или не оформлено) согласие пациента на медицинское вмешательство. Учитывая стойкий характер болей (вторые сутки), отсутствие эффекта от спазмалитиков, активированого угля и кеторола пациент должен был быть проконсультирован врачом–хирургом на данном этапе. Не консультирован. Госпитализация для наблюдения и лечения не предложена. Даны рекомендации обратиться при ухудшении в ОСМП и к терапевту 9.03.2016. В данном периоде лечения эксперт Т.Е.Б. установила факт некачественного оказания медицинской помощи ФИО5, выразившейся в несвоевременном предоставлении пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу. В случае своевременной консультации хирурга, последующей госпитализации 06.03.2016 жизнь ФИО5 была бы сохранена. Кроме того, согласно Акту ЭКМП № 17126-1 и Экспертному заключению КМП № 17126 (1) ( период оказания медицинской помощи 07.03.2016 года ) диагностические мероприятия проведены не в полном объеме: в карте вызова не отмечена вторая характеристика сердечных тонов; при МА в анамнезе отсутствует информация о снятии ЭКГ. Только при обращении ФИО5 в третий раз, его госпитализировали. Таким образом, при проведении экспертизы экспертом Т.Е.Б. сделаны выводы о поздней диагностике, несвоевременной госпитализации, приведшей к летальному исходу.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО5 на стационарном этапе (с 07.03.2016 по 08.03.2016) была проведена П.В.Н.- врачом высшей квалификационной категории, имеющим квалификацию медицинского эксперта по специальности «Хирургия». Согласно Акту ЭКМП № 17125 и Экспертному заключению КМП № 17126 (период оказания медицинской помощи 07.03.2016 - 08.03.2016 года ): при сборе информации: « Из анамнеза болезни выяснено, что заболел остро 05.03.2016, появились боли в нижней трети живота. В тот же день обратился на станцию скорой помощи, где произвели инъекцию обезболивающих средств и после улучшения отправили домой. На следующий день 06.03.2016, в связи с усилением болей в животе вновь обратился за медицинской помощью на станцию скорой помощи, где вновь сделали инъекции обезболивающих, после чего отправили домой. 07.03.2016 после бессонной ночи из-за боли в животе, двукратной рвоте обратился в отделение скорой помощи и после осмотра хирурга, госпитализирован в хирургическое отделение. При поступлении состояние больного тяжелое, положение вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык обложен, сухой. Пульс 95 ударов в минуту, аритмичный, АД 151\94 мм рт.ст., живот симметричный, вздут, напряжен во всех отделах, резко болезненный. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика не определяется. Стула нет, диурез скудный. В диагнозе: основной: выставлен своевременно, сформулирован верно. Осложнение: некроз тощей кишки, разлитой перитонит. Биологическая смерть. В лечении: определен план обследования, тактика лечения, оперативное лечение. После предоперационной подготовки через 1 час после поступления больной оперирован: лапаротомия, резекция тонкой кишки с наложением анастомоза бок в бок. Послеоперационный диагноз: «Тромбоз мезентериальных сосудов. Некроз тощей кишки. Разлитой перитонит». В послеоперационном состояние больного оставалось тяжелым и несмотря на проводимое интенсивное лечение 08.03.2016 больной скончался». В преемственности: «На догоспитальном этапе допущены грубейшие ошибки: при обращении больного (дважды 05.03.2016 и 06.03.2016) на станцию скорой помощи необходимо было экстренно направить больного на госпитализацию в хирургическое отделение. Неоправданное введение анальгетических препаратов, что категорически запрещено при болях в животе, привело к ложному облегчению больного и в итоге к запоздалой госпитализации больного в хирургическое отделение. Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания: на стационарном этапе замечаний нет: операция выполнена в полном объеме после проведения часовой предоперационной подготовки. Фактор времени - поздняя госпитализация больного в стационар - предопределила летальный исход больного».

Заключение: Дефектов\нарушений в выполнении лечебных и диагностических мероприятий не выявлено. При поступлении больного в хирургическое отделение выполнены все необходимые обследования. Оперативное лечение проведено в полном объеме в соответствии с основной патологией». То есть, на стационарном этапе лечения экспертом П.В.Н. не выявлены дефекты\нарушения - предоперационная подготовка, оперативные мероприятия, послеоперационная терапия выполнены надлежаще в полном объеме. Однако эксперт П.В.Н. подтвердил выводы экспертизы КМП № 17157-2 о некачественном оказании медицинской помощи при обращении в скорую медицинскую помощь, выразившейся в поздней консультации хирурга и несвоевременной госпитализации, вызвавших осложнение в виде перитонита и приведших к невозможности сохранения жизни ФИО5 Таким образом, экспертами Т.Е.Б. и П.В.Н. установлена причинно-следственная связь между выявленными дефектами\нарушениями и летальным исходом ФИО5 Недооценка состояния здоровья ФИО5, вероятно праздничные дни, привели к неверной диагностике, неадекватному лечению, несвоевременной госпитализации, развившемуся осложнению в виде перитонита и смерти. Ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи, приведшим к смерти отца, мужа истцов, ответчик доставил нравственные страдания всей семье.

Для ФИО1 и ФИО3 ФИО5(отец истцов) был дорогим, родным, близким человеком, который дал им жизнь, образование, был примером для подражания. Они не могут смириться с его утратой, в душе пустота, отчаяние, безысходность.

ФИО4(супруга ФИО5) из-за внезапной смерти ФИО5 перенесла тяжелейшее потрясение и шок. Длительные переживания привели к обострению хронических заболеваний (гипертоническая болезнь), появились боли в сердце, бессонница, тревога. ФИО4 не доверяет врачам. ФИО5 был не только любимым человеком, но и опорой, поддержкой, помощью. По медицинским показаниям ФИО4 противопоказан тяжелый физический труд, поэтому все обязанности были возложены на ФИО5

В судебном заседании истцы ФИО1, ФИО3 настаивали на удовлетворении заявленных требований по указанным в исковом заявлении основаниям.

Истец ФИО4 извещенная надлежащим образом о времени и месте судебного заседания в судебное заседание не явилась, просила рассмотреть дело в её отсутствие, заявленные требования поддерживает полностью.

В судебном заседании 06.12.2016 года представитель ответчика Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Камчатского края «Соболевская районная больница» (далее по тексту- ГБУЗ КК «Соболевская районная больница», Учреждение), главный врач ФИО2, действующая на основании Устава, возражая против исковых требований истцов, поддержала доводы изложенные в ранее представленных в суд письменных возражениях из которых следует, что в соответствии с ч. 2 и ч. 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

По мнению ответчика, фактически доводы истцов в заявлении сводятся к тому, что в период с 05 по 06 марта 2016 года работники ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» ненадлежащее выполнили необходимые пациенту диагностические мероприятия, что повлекло смерть пациента.

Возможность постановки предварительного диагноза предусмотрена Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи: (целевой) № 17157-2 от 10.05.2016 у лечащего врача выявлено нарушение ведения медицинской документации, а также ненадлежащее выполнение пациенту диагностических мероприятий, а именно при наличии спорного диагноза не исключена коронарная патология (Ишемическая болезнь сердца. МА в анамнезе). В связи с чем Учреждению выписан штраф в размере 22 650 рублей. Обращают внимание, что ненадлежащее выполнение пациенту диагностических мероприятий не повлекло негативных последствий, о чем указано в экспертном заключении.

Посмертный диагноза «Тромбоз мезентериальных сосудов. Некроз тощей кишки. Разлитой перитонит».

Тромбозом мезентериальных сосудов (мезотромбозом) представляет собой процесс закупорки сосудов мезентерия или брыжейки. Они представляют собой особую пленку, в которой находятся внутренние органы. Острое ухудшение кровообращения происходит на фоне развития эмбола (сгустка), перекрывающего просвет. Это приводит к необратимым изменениям и скорому отмиранию пораженных участков, при этом летальность составляет 90 - 95%, что обусловлено не только трудностями диагностики и тяжестью операции, но и наличием основного заболевания, приведшего к острому нарушению мезентериального кровообращения, в том числе гипертония, облитерирующий эндартериит; цирроз печени; хронический бронхит; сильное обезвоживание организма (абстинентное состояние).

По мнению ответчика, поскольку ФИО5 злоупотреблял алкоголем, то страдал вышеуказанными заболеваниями.

Мезентериальный тромбоз, в зависимости от уровня поражения мезентериальных сосудов, схож с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Наиболее часто мезенетриальный тромбоз проходит под маской острого аппендицита, острого панкреатита, острого холецистита, острой кишечной непроходимости. Кроме того, мезентериальный тромбоз маскируется под такими заболеваниями органов грудной полости, как абдоминальная форма инфаркта миокарда, нижнедолевая пневмония, почечная колика, мочекаменную болезнь, пиелонефрит, гастрит. Поставить верный диагноз может выполнение диагностической лапороскопии (или лапаротомии) либо диагностика в специализированном кардиологическом отделении, где есть аппарат для УЗИ сердца (ЭХКГ). В ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» вышеуказанный аппарат отсутствует.

Для подготовки к диагностической лапароскопии назначается комплекс исследований, включая анализ крови, ЭКГ, рентгенологические исследования, УЗИ и иные необходимые медицинские мероприятия. Перед процедурой необходимо воздержаться от приема пищи в течение 8 часов.

Вероятность фатального исхода при мезентериальном тромбозе велика, причем даже при условии прохождения реабилитационного курса.

Показания для помещения ФИО5, в экстренном порядке, в стационар 05 и 06 марта 2016 года отсутствовали.

07 марта 2016 года при наличии соответствующих показаний для помещения в стационар он был помещен в стационар незамедлительно. Доводы истцов о непринятии Учреждением мер медицинского воздействия, в связи с предстоящими праздничными днями, необоснованны.

В представленных суду документах, отсутствует причинно-следственная связь, что действия медицинского персонала Учреждения привели к смерти ФИО5.

Выводы экспертизы качества медицинской помощи не могут быть достаточным доказательством по делу, поскольку они отражают отдельные эпизоды осуществления лечения и не обозначают всю картину в целом. В том числе, не учитывают специализацию и оснащенность медицинского учреждения, предрасположенность к заболеванию, а так же соблюдение ФИО5 обязанности, закрепленной в статье 27 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предусматривающей, что граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья, которую он не соблюдал, о чем, в частности, свидетельствует наличие у него вредных привычек - злоупотребление алкоголем.

В соответствии с действующим законодательством, одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение вреда является вина причинителя.

В действиях медицинского персонала Учреждения, а следственно и у ГБУЗ КК «Соболевская районная больница», вина отсутствует.

В исковом заявлении, по мнению ответчика, не указано, в чем выражены страдания истцов по делу, в каких они были отношениях с умершим ФИО5, а так же не представлено каких-либо документов, подтверждающих обоснованность заявленной суммы морального ущерба.

Обращают внимание, что преамбула Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» гласит, что Закон регулирует отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Ответчик полагает, поскольку истцы не являются получателями соответствующих медицинских услуг, то соответственно ссылки на положения вышеуказанного закона необоснованны.

В судебном заседании 15.05.2017 года представитель ответчика ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» ФИО2 с иском не согласилась по основаниям изложенным в возражениях в судебном заседании 06.12.2016 года. После ознакомления с результатами заключения судебно-медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи № П 115-12\2016 от 22.12.2016 не возражала против назначения по делу повторной комплексной экспертизы.

В судебном заседании 22.08.2017 года представитель ответчика ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» ФИО2 с иском не согласилась по основаниям изложенным в возражениях в судебном заседании 06.12.2016 года. После ознакомления с результатами заключения судебно-медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи № 058 от 12.07.2017, не соглашаясь с заключением экспертов, суду пояснила, что без патологоанатомического вскрытия нельзя установить истинную причину смерти ФИО5, поэтому считает, что выводы экспертов о причине смерти ФИО5 основаны на поставленном прижизненном ему диагнозе, в связи с чем полагает, что причинно-следственная связь между смертью ФИО5 и бездействием персонала ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» не доказана.

Относительно не проведенного, в нарушение требований приказа Министерства здравоохранения, патологоанатомического вскрытия, которое проводится в обязательном порядке при наступлении смерти пациента, находящегося на стационарном лечении, учитывая, что в тот период времени исполнял обязанности главного врача Г.Е.Е., и ей обстоятельства произошедшего известны из материалов гражданского дела, может пояснить, что вскрытие не было проведено на основании заявления жены ФИО5 ФИО4, но отмечает, что, несмотря на отсутствие в штате ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» патологоанатома, в необходимых случаях морфологическое исследование проводит судебно-медицинский эксперт С.В.И., который в тот момент времени находился в с. Соболево и по неизвестной ей причине главным врачом Г.Е.Е. не был приглашен для производства патологоанатомического вскрытия трупа ФИО5.

Третье лицо АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее по тексту - Страховая компания), извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного заседания своего представителя в суд не направили, просили рассмотреть дело в отсутствие представителя Страховой компании. До начала судебного заседания направили в суд отзыв на исковое заявление, из которого следует, что Страховая компания исковые требования истцов к ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» о компенсации морального вреда, поддерживает их полностью по следующим основаниям.

09.03.2016 года ФИО3, являющийся сыном застрахованного ФИО5, обратился в Страховую компанию с заявлением о проведении экспертизы качества медицинской помощи, полагая, что ответчик некачественно оказал медицинские услуги его отцу ФИО5, в результате чего последний умер.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту- Закон об ОМС) и порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г. № 230 (далее по тексту- Порядок контроля), Камчатским Филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее по тексту - Филиал) по жалобе сына умершего ФИО1 была запрошена медицинская документация в ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» и проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи по скан-копиям документов.

Экспертизы качества медицинской помощи (далее по тексту - ЭКМП) были проведены с привлечением экспертов качества медицинской помощи:

Т.Е.Б. - врача, имеющего квалификацию медицинского эксперта по специальности «Скорая медицинская помощь», включенного под идентификационным номером 4100089 от 13.06.2013 года в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

П.В.Н. - врача высшей квалификационной категории, имеющего квалификацию медицинского эксперта по специальности «Хирургия», включенного под идентификационным номером 4100070 от 09.07.2012 года в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, утвержденный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края.

Результаты контроля отражены в актах экспертизы качества медицинской помощи:

№ 17157-2 от 10 мая 2016 г., экспертном заключении к Акту ЭКМП № 17157(2) от 10 мая 2016 г.;

№ 17158-1 от 10 мая 2016 г., экспертном заключении к Акту ЭКМП № 17158(1) от 10 мая 2016 г.;

№ 17126-1 от 06 мая 2016 г., экспертном заключении к Акту ЭКМП № 1726(1) (1) от 06 мая 2016 г.

№ 17125 от 04 мая 2016 г., экспертном заключении к Акту ЭКМП № 17125 от 04 мая 2016.

Экспертом Т.Е.Б. были выявлены многочисленные дефекты/нарушения в период оказания скорой медицинской помощи с 05.03.2016 по 07.03.2016.

Согласно Акту ЭКМП № 17157-2 и Экспертному заключению КМП № 17157(2) обследование проведено не в полном объеме: диагноз выставлен под вопросом, следовательно, необходимо было исключить и коронарную патологию (ишемическую болезнь сердца (ИБС), мерцательная аритмия (МА) в анамнезе. Больному рекомендовано на прием к терапевту 09.03.2016г. То есть, диагностические мероприятия проведены не в полном объёме, тактика лечения, соответственно, выбрана неправильно.

Согласно Акту ЭКМП № 17158-1 и Экспертному заключению КМП № 17158(1) диагностические мероприятия проведены в полном объеме. При опросе и сборе анамнеза получена информация, что боли беспокоят второй день, подташнивание, горячо во рту, общее недомогание. Периодически принимает уголь активированный, кеторол, но-шпу. Не отмечено, что больной уже обращался накануне за медицинской помощью на СП. В анамнезе-ИБС, Мерцательная аритмия. Не получено (или не оформлено) согласие пациента на медицинское вмешательство. Учитывая стойкий характер болей (вторые сутки), отсутствие эффекта от спазмолитиков, активированного угля и кеторола пациент должен был быть проконсультирован врачом-хирургом на данном этапе. Не консультирован. Госпитализация для наблюдения и лечения не предложена. Даны рекомендации обратиться при ухудшении в ОСМП и к терапевту 9.03.16 г.

Эксперт Т.Е.Б. установила факт некачественного оказания медицинской помощи ФИО5, выразившейся в недооценке тяжести состояния больного, несвоевременном предоставлении пациенту диагностических и лечебных мероприятий, не госпитализации, которые привели впоследствии к летальному исходу.

Согласно Акту ЭКМП № 17126-1 и Экспертному заключению КМП № 17126(1) при сборе информации: диагностические мероприятия проведены не в полном объеме - в карте вызова не отмечена вторая характеристика сердечных тонов; при МА в анамнезе отсутствует информация о снятии ЭКГ. Диагноз сформулирован правильно, но не соответствует реальности; осложнение в виде перитонита. Обоснование негативных последствий в диагнозе: поздняя диагностика, приведшая к летальному исходу.

Госпитализирован в ФИО6, но госпитализация в поздние сроки.

Экспертом Т.Е.Б. сделаны выводы о несвоевременной диагностике, госпитализации в поздние сроки, приведших к невозможности сохранения жизни ФИО5

Согласно Акту ЭКМП № 17125 и Экспертному заключению КМП № 17125 при сборе информации: «Из анамнеза болезни выяснено, что заболел остро 05.03.2016 г. появились боли в нижней трети живота. В тот же день обратился на станцию скорой помощи, где произвели инъекцию обезболивающих средств и после улучшения отправили домой. На следующий день 06.03.2016г. в связи с усилением болей в животе вновь обратился за медицинской помощью на станцию скорой помощи, где вновь сделали инъекции обезболивающих, после чего отправили домой. 07.03.2016г. после бессонной ночи, из-за боли в животе, двукратной рвоты, обратился в отделение скорой помощи и после осмотра хирурга, госпитализирован в хирургическое отделение. При поступлении состояние больного тяжелое, положение вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык обложен, сухой. Пульс 95 ударов в мин, аритмичный, АД 151/94 мм.рт.<адрес> симметричный, вздут, напряжен во всех отделах, резко болезненный. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика не определяется. Стула нет, диурез скудный».

В диагнозе: «Основной: выставлен своевременно, сформулирован верно. Осложнение: некроз тощей кишки, разлитой перитонит. Биологическая смерть»

В лечении:«Определен план обследования, тактика лечения- оперативное лечение. После предоперационной подготовки через 1 час после поступления больной оперирован: лапаротомия, резекция тонкой кишки с наложением анастомоза бок в бок. Послеоперационный диагноз: "Тромбоз мезентериальных сосудов. Некроз тощей кишки. Разлитой перитонит". В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тяжелым и, несмотря на проводимое интенсивное лечение 08.03.2016 г., больной скончался».

В преемственности: «На догоспитальном этапе допущены грубейшие ошибки: при обращении больного, дважды ( 05.03.16 г. и 06.03.16 г.), на станцию скорой помощи, необходимо было экстренно направить больного на госпитализацию в хирургическое отделение. Неоправданное введение анальгетических препаратов, что категорически запрещено при болях в животе, привело ложному облегчению больного и в итоге к запоздалой госпитализации больного в хирургическое отделение. Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания: на стационарном этапе замечаний нет: операция выполнена в полном объеме после проведения часовой предоперационной подготовки. Фактор времени - поздняя госпитализация больного в стационар - предопределила летальный исход больного».

Заключение:«Дефектов/нарушений в выполнении лечебных и диагностических мероприятий не выявлено. При поступлении больного в хирургическое отделение выполнены все необходимые обследования. Оперативное лечение проведено в полном объёме в соответствии с основной патологией».

На стационарном этапе лечения экспертом П.В.Н. не выявлены дефекты/нарушения. Однако, эксперт П.В.Н. подтвердил выводы экспертиз КМП № 17157-2, 17 158-1 о некачественном оказании медицинской помощи на этапе скорой медицинской помощи.

Экспертами Т.Е.Б., П.В.Н. установлен факт ненадлежащего оказания медицинской помощи, выразившейся в поздней консультации хирурга и несвоевременной госпитализации, вызвавших осложнение в виде перитонита и приведших к невозможности сохранения жизни ФИО5

Акты ЭКМП и экспертные заключения были направлены ответчику для подписания по почте с уведомлением и вручены адресату 31.05.2016 года. Несмотря на неоднократные письма, данные документы в адрес Филиала до сих пор не вернулись, кроме Акта ЭКМП № 17125.

В соответствии со ст. 42 Закона об ОМС медицинская организация вправе обжаловать результаты экспертизы качества медицинской помощи в течение 15 рабочих дней со дня получения акта, путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который в свою очередь в течение 30 рабочих дней со дня получения претензии проводит повторную экспертизу.

Ответчик Акты ЭКМП и экспертные заключения в установленном законом порядке не обжаловал, следовательно, факт оказания медицинской помощи с грубейшими нарушениями признан Ответчиком. На основании проведенных экспертиз к Ответчику были применены финансовые санкции в виде неоплаты оказанной медицинской помощи, а также уплаты штрафов.

Обращают внимание суда, что в соответствии ч. 7 ст. 40 Закон об ОМС и п. 81 Порядка, экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, имеющим высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Квалификационные требования к экспертам качества, входящим в реестр экспертов качества медицинской помощи, так же, как и условия включения в указанный реестр, являются едиными на всей территории Российской Федерации, что не дает оснований ставить под сомнение результаты проведенной экспертизы.

Согласно ч. 1 ст. 1 Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 г. № 2300-1 «О Защите прав потребителей» (далее по тексту - Закон о защите прав потребителей), п. 9 постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 28.06.2012 г. N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» (далее - постановление Пленума ВС РФ № 17) - отношения по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках обязательного медицинского страхования, регулируются Гражданским кодексом Российской Федерации (далее - ГК РФ), Законом о защите прав потребителей, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Согласно ч. 1, 5 ст. 4 Закона о защите прав потребителей исполнитель обязан оказать услугу потребителю, качество которой соответствует договору, а если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к услуге - оказать услугу потребителю, соответствующую этим требованиям.

В соответствии со ст. 15 Закона о защите прав потребителей моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. При этом, компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

На основании вышеизложенного, Страховая компания полагает, что результаты экспертиз качества медицинской помощи, выразившиеся в оценке своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, проведенной с целью выявления нарушений при оказании ФИО5 медицинских услуг, подтверждают допущенные дефекты и свидетельствуют о ненадлежащем качестве оказанной ему медицинской помощи ответчиком, в результате чего ФИО5 скончался, а родственники - истцы испытывают нравственные страдания в связи утратой близкого человека.

Исковые требования ФИО3, ФИО4, ФИО1 к ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» Страховая компания считает правомерными и подлежащими удовлетворению, размер компенсации морального вреда оставляет на усмотрение суда.

В судебное заседание 15.05.2017 года третье лицо АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного заседания своего представителя в суд не направили, просили рассмотреть дело в отсутствие представителя Страховой компании. После ознакомления с результатами заключения судебно-медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи № П 115-12\2016 от 22.12.2016 просили назначить по делу повторную комплексную экспертизу в связи с тем, что в составе комиссии отсутствовал специалист по скорой медицинской помощи, в то время как помощь ФИО5 осуществлялась неоднократно бригадой скорой медицинской помощи, поэтому участие специалиста по данному профилю при проведении экспертизы является обязательным; отсутствие ответов на поставленные вопросы, часть ответов является неполными и недостаточно ясными, а именно: в вопросе на ответ №5 (об объеме медицинской помощи) эксперты не отвечают на вопрос, мотивируя отсутствием указания в вопросе фамилии пациента; ответ на вопрос №7 свидетельствует об абсолютной неясности принадлежности не только указанных выводов пациенту ФИО5 и не содержат ответа на вопрос о причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий; при ответе на вопрос №9 о возможности спасения жизни пациенту ФИО7 эксперты отсылают к ответу на вопрос №7, который не содержит информацию о возможности (невозможности) благоприятного исхода для пациента ФИО5; при ответе на вопрос №11 эксперты не дают ответа, нуждался ли пациент ФИО5 в консультации дополнительных специалистов 05.03.2016,06.03.2016 года; при ответе на вопрос №14 о соответствии методике дооперационного и послеоперационного обследования эксперты утверждают, что не был выполнен стандарт медицинской помощи и приведен перечень невыполненных мероприятий, однако в ответе на вопрос №3 приведен иной перечень мероприятий невыполнения стандарта, что вводит в заблуждение и не дает исчерпывающий ответ на поставленный вопрос; при ответе на вопрос №20 эксперты не дают ответа на вопрос о возможной недооценке тяжести состояния пациента ФИО5 при обращении на скорую медицинскую помощь.

В судебное заседание 22.08.2017 года третье лицо АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного заседания своего представителя в суд не направили, просили рассмотреть дело в отсутствие представителя Страховой компании. После ознакомления с результатами заключения судебно-медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи № 058 от 12.07.2017, направили отзыв на заключение экспертов из которого следует, что в материалах гражданского дела собрано достаточно доказательств, свидетельствующих о некачественно оказанной медицинской помощи ФИО5, которая находится в прямой причинно-следственной связи со смертью пациента. Исковые требования ФИО3, ФИО4, ФИО1 к ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» считают правомерными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора со стороны ответчика, Министерство здравоохранения Камчатского края, привлеченное судом к участию в деле, надлежащим образом извещенное о месте и времени судебного заседания, в судебное заседание не явилось, своего представителя не направило, до начала судебного заседания в отзыве на исковое заявление возражая против доводов истцов пояснили, что в соответствии со статьей 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Статья 1068 ГК РФ предусматривает возможность возложения на юридическое лицо обязанности возмещения вреда, причиненного его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Однако обязанность в возмещении вреда возникает только при наличии факта нанесения вреда, то есть установления причинно-следственной связи между действиями лица оказывавшего услугу и вредными последствиями. Как разъяснено в п.3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 № 10 «О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда» (в редакции от 06.02.2007) в соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом. В соответствии с п.25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека ( Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194н) вред здоровью квалифицируется только в том случае, если выявленная патология обусловлена дефектами оказания медицинской помощи.( т.е дефекты явились причиной возникновения патологии). Полагает, что в данном случае для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека и установления причины заболевания необходимо проведение судебно-медицинской экспертизы.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора со стороны ответчика: фельдшера скорой медицинской помощи ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» Я.М.Ю., Б.Е.В., в судебном заседании не согласились с требованием иска. Поддержали доводы ответчика о необоснованности исковых требований по доводам, изложенным в отзыве ответчика на исковое заявление.

Дополнительно Я.М.Ю., возражая против доводов истцов о ненадлежащем оказании медицинской помощи ФИО5 при обращении на скорую медицинскую помощь ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» 05.03.2016 года, в судебном заседании 06.12.2016 года суду пояснила, что 5 марта 2016 года, в вечернее время, с острой болью в животе, на скорую помощь обратился ФИО5, жаловался на острую боль в верхней трети живота (где желудок). Она измеряла давление, показатель 130 на 90 р.с., пульс был ритмичный. При пальпации болезненность. Поставила под вопросом диагноз острый гастрит. Затем было произведено обезболивание препаратами, указанными в карте - клафетилин. Наступило улучшение. У ФИО5 не было раздражения брюшины, по всему животу боли не было. Рекомендовано обратиться к терапевту после выходных. Необходимости в вызове врача не было, так как после обезболивания наступило улучшение. Почему не исключила коронарную патологию пояснить не может, так как признаков проблем с сердцем у него не было и она не стала делать ему ЭКГ.

Дополнительно Б.Е.В., возражая против доводов истцов о ненадлежащем оказании медицинской помощи ФИО5 при обращении на скорую медицинскую помощь ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» 06.03.2016 года, в судебном заседании 06.12.2016 года суду пояснила, что 6 марта 2016 года, в вечернее время, с острой болью в животе обратился ФИО5, жаловался на сильную боль в верхней трети живота. При пальпации болезненность. Она его подробно расспросила, он сказал, что боли беспокоят второй день, подташнивает, горячо во рту, общее недомогание. Со слов больного периодически он принимает уголь активированный, кетарол, но-шпу. Она поставила диагноз острый гастрит. Затем было произведено обезболивание препаратами указанными в карте: раствор дротаверина внутримышечно, раствор платифилина внутримышечно и рекомендовано обратиться к терапевту после выходных. Почему она не вызвала врача хирурга для консультации пояснить не может. В тот период госпитализировали санрейсом роженицу и главный врач, он же хирург А. А.А. был занят. Госпитализацию она ему не предложила, так как он сказал, что после обезболивания ему стало лучше. Больше в тот день пациент не обратился. Она ему сказала, что если будет хуже, пусть повторно обращается. Состояние ФИО5 у неё опасение не вызвало. Она ввела ему спазмалитик, ФИО7 стало легче.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора со стороны ответчика, фельдшер скорой медицинской помощи ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» М.В.П., в судебном заседании 15.05.2017 не согласилась с требованием иска. Поддержала доводы ответчика о необоснованности исковых требований по доводам, изложенным в отзыве ответчика на исковое заявление.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора со стороны ответчика, фельдшер скорой медицинской помощи ГБУЗ УУ «Соболевская районная больница» М.В.П., надлежащим образом уведомленная о месте и времени судебного заседания, в судебное заседание 22.08.2017 не явилась, просила рассмотреть дело без ее участия в связи с отъездом в отпуск.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора со стороны ответчика, заместитель главного врача ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» А. А.А. в судебном заседании 18.08.2017 года исковые требования истцов о ненадлежащем оказании медицинской помощи ФИО5 при обращении на скорую медицинскую помощь ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» 05.03, 06.03, 07.03.2016 года не признал, дополнительно пояснил, что при обращении ФИО5 на скорую медицинскую помощь ему фельдшерами скорой медицинской помощи при отсутствии жалоб на острый живот была оказана в соответствии с медицинскими стандартами. В судебном заседании 22.08.2017 года возражая против выводов экспертизы АНО «РЦМСЭ» №058 полностью поддержал доводы представителя ответчика ФИО2

В соответствии со ст.167 ГПК РФ дело рассмотрено в отсутствие истца ФИО4, ФИО3, представителя третьего лица Министерства здравоохранения Камчатского края, представителя третьего лица АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», третьего лица М.В.П.

Заслушав объяснение сторон, третьих лиц, заключение и.о.прокурора Соболевского района, полагавшего исковые требования, подлежащими частичному удовлетворению, исследовав и оценив письменные доказательства, суд приходит к следующему.

На основании статей 2, 4, 12, 56 ГПК Российской Федерации задачами гражданского судопроизводства являются правильное и своевременное рассмотрение и разрешение гражданских дел в целях защиты нарушенных или оспариваемых прав, свобод и законных интересов граждан. Каждая сторона должна доказывать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Руководствуясь указанными нормами, учитывая, что судом созданы условия для обеспечения принципов состязательности и равноправия сторон, судья разрешает дело на основании представленных и исследованных в судебном заседании доказательств, в пределах заявленных истцами требований и по указанным ими основаниям.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Данным Законом определено (ст. 2), что охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 3); медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3); качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п. 21).

Одним из основных принципов охраны здоровья является соблюдение прав граждан и обеспечение связанных с этим правами государственных гарантий; доступность и качество медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья (ст. 4).

В соответствии со ст. 73 данного Закона медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии. Медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Из приведенных норм закона следует, что врач, фельдшер, оказывающий медицинскую помощь пациенту, обязан правильно провести диагностику, лечение и принять необходимые меры для минимизации наступления неблагоприятных последствий.

Согласно ст. 98 данного Закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно ст. 98 данного Закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", в соответствии с которыми к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках как добровольного, так и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

В силу положений ст. 4 Закона о защите прав потребителей исполнитель услуг (в данном случае медицинская организация) обязан оказать услуги надлежащего качества.

По смыслу ст. 15 Закона о защите прав потребителей установленный факт нарушения прав потребителя является достаточным основанием для удовлетворения иска о компенсации потребителю морального вреда, размер которого определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Ненадлежащее качество медицинской услуги может выражаться в допущении ошибок при диагностике и лечении, непредоставлении бесплатной лекарственной помощи, взимании платы или требовании оплатить медицинские услуги, которые должны быть предоставлены бесплатно, в грубом, бестактном отношении персонала медицинского учреждения и т.д.

От ненадлежащего оказания медицинских услуг нужно отличать причинение пациенту вреда в результате их оказания. Первое является нарушением договорного обязательства. Второе рассматривается как повреждение здоровья, т.е. нематериального, охраняемого гражданским правом блага (п. 1 ст. 150 ГК РФ). Такой вред возмещается исполнителем в полном объеме и независимо от своей вины в ненадлежащем оказании услуг (ст. 1095 ГК РФ; п. 1 ст. 14 Закона о защите прав потребителей).

Причинение вреда здоровью характеризуется тем, что в результате оказания медицинской услуги состояние здоровья пациента ухудшается по сравнению с показателями до медицинского вмешательства, тогда как при ином некачественном оказании медицинской услуги состояние здоровья остается неизменным или улучшается, но имеются иные негативные последствия.

В соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда.

В соответствии с п. 2 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Таким образом, названная норма в качестве общего основания ответственности за причинение вреда устанавливает, что лицо, причинившее вред, освобождается от его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. При этом законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда, что является специальным условием ответственности.

Пунктом 1 ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Согласно п. 2 ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

В соответствии с п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий.

Возникшие между сторонами правоотношения регулируются не только нормами ГК РФ, но и положениями Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", регламентирующего реализацию прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

При обращении за медицинской помощью в рамках программы ОМС гражданин имеет статус выгодоприобретателя по договору обязательного медицинского страхования, который по своей сути является договором в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ), основное содержание которого заключается в том, что медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. То есть медицинская организация (больница, поликлиника, центр и т.п.) оказывает застрахованному по ОМС гражданину медицинскую помощь, а страховая медицинская организация (компания, общество и т.п.) оплачивает эту работу (помощь) по установленным нормативам.

В связи с этим, имея статус выгодоприобретателя, застрахованный гражданин, обратившийся в медицинскую организацию, вправе требовать от нее предоставления медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям страхового договора, и в силу п. 9 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" имеет право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи.

Для компенсации морального вреда необходимо наличие вины, при этом вина медицинского учреждения в некачественном оказании медицинских услуг презюмируется (п. 2 ст. 401, п. 2 ст. 1064 ГК РФ, п. 5 ст. 14 Закона о защите прав потребителей).

При этом бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на исполнителе услуг (п. 28 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей".

Исходя из системного толкования указанных выше норм материального права и разъяснений Пленумов Верховного Суда РФ вина медицинской организации как в нарушении договорного обязательства, так и в причинении внедоговорного вреда, не доказывается, а предполагается, следовательно, бремя доказывания обстоятельств, имеющих значение для дела, лежит в данном случае на ответчике, а не на истце.

Как видно из материалов дела ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, умер 08.03.2016 года. Причиной смерти согласно записи акта о смерти №5 от 09.03.2016 является генерализованный атеросклероз (т.1л.д.22,85,86), согласно посмертному эпикризу тромбоз мезентериальных сосудов, некроз тощей кишки, разлитой перитонит (амбулаторная карта № 76, медицинская карта стационарного больного № 84 от 07.03.2016).

Патологоанатомическое исследование (вскрытие), находящегося на стационарном лечении больного ФИО5, а также разбор по изучению летального исхода врачебной комиссией ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» ответчиком не проводились.

ФИО5 приходится ФИО1, ФИО8 отцом, ФИО4 мужем (т.1 л.д.23-25).

Судом установлено, что ФИО5 заболел остро 05.03.2016 г., появились боли в нижней трети живота. В тот же день обратился на станцию скорой помощи, где фельдшер скорой помощи Я.М.Ю. при выставленном диагнозе гастродуоденит неуточненный, произвела инъекцию обезболивающих средств и после улучшения отправила домой. Госпитализация больному не предлагалась.

На следующий день, 06.03.2016г., в связи с усилением болей в животе, ФИО5 вновь обратился за медицинской помощью на станцию скорой помощи, где вновь уже фельдшер скорой помощи Б.Е.В. при выставленном диагнозе острый геморрагический гастрит, сделала ФИО5 инъекции обезболивающих, после чего отправила домой. Госпитализация пациенту не прелагалась.

07.03.2016г. после бессонной ночи, из-за боли в животе, двукратной рвоты, ФИО5 обратился в отделение скорой помощи и после осмотра хирурга, госпитализирован в хирургическое отделение. При поступлении состояние больного тяжелое, положение вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык обложен, сухой. Пульс 95 ударов в мин, аритмичный, АД 151/94 мм.рт.ст. Живот симметричный, вздут, напряжен во всех отделах, резко болезненный. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика не определяется. Стула нет, диурез скудный.

В лечении: «Определен план обследования, тактика лечения- оперативное лечение. После предоперационной подготовки через 1 час после поступления больной оперирован: лапаротомия, резекция тонкой кишки с наложением анастомоза бок в бок. Послеоперационный диагноз: "Тромбоз мезентериальных сосудов. Некроз тощей кишки. Разлитой перитонит". В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тяжелым и, несмотря на проводимое интенсивное лечение 08.03.2016 г., больной скончался.

В судебном заседании установлено, что для подтверждения факта оказания ФИО5 некачественной медицинской помощи в ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» в период с 05.03.2016 года по 08.03 2016 года, истцы представили результаты экспертиз качества медицинской помощи, проведенных специалистами АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» Камчатский филиал, по заявлению ФИО3

Экспертизы качества медицинской помощи (далее по тексту - ЭКМП) были проведены с привлечением экспертов качества медицинской помощи:

Т.Е.Б. - врача, имеющего квалификацию медицинского эксперта по специальности «Скорая медицинская помощь», включенного под идентификационным номером 4100089 от 13.06.2013 года в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

П.В.Н. - врача высшей квалификационной категории, имеющего квалификацию медицинского эксперта по специальности «Хирургия», включенного под идентификационным номером 4100070 от 09.07.2012 года в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, утвержденный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края.

Результаты контроля отражены в актах экспертизы качества медицинской помощи:

№ 17157-2 от 10 мая 2016 г., экспертном заключении к Акту ЭКМП № 17157(2) от 10 мая 2016 г.;

№ 17158-1 от 10 мая 2016 г., экспертном заключении к Акту ЭКМП № 17158(1) от 10 мая 2016 г.;

№ 17126-1 от 06 мая 2016 г., экспертном заключении к Акту ЭКМП № 1726(1) (1) от 06 мая 2016 г.

№ 17125 от 04 мая 2016 г., экспертном заключении к Акту ЭКМП № 17125 от 04 мая 2016.

Экспертом Т.Е.Б. были выявлены многочисленные дефекты/нарушения в период оказания скорой медицинской помощи с 05.03.2016 по 07.03.2016.

Согласно Акту ЭКМП № 17157-2 и Экспертному заключению КМП № 17157(2) обследование 05.03.2016 года проведено не в полном объеме: диагноз выставлен под вопросом, следовательно, необходимо было исключить и коронарную патологию (ишемическую болезнь сердца (ИБС), мерцательная аритмия (МА) в анамнезе. Больному рекомендовано на прием к терапевту 09.03.2016г. То есть, ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий (т.1л.д.14,15). проведены не в полном объёме, тактика лечения, соответственно, выбрана неправильно.

Согласно Акту ЭКМП № 17158-1 и Экспертному заключению КМП № 17158(1) диагностические мероприятия 06.03.2016 года проведены в полном объеме. При опросе и сборе анамнеза получена информация, что боли беспокоят второй день, подташнивание, горячо во рту, общее недомогание. Периодически принимает уголь активированный, кеторол, но-шпу. Не отмечено, что больной уже обращался накануне за медицинской помощью на СП. В анамнезе-ИБС, Мерцательная аритмия. Не получено (или не оформлено) согласие пациента на медицинское вмешательство. Учитывая стойкий характер болей (вторые сутки), отсутствие эффекта от спазмолитиков, активированного угля и кеторола пациент должен был быть проконсультирован врачом-хирургом на данном этапе. Не консультирован. Госпитализация для наблюдения и лечения не предложена. Даны рекомендации обратиться при ухудшении в ОСМП и к терапевту 9.03.2016 г.

Эксперт Т.Е.Б. установила факт некачественного оказания 06.03.2016 года медицинской помощи ФИО5, выразившейся в недооценке тяжести состояния больного, несвоевременном предоставлении пациенту диагностических и лечебных мероприятий, не госпитализации, которые привели впоследствии к летальному исходу. Несвоевременная консультация специалиста при сомнении в диагнозе на фоне болей в течении 2 суток при приеме обезболивающих и спазмолитиков (т.1л.д.12,13).

Согласно Акту ЭКМП № 17126-1 и Экспертному заключению КМП № 17126(1) при сборе информации: диагностические мероприятия 07.03.2016 года проведены не в полном объеме - в карте вызова не отмечена вторая характеристика сердечных тонов; при МА в анамнезе отсутствует информация о снятии ЭКГ. Диагноз сформулирован правильно, но не соответствует реальности; осложнение в виде перитонита. Обоснование негативных последствий в диагнозе: поздняя диагностика, приведшая к летальному исходу.

Госпитализирован в ФИО6, но госпитализация в поздние сроки.

Экспертом Т.Е.Б. сделаны выводы о несвоевременной диагностике, госпитализации в поздние сроки, приведших к невозможности сохранения жизни ФИО5 (т.1 л.д.10,11).

Согласно Акту ЭКМП № 17125 и Экспертному заключению КМП № 17125 при сборе информации: «Из анамнеза болезни выяснено, что заболел остро 05.03.2016 г. появились боли в нижней трети живота. В тот же день обратился на станцию скорой помощи, где произвели инъекцию обезболивающих средств и после улучшения отправили домой. На следующий день 06.03.2016г. в связи с усилением болей в животе вновь обратился за медицинской помощью на станцию скорой помощи, где вновь сделали инъекции обезболивающих, после чего отправили домой. 07.03.2016г. после бессонной ночи, из-за боли в животе, двукратной рвоты, обратился в отделение скорой помощи и после осмотра хирурга, госпитализирован в хирургическое отделение. При поступлении состояние больного тяжелое, положение вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык обложен, сухой. Пульс 95 ударов в мин, аритмичный, АД 151/94 мм.рт.ст. Живот симметричный, вздут, напряжен во всех отделах, резко болезненный. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика не определяется. Стула нет, диурез скудный».

В диагнозе: «Основной: выставлен своевременно, сформулирован верно. Осложнение: некроз тощей кишки, разлитой перитонит. Биологическая смерть»

В лечении:«Определен план обследования, тактика лечения- оперативное лечение. После предоперационной подготовки через 1 час после поступления больной оперирован: лапаротомия, резекция тонкой кишки с наложением анастомоза бок в бок. Послеоперационный диагноз: "Тромбоз мезентериальных сосудов. Некроз тощей кишки. Разлитой перитонит". В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тяжелым и, несмотря на проводимое интенсивное лечение 08.03.2016 г., больной скончался».

В преемственности: «На догоспитальном этапе допущены грубейшие ошибки: при обращении больного, дважды ( 05.03.16 г. и 06.03.16 г.), на станцию скорой помощи, необходимо было экстренно направить больного на госпитализацию в хирургическое отделение. Неоправданное введение анальгетических препаратов, что категорически запрещено при болях в животе, привело ложному облегчению больного и в итоге к запоздалой госпитализации больного в хирургическое отделение. Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания: на стационарном этапе замечаний нет: операция выполнена в полном объеме после проведения часовой предоперационной подготовки. Фактор времени - поздняя госпитализация больного в стационар - предопределила летальный исход больного».

Заключение:«Дефектов/нарушений в выполнении лечебных и диагностических мероприятий не выявлено. При поступлении больного в хирургическое отделение выполнены все необходимые обследования. Оперативное лечение проведено в полном объёме в соответствии с основной патологией».

На стационарном этапе лечения экспертом П.В.Н. не выявлены дефекты/нарушения. Однако, эксперт П.В.Н. подтвердил выводы экспертиз КМП № 17157-2, 17 158-1 о некачественном оказании медицинской помощи на этапе скорой медицинской помощи (т.1л.д.8,9).

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу, что экспертами Т.Е.Б., П.В.Н. установлен факт ненадлежащего оказания медицинской помощи, выразившейся в поздней консультации хирурга и несвоевременной госпитализации, вызвавших осложнение в виде перитонита и приведших к невозможности сохранения жизни ФИО5

Суд соглашается с доводами Страховой копании, что в соответствии ч. 7 ст. 40 Закон об ОМС и п. 81 Порядка, экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, имеющим высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Квалификационные требования к экспертам качества, входящим в реестр экспертов качества медицинской помощи, так же, как и условия включения в указанный реестр, являются едиными на всей территории Российской Федерации, что не дает оснований ставить под сомнение результаты проведенных экспертиз.

Как следует из возражений Страховой компании акты ЭКМП и экспертные заключения были направлены ответчику для подписания по почте с уведомлением и вручены адресату 31.05.2016 года. Несмотря на неоднократные письма, данные документы в адрес филиала до сих пор не вернулись, кроме акта ЭКМП № 17125.

В соответствии со ст. 42 Закона об ОМС медицинская организация вправе обжаловать результаты экспертизы качества медицинской помощи в течение 15 рабочих дней со дня получения акта, путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который в свою очередь в течение 30 рабочих дней со дня получения претензии проводит повторную экспертизу.

Ответчик акты ЭКМП и экспертные заключения в установленном законом порядке не обжаловал, следовательно, факт оказания медицинской помощи с грубейшими нарушениями признан ответчиком. На основании проведенных экспертиз к ответчику были применены финансовые санкции в виде неоплаты оказанной медицинской помощи, а также уплаты штрафов.

Данное обстоятельство в судебном заседании представителем ответчика не оспаривалось, доказательства, опровергающие вышеперечисленные заключения, в судебном заседании также не представлены.

Определением Усть-Большерецкого районного суда Камчатского края от 06.12.2016 года по ходатайству истцов по делу назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза по вопросам качества оказания медицинской помощи пациенту, проведение которой поручено экспертам Международного бюро судебных экспертиз «МБЭКС» г.Новосибирска. Расходы по оплате экспертизы возложены судом на истцов.

Поставлены следующие вопросы:

1 Правильно ли и своевременно был установлен диагноз ФИО5 в период его обращения за медицинской помощью 5 марта 2016, 06 марта 2016,07 марта 2016 года на скорую помощь ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» и 07 марта 2016 года при поступлении вышеуказанного больного стационарное отделение хирургии вышеуказанного медицинского учреждения-диагноз клинический: острый генерализованный перитонит неясной этнологии, послеоперационный: тромбоз мезентериальных сосудов, некроз тощей кишки, разлитой перитонит.

2.Правильно, своевременно и в полном объеме были проведены диагностические мероприятия (лабораторные и инструментальные исследования необходимые для установления этиологии патологического процесса)?

3.В каких дополнительных диагностических мероприятиях нуждался пациент для установки правильного диагноза в период обращения ФИО5 за медицинской помощью 5 марта 2016, 06 марта 2016,07 марта 2016 года на скорую помощь ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» и 07 марта 2016 года при поступлении вышеуказанного больного стационарное отделение хирургии вышеуказанного медицинского учреждения?

4. Какую медицинскую помощь получил пациент в период его обращения за медицинской помощью 5 марта 2016, 06 марта 2016, 07 марта 2016 года на скорую помощь ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» и 07 марта 2016 года при поступлении вышеуказанного больного стационарное отделение хирургии вышеуказанного медицинского учреждения?

5. В полном ли объеме была им получена медицинская помощь?

6. Была ли оказана медицинская помощь ФИО5 в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (стандарты оказания медицинской помощи) либо в соответствии с общепринятыми в медицинской науке лечебными мероприятиями в период его обращения за медицинской помощью 5 марта 2016, 06 марта 2016,07 марта 2016 года на скорую помощь ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» и 07 марта 2016 года при поступлении вышеуказанного больного стационарное отделение хирургии вышеуказанного медицинского учреждения при поставленном ему прижизненном диагнозе клиническом: острый генерализованный перитонит неясной этнологии, послеоперационном: тромбоз мезентериальных сосудов, некроз тощей кишки, разлитой перитонит? Были ли допущены фельдшерами скорой помощи ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» и врачами вышеуказанного лечебного учреждения какие-либо ошибки при проведении лечения, диагностики пациента и тактики ведения больного.Если да, то в чем они заключаются?

7. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между оказанными пациенту клиникой медицинскими услугами и неблагоприятными последствиями, возникшими у пациента (смерть)?

8.Какова причина смерти пациента?

9. Возможно ли было спасение жизни пациента ФИО5 (добиться положительной динамики пациента) при своевременной диагностике и лечения заболевания в период его обращения за медицинской помощью 5 марта 2016, 06 марта 2016,07 марта 2016 года на скорую помощь ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» и 07 марта 2016 года при поступлении вышеуказанного больного стационарное отделение хирургии вышеуказанного медицинского учреждения при поставленном ему прижизненном диагнозе клиническом: острый генерализованный перитонит неясной этнологии, послеоперационном: тромбоз мезентериальных сосудов, некроз тощей кишки, разлитой перитонит?

10. Имеется ли причинно-следственная связь между несвоевременно и неправильно установленным диагнозом пациенту ФИО5 в период его обращения за медицинской помощью 5 марта 2016, 06 марта 2016, 07 марта 2016 года на скорую помощь ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» и 07 марта 2016 года при поступлении вышеуказанного больного стационарное отделение хирургии вышеуказанного медицинского учреждения и наступлением смерти последнего?

11.Нуждался ли пациент в период его обращения за медицинской помощью 5 марта 2016, 06 марта 2016, 07 марта 2016 года на скорую помощь ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» и 07 марта 2016 года при поступлении вышеуказанного больного стационарное отделение хирургии вышеуказанного медицинского учреждения в консультации дополнительных врачей и каких именно?

12. Нуждался ли пациент ФИО5 в хирургическом лечении?

13. В соответствии ли с методиками была проведена операция пациенту?

14.В соответствии ли с методиками проведено дооперационное и послеоперационное обследование пациента ?

15. Правильно ли выбраны дозировки медицинских препаратов в соответствии с имеющейся патологией? Не являются ли данные дозировки высокими либо низкими?

16.Правильно ли подобраны медицинские препараты в соответствии с имеющейся у пациента патологией?

17. Могли ли своевременная диагностика и правильно подобранное лечение в соответствии с медицинскими стандартами при диагнозе клиническом: острый генерализованный перитонит неясной этнологии; послеоперационном: тромбоз мезентериальных сосудов, некроз тощей кишки, разлитой перитонит согласно медицинской документации, на раннем этапе в период его (ФИО5) первого обращения за медицинской помощью 5 марта 2016 года и 6 марта 2016 года обеспечить пациенту положительную динамику и избежать летального исхода?

18. Страдал ли ФИО5 хроническими заболеваниями, если да, то какими? Правильно ли ему подобрано было лечение и какова динамика его заболеваний за период 2014-2016 годы, согласно данных его амбулаторной карты и представленных историй болезни ?

19. Возможно ли было предотвратить развитие генерализованного (разлитого) перетонита при своевременной диагностике, установленного диагноза, консультации хирурга, своевременном лечении при обращении на Скорую медицинскую помощь 05.03.2016 года?

20. Соответствуют ли записи в медицинских документах, отражающих оказание скорой медицинской помощь (карты вызова СМП, журнал приема вызовов) друг другу, а также записям медицинской карты стационарного больного №84? Имеет ли место недооценка тяжести состояния пациента бригадами Скорой медицинской помощи ГБУЗ КК «Соболевская районная больница»?

21. Учитывая факт самостоятельного приема сильнодействующего препарата «кеторол», спазмалитиков и их неэффективность при обращении 05.03.2016 и 06.03.2016 года на Скорую медицинскую помощь, каковы должны быть действия медицинского персонала Скорой медицинской помощи ГБУЗ КК «Соболевская районная больница»?

22. Правильно и в соответствии с медицинскими стандартами проведена анестезия при проведении операции, верно ли рассчитана дозировка, подобран препарат при проведении спинальной анестезии на уровне L1-L2. Допустимо ли при проведении операции: лапоратомия, резекция тощей кишки с наложением анастомоза бок в бок применение спинальной анестезии на уровне L1-L2?

23. Квалифицировано ли установлен интраоперационный диагноз и на основании чего определен объём резекции кишки?

24. Чем было обусловлено состояние шока через 4-5 часов после операции (согласно записям в медицинской карте стационарного больного №84)?

Заключением № П115-12\2016 комиссионной судебно-медицинской экспертизы Международного бюро судебных экспертиз «МБЭКС» г.Новосибирска даны ответы на вопросы, указанные в определении Усть-Большерецкого районного суда Камчатского края от 06.12.2016 года. Указанное заключение содержит выводы:

1. Содержание медицинской услуги при выставленном диагнозе «Острый гастрит» 05.03.2016, 06.03.2016 не противоречило положениям Приложений к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1410н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром животе» и Приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1413н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при эмболии и тромбозе артерий». Приказы не оговаривают ни диагностические критерии указанных патологических состояний, ни показания для транспортировки больного в стационар. Отсутствие информированного согласия пациента о содержании медицинской помощи не является дефектом, поскольку не регламентировано в Приказе М3 РФ №388н в разделе оказания скорой медицинской помощи на дому.

При обращении ФИО5 07.03.2016 фельдшером «Скорой медицинской помощи» был выявлен ведущий синдром («Перитонит») и был поставлен предварительный диагноз («Острый аппендицит»).

Содержание медицинской услуги 07.03.2016 не противоречило положениям Приложений к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1410н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром животе» и Приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1413н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при эмболии и тромбозе артерий».

Из представленной карты стационарного больного №84 при подозрении на «Острый живот» показан экстренный осмотр дежурного хирурга, что было выполнено полностью.

Согласно п.4в Приказа М3 РФ №422н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», установление предварительного диагноза врачом стационара должно быть произведено не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию, что было выполнено безукоризненно.

Наличие перитонита, выявленного на операции 7.03.2016., и давность патологических изменений, обнаруженных в стенке резецированной части тощей кишки при гистологическом исследовании, не противоречат друг другу и соответствуют приблизительно 2-3 суткам от начала острого нарушения мезентериального кровообращения.

6. Согласно пп. «д» п. 11 Приказа Минздрава России от 20.06.2013 N 388н (ред. от 05.05.2016) "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе болевой синдром.

Таким образом, согласно указанной норме, наличие болевого синдрома является поводом к вызову скорой медицинской помощи в экстренной форме, но не является безусловным основанием для госпитализации, в связи с чем в действиях фельдшера скорой медицинской помощи 05.03.2016, 06.03.2016 не усматривается нарушений требований данного Порядка.

07.03.2016 фельдшером выполнен порядок оказания медицинской помощи при подозрении на угрожающие жизни патологические состояния, а именно, экстренная эвакуация пациента в хирургический стационар, что соответствует п.11д Приказа М3 РФ №388н.

Содержание медицинской услуги также соответствует положениям Приложения к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1410н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром животе» и Приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1413н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при эмболии и тромбозе артерий».

7. Изучив представленную медицинскую документацию, комиссия экспертов не находит причинно-следственной связи между оказанными пациенту медицинскими услугами и летальным исходом, поскольку в представленной документации не обнаружено прямых фактов, доказывающих данное обстоятельство.

8. Поскольку патологоанатомическое вскрытие не было проведено по причине отказа жены умершего, наиболее вероятную причину смерти гр. ФИО5 можно установить только на основании экспертной оценки представленной медицинской документации.

По результату экспертной оценки представленной медицинской документации, эксперты пришли к выводу, что причиной смерти ФИО7 явились множественные и взаимоотягощающие осложнения системного атеросклероза (1.Основной: Генерализованный атеросклероз с преимущественным поражением артерий головного мозга (хроническая ишемия головного мозга (код МКБ- 10: 167.2), диагноз установлен 17.06.14. и подтверждён 20.08.15. и 18.01.16.), артерий сердца (ишемическая болезнь сердца (код МКБ-10: 125.1), мерцательная аритмия (код МКБ-10: 148), гипертоническая болезнь (код МКБ-10: 110), диагноз установлен 29.07.14.), артерий нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, 2-3 ст. (код МКБ-10: 170.2), диагноз установлен 11.12.14. и подтверждён 8.12.15. и 18.01.16.), артерий брыжейки тонкой кишки (код МКБ-10: К55.1), (диагноз установлен 7.03.16.). 2. Осложнения: 1) острое нарушение мезентериального кровообращения (код МКБ-10: К55.0), осложнившееся 2) сегментарным геморрагическим инфарктом тощей кишки в стадии гангрены, осложнившимся 3) распространённым серозно-фибринозным перитонитом в токсической стадии (код МКБ-10: К65), осложнившимся 4) острой сердечно-лёгочной недостаточностью в стадии декомпенсации (код МКБ- 10: 150.9). 3. Сопутствующие заболевания: Глаукома неуточнённая (код МКБ- 10: Н40.9).

11. В период госпитализации в хирургический стационар 7 марта 2016 года пациент нуждался в срочной консультации дежурного терапевта (при возможности - дежурного кардиолога) по причине имеющихся и известных при поступлении заболеваний - «Системного атеросклероза; ишемической болезни сердца; мерцательной аритмии», а также анестезиолога-реаниматолога.

Согласно существующему Стандарту оказания медицинской помощи больным с перитонитом, в перечень обязательных мероприятий входит осмотр врача-анестезиолога (т.2л.д.7-51).

В связи с несогласием с данным заключением экспертов истцов ФИО3, ФИО1, представителя третьего лица АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» Н.Л.С., по ходатайству вышеуказанных лиц (сторон по делу), судом была назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза по вопросам качества оказания медицинской помощи пациенту ФИО5, производство экспертизы было поручено экспертам Автономной некоммерческой организации «Региональный центр медицинских судебных экспертиз» ( АНО «РЦМСЭ») г.Хабаровска. В своем заключении специалисты АНО «РЦМСЭ», квалификация которых подтверждена документально, пришли к выводу о наличии в действиях фельдшеров «Скорой медицинской помощи» ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» дефекта оказания медицинской помощи.

Заключением экспертов по повторной комиссионной экспертизе № 058 от 12.07.2017 установлено:

1. При обращении ФИО5 в скорую медицинскую помощь 05 марта 2016 года диагноз (острый гастрит) выставлен неверно.

При повторном обращении в скорую медицинскую помощь 06 марта 2016 года диагноз (острый гастрит) выставлен неверно, кроме того, не соответствовал динамике заболевания и эффекту от ранее проведенной и назначенной терапии.

При обращении ФИО5 в скорую медицинскую помощь 07 марта 2016 года диагноз (острый аппендицит, перитонит) выставлен отчасти верно, но несвоевременно, а именно, клинической симптоматики проявлений заболевания острый аппендицит, как причины перитонита, при осмотре больного не зафиксировано. Однако, важным и определяющим дальнейшую лечебную тактику, явился факт диагностики жизнеугрожающего состояния - перитонита, с последующей немедленной госпитализацией больного.

На стационарном этапе (при госпитализации в отделение хирургии 07 марта 2016 года) диагноз установлен верно и своевременно.

2.При обращении ФИО5 в скорую медицинскую помощь 05 марта 2016 года и 06 марта 2016 года, больному не был выполнен необходимый диагностический минимум для пациентов старше 60 лет, а именно, с учетом анамнеза пациента, не была зафиксирована ЭКГ. Медицинская практика указывает на то, что остро возникшие боли в животе, неясного генеза, подразумевают настороженность медицинского персонала в отношении ишемии миокарда. Возможно, что при дебюте мезентериального тромбоза, имелись изменения ЭКГ. Больший диагностический объем в условиях скорой медицинской помощи недоступен.

07 марта 2016 года, медицинским персоналом скорой помощью был выполнен весь необходимый диагностический объем.

На этапе стационарного лечения все необходимые лабораторные и инструментальные исследования, доступные в соответствии с уровнем стационара, были выполнены правильно, своевременно и в полном объеме. Диагноз был верифицирован, клинические данные подтверждены лабораторно и инструментально.

3.В каких-либо дополнительных диагностических мероприятиях, для установки правильного диагноза при обращении в скорую медицинскую помощь 05 марта 2016 года, 06 марта 2016 года, 07 марта 2016 года ФИО5 не нуждался. После установления диагноза перитонит - который и был установлен 07 марта 2016 года - пациенту была показана операция.

5. На этапе догоспитальной медицинской помощи, медицинским персоналом скорой медицинской помощи 05 марта 2016 года и 06 марта 2016 года недооценена клиника заболевания, пациент не был транспортирован в медицинский стационар для осмотра врачом-хирургом и определения показаний к госпитализации. 06 марта 2016 года, при наличии сохраняющейся клиники, отсутствия положительной динамики, не проведено модификации диагностических и лечебных мероприятий. Препараты, применявшиеся медицинским персоналом скорой медицинской помощью 05 марта 2016 года и 06 марта 2016 года (платифиллин и дротаверин) - не соответствуют лечению выставленного диагноза (острый гастрит), так как не показаны к применению при остром гастрите.

07 марта 2016 года, на этапе скорой медицинской помощи, помощь оказана в должном объеме – госпитализация в стационар.

На стационарном этапе (в условиях медицинского стационара) помощь оказана в полном объеме.

6. Оказание медицинской помощи пациенту ФИО9 регламентировалось следующими нормативно-правовыми документами - Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (приказ М3 РФ № 388н от 20.06.2013 года); Порядком оказания помощи по профилю «хирургия» (приказ М3 РФ № 922н от 15.11.2012 года); Порядком оказания помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» (приказ М3 РФ № 919н от 15.11.2012 года).

Непосредственное оказание медицинской помощи, при этом, регламентируется сложившимися в медицине клиническими и научными подходами, описанными в существующих национальных руководствах.

Действия персонала скорой медицинской помощи описаны в Национальном руководстве по скорой помощи (A.JI. ФИО10, М., 2012 год) в разделе «Острые абдоминальные боли». Наличие острого абдоминального болевого синдрома является показанием к обследованию в условиях стационара. Больные с острой абдоминальной болью подлежат срочной госпитализации, поэтому оставление пациента ФИО7 на дому 05 марта 2016 года и 06 марта 2016 года, явилось грубейшей тактической ошибкой. Применение обезболивающих средств до установления верифицированного диагноза (кроме короткодействующих наркотических анальгетиков при нестерпимых болях) является грубой ошибкой.

07 марта 2016 года, действия медицинского персонала скорой помощи не содержали в себе ошибок и соответствовали клиническим рекомендациям.

На этапе стационарного лечения, ошибок в диагностике и лечении допущено не было.

7. Экспертная комиссия приходит к выводу о том, что оставление пациента ФИО5 на дому и введение спазмолитических препаратов, «стиравших» клиническую картину при вызовах скорой медицинской помощи 05 марта 2016 года и 06 марта 2016 года привело к недопустимо поздней диагностике заболевания уже на инкурабельной стадии.

Допущенные ошибки в оказании медицинской помощи в период (05 марта 2016 года и 06 марта 2016 года) находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти пациента ФИО5

8. Достоверно высказать о причине смерти пациента ФИО5, в связи с отсутствием морфологического исследования трупа гр.ФИО5 не представляется возможным. Однако учитывая данные изложенные в представленной медицинской документации, вероятнее всего. Причиной смерти ФИО5 явился тромбоз мезентиральных сосудов, осложнившийся некрозом тонкого кишечника и развитием распространенного перитонита. Следствием указанного заболевания явилось развитие и прогрессирование инфекционно-токсического шока, приведшего к смерти гр.ФИО5

9. При своевременной госпитализации ФИО5 05 марта 2016 года, в начальной стадии заболевания, до развития тотального некроза тонкой кишки и распространенного перитонита, имелась возможность сохранить жизнь ФИО5 за счет сочетания хирургических методов лечения (резекция пораженного участка кишечника) с консервативной терапией (антикоагулянты - гепарин, антибиотики, спазмолитики, инфузионная терапия).

Весь вышеуказанный объем медицинской помощи был оказан ФИО5 в медицинском стационаре 07 марта 2016 года, но не оказал должного лечебного эффекта в связи запущенностью заболевания.

10. Между наступлением смерти ФИО5 и несвоевременностью его госпитализации, в связи с несвоевременно установленным диагнозом, имеется прямая причинно-следственная связь.

16. Назначение препаратов (платифиллин и дротаверин), производившееся медицинским персоналом скорой медицинской помощи 05 марта 2016 года и 06 марта 2016 года, не показано ни при имевшемся у ФИО5 заболевании (мезентериальный тромбоз, перитонит), ни при предполагавшемся медицинским персоналом скорой медицинской помощи заболевании (острый гастрит). Более того, введение и платифиллина, и дротаверина были предназначены для купирования болевого синдрома. Это является грубой ошибкой оказания помощи на догоспитальном этапе, поскольку «стирает» и «маскирует» клинику при острых абдоминальных болях («Национальное руководство по скорой медицинской помощи»).

Все препараты, назначавшиеся на стационарном этапе лечения, были подобраны правильно и соответствовали принципам лечения заболевания, имевшегося у ФИО7

П.В.

17. Экспертная комиссия не исключает, что своевременная диагностика и последующее лечение состояния, имеющегося у ФИО5, могли обеспечить положительную динамику и избежать летального исхода.

Ключевым механизмом развития неблагоприятного исхода при имевшемся у ФИО5 заболевании является формирование некроза (то есть нежизнеспособности, гибели) кишки. Главным фактором наступления некроза кишки при мезентериальном тромбозе является время, прошедшее с начала заболевания. Предупреждение окончательного некроза кишки – залог благоприятного исхода заболевания. Поэтому своевременная госпитализация, выполнение оперативного вмешательства (если бы к нему возникли показания). Последующая терапия антикоагулянтами (гепарин), антибиотиками, спазмолитиками и прочими препаратами согласно клиническим рекомендациям могла привести к выздоровлению ФИО5

При начале оказания полноценной медицинской помощи 7 марта 2016 года, в уже запущенной стадии заболевания, при практически тотальном некрозе тонкой кишки, шансов на благоприятный исход не имелось.

19. При осуществлении госпитализации пациента ФИО5 в хирургический стационар 05 марта 2016 года, и при надлежащем выполнении диагностических и лечебных мероприятий, предотвратить развитие распространенного перитонита возможно было с очень высокой долей вероятности.

21. В связи с имеющимися общепринятыми на территории Российской Федерации клиническими рекомендациями, собранными в Национальное руководство по скорой медицинской помощи, пациент с синдромом острых абдоминальных болей подлежит немедленной транспортировке в стационар для осмотра хирургом и дополнительной диагностики.

Факт неэффективности медикаментов, как назначавшихся скорой помощью, так и принимавшихся пациентом самостоятельно, еще больше подчеркивал то, что пациент нуждается в незамедлительной госпитализации.

Оснований сомневаться в правильности и обоснованности заключения экспертов АНО «РЦМСЭ» у суда не имеется. Заключение является подробным, полным, научно обоснованным, содержит исследовательскую часть, выводы и ответы на поставленные вопросы. Заключение составлено врачами-экспертами, квалификация которых не оспаривалась. В экспертизе принимал участие эксперт К.М.Б., имеющий сертификат специалиста – скорая медицинская помощь. Эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст.307 УК РФ.

При таких обстоятельствах суд полагает, что указанное заключение отвечает принципам относимости, допустимости и достоверности доказательств.

При этом суд, не ставя под сомнение квалификацию врачей-экспертов ООО МБЭКС г.Новосибирска, в связи с тем, что помощь ФИО5 осуществлялась 05.03.2016, 06.03.2016, 07.03.2016 года фельдшерами Скорой медицинской помощи ГБУЗ КК «Соболевская районная больница», соглашается с доводами представителя третьего лица АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» Н.Л.С., что при проведении экспертизы № П115-12\2016 22.12.2016 года обязательно было участие в составе комиссии специалиста по профилю – Скорая медицинская помощь.

На основании изложенного, учитывая, что при назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы и поручая её АНО «РЦМСЭ» г.Хабаровска, судом по согласованию со сторонами, перед экспертами были поставлены вопросы в точности совпадающие с вопросами поставленными перед экспертами ООО МБЭКС г.Новосибирска, суд, при принятии решения по заявленному истцами иску считает необходимым принять за основу выводы содержащиеся в заключении экспертов АНО «РЦМСЭ» г.Хабаровска. При этом суд отмечает, что выводы содержащиеся в ответах на вопросы № № 1,2,5,6, раскрывающие действия персонала Скорой медицинской помощи ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» на этапе догоспитальной медицинской помощи, при обращении ФИО5 05.03.2016, 06.03.2016, 07.03.2016 на Скорую помощь ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» совпадают с выводами экспертов АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» отраженных в исследованных судом актах экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключениях, согласно которых экспертом Т.Е.Б. согласно Акту ЭКМП №17158-1 и экспертному заключению КМП №17158(1) (период оказания помощи 06.03.2016 года) диагностические мероприятия проведены не в полном объеме. При опросе и сборе анамнеза получена информация, что боли беспокоят второй день, подташнивание, горячо во рту, общее недомогание. Периодически принимает уголь активированный, кеторол, но-шпу. Не отмечено, что больной уже обращался накануне за медицинской помощью на СП. В анамнезе-ИБС, мерцательная аритмия. Не получено (или не оформлено) согласие пациента на медицинское вмешательство. Учитывая стойкий характер болей (вторые сутки), отсутствие эффекта от спазмалитиков, активированого угля и кеторола пациент должен был быть проконсультирован врачом–хирургом на данном этапе. Не консультирован. Госпитализация для наблюдения и лечения не предложена. Даны рекомендации обратиться при ухудшении в ОСМП и к терапевту 9.03.2016. В данном периоде лечения эксперт Т.Е.Б. установила факт некачественного оказания медицинской помощи ФИО5, выразившейся в несвоевременном предоставлении пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу. В случае своевременной консультации хирурга, последующей госпитализации 06.03.2016 жизнь ФИО5 была бы сохранена.

На стационарном этапе лечения экспертом П.В.Н. не выявлены дефекты/нарушения. Однако, эксперт П.В.Н. подтвердил выводы экспертиз КМП № 17157-2, 17 158-1 о некачественном оказании медицинской помощи на этапе скорой медицинской помощи.

Согласно Акту ЭКМП № 17158-1 и Экспертному заключению КМП № 17158(1) диагностические мероприятия проведены в полном объеме. При опросе и сборе информации: «Из анамнеза болезни выяснено, что заболел остро 05.03.2016 г. появились боли в нижней трети живота. В тот же день обратился на станцию скорой помощи, где произвели инъекцию обезболивающих средств и после улучшения отправили домой. На следующий день 06.03.2016г. в связи с усилением болей в животе вновь обратился за медицинской помощью на станцию скорой помощи, где вновь сделали инъекции обезболивающих, после чего отправили домой. 07.03.2016г. после бессонной ночи, из-за боли в животе, двукратной рвоты, обратился в отделение скорой помощи и после осмотра хирурга, госпитализирован в хирургическое отделение. При поступлении состояние больного тяжелое, положение вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык обложен, сухой. Пульс 95 ударов в мин, аритмичный, АД 151/94 мм.рт.ст. Живот симметричный, вздут, напряжен во всех отделах, резко болезненный. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика не определяется. Стула нет, диурез скудный».

В диагнозе: «Основной: выставлен своевременно, сформулирован верно. Осложнение: некроз тощей кишки, разлитой перитонит. Биологическая смерть»

В лечении:«Определен план обследования, тактика лечения- оперативное лечение. После предоперационной подготовки через 1 час после поступления больной оперирован: лапаротомия, резекция тонкой кишки с наложением анастомоза бок в бок. Послеоперационный диагноз: "Тромбоз мезентериальных сосудов. Некроз тощей кишки. Разлитой перитонит". В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тяжелым и, несмотря на проводимое интенсивное лечение 08.03.2016 г., больной скончался».

В преемственности: «На догоспитальном этапе допущены грубейшие ошибки: при обращении больного, дважды ( 05.03.16 г. и 06.03.16 г.), на станцию скорой помощи, необходимо было экстренно направить больного на госпитализацию в хирургическое отделение. Неоправданное введение анальгетических препаратов, что категорически запрещено при болях в животе, привело ложному облегчению больного и в итоге к запоздалой госпитализации больного в хирургическое отделение. Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания: на стационарном этапе замечаний нет: операция выполнена в полном объеме после проведения часовой предоперационной подготовки. Фактор времени - поздняя госпитализация больного в стационар - предопределила летальный исход больного».

Заключение:«Дефектов/нарушений в выполнении лечебных и диагностических мероприятий не выявлено. При поступлении больного в хирургическое отделение выполнены все необходимые обследования. Оперативное лечение проведено в полном объёме в соответствии с основной патологией».

Экспертами Т.Е.Б., П.В.Н. установлен факт ненадлежащего оказания медицинской помощи, выразившейся в поздней консультации хирурга и несвоевременной госпитализации, вызвавших осложнение в виде перитонита и приведших к невозможности сохранения жизни ФИО5

Экспертами ООО МБЭКС г.Новособирска при проведении экспертизы №П115-12\2016 при ответе на вопрос №1 отмечено, что наличие перитонита, выявленного на операции 7.03.2016, и давность патологических изменений, обнаруженных в стенке резецированной части тощей кишки при гистологическом исследовании, не противоречат друг другу и соответствуют приблизительно 2-3 суткам от начала острого нарушения мезентерального кровообращения.

Доводы представителя ответчика ФИО2 и третьих лиц А.А.А., Я.М.Ю., Б.Е.В., о том, что оценить вероятность установления правильного диагноза ФИО5 на момент его первичного обращения на Скорую помощь ГБУЗ КК «Соболевская районная больница 05.03.2016 года в 12 часов 30 минут и 06 марта 2016 года в 14 часов 55 минут не представлялось возможным, суд считает несостоятельными.

При повторном обращении ФИО5 за медицинской помощью 06.03.2016 в 14 часов 55 минут, как следует из заключения экспертов (при его госпитализации) возможно было установить правильный диагноз в случае адекватного динамического наблюдения пациента в условиях хирургического стационара и проведения полного объема лабораторных и инструментальных исследований в рамках дифференциальной диагностики.

Оценивая экспертное заключение как отдельно, так и в совокупности с другими доказательствами, суд приходит к выводу, что вины врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи непосредственно в возникновении заболевания не имеется.

ФИО5 поступил в больницу с уже имеющимся заболеванием.

Что касается вины ответчика в смерти ФИО5, то по заключению экспертов в прямой причинно-следственной связи со смертью состоит вся совокупность факторов.

Со стороны ответчика имел место дефект оказания медицинской помощи ФИО5, в том числе на стадии диагностики, отсутствие наблюдения в динамике, что снизило эффективность лечения, не позволило своевременно установить правильный диагноз и применить адекватное заболеванию лечение.

Медицинским персоналом ответчика недооценено состояние больного ФИО5 при обращении на скорую медицинскую помощь 05.03.2016, 06.03.2016 года, несвоевременно и некачественно проведено диагностическое обследование больного, несвоевременно проведена консультация врача-хирурга.

Как прямо следует из экспертного заключения при обращении ФИО5 в скорую медицинскую помощь 05 марта 2016 года диагноз (острый гастрит) выставлен неверно. При повторном обращении в скорую медицинскую помощь 06 марта 2016 года диагноз (острый гастрит) выставлен неверно, кроме того, не соответствовал динамике заболевания и эффекту от ранее проведенной и назначенной терапии.

При обращении ФИО5 в скорую медицинскую помощь 05 марта 2016 года и 06 марта 2016 года, больному не был выполнен необходимый диагностический минимум для пациентов старше 60 лет, а именно, с учетом анамнеза пациента, не была зафиксирована ЭКГ. Медицинская практика указывает на то, что остро возникшие боли в животе, неясного генеза, подразумевают настороженность медицинского персонала в отношении ишемии миокарда. Возможно, что при дебюте мезентериального тромбоза, имелись изменения ЭКГ. Больший диагностический объем в условиях скорой медицинской помощи недоступен.

На этапе догоспитальной медицинской помощи, медицинским персоналом скорой медицинской помощи 05 марта 2016 года и 06 марта 2016 года недооценена клиника заболевания, пациент не был транспортирован в медицинский стационар для осмотра врачом-хирургом и определения показаний к госпитализации. 06 марта 2016 года, при наличии сохраняющейся клиники, отсутствия положительной динамики, не проведено модификации диагностических и лечебных мероприятий. Препараты, применявшиеся медицинским персоналом скорой медицинской помощью 05 марта 2016 года и 06 марта 2016 года (платифиллин и дротаверин) - не соответствуют лечению выставленного диагноза (острый гастрит), так как не показаны к применению при остром гастрите.

Действия персонала скорой медицинской помощи описаны в Национальном руководстве по скорой помощи (A.JI. ФИО10, М., 2012 год) в разделе «Острые абдоминальные боли». Наличие острого абдоминального болевого синдрома является показанием к обследованию в условиях стационара. Больные с острой абдоминальной болью подлежат срочной госпитализации, поэтому оставление пациента ФИО7 на дому 05 марта 2016 года и 06 марта 2016 года, явилось грубейшей тактической ошибкой. Применение обезболивающих средств до установления верифицированного диагноза (кроме короткодействующих наркотических анальгетиков при нестерпимых болях) является грубой ошибкой.

Оставление пациента ФИО5 на дому и введение спазмолитических препаратов, «стиравших» клиническую картину при вызовах скорой медицинской помощи 05 марта 2016 года и 06 марта 2016 года привело к недопустимо поздней диагностике заболевания уже на инкурабельной стадии.

Допущенные ошибки в оказании медицинской помощи в период (05 марта 2016 года и 06 марта 2016 года) находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти пациента ФИО5

При своевременной госпитализации ФИО5 05 марта 2016 года, в начальной стадии заболевания, до развития тотального некроза тонкой кишки и распространенного перитонита, имелась возможность сохранить жизнь ФИО5 за счет сочетания хирургических методов лечения (резекция пораженного участка кишечника) с консервативной терапией (антикоагулянты - гепарин, антибиотики, спазмолитики, инфузионная терапия).

Весь вышеуказанный объем медицинской помощи был оказан ФИО5 в медицинском стационаре 07 марта 2016 года, но не оказал должного лечебного эффекта в связи запущенностью заболевания.

Между наступлением смерти ФИО5 и несвоевременностью его госпитализации, в связи с несвоевременно установленным диагнозом, имеется прямая причинно-следственная связь.

Назначение препаратов (платифиллин и дротаверин), производившееся медицинским персоналом скорой медицинской помощи 05 марта 2016 года и 06 марта 2016 года, не показано ни при имевшемся у ФИО5 заболевании (мезентериальный тромбоз, перитонит), ни при предполагавшемся медицинским персоналом скорой медицинской помощи заболевании (острый гастрит). Более того, введение и платифиллина, и дротаверина были предназначены для купирования болевого синдрома. Это является грубой ошибкой оказания помощи на догоспитальном этапе, поскольку «стирает» и «маскирует» клинику при острых абдоминальных болях («Национальное руководство по скорой медицинской помощи»).

Своевременная диагностика и последующее лечение состояния, имеющегося у ФИО5, могли обеспечить положительную динамику и избежать летального исхода.

Ключевым механизмом развития неблагоприятного исхода при имевшемся у ФИО5 заболевании является формирование некроза (то есть нежизнеспособности, гибели) кишки. Главным фактором наступления некроза кишки при мезентериальном тромбозе является время, прошедшее с начала заболевания. Предупреждение окончательного некроза кишки – залог благоприятного исхода заболевания. Поэтому своевременная госпитализация, выполнение оперативного вмешательства (если бы к нему возникли показания). Последующая терапия антикоагулянтами (гепарин), антибиотиками, спазмолитиками и прочими препаратами согласно клиническим рекомендациям могла привести к выздоровлению ФИО5

При начале оказания полноценной медицинской помощи 7 марта 2016 года, в уже запущенной стадии заболевания, при практически тотальном некрозе тонкой кишки, шансов на благоприятный исход не имелось.

При осуществлении госпитализации пациента ФИО5 в хирургический стационар 05 марта 2016 года, и при надлежащем выполнении диагностических и лечебных мероприятий, предотвратить развитие распространенного перитонита возможно было с очень высокой долей вероятности.

В связи с имеющимися общепринятыми на территории Российской Федерации клиническими рекомендациями, собранными в Национальное руководство по скорой медицинской помощи, пациент с синдромом острых абдоминальных болей подлежит немедленной транспортировке в стационар для осмотра хирургом и дополнительной диагностики.

Факт неэффективности медикаментов, как назначавшихся скорой помощью, так и принимавшихся пациентом самостоятельно, еще больше подчеркивал то, что пациент нуждается в незамедлительной госпитализации.

В связи с этим, суд приходит к выводу, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи ФИО5 способствовали наступлению его смерти. Таким образом, в действиях сотрудников скорой медицинской помощи ГБУЗ КК «Соболевская районная больница» 05.03.2016 года Я.М.Ю., 06.03.2016 года Б.Е.В., имеется состав гражданского правонарушения: противоправность действий причинителя вреда - неоказание медицинской помощи в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н (ред. от 05.05.2016) "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи", наличие вины и прямой причинно-следственной связи между действиями причинителя вреда и наступившими неблагоприятными последствиями.

Определяя право истцов на компенсацию морального вреда, суд исходит их того, что смерть близкого человека, отца, мужа, безусловно, причиняет глубокие страдания.

Суд признает право истцов на компенсацию морального вреда в размере по 300000 рублей в пользу каждого, учитывая, что в прямой причинно-следственной связи со смертью состоят несколько факторов, их совокупность, в том числе тяжесть заболевания и трудности диагностики, в связи с чем говорить о 100 % вине ответчика в смерти ФИО5 недопустимо.

В связи с частичным удовлетворением исковых требований, в соответствии со ст.98, ч.1 ст.100 ГПК РФ с ответчика в пользу истцов подлежит компенсации понесенные судебные расходы в сумме 117000 (62000+55 000 рублей, расходы на проведение экспертизы согласно копий квитанций от 30.12.2016, 17.07.2017).

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ответчика в местный бюджет подлежит взысканию государственная пошлина в размере 900 рублей.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ суд,

р е ш и л:

Исковые требования ФИО3, ФИО1, ФИО4 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Камчатского края «Соболевская районная больница» о взыскании с ответчика денежной компенсации морального вреда, причиненного в связи с некачественным оказанием медицинской помощи ФИО5 удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Камчатского края «Соболевская районная больница» в пользу ФИО4 компенсацию морального вреда в размере 300000 рублей.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Камчатского края «Соболевская районная больница» компенсацию морального вреда в пользу ФИО1 в размере 300000 рублей.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Камчатского края «Соболевская районная больница» компенсацию морального вреда в пользу ФИО3 в размере 300000 рублей.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Камчатского края «Соболевская районная больница» в пользу ФИО3 расходы по оплате комиссионной судебно-медицинской экспертизы в сумме 117 000 (сто семнадцать тысяч) рублей 00 копеек.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Камчатского края «Соболевская районная больница» государственную пошлину в доход Соболевского муниципального района Камчатского края в размере 900 рублей.

Решение вступает в законную силу по истечении срока на апелляционное обжалование, если оно не было обжаловано.

Апелляционные жалобы могут быть поданы в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме в судебную коллегию по гражданским делам Камчатского краевого суда через Усть-Большерецкий районный суд Камчатского края.

Председательствующий судья В.И.Боровков