Дело № 2-6/2024

24RS0032-01-2022-002148-88

ЗАОЧНОЕ 

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Красноярск 22 июля 2024 года

Ленинский районный суд г. Красноярска в составе:

председательствующего судьи Абрамчик М.А.

при ведении протокола судебного заседания А., 

при участии представителя истца ФИО1 – ФИО2, 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к АО «АльфаСтрахование» о взыскании суммы страхового возмещения,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском к АО «АльфаСтрахование» о взыскании суммы страхового возмещения.

Требования мотивированы тем, что 07.09.2021 между истцом и ответчиком был заключен договор страхования граждан выезжающих за пределы постоянного места жительства, согласно условиям которого, был застрахован страховой риск на медицинские расходы, в том числе на проведение операций, диагностических исследований, оплаты врачебных услуг, медикаментов, пребывание в стационаре с лимитом в размере 150 000 евро. 25.11.2020 в Тайланде с истцом произошел страховой случай – инфаркт миокарда, в связи с чем он проходил лечение в медицинском учрежденииBangkokHospitalPattaya, в связи с чем истцом были понесены расходы в размере 653 162 таиландских бат. Обращение истица к ответчику за выплатой страхового возмещения было удовлетворено АО «АльфаСтрахование» частично, признав произошедшее страховым случаем, ответчик ограничил выплату 3000 евро, поскольку посчитал, что расходы истца были связаны с оказанием помощи в связи с обострением у него хронического заболевания. Не согласившись с позиций ответчика, истец обратился с настоящим иском, с учетом уточнений просил взыскать сумму страхового возмещения в размере 577 331.37 таиландских батов в рублях РФ по официальному курсу на дату фактического платежа.

Истец ФИО1 в судебное заседание не явился, обеспечил явку своего представителя ФИО2 который исковые требования поддержал в полном объеме, в редакции уточненного искового заявления.

Представитель Ответчика АО «АльфаСтрахование» в судебное заседание не явился, о дате, времени и месте судебного заседания извещен своевременно и надлежащим образом, о чем в материалах дела имеются уведомления о получении судебной корреспонденции, о причинах неявки суд не уведомили.

При указанных обстоятельствах, учитывая, что на момент рассмотрения спора представитель ответчика надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения спора, доказательств неявки в суд не представили, каких-либо ходатайств суду также представлено не было, правом на ознакомление с материалами дела и выводами судебной экспертизы ответчик и ее представитель не воспользовались, суд счел возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле, в том числе ответчика и ее представителя, в порядке ст. 167 ГПК РФ, с учетом положений ст. 233 ГПК РФ в заочном порядке.

Исследовав материалы дела, выслушав пояснения представителя истца, суд приходит к следующим выводам. 

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно ч. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления вего жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В соответствии с пунктами 2, 3 статьи 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (пункт 2 статьи 434) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.

В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Существенными признаются, во всяком случае, обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

В соответствии с ч. 1 ст. 56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. 

Судом установлено и следует из материалов дела, что 08.09.2021 года между истцом и ответчиком заключен договор страхования граждан, выезжающих за пределы постоялого места жительства № сроком действия с 18.09.2021 по 17.09.2022, согласно условиям которого были установлены страховые лимиты, в том числе, в размере 150 000 евро на медицинские расходы (проведение операций, диагностических исследований, оплату врачебных услуг, оплату медикаментов, средств фиксации, пребывания в стационаре, услуг местной службы скорой помощи) и 3000 евро на первую медицинскую помощь при обострении хронических заболеваний.

Согласно документации медицинского учреждения Bangkok Hospital Pattaya 25.11.2021 истец обратился за медицинской помощью в связи с острым инфарктом передней стенки миокарда с подъемом сегмента ST, в связи с чем ему была оказана медицинская помощь на общую сумму 377 527,39 таиландских бат, которые были оплачены истцом 28.11.2021, что подтверждается чеком №.

06.12.2021 истец повторно обратился в медицинское учреждение Bangkok Hospital Pattaya в связи необходимостью проведения ангиопластики с введением стента в ПКА, ему была оказана медицинская помощь на общую сумму 255 220 таиландских бат, которые были оплачены истцом 06.12.2021 в размере 250 000 таиландских бат и 07.12.2021 в размере 5 220 таиландских бат, что подтверждается чеком № 02-RI21012900.

13.12.2021 истцу в Bangkok Hospital Pattaya была оказана медицинская помощь а сумму 20 420 таиландских бат, которые были оплачены 13.12.2021, что подтверждается чеком №.

20.12.2021 истец обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения в размере 632 742 таиландских бат, 25.02.2022 по запросу ответчика представив дополнительные документы, связные со страховым случаем, после чего 15.03.2022 ответчик выплатил истцу сумму в размере 259 845 руб. (3000 евро по курсу ЦБ РФ на дату платежа) сообщив истцу (ответ на заявление от 11.03.2022), что размер данной суммы обусловлен ограничением выплаты 3000 евро, поскольку страховой случай был связан с обострением хронического заболевания истца, ответчик мотивировал свою позицию положениями п.п. 4.2, 4.2.1, 4.2.1.1, 4.2.1.1.8 условий страхования непредвиденных расходов, физических лиц, выезжающих за пределы постоянного места жительства (Альфа-Максимум), согласно которым расходы, связанные с оказанием первой медицинской помощи при обострении хронических заболеваний покрываются в пределах суммы оговоренной в Договоре страхования, т.е. 3000 евро.

Учитывая доводы ответчика о том, что оказание медицинской помощи ФИО1 было обусловлено обострением хронического заболевания и в связи с чем, размер их ответственности ограничен 3000 евро, 08.12.2022 по ходатайству ответчика определением Ленинского районного суда г. Красноярска назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, которая поручена Международному бюро судебных экспертиз, оценки и медиации «МБЭКС», и согласно заключению эксперта № 03.08.2023 при ответе на вопрос «В связи с каким заболеванием были понесены истцом медицинские расходы в период с 25 ноября 2021 г. по 13 декабря 2021 г. в Bangkok Hospital Pattaya? Какой ему постановлен диагноз?» эксперты пришли к выводам, что согласно имеющимся в распоряжении экспертной комиссии материала (электрофотографическая копия (ксерокопия) медицинского рапорта о госпитализации ФИО3 в Bangkok Hospital Pattaya с 25.11. по 28.11.2021 г., по результатам данной госпитализации ФИО1 был постановлен диагноз: «1. ИБС с острым ИМ с подъемом ST статус после первичной ангиопластики с установкой стентам в ЛПНА. 2. Диабет. 3. Гипертония. 4. Дислипидемия», соответственно, следует считать, что медицинские расходы в период с 25 ноября 2021 г. по 28 ноября 2021 г. были понесены истцом по поводу данных заболеваний. Принимая во внимание, что в распоряжении экспертной комиссии по поводу обращениями ФИО1 в Bangkok Hospital Pattaya 06.12.2021 имеется только отчёт о катетеризаци сердца/ЧТКА от 06.12.2021 г. и чек (перевод) об оплате оказанных ему в Bangkok Hospital, Pattaya услуг в период с 06 по 07.12.2021 г., однозначно и I категорично можно высказаться лишь о том, что в данный период времени понесённые истцом медицинские расходы включали в себя расходы в связи с имевшейся у него I ишемической болезнью сердца, поскольку, согласно отчёта о катетеризации сердца/ЧТКА от 06.12.2021 г., в данную госпитализацию ему было проведено стентирование (ангиопластика ПКА. Более конкретно, ввиду отсутствия каких-либо детализованных сведений об оказани медицинской помощи истцу в данный период времени в Bangkok Hospital Pattaya о том, в связи с какими заболеваниями были понесены истцом медицинские расходы в период с 06 декабря по 07 декабря 2021 г. в Bangkok Hospital Pattaya, а также какой ему постановлен диагноз в данную госпитализацию не представляется возможным, в соответствии со ст. 8 Федерального закона № 73-ФЗ от 31.05.01 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», ввиду отсутствия объективных данных. Вместе с тем, поскольку по поводу обращения ФИО1 в Bangkok Hospital Pattaya в распоряжении экспертной комиссии имеется только чек (перевод) на имя Вячеслав» ФИО4 из Bangkok Hospital от 13 декабря 2021 г. об оплате за услуги, оказанные в данной организации, суммы в размере двадцать тысяч четыреста двадцать тайландских бат, не представляется возможным однозначно и категорично высказаться в связи с какими заболеваниями были понесены истцом медицинские расходы 13 декабря 2021 г. при обращении в Bangkok Hospital, Pattaya, а также какой ему постановлен диагноз при данном обращении, в соответствии со ст. 8 Федерального закона № 73-ФЗ от 31.05.01 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», ввиду отсутствия объективных данных.

Одновременно, отвечая на вопрос «Могли ли имеющиеся до 07 сентября 2021 г. заболевания у Степнова ВЛ. привести к постановленному диагнозу в ноябре-декабре 2021 г.?» эксперты пришли к выводу, что морфологической сущностью острого инфаркта миокарда является формирование некроза в одном из участков сердечной мышцы, в связи с прекращением поступления в участок кровотока (Инфаркт (от лат. infarcire - начинять, набивать) - очаг некроза в ни ИЛИ органе, возникающий вследствие острого прекращения или значительного снижения артериального притока, реже - венозного оттока). Непосредственной причиной инфаркта миокарда у больного с ИБС является окклюзия (света сосуда изменённой бляшкой (образовавшимся на её изъязвлённой поверхности тромбом), что и имело место в исследуемом случае, т.к. потребовало проведения в ходе коронароангиографии удаления тромботических масс, соответственно, из имевшихся у ФИО1 до 07 сентября 2021 г. заболеваний непосредственно к инфаркту миокарда мог привести и привёл атеросклероз коронарных артерий. Вместе с тем, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и дислипидемия, как таковые не могут привести к развитию инфаркта миокарда, но, тем не менее, являются независимыми факторами риска его возникновения.

01.12.2023 по ходатайству истца определением Ленинским районным судом г. Красноярска назначена повторная комплексная судебно-медицинская экспертиза, которая поручена КГБУЗ «Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно выводам экспертного заключения № 69-с от 17.04.2024 года, при ответе на вопрос «В связи с каким заболеванием были понесены истцом медицинские расходы в период с 25 ноября 2021 г. по 13 декабря 2021 г. в Bangkok Hospital Pattaya? Какой ему постановлен диагноз?» эксперты пришли к выводу, что в период с 25.11.2021 г. по 28.11.2021 года ФИО1 оказана экстренная медицинская помощь в рамках диагноза «ИБС, острый инфаркт миокарда», а в период с 06.12.2021 г. по 13.12.2021 г. плановая медицинская помощь в рамках диагноза «ИБС, стенозирующий атеросклероз правой коронарной артерии со стенозом 70-80%», таким образом, истцом понесены медицинские расходы с 25.11.2021 года по 28.11.2021 года в рамках экстренной медицинской помощи (по острой форме ИБС), а в период с 06.12.2021 г. по 13.12.2021 г. в рамках плановой медицинской помощи (по хронической форме ИБС).

Отвечая на вопрос «Могли ли имеющиеся до 07 сентября 2021 г. заболевания у Степнова ВЛ. привести к постановленному диагнозу в ноябре-декабре 2021 г.?» эксперты КГБУЗ «Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» пришли к выводу, что имеющаяся у ФИО1 заболевание (ИБС) впервые манифестировало 25 ноября 2021 в своей острой форме - острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда) из-за поражения левой коронарной артерии, данное заболевание (ИБС в форме острого инфаркта миокарда) может рассматриваться только как основное заболевание (самостоятельная нозологическая единица), т.е. не является обострением каких-либо заболеваний и возникло у ФИО1 впервые 25 ноября 2021 г. Имеющиеся фоновые заболевания (сахарный диабет и гипертоническая болезнь) могут рассматриваться только как факторы, способствующие развитию ИБС (факторы риска!!!), но не как гарантировано его вызывающие. Впервые возникший инфаркт миокарда является отдельной формой ИБС, отличающийся от хронических форм ИБС. На момент проведения ФИО1 коронарографии от 25.11.2021 г. у него обнаружены две ФОРМЫ ИБС (острая и хроническая): в левой коронарной артерии - острая форма; в правой коронарной артерии хроническая форма - в виде стеноза 70-80%. Проведение экстренной медицинской помощи требовалось только в рамках острой формы ИБС (имеющегося поражения левой коронарной артерии). Изменения в правой коронарной артерии допускали отсроченное (плановое) лечение и могли быть проведены в профильных медицинских учреждениях РФ. 

В силу ч. 3 ст. 86 ГПК РФ заключение эксперта не является обязательным для суда. На основании ч. 1 ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. 

Суд принимает заключение повторной судебной экспертизы в качестве относимого и допустимого доказательства, оценивая его в совокупности с иными имеющимися в материалах дела доказательствами по правилам статей 67, 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации поскольку оно соответствует всем требованиями законодательства об экспертной деятельности, эксперты, будучи предупрежденными об уголовной ответственности, в установленной форме дали последовательные ответы на поставленные в определении суда вопросы. Оснований не доверять данному заключению, суд не усматривает.

Учитывая, что в период с 25.11.2021 по 28.11.2021 года истцом понесены расходы в размере 377 527,39 таиландских бат, суд, принимая во внимание заключение экспертизы № 69-с от 17.04.2024 года, признает указанные суммы расходами на лечение в рамках экстренной медицинской помощи, не связанной с хроническими заболеваниями ФИО1, которая согласно условиям заключенного договора страхования, подлежит возмещению ответчиком.

Определяя размер подлежащего к выплате страхового возмещения с учетом произведенной его частичной выплаты в размере 259 845 руб. суд исходит из того, что указанная сумма составляет 75 835,63 таиландских бат (из расчета: 259 845 руб./115,1963 (курс доллара США к рублю на 15.03.2022) = 2 255,67 долларов США*33,6200 (курс таиландских бат к доллару США на 15.03.2022)) (расчет произведен через конвертацию с привязкой к доллару США, в связи с отсутствием сведений о соотношении курсов рубля к таиландскому бату на дату платежа).

Таким образом, размер затрат понесенных истцом в период с 25.11.2021 по 28.11.2021 года в размере 377 527,39 таиландских бат, подлежит уменьшению на сумму фактически произведенного страхового возмещения - 75 835,63 таиландских бат, таким образом требования истца подлежат удовлетворению частично, в размере 301 691,76 таиландских бат, что на дату вынесения решения составляет 732 999, 35 руб. (из расчета: курс ЦБ РФ таиландских батов к рублю по состоянию на 22.07.2024 составляет 24,2963 за 10 единиц, следовательно: 301 691,76*(24,2963/10) = 732 999, 35 руб.).

Доводы ответчика АО «АльфаСтрахование» о том, что оказанная ФИО1 медицинская помощь была связана в обострением у него хронического заболевания, в связи с чем размер ответственности страховщика ограничен размером страхового возмещения в размере 3000 евро опровергаются выводами экспертного заключения КГБУЗ «Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» № 69-с от 17.04.2024 года, согласно которому истцом понесены медицинские расходы с 25.11.2021 года по 28.11.2021 года в рамках экстренной медицинской помощи (по острой форме ИБС), а имеющееся у ФИО1 заболевание (ИБС) впервые манифестировало 25 ноября 2021 в своей острой форме - острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда) из-за поражения левой коронарной артерии, данное заболевание (ИБС в форме острого инфаркта миокарда) может рассматриваться только как основное заболевание (самостоятельная нозологическая единица), т.е. не является обострением каких-либо заболеваний и возникло у ФИО1 впервые 25 ноября 2021 г.

Суд отклоняет доводы ответчика, что в соответствии с положениями п. 5.4.7 Условий страхования непредвиденных расходов физических лиц, выезжающих за пределы постоянного места жительства, по программе «Альфа-Максимум» расходы на ангиографию, а также расходы, связанные с операциями на сердце и сосудах, в том числе ангиопластику и шунтирование не являются застрахованными рисками и не включаются в сумму страхового возмещения исходя из следующего.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Согласно п. 9. Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2024 № 19 «О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества» при заключении договора добровольного страхования имущества в письменной форме не включенные в текст договора страхования (страхового полиса) условия правил страхования обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (пункт 2 статьи 943 ГК РФ). Договор страхования в электронной форме считается заключенным на основании правил страхования, содержащихся в отдельном документе и размещенных на официальном сайте страховщика, только если страхователь был ознакомлен с ними и в договоре страхования содержится запись, удостоверяющая такое ознакомление, либо имеется подтверждение ознакомления с правилами страхования, подписанное электронной подписью страхователя.

При отсутствии подтверждения ознакомления страхователя с правилами страхования, на которые содержится ссылка в договоре страхования, и (или) отметки о вручении их страхователю положения этих правил страхования необязательны для страхователя.

Таким образом, законом определен исчерпывающий перечень способов доведения до потребителя информации об условиях страхования, вместе с тем страховой сертификат заключенный со ФИО1 сведений об ознакомлении его именно с условиями страхования непредвиденных расходов физических лиц, выезжающих за пределы постоянного места жительства, по программе «Альфа-Максимум» не содержит, сведений о вручении ему данных условий в материалах дела также не содержится, само по себе указание в тексте сертификата на ознакомление и согласие с данными условиями и Условиями страхования не позволяет сделать вывод об ознакомлении ФИО1 с условиями страхования с конкретным наименованием и установить их редакцию на момент заключения договора.

Также суд учитывает, что ответчик, частично удовлетворяя заявление истца о выплате ему страхового возмещения, в связи с понесенными расходами на медицинское обслуживание, будучи информированным о характере и видах оказанной медицинской помощи, признал событие страховым случаем, на который распространяется действие застрахованных рисков заключенного договора, ограничивая размер своей ответственности не видами оказанной помощи и проведенными медицинскими манипуляциями, а характером заболевания ФИО1, являющегося, по мнению ответчика, обострением его ранее возникшего хронического заболевания.

Согласно ч. 6 ст. 13 Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Из разъяснений в пункте 46 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» следует, что при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (пункт 6 статьи 13 Закона).

Из приведенных разъяснений следует, что штраф, предусмотренный Законом о защите прав потребителей, подлежит взысканию судом в случае удовлетворения требований потребителя, и на суд не возлагается обязанность по вынесению вопроса о взыскании штрафа на обсуждение сторон.

Учитывая изложенное, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере пятьдесят процентов от суммы удовлетворенных исковых требований в размере 366 499,67 руб. (из расчета: 732 999,35 руб./2)

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 к АО «АльфаСтрахование» о взыскании суммы страхового возмещения удовлетворить частично. 

Взыскать в пользу ФИО1 (

<

данные изъяты>) с АО «АльфаСтрахование» (ИНН 

<

***>) сумму страхового возмещения в размере 732 999,35 руб., сумму штрафа в размере 366 499,67 руб.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья М.А. Абрамчик

Решение в мотивированном виде изготовлено 22.08.2024 года.