дело № а-994/2018

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

12 февраля 2018 года г. Уфа

Кировский районный суд города Уфы Республики Башкортостан в составе председательствующего судьи Курамшиной А.Р.,

при секретаре ФИО7, 

с участием административного истца ФИО6 Х.М.,

представителей административных истцов ФИО24 Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн и ФИО6 Х.М. - ФИО8 (дов. от ДД.ММ.ГГГГ), 

представителя административного истца ФИО24 Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн - ФИО11 (дов. от ДД.ММ.ГГГГ), 

представителя административного ответчика Министерства здравоохранения Республики ФИО9 (дов. от ДД.ММ.ГГГГ), 

административного ответчика начальника отдела лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности Министерства здравоохранения Республики Башкортостан ФИО4,

административного ответчика ведущего специалиста-эксперта лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности Министерства здравоохранения Республики Башкортостан ФИО13,

заинтересованного лица ФИО10,

рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению ФИО1, ФИО24 Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн к Министерству здравоохранения Республики Башкортостан, начальнику отдела лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности Министерства здравоохранения Республики Башкортостан ФИО4, ведущему специалисту-эксперту лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности Министерства здравоохранения Республики Башкортостан ФИО13 о признании ненормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Башкортостан — акт от ДД.ММ.ГГГГ по результатам проверки и предписание об устранении нарушений обязательных требований законодательства, изданные по результатам внеплановой выездной проверки ГБУЗ РКГВВ, недействительными, признании решения Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по результатам проверки (предписание об устранении нарушений) незаконным как не соответствующие законодательству Российской Федерации,

УСТАНОВИЛ:

ФИО6 Х.М., ФИО24 Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн (далее госпиталь) обратились в суд с административным исковым заявлением к Министерству здравоохранения Республики Башкортостан, начальнику отдела лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности Министерства здравоохранения Республики Башкортостан ФИО4, ведущему специалисту-эксперту лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности Министерства здравоохранения Республики Башкортостан ФИО13 о признании ненормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Башкортостан - акт от ДД.ММ.ГГГГ по результатам проверки и предписание об устранении нарушений обязательных требований законодательства, изданные по результатам внеплановой выездной проверки ГБУЗ РКГВВ, недействительными, признании решения Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по результатам проверки (предписание об устранении нарушений) незаконным как не соответствующие законодательству Российской Федерации, указав следующее.

По результатам выездной проверки в отношении ФИО24 Республиканский клинический госпиталь Министерством здравоохранения Республики Башкортостан составлен акт от ДД.ММ.ГГГГ и выдано предписание об устранении нарушений обязательных требований законодательства.

С указанными документами ФИО24 Республиканский клинический госпиталь не соглашается по следующим основаниям.

Первый пункт акта проверки опровергается Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме», в котором отсутствуют сроки проведения консультаций (осмотров) врачей невролога, нейрохирурга. 

В соответствии с п. 3.18.1 Приложения приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении критериев оценки качества оказания медицинской помощи» в критериях специальной медицинской помощи по коду S06 обозначено проведение осмотра пациента одним из специалистов (травматолог-ортопед или нейрохирург или анестезиолог-реаниматолог) не позднее 1 часа от момента поступления в стационар, что и было выполнено врачом травматолог-ортопедом. Врачом неврологом пациент также осмотрен в течение первых суток с момента поступления в стационар. 

Административные истцы считают, что ссылка на «Клинические рекомендации легкая черепно-мозговая травма», утвержденные ДД.ММ.ГГГГ на 23 Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России 

<

адрес>, является некорректной, так как данные рекомендации утверждены Ассоциацией нейрохирургов и применимы для отделений нейрохирургии и не утверждены Ассоциацией травматологов и ортопедов России.

В стандарте специальной медицинской помощи при внутричерепной травме (приказ МЗ РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ) сроки проведения общего анализа крови и общего анализа мочи не указаны, хотя пациенту в течение первых суток данные исследования были проведены (ОАК от ДД.ММ.ГГГГ в 10:11, ОАМ ДД.ММ.ГГГГ в 10:35 (время поступления пациента в стационар 01.10.17г. 20:30). 

В соответствие п. 3.18.1 Приложения к приказу МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н по данному коду МКБ 10 S06 выполнение ОАК, ОАМ не является критерием оценки качества оказания специальной медицинской помощи взрослым по данной патологии.

В рамках приказа Министерства здравоохранения РФ от 07.11.12г. №н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме» кратность выполнения исследования компьютерной томографии у пациента с черепно-мозговой травмой составляет от 0,2 до 0,8, что является не обязательным и не требует 100% проведения обследования.

В соответствии с действующими нормативными актами (приказы МЗ РФ от 07.11.12г. №н, от ДД.ММ.ГГГГ №н) проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости не обязательно пациентам с черепно-мозговой травмой.

Второй пункт акта опровергается тем, что с учетом большой социальной значимости легкой черепно-мозговой травмы и наличием основных факторов риска в виде рвоты и основного механизма травмы (падение с лестницы), врачом травматологом-ортопедом совместно с ответственным врачом по стационару было принято решение об экстренной госпитализации пациента ФИО10

В связи с ухудшением состояния (гипертонический криз) пациент ФИО10 ДД.ММ.ГГГГ не выписан из стационара, специалистами было принято решение о продолжении стационарного лечения до стабилизации состояния.

Учитывая, отсутствие четкой очаговой неврологической симптоматики врачом травматологом-ортопедом не описывается неврологическая патология, что допустимо учитывая профиль специалиста.

Вопреки четвертому пункту, по организации работы отделения лучевой диагностики (кабинета компьютерной томографии) в выходные, праздничные дни и ночное время в учреждении издан приказ от 09.01.2017г №§1, имеется внутренний локальный нормативный документ: Правила внутреннего трудового распорядка от ДД.ММ.ГГГГ, где отражено время работы сотрудников подразделения учреждения, а именно отделения лучевой диагностики (П.37 Правил: врач-рентгенолог - 6-ти часовой рабочий день с 08:30 до 14:30, - 3-х часовой рабочий день с 15:00 до 18:00, - 24- часовой рабочий день с 08:00 до 08:00).

Кроме указанного, к акту проверки от ДД.ММ.ГГГГ приложено экспертное заключение за подписью ФИО2- врача-травматолога, главного внештатного специалиста по травматологии и ортопедии Минздрава Республики Башкортостан, главного врача государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан городская клиническая больница № г.Уфа, который не присутствовал при выездной проверке ДД.ММ.ГГГГ. 

ФИО2 не видел больного, не осматривал отделение травматологии и ортопедии в госпитале, а своей подписью утвердительно сделал выводы в заключении о выявленных нарушениях, и комиссия, взяв в основу это заключение, включила в акт выявленные нарушения и направила акт и предписание в госпиталь ДД.ММ.ГГГГ. 

Приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от ДД.ММ.ГГГГ №-Д внесено дополнение в приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от ДД.ММ.ГГГГ №-Д «О проведении внеплановой выездной проверки» о привлечении в качестве эксперта ФИО2. Однако ФИО2 не выполнил указания министра здравоохранения Республики Башкортостан и не выехал на проверку, что является нарушением п. 1.5.2. приказа от ДД.ММ.ГГГГ №-Д «Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по исполнению государственной функции "Осуществление ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в подведомственных Министерству здравоохранения Республики Башкортостан организациях" и п. 25 приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности".

Административный истец считает акт от ДД.ММ.ГГГГ и предписание об устранении нарушений обязательных требований законодательства, принятые административным ответчиком, противоречащим вышеприведенным подзаконным актам и приказам системы здравоохранения.

Проверочные действия Министерства здравоохранения РБ в отношении ГБУЗ РКГВВ по факту госпитализации и оказания медицинской помощи ФИО10, по результатам которых принято несоответствующее действительности решение о наличии нарушений со стороны госпиталя и его главного врача, привело к тому, что было вынесено необоснованное предписание, указано на несуществующие нарушения, а главный врач Учреждения наказан приказом МЗ РБ выговором. 

Административный истец ФИО6 Х.М. и представители административных истцов ФИО24 Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн и ФИО6 Х.М. - ФИО8, представитель административного истца ФИО24 Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн - ФИО11 в судебном заседании заявленные требования поддержали, просят административный иск удовлетворить по доводам административного иска.

Административный истец главный врач госпиталя ФИО6 Х.М. дополнительно показал, что проведение внеплановой проверки было вызвано «преследованием» со стороны Министерства Здравоохранения Республики Башкортостан в связи с тем, что госпиталь финансирует фонд бывшего Президента Республики Башкортостан.

Представитель административного ответчика Министерства здравоохранения Республики Башкортостан – ФИО12 просит в удовлетворении административных исковых требований в отношении Министерства здравоохранения Республики Башкортостан отказать в полном объеме за необоснованностью. Суду представил возражение, доводы возражения поддержал. 

Административный ответчик начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности Министерства здравоохранения Республики Башкортостан ФИО4, административный ответчик ведущий специалист-эксперт лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности Министерства здравоохранения Республики Башкортостан ФИО13 просят в удовлетворении административных исковых требований в отношении Министерства здравоохранения Республики Башкортостан отказать. Считают, что акт от ДД.ММ.ГГГГ по результатам проверки и предписание об устранении нарушений обязательных требований законодательства соответствуют требованиям законодательства, законны и обоснованы. 

Заинтересованное лицо ФИО10 суду показал, что врачи и специалисты госпиталя оказали ему своевременную надлежащую медицинскую помощь, заботились о нем с утра до вечера. Жалоб к госпиталю не имеет. Считает, что административный иск обоснован. Просит его удовлетворить. До этого он проходил лечение в больнице №, там про ФИО10 вообще забыли, а персоналу госпиталя он благодарен. 

Допрошенный в судебном заседании в качестве специалиста по настоящему делу представителя территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по РБ ФИО3 пояснил, что ТО Росздравнадзора по РБ в соответствии с полномочиями, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения» осуществляет государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, в том числе посредством проведения проверок организации и осуществления ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности соответственно федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ и органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

В ходе изучения материалов проверки (копия приказа от ДД.ММ.ГГГГ №-Д, Акт проверки от ДД.ММ.ГГГГ, копия письма от ДД.ММ.ГГГГ №) установлено, что в п. 5 приказа о проведении внеплановой выездной проверки ФИО24 Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн указано, что настоящая проверка проводится в связи с запросом УВД по г. Уфе (№ от ДД.ММ.ГГГГ) по оказанию медицинской помощи А.ФИО15 указанные реквизиты запроса соответствуют реквизитам письма, направленного в МЗ РБ за подписью главного врача ГБУЗ РКГВВ ФИО1 Х.М. с информацией о пациенте А.Ф.Ф в соответствии с устным поручением начальника отдела ОМПВН Минздрава РБ. В связи с вышеизложенным не представляется возможным в полной мере оценить, что послужило основанием для проведения проверки.

Приказ МЗ РБ №-Д датирован ДД.ММ.ГГГГ В соответствии с п. 8 данного приказа, срока проведения проверки 3 рабочих дня, к проведению проверки приступить с «13» октября 2017 г., проверку окончить не позднее «17» октября 2017 года. В Акте проверки от ДД.ММ.ГГГГ не указано время начала проведения проверки.

В п. 10 приказа МЗ РБ указано, что в процессе проверки необходимо дать оценку организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В Акте проверки от ДД.ММ.ГГГГ отражена информация об организации и осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Специалист ФИО3 указал, что Росздравнадзор рассмотрел только те документы, которые были представлены, из представленных документов сделан такой комментарий к данным документам. 

Опрошенный в качестве свидетеля заведующий отделением травматологии РКБ им.Куватова ФИО16 указал, что осмотрел пациента, отделение, ознакомился с историей болезни. Вопрос об обоснованности госпитализации ставился. Письменно вопросы со стороны Минздрава РБ им не ставились. Его вызвали на экспертизу по приказу Министерства здравоохранения РБ. Основания для госпитализации ФИО10 были. Вопрос о госпитализации решается дежурным врачом, если есть нейрохирург, то, соответственно, дежурным нейрохирургом. В отсутствие дежурного нейрохирурга, то это решается дежурным травматологом или неврологом. Помнит, что ФИО10 осматривал дежурный травматолог, невролог осмотрел ФИО10 на вторые сутки. Компьютерная томография головного мозга была проведена на третьи сутки. В Клинических рекомендациях нет конкретных указаний сроков проведения КТ, однако есть конкретное указание сроков обоснования клинического диагноза, для экстренных больных -в течение 3-х часов. В данном случае обоснование диагноза сделано с опозданием- на 2-е число. Все эти замечания были отражены в заключении. Считает, что на исход лечения существенно это не повлияло. На момент осмотра ДД.ММ.ГГГГ состояние ФИО10 позволяло его выписать. Непосредственно в день проведения проверки ФИО16 работал со своим коллегой ФИО17 При составлении окончательного варианта экспертного заключения вопрос об обоснованности госпитализации уже не ставился. В заключении отмечены только замечания. 

В п.1 акта конкретно указано, что в день госпитализации не проведены определенные исследования, нет документального подтверждения наличия обоснования для госпитализации в стационарное травматологическое отделение. В заключении конкретно идет речь об отсутствии обоснования в первые сутки госпитализации. 

Опрошенный в качестве свидетеля врач нейрохирургического отделения РКБ им.Куватова ФИО17 пояснил, что согласно приказу Министерства здравоохранения РБ он вошел в состав комиссии. По приказу было необходимо произвести экспертную оценку качества оказания медицинской помощи больному ФИО10 Он осмотрел ФИО10 лично, смотрел историю болезни. Пациента осматривал в ординаторской. По наличию травм госпитализация была обоснованной. Перечень действий, указанных в Клинических рекомендациях, в отношении ФИО10 был проведен в достаточном объеме. УЗИ брюшной полости в данной ситуации должно было быть назначено ФИО10, поскольку у пациента был ушиб поясничного отдела позвоночника, чтобы исключить патологию органов брюшной полости. На тот момент, когда осматривали пациента, ФИО2 с ними не было. После все вместе они встретились в лицензионной комиссии, совместно изучали, обсуждали и составляли экспертное заключение по данному случаю. Окончательный вариант экспертного заключения составлялся таким образом, что в выводах были указаны лишь только недостатки, замечания, которые были выявлены в ходе проверки. Считает, что госпитализация была обоснованной. ФИО14 входит в единый реестр экспертов, туда входят эксперты, которые имеют достаточный стаж работы, высшее квалификационную категорию, наличие сертификата об образовании и разрешения проведения экспертной работы. Приказы МЗ РБ №-Д от ДД.ММ.ГГГГ, №-Д от ДД.ММ.ГГГГ 

В п.1 конкретно указано, что в день поступления не проведены определенные исследования, нет документального подтверждения наличия обоснования для госпитализации в стационарное травматологическое отделение. Диагноз в последующем подтвердился, соответственно, и обоснованность госпитализации подтвердилась. Принимает решение о госпитализации дежурный врач. ФИО14 в данной ситуации выступал как эксперт. 

Первоначально готовится проект экспертного заключения, в дальнейшем со специалистами обсуждается окончательный вариант.

Допрошенный в качестве свидетеля врач-травматолог-ортопед госпиталя ФИО18 указал, что ДД.ММ.ГГГГ заступил на суточное дежурство. ФИО10 обратился в приёмный покой ГБУЗ РКГВВ ДД.ММ.ГГГГ в 20 ч 30 мин. с жалобами на сильные боли в пояснице, отдающие в обе нижние конечности, ограничение активных движений в пояснице, головные боли и головокружение, усиливающиеся при движении. Со слов, он упал с лестницы, ударился поясницей и головой. Отмечал кратковременную потерю сознания, тошноту, 2 раза была рвота. ФИО10 был доставлен родственниками. Были проведены необходимые обследования: в двух проекциях рентгенография черепа и поясничного отдела позвоночника, осмотр, пальпация, ОАК, ОАМ, консультация дежурного терапевта. На основании клинических данных, данных обследования им и ответственным дежурным врачом после проведения диагностических мероприятий было принято решение о госпитализации ФИО10 У него был сильный болевой синдром, основания для госпитализации имелись. Он подтверждал, что была двукратная рвота, потеря сознания. При определении больных, пациент поднимается в отделение, где имеются свободные места, дежурные медсестры туда его устраивают. ФИО10 был определен в палату, где лечащим врачом является ФИО23. Были проведены дополнительные обследования, компьютерная томография черепа, поясничного отдела позвоночника, консультация терапевта, нейрохирурга, всех специалистов. Диагноз был подтвержден. ФИО18 был у него лечащим врачом с момента поступления до выписки. ФИО10 планировался к выписке ДД.ММ.ГГГГ, но в связи с дополнительным осмотром и многочисленными вопросами со стороны проверяющих из Министерства здравоохранения РБ у больного развился гипертонический криз (повышение А/Д и сильные головные боли). После осмотра терапевтом было назначено дополнительное лечение по купированию гипертонического криза и мной было принято решение о продлении лечения в стационарных условиях до нормализации состояния. ДД.ММ.ГГГГ пациент был выписан удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание по месту жительства. 

На вопрос административного ответчика свидетель ФИО18 указал, он, как дежурный травматолог, не считал нужным проводить ФИО10 КТ в первые 3 часа. Это можно было провести на следующий день, поскольку все дневники заполняются утром по датам. Утром у пациента было состоянии удовлетворительное, он действительно готовился к выписке, после многочисленных вопросов со стороны проверяющих из Министерства здравоохранения РБ у больного развился гипертонический криз. В течение 5 дней боли точно были, постепенно они уменьшались. Вопрос о назначении УЗИ брюшной полости не поднимался, поскольку боли были именно в области позвоночника, поясницы.

Опрошенная в качестве свидетеля врач-невролог госпиталя ФИО19 указала, что ФИО10 обратился в приёмный покой ГБУЗ РКГВВ ДД.ММ.ГГГГ Отмечал кратковременную потерю сознания, тошноту, 2 раза была рвота. По его словам, он через некоторое время уехал из сада домой, так как «думал само пройдет». Боли усилились, и он был доставлен родственниками в ГБУЗ РКГВВ, где была заведена амбулаторная карта, и пациент был осмотрен дежурным травматологом и ответственным дежурным врачом по стационару. Дежурными врачами было принято решение о госпитализации ФИО10 в отделение травматологии. ФИО25 ФИО10 в первый раз проконсультирован ДД.ММ.ГГГГ Состояние у пациента было средней тяжести. Ею был уточнен неврологический диагноз, даны рекомендации по дообследованию и лечению. Проведенное дообследование подтвердило ее диагноз. Черепно-мозговая травма, даже если она лёгкая, может оставлять достаточно серьезные последствия. В остром периоде такое состояние нестабильное, человек нуждается в наблюдении врача. Считает, что ФИО10 был обоснованно госпитализирован. ДД.ММ.ГГГГ она была приглашена заместителем главного врача ФИО20 для участия в осмотре пациента ФИО10, совместно с членами комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан. Они очень тщательно изучали данные пациента. После проведения совместного смотра и изучения медицинской документации, члены комиссии: травматолог ФИО16, нейрохирург ФИО17 признали, что госпитализация была обоснованной. Когда пациента комиссионно осматривали, у пациента шло острое состояние черепно-мозговой травмы, он мог долечиваться амбулаторно, однако в остром состоянии самочувствие пациента нестабильное. У пациента поднялось достаточно высокое давление, поэтому лечащий врач счел нужным пациента не выписывать ФИО10, и ФИО25 с ним согласна. Согласно приказу №н не является обязательной компьютерная томография при сотрясении головного мозга. Однако при первом осмотре пациента, ФИО25 назначила ему компьютерную томографию, консультацию нейрохирурга. 

В первый три часа ФИО25 пациента не видела, но по описанию, по осмотру на следующий день, у него тяжелого состояния не было. Он поступил в состоянии средней тяжести, с острым периодом черепно-мозговой травмы, было нарастание головной боли, была тошнота, была 2 раза рвота. Быстро начатое лечение всё это облегчило. Чёткой очаговой неврологической симптоматики у пациента не выявлено.

Другие стороны по делу в судебное заседание не явились, извещены о времени и месте судебного заседания надлежащим образом. Суд считает возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Выслушав участников процесса, изучив и оценив материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

Согласно статье 218 Кодекса административного производства РФ гражданин, организация, иные лица могут обратиться в суд с требованием об оспаривании решений, действий (бездействия) органа государственной власти, органа местного самоуправления, иного органа, организации, наделенных отдельными государственными или иными публичными полномочиями, если полагают, что нарушены или оспорены их права, свободы и законные интересы, созданы препятствия к осуществлению их прав, свобод и реализации законных интересов.

По смыслу положений ст. 227 КАС РФ для признания решений, действий (бездействия) незаконными необходимо наличие совокупности двух условий - несоответствие оспариваемых решений, действий (бездействия) нормативным правовым актам и нарушение прав, свобод и законных интересов административного истца.

При отсутствии указанной совокупности условий для признания оспариваемых решения, действия (бездействие) незаконными, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Из части 2 статьи 98 названного выше закона следует, что медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации не только за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, но и за нарушение прав в сфере охраны здоровья.

Согласно пункту 6 статьи 4 Закона об основах охраны здоровья к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

В пункте 21 статьи 2 данного закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Из пункта 2 статьи 64 Закона об основах охраны здоровья следует, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно п. 2 ст. 79 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская организация обязана, в том числе, организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

В соответствии с вышеназванной нормой закона Приказом №н от ДД.ММ.ГГГГ утверждены Критерии оценки качества медицинской помощи, которые применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия", а Приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н утвержден Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия". ДД.ММ.ГГГГ на XXXXIII Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России 

<

адрес> были утверждены «Клинические рекомендации легкая черепно-мозговая травма».

Как следует из материалов дела, на основании Приказа Минздрава Республики Башкортостан от ДД.ММ.ГГГГ №-Д «О проведении внеплановой выездной проверки Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн» и Приказа Минздрава Республики Башкортостан от ДД.ММ.ГГГГ №-Д проведена внеплановая выездная проверка в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн по оказанию медицинской помощи гр. ФИО10

При проведении проверки установлено (акт проверки от ДД.ММ.ГГГГ):

1) В нарушение клинических рекомендаций, утвержденных ДД.ММ.ГГГГ на XXXXIII Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России 

<

адрес>: «Клинические рекомендации легкая черепно-мозговая травма», приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия» пациенту ФИО10 в приемном отделении лечебно-диагностические мероприятия проведены в недостаточном объеме: не проведено исследование - компьютерная томография головного мозга, не организована консультация врача-невролога, не проведены общий анализ крови, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 

Недостаточный объем диагностических мероприятий, а именно не проведение КТ головного мозга в приемном отделении не подтверждает факт экстренности при госпитализации. 

Ответственное лицо, допустившее нарушение – врач-травматолог ФИО18

2) По общесоматическому, неврологическому и травматологическому статусу на ДД.ММ.ГГГГ пациента можно было выписать на амбулаторное лечение под наблюдение невролога по месту жительства. 

3) В нарушение приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении критериев оценка качества медицинской помощи» в ходе ознакомления с медицинской картой стационарного больного № выявлено нарушение ведения медицинской документации: обоснование клинического диагноза проведено ДД.ММ.ГГГГ (поступление в стационар ДД.ММ.ГГГГ), на титульном листе не указано время постановки клинического диагноза, имеются расхождения в описании статусов в одни и те же сроки у травматолога, невролога и нейрохирурга-консультанта. В описательной части при изложении соматического и локального статуса в день поступления нет данных за необходимость экстренной госпитализации.

Ответственное лицо, допустившее нарушение – врач-травматолог ФИО18, и.о. заведующего отделением травматологии ФИО21 

4) В нарушение п. 13 приложения № приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия"» в отделении травматологии и ортопедии ГБУЗ РКГВВ выявлено отсутствие следующего оборудования: 

- ультразвуковая мойка (в наличии – 0, должное количество – 1 шт.).

5) Работа по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ РКГВВ организована не достаточно, в части организации работы кабинета лучевой диагностики (кабинет КТ) рентгенологического отделения.

Ответственное лицо, допустившее нарушение – главный врач ФИО5 Х.М., заместитель главного врача по медицинской части ФИО22

С целью устранения выявленных нарушений госпиталю предложено (предписание об устранении нарушений обязательных требований законодательства от ДД.ММ.ГГГГ):

1. Обеспечить в ФИО5 усиленный контроль за исполнением клинических рекомендаций, утвержденных ДД.ММ.ГГГГ на XXXXIII Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России 

<

адрес>: «Клинические рекомендации легкая черепно-мозговая травма», приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия».

2. Обеспечить в ФИО5 усиленный контроль за исполнением Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении критериев оценка качества медицинской помощи».

3. Обеспечить в ФИО5 усиленный контроль за исполнением Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия"», дооснастить отделение травматологии и ортопедии ФИО5 недостающим оборудованием. 

4. Обеспечить работу по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ РКГВВ в части организации работы кабинета лучевой диагностики рентгенологического отделения.

Предложено информацию о результатах работы по устранению выявленных нарушениях в срок до ДД.ММ.ГГГГ направить в отдел лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности ФИО26. Ответственность за выполнение мероприятий по предписанию возложена на главного врача ФИО5 Х.М.

Суд находит требования административного истца необоснованными ввиду следующего. 

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ № утвержден Стандарт специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме, согласно которому:

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста 

Код 

медицинской 

услуги 

Наименование медицинской 

услуги 

Усредненный 

показатель 

частоты 

предоставления 

<

1>

Усредненный 

показатель 

кратности 

применения 

B01.003.001 

Осмотр (консультация) 

врачом-анестезиологом- 

реаниматологом первичный 

1 

1 

B01.023.001 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

невролога первичный 

1 

1 

B01.024.001 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

нейрохирурга первичный 

1 

1 

B01.028.001 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

оториноларинголога 

первичный 

1 

1 

B01.029.001 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

офтальмолога первичный 

1 

1 

B01.031.001 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

педиатра первичный 

0,2 

1 

B01.035.001 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

психиатра первичный 

1 

1 

B01.047.001 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

терапевта первичный 

0,8 

1 

B01.050.001 

Прием (осмотр, консультация) врача- 

травматолога-ортопеда 

первичный 

1 

1 

<

1> Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Таким образом, пунктом 1 Стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме установлено, что в рамках медицинских мероприятий для диагностики заболевания, состояния (прием (осмотр, консультация) врача-специалиста)) предусмотрен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и прием (осмотр, консультация) нейрохирурга первичный. Данное мероприятие проводится 100% пациентам.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста 

Код 

медицинской 

услуги 

Наименование медицинской 

услуги 

Усредненный 

показатель 

частоты 

предоставления 

Усредненный 

показатель 

кратности 

применения 

B01.003.003 

Суточное наблюдение врачом- 

анестезиологом- 

реаниматологом 

1 

15 

B01.020.001 

Прием (осмотр, 

консультация) врача по 

лечебной физкультуре 

0,7 

2 

B01.023.002 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

невролога повторный 

1 

5 

B01.024.003 

Ежедневный осмотр врачом- 

нейрохирургом с наблюдением 

и уходом среднего и 

младшего медицинского 

персонала в отделении 

стационара 

1 

15 

B01.028.002 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

оториноларинголога 

повторный 

0,5 

3 

B01.029.002 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

офтальмолога повторный 

0,5 

3 

B01.031.001 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

педиатра первичный 

0,2 

5 

B01.035.002 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

психиатра повторный 

0,5 

3 

B01.047.002 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

терапевта повторный 

0,8 

5 

B01.050.002 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

травматолога-ортопеда 

повторный 

1 

15 

B01.051.001 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

трансфузиолога первичный 

0,2 

1 

B01.053.001 

Прием (осмотр, 

консультация) врача-уролога 

первичный 

0,05 

1 

B01.054.001 

Осмотр (консультация) 

врача-физиотерапевта 

0,7 

2 

B01.058.001 

Прием (осмотр, 

консультация) врача- 

эндокринолога первичный 

0,05 

1 

Таким образом, пунктом 2 Стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме установлено, в рамках медицинских услуг для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением (прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста)) предусмотрен прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный и ежедневный осмотр врачом-нейрохирургом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара.

В приказе МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме» осмотр врача-невролога кодируется как медицинская услуга В01.023.001 с частотой предоставления – 1, осмотр врача-нейрохирурга кодируется как медицинская услуга В01.024.001 с частотой предоставления – 1 и данные услуги находятся в рубрике: «медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния». Таким образом, осмотры специалистов проводятся с целью диагностики экстренного заболевания в приемном отделении стационара. 

Более того, абзац 2 п. 4.1 Клинических рекомендаций, утвержденных ДД.ММ.ГГГГ на XXXXIII Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России 

<

адрес>: «Клинические рекомендации легкая черепно-мозговая травма», говорит: «Проведение неврологического осмотра обязательно при поступлении».

Как указывают административные ответчики, приказ МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме» обобщает в себе всю внутричерепную травму, в том числе – сдавление головного мозга (G93.5), истечение цереброспинальной жидкости (G96.0), перелом черепа и лицевых костей (S02), травму черепных нервов (S04), размозжение головы (S07), размозжение черепа (S07.1) и в клинической практике подходит к тяжелой черепно-мозговой травме, тогда как клинические рекомендации, утвержденные ДД.ММ.ГГГГ на XXXXIII Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России 

<

адрес>: «Клинические рекомендации легкая черепно-мозговая травма» разъясняют тактику ведения пациента с легкой черепно-мозговой травмой, к которой относится диагноз - сотрясение головного мозга, выставленный ФИО10 при поступлении в стационар. 

Стандарт специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме:

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Лабораторные методы исследования 

Код 

медицинской 

услуги 

Наименование медицинской 

услуги 

Усредненный 

показатель 

частоты 

предоставления 

Усредненный 

показатель 

кратности 

применения 

AДД.ММ.ГГГГ 

Исследование уровня 

хлоридов в крови 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Исследование уровня этанола 

в сыворотке крови 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Исследование концентрации 

водородных ионов (pH) крови 

0,4 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Исследование уровня 

осмолярности 

(осмоляльности) крови 

0,8 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Исследование уровня 

лактатдегидрогеназы в крови 

0,4 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Определение уровня 

антимюллерова гормона в 

крови 

0,4 

1 

A09.23.002 

Определение крови в 

спинномозговой жидкости 

0,1 

1 

A09.23.003 

Исследование уровня глюкозы 

в спинномозговой жидкости 

0,1 

1 

A09.23.004 

Исследование уровня белка в 

спинномозговой жидкости 

0,1 

1 

A09.23.006 

Исследование физических 

свойств спинномозговой 

жидкости 

0,1 

1 

A09.23.008 

Микроскопическое 

исследование спинномозговой 

жидкости, подсчет клеток в 

счетной камере (определение 

цитоза) 

0,1 

1 

A09.27.001 

Исследование уровня глюкозы 

в отделяемом из носа 

0,1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Определение основных групп 

крови (A, B, 0) 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Определение резус- 

принадлежности 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Исследование времени 

свертывания 

нестабилизированной крови 

или рекальцификации плазмы 

неактвированное 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Исследование времени 

кровотечения 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Исследование свойств 

сгустка крови 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Исследование агрегации 

тромбоцитов 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Исследование 

фибринолитической 

активности крови 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Проведение реакции 

Вассермана (RW) 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Определение антигена к 

вирусу гепатита B (HBeAg 

Hepatitis B virus) в крови 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Определение антигена к 

вирусу гепатита B (HBsAg 

Hepatitis B virus) в крови 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Определение антигена к 

вирусу гепатита B (HBcAg 

Hepatitis B virus) в крови 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Определение антител классов 

M, G (IgM, IgG) к вирусному 

гепатиту C (Hepatitis C 

virus) в крови 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Определение антител классов 

M, G (IgM, IgG) к вирусу 

иммунодефицита человека 

ВИЧ-1 (Human 

immunodeficiency virus HIV 

1) в крови 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Определение антител классов 

M, G (IgM, IgG) к вирусу 

иммунодефицита человека 

ВИЧ-2 (Human 

immunodeficiency virus HIV 

2) в крови 

1 

1 

AДД.ММ.ГГГГ 

Бактериологическое 

исследование мокроты на 

аэробные и факультативно- 

анаэробные микроорганизмы 

0,1 

1 

B01.045.012 

Проведение судебно- 

химической и химико- 

токсикологической 

экспертизы (исследования) 

содержания в крови, моче и 

внутренних органах 

алкоголя, наркотических 

средств и психотропных 

веществ 

0,5 

1 

B03.005.004 

Исследование 

коагуляционного гемостаза 

0,1 

1 

B03.005.006 

Коагулограмма 

(ориентировочное 

исследование системы 

гемостаза) 

0,1 

1 

B03.016.003 

Общий (клинический) анализ 

крови развернутый 

1 

1 

B03.016.004 

Анализ крови биохимический 

общетерапевтический 

1 

1 

B03.016.006 

Анализ мочи общий 

1 

1 

Пунктом 1 Стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме (приказ МЗ РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ) также установлено, что в рамках медицинских мероприятий для диагностики заболевания, состояния (прием (осмотр, консультация) врача-специалиста)) предусмотрены лабораторные методы исследования, в том числе ОАК и ОАМ. Данное мероприятие проводится 100% пациентов.

При данных обстоятельствах, суд находит обоснованным вывод внеплановой выездной проверки о том, что действия административного истца при оказании медицинской помощи гр. ФИО10 по проведению осмотра больного, поступающего по экстренным показаниям на вторые сутки (осмотр врачом-неврологом ДД.ММ.ГГГГ при поступлении ДД.ММ.ГГГГ) и на третьи сутки (осмотр врачом-нейрохирургом ДД.ММ.ГГГГ при поступлении ДД.ММ.ГГГГ) не соответствовали положениям Клинических рекомендаций. 

Кроме того, п.2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом №н от ДД.ММ.ГГГГ, предусмотрено:

Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

а) ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта):

заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой

з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций:

установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение.

Пунктом 3.18.1 Критериев также предусмотрено: критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при черепно-мозговой травме (коды по МКБ - 10: S02.0; S06; S07.1; S07.8):

N п/п

Критерии качества

Оценка выполнения

1.

Выполнен осмотр врачом-нейрохирургом и/или врачом-травматологом-ортопедом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар

Да/Нет

2.

Выполнена оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго

Да/Нет

3.

Выполнена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (при оценке по шкале Глазго 9 баллов и ниже)

Да/Нет

4.

Выполнен нейромониторинг, мониторинг дыхания, кровообращения, оксигенации крови (при оценке Глазго 8 баллов и ниже)

Да/Нет

5.

Выполнена компьютерная томография головного мозга не позднее 3 часов от момента поступления в стационар

Да/Нет

6.

Выполнена контрольная компьютерная томография или магнитно-резонансная компьютерная томография (при хирургическом вмешательстве по поводу внутричерепной гематомы)

Да/Нет

7.

Отсутствие пролежней в период госпитализации

Да/Нет

8.

Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации

Да/Нет

Таким образом, подпунктом «з» пункта 2.2 Приказа 203н предусмотрено установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций. 

Подпунктом 5 пункта 3.18.1 Приказа 203н критерием качества специализированной медицинской помощи взрослым при черепно-мозговой травме предусмотрено выполнение компьютерной томографии головного мозга не позднее 3 часов от момента поступления в стационар. 

Согласно абз. 2,3 п. 4.2 Клинических рекомендаций: «при выявлении нарушений необходимо использовать КТ-исследование (тип С).

Точная оценка уровня сознания по ШКГ крайне важна, так как наличие интракраниальной патологии и необходимость нейрохирургического вмешательства обратно пропорциональны количеству баллов по ШКЕ (Culotta V.P. et al., 1996; Gomez P.A. et al., 1996) (тип С)».

Вместе с тем, положения пункта 3.18.1 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н: «выполнение компьютерной томографии головного мозга не позднее 3 часов с момента поступления», пункта 3.18.1 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н: «оценка степени нарушения сознания по шкале комы Глазго»- госпиталем не выполнены; положения пп. «з» п. 22 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н: «обоснование клинического диагноза в первые сутки» госпиталем выполнены только на третьи сутки после поступления пациента, что подтверждает обоснованность выводов № и № акта проверки. 

Далее, согласно ст. 189 ТК РФ трудовой распорядок определяется правилами внутреннего трудового распорядка. 

Правила внутреннего трудового распорядка - локальный нормативный акт, регламентирующий в соответствии с настоящим Кодексом и иными федеральными законами порядок приема и увольнения работников, основные права, обязанности и ответственность сторон трудового договора, режим работы, время отдыха, применяемые к работникам меры поощрения и взыскания, а также иные вопросы регулирования трудовых отношений у данного работодателя. 

Однако вопреки данной норме закона в госпитале имеется внутренний локальный нормативный документ: Правила внутреннего распорядка от ДД.ММ.ГГГГ (приказ госпиталя от ДД.ММ.ГГГГ №), где отражены только время работы сотрудников подразделения учреждения, а именно отделения лучевой диагностики (п. 37 Правил: врач-рентгенолог – 6-ти часовой рабочий день с 8:30 до 14:30, - 3-х часовой рабочий день с 15:00 до 18:00, - 24-часовой рабочий день с 08:00 до 08:00). Указанное свидетельствует о законности вывода №, изложенного в акте проверки. 

Согласно приказу Минздрава РБ от ДД.ММ.ГГГГ №-Д «О проведении внеплановой выездной проверки Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн» ФИО2 (врач-травматолог, главный внештатный специалист по травматологии и ортопедии Минздрава РБ) был привлечен в качестве эксперта в связи с необходимостью рассмотрения дополнительных материалов по проверке, чем опровергаются доводы административных ответчиков о том, что ФИО2 не выполнил указания министра здравоохранения Республики Башкортостан и не выехал на проверку.

В нарушение п. 13 приложения № приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия"» в отделении травматологии и ортопедии ГБУЗ РКГВВ выявлено отсутствие следующего оборудования: - ультразвуковая мойка (в наличии – 0, должное количество – 1 шт.). Данное обстоятельство (вывод № акта проверки) административными истцами не опровергнуто, не оспаривается. В судебном заседании административный истец и представители административных истцов представили суду документы о приобретении данного оборудования ДД.ММ.ГГГГ, то есть после выявления нарушения. 

Проверкой также установлено, что по общесоматическому, неврологическому и травматологическому статусу на ДД.ММ.ГГГГ пациента можно было выписать на амбулаторное лечение под наблюдение невролога по месту жительства (вывод № акта проверки). 

Установленные актом проверки госпиталя вышеперечисленные нарушения в полном объеме также подтверждаются: 

- показаниями свидетеля заведующего отделением травматологии РКБ им.Куватова ФИО16, указавшего, что осмотрел пациента, отделение, ознакомился с историей болезни. Вопрос об обоснованности госпитализации ставился. Письменно вопросы со стороны Минздрава РБ им не ставились. Его вызвали на экспертизу по приказу Министерства здравоохранения РБ. Основания для госпитализации ФИО10 были. Вопрос о госпитализации решается дежурным врачом, если есть нейрохирург, то, соответственно, дежурным нейрохирургом. В отсутствие дежурного нейрохирурга, то это решается дежурным травматологом или неврологом. ФИО10 осматривал дежурный травматолог, невролог осмотрел ФИО10 на вторые сутки. Компьютерная томография головного мозга была проведена на третьи сутки. В Клинических рекомендациях нет конкретных указаний сроков проведения КТ, однако есть конкретное указание сроков обоснования клинического диагноза, для экстренных больных -в течение 3-х часов. В данном случае обоснование диагноза сделано с опозданием- на 2-е число. Все эти замечания были отражены в заключении. Считает, что на исход лечения существенно это не повлияло. На момент осмотра ДД.ММ.ГГГГ состояние ФИО10 позволяло его выписать. Непосредственно в день проведения проверки ФИО16 работал со своим коллегой ФИО17 При составлении окончательного варианта экспертного заключения вопрос об обоснованности госпитализации уже не ставился. В заключении отмечены только замечания. В день госпитализации не проведены определенные исследования, нет документального подтверждения наличия обоснования для госпитализации в стационарное травматологическое отделение. В заключении конкретно идет речь об отсутствии обоснования диагноза в первые сутки госпитализации;

- показаниями свидетеля врачом отделения нейрохирургии РКБ им.Куватова ФИО17, пояснившего, что согласно приказу Министерства здравоохранения РБ он вошел в состав комиссии. По приказу было необходимо произвести экспертную оценку качества оказания медицинской помощи больному ФИО10 Он осмотрел ФИО10 лично, смотрел историю болезни. Пациента осматривал в ординаторской. По наличию травм госпитализация была обоснованной. Перечень действий, указанных в Клинических рекомендациях, в отношении ФИО10 был проведен в достаточном объеме. УЗИ брюшной полости в данной ситуации должно было быть назначено ФИО10, поскольку у пациента был ушиб поясничного отдела позвоночника, чтобы исключить патологию органов брюшной полости. На тот момент, когда осматривали пациента, ФИО2 с ними не было. После все вместе они встретились в лицензионной комиссии, совместно изучали, обсуждали и составляли экспертное заключение по данному случаю. Окончательный вариант экспертного заключения составлялся таким образом, что в выводах были указаны лишь только недостатки, замечания, которые были выявлены в ходе проверки. Считает, что госпитализация была обоснованной. ФИО14 входит в единый реестр экспертов, туда входят эксперты, которые имеют достаточный стаж работы, высшее квалификационную категорию, наличие сертификата об образовании и разрешения проведения экспертной работы. В день поступления ФИО10 не проведены определенные исследования, нет документального подтверждения наличия обоснования для госпитализации в стационарное травматологическое отделение. Диагноз в последующем подтвердился, соответственно, и обоснованность госпитализации подтвердилась. Принимает решение о госпитализации дежурный врач. ФИО14 в данной ситуации выступал как эксперт. Первоначально готовится проект экспертного заключения, в дальнейшем со специалистами обсуждается окончательный вариант; 

- показаниями свидетеля врача-травматолога-ортопеда госпиталя ФИО18, указавшего, что ДД.ММ.ГГГГ он заступил на суточное дежурство. ФИО10 обратился в приёмный покой ГБУЗ РКГВВ ДД.ММ.ГГГГ в 20 ч 30 мин. с жалобами на сильные боли в пояснице, отдающие в обе нижние конечности, ограничение активных движений в пояснице, головные боли и головокружение, усиливающиеся при движении. Со слов, он упал с лестницы, ударился поясницей и головой. Отмечал кратковременную потерю сознания, тошноту, 2 раза была рвота. ФИО10 был доставлен родственниками. Были проведены необходимые обследования: в двух проекциях рентгенография черепа и поясничного отдела позвоночника, осмотр, пальпация, ОАК, ОАМ, консультация дежурного терапевта. На основании клинических данных, данных обследования им и ответственным дежурным врачом после проведения диагностических мероприятий было принято решение о госпитализации ФИО10 У него был сильный болевой синдром, основания для госпитализации имелись. Он подтверждал, что была двукратная рвота, потеря сознания. При определении больных, пациент поднимается в отделение, где имеются свободные места, дежурные медсестры туда его устраивают. ФИО10 был определен в палату, где лечащим врачом является ФИО23. Были проведены дополнительные обследования, компьютерная томография черепа, поясничного отдела позвоночника, консультация терапевта, нейрохирурга, всех специалистов. Диагноз был подтвержден. ФИО18 был у него лечащим врачом с момента поступления до выписки. ФИО10 планировался к выписке ДД.ММ.ГГГГ, но в связи с дополнительным осмотром и многочисленными вопросами со стороны проверяющих из Министерства здравоохранения РБ у больного развился гипертонический криз (повышение А/Д и сильные головные боли). После осмотра терапевтом было назначено дополнительное лечение по купированию гипертонического криза и мной было принято решение о продлении лечения в стационарных условиях до нормализации состояния. ДД.ММ.ГГГГ пациент был выписан удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание по месту жительства. ФИО23, как дежурный травматолог, не считал нужным проводить ФИО10 КТ в первые 3 часа. Это можно было провести на следующий день, поскольку все дневники заполняются утром по датам. Утром ДД.ММ.ГГГГ у пациента было удовлетворительное состояние, он действительно готовился к выписке, после многочисленных вопросов со стороны проверяющих из Министерства здравоохранения РБ у больного развился гипертонический криз. В течение 5 дней боли точно были, постепенно они уменьшались. Вопрос о назначении УЗИ брюшной полости не поднимался, поскольку боли были именно в области позвоночника, поясницы; 

- показаниями свидетеля врача-невролога госпиталя ФИО19, пояснившей, что ФИО10 обратился в приёмный покой ГБУЗ РКГВВ ДД.ММ.ГГГГ Отмечал кратковременную потерю сознания, тошноту, 2 раза была рвота. По его словам, он через некоторое время уехал из сада домой, так как «думал само пройдет». Боли усилились, и он был доставлен родственниками в ГБУЗ РКГВВ, где была заведена амбулаторная карта, и пациент был осмотрен дежурным травматологом и ответственным дежурным врачом по стационару. Дежурными врачами было принято решение о госпитализации ФИО10 в отделение травматологии. ФИО25 ФИО10 в первый раз проконсультирован ДД.ММ.ГГГГ Состояние у пациента было средней тяжести. Ею был уточнен неврологический диагноз, даны рекомендации по дообследованию и лечению. Проведенное дообследование подтвердило ее диагноз. Черепно-мозговая травма, даже если она лёгкая, может оставлять достаточно серьезные последствия. В остром периоде такое состояние нестабильное, человек нуждается в наблюдении врача. Считает, что ФИО10 был обоснованно госпитализирован. ДД.ММ.ГГГГ она была приглашена заместителем главного врача ФИО20 для участия в осмотре пациента ФИО10, совместно с членами комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан. Они очень тщательно изучали данные пациента. После проведения совместного смотра и изучения медицинской документации, члены комиссии: травматолог ФИО16, нейрохирург ФИО17 признали, что госпитализация была обоснованной. Когда пациента комиссионно осматривали, у пациента шло острое состояние черепно-мозговой травмы, он мог долечиваться амбулаторно, однако в остром состоянии самочувствие пациента нестабильное. У пациента поднялось достаточно высокое давление, поэтому лечащий врач счел нужным пациента не выписывать ФИО10, и ФИО25 с ним согласна. Согласно приказу №н не является обязательной компьютерная томография при сотрясении головного мозга. Однако при первом осмотре пациента, ФИО25 назначила ему компьютерную томографию, консультацию нейрохирурга. В первый три часа первого дня ФИО25 пациента не видела, но по описанию, по осмотру на следующий день, у него тяжелого состояния не было. Он поступил в состоянии средней тяжести, с острым периодом черепно-мозговой травмы, было нарастание головной боли, была тошнота, была 2 раза рвота. Быстро начатое лечение всё это облегчило. Чёткой очаговой неврологической симптоматики у пациента не выявлено.

Отказывая в удовлетворении административного искового заявления в части признания акта от ДД.ММ.ГГГГ по результатам проверки недействительным, районный суд также исходит из того, что акт от ДД.ММ.ГГГГ по результатам проверки содержит в себе лишь информацию, полученную проверяющим органом в связи с проводимой в отношении госпиталя проверкой. Указанный акт, являясь ненормативным актом, для госпиталя и главного врача характер властно-обязывающего предписания не имеет, не содержит обращенных к ним обязывающих указаний, не устанавливает, не изменяет и не отменяет прав и обязанностей административных истцов, правовых последствий для них не порождает. 

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»: ведомственный контроль осуществляется в целях обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья и оказания населению безопасной, доступной и качественной медицинской помощи.

Ведомственный контроль осуществляется посредством плановых и внеплановых документарных и (или) выездных проверок. Внеплановые проверки проводятся в следующих случаях: 

а) поступление в орган исполнительной власти обращений граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей с жалобами на нарушения прав и законных интересов подведомственными органами и организациями;

б) в целях контроля исполнения ранее выданных поручений либо предписаний;

в) в целях проверки представленных учреждениями здравоохранения статистической отчетности или данных мониторинга;

г) на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям;

д) при несоответствии показателей деятельности учреждений здравоохранения установленным целевым показателям деятельности;

е) при невыполнении учреждением здравоохранения установленных объемов государственного задания по оказанию медицинской помощи.

К проверкам могут привлекаться внештатные специалисты ОУЗ, врачи-специалисты из числа подведомственных ОУЗ учреждений здравоохранения, работники образовательных медицинских учреждений и НИИ, иные специалисты, за исключением лиц, состоящих с проверяемым учреждением здравоохранения в трудовых и иных договорных отношениях.

Выездная проверка начинается с обязательного ознакомления руководителя учреждения здравоохранения уполномоченными на проведение проверки лицом ОУЗ с приказом о проведении проверки, с целями, задачами, основаниями проведения проверки, видами и объемом мероприятий по контролю, составом лиц, привлекаемых к проверке (экспертные организации, эксперты), со сроками и с условиями ее проведения.

Как следует из п. 5 Приказа Минздрава Республики Башкортостан от ДД.ММ.ГГГГ №-Д «О проведении внеплановой выездной проверки Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн» проверка проводится в связи с обращением УВД по г. Уфе по оказанию медицинской помощи ФИО10, что согласуется с пп. «а» п.9 приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

Проверки проводятся на основании приказа о проведении ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Приказ о проверке оформляется в соответствии с требованиями пункта 22 приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности». В соответствии с п. 20 приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н подведомственный орган или организация уведомляются любым доступным способом не менее чем за двадцать четыре часа до начала ее проведения. Приказ МЗ РБ №-Д датирован ДД.ММ.ГГГГ 

Как следует из п. 8 Приказа Минздрава Республики Башкортостан от ДД.ММ.ГГГГ №-Д «О проведении внеплановой выездной проверки Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн» срок проведения проверки составляет 3 рабочих дня, к проведению проверки приступить с «13» октября 2017 г., проверку окончить не позднее «17» октября 2017 года. 

Отсутствие в акте проверки от ДД.ММ.ГГГГ времени начала проведения проверки не свидетельствует о незаконности акта проверки и предписания об устранении нарушения, поскольку административными истцами не указано, чем именно данные обстоятельства нарушили их права. 

Кроме того, как указал представитель административного ответчика ФИО27 в судебном заседании, секретариат госпиталя надлежащим образом был уведомлен о проведении проверки за сутки до начала проверки по телефону работником отдела лицензирования Министерства Здравоохранения РБ, что также подтвердили в судебном заседании административные ответчики: начальник отдела лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности Министерства здравоохранения Республики Башкортостан ФИО4, ведущий специалист-эксперт лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности Министерства здравоохранения Республики Башкортостан ФИО13

Ведомственный контроль включает проведение проверок: 

соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); 

соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.

Вопреки доводу специалиста Росздравнадзора, в соответствии с положением п. 10 Приказа Минздрава Республики Башкортостан от ДД.ММ.ГГГГ №-Д «О проведении внеплановой выездной проверки Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн» указано, что оспариваемые документы содержат оценку организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. 

Таким образом, акт проверки, предписание об устранении нарушений соответствуют форме и требованиям, предъявляемым Положением об осуществлении ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в подведомственных Министерству здравоохранения Республики Башкортостан организациях, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность" утвержденным Приказом Минздрава РБ от ДД.ММ.ГГГГ N 2479-Д.

Доводы главного врача госпиталя о том, что проведение внеплановой проверки было вызвано «преследованием» со стороны Министерства Здравоохранения Республики Башкортостан в связи с тем, что госпиталь финансирует фонд бывшего Президента Республики Башкортостан, объективно ничем не подтверждены. 

Изучив и оценив представленные сторонами документы, суд приходит к выводу о том, что оспариваемые акт от ДД.ММ.ГГГГ по результатам проверки и предписание об устранении нарушений обязательных требований законодательства, изданные по результатам внеплановой выездной проверки, вынесены при точном соблюдении норм закона, имеющие значение для решения факты подтверждены исследованными доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости. 

Содержащиеся в акте и представлении выводы соответствуют обстоятельствам дела и убедительно мотивированы. 

Оснований для признания акта от ДД.ММ.ГГГГ по результатам проверки и предписание об устранении нарушений обязательных требований законодательства, изданные по результатам внеплановой выездной проверки ГБУЗ РКГВВ, недействительными, соответственно, для признания решения Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по результатам проверки (предписание об устранении нарушений) незаконным как не соответствующие законодательству Российской Федерации, не имеется. 

Руководствуясь статьями 175-180 КАС РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении административного искового заявления ФИО1, ФИО24 Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн к Министерству здравоохранения Республики Башкортостан, начальнику отдела лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности Министерства здравоохранения Республики Башкортостан ФИО4, ведущему специалисту-эксперту лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности Министерства здравоохранения Республики Башкортостан ФИО13 о признании ненормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Башкортостан — акт от ДД.ММ.ГГГГ по результатам проверки и предписание об устранении нарушений обязательных требований законодательства, изданные по результатам внеплановой выездной проверки ГБУЗ РКГВВ, недействительными, признании решения Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по результатам проверки (предписание об устранении нарушений) незаконным как не соответствующие законодательству Российской Федерации отказать.

Решение может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в Верховный Суд Республики Башкортостан в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме через Кировский районный суд г.Уфы. 

Судья А.Р. Курамшина