Дело № 2-468/2023

УИД № 91RS0016-01-2023-000458-79

Р Е Ш Е Н И Е

И М Е Н Е М Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И

09 октября 2023 года пгт. Первомайское 

Первомайский районный суд Республики Крым в составе: председательствующего - судьи Джиджора Н.М.,

при секретаре – Шинкаренко Д.А.,

с участием ответчика – ФИО1., представителя ответчика – ФИО3,

рассмотрев в открытом судебном заседании в пгт. Первомайское, Первомайского района, Республики Крым гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым к ФИО1 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение пострадавшего от преступных действий, 

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым обратился в суд с иском к ФИО1 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение пострадавшего от преступных действий в размере 220 066 руб. 29 коп. 

В обоснование исковых требований истец ссылался на то, что постановлением мирового судьи судебного участка № 66 Первомайского судебного района (Первомайский муниципальный район) Республики Крым гГражданский иск прокурора Первомайского района в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым о взыскании с ФИО1 расходов, понесенных на лечение потерпевшего, в размере 220066,29 рублей оставлен без рассмотрения, при этом согласно сведений содержащихся в реестрах счетов оказанной медицинской помощи ФИО2 была оказана медицинская помощь стоимость которой составила 220066,29 рублей. Указанное лечение оплачено в полном объеме из средств бюджета ТФ ОМС РК. 

При таких обстоятельствах, по мнению истца, понесенные расходы подлежат возмещению причинителем вреда.

Истец в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежаще, предоставил заявление о рассмотрении дела в их отсутствии, исковые требования поддержали в полном объеме, предоставили дополнительные пояснения по делу. 

Ответчик и его представитель не оспаривая необходимость возмещения средств, просили учесть то обстоятельство, что истцом не предоставлена экспертиза качества медицинской помощи, а также, что к таким последствиям привело практически противоправное поведение потерпевшего. 

Заслушав пояснения участников процесса, исследовав материалы дела и оценив собранные по делу доказательства в их совокупности, судом установлено следующее.

В силу п.1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Так, в силу статьи 41 Конституции Российской Федерации, пункта 5 статьи 10, пунктов 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", части 1 статьи 3, части 1 статьи 4 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), медицинская помощь при травмах и других последствиях внешних причин оказывается бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств (ст. 8 Закона об обязательном медицинском страховании). 

В соответствии с частью 1 статьи 31 указанного закона, расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. 

Частью 2 названной статьи предусмотрено, что предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом. 

Согласно части 3 статьи 31 Закона об обязательном медицинском страховании, размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. 

Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 данной статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (часть 4 статьи 31 Закона об обязательном медицинском страховании,). 

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (часть 5 статьи 31 Закона об обязательном медицинском страховании). 

Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке (часть 6 статьи 31 Закона об обязательном медицинском страховании). 

Положения части 1 статьи 31 Закона об обязательном медицинском страховании о возмещении лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, расходов, понесенных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи потерпевшему, учитывая особое публичное предназначение средств обязательного медицинского страхования, направлены, как указано в определении Конституционного Суда Российской Федерации от 18 июля 2017 года N 1644-О, на обеспечение баланса публичных и частных интересов и с учетом ответственности владельца источника повышенной опасности за вред, причиненный его использованием, не могут расцениваться как нарушающие конституционные права причинителя вреда. 

Судом установлено, что постановлением мирового судьи судебного участка № 66 Первомайского судебного района (Первомайский муниципальный район) Республики Крым, вступившем в законную силу 28.04.2023 года, прекращено уголовное дело по обвинению ФИО1 в совершении преступления, предусмотренного 

<

данные изъяты> Уголовного кодекса Российской Федерации на основании п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, за истечением срока давности уголовного преследования, с освобождением ФИО1 от уголовной ответственности. Как усматривается из постановления от 28.04.2023 года ФИО1. был согласен на прекращение уголовного дела по указанному нереабилитирующему обстоятельству. 

При этом ФИО1 органом дознания обвинялся в том, что он ДД.ММ.ГГГГ около 18 часов 25 минут, находясь на открытой территории 

<

адрес>, недалеко от домовладения № №, в котором он проживает, не имея умысла на причинение тяжкого вреда здоровью и не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий в результате своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, так как потерпевший ФИО2 находился в состоянии алкогольного опьянения, стоял на бетонном покрытии, относясь небрежно к последствиям своих противоправных действий, на почве внезапно возникшего конфликта, умышленно двумя руками толкнул в грудь ФИО2., в результате чего последний с высоты собственного роста упал спиной, ударился головой о бетонное покрытие и потерял сознание, в результате чего, согласно заключениям судебно-медицинского эксперта № № от 02.10.2020 года и № № от 30.10.2020 года, ФИО2 причинены телесные повреждения: открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием контузионно-геморрагического очага в левой височной доле, линейный перелом лобной теменной кости справа с переходом на височную затылочную кость и основания черепа (субдуральная гидрома справа, субарахноидальное кровоизлияние), которые в соответствии с действующими Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, изложенных в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №194н от 24.04.2008, п. 6.1.2 – расцениваются как повреждения, причинившие тяжкий вред здоровью, по критерию опасности для жизни человека; ссадины на внутренней поверхности левого предплечья расцениваются как повреждения, не причинившие вреда здоровью. Действия подсудимого ФИО1 органом дознания квалифицированы по 

<

данные изъяты> УК РФ как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. 

Ввиду полученных травм ФИО2 проходил лечение: 

- в период с 19 августа 2020 года по 26 августа 2020 года – в ГБУЗ РК "Первомайская центральная районная больница" с диагнозом S02.2 – перелом свода черепа, стоимость лечения составила 19400 руб. 84 коп.; 

- в период с 26 августа 2020 года по 11 сентября 2020 года с диагнозом S06.31- очаговая травма головного мозга с открытой внутричерепной раной, в стационаре ГБУЗ РК «Симферопольская Клиническая больница скорой медицинской помощи №6», стоимость лечения в указанный период составила 200665 руб. 45 коп.; 

Расходы на оказание медицинской помощи ФИО2., составившие в общем размере 220 066 руб. 29 коп. в полном объеме оплачены ТФ ОМС РК. 

Из разъяснений предоставленных ТФОМС Республики Крым следует, что согласно ч.2 ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №326-Ф3) предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Исходя из положений данной нормы, обязанность подавать иск к лицу причинившему вред здоровью застрахованного лица, на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи,

оформленных соответствующим актом лежит на страховых медицинских организациях либо Федеральном фонде обязательного медицинского страхования Российской Федерации, на территориальные фонды данная норма не распространяется.

В соответствии с положениями Федерального закона № 326-ФЗ. разделом 9 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее- Правила ОМС), оплата медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 121 Правил ОМС предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях определены Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на 2020 год (далее - Тарифное соглашение).

Согласно Правил ОМС, тариф за законченный случай лечения заболевания может рассчитываться на однородные группы случаев оказания медицинской помощи:

клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСТ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи.

В соответствии с методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (письмо Минздрава России № 11- 7/и/2-1 1779, ФФОМС № 17033/26-2/и от 12.12.2019 (ред. от 07.04.2020) (далее - Методические рекомендации) оплата медицинской помощи по КСТ (КПГ) - это оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов (пункт 1 Методических рекомендаций).

Базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учетом других параметров, предусмотренных рекомендациями (средняя стоимость законченного случая лечения).

Коэффициент относительной затратоёмкости - устанавливаемый рекомендациями коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний или клинико- профильной группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке);

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно п. 2.13.6.1. и п. 2.13.6.2. Тарифного соглашения к прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

К прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее является оптимальным сроком лечения. Перечень групп, по которым необходимо осуществлять оплату в полном объеме независимо от длительности лечения, представлен в Приложении к Тарифному соглашению.

В случае, если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

при длительности лечения 3 дня и менее - 80% от стоимости КСГ:

при длительности лечения более 3 дней - 85% от стоимости КСГ.

В случае, если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

при длительности лечения 3 дня и менее - 30% от стоимости КСГ;

при длительности лечения более 3 дней - 50% от стоимости КСГ.

Таким образом, стоимость законченного случая, оплаченного за счет

средств обязательного медицинского страхования ФИО2 находившегося на стационарном лечении в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Крым «Первомайская центральная районная больница» (далее - ГБУЗ РК «Первомайская ЦРБ» и Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи № 6» (далее - ГБУЗ РК «Симферопольская КБ СМП №6»), составила 220 066,29 рублей и определена в соответствии с Тарифным соглашением из расчета:

стоимость прерванного случая лечения в ГБУЗ РК «Первомайская

ЦРБ» составляет 19 400,84 рублей = базовая ставка круглосуточного стационара в размере 26 552 рублей 00 копеек (установлена в п. 3.15.5.1. Тарифного соглашения (редакция от 07.08.2020 года)) Х на коэффициент затратоёмкости по коду КСГ в размере 1,54 (установлен в приложении №27 Тарифного соглашения (редакция от 22.12.2021 года, строка 105, колонка 5)) Х на коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации в размере 0,95 (установлен в приложении №24 Тарифного соглашения ( ред. 27.03.2020, строка 31)) Х на коэффициент прерванности в размере 0,5 (установлен в 2.13.6.2 Тарифного соглашения)

стоимость законченного случая лечения в ГБУЗ РК «Симферопольская КБ СМИ №6» составляет 200 665,45 рублей = базовая ставка круглосуточного стационара в размере 26 552 рублей 00 копеек (установлена в п. 3.15.5.1. Тарифного соглашения (редакция от 07.08.2020 года)) Х на коэффициент затратоёмкости по коду КСГ в размере 5,82 (установлен в приложении №27 Тарифного соглашения (редакция от 22.12.2021 года строка 107, колонка 5)) Х на коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации в размере 0,95 (установлен в приложении №24 Тарифного соглашения ( ред. 27.03.2020, строка 31)).

Согласно приложению №24 Тарифного соглашения, редакция от 27.03.2020 ГБУЗ «Симферопольская КБ СМП №6» присвоен уровень медицинской организации 2.2 и 3.2.

В соответствии с пп.З п.3.14.13 Тарифного соглашения размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи определяются дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций:

3) коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь.

Согласно приложению №25 Тарифного соглашения, редакция от 30.01.2020, ГБУЗ РК «Симферопольская КБ СМП №6» оказывает высокотехнологическую медицинскую помощь в стационарных условиях (строка 1).

В соответствии с вышеуказанными положениями, а также приложением №26 Тарифного соглашения, редакция от 30.06.2020 медицинская помощь, оказанная потерпевшему ФИО4 оплачивается по тарифу, предусмотренному коэффициентом уровня (подуровня) оказания медицинской помощи 3.2 (отделение нейрохирургии, коэффициент уровня оказания медицинской помощи равняется 1,3).

Руководствуясь приведенными выше нормами материального права, оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, установив вину ответчика в причинении потерпевшему вреда здоровью, наличие причинно-следственной связи между противоправными действиями ответчика и понесенными затратами на лечение потерпевшего за счет средств ОМС, а также то, что размер понесенных расходов на его лечение документально подтвержден, суд приходит к обоснованному выводу о наличии оснований для удовлетворения исковых требований. 

В силу части 3 статьи 31 Закона об обязательном медицинском страховании реестры счетов и счета медицинских организаций являются достаточным основанием для возмещения расходов на оплату медицинской помощи, оказанной потерпевшему. 

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных председателем ФФОМС от 30 декабря 2011 года N 9161/30-1/и, реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце. 

Сведений о ненадлежащем качестве либо ином объеме оказания потерпевшему оплаченных ТФ ОМС РК медицинских услуг, которые бы влияли на определение размера ущерба, о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по качеству предоставленной медицинской помощи, доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, материалы дела не содержат, заявителем такие доказательства не представлены. 

В материалах дела имеются справки о стоимости затраченных денежных средств за оказанную ФИО2 медицинскую помощь, выписки из реестров счетов на оплату, расчет стоимости произведенного лечения, которыми подтверждено, что ФИО2 оказана медицинская помощь в связи с полученными 19 августа 2020 года травмами, расходы на лечение в размере 220 066 руб. 29 коп. оплачены страховой медицинской организацией.

Ссылка ответчика на отсутствие экспертизы качества оказанной медицинской услуги не может являться основанием к отказу в удовлетворении исковых требований, поскольку сведений о ненадлежащем качестве либо ином объеме оказания потерпевшим оплаченных ТФ ОМС РК медицинских услуг, которые бы влияли на определение размера ущерба, о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по качеству предоставленной медицинской помощи, доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи не имеется, ходатайств о назначении по делу судебно-медицинской, судебно-экономической экспертизы ответчик не заявлял. 

Кроме того, исходя из норм статей 15 и 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, отсутствие акта экспертизы качества медицинской помощи само по себе не является основанием к отказу в возмещении вреда. 

В соответствии со статьей 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1). 

Ответчик доказательств возмещения расходов, понесенных бюджетом, не представил, дело рассмотрено по имеющимся доказательствам.

В силу ст. 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

В связи с чем, с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 5401,00 руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым к ФИО1 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение пострадавшего от преступных действий - удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым расходы, понесенные на лечение ФИО2 в размере 220066 (двести двадцать тысяч шестьдесят шесть) рублей 29 копеек.

Взыскать с ФИО1 в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 5401,00 рублей.

Решение может быть обжаловано в Верховный Суд Республики Крым через Первомайский районный суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Решение суда в окончательной форме принято 13.10.2023 года. 

Председательствующий