Судья Кузеванов А.В. Дело № 22-1/2025

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ 

ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

г. Томск 17 февраля 2025 года

Томский областной суд в составе:

председательствующего Архипова А.В.,

при секретаре Савчуковой В.В.

рассмотрел в судебном заседании дело по апелляционной жалобе адвоката Харламовой Л.А. в защиту интересов осужденного ФИО1 на приговор Колпашевского городского суда Томской области от 01 марта 2023 года, которым

ФИО1, /__/, несудимый, осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 1 году 6 месяцам ограничения свободы, с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года.

На основании ч. 1 ст. 53 УК РФ установлены ФИО1 ограничения: не выезжать за пределы территории муниципального образования по месту жительства, не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы. На ФИО1 постановлено возложить обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы один раз в месяц для регистрации.

ФИО1 от назначенного наказания, на основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ и п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ постановлено освободить, за истечением сроков давности уголовного преследования. 

Заслушав выступления осужденного ФИО1 и его защитника - адвоката Харламовой Л.А., поддержавших доводы апелляционной жалобы, мнение прокурора Конопатовой В.П., полагавшей необходимым приговор отменить, суд апелляционной инстанции 

установил:

ФИО1 признан виновным в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Согласно приговору, преступление было совершено 03.01.2020 в /__/ Томской области при обстоятельствах, изложенных в приговоре.

В судебном заседании ФИО1 вину не признал.

В апелляционной жалобе и дополнений к ней защитник осужденного ФИО1 - адвокат Харламова Л.А. выражает несогласие с приговором, считает его незаконным и подлежащим отмене в виду несоответствия выводов суда фактическим обстоятельствам дела, установленным судом, существенного нарушения уголовно-процессуального закона, неправильного применения уголовного закона, несправедливости приговора. 

Приводит свою версию произошедшего и указывает, что из показаний свидетелей, допрошенных в судебном заседании следует, что ФИО1 надлежаще, в соответствии с методическими рекомендациями выполнил свои профессиональные обязанности при оказании медицинской помощи К., что подтвердил главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Томской области С., указавший, что ФИО1 использовал все возможные силы и средства для устранения гипоксии при проведении сердечно-легочной и церебральной реанимации, однако его показания в приговоре изложены не корректно.

Специалист К. полностью подтвердил выводы, изложенные в заключение № 8 о том, что прижизненной аспирации желудочного содержимого не имело место быть, однако суд критически отнесся к пояснениям указанного специалиста.

По мнению защитника, в основу приговора были положены недопустимые доказательства, а именно акт судебно-медицинского исследования трупа К., заключение эксперта АНО «МЭЦ» № НП44.

Считает, что как на стадии предварительного следствия, так и в ходе судебного следствия, не добыты допустимые, достоверные, неопровержимые и достаточные доказательства, указывающие на умышленное нарушение ФИО1 своих профессиональных обязанностей, доказательства его вины в совершении данного преступления. Вынесение обвинительного приговора в отношении ФИО1 судом является нарушением конституционного принципа презумпции невиновности.

Указывает, что стороной защиты представлены письменные разъяснения – вопросы судебно-медицинской экспертизы «О характере изменения легких в случае смерти от механической асфиксии при аспирации жидкой части желудочного содержимого»; «Интенсивная терапия»; «Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий», которые являются доказательствами невиновности ФИО1, однако суд указанные документы не исследовал и не дал им оценку в соответствии со ст. 87, 88 УПК РФ.

Суд, незаконно привлек к уголовной ответственности ФИО1 по истечении срока давности уголовного преследования.

Считает, что суд не разрешил вопрос о мере пресечения в отношении ФИО1 при поступлении уголовного дела в суд.

Просит приговор Колпашевского городского суда Томской области от 01.03.2023 отменить, вынести оправдательный приговор.

В возражениях на апелляционную жалобу защитника осужденного ФИО1 - адвоката Харламовой Л.А. государственный обвинитель Герасина О.В. просит приговор оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражения, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

В соответствии со ст. 389.15 УПК РФ приговор суда может быть отменен в связи с несоответствием выводов суда фактическим обстоятельствам дела и существенным нарушением норм уголовно-процессуального закона.

Согласно ст. 389.16 УПК РФ приговор признается не соответствующим фактическим обстоятельствам уголовного дела, установленным судом первой инстанции, кроме прочего, если выводы суда не подтверждаются доказательствами, рассмотренными в судебном заседании.

Согласно ст. 389.17 УПК РФ существенными нарушениями уголовно-процессуального закона являются такие нарушения, которые повлияли или могли повлиять на вынесение законного и обоснованного судебного решения.

В соответствии с ч.4 ст. 7 УПК РФ приговор суда должен быть законным, обоснованным и мотивированным.

В описательно-мотивировочной части приговора, исходя из положений пунктов 3, 4 части 1 статьи 305, пункта 2 статьи 307 УПК РФ, надлежит дать оценку всем исследованным в судебном заседании доказательствам, как уличающим, так и оправдывающим подсудимого. При этом излагаются доказательства, на которых основаны выводы суда по вопросам, разрешаемым при постановлении приговора, и приводятся мотивы, по которым те или иные доказательства отвергнуты судом (п. 6 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 29.11.2016 N 55 "О судебном приговоре").

Из текста приговора следует, что в судебном заседании были исследованы два заключения судебно-медицинских экспертиз трупа К. – заключение комиссии экспертов №201 от 19.02.2021 (Том 4 л.д. 166-180) и заключение эксперта №НП44-08/21 от 16.05.2022 (Том 5 л.д. 2-25). Оба этих заключения были положены судом в основу принятого решения, выводов суда о недостоверности какого-либо из перечисленных заключений экспертов приговор не содержит. Между тем в заключениях указанных экспертиз содержатся противоречащие друг другу выводы по вопросам, имеющим существенное значение для разрешения настоящего уголовного дела. 

Так, в соответствии с заключением комиссии экспертов №201 от 19.02.2021, составленной по итогам экспертного исследования, проведенного специалистами ОГБУЗ «Бюро судебно-медицинских экспертиз Томской области» причиной смерти К. явилась хроническая алкогольная интоксикация, диагноз «Острая алкогольная интоксикация тяжелой степени тяжести. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» в целом был установлен правильно, своевременно, в соответствии анамнезом и полученными клиническими данными. Выявленные комиссией экспертов недостатки оказания медицинской помощи (ответ на вопрос 3 стр. 26-27 заключения) по большей части касались не реанимационных мероприятий, а лечения, полученного К. до резкого ухудшения его состояния. 

Допрошенная в судебном заседании эксперт ОГБУЗ «Бюро судебно-медицинских экспертиз» С., разъясняя заключение комиссии экспертов, показала, что комиссией была установлена причинно-следственная связь между смертью К. и всеми недостатками лечения, допущенными с момента поступления его в /__/ РБ.

В то же время в заключении эксперта №44-08/21 от 16.05.2022, проведенной комиссией экспертов АНО «Многопрофильный экспертный центр» по этим же вопросам содержатся выводы, кардинально отличающиеся от вышеприведенных. Так, согласно данному заключению причиной смерти К. явилась механическая асфиксия, вследствие закрытия верхних дыхательных путей содержимым желудка. Между наступление смерти К. и нарушениями, допущенными ФИО1 при проведении процедуры ИВЛ имеется прямая причинно-следственная связь. Иные дефекты оказания медицинской помощи К., имевшие место до начала проведения реанимационных мероприятий, в причинно-следственной связи со смертью К. не состоят. 

В нарушение вышеприведенных положений закона при вынесении обжалуемого приговора суд при наличии в деле противоречащих друг другу доказательств данные противоречия не устранил, причины по которым он принимает одни из указанных доказательств и отвергает другие в приговоре не указал. Данные нарушения уголовно-процессуального законодательства, по мнению суда апелляционной инстанции, являются существенными, поскольку они повлияли на обоснованность принятого судом решения. 

С учетом наличия указанных нарушений УПК РФ суд апелляционной инстанции считает необходимым приговор отменить и постановить по делу апелляционный приговор.

Органами предварительного расследования ФИО1 обвиняется в том, что он, работая врачом анестезиологом-реаниматологом Областного государственного автономного учреждения здравоохранения «/__/ больница» (Далее – ОГАУЗ «/__/ РБ») причинил по неосторожности смерть К. вследствие ненадлежащего исполнения им (ФИО1) своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах:

В 07 час. 15 мин. 03.01.2020 К. был доставлен родителями в приемное отделение ОГАУЗ «/__/ РБ» по адресу: /__/, с жалобами на алкогольную интоксикацию. 

При поступлении К. дежурным врачом-терапевтом ОГАУЗ «/__/ РБ» А. установлен диагноз «Психические поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя», а также принято решение о госпитализации К. в психиатрическую палату ОГАУЗ «/__/ РБ».

В 15 час. 05 мин. 03.01.2020 ФИО1, исполняя свои обязанности дежурного врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии ОГАУЗ «/__/ РБ», и, исполняя свои профессиональные обязанности, провел осмотр К., по результатам которого рекомендовал: начать терапию основного заболевания; поддержание нормоволемии (контроль диуреза, жидкостей, введенных внутривенно и энтерально); инфузионная терапия; контроль витальных функций; при ухудшении состояния консультация реаниматолога.

В 18 час. 55 мин. 03.01.2020 в связи с остановкой сердечной деятельности К. ФИО1, как исполняющий обязанности дежурного врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии ОГАУЗ «/__/ РБ», был вызван в психиатрическую палату ОГАУЗ «/__/ РБ» по адресу: /__/, где находился К.

В период времени с 18 час. 55 мин. по 19 час. 25 мин. 03.01.2020 ФИО1, оказывая медицинскую помощь К. в психиатрической палате ОГАУЗ «/__/ РБ», зная, что, что К. находится в выраженном состоянии абстинентного синдрома, одним из симптомов которого является рвота, отнесся к исполнению своих профессиональных обязанностей небрежно.

Так, ФИО1, придя в палату к К., произвел реанимационные мероприятия, а именно, интубацию трахеи, путем осмотра ротовой полости ларингоскопом, введения эндотрахеальной трубки в трахею, раздутие манжеты на трубке, после чего к эндотрахеальной трубке присоединил мешок Амбу, которым осуществлял транспорт кислорода в нижние дыхательные пути. При этом он (ФИО1), в указанный выше период, в указанном месте, действуя небрежно, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде смерти К., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности он должен был и мог предвидеть эти последствия, при проведении К. интубации трахеи и осуществлении искусственной вентиляции легких в нарушение рекомендаций по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр. 2015 году) под редакцией Члена-корреспондента РАН ФИО2, п.п. 3.2.2. «Необходимые умения» раздела III Профессионального стандарта «Врач анестезиолого-реаниматолог», утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.2018 №554н (согласно которым он должен проводить сердечно-легочную реанимацию, обеспечивать проходимость дыхательных путей с помощью воздуховода, ларингеальной маски, комбинированной трубки, осуществлять принудительную вентиляцию легких с помощью лицевой маски, интубацию трахеи на фоне введения миорелаксантов, ИВЛ вручную и с помощью респираторов) не принял во внимание возможность аспирации как причины развития критического состояния К., в связи с чем после интубации трахеи эндотрахеальной трубкой не провел санацию трахеобронхиального дерева, при проведении К. искусственной вентиляции легких не диагностировал аспирацию, в связи с чем не провел санационную фибробронхоскопию, забор секрета нижних дыхательных путей (п.п. «л» п. 2.2. Приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; Национальное руководство «Интенсивная терапия» под ред. Б.Р.Гельфанда, ФИО3 – М.:ГЭОТАР-Медия, 2017) и иным образом не провел санацию трахеобронхиального древа, путем удаления рвоты аспирационным насосом (Приказ Минситерства здравоохранения РФ 15.11.2012 №919н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профили «анестезиология и реаниматология»). 

В результате допущенных ФИО1 нарушений при проведении реанимационных мероприятий К. не была должным образом обеспечена проходимость дыхательных путей, что квалифицируется как тяжкий вред здоровью человека: п. 25 «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью», п. 6.2. «Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненноважных функций организма, которое не может компенсировано организмом самостоятельно и обячно заканчивается смертью», п.п. 6.2.10 «Различные виды механической асфиксии» Медицинских критериев определения степени тяжести вреда здоровью человека, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 №194н. 

03.01.2020 в 19 час. 25 мин. В ОГАУЗ «/__/ РБ» наступила смерть К. от механической асфиксии, вследствие закрытия дыхательных содержимым желудка. 

Смерть К., по мнению органов предварительного расследования, находится в прямой причинно-следственной связи с действиями ФИО1

Вышеуказанные действия ФИО1 были квалифицированы органами предварительного расследования по ч.2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего неисполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

В судебном заседании ФИО1 вину в совершении инкриминируемого ему преступления не признал и показал, что действительно 03.01.2020 он находился на дежурстве в ОГАУЗ «/__/ РФ» в качестве врача анестезиолога-реаниматолога. В 15 час. 05 мин. он по приглашению К. – лечащего врача пациента К., поступившего в ОГУАЗ «/__/ РБ» в этот день, осмотрел последнего. На момент осмотра состояние К. было оценено как стабильное, средней тяжести, жизнеугрожающего состояния установлено не было. В связи с тем, что у К. резко ухудшилось состояние, и в 18 час. 55 мин. была констатирована остановка сердца, он был вновь вызван К. для проведения К. реанимационных мероприятий. Звонок от К. был в 18 час. 59 мин. Поскольку психиатрическое отделение, в котором находился К. находится в другом здании ОГАУЗ «/__/ РБ», реанимационной бригаде, в которую наряду с ним входили реаниматолог Б. и медсестра П. потребовалось некоторое время, чтобы собрать все необходимые средства реанимации, одеться и дойти до здания, в котором находился К. В результате время с момента его вызова и до прихода в психиатрическое отделение составило 7 мин. 33 сек. Полагает, что к моменту его прибытия биологическая смерть К. могла уже наступить. Прибыв в психиатрическое отделение, они сразу же приступили к реанимационным мероприятиям, в процессе которых им проводилась интубация трахеи. Перед тем как провести интубацию, он провел осмотр ротовой полости и гортани К. с помощью ларингоскопа, в результате которого было установлено, что проходы верхних дыхательных путей свободны, инородных предметов обнаружено не было. В последствии им были проведены предусмотренные соответствующими методиками и нормативными документами реанимационные мероприятия, которые продолжались в совокупности 35 мин., по истечении которых была констатирована смерть К. ФИО1 утверждает, что медицинская помощь была оказана им надлежащим образом, никаких нарушений при ее оказании им допущено не было.

Суд апелляционной инстанции признает достоверными показания ФИО1, т.к. они подтверждаются совокупностью иных доказательств, исследованных судом.

Потерпевшая К. показала, что ее супруг К. периодически по нескольку дней подряд употреблял алкоголь. Ранее в ходе запоя у него случались судороги. 30.12.2019 она вернулась домой из /__/ и обнаружила, что К. находится в алкогольном опьянении. 03.01.2020 ею было принято решение о помещении К. в больницу. С данным решением К. был согласен, т.к. самостоятельно выйти из запоя он не мог. К тому времени он употреблял спиртное уже 10 дней. Около 22 – 23 часов того же дня, ей стало известно, что К. умер в больнице.

Свидетель К. дала показания аналогичные потерпевшей, подтвердив, что ее сын употреблял спиртное, вследствие чего 03.01.2020 был определен в психиатрическое отделение ОГАУЗ «/__/ РБ». В этот же день она от К. узнала, что сын умер в больнице.

Свидетель К. также дал аналогичные показания, подтвердив факт нахождения К. перед его госпитализацией в ОГАУЗ «/__/ РБ» в течении нескольких дней. Свидетель пояснил, что лично отвозил К. в больницу 03.01.2020, чтобы его там «прокапали», и он мог выйти из запоя. Впоследствии узнал, что К. умер в больнице.

Свидетель А. на предварительном следствии показал, что работал в указанный период в ОГАУЗ «/__/ РБ» врачом-терапевтом и врачом-кардиологом. В 7 час. 15 мин. 03.01.2020 в больницу поступил К., находившийся в состоянии опьянения, который из-за неадекватного поведения и по настоянию его матери был госпитализирован в психиатрическое отделение. После осмотра К. ему был поставлен диагноз «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя», составлен план его лечения. В дальнейшем его лечащим врачом была Д. (том 4, л.д. 70-73).

Свидетель Д. показала, что 03.01.2020 в психиатрическое отделение ОГАУЗ «/__/ РБ», в котором она работает врачом, поступил К. Она провела его осмотр, назначила ему дезинтаксикационную терапию, а также противосудорожный препарат, поскольку ранее К. поступал в больницу с такими признаками. Впоследствии узнала, что К. умер.

Свидетель А. – врач травматолог-терапевт ОГАУЗ «/__/ РБ», подтвердил факт поступления К. в больницу 03.01.2020, кроме того пояснил, что осматривал его на предмет наличия хирургических патологий, которые у пациента обнаружены не были.

Свидетель М. показала, что работает в ОГАУЗ «/__/ РБ» заведующей неврологическим отделением. 03.01.2020 при поступлении К. в больницу она осматривала его. От него исходил запах алкоголя. Ею был поставлен диагноз «Токсическая энцефалопатия, абстинентный судорожный синдром», назначено лечение. Впоследствии ей стало известно, что К. умер в психиатрическом отделении больницы.

Свидетель К. на предварительном следствии показал, что работает в ОГАУЗ «/__/ РБ» врачом-рентгенологом. 03.01.2020 он проводил рентгенографию грудной клетки К. Никаких патологий выявлено не было (том 4, л.д. 90-92).

Свидетель К. показал, что работает в ОГАУЗ «/__/ РБ» заведующим приемного отделения. 03.01.2020 в больницу поступил К., который был доставлен матерью в связи с неадекватным поведением на почве длительного употребления алкоголя. Он был помещен в психиатрическое отделение, где ему была назначена дезинтасикационная терапия. Далее он в течении дня осматривался узкими специалистами, проводилсь необходимый исследования, ему был назначен противосудорожный препарат «/__/». После 18 часов ему позвонила медсестра П. и сообщила, что у К. ухудшилось состояние, после чего он (К.) не более чем через 5 мин. прибыл в психиатрическое отделение, где обнаружил, что К. находится в состоянии клинической смерти. Он сразу начал реанимационные мероприятия и вызвал реаниматологов. В течение 5-10 мин. прибыли реаниматологи ФИО1 и Б. со своим оборудованием и препаратами. ФИО1 проводил интубацию трахеи, проверял проходимость дыхательных путей. Реанимационные мероприятия проводились в течении получаса, после чего К. умер от остановки сердца. 

Свидетель П. дала показания аналогичные показаниям свидетеля К., подтвердив факт поступления в ОГАУЗ «/__/ РБ» 03.01.2020 К. и его состояние здоровья на момент поступления и позднее, обстоятельства смерти пациента. Кроме того, свидетель показала, что в период всего времени нахождения К. в психиатрическом отделении рвоты у него не было, какой-либо слизи из ротовой полости не выделялось. К. находился под постоянным наблюдением ее и младшей медсестры Я.

Свидетель Я. дала показания аналогичные показаниям свидетеля П., подтвердив все перечисленные факты, уточнив, что по истечении 25 минут реанимационных мероприятия у К. из полости рта начала выходить слизь, которую врачи удаляли салфетками.

Свидетель Ш. – медбрат психиатрического отделения ОГАУЗ «/__/ РБ», показал, что видел, как 03.01.2020 в психиатрическом отделении проводились реанимационные мероприятия в отношении К. Позже узнал, что К. умер.

Свидетель Б. – врач анестезиолог-реаниматолог ОГАУЗ «/__/ РБ» дал показания аналогичные показаниям осужденного ФИО1 и иных лиц, присутствовавших при проведении реанимационных мероприятий в отношении К. 03.01.2020. Он подтвердил, что ФИО1 вводил К. интубационную трубку, при этом проверял проходимость дыхательных путей. Слюноотделение и наличие рвотных масс он (Б.) у К. в процессе реанимационных мероприятий не наблюдал.

Свидетель П. показала, что работает медицинской сестрой-анестезистом отделения реанимации ОГАУЗ «/__/ РБ». Она совместно с ФИО1 и Б. 03.01.2020 участвовала в проведении реанимационных мероприятий в отношении К. Реанимационные мероприятия проводились стандартно, ФИО1 все делал правильно. Перед введением интубационной трубки К. ФИО1 проверил его полость рта с помощью ларингоскопа. Она сама подавала ларингоскоп ФИО1. В полости рта у К. ничего не было, в противном случае невозможно было бы вставить интубационную трубку. Когда они пришли в психиатрическое отделение для проведения реанимационных мероприятий, никаких рвотных масс и слизи у К. она не видела.

Свидетель О. – заведующий отделением реанимации ОГАУЗ «/__/ РФ» охарактеризовал сотрудника отделения ФИО1 как грамотного и ответственного специалиста. Дал пояснения относительно порядка проведения реанимационных действий.

Аналогичные показания дали свидетели Д. (главный врач ОГАУЗ «/__/ РБ») и У. (заместитель главного врача ОГАУЗ «/__/ РБ»).

Свидетель Ж. показал, что, будучи участковым уполномоченным ОМВД России по /__/ району, 03.01.2020 в вечернее время он выехал в ОГАУЗ «/__/ РБ» в связи с поступившим сообщением о смерти К. Прибыв на место, он обнаружил в коридоре психиатрического отделения труп К., после чего составил протокол осмотра места происшествия, получил объяснения от медперсонала и выписал направление для производства судебно-медицинского исследования.

Кроме того, в ходе судебного следствия при рассмотрении дела судом первой инстанции исследовались письменные материалы:

- документы, подтверждающие наличие медицинского образования и квалификацию ФИО1 (копия диплома о высшем образовании, согласно которому ФИО1 окончил «/__/» /т.5 л.д.85/; копия диплома «/__/ /т.5 л.д.86/; копия сертификата /__/ от 07.07.2017, согласно которому ФИО1 допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности анестезиология-реаниматология /т.5 л.д.87/);

- документы, подтверждающие трудоустройство ФИО1 в ОГАУЗ «/__/ РБ» (копия приказа главного врача ОГАУЗ «/__/ РБ» №3646-пр от 01.11.2018 о принятии ФИО1 на работу на должность врача анестезиолога-реаниматолога /т.5 л.д.83/; копия трудового договора №1034 от 01.11.2018, заключенного с ФИО1 /т.5 л.д. 88-96/; копия должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога, утвержденная главным врачом ОГАУЗ «/__/ РБ» 01.01.2017, с которой ФИО1 был ознакомлен 01.11.2018 /т. 3 л.д.119-123/); 

- протокол осмотра места происшествия от 03.01.2020, согласно которому труп К. был обнаружен участковым уполномоченным ОМВД России по /__/ району Томской области Ж. в коридоре психиатрического отделения ОГАУЗ «/__/ РБ» (т.2 л.д.57-59);

- протокол осмотра медицинской карты стационарного больного – К., в которой отражены медицинские манипуляции, совершенные с К. с момента его поступления в ОГАУЗ «/__/ РБ» 03.01.2020 и до наступления его биологической смерти (т. 2 л.д.179-215);

- протокол выемки от 17.09.2021, в ходе которой был изъят и осмотрен гистологический архив от трупа К. (т. 2 л.д.219-226);

- акт судебно-медицинского исследования трупа №8 от 17.02.2020, согласно которому смерть К. наступила от механической асфиксии вследствие закрытия верхних дыхательных путей содержимым желудка. Травматических повреждений при исследовании трупа К. не обнаружено (т.4 л.д. 147-152);

Допрошенный в судебном заседании судебно-медицинский эксперт Д., проводивший вышеуказанное исследование трупа К., подтвердил правильность своих выводов относительно причины смерти, отраженные в акте №8 от 17.02.2020. Эксперт пояснил, что при исследовании трупа им были установлены следующие признаки механической асфиксии: обильные инъекции сосудов соединительной оболочки глаз; обильная подсохшая сукровичная, отделяемая из носовых ходов; язык был обпачкан геморрагической слизью, она была в ротовой полости и носовых ходах, аналогичная слизь была обнаружена в пищеводе, просвете дыхательного горла и бронхов. Остатков пищи обнаружено не было. При внутреннем вскрытии было установлено, что легкие были расширены, в легких присутствовала кровь, в трахеи и бронхах 1 и 2 порядка имелась геморрагическая слизь, аналогичная той, что была обнаружена в желудке, которая образовалась в следствие желудочного кровотечения. У трупа имел место геморрагический отек легких, являющийся одним из признаков абтурации. Указанная абтурация, по его мнению, привела к механической асфиксии вследствие закрытия дыхательных путей содержимым желудка с отеком головного мозга и геморрагическим отеком легких.

Допрошенный в качестве специалиста профессор кафедры судебной медицины СибГМУ К. показал, что по данным вскрытия трупа никаких признаков наличия в бронхах жидкости не было. В этом случае аспирации и ее признаков нет. В первоначальном акте исследования трупа К. признаки аспирации экспертом описаны не были. Первоначальное исследование трупа малоинформативно, в нем отсутствуют признаки полноты. В результате чего он ставит под сомнение аспирацию, как причину наступления смерти К..

В ходе предварительного расследования по настоящему уголовному делу были назначены и проведены две комиссионные судебно-медицинские экспертизы, заключения которых исследовались в ходе судебного следствия.

Первая комиссионная экспертиза была проведена на основании постановления следователя от 01.06.2020 комиссией экспертов отдела сложных экспертиз ОГБУЗ «Бюро судебно-медицинских экспертиз Томской области», в которую также входил врач анестезиолог-реаниматолог, токсиколог. Согласно заключению комиссии экспертов №201 от 19.02.2021, причиной смерти К. явилась хроническая алкогольная интоксикация: /__/, /__/, кровоизлияние в слизистую желудка кариоэзофагальной зоны, состоявшееся желудочное кровотечение (в желудке около 50 мг геморрагический слизи), с развитием абстинентного, судорожного синдромов, аспирацией желудочного содержимого, прогрессированием токсической реакции в виде метаболического ацидоза и необратимого экзотоксического шока (сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, распространенный геморрагический отек легких, отек головного мозга).

Диагноз «Острая алкогольная интоксикация тяжелой степени тяжести. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» при поступлении К. в ОГАУЗ «/__/ РБ» в целом был установлен правильно, своевременно, в соответствии с анамнезом и полученными клиническими данными.

При анализе медицинской документации были выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи:

- качественно и количественно неадекватная инфузионная терапия;

- при наличии хронической патологии желудочно-кишечного тракта и длительной алкоголизации не назначены противоязвенные препараты; также, учитывая увеличение печении, повышение уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови целесообразно было назначение гепатопротекторов;

- учитывая анамнез, имеющийся объективный статус, развитие судорожного синдрома, необходимо было назначение антиоксидантного препарата (/__/) с нейропротекторной целью и препарата для лечения алкогольной зависимости (/__/);

- отсутствие у пациента, получающего инфузионную терапию, учета введенной и выделенной жидкости;

- имела место недооценка тяжести состояния К. При развитии судорожного синдрома и появлении отсутствия продуктивного контакта (запись в 14-00 час.) пациента следовало перевести в отделение реанимации для динамического наблюдения и мониторинга жизненно важных функций, что способствовало бы правильной оценке состояния больного и своевременной коррекции назначенного лечения.

Между перечисленными недостатками лечения и наступлением смерти К. имеется причинно-следственная связь. Ухудшение состояния здоровья в виде развития угрожающих жизни состояний, обусловленная дефектами оказания медицинской помощи расценивается как тяжкий вред здоровью. (т. 4 л.д. 166-180).

Допрошенные в судебном заседании эксперты С., С. и П. подтвердили выводы, изложенные в вышеуказанном заключении эксперта. Кроме того, эксперт С. показала, что к ухудшению состояния здоровья К. привели мелкие недостатки ранее назначенного ему лечения, судить о полноценности комплекса сердечно-легочной реанимации в данном случае невозможно, поскольку в истории болезни не содержится полной информации о проведенных реанимационных мероприятиях. Поскольку у К. был геморрагический отек легких, геморрагическая слизь могла поступить не из желудка, а из дыхательных путей. Эксперт П. (заведующая токсикологическим отделением ОКБ, врач анестезиолог-реаниматолог) также показала, что у нее нет претензий к действиям реаниматологов, поскольку на момент начала реанимационных мероприятий время было уже упущено, у К. была установлена клиническая смерть.

Наряду с вышеуказанной комиссионной экспертизой по настоящему уголовному делу на основании постановления следователя от 26.07.2021 (т.4, л.д. 215) была проведена еще одна комиссионная экспертиза, производство которой было поручено экспертам Автономной некоммерческой организации «Многопрофильный экспертный центр» (г. Новосибирск). Согласно заключению данной экспертизы №НП44-08/21, причиной смерти К. явилась механическая асфиксия, вследствие закрытия верхних дыхательных путей содержимым желудка, что подтверждается результатами судебно-медицинского исследования трупа №8 (от 17.02.2020), а также не противоречит данным, полученным при судебно-гистологическом исследовании, проведенном в рамках настоящей экспертизы. 

Диагноз «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» был установлен верно. Диагноз «Острая алкогольная интоксикация тяжелой степени» был установлен не верно. Сам факт постановления неверного диагноза в причинно-следственной связи со смертью К. не состоит. 

В рамках неверно установленного 03.01.2020 клинического диагноза «Острая алкогольная интоксикация тяжелой степени» в нарушение п.п.3.18.6. «Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при токсическом действии алкоголя»: не выполнен осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 15 мин. от момента поступления в стационар; не выполнено промывание желудка зондовое не позднее 30 мин. с момента поступления в стационар; не выполнено исследование кислотно-основного состояния крови не позднее 1-ого часа с момента поступления в стационар; не выполнено исследования уровня этанола, метанола в крови; не выполнено электрокардиографическое исследование не позднее 2-х часов с момента поступления в стационар, рентгенография всего черепа в одной или более проекциях, не выполнена оценка гематокрита; не выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости; не выполнено исследование уровня миоглобина в моче; необоснованно назначен мочегонный препарат /__/; учитывая увеличение печении, повышение уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови целесообразно было назначение гепатопротекторов; учитывая анамнез, имеющийся объективный статус, развитие судорожного синдрома, необходимо было назначение антиоксидантного препарата (/__/) с нейропротекторной целью и препарата для лечения алкогольной зависимости (/__/); имела место недооценка тяжести состояния К. При развитии судорожного синдрома и появлении отсутствия продуктивного контакта (запись в 14-00 час.) пациента следовало перевести в отделение реанимации для динамического наблюдения и мониторинга жизненно важных функций, что способствовало бы правильной оценке состояния больного и своевременной коррекции назначенного лечения; при утяжелении состояния К. в виде появления повторного судорожного припадка не было проведена коррекция плана обследования и плана лечения. К. не был переведен в реанимацию.

Указанные выше дефекты оказания медицинской помощи К. по своей сущности в причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного для него исходя (с учетом причины смерти) в виде смерти, не состоят.

Врачом-анестезиологом-реаниматологом ФИО1 при проведении ИВЛ не была диагностирована аспирация, в связи с чем не проведена санационная фибробронхоскопия, забор секрета нижних дыхательных путей.

Принимая во внимание факт, что причиной смерти К. явилась аспирация рвотными массами, а при проведении реанимационных мероприятий не была должным образом обеспечена проходимость дыхательных путей, следует считать, что имеется прямая причинно-следственная связь между указанными нарушениями при проведении ИВЛ и смертью К., что квалифицируется как тяжкий вред здоровью человека.

При отсутствии нарушения протокола сердечно-легочной реанимации – необеспечение проходимости дыхательных путей, благоприятный исход в виде сохранения жизни и здоровья К. был возможен.

Между действиями ФИО1 и наступлением смерти К. имеется прямая причинно-следственная связь.

Причинно-следственная связи между действиями (бездействием) К., Б. и смертью К. не имеется (т.5 л.д. 1-25).

Допрошенные в судебном заседании эксперты Щ., Е., К., З. настаивали на верности выводов, изложенных в вышеуказанном заключении. 

Допрошенный в качестве специалиста С. (врач анестезиолог-реаниматолог СибГМУ) показал, что по запросу стороны защиты он изучал заключение комиссии экспертов АНО «Многопрофильный экспертный центр», представленной ему в скан-копиях. Специалист представил свой анализ заключения, делая вывод о том, что эксперты не полностью учли все обстоятельства, приведшие к смерти К.

Кроме того, в ходе судебного следствия по настоящему уголовному делу в качестве эксперта была допрошена О. Суд апелляционной инстанции не принимает показания данного лица, полагая, что они были получены с нарушением УПК РФ, что в силу ч.1 ст. 75 УПК РФ влечет их недопустимость. В соответствии с ч.1 ст. 57 УПК РФ экспертом является лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном настоящим Кодексом, для производства судебной экспертизы и дачи заключения. Между тем, в рамках расследования настоящего уголовного дела О. в установленном порядке для производства судебной экспертизы и дачи заключения не привлекалась.

Суд апелляционной инстанции назначил по делу комплексную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, поручив ее производство экспертам ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации». Согласно заключению эксперта №265/23 от 11.12.2024 достоверных общеасфиктических признаков, а также признаков аспирации желудочным содержимым у К. не выявлено. С учетом отсутствия достоверных признаков аспирации желудочным содержимым и общеасфектических признаков, а также каких-либо повреждений при судебно-медицинском исследовании трупа, комиссия экспертов считает, что смерть К. наступила от /__/, обусловленной хроническим поражением сердечной мышцы токсическими веществами (/__/), сопровождавшейся желудочным кровотечением на фоне сопутствующего заболевания желудочно-кишечного тракта (/__/) и осложнившейся развитием острой сердечно-сосудистой недостаточностью, явившейся непосредственной причиной смерти. 

Диагноз при поступлении в стационар и до момента резкого ухудшения состояния «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Токсическая энцефалопатия алкогольного генеза, абстинентный судорожный синдром. Состояние после судорожного приступа» был выставлен обоснованно, правильно и своевременно. 

В связи с верно установленным диагнозом лечение и обследование проведены правильно, в полном объеме, в соответствии с Приказом Минздрава России №1034н от 30.12.2015 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Психиатрия-наркология» и порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ».

Реанимационные мероприятия, начатые врачом-терапевтом и продолженные врачом-реаниматологом в палате психиатрического отделения, выполнялись согласно рекомендациям по проведению реанимационных мероприятий [«Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015г.)» под редакцией Чл.-кор. РАН ФИО2 3-е издание переработанное и дополненное. – Москва. НИИОР, НСР, 2016. – 192с.].

Недостатков оказания медицинской помощи К. в ОГАУЗ «/__/ РБ» не выявлено.

Результаты судебно-медицинского исследования трупа с последующим гистологическим исследованием свидетельствуют о том, что К. при жизни страдал хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (/__/) и желудочно-кишечного тракта (/__/). Между указанным заболеванием сердечно-сосудистой системы и наступлением смерти К. имеется прямая причинно-следственная связь.

Давая оценку приведенным выше доказательствам, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии в действиях ФИО1 состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ.

Из всей массы, исследованных судом доказательств, к доказательствам, указывающим на виновность ФИО1 можно отнести только акт судебно-медицинского исследования трупа №8 от 17.02.2020, показания эксперта Д., составившего данный акт, а также заключение комиссии экспертов №НП44-08/21, составленной экспертами Автономной некоммерческой организации «Многопрофильный экспертный центр». Все остальные приведенные выше доказательства, либо не указывают на виновность ФИО1, либо свидетельствуют о его невиновности.

Суд апелляционной инстанции признает недостоверными сведения о причине смерти К., содержащиеся в акте судебно-медицинского исследования трупа №8 от 17.02.2020, а также показания судебно-медицинского эксперта Д., составившего данный акт, поскольку выводы эксперта Д. опровергаются иными, имеющимися в деле доказательствами.

Так, из заключения комиссионной экспертизы №265/23 от 11.12.2024, проведенной экспертами ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации», следует, что достоверных общеасфиксических признаков, а также признаков аспирации желудочным содержимым у К. выявлено не было. Выводы комиссии экспертов в этой части достаточно аргументированы и научно обоснованы. Само исследование было проведено специалистами высшей квалификации, двое из которых имеют ученую степень доктора медицинских наук, один – кандидата медицинских наук.

Кроме того, выводы комиссии экспертов в этой части подтверждаются иными доказательствами, в том числе заключением комиссии экспертов №201 от 19.02.2021, также установившей, что причиной смерти К. была не асфиксия, показаниями специалиста – профессора кафедры судебной медицины СибГМУ К., отметившего отсутствие в акте вскрытия трупа К. достаточных признаков асфиксии, в связи с чем поставившего под сомнение правильность выводов эксперта в этой части.

Давая оценку заключению комиссии экспертов №НП44-08/21, составленной экспертами Автономной некоммерческой организации «Многопрофильный экспертный центр», суд апелляционной инстанции признает выводы, изложенные в заключении, в части причины смерти К. также недостоверными. Как следует из текста заключения экспертов, вопрос о причине смерти в рамках проведения данного экспертного исследования глубоко не изучался Критический анализ выводов эксперта Д. в заключении отсутствует, аргументы в подтверждение правильности выводов о причине смерти К., указанных в акте судебно-медицинского исследования трупа №8 от 17.02.2020, не приводятся. Фактически комиссия экспертов без проверки, безоговорочно приняла за истину выводы эксперта Д., и все дальнейшие выводы сделала, опираясь на то, что К. умер вследствие механической асфиксии в результате аспирации дыхательных путей содержимым желудка в момент совершения реанимационных мероприятий. Иные обстоятельства, которые указывали на возможность наступления смерти К. по другим причинам (пациент страдал рядом тяжелых хронических заболеваний, был доставлен в больницу в результате ухудшения здоровья в процессе длительного запойного употребления алкоголя, на момент начала реанимационных мероприятий ФИО1 К. уже находился в состоянии клинической смерти, возникшем в следствии резкого ухудшения состояния здоровья), экспертами были игнорированы, и оценки в заключении не получили. 

Суд апелляционной инстанции признает достоверными выводы комиссионной экспертизы №265/23 от 11.12.2024, проведенной экспертами ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации», о том, что смерть К. наступила от /__/, обусловленной хроническим поражением сердечной мышцы токсическими веществами (/__/), сопровождавшейся желудочным кровотечением на фоне сопутствующего заболевания желудочно-кишечного тракта (/__/) и осложнившейся развитием острой сердечно-сосудистой недостаточностью, явившейся непосредственной причиной смерти. Данные выводы в заключении научно обоснованы, являются логичными и соответствуют иным исследованным судом доказательствам, в том числе:

- показаниям потерпевшей К., свидетелей К. и К. подтвердивших факт длительного прижизненного злоупотребления К. алкоголем и наличие у него на этом фоне проблем со здоровьем, а также подтвердивших факт нахождения К. на момент помещения его в ОГАУЗ «/__/ РБ» 03.01.2020 в длительном запое;

- показаниям свидетелей А., Д. и других сотрудников ОГАУЗ «/__/ РБ», подтвердивших факт поступления К. в больницу 03.01.2020 с признаками абстинентного синдрома и рядом других симптомов заболеваний;

- показаниями свидетелей К., П., Я., Б., П., из которых следует, что вечером 03.01.2020 состояние здоровья К. резко ухудшилось. На момент начала реанимационных мероприятий ФИО1 К. уже в течение длительного времени – 5-10 минут находился в состоянии клинической смерти. 

С учетом признанных достоверными данных о причине смерти К. суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии причинно-следственной связи между действиями ФИО1, совершенными им в процессе реанимационных мероприятий, и смертью К., что подтверждается выводами комиссионной экспертизы №265/23 от 11.12.2024, проведенной экспертами ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации», не выявивших недостатков оказания медицинской помощи К. всеми врачами ОГАУЗ «/__/ РБ», а значит и ФИО1

Суд апелляционной инстанции признает недостоверным заключение комиссии экспертов №НП44-08/21, составленной экспертами Автономной некоммерческой организации «Многопрофильный экспертный центр», в части вывода о наличии причинно-следственной связи между действиями ФИО1 и смертью К., поскольку данный вывод основан на ошибочном заключении о причине его смерти, а также на несоответствующих действительности утверждениях о допущенных ФИО1 нарушениях методики производства реанимационных мероприятий. Вывод о том, что ФИО1 не была диагностирована аспирация, в связи с чем не проведена санационная фибробронхоскопия, забор секрета нижних дыхательных путей, по мнению суда апелляционной инстанции, является лишь предположением экспертов, основанном на недостоверных данных, изложенных в акте вскрытия трупа К. Данный вывод опровергается наряду с заключением комиссионной экспертизы №265/23 от 11.12.2024, проведенной экспертами ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации» показаниями всех допрошенных по делу лиц, присутствовавших при совершении реанимационных действий (самого ФИО1, а также свидетелей К., П., Я., Б., П.), подтвердивших факт осмотра ФИО1 полости рта и верхних дыхательных путей К. с помощью ларингоскопа до введения интубационной трубки.

Таким образом, суд апелляционной инстанции считает установленным, что 03.01.2020 в вечернее время ФИО1, как исполняющий обязанности дежурного врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии ОГАУЗ «/__/ РБ», был вызван в психиатрическую палату ОГАУЗ «/__/ РБ» по адресу: /__/, где находился ранее госпитализированный К. В период времени с 18 час. 55 мин. по 19 час. 25 мин. 03.01.2020 ФИО1, оказывал медицинскую помощь К., который находился в состоянии клинической смерти. Не смотря на проведенные ФИО1 реанимационные мероприятия, К. скончался в 19 час. 25 мин. от /__/, обусловленной хроническим поражением сердечной мышцы токсическими веществами (/__/), сопровождавшейся желудочным кровотечением на фоне сопутствующего заболевания желудочно-кишечного тракта (/__/) и осложнившейся развитием острой сердечно-сосудистой недостаточностью, явившейся непосредственной причиной смерти.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции полагает, что между действиями ФИО1 и наступившей смертью К. отсутствует причинно-следственная связь, а значит в действиях ФИО4 отсутствует состав преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, в связи с чем по предъявленному ему обвинению его надлежит оправдать, признав за ним право на реабилитацию.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 305, 306, 309, 38913, 38915, 38920, 38923, 38928, 38933 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

приговорил:

апелляционную жалобу удовлетворить. Приговор Колпашевского городского суда Томской области от 1 марта 2023 года в отношении ФИО1 отменить. Вынести по делу новый приговор, которым ФИО1 оправдать и признать невиновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, на основании п.2 ч.1 ст. 24, п.3 ч.2 ст. 302 УПК РФ в связи с отсутствием в его действиях состава преступления. 

Признать за ФИО1 право на реабилитацию.

Вещественные доказательства – медицинскую карту стационарного больного и гистологический архив вернуть в ОГАУЗ «/__/ РБ», остальные вещественные доказательства хранить при уголовном деле.

Апелляционный приговор может быть обжалован в Восьмой кассационный суд общей юрисдикции в порядке, установленном главой 471 УПК РФ. Кассационные жалоба и представление, подлежащие рассмотрению в порядке ст. 401.7 и 401.8 УПК РФ могут быть поданы через суд первой инстанции в течении 6 месяцев.

Оправданный вправе ходатайствовать о личном участии при рассмотрении дела судом кассационной инстанции.

Председательствующий