№62RS0023-01-2017-000122-84 

№ 1-5/2024

ПРИГОВОР

 

Именем Российской Федерации

г.Сасово 21.02.2024 

Сасовский районный суд Рязанской области в составе:

председательствующего судьи Филаткиной Т.А.,

с участием:

государственного обвинителя заместителя прокурора Шацкого района Васильева А.В.,

подсудимых ФИО4, ФИО5,

защитников – адвоката Ассоциации «Коллегия адвокатов Чучковского района» Рязанской области ФИО7, 

адвоката Сасовской городской коллегии адвокатов Адвокатской палаты Рязанской области ФИО8,

при секретаре Турухиной О.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в общем порядке материалы уголовного дела в отношении: 

ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки 

<

адрес>, зарегистрированной и проживающей по адресу: 

<

адрес>, гражданки РФ, 

<

данные изъяты>, не судимой;

ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки 

<

адрес>, зарегистрированной и проживающей по адресу: 

<

адрес>, гражданки РФ, 

<

данные изъяты>, не судимой,

обвиняемых в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.124 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

Органами предварительного следствия ФИО4 и ФИО5 обвиняются в неоказании помощи больному без уважительных причин, будучи лицами, обязанным ее оказывать в соответствии с законом и со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного, при следующих обстоятельствах:

ФИО4, имея квалификацию врача-педиатра и специальность «Педиатрия», работая в соответствии с приказом Главного врача ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» № от ДД.ММ.ГГГГ и трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ в указанном медицинском учреждении по должности (профессии) заведующей детским отделением – врача педиатра высшей квалификационной категории, ФИО5, имея квалификацию врача-педиатра и специальность «Педиатрия», работая в соответствии с приказом Главного врача ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» № от ДД.ММ.ГГГГ и трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ в указанном медицинском учреждении по должности (профессии) врача-педиатра участкового детской поликлиники указанного лечебного учреждения, согласно со ст. 41 Конституции Российской Федерации, ст. 4, 6, 7, 11, 18, 19, 32, 33, 34, 35, 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ были обязаны оказывать детям-пациентам в соответствии с законом медицинскую помощь, руководствуясь исключительно их интересами, особо заботясь об их здоровье и не имея права отказывать им в этой помощи.

Оказывать медицинскую помощь детям ФИО4, ФИО5 согласно ст. 2, 70, 73 указанного закона должны были путем непосредственного проведения имеющих самостоятельное законченное значение медицинских обследований и (или) манипуляций следующей направленности: 1) диагностической – сбор и анализ жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведение лабораторных, инструментальных и иных исследований в целях определения диагноза, выбора лечебных мероприятий и контроля за ними, 2) лечебной – назначение и проведение мероприятий для устранения или облегчения заболевания, состояния, восстановления или улучшения здоровья.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. 

<

данные изъяты>, заболел, и ему в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ оказывалась медицинская помощь на дому врачом педиатром участковым ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» ФИО5, которая поставила ему диагноз: ДД.ММ.ГГГГ – «ОРВИ с кишечным синдромом», а ДД.ММ.ГГГГ – «ОРВИ. О. трахеит?» (ОРВИ. Острый трахеит?), однако, в связи с ухудшением его состояния его законные представители мама ФИО27 и бабушка Свидетель №1 около 10 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ обратились с ним за медицинской помощью непосредственно в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» к заведующей данным отделением ФИО4 

К этому моменту имевшееся у ФИО1 основное заболевание – вирусная инфекция вызвала осложнения в виде ее генерализации с поражением сердечной мышцы (миокардитом), развитием сердечной недостаточности, что создало непосредственную угрозу для его жизни, и ему требовалась специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь по кардиологическому профилю. 

В связи с обращением ФИО1 ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ в период времени примерно с 10 часов 20 минут до 13 часов 17 минут в помещении детского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» по адресу: 

<

адрес> произвела сбор, в том числе со слов ФИО27 и Свидетель №1, жалоб ФИО1 и его осмотр. 

При этом ФИО4, являясь врачом высшей квалификационной категории и заведующей детским отделением, имея необходимые знания, навыки и большой опыт работы, понимая, что инфекционное заболевание у ребенка может вызвать осложнения, в том числе в виде поражения сердца, действуя без должной внимательности и предусмотрительности к состоянию пациента, не проанализировала собранные жалобы ФИО1, данные его анамнеза и осмотра, а именно, что у него имеет место отрицательная динамика течения инфекционного заболевания (длительность заболевания уже составляет 6 дней, несмотря на терапию противовирусными и антибактериальными препаратами его состояние ухудшилось, сохранились жалобы на слабость, вялость, боли в животе и кашель, а также появились одышка, тахипноэ и тахикардия, то есть что симптомы ОРВИ стали менее выраженными, а ведущими стали симптомы, характерные в том числе для сердечной недостаточности), и не оказала ему без уважительных причин следующую медицинскую помощь. 

Так, ФИО4, понимая, что имеющиеся у ФИО1 симптомы могут свидетельствовать не только о бронхите, но и о сердечной недостаточности, и что без проведения инструментальных методов исследования невозможно правильно выставить (заподозрить) диагноз и начать лечение, в нарушение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1450н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести» в отсутствие каких-либо препятствий для этого, то есть без уважительных причин, не назначила и (или) не провела (не организовала проведение) никаких инструментальных диагностических исследований причин ухудшения состояния, в частности назначила, но не провела (не организовала проведение) рентгенографию органов грудной клетки, не назначила и, как следствие, не провела (не организовала проведение) ЭКГ, возможность проведения которых имелась в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», а также не обеспечила учет выпитой и выделенной жидкости, мониторинг артериального давления. 

Проведение этих мероприятий позволило бы выявить вовлечение сердца в патологический процесс, заподозрить сердечную недостаточность и миокардит, выбрать правильные дальнейшие диагностические, лечебные мероприятия, перевести ФИО1 в отделение реанимации и инициировать осуществление его медицинской эвакуации в специализированное медицинское учреждение более высокого уровня. 

Не оказав ФИО1 описанную выше диагностическую медицинскую помощь и не выявив из-за своего бездействия вовлечение у него сердца в патологический процесс, ФИО4 назначила и провела не показанную ему мощную инфузионную терапию, в том числе с применением лекарственного препарата «ФИО12», усугубляющего тахикардию, которая (терапия) способствовала прогрессированию имевшейся у него сердечной недостаточности, то есть еще больше ухудшила его состояние. 

При этом ФИО4 расценила состояние ФИО1 как средней степени тяжести, поставила ему диагноз: «острый бронхит с обструктивным синдромом, ДН (дыхательная недостаточность) 1 степени, кардио-респираторный синдром, МАРС-ДТЛЖ (малая аномалия развития сердца, дополнительные трабекулы левого желудочка), абдоминальный синдром», приняла решение о его госпитализации в стационар детского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» и организовала оформление его медицинской карты стационарного больного №, чем фактически констатировала необходимость оказания ему круглосуточной специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и невозможность ее отсрочки без угрозы для него.

Однако ФИО4 без уважительных причин не произвела госпитализацию ФИО1 в стационар, не сообщила ФИО27 и Свидетель №1 о том, что это необходимо, а после того, как ДД.ММ.ГГГГ около 13 часов 17 минут они ввиду не госпитализации закономерно покинули лечебное учреждение, не предприняла мер к их возвращению. 

Таким образом, ФИО4 фактически отказала ФИО1 в медицинской помощи в условиях стационара, в результате чего ДД.ММ.ГГГГ в период времени примерно с 13 часов 17 минут до 17 часов 00 минут его наблюдение и лечение, в которых он нуждался, ввиду ее бездействия никем из медицинских работников не осуществлялись, что привело к беспрепятственному прогрессированию имевшегося у него (ФИО1) заболевания – острого миокардита тяжелого течения, осложненного развитием острой сердечной недостаточности.

При этом ФИО4 в точно не установленное следствием время, имитируя круглосуточное наблюдение и лечение ФИО1, внесла в его медицинскую карту № следующие заведомо ложные сведения: «17:00. Около 14:30 уснул и спал до настоящего времени. Попил чай, компот около 200 граммов, разговаривал. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Губы розовые. Тоны звучные, ритм правильный. Аскультативно: дыхание жесткое, единичные проводные хрипы. Частота дыхания – 30. Мочился. Газы отходили». 

По завершении рабочего дня ФИО4 около 17 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ покинула свое рабочее место, передав обязанности по наблюдению и лечению пациентов, находившихся в стационаре детского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», в том числе формально числившегося в нем ФИО1, ФИО5, заступившей в 17 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ на ночное дежурство (до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ).

Одновременно с этим ФИО4 предупредила ФИО5 о том, что в первой половине дня ДД.ММ.ГГГГ приняла решение о госпитализации ФИО1 в стационар, однако не произвела ее, и он отсутствует в лечебном учреждении, но может вернуться, в связи с чем, ФИО5 достоверно знала, что ФИО1 нуждается в круглосуточной медицинской помощи, но она (помощь) ему никем без уважительных причин не оказывается. 

В свою очередь ФИО5, будучи обязанной руководствоваться исключительно интересами пациентов-детей и особо заботиться об их здоровье, обладая необходимой квалификацией, знаниями, навыками и опытом работы, понимая, что инфекционное заболевание у ребенка может вызвать осложнения, в том числе в виде поражения сердца, действуя без должной внимательности и предусмотрительности к состоянию пациента, не проанализировала данные, полученные ей ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ, а именно, что у него имеет место отрицательная динамика течения инфекционного заболевания, появились симптомы, характерные для сердечной недостаточности, и наряду с ФИО4 не оказала ему без уважительных причин следующую медицинскую помощь. 

Так, ФИО5, понимая, что имеющиеся симптомы, могут свидетельствовать не только о бронхите, но и о сердечной недостаточности, и что без проведения инструментальных методов исследования невозможно правильно выставить (заподозрить) диагноз и начать лечение, не сообщила руководству ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» об отсутствии ФИО1 в стационаре детского отделения, не предприняла никаких мер к его возвращению в лечебное учреждение и проведению инструментальных диагностических исследований причин ухудшения состояния, чем фактически отказала ему в оказании медицинской помощи.

Вместо этого она ДД.ММ.ГГГГ примерно в период времени с 17:00 до 22:10, имитируя круглосуточное наблюдение и лечение ФИО1, внесла в его медицинскую карту № следующие заведомо ложные сведения: «ДД.ММ.ГГГГ 18:30 t 36,9 По дежурству. Состояние средней степени. Кашель частый сухой. Пьет достаточно, от еды отказывается. Объективно: зев умеренно рыхлый, чистый. Язык влажный. Губы розовые. В легких дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы. Частота дыхание 30-32 в минуту. Пульс 118, тоны ритмичные. Живот мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии. Стула не было, мочи достаточно, лечение продолжать». 

В связи с изложенным, примерно в период времени с 17 часов 00 минут до 22 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ наблюдение и лечение ФИО1, в которых он нуждался, ввиду бездействия ФИО5 и ФИО4 никем из медицинских работников не осуществлялись, что привело к беспрепятственному прогрессированию имевшегося у него заболевания – острого миокардита тяжелого течения, осложненного развитием острой сердечной недостаточности и закономерному ухудшению его состояния.

Госпитализация ФИО1 и проведение ему инструментальных диагностических мероприятий (рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ) позволило бы выявить вовлечение сердца в патологический процесс, заподозрить сердечную недостаточность и миокардит, выбрать правильные дальнейшие диагностические, лечебные мероприятия, перевести ФИО1 в отделение реанимации и инициировать осуществление его медицинской эвакуации. 

Около 22 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО27 и Свидетель №1 в связи с ухудшением состояния ФИО1, вопреки бездействию врачей ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» по своей инициативе в экстренном порядке обратились в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» к ФИО3 и потребовали оказать ему медицинскую помощь. После этого ФИО5 в помещении детского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» по адресу: 

<

адрес> произвела сбор, в том числе со слов ФИО27 и Свидетель №1, жалоб ФИО1 и его осмотр, с привлечением врача хирурга, по результатам которого констатировала ухудшение состояния ФИО1

После осмотра ФИО5, обладая необходимой квалификацией, знаниями, навыками и опытом работы, понимая, что инфекционное заболевание у ребенка может вызвать осложнения, в том числе в виде поражения сердца, действуя без должной внимательности и предусмотрительности к состоянию пациента, не проанализировала в совокупности данные всех предыдущих осмотров ФИО1 и изменение характера его жалоб, а именно, что у него имеет место отрицательная динамика течения инфекционного заболевания (длительность заболевания уже составляет 6 дней, несмотря на терапию противовирусными и антибактериальными препаратами его состояние ухудшилось, сохранились жалобы на кашель; основными стали жалобы на боли в животе (при исключении хирургической патологии, отсутствии жидкого стула, рвоты, симптомов дисбактериоза и явлений гастроэнтерита), на выраженные слабость и вялость, имело место слабое мочеиспускание, а также усилились одышка, тахипноэ и тахикардия, то есть что симптомы ОРВИ стали еще менее выраженными, а ведущими являлись симптомы прогрессивного нарастания сердечной недостаточности) и не оказала ему наряду с ФИО4 без уважительных причин следующую медицинскую помощь. 

Так, ФИО5 при наличии у ФИО1 симптомов, свидетельствующих о сердечной недостаточности, понимая, что без проведения инструментальных методов исследования невозможно правильно выставить (заподозрить) диагноз и начать лечение, в нарушение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1450н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести» в отсутствие каких-либо препятствий для этого, то есть без уважительных причин не назначила и (или) не провела (не организовала проведение) никаких инструментальных диагностических исследований причин ухудшения состояния, в частности не провела (не организовала проведение) назначенную ранее ФИО4 рентгенографию органов грудной клетки, не назначила и, как следствие, не провела (не организовала проведение) ЭКГ (электрокардиографию), возможность проведения которых имелась в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», а также не обеспечила учет выпитой и выделенной жидкости, мониторинг артериального давления. 

Проведение этих мероприятий позволило бы выявить вовлечение сердца в патологический процесс, заподозрить сердечную недостаточность и миокардит, выбрать правильные дальнейшие диагностические, лечебные мероприятия, перевести ФИО1 в отделение реанимации и инициировать осуществление его медицинской эвакуации в специализированное медицинское учреждение более высокого уровня. 

Не оказав ФИО1 описанную выше диагностическую медицинскую помощь и не выявив из-за своего и ФИО4 бездействия вовлечение сердца ребенка в патологический процесс, ФИО5 вопреки симптомам сердечной недостаточности и задержке мочи назначила и провела не показанную ему мощную инфузионную терапию, в том числе с применением лекарственного препарата «Трисоль», прямо противопоказанного при сердечной недостаточности, что способствовало ее прогрессированию, ухудшению его состояния и сразу же проявилось в посинении его губ («цианоз носогубного треугольника») и похолодании конечностей. 

Несмотря на это, ФИО5 без уважительных причин проигнорировала описанные симптомы и лишь примерно в 03 часов 55 минут ДД.ММ.ГГГГ, только после того как у ФИО1 начались судороги, приняла решение о его переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», где около 05 часов 25 минут тех же суток наступила его смерть. 

Причиной смерти ФИО1 явился острый миокардит, тяжелое течение, осложненный развитием острой сердечной недостаточности.

Не оказывая в нарушение ст. 41 Конституции Российской Федерации, ст. 4, 6, 7, 11, 18, 19, 32, 33, 34, 35, 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Приказа Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1450н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести» без уважительных причин ФИО1 при описанных обстоятельствах указанную выше медицинскую помощь, которую они обязаны были ему оказывать в соответствии с законом и со специальным правилом, и в которой он нуждался ввиду имевшегося у него заболевания – острого миокардита тяжелого течения, осложненного развитием острой сердечной недостаточности сначала ФИО4 (в период времени примерно с 10 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ до 03 часов 55 минут ДД.ММ.ГГГГ), обязанная в соответствии с Должностной инструкцией заведующего детским отделением, утвержденной главным врачом ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ, обеспечивать своевременное обследование и лечение больных на уровне современных достижений медицинской науки и практики (п. 1); осматривать вновь поступивших больных, а также детей, находящихся в тяжелом состоянии (п. 7); при необходимости вызывать консультантов различных специальностей для решения диагностических и лечебных вопросов (п. 11), а затем и ФИО5 (в период времени примерно с 17 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 03 часов 55 минут ДД.ММ.ГГГГ), не предвидели возможности наступления общественно опасных последствий своего бездействия – его смерти, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должны были и могли предвидеть эти последствия, то есть преступное деяние совершено ими по небрежности. 

В случае оказания ФИО1 указанной выше медицинской помощи имелась возможность сохранения ему жизни, тогда как ее неоказание, а также проведение вследствие этого не показанной ему мощной инфузионной терапии, в том числе с применением следующих лекарственных средств: не показанного препарата «ФИО12» и противопоказанного препарата «Трисоль», привело к беспрепятственному (а при проведении инфузионной терапии прямо способствовало) прогрессированию имевшегося у него заболевания – острого миокардита тяжелого течения, осложненного развитием острой сердечной недостаточности, что сделало наступление его смерти неизбежным и закономерным.

В связи с изложенным, между преступным бездействием сначала ФИО4, а затем и ФИО5, которые без уважительных причин не оказали при вышеописанных обстоятельствах необходимую медицинскую помощь ФИО1, и наступлением смерти последнего имеется причинно-следственная связь. 

ФИО4, ФИО5 обвиняются в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ - неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом и со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного.

В обоснование виновности ФИО4 и ФИО5 стороной обвинения представлены следующие исследованные в судебном заседании доказательства:

Потерпевшая ФИО27 в судебном заседании пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ она с сыном ФИО1 обратились за помощью в детское отделение, их принимал врач педиатр ФИО4 ФИО1 сделали капельницу, послушали, дали назначение на утро на анализы и отпустили домой. Они находились дома, поздно вечером ФИО1 стало плохо, и они отправились обратно в детское отделение. В детском отделении был врач ФИО5 Их провели в палату, сделали капельницу и они находились под наблюдением врача. Поскольку ей очень тяжело вспоминать, и она многого не помнит, просила огласить ее показания, данные ранее.

Из оглашенных показаний потерпевшей ФИО27 от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ следует, что сыну ФИО1 с рождения ставили диагноз врожденный порок сердца. Медицинские осмотры они проходили согласно назначениям педиатра и на первом году жизни ежемесячно, в последующем ежегодно. ДД.ММ.ГГГГ они обратились к детскому кардиологу в детский медицинско-диагностический центр «Фудзи» в 

<

адрес>, где ФИО1 было сделано УЗИ сердца, по результатам которого кардиолог дал заключение о том, что порок сердца у ФИО1 отсутствует, вместе с тем имеются функциональные особенности сердца, которые бывают у каждого 2 человека. Заключение из центра «Фудзи» они в последующем показывали врачам ФИО9, ФИО4. Копию заключения они вклеили в медицинскую карту ФИО1. После обследования ребенка в центре «Фудзи» никаких рекомендаций для дальнейшего обследования ребенка врачи не давали. Диагнозы заболеваний сына указаны были в карте, которая находилась в поликлинике, каких-либо неврологических заболеваний ему не устанавливали. 

В сентябре 2015 ребенок стал жаловаться, что болят ножки, ручки, что не может долго бегать, ходить. В связи с этим в сентябре она обратилась с ребенком в детскую поликлинику, а потом ребенок находился на дневном стационаре в детском отделении Сасовской больницы. 

ДД.ММ.ГГГГ они на дом вызвали педиатра ФИО5, так как ФИО1 плакал, жаловался на вялость, слабость, боль в животе, отсутствие аппетита, что его вырвало, о чем она рассказала врачу, которая предположила, что у ФИО1 рото-вирусная инфекция. ФИО5 выписала ФИО1 направление на госпитализацию в инфекционное отделение, однако от госпитализации они отказались. ФИО9 сообщила, что в случае рвоты, поноса они сразу должны с направлением приехать в инфекционное отделение и назначила ФИО1 лекарства: «Регидрон», «Ношпа», свечи «Генферон лайт», «Цефекон» и клизму. В ходе осмотра ФИО9 прослушивала у ФИО1 сердцебиение. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 стало получше, вместе с тем у него поднялась температура до 37,4°С. ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 начался кашель со свистом. На выходных ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ в инфекционное отделение они не обращались. ДД.ММ.ГГГГ состояние ФИО1 ухудшилось: был кашель, потливость, слабость, жалобы на боли в животе, в руках, они вызвали врача на дом. В этот день ФИО9 поменяла им антибиотики, так как от прежних у ФИО1 был понос. В тот же день она по назначению ФИО9 купила антибиотик «Зиннат», после его приема ФИО1 стало легче, вечером он стал активнее, играл. Примерно в 5 часов утра ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 снова стал жаловаться на сильные боли в животе, слабость, не мог ходить, утром его вырвало. Примерно в 10 часов 30 минут, так как ФИО1 не становилось лучше, она и ее мама Свидетель №1 отвезли ФИО1 в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», где их приняла врач ФИО4, которая забрала ФИО1 в кабинет на капельницу, после которой ФИО1 стало лучше, он сам встал на ноги. После капельницы ФИО4 послушала ФИО1, отметила частое сердцебиение, пояснила, что ФИО1 в 18 часов нужно будет сделать ингаляцию препаратом «Беродуал», на следующее утро велели принести мочу и кал, сдать кровь в отделении. ФИО4 оформила их на дневной стационар, это они поняли, так как утром надо было принести анализы. Остаться в детском отделении им не предлагали, поэтому они ушли домой. Со слов медсестры все данные на ФИО1 у них имеются, так как ФИО1 недавно лежал в их отделении, медицинские документы на ФИО1 она заполнит потом. В первом часу дня они с ФИО1 уехали из больницы домой. Дома в 16 часов 30 минут она сделала ФИО1 ингаляцию. Однако ФИО1 снова стало хуже. Он жаловался на слабость, потливость, боль в животе, он был плаксив и вечером они на такси приехали в детское отделение, где дежурила врач ФИО5, которая осмотрела ФИО1, сказала, что знает, что днем ФИО1 уже находился в детском отделении, ознакомилась с медицинскими документами. Гневанова назначила ФИО1 клизму, а потом капельницу, также делали уколы. После капельницы они заметили, что у ФИО1 посинели губы, ФИО9 поила ФИО1 чаем, говорила, что у него колики. ФИО9 вызвала хирурга. Хирург Свидетель №4 осмотрела ребенка и пояснила, что по ее линии работы у ФИО1 ничего нет, на вопрос почему у ФИО1 носогубный треугольник желтый с синевой, пояснила, что это спазмы и это пройдет. Руки и ноги у ФИО1 были холодные, после капельницы ФИО1 уснул. Около 03 часов ночи ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 проснулся, попросился на горшок, при этом продолжал жаловаться на боли в животе, чувствовал себя плохо. ФИО9, положив руку на спину ФИО1, считала у него сердцебиение, сделали укол, через 15 минут начались судороги, медсестра отнесла ФИО1 в реанимацию. Она просила вызвать ФИО4, но Гневанова не вызывала. Около 07 часов утра Свидетель №2 сообщил им, что ФИО1 умер, считает, что в смерти ФИО1 виноваты врачи. 

В первой половине дня ДД.ММ.ГГГГ ни с ФИО4, ни с другим медицинским персоналом больницы у нее не было договоренностей относительно того, чтобы их с ребенком отпустили домой, у ФИО4 они не отпрашивались. С собой у них имелись необходимые вещи и документы для госпитализации. После капельницы при повторном осмотре ФИО4 сказала принести мочу на анализ только на следующее утро (т.1 л.д. 161-167, т.2 л.д.17-23, т. 9 л.д. 225-230, (т.12 л.д.13-15); 

После оглашения данных показаний ФИО27 подтвердила их, пояснила, что они соответствуют действительности.

Потерпевшая ФИО27 на вопросы участников процесса пояснила, что кроме порока сердца, других заболеваний у ФИО1 не было. Рекомендаций в связи с пороком сердца врачи никаких не давали. В ДД.ММ.ГГГГ один раз по назначению врачей посещали кардиолога. ДД.ММ.ГГГГ после капельницы, когда ребенок уснул, ФИО5 наблюдала за его состоянием, подходила периодически. Когда ребенок проснулся, поила его чаем. При поступлении ребенка в 22.00 часа ДД.ММ.ГГГГ в детское отделение, когда они обратились за помощью, врач ФИО9 в оказании медицинской помощи не отказывала. Она не знает, состоял ли ребенок диспансерном учете по месту жительства в детской поликлинике. Какие записи содержатся в медицинской карте ребенка не знает. Диагноз порок сердца ФИО1 сняли в ДД.ММ.ГГГГ в МЦ «Фудзи», это подтверждено выпиской. 

Свидетель Свидетель №1 в судебном заседании пояснила, что не помнит обстоятельства дела, так как прошло много времени, просила огласить её показания данные в ходе предварительного следствия.

Из оглашенных показаний свидетеля Свидетель №1 от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, данных в ходе предварительного следствия и в ходе судебного заседания ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ следует, что ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, был ее внуком. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 стал жаловаться, что у него болят ноги, обратились к врачу, невропатолог назначил лечение на месяц. Примерно через неделю после окончания лечения ФИО1 вновь заболел, у него не было аппетита, была слабость, вялость, жалобы на ножки, ручки, животик. Обратились к врачу, ФИО4 оформила внука на дневной стационар, где у него были взяты все анализы, сделано УЗИ кишечника, назначили лекарственные препараты. 

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 сделали УЗИ сердца в медицинском центре «Фудзи» 

<

адрес>, по результатам которого патологий сердца у него не обнаружено, выписка была в медицинской карте в Сасовской поликлинике. 

В конце ноября 2015 года ФИО1 часто стал жаловаться на боли в животе, слабость, потом появилась небольшая температура, а затем кашель. ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ врач ФИО5 посещала ФИО1 на дому, выписывала лекарства, но эти лекарства ФИО1 не помогали, ФИО9 выписала ФИО1 направление на госпитализацию в инфекционное отделение ЦРБ, однако от госпитализации они отказались, надеясь вылечить ребенка дома. 

Утром ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 имелись жалобы на боль в животе, слабость, не значительный кашель, температуру около 37,2 градуса, в связи с чем, около 10 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ они пришли в детское отделение ЦРБ на прием к заведующей отделением ФИО4 При этом они сразу взяли с собой пакет с вещами и документы, необходимые для госпитализации. После осмотра ФИО4, ФИО1 сделали капельницу, они посидели в коридоре, после чего ФИО4 в кабинете послушала ФИО1 и отметила частое сердцебиение. ЭКГ, УЗИ ФИО1 не делали. Остаться в больнице ФИО4, и другие сотрудники больницы не предлагали, в их присутствии медицинская карта на ФИО1 не заводилась. Написав, какие анализы нужно сдать, ФИО4 велела прийти на следующий день к 8:00 и сдать анализы, а также сказала дочери, чтобы ребенку сделала ингаляцию каким-то препаратом. Около 12 часов 40 минут они ушли из больницы, при этом их никто не останавливал. В 13 часов 17 минут, ей звонила Свидетель №13, которой она рассказала, что ФИО1 заболел, та возмутилась, почему ФИО1 не оставили в больнице. Дома ФИО1 поспал, проснулся ближе к вечеру, ему сделали ингаляцию препаратом «Беродуал», прописанным ФИО4 Вечером ФИО1 стало хуже, он был плаксивый, вялый, жаловался на слабость, потливость, боль в животе. В 21 час 40 минут они на такси с дочерью и внуком вновь поехали в детское отделение, куда приехали в 22 часа, где в это время дежурила врач ФИО5, которая сказала, что знает о ребенке, так как ФИО4 ей уже объяснила, что они поступали днем. ФИО9 посмотрела ФИО1, поставили клизму, сделали какие-то уколы, ФИО1 осмотрела хирург Свидетель №4, которая никакой хирургической патологии не выявила. ФИО9 послушала сердце, лёгкие, но температуру и давление не мерила, анализы не брали, ЭКГ, УЗИ не делали, по их просьбе сделали анализ на сахар, который был в норме. После капельницы у ребенка посинел носогубный треугольник, ноги и руки были холодные. ФИО5 сказала, что это спазмы живота и после повторной капельницы на следующий день станет лучше, хирург пояснила, что это серость, вызванная спазмом. Ближе к ночи ФИО1 уснул, проснулся около 3 часов утра ДД.ММ.ГГГГ, снова стал жаловаться на боли в животе. ФИО9 периодически считала пульс у ФИО1. Они с дочерью просили вызвать ФИО4, чего Гневанова не делала. В какой-то момент у ФИО1 начались судороги, ФИО9 и медсестра схватили ФИО1 и побежали с ним в реанимацию. Затем уже в реанимацию пришла ФИО4, а также заведующий реанимационным отделением Свидетель №2 Ближе к 6 часам утра им сообщили, что ФИО1 умер (т. 1 л.д. 168-171, т. 2 л.д. 96-97, 165-169, т.9 л.д. 231-233, т.12 л.д.8-12); 

Свидетель Свидетель №1 в судебном заседании на вопросы участников процесса пояснила, у ФИО1 при рождении был поставлен диагноз «порок сердца». В Рязани они кардиолога не посещали, так как врач, который наблюдал их, таких назначений не делала. Плановый медицинский осмотр в год у кардиолога ФИО1 не проходил. ДД.ММ.ГГГГ обратились в МЦ «Фудзи», где диагноз «порок сердца» у них сняли, выписку они приклеили в медицинскую карту. Симптомов сердечных заболеваний у него не было. В ДД.ММ.ГГГГ они лежали в стационаре на дневном отделении, у ФИО1 болел живот, вялость, попросили сделать УЗИ желудочно-кишечного тракта, все было в норме, ребенок выписался здоровым. 

Свидетель Свидетель №5 медсестра ГБУ РО «Сасовский ММЦ» в судебном заседании пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 поступил в отделение около 11 часов, ФИО4 и процедурная сестра Свидетель №10 поставили ему капельницу. Ребенок был в состоянии средней тяжести, он пришел на своих ножках, плакал. Когда ФИО1 пришли, у них с собой был тоненький пакетик. Какой диагноз поставила ФИО1 ФИО4, она не знает. После того, как ФИО1 сняли капельницу, ФИО1 посидели на лавочке напротив процедурной. ФИО4 велела ей оформить ребенка и объяснить им, как делать ингаляцию «Бередуалом». Она подошла к ФИО1, те стояли одетые, сказала им, что с ними еще не закончили, взяла анализ на сальмонеллез. Через некоторое время ФИО4 велела оформить ребенка по старой истории болезни, которая была оформлена на ФИО1 в ноябре, так как родители отпросились, не захотели оставаться, она заполнила карту, ФИО1 в это время уже ушли. По какой причине они покинули отделение, не знает. О том, что они оформляются на стационарное лечение, она знала. Когда ФИО4 определила их в стационар, она не успела сказать ФИО1 в какую палату необходимо пройти ребенку, так как они уже ушли. Когда ДД.ММ.ГГГГ ребенок с утра поступил в отделение, было ли назначение сделать ребенку рентген, она не помнит. Если бы он был назначен, то она сделала бы его только утром или в течение дня, потому что после 15 часов рентген уже не делается. В экстренных случаях делается и в другое время, но без описания, потому что врача уже нет. Если ребенок поступает в отделение, то берется анализ на сальмонеллез, все остальные анализы назначаются с утра. На утро ФИО1 были назначены: общий анализ крови, общий анализ мочи, энтеробиоз, кал на яйца глист. Было ли ФИО4 назначено ЭКГ ребенку, она не помнит. Если врач назначает экстренно сделать анализы, то они пишут направление, относят в лабораторию, лаборант приходит и берет кровь. В данном случае врач назначил анализ без указания времени проведения, плановые. В 17 часов ФИО4 сдала смену ФИО5

Если пациент самовольно покидает стационар, то его следующий день выписывают в связи с нарушением режима. Когда она оформляла стационарную карту, ФИО1 уже ушли, она не помнит, кто подписал согласие на обработку персональных данных в карте, но почерковедческая экспертиза показала, что не она. История болезни ФИО1 находилась в ординаторской, она не помнит, чтобы давала историю болезни ФИО9 и просила сделать записи, но и не исключает, что такое могло быть. 

В десятом часу вечера санитарке Свидетель №8 позвонила санитарка Свидетель №7, со слов которой ФИО1 стало хуже, они велели возвращаться ФИО1 в отделение. Дежурным врачом была ФИО5 Через 40 минут ФИО1 вернулись в отделение, ребенок жаловался на боли в животе, ФИО5 посмотрела ребенка, пригласила хирурга, который проконсультировал. В 22 часа ребенка «прокапали» препаратом Трисоль и физраствором, сделали клизму. Ребенок был бледный, капризный, хотел спать, синюшного треугольника не было. ФИО9 пыталась измерить давление, но манжета была большая. Кардиограмму ребенку не делали. ФИО1 и Свидетель №1 просили ФИО9 вызвать ФИО4, но ребенок был средней тяжести, вызывать заведующую отделением, не было необходимости. После капельницы ФИО9 заварила ему чай, напоили ребенка, он уснул, спал до половины четвертого, когда он проснулся, ФИО9 попросила ее сделать укол, она сделала, ребенок сидел на горшке и плакал. Когда она вернулась из процедурной, у ребенка были судороги, ФИО9 просила сходить в реанимацию и принести противосудорожный препарат, а сама поставила свой палец ему между зубами, чтобы он не прикусил язык. В реанимации ей сказали, что сами придут, она побежала назад, ребенок в это время уже обмяк, она его схватила и побежала в реанимацию, через некоторое время ребенок умер. 

Свидетель Свидетель №8 в судебном заседании пояснила, что работала санитаркой в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ около 21 часа ей позвонила Свидетель №7, и пояснила, что ей звонила ФИО1 и сказала, что мальчику нехорошо, она сказала, чтобы ФИО1 приезжали в отделение. Около 22 часов в отделение приехали ФИО1 с ребенком. ФИО9 осмотрела ребенка, который жаловался на боли в животе, плакал, ребенку сделали капельницу. В четвертом часу она увидела, что Свидетель №5 на руках несла ребенка в реанимацию. Затем она по просьбе ФИО4 отнесла мочу ФИО1 в лабораторию, результат был готов через 20 минут. ФИО1 умер в реанимации. Ночью в лаборатории остается дежурная, которая делает срочные анализы; 

Свидетель Свидетель №7 в судебном заседании пояснила, что работала санитаркой в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ примерно в 21 час. 20 мин. ей позвонила ФИО27, которая пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ были с ребенком в отделении, их записали, «прокапали», остаться не предложили и они ушли домой, а вечером ребенку стало хуже, попросила узнать, кто ночью дежурит в отделении. Она узнала, что дежурит ФИО9 и сказала, чтобы они ехали с ребенком в отделение; 

Из оглашенных показаний свидетеля Свидетель №13, данных в ходе предварительного следствия следует, что ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 17 минут она позвонила Свидетель №1, которая рассказала ей, что утром внуку ФИО1 стало плохо, и она с дочерью возила ФИО1 в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ». В больнице ФИО1 поставили капельницу, после чего их с ФИО1 отпустили домой. На следующий день Свидетель №1 позвонила ей и рассказала, что вечером ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 снова стало плохо, они отвезли ребенка в детское отделение Сасовской ЦРБ, где в реанимации ФИО1 умер. В последующем, ей стало известно, что ФИО1 умер от заболевания сердца миокардит (т. 2 л.д. 123-127);

Свидетель Свидетель №10 в судебном заседании пояснила, что ранее работала в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» медсестрой, в детское отделение поступил ребенок ФИО1, которому по указанию ФИО4, сделали капельницу, после чего ФИО1 ушли домой. За время работы с ФИО9 или ФИО4 они никому в медицинской помощи не отказывали; 

Из оглашенных показаний свидетеля Свидетель №10, следует, что около 11 часов в детское отделение обратились ФИО1 с мамой и бабушкой, ребенка осмотрела ФИО4, она при этом не присутствовала и суть жалоб не слышала. Затем в процедурном кабинете она и ФИО4 поставили ФИО1 капельницу, во время которой ФИО1 плакал, беспокоился. После капельницы ФИО1 сам пошел в коридор к маме и бабушке. После этого медсестра Свидетель №5 завела на ФИО1 историю болезни. О том, что ФИО1 был помещен в детское отделение на стационарное лечение, она не знала (т. 2 л.д. 4-6, т. 7 л.д. 141-142);

После оглашения данных показаний свидетель Свидетель №10 пояснила, что данные показания соответствуют действительности;

Свидетель Свидетель №11 заведующая детским отделением ГБУ РО «Сасовский ММЦ» в судебном заседании пояснила, что ФИО1 поступил в отделение ДД.ММ.ГГГГ его принимала ФИО4, которая назначила и провела лечение. Со слов ФИО4 при поступлении у ребенка был выраженный кашель, затрудненное, свистящее дыхание, одышка, бронхит. ФИО4 была заведена история болезни, он был «прокапан» физраствором с эуфиллином и преднизолоном. Ребенок был отпущен из отделения, со слов ФИО4 они ушли, она не могла их задержать, договорились, что если ребенку будет хуже, они вернутся в отделение. Около 17 часов пришла дежурить ФИО5, ФИО4 передала ей все данные о ФИО1, что возможно, они вернутся или позвонят. Около 5 часов утра следующего дня от ФИО4 ей стало известно, что ребенок умер. Затем она, как районный педиатр проанализировала амбулаторную карту и историю болезни ФИО1. Из амбулаторной карты ребенка следовало, что во время беременности по УЗИ внутриутробно ребенку ставился диагноз «порок сердца», после дообследования сердца, был выставлен дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, открытое овальное окно. Когда он выписывался из отделения патологии новорожденных, диагноз звучал по-другому: недостаточность клапанов легочной артерии, дополнительна трабекула левого желудочка, ребенку было рекомендовано повторить УЗИ и наблюдаться у кардиолога. В 4 месяца был контрольный осмотр кардиологом, и было рекомендовано приехать, когда ребенку будет 1 год, однако ФИО1 к кардиологу не ездили, в 4 года сделали УЗИ и были у кардиолога в апреле 2015 года. По истории болезни было видно, что он первый год жизни наблюдался по стандарту, у него был хороший участковый педиатр, который умер, и они наблюдались «по обращаемости». ФИО1 отставал в весе, осматривался неврологом, так как у него были проблемы с мышечной и нервной системой, прививался, болел не часто. В 3 года он один раз осматривался неврологом, была установлена задержка речевого развития, назначили лечение. На четвертом году жизни они никуда не обращались, записей в амбулаторной карте не было. В ноябре 2015 года ФИО1 с невротическим синдромом лежал в отделении, у него были жалобы на фобии, он был очень возбудимым, нервным ребенком, было проведено лечение с улучшением. Со слов ФИО1 они делали УЗИ сердца, и осталась только малая аномалия развития сердца – дополнительная трабекула левого желудочка, диагноз порог сердца был снят. 

ДД.ММ.ГГГГ утром в стационар ФИО1 поступил с признаками обструктивного бронхита: одышка, свистящее дыхание, тахикардия, и помощь оказывалась именно по бронхообструкции, спазмам, поэтому были сделаны капельницы с препаратами, которые это все снимают, помощь ФИО1 оказывалась, ребенку было лучше после капельницы. В стационар ФИО1 вернулся в 22 часа. В истории болезни указано, что у него болел живот, был вялым, капризничал. Врач ФИО9 оказывала медицинскую помощь, связанную с болями в животе, поскольку перед тем, как он поступил в отделение, у него были признаки кишечной инфекции. На тот момент на базе ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» рентген-аппарат был сломан, второй аппарат был во взрослой поликлинике, он работал. В первые часы рентген при бронхите необязателен, в плановом порядке ФИО1 рентген был бы сделан. Монитор для отслеживания сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности в отделении был, но они им не всегда пользуются. В условиях больницы можно было, в том числе в ночное время было провести ЭКГ на скорой помощи и в приемном покое. 

Она присутствовала при вскрытии ребенка, когда патологоанатом вскрыл сердце, все увидели белые фиброзные изменения на внутренней структуре сердца, доктор сказал, что вероятно, это фиброэластоз, также был бронхит, тимомегалия, то есть увеличенный тимус, т.е вилочковой железы, ее увеличение характеризует сниженный иммунитет.

В Сасовском ММЦ соматическое отделение, оно рассчитано на все патологии, лечатся с заболеваниями легких, почек, сердца, около 70% пациентов поступают с бронхитом, пневмонией. Миокардит – это редкий диагноз, встречается он редко. Миокардит может быть разной этиологии: вирусной, бактериальной, аутоиммунной; разный по классификации: острый, подострый, хронический, но все это относительно, какой-то единой классификации не существует, только примерная. Выделяют фульминантный, то есть быстротекущий миокардит, который поставить при жизни крайне сложно. У ФИО1 не было признаков миакардита, не было бронхиальной одышки, были кишечные проявления, за 2-3 недели должна была появиться бледность, утомляемость, она была изначально, но он был худенький.

ФИО4 за время работы неоднократно направляла в 

<

адрес> в профильное отделение кардиологии детей с пороками сердца, с миокардитами, в этом случае все произошло внезапно, не было времени, для диагностирования миокардита. Срок для установления клинического диагноза установлен 3 дня. В ночное время в стационаре работает лаборатория, могут быть проведены общие анализы, для проведения биохимических при экстренной необходимости вызывается специалист из дома. Об отсутствии ФИО1 в стационаре знали все, она, ФИО4, ФИО9, он числился за ними, только главный врач не знал. Если ребенок отпущен домой, ответственность несут все. Если ребенка отпустили домой, надо было взять расписку у законного представителя, но этого не сделали. ФИО1 не был поставлен на диспансерный учет, если и стоял только у невролога с задержкой речевого развития. ФИО1 было рекомендовано посещение кардиолога и эндокринолога, потому что ребенок был очень маленького веса и отставал в развитии.

Из оглашенных показания свидетеля Свидетель №11 от ДД.ММ.ГГГГ, данных в ходе предварительного следствия следует, что на базе ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» имеется 3 рентгенаппарата: один рентген во взрослой поликлинике, один в здании «Сасовской ЦРБ» и переносной рентген-аппарат. По состоянию на ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ рентген-аппарат, установленный на 1 этаже главного здания ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», не работал. Если один из рентген-аппаратов не работает, но имеются показания к экстренному проведению рентгена, она организует использование других работающих рентген-аппаратов, в данном случае экстренности не было.

Около 17 часов вечера ФИО4 заполняла историю болезни ФИО1 и писала план обследования ФИО1, где был указан, среди прочих мероприятий рентген грудной клетки, который планировалось провести на следующий день, так как на следующее утро назначила ему сдачу анализов. ФИО4 пояснила ФИО5, что утром в детское отделение обращался ФИО1, что ребенок находился в состоянии средней тяжести, ему провели капельницу, что днем ФИО1 с родителями ушел домой. Как она поняла из разговора, ФИО1 отпустили из больницы домой, так как ребенку стало легче, а также потому, что ребенок очень возбужден и не может находиться в непривычной для него больничной обстановке, постоянно кричит, плачет, не слезает с рук родителей (т.2 л.д.128-131);

Свидетель Свидетель №11 подтвердила оглашенные показания, пояснив, что экспресс-лаборатория работает круглосуточно, за время работы переносным рентген-аппаратом не пользовались, так как он плохого качества. За ребенка отвечает лечащий врач, пишет план обследования. В случае назначения рентгена ребенка отводят в кабинет, где рентген делает врач рентгенолог, смотрит, описывает и дает заключение. В обязанности медсестры входит выполнение процедур, назначения врачей. Если врач назначил рентген, то отвести на рентген должна медсестра. Если врач назначил анализы, то приходит лаборант, которого вызывает медсестра и собирает анализы. 

Оглашенными показаниями свидетеля Свидетель №3, данными в ходе предварительного следствия, в судебном заседании (т. 1 л.д. 194-196, т.7 л.д 201), показаниями свидетеля Свидетель №2, данными в суде и оглашенными показаниями, данными в ходе следствия (т.7 л.д. 199-201, т.12 л.д. 55-56) подтверждено, что Свидетель №3, как врач анестезиолог-реаниматолог была на работе в отделении анестезиологии и реаниматологии ГБУ РО «Сасовская ЦРБ». Около 04 часов утра ДД.ММ.ГГГГ в отделение реанимации врач ФИО5 из детского отделения принесла на руках ребенка ФИО1, который находился в состоянии клинической смерти, что выражалось в отсутствии пульса на центральных сосудах, отсутствии дыхания, расширении зрачков, отсутствии фото реакции зрачков. Свидетель №3 стала проводить реанимационные мероприятия, был вызван заведующий отделением Свидетель №2 Реанимационные мероприятия проводились в течение часа, но к восстановлению сердечной деятельности не привели. В 05 часов 25 минут была констатирована биологическая смерть ФИО1

По описанному состоянию ФИО1 на 22 часа ДД.ММ.ГГГГ у него было состояние средней степени тяжести, жалобы на боли в животе, тахикардия 140-146, одышка 38, ребенок в сознании, показаний для его перевода в реанимацию отсутствовали, угрозы жизни не было. Имелись показания для консультации узких специалистов. Лечащий врач, если есть нарушения жизненно-важных функций, которые угрожают жизни больного, назначает консультацию реаниматолога, который принимает решение о переводе в реанимацию. Ребенка в отделение реанимации перевели вовремя. Показания к переводу в реанимацию детей это тяжелые нарушения жизненно важных функций организма, которые представляет угрозу для жизни: дыхания, кровообращения, церебральная недостаточность. Решение о госпитализации в реанимационное отделение, как и решение о переводе из реанимационного отделения в профильное принимает реаниматолог. Вопрос о транспортировке больного в больницу более высокого уровня в специализированную детскую реанимацию ставится тогда, когда стабилизируется состояние больного, и его можно транспортировать. В данной ситуации у больного было критическое состояние – состояние клинической смерти, всё время проводились реанимационные мероприятия. В таком состоянии его транспортировать было нельзя. В ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» отсутствуют палаты интенсивной терапии для детей и детская реанимация, однако неотложную помощь детям реанимационное отделение оказывает, а далее вызывается детский реаниматолог, санавиация.

Согласно показаниям Свидетель №12, которая в декабре 2015 года работала заместителем главного врача по лечебной работе ГБУ РО «Сасовский ЦРБ», данным с судебном заседании и её оглашенным показаниям (т.12 л.д.57-58) и оглашенным показаниям Свидетель №6 (т.12 л.д.59-60), который на тот период времени был главным врачом данного лечебного учреждения, ДД.ММ.ГГГГ в больнице умер ребёнок ФИО1, который поступил в детское отделение ДД.ММ.ГГГГ, где ему оказывалась медицинская помощь. В стационарное отделение ФИО1 поступил к врачу ФИО4 которая, после проведения терапии, ребенка отпустила домой, так как его состояние было средней тяжести, угрозы жизни не было. В ночь ребенок вернулся к дежурному врачу ФИО9, которая до этого амбулаторно оказывала ему медицинскую помощь по месту жительства. Когда ребенку в стационарном отделении стало хуже, он был переведён в реанимационное отделение. Они присутствовали при вскрытии трупа ФИО1. При исследовании трупа был установлен предварительный диагноз фиброэластоз. Об этом сказал врач патологоанатом и все, кто участвовал при вскрытии, согласились. При осмотре видели, что сердце имело изменение, выглядело, как просяные зерна, и при вскрытии явственно слышался хруст, как это бывает при фиброэластозе. Но в последующем судебно-медицинской экспертизой установлено, что причиной смерти ФИО1 был острый миокардит фульминантной формы. Поставить диагноз миокардит при таком коротком наблюдении ФИО1 невозможно, смерть ребенка наступила скоропостижно у врачей не имелось достаточно времени для диагностики заболевания. В больнице имелся рентген аппарат, который ДД.ММ.ГГГГ был сломан, УЗИ аппарат, который работал, однако детям на нем исследования не проводятся, а также монитор, на котором можно было померить давление, в больнице проводятся лабораторные исследования. 

После этого случая в больнице была проведена проверка комиссией Минздрава Рязанской области. Было сказано, что случай непредотвратимый, а потом был признан условно предотвратимым. Были выявлены нарушения в ведении документации. 

Лечение является добровольным, поэтому если больной покинул лечебное учреждение, то задержать его, либо послать кого-либо за больным, если нет судебного решения, врач не имеет права. Если пациент принят на круглосуточный стационар, то уход из больницы, он должен устно или письменно согласовать с врачом время своего отсутствия, на которое уходит. О том, что пациент отсутствует, ФИО9 должна была бы сообщить ФИО4, которая на тот период времени была заведующей детским отделением ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», но последняя знала, что ребенка в отделении нет. 

При нахождении ребенка на стационарном лечении выплачиваются страховые выплаты. Отсутствие ребёнка два-три часа является кратковременным промежутком времени и может быть вызвано решением каких-то бытовых вопросов. В карте, которая заводится на поступившего на лечение ребенка, отмечают помещен он на дневное или круглосуточное стационарное лечение. На какое стационарное лечение необходимо поместить больного определяет врач в зависимости от тяжести заболевания.

В штате ГБУ «Сасовская ЦРБ» детский кардиолог отсутствует, УЗИ сердца детям не проводится, в случае возникновения угрозы жизни ребенок может быть переведен в реанимацию, после этого решается вопрос о необходимости транспортировки ребенка в специализированное лечебное учреждение г. Рязани либо о вызове специалиста-консультанта. 

ФИО4 характеризуют как специалиста высокого профиля и большим стажем работы, ФИО5 как опытного специалиста. 

Кроме того, из оглашенных показаний свидетеля Свидетель №6 следует, что он частично не согласен с выводами, сделанными специалистами в акте проверки № от ДД.ММ.ГГГГ, поскольку ребенок был отпущен из круглосуточного стационара с родителями, чтобы собрать вещи, если бы ребенок был в тяжёлом состоянии, его из больницы не отпустили; неполное описание ребенка по органам и системам на ухудшение здоровья ФИО1 никак не повлияло; ФИО1 был госпитализирован с подозрением на бронхит, ЭКГ при данном заболевании в первые сутки госпитализации не проводится; противопоказаний к введению эуфиллина не было (т.1 л.д.220-224);

Из оглашенных показаний Свидетель №12, следует, что по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» проводились следующие диагностические процедуры: клинический анализ крови; биохимические анализы крови - КФК, КФК-МВ, ЛДГ; рентгенография органов грудной клетки (в тот момент только во взрослой поликлинике в дневное время); электрокардиография; монитор АД (артериального давления - в условиях отделения реанимации; ЭХОКГ - в плановом порядке в дневное время детям с 10-12 лет и старше); суточное ЭКГ-мониторирование (с учетом тахикардии) - в условиях отделения реанимации; УЗИ брюшной полости.

Биохимический анализ крови на сывороточные маркеры повреждения миокарда, т.е. кардиоспецифические ферменты (тропонин, натрий-уретический пептид); иммунологическое исследование на вирусы; ПЦР крови, мочи, слюны к кардиоспецифическим вирусам; антитела к структурам миокарда (кардиомиоцатам, к проводящей системе сердца, к митохондриям и др.) в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» в ДД.ММ.ГГГГ не проводились.

В ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» возможно было проведение терапии сердечной недостаточности, противовирусной и антибактериальной терапии, однако иммуноглобулины, иммуномодулирующая терапия в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ не проводилась, и не проводится сейчас.

Рентгенографию органов грудной клетки по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ можно было провести только во взрослой поликлинике ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», поскольку в стационаре ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» рентгенаппарат в указанный период времени был сломан. График работы поликлиники с 08 до 17 часов. ЭХОКГ так же возможно было провести в дневное время, так как врач функциональной диагностики в указанный период времени в больнице по основной ставке был только один, и он не мог обеспечить круглосуточную работу. То есть проведение ЭХОКГ (детям с 10-12 лет и старше) возможно было только в плановом порядке в дневное время в часы работы указанного врача, поскольку специалист, обученный для проведения ЭХОКГ детям, отсутствует. В то же время детям старше 10 лет в отдельных серьезных случаях, возможно провести ЭХОКГ, так как в это время органы у ребенка уже более сформированы и имеют большие размеры. У детей более младшего возраста специалист в области взрослой функциональной диагностики не сможет рассмотреть патологию, так как нужно знать особенности развития органов по возрасту, то есть проходить специализацию по детскому возрасту.

Переносным рентген-аппаратом возможно было провести рентген органов грудной клетки, но снимки, полученные при помощи переносного рентген-аппарата, не имеют высокого разрешения и применяются в основном с травматологии для определения патологий костных структур.

Применительно к ФИО1, его состояние до 03 часов 45 минут ночи ДД.ММ.ГГГГ (пока ребенок не проснулся, и у него не начались судороги), не являлось тяжелым, и показаний для производства ряда экстренных обследований не имелось (т.9 л.д.217-221); 

Свидетель Свидетель №12 на вопросы участников процесса пояснила, что миокардит очень сложный для постановки диагноз, он может выставляться даже в течение нескольких недель. Если стертое течение, тем более, у маленького ребенка, который склонен к тахикардии при любых эмоциональных нагрузках, очень сложно поставить диагноз, а в такие короткие промежутки времени – практически невозможно.

Дежурный врач подчиняется начмеду и главному врачу, если ФИО9 знала, что ребенок находится дома, отпущен из стационара, то она об этом не должна была ни кому сообщать, и принимать меры к его возвращению, так как это не предусмотрено никакими ведомственными документами. Отсутствие ребенка в стационаре по её мнению не является отказом ФИО9 в медицинской помощи. Ребенка, который находится на стационаре, могут отпустить в случае, если на этом настаивают родственники, но они должны сделать запись, что просят отпустить их. 

Из оглашенных показаний свидетеля Свидетель №9, данных в ходе предварительного следствия ДД.ММ.ГГГГ следует, что она работает фельдшером-лаборантом в круглосуточной лаборатории ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» в которой в экстренном порядке делают анализы, получаемые у пациентов экстренными службами больницы, в том числе и в детском отделении. ДД.ММ.ГГГГ ближе к полуночи ее вызвали в детское отделение, где она взяла анализ крови на сахар у мальчика ФИО1, который был готов в течение нескольких минут. Показатели анализа крови на сахар были 6,2. Данный показатель считается немного повышенным, при норме где-то до 5,5. После полуночи, то есть ДД.ММ.ГГГГ в лабораторию санитарка принесла мочу ФИО1. По результатам анализа мочи эритроциты и лейкоциты были в целом в норме, но присутствовал белок в концентрации 0,03 грамм на литр при норме 0. Под утро её вызвали в отделение реанимации, где уже находился ФИО1, у которого ФИО4 взяла кровь из вены и передала ей на биохимический анализ. По результатам биохимии крови у ФИО1 гемоглобин был чуть снижен - при норме где-то 120 грамм на литр показатель был 102, а так же немного повышено СОЭ (РОЭ) (т. 1 л.д. 248-250);

Оглашенными показаниями свидетеля Свидетель №4 врача-ординатора хирургического отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ подтверждено, что ДД.ММ.ГГГГ после 18 часов, по просьбе дежурного педиатра ФИО5, для исключения хирургической патологии она в детском отделении осмотрела мальчика возрастом 5 лет. Ребенок был бледный, лежал на кровати, разговаривал. На пальпацию живота, который был мягкий и впалый, ребенок не реагировал, из чего был сделан вывод, что данных о хирургической патологии у ребенка нет. О результатах осмотра она сделал отметку в медицинской карте. Цианоза, то есть посиневшего носогубного треугольника у ребенка она не видела и не помнит, чтобы его родители во время осмотра говорили ей об этом, а она ответила им, что это спазм (т. 1 л.д. 197-199, т. 7 л.д. 202- 203);

Взаимодополняющими оглашенными показаниями свидетелей Свидетель №14 Свидетель №15 и Свидетель №16 от ДД.ММ.ГГГГ подтверждено, что ДД.ММ.ГГГГ в медицинский центр «Фудзи» в г. Рязань, где они работали, обратилась ФИО27 с ребенком ФИО1. Ребенка принимала детский кардиолог Свидетель №15, при прослушивании легких и сердца патологий не было. На приеме от мамы ребенка никаких документов, что он состоит на диспансерном учете в связи с заболеванием сердца, врачу представлено не было, и она об этом не говорила. В амбулаторную карту была сделана запись, что у ребенка были жалобы на снижение аппетита, что в ходе обследования было установлено, что состояние удовлетворительное без признаков нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (отсутствие цианоза, отеков, нарушения ритма сердца и дыхания), назначены УЗИ сердца и кардиограмма. УЗИ было проведено врачом УЗИ Свидетель №16 и был установлен заключительный диагноз: дополнительная трабекула полости левого желудочка, что является малой аномалией развития сердца (МАРС), не является пороком, и не требует дополнительного наблюдения у кардиолога. Из-за того, что ребенок был неконтактный, ему не смогли измерить давление и сделать ЭКГ. При УЗИ сердца Свидетель №16 смотрела все показатели его работы, которые были в норме, признаков сердечных заболеваний не было. На руки матери ребенка было выдано заключение и даны рекомендации по месту жительства - наблюдение педиатра, кардиолога, сделать ЭКГ и УЗИ в покое (т.1 л.д. 204-206,207-209,210-212);

Из оглашенных показаний от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ специалиста ФИО24 ведущего научного сотрудника отдела детской кардиологии и аритмологии НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева со стажем работы в должности 25 лет следует, что клиническая картина, которая имелась у ФИО1 с 01-ДД.ММ.ГГГГ была неспецифичной для какого-то одного заболевания. У ребёнка был симптомокомплекс, который не может указать конкретно на какое-то заболевание, так как может наблюдаться и при кишечной инфекции, и при сердечной недостаточности, и при обструктивном синдроме. 

Ребенку нужно было провести рентгенографию грудной клетки, но учитывая отсутствие выраженного расширения полостей сердца, могли получить и нормальные результаты, надо было сделать электрокардиограмму, которая показала бы, что со стороны сердца есть какая-то проблема и дальше проводить исследования или направлять ребёнка по санавиации в центр кардиальной биопсии, но не факт, что ребёнка туда довезли бы.

Миокардит протекал настолько быстро, фактически это было фульминантное, т.е. молниеносное течение за 24 часа, что времени на принятие решения, транспортировку и проведение требующих времени диагностических манипуляций было не много. При фульминантном миокардите необходимо наличие возможности перевода ребенка на механическую поддержку кровообращения, поскольку только данный вид помощи помогает сократить смертность при фульминантном миокардите. Однако механическая поддержка кровообращения есть в очень ограниченном количестве стационаров.

Единственным исследованием, которое 100% подтверждает миокардит, и это признано во всем мире, это только биопсия миокарда, которая в России проводится только в Алмазовском центре в Санкт-Петербурге. Ни один другой метод, даже МРТ, не может показать стопроцентно диагноз миокардит. Это не значит, что каждому ребёнку, у которого есть подозрение на миокардит нужно обязательно делать эту биопсию. Задача врача выделить тех детей, у которых есть угроза фульминантного течения с высокой смертностью и их направить в русло для уточнения диагноза, и это может быть только эндомиакардиальная биопсия. 

Жалобы на слабость, сухой кашель, частое дыхание, выраженную тахикардию, наблюдавшееся при этом низкое артериальное давление на фоне нормальной температуры, это могли быть симптомы обезвоживания, сердечной недостаточности и дыхательной недостаточности. Имевшиеся симптомы, время их возникновения, которые описаны в клинической картине, учитывая, что ребёнок скончался в течение суток, то это форма фульминантного миокардита, опасного с самой большой смертностью. 

Врачами были недооценены симптомы сердечной недостаточности: тахикардия, снижение артериального давления, одышка, боли в животе у ребенка явно не носили хирургический характер, но все эти симптомы легко было не заметить, поскольку они были маскированы инфекционными проявлениями, которые могут иметь схожую клиническую картину.

Ребёнок получал инфузионную терапию в связи с текущей инфекцией - это правильно, при этом, чем больше инфузионной терапии ему проводится, тем лучше будет результат. Но если текущая инфекция поразила также миокард, то тогда избыточная инфузионная терапия не будет способствовать улучшению состояния, это будет усугублять течение миокардита. 

Также у него был обструктивный синдром, по поводу которого он получал эуфиллин, такое лечение возможно, на миокард это временно окажет стимулирующее и скорее положительное действие, на кишечную инфекцию никакого влияния не окажет. Поэтому при таких неспецифических симптомах надо дальше углубляться в диагностику, объем исследования, который был проведён недостаточен. При поступлении ребенка в стационар у него было состояние средней тяжести. В состоянии средней тяжести или в удовлетворительном родители могут написать заявление о том, что они хотят забрать ребёнка под свою ответственность, они имеют право забрать ребенка, но в агональном состоянии ребенка никто не отдаст. В связи с нестабильным состоянием ребенка и неуточненным диагнозом отпускать ребенка из стационара домой было нецелесообразно.

Посмертно анализируя причины смерти и зная, что у ребенка молниеносно протекал миокардит, понятно, что он нуждался бы в механической поддержке кровообращения, которая могла перейти в показания к трансплантации сердца.

Основной диагноз, с которым ребёнок поступил, это бронхит, который спровоцировал развитие миокардита в быстрой, молниеносной форме. В условиях соматического стационара, где плановая госпитализация, в котором она работает, диагноз должен быть поставлен на 3 день.

Цианоз носогубного треугольника может наблюдаться у детей как их функциональное состояние, например, в рамках респираторного синдрома, при этом ничего делать не надо, ни оперативного, ни медикаментозного. Также цианоз носогубного треугольника, но обязательно в сочетании цианозом всех кончиков: ушей, носа, губ, пальчиков - может наблюдаться при дыхательной недостаточности и при сердечной недостаточности.

При частоте сердечных сокращений 130-150 ударов в минуту, 30-34-38 частоте дыхания, низком артериальном давлении на фоне нормальной температуры, не является критическим состоянием для перевода в реанимацию. Для маленького ребёнка частота с/с 130 -150 это небольшое учащение. Нельзя сказать, что данные показатели угрожали жизни или были критическими для перевода ребенка в реанимацию.

Холодные руки и ноги свидетельствуют только о нарушении микроциркуляции и неправильном распределения тонуса сосудов и не свидетельствует о наличии заболевания миокардит.

После прочтения аутопсии гистологического исследования материалов, полученных из сердечной мышцы, считает, что данный миокардит у ребёнка был не первым в жизни, потому что сердечной мышце были очаги фиброза. Если у лиц ранее ставился диагноз, или подозревался миокардит, то повторный миокардит течёт гораздо тяжелее, прогноз сильно ухудшается, это очень влияет на выживание.

Ребенок имел 3 фактора неблагоприятного течения миокардита: ранее перенесенный миокардит, аллергические/аутоиммунные проявления, наследственную предрасположенность (последняя не подтверждена).

Фиброэластоз - это значительное расширение полостей, то есть сердце там огромное и тоненькие-тоненькие стеночки. Эти стеночки выполнены не мясом, а соединительной тканью, фиброзной, она даже другого цвета. Такого не было описано в гистологии. Общий вес сердца и размер левого желудочка без значимого увеличения. Поэтому она не видит показания, по которым можно было поставить фиброэластоз миокарда (т. 10 л.д. 210-223, т.12 л.д.185-189);

Согласно оглашенным показаниям специалиста ФИО49 врача-детского кардиолога ФГБУ ФЦ ССХ Минздрава г. Пенза от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, на примере случая с ФИО1: с ДД.ММ.ГГГГ у ребенка клиническая картина вирусной инфекции с прогрессированием симптомов заболевания, с ДД.ММ.ГГГГ – генерализованная вирусная инфекция, бронхит с обструктивным синдромом. Клинические проявления бронхита с обструктивным синдромом: температура, одышка, хрипы в легких. Клинические проявления сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, хрипы в легких). В виду сходства клинических проявлений дыхательной неостаточности и сердечной недостаточности (особенно на фоне течения вирусной инфекции) дифференциальная диагностика между ними крайне затруднительна. Патогномоничных симптомов миокардита нет, поэтому заподозрить миокардит в этом случае было крайне сложно. Они могут быть стерты на фоне какого-то инфекционного заболевания. При миокардите жалобы и симптомы будут варьироваться в очень широких пределах и могут быть как при миокардите, так и при других заболеваниях. Если брать миокардит и обструктивный бронхит, то одышка, тахикардия может быть в обоих случаях. Клинические симптомы обструктивного бронхита у ребенка были - удлиненный выдох, одышка, на фоне вирусной инфекции, сухие свистящие хрипы. По этим признакам заподозрить нарушение сердечной деятельности очень сложно. Если заподозрен обструктивный бронхит, исходя из описанных симптомов тахикардии и одышке, ребенку нужно было сделать рентгенографию, взять общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови; можно было сделать УЗИ органов брюшной полости, так как были боли в области живота, но экстренной необходимости не было, то есть это можно было отсрочить и это не повлияло на диагноз. Заподозрив сердечную недостаточность, нужно было снять ЭКГ, но специфических признаков миокардита по ЭКГ тоже нет. На мониторе было бы видно нарушение сердечного ритма. По результатам обследования корректируется лечение. Но по одним этим признакам поставит диагноз «миокардит» крайне затруднительно. Наличие тахикардии и одышки у ребенка ДД.ММ.ГГГГ можно объяснить его тревожным состоянием, боязнью, нервозностью, плаксивостью, а также реакцией на осмотр медицинского персонала, но за ребенком надо было наблюдать. При сердечной недостаточности инфузионная терапия может проводиться под контролем диуреза. Для поставленного врачами в данном случае диагноза введенные объемы жидкости допустимы, но при сердечной недостаточности данные объемы не допустимы, поскольку они усугубляют сердечную недостаточность. 

В данном случае признаков заболевания «субэндокардиальный фиброэластоз» у ребенка не имелось. 

Ребенку было назначено лечение препаратами эуфиллин, преднизолон в соответствии с поставленным диагнозом - обструктивный бронхит. Данные лекарства не помешали бы и при выявлении признаков сердечной недостаточности. 

Ребенку не был поставлен диагноз миокардит и от миокардита его никто не лечил. Согласно имевшимся симптомам и времени их возникновения случай с ФИО1 можно отнести к острому миокардиту, фульминантной форме, тяжелому течению.

В этом случае прогноз очень неблагоприятный и очень высока смертность, даже если бы ребенок находился в специализированном центре, где оказывались все современные виды помощи. Лечащий врач при лечении генерализированной инфекции скорее всего должен предполагать возможность ухудшений, связанных с сердечной деятельностью, возникновение сердечной патологии. 

В отношении ФИО1 положено было осуществление динамического наблюдения, но могло ли динамическое наблюдение в течение дня помочь установить вовлеченность сердца в патологический процесс, она сказать не может (т.10 л.д.110-120, т.12 л.д.179-181); 

Из показаний специалиста ФИО48 заведующей кардиологическим отделением ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России со стажем работы в должности 19 лет, специальность «врач – детский кардиолог» следует, что при осмотре врачом ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов 20 минут имеющаяся клиническая симптоматика не является специфичной для миокардита, так может протекать генерализованния инфекция, бронхит, пневмония и миокардит, имелись признаки сердечной недостаточности. Врач должен назначить дополнительное обследование, в том числе с применением инструментальных методов диагностики, чтобы ответить на возникшие вопросы. При повторном поступлении ребенка и его осмотре ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 10 минут те же симптомы сердечной недостаточности усугубляются. Достоверно установить диагноз «миокардит» в короткие сроки не представляется возможным, врачи должны были увидеть симптомы сердечной недостаточности, по которым заподозрить патологические изменения в сердце. Случай ФИО1 можно отнести к острому миокардиту тяжелого течения. 

Рассматривая данный конкретный случай и ограниченные возможности диагностики, надо было провести рентгенографию органов грудной клетки, назначить ЭКГ, ЭХОКГ, пригласить кардиолога, перевести в отделение реанимации. Отсутствие каких-либо методик в данной больнице, потребовало бы перевода ребёнка в срочном порядке по санавиации в более крупное лечебное учреждение. 

Назначенное врачами объемы жидкости не показаны при лечении миокардита и сердечной недостаточности, противопоказан препарат «Трисоль».

Учитывая, что ребенок был госпитализирован в стационар, он должен был находиться в отделении под наблюдением медперсонала, домой ребенок не должен был отпускаться. Данных за «фиброэластоз» у ребенка не было. Этот диагноз сейчас не существует в том понимании, как он существовал раньше. Однозначно ответить на вопрос о прогнозе заболевания миокардит при наличии симптомов, описанных в случае с ФИО1, сложно (т.10 л.д. 55-70, т.13 л.д.74-78);

Протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ и фототаблицами к нему подтверждено, что было осмотрено детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», по адресу: 

<

адрес>; в ходе осмотра установлено, что в отделении имеется коридор, в котором справа от входа расположены кабинеты «Приёмный покой», слева «Процедурный»; в центре детского отделения имеется холл, в котором расположен сестринский пост, «Ординаторская» и палата № (т. 2 л-д 140-149);

Протоколами выемки от ДД.ММ.ГГГГ, от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ в детском, приемном, патологоанатомическом отделениях ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» по адресу: 

<

адрес>, от ДД.ММ.ГГГГ в ООО МДЦ «Фудзи» по адресу: 

<

адрес>, протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ подтверждено, что были изъяты на имя ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ г.р. соответственно - стационарный журнал детского отделения за ДД.ММ.ГГГГ, медицинские карты стационарного больного № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, гистологические образцы с трупа ФИО1 на 5-ти стёклах, история развития ребенка; индивидуальная карта амбулаторного больного, были осмотрены и зафиксированы содержащиеся в них записи о состоянии здоровья ребенка в периоды посещений медицинских вышеуказанных медицинских учреждений, изъятые документы и образцы признаны вещественными доказательствами.

В ходе осмотра установлено, что в стационарном журнале детского отделения за ДД.ММ.ГГГГ на второй странице листа 77 и на первой странице листа 88 в отношении ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., имеется запись за ДД.ММ.ГГГГ в 12:20 - история болезни №, ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., 5 лет; диагноз при поступлении – Бронхит; умер ДД.ММ.ГГГГ; диагноз при выписке – Внезапная смерть. О. сердечно-сосудистая недостаточность. Эписиндром. О. бронхит с обструктивным синдромом. Малая аномалия развития сердца;

В медицинской карте стационарного больного № ФИО1 имеются записи: поступил в детское отделение ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов 20 минут. Диагноз при поступлении: Острый бронхит с обструктивным синдромом. ДН I ст. Кардиально-респираторный синдром. МАРС – ДТПЛЖ. Абдоминальный синдром. Диагноз клинический: Острый бронхит с обструктивным синдромом. ДН I ст. МАРС – ДТПЛЖ. ОСЛ.: кардиально-респираторный синдром. Клонико-тонические судороги. Внезапная смерть. О. сердечно-сосудистая недостаточность... (текст неразборчив) синдром. Аневризма сосудов головного мозга? Отек головного мозга? Диагноз клинический заключительный: ОСН: О. бронхит с обструктивным синдромом ДН II ст. Белково-энергетическая недостаточность I ст. МАРС – ДТПЛЖ. Абдоминальный синдром. 

ДД.ММ.ГГГГ 10:20 Жалобы на частый сухой кашель днем и ночью, тяжеловатое дыхание, повышение температуры до 37,4. Периодические боли в животе, однократную рвоту. Из анамнеза: болен с ДД.ММ.ГГГГ. Был разжиженный стул и рвота, повышение температуры 37,2-37,4 ?С. ДД.ММ.ГГГГ вызван участковый врач. От госпитализации отказались. Назначили Регидрон, но-шпу, сделать клизму. Со слов матери «все прошло». С ДД.ММ.ГГГГ изредка сухое покашливание. ДД.ММ.ГГГГ. кашель стал частым, повторно вызвали врача. Назначили зиннат, эуфиллин, бронхолитин. Ночью с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ кашлял много. Утром дали таблетки, запили водой - вырвало. Привезли ребенка в детское отделение, где госпитализировали... Объективно: Общее состояние средней тяжести. Вяловат, на руках у бабушки. На осмотр реагирует спокойно, стоя, сидел. Правильного телосложения, пониженного питания. Масса тела 15,5 кг. Рост 112 см. Кожные покровы чистые, бледные. Сыпи нет. Губы сухие. В зеве слизистая рыхлая, слегка гиперемирована. Дыхание через нос свободное. Кашель сухой, но не жесткий. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком, умеренное участие вспомогательной мускулатуры. Аускультативно – дыхание ослабленное, сухие хрипы, но умеренно удлинен выдох, проводные хрипы. Частота дыхания 30-34 в минуту. Область сердца не изменена. Границы перкуторно: правая +1 см, верхняя +2 см, левая +1,5 см. Тоны сердца громкие, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 124-130 в минуту. Систолический шум в точке ФИО10. АД 75/40 мм. рт. ст. Аппетит снижен. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень + 1,0-1,5 см. Селезенка не пальпируется... Менингеальные симптомы отрицательные. Диагноз: Острый бронхит с обструктивным компонентом, ДН I ст. Кардио-респираторный синдром. МАРС – ДТПЛЖ. Абдоминальный синдром. 

10:20 Взят в процедурный кабинет для в/в инфузий. 

12:20 - 14:00 Закончено в/в введение. Общее состояние – лучше. Разговаривает очень активно, просится к маме. Иногда кашляет то сухо, то с мокротой. Кожные покровы бледно-розовые. Губы розовые, влажные. Язык «географический», влажный. Тоны сердца звучные, ЧСС 112-114 в мин. Аускультативно – дыхание хорошо проводится во все отделы, жесткие проводные хрипы. ЧД 30 в мин. Живот пальпаторно практически б/б, умеренная болезненность в эпигастрии, в этом же месте напрягает. Стула не было. 

17:00. Около 14:30 уснул и до настоящего времени. Попил чай, компот около 200,0. Разговаривает. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Губы розовые. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 102-108 в мин. Аускультативно – дыхание жесткое, проводные хрипы. ЧД 30 в мин. Живот мягкий, пальпацию позволял. 

ДД.ММ.ГГГГ 18:30-. Осмотр по дежурству Температура тела 36,9. Состояние средней тяжести. Кашель частый, сухой. Пьет достаточно. От еды отказывается. Объективно: зев чистый, язык влажный, губы розовые. В легких сухие, рассеянные хрипы. Частота дыхания 30-32 в минуту. Пульс 118 в минуту. Тоны ритмичные. Живот умеренно болезненный в эпигастрии. 

ДД.ММ.ГГГГ 22:10. Осмотр хирурга: В момент осмотра данных за острую хирургическую патологию нет.

ДД.ММ.ГГГГ 22:10 Состояние ребенка ухудшилось за счет болевого синдрома. Жалуется на боли в животе. От еды и питья отказывается, плачет. Кашель сухой. Объективно: Состояние средней степени с ухудшением. Частота дыханий 38 в минуту. Частота сердечных сокращений 140-149 в минуту. В легких дыхание ослаблено. Хрипы единичные, сухие на вдохе. Кашель редкий. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, околопупочной области. Мочится редко. Сделана очистительная клизма. 

22:30 В/в капельно Трисоль. Во время капельницы беспокойный, плачет, жалуется на боль в живот; анальгин+папаверин+димедрол - в/м, взят анализ крови

23:30 В/в введение закончено. 

23:45 Мальчик уснул. Сахар крови 6,2 мммоль/л.

01:30 Температура тела 36,7?С. Мальчик спит. Состояние средней степени тяжести, без ухудшения. ЧД 32 в мин. Пульс 100 в мин. Тоны ритмичные, ясные. 

03:40 Ребенок плачет, жалуется на боли в животе. Помочился ?150 мл. Попил чай 100 мл.

03:55 Развернутые клонико-тонические судороги. Доставлен в реанимацию.

В 05:25 Зафиксирована смерть.

Патолого-анатомический диагноз: Основное заболевание: Миокардит неуточненный: очаги альтерации, склероза и продуктивного воспаления в эндокарде и миокарде, очаговая гипертрофия кардиомиоцитов, продуктивный васкулит, очаги альтерации в проводящих волокнах. код по МКБ-Х I 51.4 Фоновое заболевание: Катаральный трахеобронхит. Сопутствующие заболевания: Акцидентальная трансформация тимуса III-IV степени.

Причина смерти: Смерть ФИО1 ненасильственная, наступила от заболевания сердца – миокардита неуточненного происхождения, с повреждением проводящих путей сердца, осложнившегося развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Имеет место расхождение диагнозов по первой категории в связи с кратковременным пребыванием в стационаре. 

Данные лабораторных исследований.

ДД.ММ.ГГГГ 23.40 сахар крови 6,2 ммоль/л;

ДД.ММ.ГГГГ 23.40 эритроциты 3,2х1012/л; гемоглобин 102 г/л; цветной показатель 0,8; тромбоциты 203х109/л; лейкоциты 5,2х109/л; эозинофилы 2%; сегментоядерные 49%; лимфоциты 42%; моноциты 7%; СОЭ 12 мм/час;

ДД.ММ.ГГГГ без указания времени общий белок 68 г/л; мочевина 4,15 ммоль/л; креатинин 98,6 ммоль/л; калий 3,35 ммоль/л; натрий 142,3 ммоль/л;

ДД.ММ.ГГГГ без указания времени общий анализ мочи - количество 100,0; реакция кислая; удельный вес 1013; белок 0,03; эпителий плоский ед. к-во в п/зр; лейкоциты 2-3 в п/зр; эритроциты 0-1 в п/зр;

Бактериологический анализ кала от ДД.ММ.ГГГГ – при бак. анализе кала патогенных микробов кишечной группы не обнаружено.

В истории развития ребенка: Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов: 

ДД.ММ.ГГГГ 16:30 На дому: Диагноз: ОРВИ с кишечным синдромом. От госпитализации в инфекционное отделение мама с бабушкой отказались. 

В индивидуальной карте амбулаторного больного ФИО1, изъятой ООО МДЦ «ФУДЗИ» имеются записи: ДД.ММ.ГГГГ Кардиолог - диагноз: ДТПЛЖ.

ДД.ММ.ГГГГ ЭХО-КГ... (Сидя! Плачет!). Заключение: Дополнительные трабекулы полости ЛЖ. Признаков объемных перегрузок и клапанных нарушений не выявлено.

ДД.ММ.ГГГГ Консультационное заключение, диагноз: ДТПЛЖ. Рекомендовано ЭКГ в покое (т.2 л.д. 29-34, 152-156, 159-163, 170-179, 180, т.9 л.д.49-52, т. 10 л.д.130);

Протоколами осмотра трупа от ДД.ММ.ГГГГ и фототаблицами к нему, актом патолого-анатомического вскрытия трупа ФИО1 № от ДД.ММ.ГГГГ, составленного ДД.ММ.ГГГГ врачом-патологоанатомом подтверждено, что на момент осмотра труп ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ.р. находился в помещении секционного зала Сасовского отделения ГБУ РО «БСМЭ». На трупе ФИО1 на момент осмотра имеются следы инъекций и изменения в их зоне точечные раны в обоих локтевых сгибах, катетер в правой подключичной области; согласно протоколу патолого-анатомического вскрытия трупа ФИО1 № от ДД.ММ.ГГГГ заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: Внезапная смерть. Острая сердечно-сосудистая недостаточность? Эписиндром? Аневризма сосудов головного мозга? Отек мозга?

Сопутствующие заболевания: Острый бронхит с обструктивным синдромом, дыхательная недостаточность I степени. Белково-энергетическая недостаточность I степени... . Абдоминальный синдром.

Патолого-анатомический диагноз (предварительный):

Основное заболевание: субэндокардиальный фиброэластаз;

Осложнения основного заболевания: острый лёгочный отек;

Сопутствующее заболевание: острый трахеобронхит.

Патолого-анатомический диагноз:

Основное заболевание: Миокардит неуточненный: очаги альтерации, склероза и продуктивного воспаления в эндокарде и миокарде, очаговая гипертрофия кардиомиоцитов, продуктивный васкулит, очаги альтерации в проводящих волокнах, код по МКБ-Х I 51.4.

Фоновое заболевание: Катаральный трахеобронхит. Признаки стимуляции гуморального иммунитета.

Сопутствующие заболевания: Акцидентальная трансформация тимуса III-IV степени.

Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: усматривается расхождение диагнозов по первой категории.

Дефекты оказания медицинской помощи: недообследование.

Причина смерти: первоначальная причина смерти - миокардит неуточненный, непосредственная причина смерти - острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Клинико-патолого-анатомический эпикриз: смерть ФИО1 ненасильственная, наступила от заболевания сердца - миокардита неуточненного происхождения, с повреждением проводящих путей сердца, осложнившегося развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Имеет место расхождения диагнозов по первой категории в связи с кратковременным пребыванием в стационаре (т.1 л.д. 49-54, т.3 л.д. 243-245); 

Заключением судебно-медицинской экспертизы ГБУ РО «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ подтверждено, что смерть ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения ненасильственная, наступила ДД.ММ.ГГГГ в 05 часов 25 минут (зафиксирована врачом реаниматологом) от заболевания сердца - миокардита неуточненного происхождения, с повреждением проводящих путей сердца, осложнившегося развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Каких-либо телесных повреждений, за исключением следов медицинских манипуляций, при исследовании трупа не обнаружено (т.3 л-д 247-250); 

Из оглашенных показаний эксперта ФИО53, данных в ходе судебных заседаний ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, а также в ходе предварительного следствия, следует, что он проводил патологоанатомическое вскрытие трупа ФИО1 и в последующем проводил судебно-медицинскую экспертизу. В рамках проведенного патологоанатомического исследования в качестве предварительного диагноза по макроскопической картине был выставлен «фиброэластоз». При вскрытии макроскопически он рассмотрел повреждения в эндокарде, при этом без микроскопа он повреждения в миокарде не увидел. В последующем при микроскопическом исследовании гистологических препаратов при помощи микроскопа им были определены повреждения клеток миокарда, которые являлись ведущими, поэтому был поставлен окончательный диагноз «миокардит». 

На этапе патолого-анатомического исследования трупа ФИО1 диагноз (субэндокардиальный фиброэластоз) носил предварительный характер и основывался только на макроскопической картине. Для дополнительных методов исследования с целью постановки окончательного диагноза были взяты кусочки внутренних органов, после исследования которых обычно выставляется заключительный патолого-анатомический диагноз. При гистологическом исследовании внутренних органов, в том числе сердца, был диагностирован миокардит неуточненного происхождения. Микроскопическая и макро-картины были оценены в совокупности и предварительный диагноз не был подтвержден, о чем было указано в заключении судебно-медицинской экспертизы и протоколе патолого-анатомического исследования. 

Заключительный клинический диагноз расходится с заключительным патологоанатомическим диагнозом по трасологической форме и ставится 1 категория расхождения диагноза, в связи с тем, что умерший находился в стационаре менее суток.

Повреждение клеток миокарда выражалось в некротических изменениях. Эндокард был поражен за счет миокардита. Сердце, имеющее размер 8?14?4, было резко увеличено. Описанные в патологоанатомическом исследовании толщина стенки левого желудочка 0,9 см и толщина стенки правого желудочка 0,1 см указывали на приобретенную сердечную патологию, а именно на компенсаторное увеличение сердца вследствие перехода из нормального состояния в патологическое за счет миокардита. В ходе вскрытия трупа ФИО1 были выявлены следующие патологические процессы: патология сердца в виде миокардита неуточненного; катаральный трахеобронхит; трансформация тимуса 3-4 степени. 

Основным заболеванием, приведшим к смерти, явилось заболевание сердца – миокардит неуточненного происхождения, которое осложнилось развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая проявилась в виде интерстециального отека легких, венозного полнокровия внутренних органов, в виде отека межбалочных пространств в печени и отека-набухания головного мозга. По результатам вскрытия порок сердца не выявлен. Результаты вирусологического исследования из Рязани ему не поступали.

Выявленный экспертом ФИО52 в рамках проведения его экспертизы субэндокардиальный фиброэластоз врожденного происхождения не обоснован какими-либо данными, свидетельствующими о его наличии. Им исследовались в рамках экспертизы предоставленные медицинские документы с момента рождения ребенка и до момента смерти, в которых при наличии данной патологии существовали бы какие-либо клинические проявления, и данный патологический процесс был бы выявлен объективными методами исследования, такими как УЗИ сердца, но таких сведений не было выявлено. 

Имевшие место изменения в области эндокарда можно объяснить тем, что имел место воспалительный процесс, который после повреждения анатомических структур был замещен участками склероза. То есть это приобретенная патология, которая находится в тесной связи с имевшим место воспалительным процессом – миокардитом, а именно является его следствием. 

В ходе патологоанатомического исследования трупа ФИО1 были изъяты гистологические образцы от 15 внутренних органов (головной мозг, сердце, легкие, печень, почка, поджелудочная железа, надпочечник, червеобразный отросток, тонкая кишка, тимус, надгортанник, селезенка, трахея, лимфатические узлы брыжейки, миндалина), с которых в последующем были проведены срезы и перенесены на 5 предметных стекол. На вирусологию были взяты образцы трахеи и тонкой кишки. В процессе отправки заведующим патологанатомическим отделением ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» ФИО17 (

<

данные изъяты>) в лаборатории вирусологии и эпидемиологии Рязанской области, возможно не был передан данный образец. Результат исследования тонкой кишки мог быть аналогичным, и не повлиял бы в последующем на результаты заключений.

Каких-либо направлений гистологического материала в г.Рязань он, как патологоанатом, не производил. Материал, который он брал для дальнейшего микроскопического и других исследований, он отдал лаборанту и сообщил заведующему ФИО11, который был ответственным лицом, чтобы они были отправлены в соответствующие инстанции, куда данные образцы делись, он не знает. Ответов по материалам исследования не поступало, если бы материал отправлялся, то должен был поступить ответ (т.7 л.д.210-211, т.10 л.д.33-36, т.11 л.д.1-4, т.13 л.д.123-125); 

Заключением комиссии экспертов ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы имени Д.И. Мастбаума» № от ДД.ММ.ГГГГ подтверждено, что основной (первоначальной) причиной смерти ФИО1 (то есть основным патологическим процессом, приведшим через свои осложнения к наступлению смерти) явилось заболевание сердца – миокардит неуточненной этиологии, с повреждением проводящих путей сердца. 

Промежуточной причиной смерти ФИО1 явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность. Между миокардитом неуточненного происхождения и смертью ФИО1 присутствует прямая причинно-следственная связь. 

Смерть ФИО1 ненасильственная, наступила ДД.ММ.ГГГГ в 05 часов 25 минут (зафиксирована врачом реаниматологом). Каких-либо телесных повреждений, за исключением следов медицинских манипуляций, при исследовании трупа не обнаружено. 

Миокардит - воспалительное поражение миокарда, основным этиологическим фактором развития которого является вирусная инфекция. Кроме того, этиологическими факторами могут являться лекарственные препараты, аллергические реакции организма, бактериальные агенты. В рассматриваемом случае формулировка основной причины смерти как «миокардит неуточненного происхождения», а также многообразие этиологических факторов возникновения заболевания сердца характера миокардита, не позволяет однозначно и достоверно высказаться о причине развития вышеуказанного заболевания. 

Достоверно определить давность развития заболевания – миокардита неуточненного происхождения, по имеющимся данным не представляется возможным в виду отсутствия каких-либо характерных морфологических признаков со стороны тканей сердца, отображающих динамические изменения со стороны пораженного органа в зависимости от периода развития заболевания.

По изучению документальных материалов установлены следующие дефекты оказания медицинской помощи ФИО1 в педиатрическом отделении ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ: 

- во время стационарного лечения обследование ребенка проведено не в полном объеме, а именно: не назначено и не проведено электрокардиография, назначено, но по причине, не зависящей от врача, не проведено рентгенографическое исследование органов грудной полости, назначено (без перечня показателей), но не проведено биохимическое исследование крови, то есть не полностью выполнен стандарт специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени (утвержден приказом М3 РФ от ДД.ММ.ГГГГ №.); 

- не контролировалось артериальное давление ребенка в процессе лечения (нарушение требований приказа М3 РФ от ДД.ММ.ГГГГ №); 

- не обосновано назначение и введение эуфиллина при тахиаритмиях.

В рассматриваемом случае исход лечения является неблагоприятным, заключается в смерти пациента ФИО1 от заболевания «Миокардит неуточненного происхождения».

В процессе оказания медицинской помощи на госпитальном этапе дефекты оказания медицинской помощи не оказали прямого влияния на диагностику и исход заболевания в связи с кратковременным пребыванием ребенка в стационаре.

Прямая причинно-следственная связь между тем или иным дефектом оказания медицинской помощи и наступление неблагоприятного исхода развивающегося патологического процесса может быть установлена только тогда, когда имеются совершенно достаточные основания для утверждения о том, что отсутствие анализируемого дефекта оказания медицинской помощи однозначно прервет закономерное развитие процесса: иными словами, прямая причинно-следственная связь между этими событиями может быть установлена только при условии, что надлежащее оказание медицинской помощи однозначно бы позволили бы избежать наступления смерти пациента.

Обозначенные выше дефекты оказания медицинской помощи ФИО1 воспрепятствовали своевременной и правильной диагностике существовавшего у ФИО1 миокардита неуточненной этиологии, что создало условия для не корригируемого мерами медицинской помощи прогрессирования патологического процесса вплоть до наступления смерти ФИО1 Следует учитывать, что своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение могло воспрепятствовать прогрессированию указанного заболевания, и тем самым повысить вероятность наступления благоприятного исхода (сохранения жизни пациента). Вместе с тем в силу тяжести рассматриваемого заболевания, своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение однозначной гарантией наступления благоприятного исхода не являлось.

Вышеизложенное является основанием для выводов:

а) об отсутствии прямой причинно-следственной связи между обозначенными выше дефектами оказания медицинской помощи (в частности установленным фактом ненадлежащего качества оказания медицинской помощи ФИО1) с одной стороны и смертью ФИО1 с другой стороны;

б) о наличии непрямой, то есть косвенной причинно-следственной связи между этими событиями, то есть того вида причинно-следственной связи, при котором то или иное последствие не вытекает их внутренней природы анализируемого воздействия, а является результатом действия многообразия независимых факторов (т.4 л-л 3-12);

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУ РО «Бюро СМЭ им. Д.И. Мастбаума» № от ДД.ММ.ГГГГ основной (первоначальной) причиной смерти ФИО1 (то есть основным патологическим процессом, приведшим через свои осложнения к наступлению смерти) явилось заболевание сердца – миокардит неуточненной этиологии, с повреждением проводящих путей сердца.

Промежуточной причиной смерти ФИО1 явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность. Между миокардитом неуточненного происхождения и смертью ФИО1 присутствует прямая причинно - следственная связь.

В соответствии с «Порядком проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденным ДД.ММ.ГГГГ: «... При проведении судебно-медицинской экспертизы следует учитывать, что бездействие медицинского работника при оказании медицинской помощи может приводить к таким неблагоприятным последствиям, при которых организм пациента не может адаптироваться к привычным для него условиям внешней среды самостоятельно, без оказания ему медицинской помощи. Бездействие медицинского работника в этих случаях запускает в организме пациента необратимые патологические процессы, при которых на его организм начинают воздействовать физические, химические, биологические и психические факторы внешней среды, являющиеся для «здорового» организма «физиологическими», а в «болезненном» его состоянии приобретающие характер повреждающих. 

В соответствии с п. 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 года за № 194н: «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания/неоказанием медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью». 

Учитывая вышеуказанное, установленный следственным путем факт неоказания медицинской помощи ФИО1 в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» за период времени с 13 часов 16 минут ДД.ММ.ГГГГ по 22 часа 00 минут ДД.ММ.ГГГГ создал условия для развития и вызвал расстройство жизненно важных функций организма человека, которые не могли быть и не были компенсированы организмом самостоятельно и закончились смертью, что в соответствии с п.п. 6, 6.2, 6.2.4 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинного здоровью человека, приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 за №194н, п. 4а Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 №522, квалифицируется как тяжкий, причиненный здоровью человека и состоит с наступлением смерти ФИО1 в прямой причинно-следственной связи (т.4 л.д. 20-24);

Согласно оглашенным показания экспертов ФИО54 и ФИО55, ФИО58 по заключениям комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ вывод о наличии косвенной причинно-следственной связи в заключении эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ был сделан в связи с тем, что в данной экспертизе не был учтен факт неоказания медицинской помощи ФИО1 в период с 13.17 до 22.00 ДД.ММ.ГГГГ, когда он был отпущен из стационара домой, поскольку в представленной на экспертизу стационарной медицинской карте ФИО1 имелись записи о том, что ребенок все время после госпитализации находился в стационаре. 

Когда на экспертизу были предоставлены установленные следственным путем, данные о том, что ребенок из стационара был отпущен домой в период с 13.17 до 22.00 ДД.ММ.ГГГГ ему медицинская помощь не оказывалась, был сделан вывод о наличии прямой причинно-следственной связи между данным дефектом, который расценивается как причинение тяжкого вреда здоровью человека, и наступлением смерти, которая выражается в том, что в силу острого развития тяжелого заболевания сердца ребенку была необходима медицинская помощь, направленная на воспрепятствование прогрессированию указанного заболевания; не оказание данной медицинской помощи, создало условия для расстройства жизненно-важных функций организма, которые не могли быть и не были компенсированы организмом самостоятельно, что привело к смерти (т.10 л.д.192-195, 196-199, т.13 л.д.174-185);

Кроме того, из оглашенных показания эксперта ФИО55, следует, что установить начало развития патологии, которая привела к необратимым последствиям, он не может. После 22 часов лечение имевшейся (но не диагностированной) у ФИО1 сердечной патологии не осуществлялось, в связи с чем, патологический процесс прогрессировал. Фактически имеется осмотр хирургом, инъекция литической смеси, лабораторное обследование, то есть какие-то мероприятия проводились, но не в полном объеме, это косвенная причинно-следственная связь. 

Несмотря на недостаток обследования, необоснованное назначение препарата, если ребенок находится в стационаре, за ним наблюдают, и в случае ухудшения ему проводят дополнительные обследования, шанс выйти из этого состояния растёт, при не полностью оказанной медицинской помощи, будет косвенная причинно-следственная связь. 

Ингаляция лекарственным средством относится к оказанию медицинской помощи.

Причина смерти ФИО1 была установлена по результатам представленных материалов, заключения эксперта № Сасовского отделения Бюро СМЭ. Вскрытие ФИО1 было произведено компетентным сотрудником ФИО53, сомнений в его компетенции не имелось, были приложены результаты гистологического исследования, что комиссия сочла это достаточным обоснованием для диагноза, гистологическое исследование никто при проведении экспертиз не проводил.

При проведении экспертиз № от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 был установлен миокардит - это единый воспалительный процесс, острый патологический процесс, который повлек острую сердечную недостаточность, выразившуюся в отеке легких. Смерть ФИО1 наступила от миокардита. При проведении экспертиз вопрос о причине смерти ФИО1 в результате сочетанного заболевания, в результате повреждения эндокарда не обсуждался. В данном случае имелось острое состояние, а именно: миокардит, который проявляется воспалительными изменениями со стороны тканей сердца и явления фиброэластоза - уплотнения эндокарда, которое может течь довольно длительное время от двух недель и более. В данном случае было острое состояние - миокардит, который повлек смерть через острое осложнение. Склероз, ранее перенесенный миокардит, он мог с ним жить, это сопутствующее заболевание, отнесен к ранее перенесенному, как причина смерти склероз при даче выводов исключён; при проведении экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ учитывался только период отсутствия ФИО1 в стационаре (т. 10 л.д. 203-206, т.12 л.д.205-214, т.13 л.д.2-11); 

Из оглашенных показаний эксперта ФИО58 следует, что при проведении экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ комиссией экспертов не принимались во внимание их же выводы, содержащиеся в заключение судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, по причине того, что в постановлении о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, было указано, что экспертиза № не может быть признана допустимым доказательством. Экспертиза № носила не дополнительный характер, а была проведена как первичная. При проведении экспертиз он гистологию не исследовал. Кроме того, при даче заключения № от ДД.ММ.ГГГГ сведений о проведении ФИО27 медицинской процедуры - ингаляции по назначению врача ФИО4 в отношении ФИО1 в период его нахождения дома ДД.ММ.ГГГГ с 13:16 по 22:00, после того как он был отпущен из стационара органом предварительного расследования предоставлено не было и не учитывалось при проведении экспертизы, данное обстоятельство может повлечь изменение выводов; прямая причинно-следственная связь установлена только за период ДД.ММ.ГГГГ с 13:16 по 22 час. (т.13 л.д.174-185); 

Согласно заключению комплексной медицинской судебной экспертизы ГБУ РО «Бюро СМЭ им. Д.И. Мастбаума» № от ДД.ММ.ГГГГ установить, что применение ингаляции - препарата «Беродуал» на дому пациенту ФИО1 его матерью ФИО27 по назначению ФИО4 в период с 13:16 по 22:00 ДД.ММ.ГГГГ оказало негативное влияние на течение заболевания, не представляется возможным. 

Отсутствие негативного влияния на течение заболевания миокардит, явившегося первоначальной причиной смерти ФИО1, в совокупности с узконаправленным терапевтическим действием препарата «Беродуал», не является основанием для изменения суждения о характере причинно-следственной связи между установленным следственным путем фактом неоказания медицинской помощи ФИО1 в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» за период времени с 13 часов 16 минут ДД.ММ.ГГГГ по 22 часа 00 минут ДД.ММ.ГГГГ и наступлением его (ФИО1) смерти.

Иными словами, факт применения в домашних условиях препарата «Беродуал», не повлиял на установленный следственным путем факт неоказания медицинской помощи ФИО1 в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» за период времени с 13 часов 16 минут ДД.ММ.ГГГГ по 22 часа 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, создавший условия для развития и вызвавшего расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не могли быть и не были компенсированы организмом самостоятельно и закончились смертью; ни на исход заболевания - смерть ФИО1; соответственно не оказывает какого-либо влияния на характер причинно-следственной связи между фактом неоказания медицинской помощи за период времени с 13 часов 16 минут ДД.ММ.ГГГГ по 22 часа 00 минут ДД.ММ.ГГГГ и наступлением его (ФИО1) смерти (т.13 л.д.211-219);

Из заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз нештатных негосударственных экспертов г. Санкт Петербург от ДД.ММ.ГГГГ следует, что смерть ФИО1 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 05.25; основной причиной смерти ребенка явился острый миокардит, тяжелое течение, осложненный развитием острой сердечной недостаточности; с учетом заболевания ДД.ММ.ГГГГ и ухудшения состояние здоровья ДД.ММ.ГГГГ по имевшимся симптомам (появление кашля, слабости, потливости, болей в руках, болей в животе, учащенного сердцебиения) наступила генерализация имевшейся у него вирусной инфекции (наиболее вероятный возбудитель – вирус парагриппа) с поражением сердечной мышцы (миокардита), началом возникновения миокардита следует считать ДД.ММ.ГГГГ, причиной миокардита – поражение сердечной мышцы вирусом.

В период нахождения ФИО1 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» были допущены следующие недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи:

- диагноз «острый миокардит» ФИО1 установлен не был;

- в состоянии средней тяжести ребенок был отпущен домой из круглосуточного стационара;

- проводимая инфузионная терапия (назначенная заведующей отделением) была неадекватной диагнозу и состоянию пациента (большие объемы при наличии симптомов сердечной недостаточности);

- не назначено и не проведено ЭКГ исследование;

- не обосновано введение эуфиллина (эуфиллин усугубляет тахикардию);

- нет динамической оценки состояния ребенка и параметров жизненно важных органов и систем (не контролировался уровень АД, биохимическое исследование крови проведено однократно);

- описание состояния ребенка по органам и системам не полное - при ухудшении состояния ребенка ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 10 минут (в стационарной карте отсутствует детальное описание состояния ребенка по органам и системам, имеется общее указание на ухудшение состояния здоровья и боли в животе);

- не проведено купирование судорожного синдрома введением противосудорожных препаратов.

Таким образом, были нарушены Приказы М3 РФ от 20.12.2012 № 1091н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи детям при судорогах" и Приказ М3 РФ от 24.12.2012 № 1450н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени».

Неправильный диагноз и, соответственно, неправильное лечение (в том числе неадекватная инфузионная терапия) способствовали прогрессированию сердечной недостаточности, осложнившей течение миокардита и ставшей причиной смерти. Таким образом, экспертная комиссия считает выявленные дефекты (недостатки) существенными. У врачей была объективная возможность устранения выявленных дефектов, касающихся лечения ОРВИ, осложнившегося миокардитом, на любом этапе оказания медицинской помощи, только в случае выставления правильного диагноза.

Однако диагностика миокардитов в детской практике остается на сегодня затруднительной. Обусловлено это отсутствием специфических диагностических критериев, сходством клинических проявлений сердечно - сосудистой и дыхательной недостаточности у детей раннего возраста и, особенно на фоне генерализованной инфекционной патологии, хотя это необходимо для назначения адекватной терапии и определения прогноза заболевания (Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии, 2011).

Экспертная комиссии отмечает, что в исходе заболевания ФИО1 решающими были характер и тяжесть имеющегося у него заболевания – острого миокардита, а не выявленные недостатки (дефекты) медицинской помощи. 

В период ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ примененное к ФИО1 лечение (в том числе неадекватная инфузионная терапия) способствовало прогрессированию сердечной недостаточности, осложнившей течение миокардита и ставшей причиной смерти.

При выявлении симптомов ухудшения состояния при длительности заболевания 6 дней, несмотря на терапию противовирусными и антибактериальными препаратами – появления вялости, слабости, кашля, одышки, учащенного дыхания и сердцебиения, хрипов в легких, - ребенка надо было перевести в отделение реанимации, начать ИВЛ (искусственная вентиляция легких), инотропную поддержку (поддержание АД на постоянном уровне), мочегонную терапию.

Летальный исход, имевшийся у ФИО1, является безусловно неблагоприятным исходом лечения, и выражается в смерти пациента.

С 13.17 до 21.40 ДД.ММ.ГГГГ никем из медицинских работников ФИО1 медицинская помощь не оказывалась. В указанный период времени ФИО1 нуждался в оказании медицинской помощи (лечебно-диагностических мероприятиях) в условиях стационара в соответствии с имевшимся у него заболеванием – острым миокардитом.

Наличие недостатков (дефектов) свидетельствует о том, что медицинская помощь была оказана ненадлежащим образом. 

В 25% случаев острые миокардиты с тяжёлым течением заканчиваются летальным исходом, даже при высокотехнологичном лечении.

Своевременная госпитализация ФИО1 и подбор эффективной терапии могли уменьшить (или отсрочить) наступление осложнений, повысить вероятность наступления благоприятного исхода (сохранения жизни пациенту), однако невозможно утверждать, что смерть ФИО1 однозначно была бы предотвращена.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи ФИО1 выразилось в не совершении надлежащих действий (оказании медицинской помощи с существенными дефектами (недостатками). Между не совершением надлежащего действия и наступлением закономерного исхода развивающегося патологического процесса прямая причинно-следственная связь может быть установлена только в случае, когда имеются обоснования для вывода о том, что совершение надлежащего действия однозначно прервет закономерное развитие процесса. Иными словами, прямая причинно-следственная связь может быть установлена, если надлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволяло избежать наступления смерти ФИО1

При такой форме заболевания надлежащая медицинская помощь с учетом отсутствия эффективных препаратов в отношении острого миокардита не позволяла однозначно избежать неблагоприятного исхода в виде смерти пациента.

Вместе с тем, надлежащая медицинская помощь (в отсутствие недостатков) не исключала вероятность наступления благоприятного исхода (сохранения жизни ФИО1).

Вышеуказанное является основанием для вывода об отсутствии прямой причинно-следственной связи и наличием непрямой (косвенной) причинно-следственной связи между недостатками медицинской помощи, оказанной ФИО1, и неблагоприятными последствиями, приведшими к его смерти (т. 4 л-д 73-143, 150-218);

Согласно оглашенным показаниям эксперта ФИО56, принимавшим участие в проведение экспертиз от ДД.ММ.ГГГГ причиной смерти ФИО1 явился именно миокардит, развившийся как результат имевшегося основного заболевания. Согласно заключению комиссии экспертов причина смерти звучит как «Основной причиной смерти является острый миокардит, тяжелое течение, сопровождающийся развитием острой сердечной недостаточности, которая и явилась непосредственной причиной смерти». Возможно проведение ЭКГ могло иметь какую-либо информацию для установления правильного диагноза и назначения лечения. Независимо от установления вида причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и последствиями, вопрос установления вины относится к компетенции следователя и суда, то есть является юридическим вопросом. Перед экспертами не ставился вопрос о возможности оказания медицинской помощи ФИО1 с учетом технических возможностей лечебного учреждения (т. 8 л.д. 19-25); 

Из оглашенных показаний эксперта ФИО19 от ДД.ММ.ГГГГ по заключениям комиссии нештатных негосударственных экспертов от ДД.ММ.ГГГГ следует, что диагноз «миокардит» в ходе судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомического вскрытия трупа был поставлен точно и сомнений не вызывает. Каких-либо оснований для постановки диагноза «эндокардит» у него не было. Внешнее описание эндокарда белесого цвета, с уплотненной соединительной тканью, указанное присутствовавшими на вскрытии врачами, является субъективным. По внешнему виду диагноз «фиброэластоз» поставить нельзя. При гистологическом исследовании фиброэластоз однозначно не подтверждался. Присутствовавшие на вскрытии врачи и наблюдавшие макроскопическую субъективную картину не компетентны ставить диагноз «фиброэластоз». При «фиброэластозе» миокард не был бы затронут. Кроме того, при фиброэластозе на эндокарде была бы грубая соединительная ткань, подтверждений чему он в гистологии не видел.

Согласно своему заключению он считает, что у ФИО1 была инфекция с генерализацией вируса и поражением различных органов и систем. Самым важным здесь оказалось поражение сердца. Главное – это миокардит - воспалительный процесс, который нарушил процессы сокращения миокарда и в целом деятельность сердца. Были проявления мелкоочаговой пневмонии.

Толщина левого желудочка – 0,9 см. является увеличенной по сравнению с нормой и является патологией. Он считает, что это приобретенная патология, связанная с миокардитом, так как при воспалительной процессе возникает выраженный отек, миокард утолщается, и при этом может быть увеличение его толщины (т.8 л.д. 66-73);

Из оглашенных показаний эксперта ФИО51, которая является главным научным сотрудником (руководителем научно-исследовательского отдела сердечно-сосудистых заболеваний у детей, профессором кафедры детских болезней ФГБУ «МНИЦ им. Алмазова», главным специалистом-детским кардиологом северо-западного федерального округа Минздрава России, доктором медицинских наук), данных ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ по заключениям комиссии нештатных негосударственных экспертов от ДД.ММ.ГГГГ следует, что причиной смерти ФИО1 явился острый миокардит, тяжелое течение, осложненный развитием острой сердечной недостаточности. При этом непосредственной причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность. 

Эндокардит как причина смерти был исключен экспертной комиссией, так как он не подтверждается ни морфологической, ни клинической картиной. Эндокардит – врожденный процесс, который должен был клинически проявляться и визуализироваться по данным проведенного в ДД.ММ.ГГГГ Эхо-КГ. Когда протекает острый миокардит, всегда в той или иной степени вовлекаются эндокард и перикард. Установленная вскрытием толщина желудочков сердца – 0,9 см. левого и - 0,1 см. правого очень характерна для течения острого молниеносного миокардита, и для постреанимационных мероприятий.

У ФИО1 при обращении ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» имелись симптомы сердечной недостаточности. Врачи лечили ребенка согласно выставленному диагнозу «бронхит», не заподозрив у ФИО1 правильный диагноз «острый миокардит». По имеющимся у ФИО1 симптомам врачи ФИО4 и ФИО9 могли заподозрить диагноз «миокардит», который в последующем необходимо было подтвердить дополнительными методами (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, в том числе сыворотичные маркеры повреждения миокарда, т.е. кардиоспецифические ферменты (КФК, КФК-МВ, ЛДТ, тропонин, натрий-уретический пептид; иммунологическое исследование на вирусы; ПЦР крови, мочи, слюны к кардиоспецифическим вирусам; антитела к структурам миокардита (кардиомиоцитам, к проводящей системе сердца, к митохондриям и др.); рентгенография органов грудной клетки; электрокардиография; мониторинг АД; суточное ЭКГ-мониторирование (с учетом тахикардии), УЗИ брюшной полости; назначить противовирусную, антибактериальную, иммуномодулирующую, поликомпонентную антиаритмическую терапии. 

Так как правильный диагноз ни заподозрен, ни поставлен не был, отсутствие лечения фульминантного миокардита и сердечной недостаточности лишало ФИО1 шанса на наступление благоприятного исхода, хотя и своевременное назначение такого лечения не могло однозначно гарантировать наступление выздоровления и избежание летального исхода. 

Симптомы: одышка экспираторного характера, сухой кашель, имевшиеся у ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ могли быть признаками обструктивного бронхита, одышка могла являться и проявлением сердечной недостаточности. Данные признаки не являются специфическими признаками миокардита. Сложность в диагностике этого диагноза, что специфические проявления достаточно сложно увидеть при таком пульминантном течении данного заболевания. В первые сутки диагноз острый миокардит поставить практически невозможно. Самое раннее - это пятые-шестые сутки или четвертые-пятые сутки. На постановку предварительного диагноза дается 4 дня, на выпиской диагноз 5-6 суток. Фульминантный миокардит ставится зачастую по данным аутопсии, потому, что клиническая картина пульминантного кардита неспецифична, дети поступают с явлениями с гастроэнтерита, менингита.

Начало заболевания «миокардит» у ФИО1 приходится на ДД.ММ.ГГГГ, когда на пятые сутки течения ОРВИ состояние ребенка ухудшилось. При включении в предварительный диагноз слова «кардио», уже нужно было назначать дополнительные обследования и начинать терапию. На ЭКГ можно было увидеть осложнение или нарушение ритма. При имеющихся у ФИО1 симптомах сердечной недостаточности следовало пригласить реаниматолога.

Медицинская помощь ФИО1 по выявлению миокардита оказана не была, так как он находился в стационаре 19 часов, за это время установить диагноз «фульминантный миокардит» объективно нельзя, миокардит был настолько тяжел, что закончился молниеносной сердечной недостаточностью и смертью пациента. Ребенок находился в стационаре с другим диагнозом, по которому терапия была назначена, наверное, правильно.

В заключении указано, что если даже был бы поставлен диагноз, и была назначена терапия, то не факт, что можно было избежать летальный исход. С молниеностным миокардитом дети выздоравливают редко. Фульминантный миокардит в г.Санкт–Петербурге происходит с высокой летальностью, несмотря на то, что ребенок попадет в хорошо оснащенную клинику. При наличии высоких технологий была возможность сохранить жизнь ФИО1, но даже на фоне своевременного высокотехнологического лечения неблагоприятный исход не исключен. В исходе заболевания ФИО1 решающими были характер и тяжесть заболевания острого миокардита, а не дефекты врачей.

При миокардите и сердечной недостаточности инфузионная терапия обычно не проводится или проводится со строгим учетом полученной и выделенной жидкости, поскольку дополнительно введенная жидкость увеличивает нагрузку на сердце, назначенная ФИО4 и ФИО5 инфузионная терапия способствовала прогрессированию сердечной недостаточности, но не привела к смерти, при этом не назначение инфузионной терапии тоже привело бы к прогрессированию сердечной недостаточности.

При даче заключений комиссия судебно-медицинских экспертов не учитывала уровень технической оснащенности ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», необходимой для постановки правильного диагноза и лечения заболевания, имевшегося у ФИО1 (медикаментов, реагентов для анализов и т.д.) 

Прямая причинная связь между действиями (бездействием) врачей и летальным исходом может быть установлена, если надлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволяло избежать наступление смерти ФИО1, однако даже при своевременном установлении диагноза и назначении адекватного лечения летальный исход не исключался. 

При этом при допросе ДД.ММ.ГГГГ эксперт ФИО51 уточнила, что указанная в экспертизе дата начала возникновения миокардита ДД.ММ.ГГГГ, это предположительная дата возникновения данного заболевания, исходя из ее опыта, из истории болезни, из клинической картины, точно установить невозможно, возможно это и иная дата (т.8 л.д. 44-52, т. 10 л.д. 27-32, 49, 50, 51, 52, т. 13 л.д.59-63);

Заключением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУ Тульской области «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ подтверждено, что смерть ФИО1 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 05.25 от острого миокардита (воспаления сердечной мышцы) с развитием сердечной недостаточности, при инфекционном заболевании неуточненной этиологии, которое поражало также дыхательные пути, легкие, кишечник, что подтверждается клиническими данными, результатами исследования трупа и патоморфологией.

По данным представленных медицинских документов ребенок ФИО1 заболел остро ДД.ММ.ГГГГ, когда появились жалобы на слабость, снижение аппетита; ДД.ММ.ГГГГ повысилась температура, отмечались жалобы на снижение аппетита, рвоту, жидкий стул: при осмотре врачом отмечены признаки инфекционного заболевания, рекомендована госпитализация в инфекционное отделение от которой мама с бабушкой отказались; ДД.ММ.ГГГГ состояние ухудшилось, появился кашель, более высокая температура, учащенное сердцебиение, ослабленное дыхание. ДД.ММ.ГГГГ ребенок госпитализирован в стационар. В стационаре при поступлении состояние оценено как средней степени тяжести, отмечены жалобы па частый сухой кашель, повышение температуры, периодические боли в животе, однократную рвоту; клинически отмечены: гиперемия дыхательных путей, повышение температуры, учащенное ослабленное дыхание, сухие хрипы, учащение частоты сердечных сокращений...

Имевшиеся жалобы, симптомы и клинические проявления являлись признаками инфекционного заболевания, клинический диагноз которого установлен.

По данным выявленных жалоб, клиническим симптомам, за период нахождения в стационаре ГБО РО «Сасовская ЦРБ», установить диагноз «Миокардит» было невозможно.

Причиной возникновения заболевания у ребенка ФИО1, более вероятно явился вирус (какой точно не установлено), на что указывают данные анамнеза, жалобы и клинические проявления заболевания, при этом течение его (заболевания) было очень быстрым.

Началом заболевания следует считать внедрение возбудителя инфекции в организм (по имеющимся данным установить это нельзя) далее следует инкубационный период, промежуток времени от момента инфицирования организма до клинического проявления болезни, которые отмечалось ДД.ММ.ГГГГ.

Основными клиническими проявлениями заболевания являлись жалобы, нарушение общего состояния, функций дыхательной и пищеварительной систем, характер которых изменялся с появлением признаков дыхательной и сердечной недостаточности ДД.ММ.ГГГГ.

Медицинская помощь никакого влияния на возникновение заболевания, имевшегося у ребенка, не оказывала.

При оказании медицинской помощи в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ; ДД.ММ.ГГГГ с 10.20 до 13.17 и в период времени с 22.00 ДД.ММ.ГГГГ до 05.25 ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ») клинический диагноз инфекционного заболевания имеющего связь с наступлением смерти установлен ДД.ММ.ГГГГ на дому и рекомендована госпитализация (мама и бабушка от госпитализации отказались). При последующем оказании медицинской помощи, включая нахождение в стационаре, данный диагноз постоянно подтверждался, только не диагностировано поражение сердца.

Сразу после производства патологоанатомического вскрытия трупа ребенка диагноз миокардита (воспаления сердечной мышцы) установлен не был, а уточнен только при проведении микроскопического исследования, при этом в представленных материалах отсутствуют результаты вирусологического исследования.

Диагностика миокардита с учетом данных, зафиксированных в медицинских документах, за период имеющегося времени с учетом возможностей ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» была невозможной.

Ответ на вопрос «должны ли были медицинские работники заподозрить и диагностировать наличие у ФИО1 заболевания (осложнения заболевания) явившегося в дальнейшем причиной смерти, кто конкретно и в какой момент» выходит за рамки компетенции экспертной комиссии.

Комплекс лечебных и диагностических мероприятий, проводимых в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» соответствовал установленному диагнозу (Острый бронхит с обструктивным синдромом; ДН 1 степени; кардиально-респираторный синдром; МАРС - ДТПЛЖ. Абдоминальный синдром), при этом воспалительные изменения в сердце не были диагностированы, строго направленная терапия их не проводилась и это способствовало прогрессированию сердечной недостаточности.

В случае установления диагноза « Миокардит» лечение как правило проводится в многопрофильном стационаре с участием нескольких специалистов, индивидуальным подбором лекарственных средств, объема и состава инфузионной терапии.

С учетом возможностей ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» (см. исследовательскую часть) установить диагноз «Миокардит» за время нахождения в стационаре было невозможно. В полном объеме комплекс диагностических и лечебных мероприятий с данным диагнозом возможно было провести на койках кардиологического профиля в ГБУ РО «Областная детская клиническая больница им. Н.В. Дмитриевой».

На этапах оказания медицинской помощи ребенку ФИО1 в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» в периоде ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в условиях стационара имелись следующие недостатки и нарушения действующих нормативных документов и стандартов оказания медицинской помощи (см.нормативные акты): патологические изменения сердца не установлены; в состоянии «средней тяжести» ребенок отпущен домой из круглосуточного стационара; проводимая инфузионная терапия была неадекватной диагнозу и состоянию пациента (большие объемы при наличии симптомов сердечной недостаточности); не назначено и не проведено ЭКГ исследование; не обосновано введение эуфиллина (эуфиллин усугубляет тахикардию);нет динамической оценки состояния ребенка и параметров жизненно важных органов и систем (не контролировался уровень АД, биохимическое исследование крови проведено однократно); данные состояния ребенка по органам и системам не полное; при ухудшении состояния ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 10 минут (в стационарной карте отсутствует детальная характеристика состояния ребенка по органам и системам, имеется общее указание на ухудшение состояния здоровья и боли в животе);не проведено купирование судорожного синдрома введением противосудорожных препаратов; 

Указанные недостатки, как в отдельности, так и в совокупности прямой причинной связи с наступлением смерти не имеют.

Установление конкретных лиц, которые допустили недостатки лечения не входит в компетенцию экспертной комиссии.

Ответы на вопрос «могло ли своевременное оказание ФИО1 необходимой медицинской помощи предотвратить возникновение у него заболевания, явившегося причиной его смерти? могло ли своевременное оказание ФИО1 необходимой медицинской помощи в отношении заболевания, явившегося причиной его смерти, и не оказание ему той медицинской помощи, которая способствовала развитию /прогрессированию/ данного заболевания, предотвратить наступление его смерти?» не может иметь экспертного решения, поскольку относится к области догадок, предположений и не имеет научно обоснованных и нормативно закрепленных методик исследования и анализа.

Между недостатками, допущенными при оказании медицинской помощи ребенку ФИО1, имеется косвенная связь с наступившим неблагоприятным исходом, поскольку причиной смерти явилось тяжелое инфекционное заболевание, а допущенные недостатки явились неблагоприятным (отрицательным) условиям для его протекания.

По данным протокола патологоанатомического вскрытия трупа и при повторном исследовании гистологических препаратов в сердце имелись признаки субэндокардиального фиброэластоза (заболевание сердца, характеризующееся утолщением внутримышечного слоя камеры сердца вследствие увеличения размеров поддерживающей соединительной ткани – коллагена, а также разрастания соединительной ткани), которое могло способствовать развитию сердечной недостаточности, однако прямой причинной связи с наступлением смерти не имеет (т.10 л.д 3-26); 

Согласно оглашенным показаниям эксперта ФИО52, заведующего отделом сложных экспертиз ГУЗ ТО «БСМЭ» со стажем работы в должности свыше 3 лет и по специальности врача-судебно-медицинский эксперт, свыше 29 лет, от ДД.ММ.ГГГГ,ДД.ММ.ГГГГ по заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 имелись признаки, которые характерны для многих инфекционных заболеваний и диагноз «острый бронхит с обструктивным синдромом» указан правильно. 

Среди комплекса симптомов, установленных у ФИО1 при поступлении в стационар ДД.ММ.ГГГГ, имелись симптомы сердечной недостаточности в виде тахикардии и одышки. Однако данные симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях, в том числе заболеваниях легких, для установления правильного диагноза проводятся лабораторное и инструментальное обследования, с учетом возможностей лечебного учреждения. Для достоверного установления диагноза «миокардит» необходимо проведение комплекса дополнительных методов исследования, которые с учетом возможностей ГБУ «Сасовская ЦРБ» провести там было невозможно.

Ответить на вопрос, когда у ФИО1 возникли патологические изменения в сердце, достоверно невозможно, однако ДД.ММ.ГГГГ имелись признаки изменений в сердце в виде сердечной недостаточности. 

Инфузионная терапия была неадекватной диагнозу миокардит, состоянию пациента и способствовала прогрессированию имевшегося у ФИО1 заболевания. Введенные препараты и жидкости, используемые при инфузионной терапии, являются лекарственными средствами и не являются повреждающими для организма факторами. Терапия, проведенная ФИО1, оказывала влияние на течение инфекционного процесса, однако действия на восстановление сердца не имела. 

Поскольку изменения в сердце диагностированы не были, лечения по купированию синдромов миокардита и сердечной недостаточности не проводилось, что способствовало ухудшению состояния ФИО1

Смерть ФИО1 наступила от заболевания, которое развилось в результате проникновения в организм возбудителя с закономерным осложнением; при этом недостатки оказания медицинской помощи не являлись причиной смерти и, следовательно, прямой причинно-следственной связи с ее наступлением не имеют. В данном случае основным фактором наступления смерти явилось достаточно тяжелое заболевание. При этом недостатки оказания медицинской помощи способствовали прогрессированию течения заболевания и имеют косвенную связь с наступлением смерти. В случаях, если причиной смерти, несмотря на недостатки оказания медицинской помощи, явилось заболевание, вывод о прямой причинно-следственной связи не делается. В данном случае заболевание у ребенка было очень тяжелым и явилось основным фактором наступления смерти. 

Прогрессирование заболевания было обусловлено характером и тяжестью патологического процесса, выраженным поражением сердца, которое в конечном итоге приобрело необратимый характер на фоне ослабленного организма ребенка с измененным строением сердца. При таком тяжелом заболевании, которое имелось у ФИО1 и недостаточном лечении наступление его смерти стало неизбежным.

По его мнению ответ на вопрос, который сделан комиссией экспертов ГБУ РО «БСМЭ» в заключении экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, о том, что факт неоказания медицинской помощи ФИО1 за период с 13 час.16 мин ДД.ММ.ГГГГ по 22 часа ДД.ММ.ГГГГ квалифицируется как тяжкий вред, причиненный здоровью человека, является неправильным, поскольку согласно методических рекомендаций ФГБУ «Российского центра СМЭ МЗ РФ» п.«у» п.п. 4 степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника в случаях наступления неблагоприятного исхода при отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается. Поскольку в данном случае прямой причинной связи неблагоприятного исхода (смерти) с действием (бездействием) медицинских работников не установлено, степень тяжести вреда причиненного здоровью человека, устанавливать нельзя.

Для производства экспертизы были представлены результаты вирусологического исследования. При дополнительном исследовании гистологического архива был выявлен очаговый субэндокардиальный фиброэластоз. Установить срок возникновения субэндокардиального фиброэластоза не представляется возможным, поскольку не существует такой методики. С учетом изменений в сердце, связи между имевшимся фиброэластозом и миокардитом нет, поскольку они имеют разную этиологию (причину возникновения), сроки возникновения и локализацию. Исходя из изучения представленных материалов фиброэластоза, приведшего к наступлению смерти ребенка ФИО1 не было. Имелись изменения в сердце: как макроскопически, так и микроскопически, которые соответствуют очаговому фиброэластозу. Объяснить противоречия между позицией других специалистов, которые исключили наличие у ФИО1 фиброэластоза, эксперт ФИО52 не смог (т.10 л.д.37-43, 234-239);

Из оглашенных показаний эксперта ФИО52, данных в судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ следует, что проведенная в стационаре ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 инфузионная терапия имела лечебный эффект, состояние ребенка улучшилось. 

ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь врачами в стационаре ФИО1 оказывалась, но решающим в наступлении смерти ребенка явилось заболевание, а не недостатки оказания медицинской помощи в виде не проведения ЭКГ, динамической оценки артериального давления. 

При даче заключения было подтверждено наличие фиброэластоза, что сердце было изменено. По своей природе миокардит и фиброэластоз - это разные заболевания, они различны по своему происхождению. Фиброэластоз на сегодняшний день - это микропорок развития с поражением соединительной тканью, а инфекционные заболевания – это возбудитель, который приводит к развитию воспалительного процесса в органах, с последующими осложнениями.

Трансформация тимуса - это изменение вилочковой железы, которые возникают при воздействии на организм любых возбудителей и происходит изменение структуры, это защита организма от течения инфекционного процесса. Изменения 3-4 степени – это защита очень слабая. Поэтому можно сказать достоверно, что иммунная защита у ребенка была ослаблена.

По поводу имеющихся противоречий в его показаниях, по поводу проведенной врачами инфузионной терапии, пояснил, что следователю он отвечал на вопрос в целом про всю инфузионную терапию по диагнозу миокардит, а в судебном заседании на вопрос о влиянии инфузионной терапии на состояние ребёнка, дал ответ, что она положительно повлияла на его состояние, отвечая про ДД.ММ.ГГГГ по бронхиту. Если сравнивать с диагнозом, который установлен клинически, то назначение соответствовало клиническому диагнозу. 

У ребёнка была генерализованная инфекция с воспалительными изменениями в сердце, в какой-то степени фиброэластоз мог способствовать развитию сердечной недостаточности. Учащенное сердцебиение не является признаком фиброэластоза. При фиброэластозе частое осложнение – прогрессирующая сердечная недостаточность. Инфекционные осложнения при фиброэластозе встречаются достаточно редко (т.13 л.д.59-63);

Уставом Государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Сасовская центральная районная больница», утвержденным совместным приказом министерства имущественных и земельных отношений Рязанской области и министерства здравоохранения Рязанской области № от ДД.ММ.ГГГГ, Положением о детском отделении МУЗ «Сасовская ЦРБ», утвержденным главным врачом МУЗ «Сасовская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ подтверждено, что ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» является некоммерческой организацией, созданной для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством РФ полномочий министерства здравоохранения Рязанской области имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности по специальности «педиатрия»; детское отделение создано для госпитализации больных с острыми и хроническими заболеваниями, требующие круглосуточного наблюдения и лечения (п.1.2); основной целью детского отделения является: оказание стационарной медицинской помощи детскому населению Сасовского района и близлежащего района на основе современных медицинских технологий и в соответствии с медицинскими стандартами (п.2.1); обеспечение квалифицированного ухода, создание санитарно-гигиенических и комфортных условий пребывания пациентов в Учреждении (п.п.а п.2.2); больные поступают в детское отделение, в том числе путем самостоятельного обращения пациента (п.3.5.1); на больного, поступающего в детское отделение, заполняется «Медицинская карта стационарного больного» (п.3.6) (т.2 л.д 189-205, 211-212); 

Согласно акту проверки № от ДД.ММ.ГГГГ министерства здравоохранения Рязанской области (по осуществлению ведомственного контроля качества оказания медицинской помощи ФИО1 в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ») выявлены нарушения: обследование и лечение ФИО1 при последней госпитализации проводилось с нарушением стандартов обследования и лечения: приказа Минздрава России от 24.12.2012 № 1450н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести» - не назначено и не проведено ЭКГ исследование, не обосновано введение эуфилина; приказа Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - нет динамической оценки уровня артериального давления, назначено биохимическое исследование крови без расшифровки исследуемых показателей; приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 1091н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи детям при судорогах» - не проведено купирование судорожного синдрома введением противосудорожных препаратов (т.1 л.д.122-128); 

Актом проверки № от ДД.ММ.ГГГГ министерства здравоохранения Рязанской области подтверждено, что проверка была проведена на основании приказа министра здравоохранения Рязанской области от ДД.ММ.ГГГГ № для оценки качества оказания медицинской помощи ребенку ФИО1 в ГБУ РО «Сасовский ММЦ» в связи с обращением следственных органов. Проверкой было установлено, что рекомендованное обследование соответствовало предварительному диагнозу, поставленному ребенку при поступление в отделение (приказ Минздрава и социального развития РФ от 12.02.2007 №108 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым бронхитом»). Приказом Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» регламентировано установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение медицинской организации. ФИО1 находился в медицинской организации менее суток, смерть наступила внезапно, досуточно, назначенные при поступлении обследования были запланированы на следующие сутки.

По состоянию на ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ на базе ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» было возможно проведение следующих исследований: электрокардиография, ЭХО-кардиография, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, мониторинг артериального давления, клинический анализ крови, биохимический анализ крови. 

В клинической лаборатории ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» невозможно было провести исследование крови на тропонин, Nа-уретический пептид, иммунологическое исследование на вирусы, ПЦР крови, мочи, слюны к кардиоспецифическим вирусам, АТ к структурам миокарда. Данные исследования проводятся в специализированных медицинских организациях. 

Проведение лабораторного обследования больного в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» возможно в условиях клинической лаборатории круглосуточно (в ночное время при наличии экстренных показаний исследование проводит дежурный фельдшер-лаборант), при наличии медицинских показаний при экстренном оказании медицинской помощи с целью проведения биохимического исследования крови в ночное время вызывается дежурный врач-лаборант.

Электрокардиографическое исследование в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» можно провести круглосуточно: в дневное время в кардиологическом отделении, в ночное время в приёмном покое. Расшифровка ЭКГ врачом специалистом функциональной диагностики возможна в часы его работы с 09 часов 00 минут до 17 часов 00 минут.

Аппарат для измерения артериального давления с детскими манжетками, согласно инвентарному перечню оборудования и изделий медицинского назначения, в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» был в наличии.

Для проведения лечения пациента с острым миокардитом по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» в наличии были препараты для терапии сердечной недостаточности, антибактериальные препараты и противовирусные препараты.

Препаратов для иммуномодулирующей терапии, в том числе внутривенных иммуноглобулинов в наличии не было. 

В полном объёме комплекс диагностических и лечебных мероприятий у пациента с диагнозом: острый миокардит, тяжёлое течение, осложнённый развитием острой сердечной недостаточности, возможно было провести на койках кардиологического профиля в ГБУ РО «Областная детская клиническая больница им. Н.В. Дмитриевой» (т.9 л.д. 190-193);

Взаимодополняющими оглашенными показаниями от ДД.ММ.ГГГГ специалистов ФИО6, работающей главным врачом ГБУ «Областная детская клиническая больница им. Н.В. Дмитриеевой», ФИО45, работающей начальником отдела организации и оказания медицинской помощи детям Министерства здравоохранения Рязанской области, ФИО46, работающей заместителем начальника отдела организации и оказания медицинской помощи детям в Министерстве здравоохранения Рязанской области, подтверждено, что в декабре 2015 года они участвовали во внеплановой проверке ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», организованной контрольно-ревизионным отделом Министерства Здравоохранения Рязанской области по факту смерти ФИО1 и качестве оказания ему медицинской помощи в период нахождения на госпитализации в стационаре, в проведении комиссионной внеплановой документарной проверки в отношении ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» по вопросам наличия возможности в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ – ДД.ММ.ГГГГ провести ряд диагностических и лечебных мероприятий при заболевании «миокардит», имевшемся у малолетнего ФИО1, в ходе допросов подтвердили результаты проведенной проверки (т.10 л.д. 89-93, 94-98); Было установлено, что ребёнок поступал в стационар с клиникой острого бронхита, у него была повышена температура, жесткое дыхание и хрипы в легких. Поэтому клиника острого бронхита была маской, которая препятствовала постановке диагноза миокардит. По приказу необходимо 72 часа для установки клинического диагноза, то есть диагноз мог быть поставлен после проведения дообследований в течение 3 дней, но смерть наступила посуточно; что из стационара он отпущен медицинскими работниками в связи с улучшением самочувствия домой. После того как он с ухудшением состояния был доставлен в больницу, через непродолжительное время пребывания на территории стационара была зафиксирована его смерть. По диагнозу, с которым он поступил все было сделано по стандартам, нарушений и замечаний, кроме как кратности обследования и объема проводимого обследования, не выявлено. Кратность заключалась в динамическом наблюдении за пациентом, измерении артериального давления, термометрия. Состояние ФИО1 на момент поступления не вызывало угрозы для жизни, поэтому он был помещен в обычную соматическую палату и ему проводилось обследование.

В Сасовской ЦРБ на тот момент ДД.ММ.ГГГГ для лечения сердечной недостаточности и болезней, связанных с сердцем, имелось диагностическое оборудование для проведения рентгенографического исследования, электрокардиографического исследования, эхокардиографического исследования, общего анализа крови, биохимического анализа крови, мониторирования артериального давления.

Измерение артериального давления и ЭКГ можно было проводить при поступлении ребёнка круглосуточно. ЭКГ может расшифровывать врач функциональной диагностики по законодательству, в случае отсутствия врача функциональной диагностики и наличия грубой патологии на ЭКГ, расшифровывает лечащий врач. 

<

адрес> больница диагностическими лабораторными возможностями для определения острого заболевания сердца не имела.

Эхокардиографию можно было провести на следующий день. Это если плановое обследование, если ребёнок поступает по экстренным показаниям, то таких детей можно переводить в учреждение, в областную детскую клиническую больницу имени Дмитриевой, но нужно учитывать скоротечность заболевания.

Пациент, при помещении в круглосуточный стационар, может его покинуть по расписке законного представителя, в которой последний берет ответственность за всё происходящее вне стационара. Врач не усмотрела тяжёлого течения клинической картины и поскольку родители настаивали, отпустил ребенка домой. Ответственность в случае ухода пациента-ребёнка, если он оформлен на круглосуточный стационар, несет тот, кто отпустил ребёнка. Если ребёнка отпускают домой, то обязательно должен знать заведующий отделением, если дети уходят самостоятельно, то заведующий отделением ставит обязательно в известность администрацию медицинского учреждения, в том числе главного врача, сообщается в полицию, в органы опеки. 

Миокардит - это воспалительное заболевание мышцы сердца. Все воспалительные заболевания Министерство Здравоохранения Российской Федерации относит к условно предотвратимым. При определенных условиях возможен положительный исход, а возможен отрицательный (т.12 л.д.140-144); 

Кроме того, из оглашенных показаний специалиста ФИО6, данных в ходе предварительного следствия ДД.ММ.ГГГГ следует, что она подтвердила результаты проведенной проверки (т.1 л.д. 172-177); в ходе дополнительного допроса ДД.ММ.ГГГГ пояснила, что при госпитализации пациента (тяжелое состояние пациента либо состояние средней тяжести) лабораторное обследование назначается в течение 2 суток. При нахождении в стационаре при отсутствии у пациента сердечных заболеваний показания к экстренному ЭКГ отсутствуют. Точная очередность медицинских манипуляций с пациентом при лечении того или иного заболевания время, в течение которого у пациента должны быть взяты те или иные анализы при нахождении пациента в стационаре, никакими нормативными актами не установлена. Выявить миокардит достаточно сложно:ни биохимический анализ крови, ни ЭКГ могут не показать никаких изменений. Более вероятно выявить миокардит при УЗИ сердца. По лечению миокардита существуют методические рекомендации, а так же стандарт оказания медицинской помощи при хроническом миокардите неуточненном, но для этого данное заболевание необходимо выявить (т.1 л.д.236-239);

Специалист ФИО57 детский кардиолог ГБУ РО «ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой» со стажем работы в должности 28 лет в судебном заседании пояснила, что изучив результаты обследования и осмотров докторов по поручению Минздрава по факту смерти ребенка ФИО1, считает, что в данной ситуации миокардит острый фульминантный установить было невозможно, потому что достоверно клиники миокардита нет ни в каких методических рекомендациях, даже если бы это был специалист очень высокого уровня, вряд ли он смог это заподозрить. При поступлении у ребенка был установлен бронхит, при этом были клинические признаки наличие сухих хрипов, какие говорят об бронхоспазмах, диагноз был поставлен правильно, что подтвердилось в последующем, лечение было назначено правильное. По её мнению отсутствие медицинской помощи в этот промежуток времени ДД.ММ.ГГГГ с 13 часов 17 минут до 22 часов на состоянии здоровья ребенка не отразилось. Отпустить ребенка средней тяжести из стационара теоретически можно было, если у ребенка температура 37.4, то эти дети лечатся амбулаторно, при этом нужно было провести инструментальное исследование, взять анализы согласно клиническим рекомендациям, но это ситуацию никак бы не изменило. Согласно регламенту работы ребенок должен находиться в стационаре. 

Миокардит протекал под «маской» и если он фульминантный он требует не только консервативной терапии, но требует обязательно выведение сердца из процесса работы, то есть экстракорпоральной оксигенации – это когда сердце отключается из оксиобмена и механически через определенный аппарат пропускается весь объем крови, сердце насыщается кислородом и возвращается в организм. Данному ребенку требовалась именно такая процедура, которая относится к высоким технологиям, в условиях г.Сасово это сделать невозможно. При этом даже при проведении такой процедуры при применении высоких технологий, очень большой процент детей умирают, причем очень быстро. На вскрытии у ребенка был врожденный фиброэластоз, это заболевание не дает длительного прогноза жизни. И если на этом фоне возникает миокардит, то шансов у ребенка не было. 

Если состояние ребенка ухудшается, нужно было сделать рентген, ЭКГ, соответственно выполненным исследованиям нужно было сделать вывод, есть ли там нарушение ритма на ЭКГ. Последствия были бы те же, но ребенок при установлении данных нарушений должен находиться в реанимации. Основания для помещения в реанимацию, это угроза жизни: это отдышка, цианоз, не хватает дыхательной мощности, тахикардия, нарушение сердечного ритма, появление отеков, спутанное сознание. С 22 часов и до утра медицинская помощь ФИО1 оказывалась, так как ввели преднизолон, кровь на сахар взяли, ребенку стало лучше. 

В ГБУ РО «ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой» высокие технологии не применяются, можно только провести искусственную вентиляцию легких, данной процедуры ФИО1 было бы не достаточно, так как страдало сердце. 

Согласно акту проверки № от ДД.ММ.ГГГГ Территориального органа Росздравнадзора по Рязанской области в рамках государственного контроля качества и безопасности по обращению о ненадлежащем оказании медицинской помощи ФИО1 помощи установлено, что ребенок ФИО1, 5 лет, поступил в детское отделение ГБУРО «Сасовская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: бронхит с обструктивным синдромом, дыхательная недостаточность 1 степени. Кардио-респираторный синдром. Малая аномалия развития сердца - дополнительная трабекула полости левого желудочка. Абдоминальный синдром. В течение первых суток, несмотря на проводимое лечение, ребенок умер. Причиной смерти явился миокардит неуточненного происхождения с повреждением проводящих путей сердца, осложнившегося развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. При поступлении ребенок был осмотрен лечащим врачом, назначено обследование и лечение. В план диагностики была включена рентгенография грудной клетки, что соответствует «Федеральным клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи детям с миокардитами». 

При назначении рентгенологического обследования в истории болезни указано, что рентгеновский аппарат не работает. Факт нерабочего состояния рентгеновского аппарата подтвержден документами, представленными администрацией ГБУ РО «Сасовская ЦРБ».

В течение всего времени нахождения ребенка в детском отделении рентгенографическое обследование грудной клетки проведено не было, т.е. не выполнено назначение врача; приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.04.2012. № З66н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» установлено, что «отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности всех лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой оно организовано». ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» оснащена тремя рентгеновскими аппаратами. При выходе из строя одного рентгеновского аппарата не были использованы все возможности ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» других рентгеновских аппаратов для проведения назначенного ребенку ФИО1 рентгенографического обследования грудной клетки.

В процессе оказания медицинской помощи ребенку ФИО1 была ограничена доступность в квалифицированной диагностической медицинской помощи (рентгенографическое обследование грудной клетки) и не было организовано проведение назначенного диагностического обследования с использованием другого рентгеновского аппарата.

Таким образом, выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): не организовано проведение назначенного ФИО1 диагностического обследования с использованием другого рентгеновского аппарата ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» Ответственное лицо, допустившее нарушение, врач педиатр ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» Свидетель №11 (т.2 л.д. 9-13);

Оглашенными показаниями от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ специалиста ФИО47, которая в ДД.ММ.ГГГГ как начальник отдела контроля и надзора медицинской деятельности Территориального органа Росздравнадзора по Рязанской области участвовала во внеплановой проверке по факту оказания в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» медицинской помощи ФИО1, подтверждено, что в ходе проверки в акте было зафиксировано нарушение порядка оказания педиатрической медицинской помощи - не организовано проведение диагностического обследования с использованием другого рентгеновского аппарата. Законодательство предусматривает перевод пациента при наличии медицинских показаний в другое профильное отделение внутри медицинской организации (в том числе по профилю «анестезиология и реаниматология») либо в другую медицинскую организацию, при этом согласно Приказу Минздрава России от 07.07.2015 №422ан, пп. «н» п.4 Приложения к нему решение о переводе в другую медицинскую организацию принимается врачебной комиссией с оформлением протокола и внесением в стационарную карту, а также с согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент (т.10 л.д.99-102, т.12. л.д.138-139); 

Ответом на запрос из Территориального органа Росздравнадзора по Рязанской области от ДД.ММ.ГГГГ № подтверждено, что на момент госпитализации ФИО1 в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» действовала лицензия на медицинскую деятельность № от ДД.ММ.ГГГГ, которая включает в себя услугу по клинической лабораторной диагностике, ультразвуковой диагностике, функциональной диагностике. В ходе ранее проведенной проверки оценивалось соблюдение порядков и стандартов медицинской помощи. ФИО1 был установлен диагноз «Острый бронхит», по данному диагнозу действует стандарт медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздрава РФ от 12.02.2007 № 108, для амбулаторно-поликлинической помощи, который не предусматривает проведения электрокардиография, ЭХО-кардиография, УЗИ органов брюшной полости, мониторинг артериального давления, суточное ЭКГ-мониторирование, (за исключением рентгенографии у 30% больных с данным диагнозом). Стандарта лечения острого бронхита для стационарной помощи на настоящий момент нет. Таким образом, проведение указанных исследований при установленном у ФИО1 диагнозе не регламентировано действующим законодательством.

При миокардите имеется стандарт медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2006 № 129 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным миокардитом неуточненным». Данный стандарт рекомендован для исполнения федеральным специализированным медицинским учреждениям при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» не относится к данной группе медицинских организаций и не оказывает дорогостоящую (высокотехнологичную) медицинскую помощь. Таким образом, применение к ней требований по проведению исследований больным миокардитом, перечисленных в данном стандарте, является неправомерным (т.9 л.д. 185-186); 

Сообщением ГБУ РО «Сасовский ММЦ» № от ДД.ММ.ГГГГ, инвентаризационными описями №, № по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ, оборотными ведомостями за ДД.ММ.ГГГГ детского отделения и отделения реанимации и анестезиологии в ГБУ РО подтверждено, что по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» проводились следующие диагностические процедуры: клинический анализ крови, биохимические анализы крови на КФК, КФК-МВ, ЛДГ, рентгенография органов грудной клетки (на тот момент только во взрослой поликлинике в дневное время), электрокардиография, монитор АД (в условиях отделения реанимации), ЭХОКГ (в плановом порядке в дневное время детям с 10-12 лет и старше), суточное ЭКГ-мониторирование (с учетом тахикардии в условиях отделения реанимации), УЗИ брюшной полости, тонометр механический педиатрический с тремя детскими манжетками в комплекте (в детском отделении); монитор пациента с принадлежностями; в отделении анестезиологии и реаниматологии имелись: 3 аппарата для длительного контроля и регулирования давления и дыхательной недостаточности «Карина», 4 аппарата ИВЛ, дефибриллятор-монитор, комплекс компьютерный для исследования ЭЭГ, 7 мониторов анестезиологических-реанимационных для контроля физиологических параметров, 5 прикроватных переносных реаниматологических мониторов, монитор прикроватный реаниматолога, прикроватный монитор пациента, 4 переносных пульсоксиметра, 2 электрокардиографа, центральная станция мониторирования гемодинамики и дыхания (т.9 л-д 179, 141-143,144-146,147-149, 150-160);

Согласно сообщению ГБУ РО «Областная детская клиническая больница им. Н.В. Дмитриевой» № от ДД.ММ.ГГГГ и ГБУ РО «Городская клиническая больница №» № от ДД.ММ.ГГГГ подтверждено, что в данных учреждении проводится диагностика и лечение, больных миокардитом, в том числе в острой и молниеносной форме; высокотехнологичная помощь детям по профилю «детская кардиология» не оказывается (в ГКБ №) (т.9 л.д. 197-198, 200);

Дипломом № от ДД.ММ.ГГГГ, приказом главного врача ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» № от ДД.ММ.ГГГГ, трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ, сертификатом № от ДД.ММ.ГГГГ, должностной инструкцией заведующего детским отделением, утвержденной главным врачом ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ, подтверждено, что ФИО4 имеет высшее медицинское образование, квалификацию врача-педиатра и специальность «Педиатрия» работает в медицинском учреждении ГБУ РО «Сасовская ЦРБ». ФИО4 на должности заведующей детским отделением врача педиатра высшей квалификационной категории обязана организовывать и обеспечивать своевременное обследование и лечение больных на уровне современных достижений медицинской науки и практики; вести положенное количество больных; осматривать вновь поступивших больных, решать вопросы госпитализации, перевода и выписки больных из отделения; несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка больницы, за бездействие и неприятие решений, входящих в сферу ее компетенции (т. 2 л.д 236, 237, 238-239,240, 241, 242, 243-248);

Дипломами № от ДД.ММ.ГГГГ и о профессиональной переподготовке № от ДД.ММ.ГГГГ., приказом главного врача МУЗ «Сасовская ЦРБ» № от ДД.ММ.ГГГГ, трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ, должностной инструкцией врача-педиатра участкового Сасовской детской поликлиники МУЗ «Сасовская ЦРБ», утвержденной главным врачом МУЗ «Сасовская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ, подтверждено, что ФИО5 имеет высшее медицинское образование, квалификацию врача-педиатра, принята на должность врача-педиатра участкового детской поликлиники указанного лечебного учреждения и обязана оказывать неотложную медицинскую помощь пациентам при острых заболеваниях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях; направлять пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного лечения по медицинским показаниям (т.2 л.д.250, 251, 252-253, 254, 255,256);

Из инструкции к медицинскому препарату «Трисоль» следует, что показаниями к применению является: дегидрация организма вследствие значительных потерь жидкости, связанных с диареей, рвотой, массивной кровопотерей, ожогами, хирургическими вмешательствами, пищевыми токсико-инфекциями, холерой; метаболический ацидоз; интоксикации различного генеза; общее количество вводимого раствора рассчитывается с учетом потерь жидкости и солей (с жидким стулом при диарее, полиурии, обильном потоотделении). Баланс потерянной жидкости и введенного раствора определяют каждые 6 часов; побочные действия: помимо прочего отеки, тахикардия, гипергидрация; противопоказания: помимо прочего сердечная недостаточность (т. 10 л.д. 72-75);

Согласно Приказу министерства здравоохранения РФ № 1450н от 24.12.2012 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести» действовавшему по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ данный стандарт применялся по нозологии «Острый бронхит». К медицинским мероприятиям для диагностики заболевания (медицинской услуге), состояния относятся: прием (осмотр, консультация) врача-педиатра; лабораторные методы исследования: анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий; инструментальные методы исследования для диагностики заболевания частота предоставления медицинской услуги: регистрация электрокардиограммы – 0,9, рентгенография легких – 0,9 кратная единице (при том, что единица означает, что мероприятие проводится 100% пациентов, а менее единицы -указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания; 

К медицинской услуге для лечения заболевания? состояния и контроля за лечением относится в том числе: прием (осмотр, консультация) врача-педиатра; лабораторные методы исследования: общий анализ крови (развернутый) частота предоставления медицинской услуги 0,5, анализ мочи общий- 1; инструментальные методы исследования для диагностики заболевания частота предоставления медицинской услуги: регистрация электрокардиограммы – 0,7, рентгенография легких – 0,8 кратная единице (при том, что единица означает, что мероприятие проводится 100% пациентов, а менее единицы - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. При этом Приказом Минздрава России от 14.06.2022 N 409н нозология «Острый бронхит» исключена из данного стандарта (т.10 л.д. 76-88);

В судебном заседании стороной защиты были представлены следующие доказательства:

Подсудимая ФИО4 виновной себя в совершении инкриминируемого ей преступного деяния не признала, и пояснила, что на ДД.ММ.ГГГГ она около 20 лет работала заведующей детским отделением ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», в её обязанности входила лечебная часть и организация работы отделения. 

ДД.ММ.ГГГГ около 10 часов к ней в отделение обратились за медицинской помощью без направления ФИО27 и бабушка Свидетель №1 с мальчиком 5 лет ФИО1, с жалобами на то, что ребенок ночью плохо спал из-за сухого навязчивого кашля, рвоту. Из анамнеза болезни известно, какая была беременность, какие роды, с каким весом родился ребенок и какой ставился ему диагноз, что он заболел ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ вызвали врача, были признаки простудного заболевания, врач Гневанова назначила ребенку противовирусную, отвлекающую терапию, ему стало полегче. ДД.ММ.ГГГГ кашель усилился, и они повторно вызвали врача. Врач с учетом отрицательной динамики назначил антибиотик «Зиннат». Ребенок не получал антибиотик ни одного дня, только была противовирусная и вспомогательная терапия. Утром ДД.ММ.ГГГГ ему дали антибиотик «Зиннат», его вырвало. Она провела осмотр ребенка, собрала анамнез, в медицинской помощи не отказала. Ребенок был на ногах, самостоятельно передвигался, разговаривал, был пониженного питания, бледный, с сухим кашлем. На основании объективного осмотра она выставила предположительный диагноз на текущий момент «обструктивный бронхит», дополнительная трабекула полости левого желудочка. На тот момент были основные признаки: сухой навязчивый кашель, респираторная одышка, когда выдох удлинен за счет бронхоспазма, ослабленное дыхание; вспомогательные: синусовая тахикардия, сниженный аппетит. С учетом динамики, учащенного дыхания, усиления кашля, состояние расценивалось как средней степени тяжести, угрозы жизни ребенка не было. Она взяла ребенка в процедурный кабинет, процедурной медсестрой была Свидетель №10, постовой сестрой Свидетель №5, ребенка взвесили, измерили рост, и на основании объективных данных и возрастных доз она провела терапию. Ребенку был назначен рентген, но рентгеновский аппарат был сломан, и поэтому его не сделали, но он был бы сделан утром следующего дня, так как в экстренности в проведении рентгена не было. Ребенку сделали внутривенное капельное введение, ввели препараты: физраствор, эуфиллин, преднизолон, с учетом того, что ребенок плохо ел, при одышке и кашле терял влагу, также назначила глюкозу, из расчета 30 миллилитров на килограмм, ребенок весил 17 кг. – 400 мл. Произвела замеры артериального давления, которое было, 75/40, замерила температуру тела. После капельницы состояние ребенка значительно улучшилось, ушла одышка, тахикардия. На момент поступления ребенка у него не было признаков патологии сердца, симптомов острого миокардита, отеков, цианоза. Ребенка отдали бабушке с мамой, которые сидели около процедурного кабинета. Она велела им посидеть, через некоторое время вновь осмотрела ребенка, состояние его улучшилось. Велела медсестре Свидетель №5 записывать историю болезни, так как положили ребенка в отделение на круглосуточный стационар. Через некоторое время в приемном покое она увидела, что мальчик на руках у мамы или у бабушки, на него уже надевали шапку, она пояснила, что ребенку нужно лечь в отделение, на её вопрос, куда они собираются, пояснили, что ребенку надо поесть, в туалет. Она пояснила им, что в 4 часа ребенку надо сделать ингаляцию Беродуалом, которую она назначила, определила дозировку, узнала, есть ли у них небулайзер, они сказали, что нет, но они купят или возьмут у кого-то. Она велела медсестре показать им, как надо делать ингаляцию, уговаривала их остаться. Рекомендовала им на следующий день утром сдать общий анализ крови и мочи. Свидетель №5 взяла мазок, оставила талон на кровь под стеклом, а талон на анализ мочи отдали им на руки. ЭКГ по стандартам на тот момент при бронхите не делали, проведение ЭКГ она не назначала, так как сердечной недостаточности не было. С мамой и бабушкой все было оговорено, они знали, что ребенок оформлен на стационаре, что если будет что-то плохо, они приедут, во втором часу дня они покинули лечебное учреждение, всё было по обоюдному согласию, состояние ребенка было средней тяжести. Письменный отказ от госпитализации ребенка она не брала. 

Дежурство её закончилось в 17 часов, она заполнила историю болезни ФИО1, запись внесла со слов бабушки ребенка, что она сообщила утром, передала историю дежурному врачу ФИО9 и сообщила ей, что приходили с мальчиком, который лечился у нее на участке, что у него обструктивный бронхит, что именно ему сделали, что если ребенку будет хуже, то они придут в отделение.

Утром ей позвонила ФИО9 и сообщила, что ФИО1 поступил в отделение в 22 часа с жалобами на боли в животе, ДД.ММ.ГГГГ, около 3-4 часов утра ребенок уже находился в реанимации, подозрений на патологию сердца не было, когда ребенок проснулся, помочился, потом у него была остановка дыхания и они его отправили в реанимацию. Приехав в отделение, она попросила медсестру отнести мочу на анализ, сама взяла у ребенка из вены кровь, вызвала лаборантку. В реанимации ребенок находился в тяжелом состоянии, был на ИВЛ, с ним занимались Свидетель №2 и Свидетель №3. Ребенок умер, при вскрытии визуально причиной смерти был «Фиброэластоз», кроме нее при вскрытии присутствовали участковый врач ФИО9, районный педиатр Свидетель №11, заместитель по лечебной части Свидетель №12, патологоанатом ФИО17, патологоанатом ФИО53. Однако впоследствии причиной смерти определили «фульминантный миокардит, быстротечный». Установить данный диагноз они за такой небольшой промежуток времени не могли, на постановку диагноза нормативами предусмотрено 72 часа.

При вскрытии ребенка все увидели белесый утолщенный эндокард желудочка сердца, что свидетельствовало о том, что соединительной тканью замещаются слизистые, подслизистые, мышечные отделы. У ребенка была полная поперечная блокада сердца, при вскрытии она видела: белесый эндокард, гипертрофированный миокард левого желудочка и уменьшенный правого желудочка. 

Тахикардия у ребенка это симптом общеобъемлющий, бронхит также сопровождается тахикардией. ФИО12 это бронхолитик, который расширяет бронхи, и в адекватных дозах он также расширяет сосуды сердца. 

Она знала, что когда ребенок родился, ему выставляли предварительный диагноз «врожденный порок сердца», в 4-5 месяцев ребенка возили в стационар, был дефект предсердной перегородки. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 ездили в медицинский диагностический центр «Фудзи» и ребенку была выставлена на ЭХОКГ патология – дополнительная трабекула полости левого желудочка. В последующем, при изучении амбулаторной карты она узнала о том, что им рекомендовали сделать ЭКГ, однако документ они никому не предоставили, ЭКГ не сделали. При проведении коллегиальной экспертизы, смотрели все амбулаторные карты, и ей стало известно, что у ребенка было много рекомендаций, но его никуда не возили. 

В сентябре ребенка отдавали в учебный центр «Почемучка», он был к этому не адаптирован, они его забрали. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 находился на стационарном лечении в отделении, у него были панические атаки, он всего пугался, болел живот, была тахикардия. 

На вопрос защитника пояснила, что согласно должностным обязанностям выполняет медицинские манипуляции, которые она назначает, медсестра, на рентген ведет санитарка, доктор рентгенолог описывает снимок. Клинический диагноз выставляется в течение 3 суток, дополнительно делают, если требуется: мазки, ЭКГ, ЭХОКГ, однако показаний к данным процедурам не было.

Считает, что смерть ФИО1 наступила от полной поперечной блокады сердца, от фиброэластоза, просила суд оправдать её по предъявленному обвинению.

Подсудимая ФИО5 вину не признала, с обвинением не согласилась, пояснив, что ей незаконно вменяется ст. 124 УК РФ и период времени с 17:00 до 22:00, когда она не могла оказывать медицинскую помощь, так как ребенка не было в наличии в стационарном отделении, в период с 22.00 часов до 03.00 часов медицинскую помощь пациенту она оказывала; у ФИО1 был фиброэластоз кардиомиопания врожденная, от чего случилась поперечная блокада сердца. 

ДД.ММ.ГГГГ в 17.00 часов она заступила на плановое дежурство в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ». ФИО4 ей сообщила, что утром в отделение поступил ФИО1 ФИО1, ему были проведены назначения, проведено лечение и он ушел домой. В 22 часа мама и бабушка ФИО1 пришли с ребенком в больницу, сказали, что у ребенка болит живот, ему стало хуже, она знала, что они были госпитализированы, поэтому медсестра провела их в палату, где она осмотрела ребенка, поговорила с мамой, собрала анамнез. На тот момент ребенка беспокоили боли в животе, был вялым, плакал, у его был выраженный болевой синдром, тахикардия, внешне отеков не было, был бледный, аскультативно были сухие хрипы в легких, обструктивный бронхит, который поставила ФИО4, подтверждался, симптомов, которые свидетельствовали о проблемах с сердцем, не было, признаков сердечной недостаточности не видела, угрозы жизни ребенка не было. 

При осмотре ребёнка не было подозрений на патологию сердца, на вовлечение сердца в патологический процесс, учитывая клиническую картину. После осмотра она вызвала хирурга на консультацию. Хирург, посмотрел ребенка, исключил хирургическую патологию. Для купирования болевого синдрома ею была назначена смесь Анальгина, Димедрола и Папаверин, прокапали Трисоль 80-100 мл, из расчета на килограмм веса. После чего она посмотрела ребенка, послушала, состояние ребенка улучшилось, болевой синдром купировался, тахикардии и одышки у ребенка не было, ребенок пил чай, со слов мамы при предыдущей госпитализации в моче ребенка был сахар. Взяли кровь на сахар, посмотрели глюкозу, она была в норме. Иных анализов не назначала, так как они были назначены на утро ФИО4. ЭКГ не назначала и не проводила, так как не было экстренных показаний для их проведения, давление аппаратом не измеряла, но считала пульс и частоту сердечных сокращений, по пульсу поняла, что у него нет брадикардии, потому что когда пульс уходит в брадикардию, значит давление низкое, пульс был 100-120, от ребенка не отходила. Объем выпитой и выделенной жидкости она учитывала, ввели 100 мл, а помочился ФИО1 примерно 150 мл. Примерно в течение 2-3 часов она находилась с ними в палате, наблюдала ребенка, считала сердцебиение, дыхание, пульс. Примерно через 40 минут или через час ребенок заплакал, она пошла к нему в палату, ребенок помочился. ДД.ММ.ГГГГ после капельницы ФИО1 проснулся в 3час.40 мин. В носогубном треугольнике изменения цвета кожи не было, ребенок был чуть бледно-желтый и при поступлении, и в 22.00 часа, и в 03.44 часа. Мама взяла ребенка на руки, и у него начались судороги, это был симптом проявления патологии сердца, она взяла ложку, держала голову ребенка, а медсестра побежала за реаниматологом. Вернувшись, медсестра сказала, что реаниматолог велел доставить ребенка в реанимацию. Она по экстренным показаниям перевела ребенка в реанимацию, он был без сознания, его заинтубировали и начали вводить адреналин. В это время она позвонила ФИО2 и доложила о ситуации. Ребенку проводились реанимационные мероприятия, около 6 часов утра наступила биологическая смерть.

На тот момент в больнице имелся монитор с манжетой для измерения давления, но манжета этому ребенку не подходила, она ею не пользовалась, а слушала ребенка аскультативно фонендоскопом, и считала пульс и частоту сердечных сокращений.

Симптомов у миокардита много, он может протекать как бессимптомно, так и с симптомами. Клиника миокардита появляется чаще всего через 2-3 недели после перенесенной вирусной инфекции, установить диагноз миокардит они не могли, на постановку окончательного диагноза установлено 72 часа. Кроме того, ДД.ММ.ГГГГ она по вызову приехала к ФИО1, были жалобы на рвоту, жидкий стул, температуру. Она осмотрела ребенка, предложила родителям госпитализацию в инфекционное отделение, написала направление, но мама с бабушкой отказались, сказали, что будут дома проводить лечение. Она назначила противовирусные препараты, какие именно не помнит, рекомендовала отпаивать ребенка, Смекту, Регидрон, диету, противовирусную симптоматическую терапию, оставила направление в инфекционное отделение. Поставила диагноз «острая респираторная вирусная инфекция с кишечным синдромом». ДД.ММ.ГГГГ письменный отказ от госпитализации не брала, так как оставила направление на госпитализацию. Подсудимая ФИО5 пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ антибиотики ФИО1 не назначала, так как не было показаний.

ДД.ММ.ГГГГ снова поступил вызов к ФИО1, она повторно приехала по вызову, со слов мамы ребенку стало лучше, температуры не было, но начался кашель. Она осмотрела ребенка, посчитала, что на фоне вирусной инфекции присоединилась бактериальная, назначила им антибиотик Зиннат и препарат от кашля. Предварительно поставила диагноз: ОРВИ, трахеит под вопросом, назначила анализ крови и мочи в динамике, явку через 3 дня в поликлинику. На тот момент состояние ребенка было удовлетворительным, он ходил по квартире, кушал, улыбался, разговаривал, а накануне он лежал, у него болел живот, была рвота и понос. На ДД.ММ.ГГГГ она знала, что летом ФИО1 ездили в МЦ «Фудзи», что ребенку делали УЗИ сердца, что пороков сердца у ребенка нет.

ДД.ММ.ГГГГ она вместе с ФИО4, Свидетель №11, Свидетель №12, присутствовали на вскрытии ребенка, предварительный диагноз был фиброэластоз, то есть нормальная мышечная ткань сердца была замещена соединительной тканью. 

Меры к возвращению ребенка в детское отделение не принимала, так как это в её обязанности не входит. Около 1 час.30 мин. она по просьбе медсестры Свидетель №5 сделала запись в истории болезни, хотя ребенок там не находился, описала общее состояние ребенка, по предыдущим записям. 

ДД.ММ.ГГГГ его состояние было удовлетворительным. ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа его состояние изменилось в худшую сторону, было средней тяжести, так как был болевой синдром, однако оснований для перевода его в реанимацию не было, так как не было угрозы жизни. 

Из оглашенных показаний подсудимой ФИО3, данных в ходе предварительного следствия от ДД.ММ.ГГГГ в части, следует, что ДД.ММ.ГГГГ она осмотрела ребенка, поставила диагноз острый гастроэнтерит-?, она выписала направление на госпитализацию в инфекционное отделение ГБУ «Сасовская ЦРБ», ФИО1 от госпитализации отказались. Она назначила ФИО1 лечение: противовирусную терапию, а именно лекарственные препараты Генферон противовирусное свечи; при повышении температуры Цифекон, это жаропонижающее, отпаивать Регидроном для восстановления водно-электролитного баланса; Ношпу. В ходе осмотра жалобы на сердце ни ФИО1, ни мама не предъявляли, объективно нарушения ритма сердца не отмечалось.

ДД.ММ.ГГГГ она по вызову была у ФИО1, со слов мамы ребенку стало лучше, однако в ночь с воскресенья на понедельник поднялась температура до 38 градусов и он начал сухо кашлять. Она осмотрела ребенка, состояние его было удовлетворительное, в легких дыхание жесткое ослабленное, хрипов не слышно. Со слов мамы мочится достаточно, стул с утра 1 раз, рвоты не было. Она выставила диагноз ОРВИ. острый трахеит -? Ношпа была ею отменена, назначены препараты Зиннат 125 антибактериальный противовоспалительный препарат; ФИО13 противокашлевый препарат; ФИО12. Кроме того она указала маме на систолический шум, на что мама ответила, что в июне они прошли обследование у детского кардиолога в 

<

адрес> и что установленный им на первом году жизни диагноз порок сердца не подтвержден, показала ксерокопию ЭХО КГ за ДД.ММ.ГГГГ из которой следует, что у ребенка «Дополнительная трабекула полости ЛЖ. Признаков объемных перегрузок и клапанных нарушений не выявлено», данное заболевание не порок и не требует лечения. Так же мама показала ей выписку из детского отделения, где они обследовались ДД.ММ.ГГГГ в детском отделении и выписаны с улучшением. На ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 было рекомендовано явиться на прием в детскую поликлинику, были назначены контроль общего анализа крови и мочи (т.5 л.д.65);

После оглашения данных показаний подсудимая ФИО5 пояснила, что данные показания она давала, они соответствуют действительности.

Согласно п.п.7 п.3.2 Правил внутреннего трудового распорядка для работников ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», утвержденных ДД.ММ.ГГГГ главным врачом ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» Свидетель №6, работник обязан незамедлительно сообщить руководителю подразделения о возникновении ситуации, представляющей угрозу жизни и здоровью людей, сохранности имущества ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» (т.9 л.д.203-208);

Из протокола осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ следует, что была осмотрена квартира ФИО27, расположенная по адресу: 

<

адрес> (т.1 л.д.67-75);

Согласно лицензии на осуществление медицинской деятельности № от ДД.ММ.ГГГГ выданной Министерством здравоохранения 

<

адрес>, и приложению к ней, ООО «Медицинский диагностический центр «Фудзи» осуществляет лицензируемого вида деятельность по адресам 

<

адрес> (т.1 л.д.109-111, 117);

Согласно дипломам о высшем образовании и профессиональной переподготовке Свидетель №15 (директор ООО «Медицинский диагностический центр «Фудзи») присуждена квалификация врач по специальности «медико-профилактическое дело», удостоверено право на ведение профессиональной деятельности по специальности «лечебное дело», «детская кардиология» (т.1 л.д.112-116);

Из должностной инструкции дежурного врача педиатра ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» Свидетель №6, следует, что подпись ФИО5 об ознакомлении с данной инструкцией отсутствует (т. 2 л.д.257-258);

Согласно показаниям свидетеля Свидетель №11, данным в суде и оглашенным показаниям, данным в ходе предварительного следствия, следует, что в 2017 в больницу поступил запрос из следственного комитета о предоставлении должностной инструкции дежурного врача-педиатра, данной инструкции не было, но была типовая инструкция дежурного врача. На её основе была составлена должностная инструкция дежурного врача-педиатра. Данные права и обязанности являются типичными для всех дежурных врачей. Дежурным по детскому отделению педиатрам было предложено ознакомиться с этой должностной инструкцией. Некоторые врачи подписали данную инструкцию без числа, а некоторые отказались подписывать её задним числом (т.6 л.д.31-32); 

Из оглашенных показаний свидетеля Свидетель №6 следует, что подпись в должностной инструкции дежурного врача-педиатра от ДД.ММ.ГГГГ, утвержденной от имени главного врача Свидетель №6 не его, при этом пояснил, что функции лечащего врача и функции дежурного врача одинаковые.

Согласно п.2 должностной инструкции палатной медсестры детского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом 

<

адрес> ФИО22, в обязанности палатной медсестры входит своевременно и точно выполнять назначения врача, ординатора, отмечать выполнение всех назначений в сестринском листе; в случае невыполнения назначений, независимо от причины, немедленно докладывать об этом лечащему врачу (т.15 л.д.122-124);

Согласно сообщению ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» № от ДД.ММ.ГГГГ и журналу технического обслуживания рентгеновского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», в стационаре ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» имеется один работающий рентгеновский аппарат, два работающих рентгеновских аппарата имеются в поликлинике ГБУ РО «Сасовская ЦРБ». Аппарат, находящийся в стационаре был неисправен (привод диафрагмы) с ДД.ММ.ГГГГ. О данной поломке сообщено компании, проводящей техническое обслуживание и ремонт оборудования в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ». ДД.ММ.ГГГГ данный аппарат был починен (т.2 л.д.261, 262-264);

Согласно сообщению ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» № от ДД.ММ.ГГГГ, руководству пользователя Монитор пациента М8000А ООО «Медолина» и выписке из журнала технического обслуживания медицинской техники ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», монитор пациента Модель М8000А ООО «Медолина» был установлен в детском отделении Сасовского ММЦ (Сасовской ЦРБ) ДД.ММ.ГГГГ. К монитору пациента прилагалась в комплектации манжетка НИАД многоразовая для взрослых/детей. Размер манжеты 25-35см, ширина 12.5см. Данная манжета предназначена для измерения артериального давления детям от 10 лет и взрослым (т.8 л.д.105, 107-115, 116-117); 

Согласно сообщению ГБУ РО «Сасовский ММЦ» № от ДД.ММ.ГГГГ, порядок пребывания пациента в стационарном отделении больницы и порядок оказания медицинской помощи госпитализированному лицу, распорядок действий врача в течение суток (применительно к детскому отделению) в ГБУ РО «Сасовский ММЦ» отсутствуют (т.9 л.д.202);

Согласно справке Рязанского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости, № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ.р., в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ были оказаны медицинские услуги в ГБУ РО «Сасовский ММЦ» стационарно, диагноз: остановка сердца неуточненная. Стоимость медицинских услуг составила 

<

данные изъяты> (т.9 л.д.215-216);

Из сообщения Министерства здравоохранения 

<

адрес> №ВХ/11-14014 от ДД.ММ.ГГГГ, в связи с расследованием уголовного дела по факту смерти в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» несовершеннолетнего ФИО1, следует, что на территории 

<

адрес> нет нормативно-правового акта, регламентирующего порядок передачи смен и дежурств между врачами и алгоритм действия врача стационара, в случае отсутствия госпитализированного в круглосуточный стационар пациента. Данные действия прописываются в локальных нормативных актах медицинской организации: в должностной инструкции врача или правилах внутреннего распорядка медицинской организации. В соответствии с пп.4 п.3 ст.32 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь может оказываться стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). В соответствии с п.3 ст.27 вышеуказанного нормативно-правового акта граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения и правила поведения пациента в медицинских организациях (т.10 л.д.122);

Согласно выписке из журнала для выдачи листков нетрудоспособности ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, ФИО27 врачом детского отделения ФИО4 был выдан лист нетрудоспособности № с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (т.8 л.д.119-121). 

Исследовав представленные сторонами доказательства, суд установил, что законные представители ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. ФИО27 и Свидетель №1 около 10 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ обратились за медицинской помощью в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» к заведующей данным отделением ФИО4, которая в период времени примерно с 10 часов 20 минут до 13 часов 17 минут ДД.ММ.ГГГГ в помещении детского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» по адресу: 

<

адрес> оказала ФИО1 следующую медицинскую помощь: произвела сбор, в том числе со слов ФИО27 и Свидетель №1, жалоб ФИО1 и его осмотр, назначила, но не провела, в связи с поломкой аппарата, рентгенографию органов грудной клетки, назначила и провела инфузионную терапию, в том числе с применением лекарственного препарата «ФИО12». 

ФИО4 расценила состояние ФИО1 как средней степени тяжести, поставила ему предварительный диагноз: «острый бронхит с обструктивным синдромом, ДН (дыхательная недостаточность) 1 степени, кардио-респираторный синдром, МАРС-ДТЛЖ (малая аномалия развития сердца, дополнительные трабекулы левого желудочка), абдоминальный синдром», госпитализировала его в стационар детского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», при этом после проведения инфузионной терапии, в связи с улучшением состояния здоровья, и отсутствием угрозы жизни, ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ около 13 часов 17 минут был отпущен из стационара, при этом ФИО27 знала, что ФИО1 госпитализирован. 

При этом ФИО4 внесла в медицинскую карту № ФИО1, недостоверные сведения о пребывании ФИО1 в стационаре, а именно: «17:00. Около 14:30 уснул и спал до настоящего времени. Попил чай, компот около 200 граммов, разговаривал. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Губы розовые. Тоны звучные, ритм правильный. Аскультативно: дыхание жесткое, единичные проводные хрипы. Частота дыхания – 30. Мочился. Газы отходили». 

По завершению рабочего дня ФИО4 около 17 часов ДД.ММ.ГГГГ покинула свое рабочее место, передав обязанности по наблюдению и лечению пациентов, находившихся в стационаре детского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», в том числе числившегося в нем ФИО1, ФИО5, заступившей в 17 часов ДД.ММ.ГГГГ на ночное дежурство (до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ).

При этом ФИО4 предупредила ФИО5 о том, что в первой половине дня ДД.ММ.ГГГГ госпитализировала ФИО1 в стационар, и отпустила его домой, но он может вернуться.

ФИО5 ДД.ММ.ГГГГ примерно в период времени с 17:00 до 22:10, внесла в медицинскую карту № ФИО1недостоверные сведения, а именно: «ДД.ММ.ГГГГ 18:30 t 36,9 По дежурству. Состояние средней степени. Кашель частый сухой. Пьет достаточно, от еды отказывается. Объективно: зев умеренно рыхлый, чистый. Язык влажный. Губы розовые. В легких дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы. Частота дыхание 30-32 в минуту. Пульс 118, тоны ритмичные. Живот мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии. Стула не было, мочи достаточно, лечение продолжать». 

Около 22 часов ДД.ММ.ГГГГ ФИО27 и Свидетель №1 в связи с ухудшением состояния ФИО1 вернулись в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», по адресу: 

<

адрес>, где их приняла врач ФИО5, и оказала медицинскую помощь: произвела сбор, в том числе со слов ФИО27 и Свидетель №1, жалоб ФИО1 и его осмотр, с привлечением врача хирурга, по результатам которого констатировала ухудшение состояния ФИО1 После осмотра ФИО1 назначила и провела инфузионную терапию, в том числе с применением лекарственного препарата «Трисоль».

Примерно в 03 часов 55 минут ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 начались судороги, ФИО5 приняла решение о его переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», где около 05 часов 25 минут тех же суток наступила его смерть. 

Причиной смерти ФИО1 явился острый миокардит, тяжелое течение, осложненный развитием острой сердечной недостаточности.

Суд, дав оценку заключениям комиссии экспертов ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы имени Д.И. Мастбаума» № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ в совокупности с показаниями экспертов ФИО55, ФИО58 и ФИО54, относится к ним критически и не учитывает их при постановке приговора, поскольку в судебном заседании установлено, что заключение комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ проведено без учета того, что ФИО1 в период времени с 13 часов 16 минут по 22 часа ДД.ММ.ГГГГ не находился в стационаре, а также без учета технической оснащенности ГБУ РО «Сасовская ЦРБ»; при проведении экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ комиссией экспертов не принимались во внимание их же выводы, содержащиеся в заключение судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, по причине того, что в постановлении о назначении экспертизы было указано, что экспертиза № не может быть признана допустимым доказательством, экспертиза № носила не дополнительный характер, а была проведена как первичная; при проведении экспертиз гистологическое исследование не проводилось, а также не было учтено, проведение ингаляции по назначению врача ФИО1 в период его нахождения дома ДД.ММ.ГГГГ с 13:16 по 22:00, и данное обстоятельство может повлечь изменение выводов экспертизы. Кроме того, данная экспертиза была проведена только по вопросу о наличии причинно - следственной связи между неоказанием медицинской помощи ФИО1 в период времени с 13 час.16 мин. ДД.ММ.ГГГГ по 22 часа ДД.ММ.ГГГГ.

Дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза № от ДД.ММ.ГГГГ назначалась для уточнения выводов экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ о влиянии на характер причинно-следственной связи между фактом неоказания медицинской помощи за период времени с 13 часов 16 минут по 22 часа 00 минут ДД.ММ.ГГГГ и наступлением смерти ФИО1, установленной экспертизой №, к выводам которой суд отнесся критически, следовательно, выводы данной экспертизы самостоятельно, без учета выводов экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ являются не полными и не могут быть учтены при вынесении приговора.

В ходе судебного заседания по уголовному делу установлено, что при проведении комплексных судебно-медицинских экспертиз нештатными негосударственными экспертами 

<

адрес> от 27.03.2017 комиссия судебно-медицинских экспертов не учитывала уровень технической оснащенности ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», необходимой для постановки правильного диагноза и лечения заболевания, имевшегося у ФИО1 (медикаментов, реагентов для анализов и т.д.), что экспертное заключение было дано без результатов вирусологического исследования, что следует из показаний, проводивших данные экспертизы экспертов ФИО51, ФИО19

Кроме того, в судебном заседании эксперт ФИО51, допрошенная по выводам данных экспертиз, пояснила, что проведенная ФИО1 инфузионная терапия не способствовала наступлению смерти, и даже своевременные постановка правильного диагноза и принятие мер по организации надлежащего обследования и лечения не повлияли бы на течение болезни, а статистика смертности приведена ею из мировой литературы и не соответствует уровню смертности от данного заболевания на территории Российской Федерации, который значительно выше, и по ее опыту дети с таким заболеванием выздоравливают редко. На постановку окончательного клинического диагноза в стационаре, согласно нормативным документам, врачу дается 4 дня, при этом самое раннее время, когда может быть установлен диагноз «миокардит» 5-6 сутки. Кроме того, из данного заключения следует, что оба врача ДД.ММ.ГГГГ обязаны были заподозрить у ФИО1 заболевание «миокардит». Однако в судебном заседании эксперт ФИО51 пояснила, что ФИО4 и ФИО14 ДД.ММ.ГГГГ, по ее мнению, могли заподозрить наличие у ФИО1 данного заболевания. 

В ходе допроса ДД.ММ.ГГГГ эксперт ФИО51 уточнила, что указанная в экспертизе дата начала возникновения миокардита ДД.ММ.ГГГГ, это предположительная дата возникновения данного заболевания, исходя из ее опыта, из истории болезни, из клинической картины, точно установить дату начала возникновения миокардита невозможно.

Давая оценку комплексным судебно-медицинским экспертизам нештатных негосударственных экспертов 

<

адрес> от ДД.ММ.ГГГГ, учитывая, что между экспертными заключениями и показаниями эксперта, данными в суде, имеются существенные противоречия, которые вызывают сомнения в целом в обоснованности заключений комиссий экспертов, а так же указывают на недостаточную ясность и полноту заключений экспертов, что послужило основанием для назначения повторной комиссионной (комплексной) судебно-медицинской экспертизы суд критически относится к данным экспертизам и считает, что данные экспертизы не могут быть положены в основу приговора. 

В основу приговора суд кладет заключение повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУ ТО «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ, полагая содержащиеся в нем выводы достоверными.

При этом суд учитывает, что данное экспертное исследование проведено комиссией компетентных специалистов, не заинтересованных в исходе дела, имеющих соответствующее образование и высшую квалификационную категорию, длительный стаж работы, которые дали соответствующее требованиям УПК РФ заключение по результатам изучения всех материалов уголовного дела, в том числе, доказательств, исследованных в судебном заседании, будучи предупрежденными об уголовной ответственности по ст.307 УК РФ.

При этом суд учитывает, что вышеуказанная повторная комиссионная судебная медицинская экспертиза была проведена, поскольку заключения ранее проведенных экспертиз и показания экспертов содержали противоречия.

Оснований сомневаться в объективности и обоснованности выводов повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУ ТО «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ не имеется, они согласуются с другими доказательствами, исследованными в судебном заседании.

Указанное заключение содержит исчерпывающие ответы на все поставленные перед экспертами вопросы, при этом его выводы в достаточной степени аргументированы и основаны на результатах объективных исследований, проведенных в соответствии с правилами и методиками производства соответствующих экспертиз.

Кроме того, суд критически относится к представленному стороной обвинения доказательству должностной инструкции дежурного врача педиатра ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» от ДД.ММ.ГГГГ и не учитывает данное доказательство при вынесении приговора, поскольку в судебном заседании достоверно установлено, что данная инструкция была изготовлена ДД.ММ.ГГГГ и главный врач её не утверждал.

В соответствии со ст. 17 УПК РФ, суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на совокупности имеющихся в уголовном деле доказательств, исследованных в судебном заседании, руководствуясь при этом законом и совестью. Никакие доказательства не имеют заранее установленной силы.

При этом каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а все собранные доказательства в совокупности - достаточности для разрешения уголовного дела, имея в виду положения ст. 49 Конституции РФ, согласно которой все неустранимые сомнения в виновности лица, толкуются в его пользу.

В соответствии со ст. 14 УПК РФ бремя доказывания обвинения и опровержения доводов, приводимых в защиту подозреваемого или обвиняемого, лежит на стороне обвинения. Все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленным настоящим Кодексом, толкуются в пользу обвиняемого. Обвинительный приговор не может быть основан на предположениях.

Руководствуясь данными положениями уголовно-процессуального закона, оценивая исследованные в судебном заседании все собранные доказательства в совокупности с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, суд считает, что стороной обвинения суду не представлены доказательства наличия состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 124 УК РФ в действиях ФИО4 и ФИО5

В соответствии со ст. 8 УК РФ основанием уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного Уголовным Кодексом РФ.

Объективная сторона преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ характеризуется тремя обязательными признаками: деянием в форме бездействия, то есть не выполнение без уважительных причин необходимых действий, которые виновный обязан совершить для лечения больного или спасения его жизни (отказ или уклонение от оказания медицинской помощи), последствиями в виде смерти больного по неосторожности и обязательно наличием прямой причинной связи между бездействием и причиненным вредом.

Обязательным условием ответственности по ст. 124 УК РФ за неоказание помощи больному является отсутствие у виновного уважительных причин для этого.

Между тем в судебном заседании достоверно установлено, что при обращении ФИО27 и Свидетель №1 с ребенком ФИО1 в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» ФИО4 и ФИО5 не отказались и не уклонились от оказания медицинской помощи ФИО1, а оказывали медицинские услуги.

ФИО2 в период времени примерно с 10 часов 20 минут до 13 часов 17 минут ДД.ММ.ГГГГ провела медицинское обследование, а именно сбор жалоб ФИО1, его осмотр, в том числе измерение давления, температуры, назначила инструментальное исследование рентгенографию органов грудной клетки, назначила на ДД.ММ.ГГГГ лабораторные исследования сдачу анализов: общего анализа крови и мочи, кала на яйца глистов, биохимический анализ крови; выставила ФИО1 предварительный диагноз: острый бронхит с обструктивным синдромом, дыхательная недостаточность 1 степени, кардиореспираторный синдром, МАРС - ДТЛЖ, абдоминальный синдром, определила состояние ФИО1 как средней степени тяжести, назначила и провела в соответствии с предварительным диагнозом лечебные мероприятия, в/в капельно: глюкоза, р-р калия хлорида, физиологический р-р, р-р эуфиллина, р-р преднизолона, после которых состояние ФИО1 улучшилось, назначила ингаляцию с препаратом «Беродуал», госпитализировала ФИО1 в стационар детского отделения ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», однако ФИО1 с её разрешения покинули лечебное учреждение, с условием, что они вернутся в отделение, если будет ухудшение состояния ребенка. ФИО1 знала, что ФИО1 госпитализирован в отделение. При этом ФИО4 предупредила дежурного врача ФИО5 о госпитализации ФИО1, что он отсутствует в лечебном учреждении, но может вернуться. Около 17 часов вечера ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 по назначению ФИО4 провела ФИО1 ингаляцию препаратом «Беродуал».

В связи с ухудшением состояния ФИО1 около 22 часов ДД.ММ.ГГГГ они вернулись в детское отделение ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», где ФИО5 произвела диагностическое обследование сбор жалоб ФИО1 и его осмотр, с привлечением врача хирурга, назначила и провела лечебные мероприятия, была сделана очистительная клизма, инъекция литической смеси; инфузионная терапия: в/в капельное введение р-ра трисоль - 150,0 мл., в/м введен преднизолон 30 мг; в/м введен р/р анальгина 5%, р-р папаверина 2%.; было проведено лабораторное исследования уровня глюкозы крови, клинический анализ крови, мочи, осуществляла наблюдение ЧДД, ЧСС (ЧДД 32 в мин., ЧСС 100 в мин. в 01 час. 30 мин.); 

Несмотря на оказанную медицинскую помощь в 03 часов 55 минут ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 начались судороги, и он ФИО3 был переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУ РО «Сасовская ЦРБ», где около 05 часов 25 минут тех же суток наступила его смерть. 

Причиной смерти ФИО1 явился острый миокардит, тяжелое течение, осложненный развитием острой сердечной недостаточности. 

Суд считает установленным, что смерть ФИО1 ненасильственная и наступила ДД.ММ.ГГГГ в 05.25 от острого миокардита (воспаления сердечной мышцы) с развитием сердечной недостаточности, при инфекционном заболевании неуточненной этиологии, которое поражало также дыхательные пути, легкие, кишечник, что подтверждается заключением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУ ТО «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ, которое полностью согласуется с заключением судебно-медицинского эксперта отдела экспертизы трупов ГБУ РО «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ, которое суд считает достоверным и допустимым доказательством.

То обстоятельство, что ФИО4 и ФИО5 произвели осмотр ФИО1, сбор жалоб, провели диагностические и лабораторные исследования, указанные выше, установили предварительный диагноз, а также назначили и провели лечение в виде инфузионной терапии, не оспаривается стороной обвинения, а также подтверждается кроме показаний подсудимых, показаниями потерпевшей ФИО27, свидетелей Свидетель №1, Свидетель №5, Свидетель №11, Свидетель №9, Свидетель №8, Свидетель №4, приведенными выше, протоколом осмотра карты стационарного больного ФИО1, где имеются записи о проведенных лабораторных исследованиях, диагнозе, проведенном лечении; заключением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУ ТО «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ, показаниями эксперта ФИО52

Согласно ст. 2 Федерального закона N 323-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга при этом определяется как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

В учетом вышеизложенного, суд считает установленным, что медицинская помощь ФИО1 оказывалась.

Стороной обвинения не представлены доказательства, свидетельствующие о полном бездействии ФИО4, ФИО5, выразившиеся в полном отказе или уклонении от оказания медицинской помощи ФИО1

Ответственность по ч. 2 ст. 124 УК РФ предусмотрена только за полное бездействие, т.е. за отказ и уклонение от медицинской помощи и не может быть выражена в частичном бездействии, в неоказание помощи больному, в период времени отсутствия ФИО1 в стационаре с 13 час.17 мин. до 22 час. ДД.ММ.ГГГГ.

Доводы обвинения, о том, что ФИО4 не произвела госпитализацию ФИО1 в стационар, а также, что ФИО5 не сообщила руководству ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» об отсутствии ФИО1 в стационаре детского отделения, не предприняла никаких мер к его возвращению в лечебное учреждение, суд считает не обоснованными. 

Согласно показаниям потерпевшей ФИО27, что ребенок оформлен на стационар для неё было понятно, поскольку ФИО4 было сказано, о необходимости в 16 часов сделать ингаляцию препаратом «Беродуал» и утром принести анализы; медсестра Свидетель №5 разъяснила, как делать ингаляцию и сказала, что данные о ребёнке в карту истории болезни, она спишет с предыдущей карты, оформленной на него, когда он ранее находился на дневном стационаре, данные показания потерпевшей согласуются с показаниями свидетелей Свидетель №5, Свидетель №11, согласно которым со слов ФИО4 она отпустила ФИО1 домой, так как они не захотели остаться в отделении, что она не смогла их удержать, что они договорились, что если ребенку будет хуже, то они позвонят или вернутся в отделение.

Согласно показаниям ФИО4, ФИО1 знали, что ребенок оформлен на стационар, что если состояние ребенка ухудшится они вернуться в стационар, все было по обоюдному согласию, она их отпустила, при этом заявления от ФИО1 на отказ от госпитализации ребенка она не брала. Данные показания согласуются с показаниями ФИО5

Давая оценку данным доказательствам в совокупности суд считает установленным, что ФИО1 был госпитализирован в стационар, о чем знала потерпевшая, при этом она думала, что ФИО1 оформлен на дневной стационар; после проведенной инфузионной терапии ФИО1 был отпущен из стационара, при этом имеются противоречивые объяснения данного поступка с обеих сторон. 

Кроме того, согласно показаниям специалистов ФИО24, ФИО57 состояние ребенка утром ДД.ММ.ГГГГ было средней тяжести, угрозы его жизни не было, родители имеют право забрать ребенка, однако отпускать его было нецелесообразно, по мнению ФИО57 отсутствие в этот промежуток времени ДД.ММ.ГГГГ с 13 часов 17 минут до 22 часов ФИО1 в стационаре на состоянии здоровья ребенка не отразилось.

В судебном заседании достоверно установлено, что ФИО5 пришла к 17 часам ДД.ММ.ГГГГ как врач на дежурство в детское отделение Сасовской ЦРБ и от заведующей отделением ФИО4 узнала о том, что на круглосуточное стационарное наблюдение оформлен ФИО1, что на ФИО1 заведена карта стационарно больного, но он находится дома, а не в отделении и, если его состояние будет ухудшаться, то родители его привезут в отделение, что ФИО4 установила ему диагноз «острый бронхит с обструктивным синдромом».

Согласно показаниям свидетеля Свидетель №11 ФИО5, как дежурный врач, искать ребенка, покинувшего стационарное отделение, не должна была, так как заведующая детским отделением ФИО4 сообщила ей о том, что ФИО1 забрала мама; что оказать медицинскую помощь ребёнку в период его отсутствия в отделении Гневанова не могла, данные показания согласуются с показаниями свидетелей Свидетель №12, которая ДД.ММ.ГГГГ работала заместителем главного врача по лечебной работе ГБУ РО «Сасовский ЦРБ», и Свидетель №6, который на тот период времени был главным врачом ГБУ РО Сасовская ЦРБ, что как дежурный врач ФИО5, заступив на дежурство в детское отделение, когда уже ребенка ФИО1 не было, не должна предпринимать какие-либо действия по его установлению, возврат ребенка в отделение не предусмотрен на законодательном уровне, если он не покинул отделение самовольно и имеется угроза жизни ребенку; о том, что пациент отсутствует, ФИО9 должна была бы сообщить ФИО4, которая на тот период времени была заведующей детским отделением ГБУ РО Сасовская ЦРБ и знала, что ребенка в отделении нет; отсутствие ребенка в отделение возможно на некоторое время для решения бытовых вопросов;

Данные показания подтверждаются сообщением Министерства здравоохранения Рязанской области № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому на территории Рязанской области нет нормативно-правового акта, регламентирующего порядок передачи смен и дежурств между врачами и алгоритм действия врача стационара, в случае отсутствия госпитализированного в круглосуточный стационар пациента. Данные действия прописываются в локальных нормативных актах медицинской организации: в должностной инструкции врача или правилах внутреннего распорядка медицинской организации и согласуются с сообщением ГБУ РО «Сасовский ММЦ» № от ДД.ММ.ГГГГ, что порядок пребывания пациента в стационарном отделении больницы и порядок оказания медицинской помощи госпитализированному лицу, распорядок действий врача в течение суток (применительно к детскому отделению) в ГБУ РО «Сасовский ММЦ» отсутствуют.

Учитывая вышеизложенное суд считает достоверно установленным, что ФИО5 начала работу как дежурный врач-педиатр в детском отделении Сасовской ЦРБ с 17 часов и что ФИО1, который по карте истории болезни значился на круглосуточном стационарном наблюдении, ДД.ММ.ГГГГ в период с 13:17 до 22:00 в нем не находился, что ФИО3 в указанный период времени никак не могла оказывать ему лечение и вести за ним наблюдение. Кроме того, суд считает, что она не должна была принимать какие-либо меры к его возвращению в стационар и сообщать об этом руководству, поскольку она о том, что ребенка нет в стационаре, узнала от заведующей этого отделения, Свидетель №11, также была в курсе об отсутствии ребенка в стационаре.

При этом суд считает установленным, что ФИО4 и ФИО5 правильно диагностировали у ФИО1 острый бронхит с обструктивным синдромом, и проводили лечение ФИО1 в соответствии с установленным диагнозом, данный вывод суда основывается на совокупности доказательств, исследованных в судебном заседании, а именно:

Согласно выводам повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы экспертов ГБУ ТО «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ имевшиеся жалобы, симптомы и клинические проявления ДД.ММ.ГГГГ являлись признаками инфекционного заболевания, клинический диагноз которого установлен. Комплекс лечебных и диагностических мероприятий, проводимых в ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» соответствовал установленному диагнозу (Острый бронхит с обструктивным синдромом; ДН 1 степени; кардиально-респираторный синдром; МАРС - ДТПЛЖ. Абдоминальный синдром); что также подтверждается показаниями эксперта ФИО52, кроме того, из его показаний следует, что инфузионная терапия на состояние ребёнка оказала положительное влияние, относительно установленного клинического диагноза бронхит, при этом инфузионная терапия была неадекватной диагнозу миокардит, который с учетом возможностей ГБУ «Сасовская ЦРБ» и время нахождения ФИО1 в стационаре врачи установить не могли.

Из показаний специалистов ФИО49 врача-детского кардиолога ФГБУ ФЦ ССХ Минздрава 

<

адрес>, ФИО24, ведущего научного сотрудника отдела детской кардиологии и аритмологии НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева следует, что ребёнок получал инфузионную терапию в связи с текущей инфекцией правильно, у ребенка был обструктивный синдром, по поводу которого он получал эуфиллин, такое лечение возможно, на миокард это временно окажет стимулирующее и скорее положительное действие. Основной диагноз, с которым ребёнок поступил, это бронхит, который спровоцировал развитие миокардита в быстрой, молниеносной форме; при этом, чем больше инфузионной терапии ему проводится, тем лучше будет результат. Но если текущая инфекция поразила также миокард, то тогда избыточная инфузионная терапия не будет способствовать улучшению состояния, это будет усугублять течение миокардита, что также следует из показаний специалиста ФИО48

Из протокола патолого-анатомического вскрытия трупа ФИО1 № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что согласно клиническому диагнозу имелось сопутствующие заболевание: Острый бронхит с обструктивным синдромом, дыхательная недостаточность I степени. Белково-энергетическая недостаточность I степени... . Абдоминальный синдром; согласно патолого-анатомическому диагнозу фоновое заболевание катаральный трахеобронхит; что также подтвердил эксперт ФИО53;

Согласно показаниям специалистов ФИО6, ФИО45, ФИО46, проводивших проверку по факту смерти ФИО1 и качестве оказания ему медицинской помощи, следует, что по диагнозу острый бронхит, с которым ФИО1 находился в отделении все было сделано по стандартам, нарушений и замечаний, кроме как кратности обследования и объема проводимого обследования, не выявлено; состояние ФИО1 не вызывало угрозы для жизни; специалист ФИО57 детский кардиолог ГБУ РО «ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой» со стажем работы в должности 28 лет в судебном заседании подтвердила, что по имеющимся клиническим признакам диагноз и назначенное лечение было правильным;

Актом проверки № от ДД.ММ.ГГГГ министерства здравоохранения 

<

адрес> подтверждено, что рекомендованное обследование соответствовало предварительному диагнозу, поставленному ребенку при поступление в отделение (приказ Минздрава и социального развития РФ от 12.02.2007 №108 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым бронхитом»). 

Кроме того, утверждение стороны обвинения, что после проведенной инфузионной терапии у ФИО1 появился цианоз носогубного треугольника, что свидетельствовало о сердечной недостаточности опровергаются показаниями специалиста ФИО24, согласно которым цианоз носогубного треугольника может наблюдаться в рамках респираторного синдрома, при этом ничего делать не надо, ни оперативного, ни медикаментозного. Цианоз носогубного треугольника, в обязательно сочетании цианозом всех кончиков: ушей, носа, губ, пальчиков может наблюдаться при дыхательной недостаточности и при сердечной недостаточности. Холодные руки и ноги не свидетельствует о наличии заболевания миокардит, оснований для перевода ребенка в реанимацию вечером ДД.ММ.ГГГГ не было, его состояние было не критичным. 

Данные показания полностью согласуются с показаниями свидетелей Свидетель №3 и Свидетель №2, специалиста ФИО57, согласно которым состояние ФИО1 на 22 часа ДД.ММ.ГГГГ было средней степени тяжести, показаний для его перевода в реанимацию отсутствовали, угрозы жизни не было. 

Давая оценку вышеизложенным доказательствам, суд считает установленным, что проведенная инфузионная терапия относительно установленного клинического диагноза бронхит, была правильной, но была неадекватной диагнозу миокардит, который врачи с учетом возможностей ГБУ «Сасовская ЦРБ» и время нахождения ФИО1 в стационаре установить не могли.

Суд считает достоверными показания подсудимых ФИО4 и ФИО5 о том, что ФИО1 были проведены все необходимые мероприятия, направленные на улучшение состояния его здоровья, в соответствии с выставленным предварительным диагнозом, а необходимости в экстренной сдаче анализов и проведении рентгена грудной клетки не было, в связи с отсутствием угрозы для жизни ребенка, все инструментальные обследования и лабораторные исследования были назначены на следующий день, и если бы он находился в стационаре, то все назначения были бы проведены на другой день; ЭКГ по стандартам на тот момент при бронхите не делали, проведение ЭКГ они не назначали и не проводили, так как сердечной недостаточности не было. На установление окончательного диагноза предусмотрено согласно стандартам 72 часа, оснований для перевода ФИО1 в реанимационное отделение не было, определить миокардит за данный промежуток времени они не могли, поскольку он протекал под маской инфекционного заболевания, ФИО1 умер на следующий день, данные показания полностью подтверждаются показаниями специалистов ФИО24, ФИО6, ФИО45, ФИО46, что по приказу на постановку окончательного диагноза в условиях стационара установлено 72 часа, то есть окончательный диагноз мог быть поставлен после проведения дообследований в течение 3 дней, также из показаний ФИО6 следует, что при отсутствии у пациента сердечных заболеваний показания к экстренному ЭКГ отсутствуют. Точная очередность медицинских манипуляций с пациентом при лечении того или иного заболевания время, в течение которого у пациента должны быть взяты те или иные анализы при нахождении пациента в стационаре, никакими нормативными актами не установлена. Состояние ФИО1 на момент поступления в стационар не вызывало угрозы для жизни.

Данные показания полностью подтверждаются Приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», которым регламентировано установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение медицинской организации, однако ФИО1 находился в медицинской организации менее суток, смерть наступила внезапно, досуточно, назначенные при поступлении обследования были запланированы на следующие сутки.

В соответствии с ответом из Территориального органа Росздравнадзора по 

<

адрес> от ДД.ММ.ГГГГ № ФИО1 был установлен диагноз «Острый бронхит», по данному диагнозу действует стандарт медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №, для амбулаторно-поликлинической помощи, который не предусматривает проведения электрокардиография, ЭХО-кардиография, УЗИ органов брюшной полости, мониторинг артериального давления,суточное ЭКГ-мониторирование, (за исключением рентгенографии у 30% больных с данным диагнозом). Стандарта лечения острого бронхита для стационарной помощи на настоящий момент нет. 

Кроме того, суд считает, что в судебном заседании не нашли подтверждения доводы обвинения о том, что ФИО4, ФИО5 за период времени нахождения ФИО1 в стационаре с учетом возможностей Сасовской ЦРБ должны были диагностировать миокардит, что проведение инструментальных диагностических исследований позволило бы заподозрить у ФИО1 сердечную недостаточность и миокардит, что в случае оказания ФИО1 указанной в обвинении медицинской помощи имелась возможность сохранения ему жизни, тогда как ее неоказание, сделало наступление его смерти неизбежным и закономерным, что между бездействием ФИО4, а затем и ФИО5, и наступлением смерти ФИО1 имеется причинно-следственная связь.

Так, согласно показаниям специалистов ФИО49, ФИО48, ФИО57, свидетелей Свидетель №12, Свидетель №11, поставить диагноз миокардит при таком коротком наблюдении ФИО1 было невозможно, смерть ребенка наступила скоропостижно, у врачей не имелось достаточно времени для диагностики заболевания, даже специалист очень высокого уровня, вряд ли смог бы это заподозрить. Клиническая картина, которая имелась у ФИО1 была неспецифичной для какого-то одного заболевания, был симптомокомплекс, так может протекать бронхит, пневмония; при проведении ЭКГ поставить диагноз «миокардит» крайне затруднительно; у ФИО1 был фульминантный миокардит, тяжелого течения, при котором прогноз очень неблагоприятный и очень высока смертность, даже если бы ребенок находился в специализированном центре, где оказывались все современные виды помощи. Врачами были недооценены симптомы сердечной недостаточности, но все эти симптомы легко было не заметить, поскольку они были маскированы инфекционными проявлениями, которые могут иметь схожую клиническую картину, клинические проявления дыхательной и сердечной недостаточности схожи, дифференцианальная диагностика между ними крайне затруднительна.

Данные показания полностью согласуются с показаниями эксперта ФИО52, что имеющиеся у ФИО1 при поступлении в стационар ДД.ММ.ГГГГ симптомы сердечной недостаточности могут наблюдаться и при других заболеваниях, для достоверного установления диагноза «миокардит» необходимо проведение комплекса дополнительных методов исследования, которые с учетом возможностей ГБУ «Сасовская ЦРБ» провести там было невозможно.

Согласно показаниям специалиста ФИО24 миокардит протекал настолько быстро, то есть молниеносно за 24 часа, что времени на принятие решения, транспортировку и проведение требующих времени диагностических манипуляций было не много. Даже при проведении рентгенографии грудной клетки, не факт, что можно было увидеть изменения, могли быть получены и нормальные результаты, и при установлении проблем с сердцем при проведении ЭКГ не было гарантии, что ребенка довезли бы до специализированного учреждения, при фульминантном миокардите необходимо наличие возможности перевода ребенка на механическую поддержку кровообращения, которая есть в очень ограниченном количестве стационаров, которая могла перейти в показания к трансплантации сердца. Форма фульминантного миокардита с самой большой смертностью; данные показания согласуются с показаниями специалиста ФИО57, что данному ребенку требовалась именно механическая поддержка кровообращения, выведение сердца из процесса работы, такая процедура, относится к высоким технологиям, в условиях Сасовской ЦРБ это сделать невозможно. При этом даже при проведении такой процедуры при применении высоких технологий, очень большой процент детей умирают, причем очень быстро; даже при проведении инструментальных и лабораторных исследований, ситуация не изменилась бы; из показаний эксперта ФИО51 следует, что даже на фоне своевременного высокотехнологического лечения неблагоприятный исход не исключен; Специалист ФИО48 пояснила, что при наличии симптомов, описанных в случае с ФИО1 ответить на вопрос о прогнозе заболевания миокардит сложно.

Совокупность показаний вышеуказанных специалистов и экспертов полностью подтверждается заключением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУ 

<

адрес> «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно выводам которой, по данным выявленных жалоб, клиническим симптомам, за период нахождения в стационаре, с учетом возможностей ГБУ РО «Сасовская ЦРБ установить диагноз «Миокардит» было невозможно. Течение заболевания было очень быстрым. Диагностика миокардита с учетом данных, зафиксированных в медицинских документах, за период имеющегося времени с учетом возможностей ГБУ РО «Сасовская ЦРБ» была невозможной. О сложности установления данного диагноза свидетельствует и то, что сразу после производства патологоанатомического вскрытия трупа ребенка диагноз миокардита (воспаления сердечной мышцы) установлен не был, а уточнен только при проведении микроскопического исследования, что также подтверждается показаниями эксперта ФИО53.

Кроме того, из вышеуказанной экспертизы следует, что ответы на вопрос «могло ли своевременное оказание ФИО1 необходимой медицинской помощи предотвратить возникновение у него заболевания, явившегося причиной его смерти? могло ли своевременное оказание ФИО1 необходимой медицинской помощи в отношении заболевания, явившегося причиной его смерти, и не оказание ему той медицинской помощи, которая способствовала развитию /прогрессированию/ данного заболевания, предотвратить наступление его смерти?» не может иметь экспертного решения, поскольку относится к области догадок, предположений и не имеет научно обоснованных и нормативно закрепленных методик исследования и анализа.

Для перевода пациента при наличии медицинских показаний в другую медицинскую организацию требуется время, поскольку согласно Приказу Минздрава России от 07.07.2015 №422ан, пп. «н» п.4 Приложения к нему данное решение принимается на основании решение врачебной комиссии с оформлением протокола и внесением в стационарную карту, а также с согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент, что подтвердила в судебном заседании специалист ФИО47

С учетом вышеизложенного суд считает, что доводы обвинения о том, что в случае оказания ФИО1 указанной в обвинении медицинской помощи имелась возможность сохранения ему жизни, носят вероятностный характер.

Согласно показаниям подсудимых ФИО4, ФИО5 при вскрытии ребенка визуально первоначальной причиной смерти был определен фиброэластоз, что также следует из показаний свидетелей Свидетель №11, Свидетель №12, Свидетель №6, поскольку при вскрытии ребенка все видели белесый утолщенный эндокард желудочка сердца, что свидетельствовало о том, что соединительной тканью замещаются слизистые, подслизистые, мышечные отделы.

Из протокола осмотра трупа от ДД.ММ.ГГГГ, акта патолого-анатомического вскрытия трупа ФИО1 № от ДД.ММ.ГГГГ следует, предварительный диагноз: субэндокардиальный фиброэластаз; клинико-патолого-анатомический эпикриз: смерть ФИО1 наступила от заболевания сердца - миокардита неуточненного происхождения, с повреждением проводящих путей сердца, осложнившегося развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

По поводу предварительного диагноза эксперт ФИО53 пояснил, что диагноз «фиброэластоз», был выставлен им, поскольку при вскрытии макроскопически он рассмотрел повреждения в эндокарде, при этом без микроскопа он повреждения в миокарде не увидел, при микроскопическом исследовании гистологических препаратов при помощи микроскопа им были определены повреждения клеток миокарда, которые являлись ведущими, поэтому был поставлен окончательный диагноз «миокардит», который и является причиной смерти. Изменения в области эндокарда объясняет тем, что имел место воспалительный процесс, который после повреждения анатомических структур был замещен участками склероза. То есть это приобретенная патология, которая находится в тесной связи с имевшим место воспалительным процессом – миокардитом, а именно является его следствием, с данным мнением согласны специалисты ФИО24 и ФИО48; Из показаний экспертов ФИО19, ФИО51 следует, что при гистологическом исследовании фиброэластоз не подтверждался, как причина смерти ФИО1 он был исключен.

Согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУ 

<

адрес> «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ по данным протокола патологоанатомического вскрытия трупа и при повторном исследовании гистологических препаратов в сердце имелись признаки субэндокардиального фиброэластоза (заболевание сердца, характеризующееся утолщением внутримышечного слоя камеры сердца вследствие увеличения размеров поддерживающей соединительной ткани – коллагена, а также разрастания соединительной ткани), которое могло способствовать развитию сердечной недостаточности, однако прямой причинной связи с наступлением смерти не имеет, данные выводы подтвердил в судебном заседании эксперт ФИО52, кроме того пояснил, что установить срок возникновения субэндокардиального фиброэластоза не представляется возможным, с учетом изменений в сердце, связи между имевшимся фиброэластозом и миокардитом нет, поскольку они имеют разную этиологию (причину возникновения), сроки возникновения и локализацию; также пояснил, что у ФИО1 было изменение вилочковой железы, что свидетельствуют о том, что иммунная защита у ребенка была ослаблена. Объяснить противоречия между позицией других специалистов, которые исключили наличие у ФИО1 фиброэластоза, эксперт ФИО52 не смог.

Из показаний специалиста ФИО24, эксперта ФИО55 следует, что данный миокардит у ребёнка был не первым в жизни, потому что в сердечной мышце были очаги фиброза. В данном случае, повторный миокардит течёт гораздо тяжелее, прогноз сильно ухудшается, это очень влияет на выживание. Ребенок имел 3 фактора неблагоприятного течения миокардита: ранее перенесенный миокардит, аллергические/аутоиммунные проявления, наследственную предрасположенность (последняя не подтверждена). 

Давая оценку данным доказательствам в совокупности о наличии в сердце ФИО1 признаков субэндокардиального фиброэластоза (заболевания сердца, характеризующегося утолщением внутримышечного слоя камеры сердца вследствие увеличения размеров поддерживающей соединительной ткани – коллагена, а также разрастания соединительной ткани), суд считает, что показания специалистов и экспертов в данной части носят противоречивых характер, при этом суд считает достоверно установленным, что, как причина смерти ФИО1 фиброэластоз однозначно исключен, причиной смерти ФИО1 является острый миокардит, с развитием сердечной недостаточности, при инфекционном заболевании, что подтверждается всеми специалистами и экспертами, а также заключением повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУ 

<

адрес> «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ, в связи с чем, суд критически относится к доводам ФИО15, ФИО5, их защитником о том, что смерть ФИО1 наступила от полной поперечной блокады сердца, то есть от фиброэластоза. 

Суд не дает оценку действиям врача ФИО5, ФИО4 за период времени с ДД.ММ.ГГГГ, когда заболел ФИО1 по ДД.ММ.ГГГГ, поскольку данный период времени не вменяется подсудимым. 

Судом установлено, что ФИО4, ФИО5, будучи врачами и исполняя должностные обязанности, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказывали медицинскую помощь ФИО1 при этом имелись недостатки и нарушения действующих нормативных документов и стандартов медицинской помощи (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1450н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести»): патологические изменения сердца не установлены; в состоянии «средней тяжести» ребенок отпущен домой из круглосуточного стационара; проводимая инфузионная терапия была неадекватной диагнозу миокардит и состоянию пациента (большие объемы при наличии симптомов сердечной недостаточности, не обосновано введение эуфиллина); не проведено ЭКГ исследование; не контролировался уровень АД, биохимическое исследование крови проведено однократно; данные состояния ребенка по органам и системам не полное; при ухудшении состояния ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 10 минут (в стационарной карте отсутствует детальная характеристика состояния ребенка по органам и системам);

При этом суд считает установленным, что указанные недостатки, как в отдельности, так и в совокупности прямой причинной связи с наступлением смерти не имеют. Между недостатками, допущенными при оказании медицинской помощи ребенку ФИО1, имеется косвенная связь с наступившим неблагоприятным исходом, поскольку причиной смерти явилось тяжелое инфекционное заболевание, а допущенные недостатки явились неблагоприятным (отрицательным) условиям для его протекания.

Факт оказания ФИО1 медицинской помощи с недостатками подтверждается и актом проверки ведомственного контроля № от ДД.ММ.ГГГГ, заключением комиссии экспертов ГБУ ТО «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ и опровергают предъявленное обвинение о том, что ФИО4 и ФИО5 отказали в медицинской помощи больному.

При этом на основании оценки вышеизложенных доказательств, суд приходит к выводу, что стороной обвинения не представлено убедительных и бесспорных доказательств того, что выполнение ФИО4 и ФИО5 в полном объеме указанных стандартов исключило бы наступление смерти ФИО1

В судебном заседании установлено, что в процессе оказания медицинской помощи на госпитальном этапе недостатки оказания медицинской помощи не оказали прямого влияния на диагностику и исход заболевания в связи с кратковременным пребыванием ребенка в стационаре; в исходе заболевания ФИО1 решающими были характер и тяжесть имеющегося у него заболевания – острого миокардита, а не выявленные недостатки (дефекты) медицинской помощи. 

Прямая причинно-следственная связь между тем или иным недостатком (дефектом) оказания медицинской помощи и наступление неблагоприятного исхода развивающегося патологического процесса может быть установлена только тогда, когда имеются совершенно достаточные основания для утверждения о том, что отсутствие анализируемого недостатка (дефекта) оказания медицинской помощи однозначно прервет закономерное развитие процесса: иными словами, прямая причинно-следственная связь между этими событиями может быть установлена только при условии, что надлежащее оказание медицинской помощи однозначно бы позволили бы избежать наступления смерти пациента.

Оценивая действия ФИО4 и ФИО5, суд учитывает, что конструкция правовой нормы ч. 2 ст. 124 УК РФ, предусматривает наличие прямой причинной связи неоказания помощи больному с наступившим неблагоприятным исходом в виде смерти, как обязательного условия для привлечения лица к уголовной ответственности, а также выводы заключения повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУ 

<

адрес> «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ, что указанные недостатки, как в отдельности, так и в совокупности прямой причинной связи с наступлением смерти не имеют, данные выводы согласуются с показаниями экспертов ФИО51, ФИО52 из которых также следует об отсутствие прямой причинно-следственной связи между оказанной врачами медицинской помощью и причиной смерти ФИО1

Выводы повторной комиссионной экспертизы о том, что допущенные недостатки оказания медицинской помощи явились неблагоприятным условием протекания заболевания, свидетельствуют лишь о наличии косвенной причинной связи, поскольку причиной смерти ФИО1 явилось тяжелое инфекционное заболевание.

Неполнота отражения в амбулаторной карте клинической картины, внесение недостоверных сведений, не являются неоказанием медицинской помощи, то есть бездействием, а являются лишь показателями качества оказанной медицинской помощи, и с учетом разграничения в уголовном законе понятий неоказания помощи и ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, составом инкриминируемого ФИО4 и ФИО5 преступления по ч. 2 ст. 124 УК РФ не охватываются.

Из исследованных в судебном заседании доказательств достоверно установлено, что причиной смерти ФИО1 явилось тяжелое инфекционное заболевание, а не допущенные недостатки медицинской помощи, которые, как в отдельности, так и в совокупности прямой причинной связи с наступлением смерти не имеют.

Иными представленными стороной обвинения и указанными выше доказательствами наличие прямой причинно-следственной связи между действиями подсудимых и наступившими последствиями также не подтверждается.

Оценивая показания свидетелей Свидетель №1, Свидетель №5, Свидетель №8, ФИО26, Свидетель №10, Свидетель №13, Свидетель №9, Свидетель №4, Свидетель №14, Свидетель №15, Свидетель №16, потерпевшей ФИО27 в совокупности с иными исследованными в судебном заседании доказательствами, суд считает, что они не доказывают вину подсудимых в совершении инкриминируемого им деяния.

Помимо показаний потерпевших, свидетелей, экспертов, специалистов, в судебном заседании исследовались письменные доказательства, представляемые стороной обвинения, которые, по мнению суда, не содержат подтверждения обвинения о том, что ФИО4 и ФИО5 совершили преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 124 УК РФ и не подтверждают их виновности.

Таким образом, суд, оценив в совокупности представленные сторонами доказательствами, приходит к выводу о том, что последние как каждое в отдельности, так и в своей совокупности, не дают суду оснований для безусловного вывода о виновности ФИО4 и ФИО5 в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ.

Согласно ч. 4 ст. 302 УПК РФ, обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении инкриминируемого ему преступления подтверждена совокупностью исследованных доказательств.

В соответствии с ч. 2 ст. 302 УПК РФ оправдательный приговор постановляется в случае, если в деяниях подсудимого отсутствует состав преступления.

Обвинением не доказана виновность подсудимых ФИО4 и ФИО5, в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, в связи с чем, они подлежит оправданию.

В силу п.1 ч.2 ст.133 УПК РФ за ФИО4, ФИО5 надлежит признать право на реабилитацию.

Гражданский иск по делу не заявлен. Процессуальных издержек по делу не имеется.

Вещественные доказательства, по вступлению приговора в законную силу, в соответствии со ст.81 УПК РФ медицинские документы необходимо вернуть по принадлежности, гистологические образцы трупа ФИО1 подлежат уничтожению.

На основании изложенного, руководствуясь п. 2 ч.1 ст.24, ст.ст. 296-299, 302 -309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

ФИО4 по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, оправдать на основании п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ, в связи с отсутствием в её действиях состава преступления.

ФИО5 по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, оправдать на основании п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ, в связи с отсутствием в её действиях состава преступления.

Признать за ФИО4, ФИО5 на основании ст.134 УПК РФ право на реабилитацию, разъяснив, что указанные вопросы разрешаются в порядке, установленном главой 18 УПК РФ.

Вещественные доказательства, хранящиеся при уголовном деле, после вступления приговора в законную силу: 

стационарный журнал детского отделения за ноябрь-декабрь 2015 года, медицинскую карту стационарного больного № от ДД.ММ.ГГГГ на имя ФИО1, медицинскую карту стационарного больного № от ДД.ММ.ГГГГ на имя ФИО1, историю развития ребенка ФИО1 – вернуть в ГБУ РО «Сасовский ММЦ»; индивидуальную карту амбулаторного больного ФИО1 – вернуть в ООО МДЦ «ФУДЗИ»; гистологические образцы внутренних органов от трупа ФИО1 на 5 предметных стеклах – уничтожить. 

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Рязанский областной суд через Сасовский районный суд в течение 15 суток со дня его постановления.

Вступивший в законную силу приговор может быть обжалован в суд кассационной инстанции через Сасовский районный суд Рязанской области в течение шести месяцев со дня вступления приговора в законную силу, при условии, что судебное решение было предметом рассмотрения суда апелляционной инстанции, в случае пропуска указанного срока или отказа в его восстановлении путем подачи кассационной жалобы в суд кассационной инстанции. 

Судья Т.А. Филаткина