Судья 1-й инстанции – Карчевская О.В. Дело №1-31/2023

Судья – докладчик – Редько Г.В. № 22-1757/2023

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

20 июня 2023 года г. Симферополь

Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Республики Крым в составе:

председательствующего судьи Редько Г.В., 

при секретаре Полюк В.С.,

с участием прокурора Петриковской Н.В.,

потерпевшей Потерпевший №1 и ее представителя–адвоката Усатенко Н.А., 

осужденного ФИО1 и его защитника – адвоката Фирстова Д.Ю.

рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционную жалобу защитника осужденного ФИО1– адвоката Фирстова Д.Ю. на приговор Киевского районного суда г. Симферополя Республики Крым от 10 января 2023 года, которым 

Сагоконь ФИО49, родившийся ДД.ММ.ГГГГ в 

<

адрес>, гражданин Российской Федерации, имеющий высшее образование, женатый, имеющий на иждивении двоих малолетних детей, работающий 

<

данные изъяты>», зарегистрированный и проживающий по адресу: 

<

адрес>, ранее не судимый,

осужден по ч.2 ст.109 УК РФ к наказанию в виде 1-го (одного) года ограничения свободы.

На основании ст.53 УК РФ на ФИО1 возложены ограничения и обязанности, подробно указанные в приговоре.

В соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ ФИО1 назначено дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью сроком на один год.

На основании п. "а" ч. 1 ст. 78 УК РФ, п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ ФИО1 освобожден от основного и дополнительного наказания, назначенного по ч.2 ст.109 УК РФ, в связи с истечением срока давности уголовного преследования.

Разрешен вопрос о мере пресечения и вещественных доказательствах.

Заслушав доклад судьи Редько Г.В., изложившей содержание обжалуемого приговора, доводы апелляционной жалобы, выступление сторон, суд апелляционной инстанции,

УСТАНОВИЛ:

Приговором Киевского районного суда г. Симферополя Республики Крым от 10 января 2023 года ФИО1 осужден за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, совершенное в период времени с 23 ноября 2018 года до 10 декабря 2018 года в урологическом отделении 

<

данные изъяты> ФИО11», по адресу: 

<

адрес>, при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре.

Не согласившись с приговором, защитник осужденного ФИО1 – адвокат Фирстов Д.Ю. подал апелляционную жалобу, в которой просит приговор суда отменить, ввиду несоответствия выводов суда, изложенных в приговоре, фактическим обстоятельствам дела, неправильного применения норм уголовного и уголовно – процессуального закона, вынести в отношении ФИО1 оправдательный приговор на основании п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ.

Обращает внимание, что ФИО1 характеризуется по месту жительства и работы исключительно с положительной стороны, ранее к какой-либо ответственности (в том числе и к уголовной) не привлекался, имеет прочные социальные связи и постоянное место жительства и работы в Республике Крым, официально женат, на иждивении имеет двух малолетних детей.

Полагает, что действия его подзащитного ошибочно квалифицированы по ч.2 ст.109 УК РФ.

Утверждает, что в материалах уголовного дела отсутствуют какие-либо допустимые, достоверные и достаточные доказательства, подтверждающие как наличие в действиях ФИО1 состава инкриминируемого преступления, так и наличия прямой причинно-следственной связи между действиями подзащитного и наступившими негативными последствиями.

Считает, что заключение № от 07.02.2020 является противоречивым, не точным, абсолютно не корректным, основанным на неполном и не всестороннем анализе предоставленной медицинской документации пациента ФИО13, материалов и фактических обстоятельств уголовного дела.

Выражает несогласие с решением суда об оставлении без удовлетворения ходатайства о необходимости назначения повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Указывает, что к материалам дела защитой были приобщены заключения специалистов № от 14.07.2020 года, № от 25.08.2020 года, протокол Заседания экспертной комиссии по урологии № Ассоциации Урологов Республики Крым от 11.07.2020 года, ответ на адвокатский запрос ФИО14 о рецензировании Заключения № от 07.02.2020 года, которые содержат в себе исчерпывающие и полные ответы на поставленные ранее следователем в постановлении от 13.06.2019 года о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы вопросы, и которые полностью опровергают ряд доводов заключения № от 07.02.2020 года.

Апеллянт обращает внимание, что из приобщенных им документов, указанных выше, следует, что диагноз ФИО13 был поставлен своевременно, обоснованно и правильно, лечащим врачом-урологом ФИО1 выбрана адекватная тактика лечения, операция по проведению экстренного дренирования мочевых путей при возникновении пиелонефрита проведена в соответствие с существующей тактикой и при наличии необходимых показаний, с соблюдением действующих критериев качества оказания медицинской помощи, данные факты также подтвердил свидетель ФИО15; указанный в экспертизе стандарт медицинской помощи больным с камнями в почке, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.11.2005 г. № не соответствует модели пациента по нозологической форме и коду МКБ (категория МКБ-10: №.0), поскольку пациент поступил с диагнозом: мочекаменная болезнь, камень мочеточника код МКБ №.1, данный факт также подтвердили свидетели ФИО16, ФИО15, ФИО17, специалист ФИО18

Утверждает, что согласно порядку проведения судебно-медицинской экспертизы, утвержденного Директором ФГБУ «РЦ СМЭ» Минздрава России, Главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России ФИО2 от 21.06.2017 г., под ненадлежащим оказанием медицинской помощи пациенту понимается оказание медицинской помощи пациенту не в соответствии с общепринятыми порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Если экспертная комиссия рассматривает эпизоды неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, происшедшие с 01 июля 2017 года, то следует пользоваться критериями, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», что и было установлено судом, а именно: был установлен факт соответствия действий лечащего врача-уролога ФИО1 положениям п.3.14.7 Приказа Министерства здравоохранения РФ №н от 10.05.2017.

Ссылается на показания врачей судебно-медицинских экспертов ФИО19 и ФИО20, которые пояснили, что стандарт медицинской помощи больным с камнями почки, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.11.2005 г. №, был применен, так как экспертная комиссия не смогла найти другие нормативно-правовые акты, относящиеся к имеющейся клинической ситуации. 

Ссылаясь на приобщенные защитой документы, указывает, что они также подтверждают, что каких-либо явных дефектов при проведении операций со стороны врачей урологов быть не могло, дальнейшее лечение ФИО13 после дренирования мочевых путей соответствовало установленному диагнозу и существующим Российским клиническим рекомендациям по урологии; прием ФИО21 назначенных ему нестербидных противовоспалительных препаратов соответствовал рекомендуемым срокам, среднекурсовым и среднесуточным дозам приема согласно инструкции, при этом, употребление пациентом данных препаратов не стоит в прямой причинно-следственной связи как с образованием стрессиндуцированных язв, так и с наступившими негативными последствиями в виде его смерти; ФИО13 было противопоказано применение контрастных препаратов по причине наличия у него аллергии на йодсодержащие препараты в анамнезе и почечной недостаточности I степени; ФИО13 был установлен мочеточниковый стент оптимального диаметра - 4,8 ШР, учитывая имеющееся оборудование в урологическом отделении ГБУЗ РК РКБ им. ФИО5.

Утверждает, что истинной причиной смерти ФИО13, вопреки выводу заключения №. от 07.02.2020 и патологоанатомическому диагнозу (т.1 л.д. 223-225, т.4 л.д. 127), явилась не выявленная своевременно язва двенадцатиперстной кишки, а правильный клинический диагноз, как выяснилось позднее в ходе судебного следствия, должен был быть сформулирован как «хроническая язва диаметром 2 см передней луковицы двенадцатиперстной кишки с прободением», ссылка на правильность вышеуказанного диагноза указана в акте проверки № от 29.11.2019 года в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Отмечает, что выявление и установление вышеуказанного заболевания выходит за пределы профессиональной компетенции ФИО1, как врача-уролога и относится к предмету ведения врачей таких специальностей, как гастроэнтеролог и абдоминальный хирург, а также рентгенолог.

Кроме того, апеллянт приводит свой анализ показаний свидетелей, указывая, что специалист ФИО18 сообщила, что диагноз сформирован не верно; свидетели ФИО16, ФИО22, ФИО15, ФИО17, не согласны с выводами, указанными в экспертизе № от 07.02.2020, а действия врача уролога соответствовали сложившейся клинической ситуации. 

Также защитник ссылается на ответ руководителя отделения урологии № 2 дистанционной литотрипсии и эндовидеохирургии НИЦ урологии НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУВО «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, доктора медицинских наук, члена рабочей группы по мочекаменной болезни и новым технологиям Европейской Ассоциации Урологов, соавтора российских клинических рекомендаций по лечению мочекаменной болезни ФИО14 о рецензировании Заключения № от 07.02.2020, согласно которому урологическая хирургическая тактика, медикаментозная терапия были абсолютно оправданы и не имеют нареканий со стороны соответствующих стандартов и рекомендаций.

Обращает внимание, что судебно-медицинский эксперт ФИО24 в ходе допроса в судебном заседании указала, что ей для исследования не предоставлен гистологический материал удаленный во время операции 11.12.2018 года в условиях ГБУЗ РК «Симферопольская ГБ № 7», в связи с чем давность возникновения язвы двенадцатиперстной кишки установить не представляется возможным. Также последняя указала, что ей выявлены инфаркты селезенки и некрозы в паренхиме почек давностью от 3 до 6 дней до наступления летального исхода, что может свидетельствовать о том, что данный процесс мог развиться в условиях ГБУЗ РК «Симферопольская ГБ №7», так как имеющееся УЗИ почек от 11.12.2018 года не выявило данных изменений в день поступления пациента в стационар ГБУЗ РК «Симферопольская ГБ №7», а выявленные ею язвы желудка и фибринозно-гнойный перитонит имеет давность не менее двух суток до наступления смерти, что свидетельствует о том, что данный процесс мог быть запущен либо когда пациент находился дома, либо в условиях ГБУЗ РК «Симферопольская ГБ №7», эти данные подтверждаются в том числе и показаниями заведующего кафедрой общей хирургии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» ФИО27, который подтвердил, что острая язва желудка может возникнуть в течение нескольких часов.

Защитник указывает, что на вопрос подсудимого, может ли однократный прием НПВС и парацетамола, вводимых внутримышечно с прикрытием на следующие сутки препаратом омерпазол (омез) спровоцировать острую язву желудка, эксперт ответил, что данный факт маловероятен и должен был бы проявиться в ближайшие часы после приема препарата, а ввиду того что после данного момента прошло 6 суток (ведение НПВС 04.12.2018 года выписка 10.12.2018 года), то данные действия не могли вызвать острую язву желудка с прободением в конкретной ситуации.

Апеллянт утверждает, что специалист ФИО27 подтвердил, что согласно первичной медицинской документации при осмотре врачом хирургом ФИО28 данных на острую патологию в животе не было выявлено. На вопрос, почему в протоколе операции написано, что из брюшной полости удалено 5 литров мутной жидкости, которые комиссия экспертов интерпретирует, как 5 литров гноя, ФИО27 ответить не смог, сказав, что это не правильно, и пояснил суду, что такое количество могло образоваться буквально за несколько часов при приеме пациентом пищи в домашних условиях. Кроме этого ФИО27 указал, что были нарушены стандартны оказания помощи пациентам при острой хирургической патологии, согласно которым оперативное лечение должно быть выполнено в течение 2-х часов с момента обращения пациента за медицинской помощью.

Обращает внимание, что ФИО27 на вопрос на основании чего экспертами сделан вывод о наличии свободного газа в брюшной полости, когда врач-рентгенолог Чумак в экспертизе после пересмотра рентген архива описывает отграниченные участки воздуха, возможно, петли раздутого кишечника, ответил, что данные выводы не правомерны и сделаны не правильно, а наличие свободного газа является основным симптом при перфорации полого органа, и что если газа на рентгенограммах не было, то и на момент исследования перфорации так же не было.

Кроме того, защитник отмечает, что ФИО27 не согласился с тем, что непосредственной причиной смерти является камень мочеточника, как указано в заключении экспертов № от 07.02.2020 года.

Утверждает, что врач-уролог Клинического медицинского многопрофильного центра Святителя Луки ФИО50 не согласен с выводами экспертов на стр. 61 экспертизы о несвоевременном и неадекватном проведении антибиотикотерапии; ФИО4 С.Н. в ходе допроса пояснил суду, что стентирование стентом диаметром 7 Ch в данной клинической ситуации также могло бы не принести желаемого результата, что противоречит выводам заключения экспертов № от 07.02.2020 года о стентировании пациента стентом малого диаметра.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, заслушав участников процесса, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Согласно ч. 2 ст. 297 УПК РФ приговор признается законным, обоснованным и справедливым, если он постановлен в соответствии с требованиями УПК РФ и основан на правильном применении уголовного закона.

Согласно материалам уголовного дела привлечение ФИО1 к уголовной ответственности соответствует положениям УПК РФ, обвинительное заключение отвечает требованиям ст. 220 УПК РФ.

Обстоятельств, препятствующих рассмотрению дела в судебном заседании и принятию итогового решения, нарушений норм уголовно-процессуального закона и стеснения прав ФИО1 на стадии досудебного производства по уголовному делу не имеется.

Обвинительный приговор в отношении ФИО1 соответствует требованиям ст. ст. 303 - 304, 307 - 309 УПК РФ. В нем указаны обстоятельства совершенного преступления, установленные судом, проанализированы доказательства, обосновывающие вывод суда о виновности осужденного именно по ч.2 ст.109 УК РФ, мотивированы выводы относительно квалификации действий осужденного и назначенного ему наказания. 

Изложенные в жалобе доводы адвоката по существу сводятся к переоценке доказательств, которые оценены судом, по внутреннему убеждению, основанному на совокупности имеющихся доказательств, как это предусмотрено ст. 17 УПК РФ.

Судом дана оценка всем исследованным в судебном заседании доказательствам, как уличающим, так и оправдывающим осужденного. При этом в приговоре изложены доказательства, на которых основаны выводы суда о его виновности, и приведены мотивы, по которым отвергнуты те или иные доказательства.

Таким образом, вопреки доводам адвоката, осуждение ФИО1 по ч.2 ст.109 УК РФ установлено материалами дела и подтверждается собранными в ходе предварительного следствия и исследованными в судебном заседании доказательствами, которым судом при вынесении приговора дана объективная оценка. Основания для оправдания ФИО1 не установлены.

Виновность осужденного подтверждается показаниями потерпевшей Потерпевший №1, свидетелей ФИО29, ФИО30, ФИО31, ФИО32, ФИО33, ФИО34, ФИО35, ФИО36, ФИО15, ФИО17, ФИО20, эксперта ФИО19, специалистов ФИО27, ФИО4 С.Н., ФИО24, оглашенными показаниями свидетелей ФИО37, ФИО38, ФИО39, ФИО40, ФИО41, а также заключениями комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 07.02.2020, дополнительной экспертизы № от 27.12.2021, иными письменными доказательствами, которые подробно и правильно изложены в приговоре.

Доводы жалобы об отсутствии в действиях осужденного состава преступления и причинно – следственной связи между действиями ФИО1 и наступившими негативными последствиями, проверялись судом первой инстанций и обоснованно отвергнуты с приведением мотивов принятого решения, не согласиться с которыми у суда апелляционной инстанции оснований не имеется.

Суд первой инстанции правильно установил, что при исполнении своих профессиональных обязанностей ФИО1 были допущены дефекты диагностики и лечебной тактики, которые привели к смерти ФИО13, а именно: 

- недостаточный и некачественный объем проведенных исследований в нарушение п.1.1 кода А06.28.017, А06.28.004, А09.28.001, А09.28.003, А09.28.017, А09.28.023, А09.28.053 «Диагностика» Стандарта медицинской помощи больным с камнями почки, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ № от 30.11.2005, п.3.14 «Критерии качества при болезнях мочеполовой системы» подпункта 3.14.7 п/п 2,4,5, «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при мочекаменной болезни», Критериев оценки качества медицинской помощи, утв. приказом МЗ РФ №н от 10.05.2017 (коды отсутствуют), главы 4 «Мочекаменная болезнь», Урология. Российских клинических рекомендаций, под ред. ЮФИО51 ФИО43, ФИО44, 2017, раздел 4 Учебно-методические рекомендации «Инфекции мочевыводящих путей», под ред. проф. ФИО45 с соавт. – Москва, 2018 (коды отсутствуют): несмотря на проведение в послеоперационном периоде обзорной урограммы 28.11.2018 с выявлением высокого расположения нижнего конца стента, не образующего кольцо в мочевом пузыре, находясь в мочеточнике, создавая частичный блок и не восстанавливая отток мочи, в течение 9 дней не принимаются меры по решению возникшей проблемы, не проводятся другие инструментальные виды исследования: внутривенная урография для оценки уродинамики, либо КТ почек и мочевыводящих путей с контрастированием, либо сцинтиграфия почек с учетом нарастающей интоксикации, гипертермии; 

- не проведено ни одного общего анализа мочи оперированному больному с мочекаменной болезнью за весь период пребывания больного в специализированном урологическом отделении при манифестации воспалительных явлений; 

- не проводятся до и послеоперационном периоде до 04.12.2018 баканализ мочи с учетом отсутствия эффекта от консервативной терапии, сохранением гипертермии и воспалительных изменений в общем анализе крови, 

- не проводится исследование крови на стерильность;

- неадекватно проводятся обе операции по стентированию правой почки стентом малого диаметра (4,8), на операции 27.11.2018 длиной 26 см, на операции 06.12.2018 – 28 см того же диаметра; 

- несвоевременно на 9 день проводится рестентирование 06.12.2018 на фоне имеющихся и прогрессирующих гнойно-септических осложнений; 

- при показанном на фоне манифестирующих воспалительных процессов установлении нефростомы либо стента большего диаметра (№6) для восстановления оттока мочи, ликвидации частичного блока правой почки проводится аналогичное рестентирование, в нарушение главы 4 «Мочекаменная болезнь» раздела «Основные методы активного удаления камней» Российских клинических рекомендаций, под ред. Ю.ФИО52, ФИО43, ФИО44, 2017 (коды отсутствуют);

- несвоевременное и неадекватное состоянию больного проведение антибиотикотерапии: назначение лекарственных препаратов без анализа на чувствительность с поздней сменой на амикацин, который был неэффективен с учетом тяжести течения и прогрессирования возникших септических осложнений,

- отсутствие диагностического поиска и коррекции лечения при прогрессировании воспалительного процесса и его нарастании по ежедневным анализам крови на фоне отсутствия эффективности проводимой оперативной и консервативной терапии, 

- несвоевременное назначение дезинтоксикационной терапии, 

- недопустимое в лечении назначение трех препаратов НПВП с одновременным их применением (04.12.2018 диклофенак, кеторолак, парацетамол) без препарата прикрытия – омез (назначен 05.12.2018), в нарушение раздела 2.2. «Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара» пункта «л» Критериев оценки качества медицинской помощи, утв. приказом МЗ РФ № 203н от 10.05.2017, п.3.14 «Критерии качества при болезнях мочеполовой системы», подпункта 3.14.7. п/п 7 «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при мочекаменной болезни», Критериев оценки качества медицинской помощи, утв. приказом МЗ РФ № 203н от 10.05.2017, подпункта 3.11.16 п/п 7,8 «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при перитоните» Критериев оценки качества медицинской помощи, утв. приказом МЗ РФ № 203н от 10.05.2017, раздела «Лечение» главы 4 «Мочекаменная болезнь» Российских клинических рекомендаций, под ред. ФИО54 ФИО53, ФИО43, ФИО44, 2017 (коды отсутствуют), раздел 4 Учебно-методические рекомендации «Инфекции мочевыводящих путей», под ред. проф. ФИО45 с соавт. – Москва, 2018 (коды отсутствуют).

- непоказанная выписка пациента из урологического отделения 10.12.2018 с имеющимися гнойно-септическими осложнениями, наличие которых подтверждается клиническими анализами крови и мочи, клинико-инструментальными исследованиями и данными оперативного вмешательства после выписки больного 11.12.2018, в нарушение раздела 4 Учебно-методических рекомендаций «Инфекции мочевыводящих путей», под ред. проф. ФИО45 с соавт. – Москва, 2018, главы 4 «Мочекаменная болезнь», Урология. Российских клинических рекомендаций, под ред. ФИО55, ФИО43, ФИО44, 2017 (коды отсутствуют); 

- не установлен в условиях урологического стационара диагноз развившихся гнойно-септических осложнений, 

- врачом хирургом в день выписки не диагностирована имевшаяся острая хирургическая патология – перфорация острой язвы 12-перстной кишки, перитонит, дана неверная интерпретация результатов рентгенологического исследования, не проведено ФГДС, рекомендуемое УЗИ органов брюшной полости, не назначен общий анализ крови (характерная симптоматика острого живота могла быть сглажена на фоне проводимой антибиотикотерапии и терапии нестероидными противовоспалительными средствами), в нарушение раздела 2.2. пункта «з» «Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара» Критериев оценки качества медицинской помощи, утв. приказом МЗ РФ № 203н от 10.05.2017, подпункта 3.11.14 Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при язве желудка, двенадцатиперстной кишки или гастроеюнальной язве без кровотечений и прободений, 3.11.16 Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при перитоните Критериев оценки качества медицинской помощи, утв. приказом МЗ РФ № 203н от 10.05.2017, Приказа МЗ и Социального развития РФ от 25.10.2007 №669 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с перитонитом (при оказании специализированной помощи)» кода А09.05.002, А09.05.003, А12.05.001, А08.05.003, А08.05.005, А08.05.008, А08.05.010, А08.05.004, А08.05.006, А04.06.001, А04.14.001, А04.14.002, А04.15.001, А04.31.004, раздела 2.4 Инструментальные диагностические исследования Клинических рекомендаций «Язвенная болезнь», Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов, 2019, раздела 4 Учебно-методических рекомендаций «Инфекции мочевыводящих путей» часть 2, под ред. проф. ФИО45 с соавт. – Москва, 2018. (т. 8 л.д. 83-152).

Таким образом, вопреки доводам адвоката, сопоставление указанных и других, приведенных в приговоре, доказательств между собой, свидетельствует о том, что врач–уролог ФИО1, вопреки возложенным на него должностным обязанностям, не организовал качественное и своевременное обследование ФИО13, была проведена неправильная урологической тактика лечения, а также непоказанная выписка больного. 

При этом заключениями комиссионных судебно-медицинских экспертиз установлено наличие причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи лечащим врачом-урологом ФИО1 в виде неполного обследования, неправильной диагностики и урологической тактики лечения, непоказанной выписки больного из стационара в состоянии прогрессирующего уросепсиса с развитием острых язв желудка и 12-перстной кишки, перфорации, перитонита и неблагоприятными последствиями в виде наступления смерти ФИО13

Таким образом, вопреки многочисленным доводам автора апелляционной жалобы о правильности лечения ФИО1 потерпевшего, обоснованным также является вменение ФИО1 и дефекта в виде несвоевременного и неадекватного проведения антибиотикотерапии, недопустимого в лечении назначения трех препаратов НПВП с одновременным их применением (04.12.2018 диклофенак, кеторолак и парацетамол) без препарата прикрытия – омез (назначен только 05.12.2018 года), что противопоказано по инструкции к лекарственному препарату, усиливает риск желудочно-кишечных кровотечений, что подтверждается актом экспертизы качества медицинской помощи от 03.07.2019 года. 

Исходя из этого, вопреки доводам адвоката, между указанными дефектами оказания медицинской помощи со стороны осужденного и наступлением смерти ФИО13 имеется прямая причинная связь.

Вопреки доводам стороны защиты, оснований признавать недопустимыми заключение комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 07.02.2020, дополнительную экспертизу № от 27.12.2021, по мотивам, указанным в апелляции, и другие положенные в основу приговора доказательства у суда первой инстанции не имелось, поскольку существенного нарушения требований УПК РФ при их сборе и закреплении не допущено.

Требованиям ст. 204 УПК РФ заключение комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 07.02.2020 и дополнительная экспертиза № от 27.12.2021 полностью отвечают. 

Несогласие с выводами указанных экспертиз, не свидетельствует о недопустимости этих доказательств, которые согласуются с иными доказательствами, подтверждающими вину именно ФИО1 

Как видно из содержания положенных судом как доказательств вины осужденного указанных экспертиз, эксперты, входившие в состав комиссии, дали мотивированные ответы на поставленные вопросы, исключительно в пределах своей компетенции.

Заключение экспертов мотивировано, научно обосновано, содержит подробное описание проведенных исследований, выводы и ответы на поставленные вопросы, являются полными, не имеет противоречий и неясностей, которые могли повлиять на исход дела, в связи с чем судом было принято верное решение об отказе в удовлетворении ходатайства о назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Выводы проведенной экспертизы, были подтверждены в ходе судебного рассмотрения допрошенными экспертами и специалистами, принимавшими участие при производстве комиссионной экспертизы №, ФИО19, ФИО20, а также оглашенными показаниями ФИО37 и ФИО38 

Кроме того, комиссионная судебно-медицинская экспертиза проведена с привлечением профильных врачей-специалистов: врача-ФИО3 ФИО4 С.Н. и врача-хирурга ФИО27, мнение которых изложено в исследовательской части заключения и которые подтвердили данные ими выводы, будучи допрошенными в ходе судебного рассмотрения.

Более того, вопреки доводам апелляционной жалобы, следует отметить, что ответы экспертов ФИО19 и ФИО20 в части, что был применен стандарт медицинской помощи больным с камнями почки, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.11.2005 г. №, так как экспертная комиссия не смогла найти другие нормативно-правовые акты, относящиеся к имеющейся клинической ситуации, не опровергают выводы суда о виновности ФИО1, которая подтверждена в суде в полном объеме.

В приговоре приведены мотивы со ссылкой на показания этих экспертов, по которым суд счел несостоятельными доводы стороны защиты о том, что операции по стентированию правой почки ФИО13 проведены адекватно, о наличии противоречий в комиссионной экспертизе, о неправильном применение комиссией экспертов Стандарта медицинской помощи больным с камнями почки, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.11.2005 года №. 

Доводы защиты о том, что диагноз ФИО13 был поставлен своевременно, обоснованно и правильно, лечащим врачом-урологом выбрана адекватная тактика лечения, операция по проведению экстренного дренирования мочевых путей при возникновении пиелонефрита проведена в соответствии с существующей тактикой и при наличии необходимых показаний, с соблюдением действующих критериев качества оказания медицинской помощи, несостоятельны, поскольку сводятся к субъективной оценке имеющихся доказательств, вместе с тем, судом верно указано, что в ходе проведения комиссионной экспертизы установлено, что не проведено ни одного общего анализа мочи оперированному за весь период пребывания его в стационаре, не проведен до 04.12.2018 года баканализ мочи и другие, указанные в приговоре нарушения в виде неполного обследования, неправильной диагностики и урологической тактики лечения, непоказанной выписки больного из стационара в состоянии прогрессирующего уросепсиса с развитием острых язв желудка и 12-перстной кишки, перфорации, перитонита и неблагоприятными последствиями в виде наступления смерти ФИО13

Кроме того, из показаний экспертов ФИО19 и ФИО20 следует, что при производстве комиссионной экспертизы у экспертов возникли сомнения относительно действительного проведения вышеперечисленных анализов, в связи с чем были запрошены журналы лабораторных исследований, куда в обязательном порядке вносятся все проведенные анализы у пациентов. По результатам исследования установлено, что вышеперечисленные анализы у ФИО13 не брались. В свою очередь, в случае своевременного проведения данных анализов, возможно было бы выявить наличие инфекционного процесса и назначить соответствующее лечение.

Суд первой инстанции обоснованно отклонил представленное стороной защиты заключение специалиста ФИО18 № от 14.07.2020, а также данные им показания, поскольку фактически в своем заключении специалист дал оценку достоверности выводов, проведенных по делу экспертиз, что в соответствии ст. 87, 88 УПК РФ, относится к компетенции суда. Кроме того, его выводы не могли быть приняты во внимание, поскольку противоречат иным доказательствам по делу.

Ответ на адвокатский запрос ФИО14 о рецензировании Заключения № от 07.02.2020 года, протокол Заседания экспертной комиссии по урологии №2 Ассоциации Урологов Республики Крым от 11.07.2020 года, вопреки доводам защитника, не могут быть также приняты во внимание, поскольку Ассоциации урологов Республики Крым не были предоставлены все материалы уголовного дела, надлежаще заверенные копии медицинских документов, в связи с чем изложенные выводы противоречат доказательствам, положенным в основу приговора и признанным допустимыми.

Таким образом, вопреки доводам защитника, суд обоснованно пришел к выводу, что совокупность представленных и исследованных по делу доказательств объективно свидетельствует о том, что смерть ФИО13 явилась результатом небрежного отношения осужденного к своим профессиональным обязанностям, а потому считает, что ФИО1 совершил преступление, предусмотренное ч.2 ст.109 УК РФ - причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. 

Фактически доводы защитника сводятся к иной оценке показаний свидетелей и специалистов, положенных в основу приговора, с которой Судебная коллегия согласиться не может.

Проверенные судом доказательства опровергают доводы стороны защиты о наличии сомнений и противоречий в представленных доказательствах, о непроверенности выдвинутых им заявлений о невозможности наступления смерти потерпевшего именно от действий осужденного. Выводы об этом подробно приведены в приговоре, с чем соглашается и суд апелляционной инстанции, не усматривающий необходимости в их повторном подробном изложении, поскольку доводы об обратном, ничем не отличаются от ранее заявленных.

Что также опровергает версию адвоката со ссылкой на эксперта ФИО24, о том, что выявлены инфаркты селезенки и некрозы в паренхиме почек давностью от 3 до 6 дней до наступления летального исхода, что может свидетельствовать о том, что данный процесс мог развиться в условиях ГБУЗ РК «Симферопольская ГБ №7», так как имеющееся УЗИ почек от 11.12.2018 года не выявило данных изменений в день поступления пациента в стационар ГБУЗ РК «Симферопольская ГБ №7», а также что выявленные ею язвы желудка и фибринозно-гнойный перитонит имеет давность не менее двух суток до наступления смерти, что свидетельствует о том, что данный процесс мог быть запущен либо когда пациент находился дома, либо в условиях ГБУЗ РК «Симферопольская ГБ №7».

При этом утверждение адвоката о том, что заведующий кафедрой общей хирургии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» ФИО27 указав, что острая язва желудка может возникнуть в течение нескольких часов, тем самым подтвердил, что процесс язвы желудка и фибринозно-гнойный перитонит у потерпевшего имеет давность не менее двух суток до наступления смерти, что свидетельствует о том, что данный процесс мог быть запущен в условиях ГБУЗ РК «Симферопольская ГБ №7», не свидетельствует о неправильности заключения комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 07.02.2020 и дополнительной экспертизы № от 27.12.2021, которые установили наличие причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи лечащим врачом-урологом ФИО1 и неблагоприятными последствиями в виде наступления смерти ФИО13, поскольку адвокат дает свое толкование показаниям врача-хирурга ФИО27 в этой части, сопоставляя лишь только с одним фактом, без сопоставления с другими обстоятельствами, установленными в судебном заседании. В тоже время суд, только после анализа и сопоставления указанного со всеми доказательствами в их совокупности, дал оценку показаниям врача-хирурга ФИО27, как того требует закон.

Таким образом, не содержится каких-либо убедительных аргументов в апелляционной жалобе стороны защиты, позволяющих усомниться в допустимости названных доказательств, а также усомниться относительно процедуры и результатов следственных действий, надлежащая оценка и анализ которых содержится в приговоре.

Не колеблет выводы суда о виновности ФИО1, приведенный адвокатом в апелляционной жалобе, анализ показаний свидетелей ФИО16, ФИО22, ФИО15, ФИО17, которые не согласны с выводами, указанными в экспертизе № от 07.02.2020, специалиста ФИО24, ответа руководителя отделения урологии № 2 дистанционной литотрипсии и эндовидеохирургии НИЦ урологии НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУВО «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, доктора медицинских наук, члена рабочей группы по мочекаменной болезни и новым технологиям Европейской Ассоциации Урологов, соавтора российских клинических рекомендаций по лечению мочекаменной болезни ФИО14, поскольку в силу требований уголовно-процессуального законодательства Российской Федерации только суд наделен полномочиями по анализу и оценке доказательств по делу. Следовательно, анализ и оценка данная адвокатом в соответствии со ст. 75 УПК РФ не может использоваться для доказывания любого из обстоятельств, предусмотренных ст. 73 УПК РФ, и по сути своей является субъективным толкованием доказательств, как и свое понимание, применение критерий и стандартов для определения ненадлежащего либо надлежащего оказания медицинской помощи. 

Исходя из этого, заявленная версия о том, что истинной причиной смерти ФИО13, вопреки выводу заключения №. от 07.02.2020 и патологоанатомическому диагнозу (т.1 л.д. 223-225, т.4 л.д. 127), явилась не выявленная своевременно язва двенадцатиперстной кишки, а правильный клинический диагноз, как выяснилось позднее в ходе судебного следствия, должен был быть сформулирован как «хроническая язва диаметром 2 см передней луковицы двенадцатиперстной кишки с прободением», что подтверждается, по мнению адвоката, актом проверки № от 29.11.2019 года в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, и что выявление и установление вышеуказанного заболевания выходит за пределы профессиональной компетенции ФИО1, как врача-уролога и относится к предмету ведения врачей таких специальностей, как гастроэнтеролог и абдоминальный хирург, рентгенолог, не нашла своего подтверждения, поскольку выборочная оценка доказательств, исследованных в судебном заседании, данная стороной защиты в апелляционной жалобе исключительно в интересах осужденного и без учета изложенных выше доказательств, не свидетельствует о незаконности и необоснованности приговора, в котором все допустимые доказательства, представленные сторонами, судом проанализированы и сопоставлены между собой, оценены не только каждое в отдельности, но и в их совокупности.

С учетом изложенного, никаких правовых оснований для оправдания ФИО1 за преступное деяние, которое признано доказанным, у суда первой инстанции не имелось. 

С учетом изложенного, всесторонний анализ и основанная на законе оценка совокупности исследованных в судебном заседании доказательств с точки зрения относимости, допустимости, достоверности и достаточности позволили суду правильно установить фактические обстоятельства содеянного ФИО1 и, вопреки утверждению автора жалобы об обратном, верно квалифицировать его действия по ч. 2 ст. 109 УК РФ, поскольку не вызывает сомнений наличие причинно-следственной связи между указанными в приговоре неосторожными действиями при выполнении профессиональных обязанностей осужденного и наступившими тяжкими последствиями в виде смерти человека.

Как следует из приговора, при назначении ФИО1 наказания суд учел характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности виновного, в том числе указанные в жалобе защитника, влияние наказания на его исправление и условия жизни семьи, наличие обстоятельств, смягчающих наказание, и отсутствие отягчающих.

Назначенное наказание по своему виду и размеру соответствует характеру и степени общественной опасности преступления, обстоятельствам его совершения, данным о личности виновного.

С учетом изложенного, суд обоснованно посчитал необходимым назначить ему наказание в виде ограничения свободы в указанном в приговоре размере, с дополнительным наказанием в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью, а также не нашел оснований для применения к осужденному положений ст. 64 и ч. 6 ст. 15 УК РФ.

При этом суд правильно пришел к выводам об освобождении ФИО1 от назначенного наказания в связи с истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности, поскольку совершенное им преступление относится к категории небольшой тяжести, после его совершения истекло более двух лет и таким образом, срок давности привлечения к уголовной ответственности истек. 

Нарушений требований УК РФ или УПК РФ не допущено, поэтому оснований для удовлетворения апелляционной жалобы адвоката, отмены или изменения состоявшегося по делу судебного решения не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 389.13, 389.20, 389.28 УПК РФ, суд апелляционной инстанции 

ПОСТАНОВИЛ:

Приговор Киевского районного суда г. Симферополя Республики Крым от 10 января 2023 года в отношении Сагоконь ФИО56 оставить без изменений.

Апелляционную жалобу защитника осужденного ФИО1 – адвоката Фирстова Д.Ю. - без удовлетворения. 

Апелляционное постановление может быть обжаловано в порядке, предусмотренном главой 47.1 УПК РФ, в течение 6 месяцев со дня вступления в законную силу приговора или иного итогового судебного решения в Четвертый кассационный суд общей юрисдикции. Судебное решение вступает в законную силу со дня его вынесения. Осужденный вправе ходатайствовать об участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции.

Судья Г.В. Редько