Дело № 2-125/2021

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

10 марта 2021 года г. Миасс 

Миасский городской суд Челябинской области в составе:

председательствующего судьи Глуховой М.Е.,

при секретаре Чемерис М.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску акционерного общества «АльфаСтрахование» о признании незаконным решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций ФИО1,

У С Т А Н О В И Л:

Акционерное общество «АльфаСтрахование» (далее – АО «АльфаСтрахование») обратилось в суд с иском о признании незаконным решения НОМЕР от ДАТА финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования ФИО1, о взыскании в пользу ФИО2 страхового возмещения в размере 176000 рублей, указав, что решение было вынесено на оснвоании обращения ФИО2 в рамках добровольного страхования пассажиров от несчастных случаев на время поездки поезда № 014П по маршруту Москва Казанская – Миасс 1». В качестве обстоятельств заявленного события указано, что 29 ноября 2020 года ФИО2 спускаясь по ступенькам при выходе из вагона упал на платформу, в результате чего им были получены телесные повреждения. Однако согласно заключению специалиста, при исследовании медицинских документов диагноз, выставленный ФИО2 не подтвержден, поскольку объективных данных, подтверждающих наличие повреждения левого локтевого сустава, не имеется. Больничный лист был выдан необоснованно, поскольку утрата нетрудоспособности не подтверждена. Считает, что принятое решение финансового уполномоченного является незаконным.

В судебное заседание представитель истца АО «АльфаСтрахование» ФИО3 поддержали доводы, изложенные в иске.

Заинтересованное лицо ФИО2, его представитель ФИО6 в судебном заседании возражали против удовлетворения заявленных требований.

Заинтересованное лицо финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования ФИО1 в судебное заседание не явился, извещен.

Выслушав пояснения лиц, участвующих в деле, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с ч. 1 ст. 26 Федерального закона от 04 июня 2018 года № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.

Таким образом, законом определено, что оспаривание решений финансового уполномоченного производится в порядке гражданского судопроизводства.

Из материалов дела следует, что ДАТА между АО «АльфаСтрахование» и ФИО2 был заключен договор страхования (полис страхования пассажиров серия НОМЕР) по страховым рискам «нетрудоспособность в результате несчастного случая», «инвалидность в результате несчастного случая», «смерть в результате несчастного случая», на время поездки поезда № 014П по маршруту Москва Казанская – Миасс 1», дата отправления 28 ноября 2019 года. Страховая сумма составила 2750000 рублей, в том числе по страховому риску «нетрудоспособность в результате несчастного случая» 0,2 % от страховой суммы за каждый день временной нетрудоспособности, но не более 10 % от размера страховой суммы (т. 1 л.д. 64-65).

В период действия договора страхования, 29 ноября 2019 года в 23 часа 30 минут АО «Федеральная пассажирская компания» был составлен акт о несчастном случае с пассажиром серии НОМЕР, согласно которому ФИО2 являясь пассажиром поезда 014Е сообщения Москва-Челябинск 29 ноября 2019 года в 23 часа 17 минут получил травму, а именно, при выходе из вагона спускаясь по ступенькам, споткнулся и упал на платформу. Характер вреда, причиненного пассажиру – растяжение связки левого плеча. От госпитализации отказался (т. 1 л.д. 69-70).

При обращении 25 января 2020 года ФИО2 в страховую компанию с заявлением о страховой выплате, АО «АльфаСтрахование» направило ответ о том, что необходимо представить результату осмотра фельдшером на станции Усть-Катав; копию амбулаторной карты из ГБУЗ «ГБ № 2 г. Миасса» заверенную печатью выданного лечебного учреждения (т. 1 л.д. 8, т. 2 л.д. 38 об.).

04 июня 2020 года ФИО2 обратился в АО «АльфаСтрахование» с заявлением о признании полученной травмы страховым случаем, выплате страхового возмещения, приложив, в том числе, выписки из медицинской карты. АО «АльфаСтрахование» направило ответ о том, что необходимо представить результату осмотра фельдшером на станции Усть-Катав; копию амбулаторной карты из ГБУЗ «ГБ № 2 г. Миасса» заверенную печатью выданного лечебного учреждения (т. 2 л.д. 33-34, 38).

АО «АльфаСтрахование» направило в адрес ООО «Фортуна» запрос о предоставлении сведений с подтверждением или опровержением факта отсутствия ФИО2 на рабочем месте (т. 2 л.д. 39 об.).

Согласно заключению АНО Центр судебно-экспертного содействия «Экспертиза» НОМЕР, выполненному по заданию АО «АльфаСтрахование», повреждения в виде «Закрытого перелома медиального мышелка плечевой кости без смещения» не нашел своего подтверждения по данным объективных, инструментальных исследований. Объективных данных, подтверждающих наличие повреждения левого локтевого сустава в представленных на исследование медицинских документах не имеется. Диагноз ФИО2 был составлен на основании его жалоб. Диагноз, выставленный ФИО2 объективными данными не подтвержден (т. 1 л.д. 87-126).

17 сентября 2020 года ФИО2 обратился с заявлением к финансовому уполномоченному, в связи с нарушением сроков выплаты страхового возмещения (т. 2 л.д. 25-26).

Согласно заключению ООО «Ф1 Ассистанс» НОМЕР, выполненному по заданию финансового уполномоченного, из представленной медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях НОМЕР из городской поликлиники ГБЬУЗ «ГБ № 2 г. Миасс», выписки из медицинской карты амбулаторного больного от 14 октября 2020 года, а также листков нетрудоспособности, следует, что заявитель в связи с полученным в результате несчастного случая телесным повреждением находился на амбулаторном лечении и был временно нетрудоспособен с 30 ноября 2019 года по 31 декабря 2019 года, размер страховой выплаты составляет 176000 рублей (т. 2 л.д. 16-18). 

Решением финансового уполномоченного по правам потребителя финансовых услуг НОМЕР от ДАТА, в пользу ФИО2 с АО «АльфаСтрахование» взыскано страховое возмещение в размере 176000 рублей (т. 2 л.д. 13-15).

Не согласившись с решением финансового уполномоченного АО «АльфаСтрахование» обратилось с настоящим заявлением в суд, прося, назначить по делу судебно-медицинскую экспертизу.

Удовлетворяя ходатайство АО «АльфаСтрахование» о назначении по делу судебно-медицинской экспертизы суд пришел к выводу, что специалист ООО «Ф1 Ассистанс» анализировал представленные медицинские документы с ранее установленным диагнозом, однако исследование по вопросу имело ли место повреждение здоровья при заявленных ФИО2 обстоятельствах, не проводил. 

Согласно заключению НОМЕР судебно-медицинской экспертизы, выполненной ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», установлено, что 30 ноября 2019 года ФИО2 обратился за медицинской помощью в медицинское учреждение, где находился на лечении по 01 января 2020 года. После ретроспективного анализа записей, составленных врачебным персоналом при обращениях подэкспертного в ГБУЗ «Городская больница № 2» г. Миасса, экспертной комиссией обнаружено, что выставленный ФИО2 в лечебном учреждении диагноз: «Ушиб левого локтевого сустава с повреждением связок» не имеет под собой объективного клинико-морфологического обоснования, а строится, в основном, на предъявляемых пациентом жалобах. Обозначенные в медицинском документе функциональные нарушения левого локтевого сустава в виде ограничения движений в суставе количественно не отражены. В медицинских документах нет указаний на наличие признаков нестабильности левого локтевого сустава, характерных для обозначаемой патологии, а также наличия ирритации расположенных рядом невральных структур (периферических нервов). Дополнительные методы инструментального исследования - УЗИ, МСКТ, МРТ, которые помогли бы объективизировать наличие и степень повреждения связок, капсулы локтевого сустава пациенту не назначаются. Отмеченный в медицинском документе отек в области левого локтевого сустава подэкспертного, в понятиях судебной медицины, не является эквивалентом телесного повреждения. Отек тканей может образовываться по различным причинам, и в большинстве случаев, имеет нетравматическую природу. 

Таким образом, достоверно утверждать, что у ФИО2 в результате инцидента случившегося при выходе из железнодорожного вагона были образованы какие-либо повреждения на теле невозможно, т.к. объективных обоснований травмы в медицинских документах не приведено.

Согласно п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утв. Постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 года № 522) и п.5 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утв. Приказом М3 и СР РФ от 24 апреля 2008 года № 194н) под вредом, причиненным здоровью человека, в судебно-медицинском толковании, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды. Как было указано выше, при ретроспективном анализе, представленной на исследование документации, составленной на имя гр. ФИО2 каких-либо данных, свидетельствующих о наличии у него патологических структурных изменений (повреждений) органов и тканей, причинно связанных с событиями от 29 ноября 2019 года, не обнаружено.

«Мерилом» нарушения функций органов и тканей, как одного из составляющих понятие - вреда, причиненного здоровью человека, служит ограничение жизнедеятельности человека, связанное со способностью или возможностью осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью. При изучении, представленной на исследование медицинской документации ФИО2, каких-либо объективных данных, свидетельствующих о наличии у подэкспертного патологических состояний, которые могли бы ограничивать вышеперечисленные возможности, не обнаружено.

Таким образом, указанные обстоятельства не позволяют, в настоящем случае, определить сущность вреда, причиненного здоровью гр. ФИО2, что в свою очередь согласно пункту 27 вышеуказанных Медицинских критериев не позволяет провести судебно- медицинскую экспертную оценку тяжести, причиненного вреда здоровью по обстоятельствам обращения его за медицинской помощью после событий от 29 ноября 2019 года (т. 3 л.д. 161-168).

В соответствии с ч. 2, 3 ст. 86 ГПК РФ заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы. Заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в ст. 67 настоящего Кодекса.

Согласно ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Проанализировав содержание заключения судебной экспертизы, суд приходит к выводу о том, что заключение эксперта в полном объеме отвечает требованиям ст. 86 ГПК РФ, является мотивированным, содержит подробное описание произведенных исследований, сделанные в их результате выводы и обоснованные ответы на поставленные вопросы.

В заключении эксперты указали исходные данные, которые были ими исследованы и проанализированы при выполнении экспертизы, а именно материалы гражданского дела, медицинская документация. 

Эксперты ФИО4, ФИО5 имеют соответствующее образование, опыт в проведении экспертиз, заключение дано в пределах их специальных познаний. Выводы судебного эксперта соответствуют нормами Федерального закона от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», а также методическим пособиями для судебных экспертов. Также эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, следовательно, оснований сомневаться в их выводах у суда не имеется.

На основании вышеизложенного, суд приходит к выводу о принятии в качестве допустимого, достоверного доказательства заключение судебной экспертизы ГБУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

В соответствии с п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В соответствии с п. 3 ст. 3 Закона РФ от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.

Согласно ст. 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Условия договора определяются по усмотрению сторон.

В соответствии со ст. 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

В соответствии со ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Согласно п. 1 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В соответствии с п. 1, 2 ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование, а страховым случаем - совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

При заключении договора добровольного страхования ФИО2 застраховал такие страховые риски как «нетрудоспособность в результате несчастного случая», «инвалидность в результате несчастного случая», «смерть в результате несчастного случая» (т. 1 л.д. 64-65).

Согласно п. 1.4.9, 1.4.25, 1.4.26, 1.4. 31 Правил страхования пассажиров, в редакции от 11 апреля 2018 года (далее – Правила страхования), страховым риском является предполагаемое случайное вероятное событие, предусмотренное договором страхования, на случай наступления которого в соответствии с настоящими правилами проводится страхование.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату застрахованному, выгодоприобретателю или иным третьим лицам. 

При этом, под несчастным случаем понимается произошедшее в течение срока страхования, внезапное физическое воздействие различных внешних факторов (механических, термических, химически и т.д.) на организм застрахованного, произошедшее помимо воли застрахованного и приведшее к телесным повреждения, нарушениям физиологических функций организма застрахованного или его смерти. К несчастным случаям, например, относятся: нападение злоумышленников или животных, падение какого-либо предмета на застрахованного, падение самого застрахованного и т.д. Указанные выше события, произошедшие по причине заболевания, а также смерть в результате естественных причин, не являются несчастным случаем.

Травма – травматическое повреждение органов и тканей организма с нарушением их целостности и функций, вызванное воздействием факторов внешней среды (механическими, термическими, химическими, воздействием излучения любого рода, электрического тока и изменением атмосферного давления).

Согласно п. 4.1.1, 4.1.2 Правил страхования, риск «нетрудоспособность в результате несчастного случая» - временная утрата застрахованным общей трудоспособности в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования;

«травма в результате несчастного случая» - травма, полученная застрахованным в течение срока страхования в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования.

Из буквального содержания договора страхования следует, что обязанность страховщика выплатить страховую сумму возникает только при наступлении страхового случая, предусмотренного договором.

Оснований считать, что Правила страхования, являются несогласованными, либо противоречащими положениям ст. 16 Закона РФ «О защите прав потребителей», у суда не имеется. Каких-либо разночтений, а также двоякого толкования данные Правила страхования не содержат, однозначны по своему смыслу и подлежат применению в правоотношениях сторон.

Учитывая, что заключением судебно-медицинской экспертизы не установлено каких-либо повреждений на теле у ФИО2, иных нарушений физиологических функций организма в результате инцидента случившегося при выходе из железнодорожного вагона, следовательно, отсутствуют основания для отнесения произошедшего события к страховым рискам «нетрудоспособность в результате несчастного случая», «травма в результате несчастного случая».

Само по себе наличие листков нетрудоспособности не позволяет сделать вывод о наступлении страхового случая.

Таким образом, суд считает, необходимым признать незаконным и отменить решение № НОМЕР от ДАТА финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования ФИО1 В удовлетворении требований ФИО2 о взыскании с акционерного общества «АльфаСтрахование» страхового возмещения отказать.

Руководствуясь ст. 194-199 ГПК РФ, суд 

Р Е Ш И Л:

Исковые требования акционерного общества «АльфаСтрахование» удовлетворить. 

Признать незаконным и отменить решение НОМЕР от ДАТА финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования ФИО1

В удовлетворении требований ФИО2 о взыскании с акционерного общества «АльфаСтрахование» страхового возмещения отказать.

Решение может быть обжаловано в течение одного месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме в Челябинский областной суд путем подачи апелляционной жалобы через Миасский городской суд Челябинской области.

Председательствующий М.Е. Глухова

Мотивированное решение составлено 17 марта 2021 года