Дело № 1-97/2019

П Р И Г О В О Р

 Именем Российской Федерации 

г.Барнаул 17 мая 2019 г.

Октябрьский районный суд г.Барнаула в составе:

председательствующего судьи Ефремовой О.С.,

с участием государственных обвинителей: Щукиной М.М., Овсянниковой О.А., Кейша М.А.,потерпевших Г.В.А., П.Е.А., П.АА.,представителей потерпевших Д, ФИО1,подсудимого ФИО2 

защитника Лынова С.А., 

при секретарях Григорьевой О.А., Дикаревой Т.А., 

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении:

ФИО2, родившегося ДД.ММ.ГГГГ в с. 

<

адрес>, гражданина РФ, имеющего высшее медицинское образование, женатого, имеющего двоих детей, работающий ФГБ 

<

данные изъяты>, оперативной хирургии и топографической анатомии, зарегистрированного и проживающего по адресу: 

<

адрес>, не судимого, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей причинил по неосторожности смерть Б при следующих обстоятельствах. 

ФИО2, обладавший специальными познаниями в области хирургии и осуществлявший в 

<

данные изъяты> профессиональную деятельность по оказанию квалифицированной специализированной медицинской помощи пациентам хирургического отделения №1 указанного учреждения здравоохранения, являлся для них лечащим врачом.

В силу п.п. 1.3. и 1.4., 3.1., 3.2., 3.3. и 3.26. должностной инструкции врача-хирурга хирургического отделения №1 основная задача врача-хирурга ФИО2 в оказании специализированной медицинской помощи пациентам; обязанности должны исполняться в соответствии с действующим законодательством о здравоохранении Российской Федерации, приказами, распоряжениями руководителей учреждения и данной инструкции; врач обязан соблюдать нормы Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №922н от 15.11.2012, стандарты оказания медицинской помощи; обязан оказывать своевременно специализированную медицинскую помощь пациентам, выполнять требования стандартов оказания медицинской помощи пациентам в отделении; оперировать пациентов; соблюдать иные требования при оказании медицинской помощи.

В силу ст. 70, 71, 73 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента; предоставляет информацию о состоянии его здоровья, устанавливает основанный на всестороннем обследовании пациента диагноз (включающий в себя основное заболевание и вызванные им осложнения) с использованием медицинских терминов. Врач дает клятву в честном исполнении своего врачебного долга. Медицинские работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики, и обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

ДД.ММ.ГГГГ в 11 часов 50 минут бригадой скорой медицинской помощи КГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» для оказания специализированной медицинской помощи в приемное отделение 

<

данные изъяты> (далее по тексту КГБУЗ «ККБСМП») доставлена Б, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с предварительно установленным работниками бригады скорой медицинской помощи диагнозом: «желчнокаменная болезнь, острый холецистит» и указывающими на поставленный диагноз жалобами на ноющие боли в правом боку, тошноту, позывы к рвоте, возникшие у нее ДД.ММ.ГГГГ после употребления в пищу продуктов питания, содержащих большое количество жиров. При Б находилась амбулаторная карта со сведениями о наличии у нее в том числе желчекаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, конкремента желчного пузыря.

В приемном отделении КГБУЗ «ККБСМП» в результате осмотра Б дежурным врачом-хирургом выставлен предварительный диагноз «микроперфорация слепой кишки?, гипертоническая болезнь, желчнокаменная болезнь (далее по тексту ЖКБ)», назначено дополнительное обследование с целью дифференциальной диагностики и уточнения диагноза, Б госпитализирована, размещена в палате №3 хирургического отделения №1 КГБУЗ «ККБСМП».

После этого ДД.ММ.ГГГГ в период с 12 часов 40 минут до 15 часов 42 минут в палате №3 хирургического отделения №1 КГБУЗ «ККБСМП» Б осмотрел лечащий врач ФИО2, на которого были возложены функции по организации и непосредственному оказанию специализированной медицинской помощи пациентам в закрепленной за ним палате №3 хирургического отделения №1 указанного медицинского учреждения.

В силу специальности, квалификации, исполняемых в КГБУЗ «ККБСМП» профессиональных обязанностей врачу ФИО2 были известны положения Стандарта медицинской помощи больным с холециститом (при оказании специализированной помощи), утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №322 от 14.05.2007, Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №922н от 15.11.2012 и положения Национальных клинических рекомендаций «Острый холецистит», принятых 09.10.2015 на 12 съезде хирургов России, описывающих признаки заболевания, процедуру диагностики и лечения, устанавливающих, что цель лечения острого холецистита состоит в максимально полном и быстром снижении уровня общей и местной воспалительной реакции за счет удаления желчного пузыря или ликвидации внутрипузырной гипертензии и то, что острый холецистит подлежит хирургическому лечению в сроки до 72 часов от начала заболевания.

Вопреки положениям вышеуказанных нормативных актов, клиническим рекомендациям и своим профессиональным знаниям, подтвержденным наличием высшей квалификационной категории, врач ФИО2, проявляя преступную небрежность, не надлежаще исполняя свои профессиональные обязанности, при диагностике заболевания Б проигнорировал обстоятельства, предшествовавшие ухудшению состояния Б и ранее диагностированные у нее заболевания, не дал оценку в совокупности анамнестическим данным и выявленным признакам осложнения основного заболевания, в частности, уровню билирубина и роста лейкоцитов, не интерпретировал эти показатели и результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований, поставил неправильный предварительный диагноз - «Микроперфорация слепой кишки» при наличии признаков иного вышеуказанного патологического процесса, недооценил тяжесть состояния пациентки, в результате чего последующий комплекс назначенных им медицинских процедур в виде симптоматической терапии без выставления диагноза был неверным, а лечение проходило в неправильном направлении. 

Кроме того, в период ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, действуя в нарушение вышеуказанного Стандарта медицинской помощи больным с холециститом, ФИО2, достоверно зная о повышенном уровне билирубина, выявленном при биохимическом анализе крови Б от ДД.ММ.ГГГГ, имея возможность предпринять необходимые диагностические мероприятия, не проводил контроль биохимического анализа крови Б, то есть не принял очевидных и должных мер к своевременному выявлению развития патологического процесса в организме пациентки, выражавшегося наряду с иными признаками нарастанием уровня билирубина с 87 мкмоль/л ДД.ММ.ГГГГ до 223 мкмоль/л ДД.ММ.ГГГГ, своевременно не пресек развитие угрожающего для жизни пациентки состояния.

При осмотре пациентки ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 00 минут в палате №3 хирургического отделения №1 КГБУЗ «ККБСМП» ФИО2, достоверно знавший в силу имевшегося у него образования и квалификации о признаках имевшихся у Б заболеваний, располагавший всеми необходимыми данными о наличии у Б острого холецистита, осложненного холангитом и игнорировавший их, выявил еще один признак холангита - механическую желтуху, установил, что болевой синдром у Б не устранен, однако самонадеянно проигнорировал и указанные обстоятельства, свидетельствующие о неэффективности проводимой им консервативной терапии, не принял мер к выставлению правильного диагноза, очевидные признаки которого наблюдал, и оказанию надлежащей медицинской помощи Б, недооценил тяжесть состояния пациентки по совокупности патологических изменений, продолжил мероприятия, направленные на проверку и уточнение неверно и безосновательно установленного им предположительного диагноза.

Ненадлежащее исполнение врачом ФИО2 своих профессиональных обязанностей, несвоевременное оказание медицинской помощи, неправильный выбор методов диагностики и лечения, то есть некачественная медицинская помощь, оказанная Б, повлекли ДД.ММ.ГГГГ ухудшение ее состояния и выполнение ДД.ММ.ГГГГ запоздалого оперативного вмешательства в КГБУЗ «ККБСМП», которое должно было быть проведено не позднее 72 часов от начала заболевания, то есть не позднее вечера ДД.ММ.ГГГГ, что не способствовало излечению и предотвращению причинения смерти Б 

В результате нарушения ФИО2 вышеуказанных клинических рекомендаций «Острый холецистит», Стандарта медицинской помощи больным с холециститом (при оказании специализированной помощи) и Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», а также требований Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статей 20 и 41 Конституции Российской Федерации, гарантирующих право на жизнь, на охрану здоровья, доступную и качественную медицинскую помощь, и допущения им несвоевременной диагностики имевшегося у пациентки заболевания, ДД.ММ.ГГГГ в 06 часов 45 минут Б скончалась в обозначенном медицинском учреждении от гнойного холангита, осложнившегося местным инфицированием (острым абсцессом печени), генерализацией инфекционного процесса (холангиогенным сепсисом) и острой почечной, острой печеночной, острой сердечно-сосудистой, острой дыхательной недостаточностью, с отеком легких, отеком головного мозга.

Исполняя при вышеописанных обстоятельствах ненадлежащим образом свои профессиональные обязанности, ФИО2 не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде причинения тяжкого вреда здоровью и смерти потерпевшей, но при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия.

В судебном заседании подсудимый ФИО2 сообщил о несогласии с предъявленным ему обвинением. Суду пояснил, что в 2000 году получил высшее медицинское образование, прошел ординатуру по специальности хирургия, с октября 2001 г. и о состоянию на май 2017 г. работал в КГБУЗ «ККБСМП», был лечащим врачом Б с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, которая болела не острым холециститом, а хроническим (с 2012 г.), а также холедохолитиазом, осложненным холангитом, который развился молниеносно непосредственно перед операцией ДД.ММ.ГГГГ, а обвинение вынесено по лечению острого холецистита, который классифицируется как отдельное заболевание, в силу чего использование нормативных документов по острому холециститу неприемлемо. В отношении пациентки ФИО3 имел место сложный лечебный и диагностический случай. В результате предпринятых им исчерпывающих мер, а именно лабораторных и инструментальных методов диагностики (УЗИ, ФГДС и КТ) признаки острого процесса как показания к оперативному вмешательству отсутствовали. 

Признаков триады Шарко как оснований заподозрить холангит либо острый холецистит у пациентки в совокупности не имелось. Напротив, ФИО3 длительный период времени страдала хроническим холециститом, у неё отмечалось умеренное расширение общего желчного протока (холедоха), желтушность кожных покровов наблюдалась весь период. Предварительный диагноз «микроперфорация слепой кишки» соответствовал данным осмотра и результатам обследования (боль в правой подвздошной области, анемия). Результаты лабораторных исследований от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ в динамике достоверно свидетельствовали об отсутствии воспалительной реакции, показатель билирубина снизился (с 87 до 70 мкмоль/л), в связи с чем в отсутствие регламентации частоты взятия анализов он не счел нужным осуществлять контроль уровня билирубина. 

ДД.ММ.ГГГГ он предположил нарушение оттока желчи, установил механическую желтуху, причинами которой помимо холедохолитиаза и холангита также могла являться опухоль кишечника. Несмотря на сохранение боли у пациентки, увеличение лимфоузлов как признака воспаления, с учетом отсутствия признаков конкрементов в холедохе на УЗИ и на КТ и косвенных признаки холедохолитиза при ФГДС, вынужден был склониться в пользу онкопроцесса правой половины толстой кишки, осложненного перихоледохиальным лимфаденитом.

Самостоятельно принимать решение об операции был неправомочен, поскольку согласно заведенного в учреждении порядка в дневное время такие решения принимает заведующий отделением, в его отсутствие – заместитель, а в ночное время старший дежурный врач хирургической бригады.

Медицинская помощь Б им оказывалась в виде систематической, спазмолитической, анальгетической и антибактериальной терапии, соответствовала стандартам, смерть пациентки наступила в силу естественных причин и объективно не могла быть им предотвращена. Консилиум врачей с учетом тяжести состояния ФИО3 не требовался. Знакомиться с амбулаторной картой пациентки не счел нужным, вместе с тем, ему известно (по данным этой карты) о наличии у ФИО3 одного камня в желчном пузыре. С исковыми требованиями потерпевших не согласился, полагая их завышенными.

В качестве доказательств стороной защиты суду представлены следующие:

Показания в рамках предварительного 

<

данные изъяты> и судебного следствия свидетеля Я, заведующего хирургическим отделением КГБУЗ «ККБСМП» о доставлении Б бригадой врачей СМП в Учреждение, которая после осмотра врачом Б в приемном отделении с предварительным диагнозом «микроперфорация слепой кишки?» поступила в хирургическое отделение, где им совместно с ФИО2 осмотрена. С учетом локализации боли в правой части живота принято решение о проведении колоноскопии. Кроме того, в тот же день Б осмотрена дежурным врачом Г.И.Н., отмечено повышение показателей билирубина до 87 мкмоль/л, запланировано и проведено ФГДС, установлено наличие примеси желчи в желудке (а значит отсутствие препятствий оттоку желчи), контроль ФГДС запланировано повторить ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ в результате повторных анализов крови врачом М отмечена нормализация лейкоцитов (с 11,2 на ДД.ММ.ГГГГ до 8,9 на ДД.ММ.ГГГГ), уменьшение уровня билирубина (с 87 мкмоль/л ДД.ММ.ГГГГ до 70 мкмоль/л на ДД.ММ.ГГГГ). ДД.ММ.ГГГГ Б снова наблюдал лечащий врач ФИО2, по решению которого выполнена КТ органов брюшной полости, зафиксировано увеличение лимфоузлов вдоль холедоха, камней не обнаружено, но выявлены признаки ухудшения оттока желчи. Сделав вывод о наличии у больной механической желтухи вследствие сдавления протока (холедоха) увеличенными лимфатическими узлами по неясной причине, врач ФИО2 запланировал на ДД.ММ.ГГГГ фиброколоноскопию (ФГКС), которая в последующем так и не была проведена вследствие неготовности кишечника. ДД.ММ.ГГГГ им (Я-ным) при обходе отмечено состояние средней степени тяжести у Б, желтизна глаз, болезненность в правой подвздошной области, рекомендовала консервативная терапия. ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 отмечено сохранение жалоб на боль, тенденция к гипотонии. В 20-00 тех же суток дежурный врач Т, отметив сохраняющуюся гипотонию, пригласил на консультацию кардиолога, которым совместно со старшим кардиологом сделан вывод о тяжести состояния Б вследствие хирургического сепсиса и развивающегося симптома полиорганной недостаточности. В 01-20 ДД.ММ.ГГГГ после осмотра старшим дежурным хирургом Р Б подана в операционную, в результате контроля анализов (билирубин 224 мкмоль/л, лейкоциты 18,5) и УЗИ органов брюшной полости, принято решение об оперативном вмешательстве. В 02-50 обозначенных суток в ходе ведолапароскопической холецистэктомии в средней трети холедоха обнаружен камень большого размера. По мнению свидетеля до ДД.ММ.ГГГГ проходимость желчных путей Б была сохранена, признаков острого холецистита и холангита с момента поступления у пациентки не наблюдалось, холангит и сепсис у Б развились молниеносно непосредственно до операции. При этом вклинению камня и закупорке протока мог способствовать получаемый Б в целях подготовки в ФГКС препарат 

<

данные изъяты> Вместе с тем, в такой ситуации не смог объяснить причину состояния Б на момент поступления в Учреждение, отличную от установленных в истории болезни диагнозов, отметил, что контроль показателей билирубина мог повлиять на более раннее проведение операции, которая является единственным способом лечения в такой ситуации, в противном случае неизбежна смерть пациента. В настоящее время холангит и острый холецистит классифицируются как различные заболевания, методика лечения холангита не предусмотрена Национальными клиническими рекомендациями «Острый холецистит». Триада Шарко в большей степени характерна для холангита, поскольку острый холецистит не сопровождается повышением температуры на начальных этапах, в том числе на катаральном и флегмонозном этапе, тогда как гангренозный этап (развитие перитонита) характеризуется ростом температуры, болью. При этом холангит требует оперативного вмешательства в течение 1 суток, острый холецистит при неэффективности консервативного лечения - в течение 1-2 суток. 

Показания в рамках предварительного 

<

данные изъяты> и судебного следствия свидетеля Б, в исследуемый период врача-хирурга хирургического отделения №1 КГБУЗ «ККБСМП», о поступлении в 11-50 ДД.ММ.ГГГГ в приемное отделение Б с жалобами на тошноту, возникшую 2 сутками ранее, а также на усиливавшиеся боли в правой половине живота. По результатам УЗИ и рентгена, наличия данных о ЖКБ без признаков воспаления желчного пузыря, доступных в условиях приемного отделения методов не было возможности выставить точный диагноз, в связи с чем с предварительным диагнозом «микроперфорация слепой кишки?» Б госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. В плане ведения больной им было указано о необходимости инфузионной терапии, при отсутствии эффекта (который подлежал оценке до утра ДД.ММ.ГГГГ) – проведения видеолапороскопии. Обозначенное исследование в большей степени, чем колоноскопия, позволяло проверить предварительный диагноз и обнаружить косвенные признаки холедохолитиаза. Решение об операции лечащий врач принимает не самостоятельно, а совместно с заведующим отделением, в отсутствие последнего – главным дежурным хирургом, которых лечащий врач и должен информировать о наличии показаний к оперативному вмешательству, а также контролировать анализ крови. Несмотря на то, что острый холецистит, холидохолитиаз, холангит – разные заболевания, методика их лечения в рассматриваемый период определялась Национальными клиническими рекомендациями «Острый холецистит» 2015 г.;

Показания в рамках предварительного 

<

данные изъяты>) и судебного следствия свидетеля Г.И.Н., врача-хирурга хирургического отделения №1 КГБУЗ «ККБСМП», осматривавшего Б ДД.ММ.ГГГГ непосредственно после поступления в палату №3 Отделения. По результатам лабораторных и инструментальных исследований (в том числе установленных при ФГДС признаков оттока желчи) им было принято решение не оперировать ФИО3, поскольку она положительно реагировала на консервативную терапию, но не смотря на это, с учетом имевшегося в анамнезе пациентки ЖКБ и камней желчного пузыря, в целях постоянного контроля за её состоянием, им повторно назначены анализы крови и ФГДС. ДД.ММ.ГГГГ клиника Б стала указывать на сепсис, его причина в виде холангита могла развиться за 1-2 суток до этого. Лапороскопия позволяла исключить предварительный диагноз «микроперфорация слепой кишки»;

Показания суду в качестве специалиста профессора кафедры факультетской хирургии имени профессора Н, госпитальной хирургии с курсом хирургии ДПО Алтайского государственного университета Министерства здравоохранения РФ Ж, стаж работы 27 лет, о несогласии с выводами судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, сделанными по его мнению без учета дефекта УЗИ диагностики (необнаружение камня в желчном протоке ни в момент поступления, ни непосредственно перед операцией). Вместе с тем пояснил, что предварительный диагноз (микроперфорация слепой кишки) подлежал подтверждению либо опровержению в кратчайшие сроки. Случай с Б был сложным, ни одного достоверного признака для операции на момент ее госпитализации не имелось, она положительно реагировала на терапию. Боль в правом подреберье, повышенный СОЭ, анемия, а также увеличенные лимфоузлы возле холедоха могли свидетельствовать и об опухоли толстой кишки. Лечащий врач самостоятельно не может принимать решение об операции. Вместе с тем, признаки механической желтухи ДД.ММ.ГГГГ требовали контроля уровня билирубина в крови, подготовка к колоноскопии осуществлялась продолжительное время, в то время, как холангит развился непосредственно перед операцией. При этом камень в протоке с учетом его структуры мог не полностью блокировать холедох, в связи с чем желчь могла поступать и быть обнаружена при ФГДС. Лапароскопия исключает хирургическую патологию в брюшной полости, но не позволяла исключить холангит. С учетом возраста пациента и сопутствующих заболеваний неинвазивные методы предпочтительнее. Национальные клинические рекомендации «Острый холангит» по состоянию на 2017 г. находились в разработке, утверждены только в 2018 г. Обнаруженные в гистологии удаленного желчного пузыря признаки флегмонозного холецистита свидетельствовали о наличии воспаления в желчном пузыре и подлежали включению в окончательный диагноз Б как острый холецистит;

Заключение специалиста Ж, в котором последний делает выводы о том, что желчный пузырь Б не имел признаков воспаления, не мог быть причиной развившегося у неё состояния; признаки острого холецистита не подтверждались инстурментальными методами обследования и диагнозами; морфологическое заключение «флегмонозный холецистит» в виду отсутствия детального описания противоречит данным операции и не фигурирует в диагнозах; стандарт по острому холециститу неприменим, подлежали применению проект национальных клнических рекомендаций, посвященных «острому холангиту» и стандарт по приказу Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью (при оказании специализированной помощи)»; до ДД.ММ.ГГГГ инструментальными методами исследования признаки холидохолитиаза у больной установлены не были; диагноз «микроперфорация слепой кишки» был предварительным, а потому не мог быть неправильным; признаки триады Шарко, тяжелой хирургической инфекции отсутствовали, по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ динамика на фоне консервативного лечения была положительная; с учетом коллективного принципа работы больницы и полномочий заведующего отделением ответственность не может нести только лечащий врач;

Доводы подсудимого о невиновности в совершении инкриминируемого преступления опровергаются и следующими исследованными в судебном заседании доказательствами.

Показаниями в рамках предварительного 

<

данные изъяты> и судебного следствия потерпевшей П.Е.А., согласно которым её мать Б проживала с нею совместно и в связи с престарелым возрастом имела инвалидность (по заболеванию сердечнососудистой системы), а также диагностированные заболевания: гипертония, аритмия, болезнь суставов ног, состояла на учете в КГБУЗ «Городская поликлиника №9», на ДД.ММ.ГГГГ имела диагностированное заболевание – желчекаменная болезнь. Б была очень терпелива к болям и отрицательно относилась к обращениям за медицинской помощью. В ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ Б жаловалась на тошноту и горечь во рту, утром ДД.ММ.ГГГГ сообщила о болях в области живота спереди сверху и справа, которые не прекращались в течение дня. В тот же день ФИО3 прошла обследование на аппарате УЗИ, была госпитализирована в хирургическое отделение КГБУЗ «ККБСМП», в котором ДД.ММ.ГГГГ – ДД.ММ.ГГГГ она её навещала. ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ не смотря на гипертонию, давление у Б было низким, боли усиливались, надеялась на операцию, после ФГДС ДД.ММ.ГГГГ ей было запрещено принимать пищу, шла подготовка к обследованию в виде приема жидкости. В беседе с нею (ФИО34) лечащий врач говорил об обследовании кишечника, о желчнокаменной болезни речи не вел. На табличке возле койки Б была запись, означавшая «аппендицит». Вечером ДД.ММ.ГГГГ Б сидела на койке, одетая в памперс, двигалась с трудом, не могла встать, боли в области живота не уменьшались, кожные покровы имели желтый цвет, пила препарат, готовясь к обследованию. ДД.ММ.ГГГГ от Б и посещавшей её Г узнала о значительном ухудшении состояния матери, переносе еще на день колоноскопии, появившимися жалобами на сердце, стабильно низким артериальным давлением. Также от Г узнала о разительной перемене внешнего вида Б с момента госпитализации, желто-зеленом цвете кожных покровов. В беседе с нею ФИО2 проблемы с сердцем отрицал, но после того, как она настояла, от Б узнала, что ФИО2 назначил консультацию у кардиолога. 

ДД.ММ.ГГГГ узнала, что Б была прооперирована и находилась в отделении реанимации в тяжелом состоянии. После её просьбы ФИО2 поинтересовался состоянием ФИО3 и сообщил ей, что операция была на желчном пузыре, обследование кишечника может подождать. ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 удален абсцесс печени, состояние оставалось стабильно тяжелым, ДД.ММ.ГГГГ узнала о смерти Б Г.В.А. принес справку из патологоанатомического отделения с указанием причины смерти «холонгический сепсис», сообщил, что по мнению патологоанатома врач упустил момент, не сделал во время операцию. Считает, что лечащим врачом ФИО2 допущена ошибка при диагностировании и лечении Б, поскольку установленная ранее у Б желчнокаменная болезнь должна была указать лечащему врачу на наиболее вероятные причины осложнения её состояния;

Показаниями потерпевшего П.АА. в судебном заседании, аналогичными относительно состояния здоровья его бабушки до момента госпитализации. ДД.ММ.ГГГГ от матери (П.Е.А.) узнал о плохом самочувствии Б в связи с болями в правой стороне живота, снижении аппетита, тошноте. ДД.ММ.ГГГГ в связи ухудшением самочувствия ФИО3 бригадой скорой медицинской помощи госпитализирована в КГБУЗ «ККБСМП». В результате обследований установлено троекратное увеличение уровня билирубина, расширение холедоха. Бабушка была помещена в палату, лечащим врачом у неё был ФИО2 При себе у Б имелась амбулаторная карта, в которой имелись результаты УЗИ с установленным заболеванием холецистит и сведениями о присутствии в желчном пузыре двух камней. Позднее по результатам анализов от ДД.ММ.ГГГГ установлено некоторое снижение уровня билирубина, день спустя – признаки оттока желчи. Более лечащим врачом показатель билирубина не контролировался, вместо лечения ФИО2 готовил ФИО3 к обследованию, подозревая опухоль толстой кишки. С момента госпитализации самочувствие бабушки ухудшалось, боли усиливались, кожные покровы желтели, каждый день кто-либо из родственников навещал бабушку либо звонил ей. ДД.ММ.ГГГГ давление у ФИО3 стало ниже нормы, появились жалобы на одышку, цвет кожных покровов стал ближе к зеленому. В ночь на ДД.ММ.ГГГГ взяты анализы, установлен рост лейкоцитов до 18, билирубина свыше 200 мкмоль/л. ДД.ММ.ГГГГ в результате УЗИ в расширенном холедохе как и ранее не установлено наличие камня, но это не помешало проведению операции в тот же день. Но обозначенные действия и реанимационные мероприятия после ДД.ММ.ГГГГ были бесполезны, его бабушка умерла вследствие полиорганной недостаточности и сепсиса, поскольку именно лечащим врачом ей вовремя не был поставлен правильный диагноз и не проведено оперативное лечение;

Показаниями в судебном заседании потерпевшего Г.В.А., подтвердившего госпитализацию его матери в КГБУЗ «ККБСМП» ДД.ММ.ГГГГ и ежедневное ухудшение самочувствия последней вплоть до операций, после которых Б не смогла поправиться и умерла;

Оглашенными с согласия сторон показаниями свидетеля Б о госпитализации её родственницы с острой болью в области живота в КГБУЗ «ККБСМП», 21-ДД.ММ.ГГГГ та сообщала, что диагноз врачами не установлен, ей чистят кишечник для дополнительного обследования. Вечером ДД.ММ.ГГГГ навещала Б, вид у неё был отечный, та жаловалась на упадок сил, боли. Цвет лица желто-зеленый 

<

данные изъяты>;

Копией карты вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, заполненной фельдшером В, согласно которой по прибытии по вызову к Б зафиксированы жалобы на ноющие боли в правом подреберье интенсивностью 4-5 баллов, тошнота и позывы на рвоту, возникшие ДД.ММ.ГГГГ после приема жирной пищи. Температура тела 37,00 С°, артериальное давление 140/90 мм рт.ст.; живот мягкий, болезненный в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз: ЖКБ. Острый холецистит. В ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ Б доставлена в хирургическое отделение №1 КГБУЗ «ККБСМП» 

<

данные изъяты>;

Оглашенными с согласия сторон показаниями свидетеля В, фельдшера выездной бригады КГБУЗ «ССМП, г. Барнаул» о выезде ДД.ММ.ГГГГ с фельдшером П.А.С., проведении полного осмотра Б, постановке диагноза желчнокаменная болезнь с осложнением в виде острого холецистита на основе повышенной температуры тела, положительных симптомов Отнера и Керра, жалоб на тошноту, рвоту и болезненность в правом подреберье. С указанным предварительным диагнозом Б доставлена в КГБУЗ «ККБСМП» для госпитализации, показателями к которой была по их мнению возможность осложнений острого холецистита и угрозы для жизни пациентки в виде перитонита, механической желтухи и прочего 

<

данные изъяты>; 

Оглашенными в том же порядке показаниями свидетеля П.А.С., аналогичными показаниям свидетеля В, дополнившего, что при доставлении Бв КГБУЗ «ККБСМП» был передан сопроводительный лист со всеми установленными данными из карты вызова СМП, установленный у Б предварительный диагноз был основанием для ее госпитализации, так как данные заболевания чреваты осложнениями, опасными для жизни человека (

<

данные изъяты>

Копией журнала госпитализации хирургического отделения №1 КГБУЗ «ККБСМП о поступлении ДД.ММ.ГГГГ в ДД.ММ.ГГГГ Б с диагнозом: 

<

данные изъяты> и указанным врачом Б диагнозом: «

<

данные изъяты> 

Исследованными в порядке ч.1 ст. 281 УПК РФ показания свидетеля Т, врача-хирурга хирургического отделения №2 КГБУЗ «ККБСМ», согласно которым вечером ДД.ММ.ГГГГ в ходе осмотра Б выявлено снижение АД, приглашен для консультации кардиолог, который выявил фибрилляцию предсердия, аритмический шок, гипертоническую болезнь 3-й стадии. Им было принято решение о подаче пациентки в операционную, куда был приглашен старший дежурный хирург Р Последняя, согласно её обязанностей, определила показания к операции после проведения биохимического анализа крови, выявившего повышение билирубина (при поступлении: 87 мкмоль/л общего и 60 мкмоль/л за счет прямой фракции). В ходе операции он ассистировал. Проведена видеолапроскопическая холецистэктомия, затем конверсия оперативного доступа, лапоротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу, интрооперационная холангиография, санация и дренирование брюшной полости. Р выставила диагноз: «ЖКБ (желчекаменная болезнь), хронический холецестит, холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха». Далее пациентку перевели в реанимационное отделение. В желчном пузыре у Б были камни, но данных за воспаление желчного пузыря не было 

<

данные изъяты> 

Показаниями в судебном заседании свидетеля Р, врача-хирурга КГБУЗ «ККБСМП», в исследуемый период исполнявшей обязанности старшего хирурга, после 23-00 ДД.ММ.ГГГГ Т приглашена в операционную, куда была доставлена Б, находившаяся в тяжелом состоянии с явлениями полиорганной недостаточности. Контрольные анализы выявили значительное повышение лейкоцитов и повышение билирубина свыше 200 мкмоль/л (при наличии сведений о последнем анализе в 70 мкмоль/л) за счет прямой фракции, что свидетельствовало о наличии механического препятствия к поступлению желчи в кишку. Вследствие этого заподозрен холедохолитиаз с холангитом, ею принято решение и незамедлительно проведено оперативное лечение. Ситуация разрешена, удален желчный пузырь, камень из протока, отток желчи налажен, пациентка переведена в отделении анестезиологии и реанимации. Полагает, что на момент поступления Б в отделение достоверных показаний для оперативного вмешательства не имелось. Но снижение уровня билирубина с 87 до 70 мкмоль/л требовало контроля до установления нормы;

Показаниями суду свидетеля В, заведующего патолого-анатомическим отделением КГБУЗ «ККБСМП», об исследовании биопсийного материала удаленного у Б желчного пузыря, в результате которого им установлен «флегмонозный холецистит» (гнойное воспаление стенки желчного пузыря), а также последующем проведении патолого-анатомического вскрытия трупа Б Скорость развития флегмонозного холецистита зависит от иммунитета пациента. У Б указанное состояние развилось в период от 1 до 4 суток до момента обследования биопсийного материала (ДД.ММ.ГГГГ). При этом, поскольку удаленный у Б желчный пузырь был гниловат, продолжилось гниение зоны после его удаления, что обусловило внутрипеченочный абсцесс. Ход и результаты вскрытия Б отражены в протоколе. Боль в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение температуры – это признаки острого холицистита (воспаления), которые требовали сбора и контроля состава крови (ежедневно). С учетом наличия камня в желчном пузыре и расширения общего желчного протока нужно было заподозрить наличие камней в холедохе и, как следствие – срочно проводить операцию, которая в 99% случаев позволяет спасти пациенту жизнь. Острый холицистит и холангит могут протекать параллельно и лечатся только оперативным путем, в ходе операции и могут быть обнаружены камни в холедохе. Остальные способы (УЗИ, КТ) малоинформативны. Сопутствующие заболевания Б (ожирение 2 степени, атеросклероз) способствовали изменению картины желчно-гнойной интоксикации (кажущееся ослабление), изменяли стандартную картину заболевания, вместе с тем, в результате проведенных после ДД.ММ.ГГГГ операций признаков неразрешенных хирургических патологий не установлено;

Реультатами исследования желчного пузыря Б с патогистологическим диагнозом «флегмонозный холецистит» 

<

данные изъяты>

Протоколом осмотра медицинской карты № стационарного больного Б, ДД.ММ.ГГГГ г.р., 

<

данные изъяты>: о поступлении по экстренным показаниям в ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ, выписке (смерти) ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ. Отделение №1 хирургическое. Диагноз направившего учреждения «желчекаменная болезнь, острый холецистит»; диагноз при поступлении: «микроперфорация слепой кишки?» (врач Б), диагноз клинический: «желчекаменная болезнь, хронический холецистит, холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха», диагноз заключительный клинический: желчекаменная болезнь, холедохолитиаз, гнойный холангит, холангиогенный абсцесс печени. Осложнение основного: сепсис, полиорганная недостаточность (сердечно-сосудистая, церебральная, печеночно-почечная). Диагноз сопутствующий: атеросклероз аорты и ее ветвей, симптоматическая артериальная гипертензия, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит:

- согласно записей Б в бланке в ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ Б предъявляла жалобы на боли в правой половине живота, тошноту. Заболела около 2-х суток, когда появилась умеренная болезненность в правой половине живота, в динамике боли усилились. Рвоты не было. Заболевания: Гипертоническая болезнь. ЖКБ. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,40С. Кожные покровы бледные. АД 140/80 мм рт.

<

адрес> сердца приглушены. Пульс 78 ударов в 1 минуту. Перистальтика ослаблена. Пальпация болезненная справа от пупка. Напряжение мышц справа от пупка. Симптом ФИО4-ФИО5 слабоположительный. Диагноз при поступлении: «микроперфорация слепой кишки?» Диагноз сопутствующий: Гипертоническая болезнь. ЖКБ. План ведения больного: инфузионная терапия, при отсутствии эффекта – видеолапароскопия 

<

данные изъяты>

-в анализах крови от ДД.ММ.ГГГГ: 

<

данные изъяты>

- заключение УЗИ в 12-11 ДД.ММ.ГГГГ: 

<

данные изъяты>

- записи врача ФИО2 в ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ: о жалобах пациентки на боль в правой подвздошной и боковой области, боль в груди, живот умеренно болезненный в области правой подвздошной и правой боковой. Перитонеальных знаков нет. Необходимо дифференцировать опухоли толстой кишки и миофасцит абдоминально. 

- записи Г.И.Н. в 16-30 ДД.ММ.ГГГГ об улучшении состоянии после инфузии, уменьшении болей в животе, наличие билирубинемии до 87 мкмоль/л, назначении и результатах ФГДС в 18-10 ДД.ММ.ГГГГ о наличии в желудке примеси желчи. В 20-00 ДД.ММ.ГГГГ записи о стабильном состоянии, повторе ФГДС и биохимического анализа крови ДД.ММ.ГГГГ;

- записи врача Г.И.Н. в 06-30 ДД.ММ.ГГГГ о беспокоящих болях в правой половине живота, живот мягкий, болезненный в правой половине только при глубокой пальпации; 

- записи врача М: 09-00 ДД.ММ.ГГГГ о болезненности живота по ходу толстого кишечника. 20-00 ДД.ММ.ГГГГ о болях при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Желчный пузырь не пальпируется. АД 130/80 мм рт.ст. 07-00 ДД.ММ.ГГГГ: «Состояние без ухудшения. Лечение».

- записи врача ФИО2 09-00 ДД.ММ.ГГГГ о назначении КТ брюшной полости. 13-00 ДД.ММ.ГГГГ о зафиксированной после дообследования механической желтухе вследствие перихоледохеального лимфаденита (по неясной причине). Болевой синдром не купирован. Планируется ФКС на ДД.ММ.ГГГГ;

- записи врача ФИО2 и заведующего Я 10-00 ДД.ММ.ГГГГ о стабильном состоянии средней степени тяжести, жалобах на боли, АД 120/70 мм рт.ст., переносе ФКС на ДД.ММ.ГГГГ в связи с неготовностью кишечника, субиктеричности склер, болезненности живота в правой подвздошной области, продолженном дообследовании и консервативной терапии;

- запись врача ФИО2 10-00 ДД.ММ.ГГГГ о стабильном состоянии средней степени тяжести, жалобах на боль, болезненности живота в правой подвздошной области, переносе ФКС на ДД.ММ.ГГГГ, устойчивой гемодинамике АД 90/70 мм рт.ст., сохраняющейся субиктеричности склер, планируемом осмотре кардиолога, учитывая тенденцию к гипотонии;

- запись врача Т в 20-00 ДД.ММ.ГГГГ о стабильном состоянии, гемодинамике АД 90/60 мм рт.ст., согласно ЭКГ выявленном тахикардильном синдроме и требуемой консультации кардиолога для коррекции сердечной патологии;

- записи кардиолога в 00-40 ДД.ММ.ГГГГ о жалобах в течение суток на одышку в покое, усиливающихся в горизонтальном положении, констатировано состояние средней степени тяжести ближе к тяжелому, диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Фибрилляция предсердий неизвестной давности, возможно от ДД.ММ.ГГГГ;

- запись в 01-15 ДД.ММ.ГГГГ о прибытии в операционную для проведения экстренной 

<

данные изъяты>

- записи старшего дежурного хирурга Рыжих в 01-20 ДД.ММ.ГГГГ о направлении пациентки в операционную в связи с гипотонией и последующие записи об операциях и лечении Б 

<

данные изъяты>; 

Протоколом осмотра медицинской карты амбулаторного больного на имя Б с результатами УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ 

<

данные изъяты> 

Заключением комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому причиной смерти Б явился гнойный холангит, осложнившийся местным инфицированием (острым абсцессом печени), генерализацией инфекционного процесса (холангиогенным сепсисом) и острыми почечной, печеночной, сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточностью, с отеками легких и головного мозга. Смерть Б наступила в 6-45 ДД.ММ.ГГГГ. В период ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь ФИО3 оказывалась неправильно: не проводился контроль биохимического анализа крови, что не позволило своевременно выявить ухудшение (нарастание билирубина с 87 мкмоль/л ДД.ММ.ГГГГ до 223 мкмоль/л ДД.ММ.ГГГГ). Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией, в течение первых 24-48 часов после поступления. Пациентка нуждалась в лечении острого холецистита, главным методом которого является проведение оперативного вмешательства в сроки не более 3-х суток (72 часа) с момента начала заболевания, как это предусмотрено положениями современной хирургии (Национальные клинические рекомендации «Острый холецистит», 2015 г.). Выставление правильного диагноза при госпитализации Б своевременное и в полном объеме выполнение соответствующего комплекса лечебно-диагностических мероприятий существенно снижало риск развития холангиогенного сепсиса и полиорганной недостаточности. Несвоевременность проведения операции холецистэктомии способствовала наступлению смерти Б Между допущенными нарушениями диагностики и несвоевременного проведения оперативного лечения и наступлением смерти Б имеется причинно-следственная связь, поскольку в результате указанных нарушений не предотвращено утяжеление патологического процесса, приведшего к смерти Б В то же время делается вывод, что имеющаяся причинно-следственная связь носит характер непрямой (косвенной), поскольку надлежащее оказание медицинской помощи не позволяет исключить развитие осложнений и наступления летального исхода 

<

данные изъяты>

Показаниями суду эксперта Т, подтвердившего ход и результаты экспертного исследования, как они изложены в заключении комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ по поставленным следователем вопросам на основе исследованных материалов уголовного дела и прилагавшихся к ним медицинских документов, в отсутствие гистологии желчного пузыря. Эксперт резюмировал, что врачом бригады скорой медицинской помощи Б выставлен правильный диагноз – острый холецистит, что соответствовало имевшимся данным. Но после госпитализации Б выявленные признаки: ослабление перистальтики, болезненность и напряжение мышц живота справа от пупка, слабоположительный симптом ФИО4 - ФИО5, результаты УЗИ в виде увеличения печени и наличия камня в желчном пузыре с расширением холедоха до 10,7 мм, результатов КТ с признаками желчной гипертензии, в совокупности с лабораторными анализами, установившими признаки воспалительного ответа организма (лейкоцитоз 11,2, общего билирубина до 87 мкмоль/л, прямой билирубин 60 мкмоль/л), а также СОЭ от ДД.ММ.ГГГГ 43, данными анамнеза, должны были трактоваться именно как «острый холецистит». Помимо этого, о наличии камня и в холедохе, т.е. о заболевании «холедохохолитиаз», кроме того, свидетельствовали в совокупности результаты УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ в виде признаков увеличения печени и конкрементов желчного пузыря, а также результаты КТ от ДД.ММ.ГГГГ в виде признаков нарушения оттока желчи. Пациентка нуждалась в проведении срочного оперативного пособия в сроки не более 3 суток с момента начала заболевания. В силу сохранения у Б болей в животе, констатации ДД.ММ.ГГГГ желтушности, а также выявленное позднее нарастание билирубина свидетельствовали не о стабильном состоянии пациентки, а об ухудшении. Допущенные лечащим врачом дефекты в виде несвоевременно выставленного диагноза, непроведение биохимического анализа крови в динамике с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не позволили своевременно перейти с неэффективной консервативной терапии на холецистэктомию, что, в свою очередь, не позволило снизить риск развития осложнения. Единственная возможность сохранения жизни заключалась в своевременном выполнении операции;

заключением дополнительной судебной экспертизы, согласно которого на основании ретроспективного анализа материалов дела, медицинских документов, результатов рентгенологического обследования, микроскопического исследования, в том числе удаленного в ходе операции у Б желчного пузыря, проведенных методами «экспертных оценок», «круглого стола», с учетом данных амбулаторной карты установлено, что Б в течение ряда лет страдала желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, хроническим панкреатитом (с учетом УЗИ ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ). Поэтому с учетом установленных по данным карты стационарного больного, как они изложены в протоколе осмотра, на момент поступления в стационар у Б помимо конкремента в желчном пузыре имелся рентгеннегативный (то есть не визуализируемый при рентгенологических методах исследования) конкремент в желчевыводящих путях, о чем свидетельствует расширение внутрипеченочных и общего печеночного протоков, а также нарушение желчеотведения с ростом содержания билирубина в крови. Наличие у Б хронических очагов инфекции (хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит, гастрит), нарушение оттока желчи - явились причиной развития у нее гнойно-воспалительного процесса в желчных протоках, то есть гнойного холангита. Помимо этого, при микроскопическом исследовании удаленного в ходе видеолапароскопической холицестэктомии желчного пузыря выявлены морфологические признаки флегмонозного холецистита. Учитывая различные пути инфицирования желчных протоков, ретроспективно эксперты не установили, какой из установленных у ФИО3 взаимосвязанных патологических процессов «обострение хронического холецистита» или «холангит» был первичным. Вместе с тем констатировано, что гнойный холангит, сведения о котором представлены в медицинских документах, является угрожающим жизни состоянием, на его фоне сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность представляют собой звенья единого патологического процесса, проявляющегося местными воспалительными изменениями желчных протоков, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью при прогрессирующем течении. Вместе с тем, в отсутствие данных о воздействии на пациентку факторов внешней среды, руководствуясь п. 2 «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утв. Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 №522, вывод о степени тяжести вреда здоровью не сделан (

<

данные изъяты>

Показаниями суду эксперта Л, подтвердившей выводы дополнительной судебной экспертизы, конкретизировавшей, что сферой её деятельности было определение вреда здоровью, причиненного заболеванием (п. 2 «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Постановлением Правительства РФ 17.08.2007 №522), чего сделано не было в виду отсутствия воздействия внешних факторов на больную. Вопрос относительно п. 25 тех же Правил перед экспертами не ставился;

Показаниями суду эксперта С, подтвердившего выводы дополнительной судебной экспертизы, уточнившего, что среди прочего на экспертизу представлены гистологические данные желчного пузыря, удаленного у Б ДД.ММ.ГГГГ, при микроскопическом исследовании которого выявлены морфологические признаки флегмонозного холецистита (как обострения хронического холецистита), который в случае неэффективности консервативной терапии подлежит оперативному лечению;

Копией табеля учета использования рабочего времени работников хирургического отделения №1 КГБУЗ «ККБСМП», согласно которого ФИО2 работал ДД.ММ.ГГГГ с ДД.ММ.ГГГГ; ДД.ММ.ГГГГ с ДД.ММ.ГГГГ (окончание времени не указано); ДД.ММ.ГГГГ не работал; ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ работал с 08 часов 00 минут до 15 часов 42 минут. Подсудимый суду пояснил о допущенной опечатке, поскольку ДД.ММ.ГГГГ он не работал, тогда как ДД.ММ.ГГГГ дежурил, что согласуется с данными медицинской карты № и показаниями свидетеля Я согласно которых ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 осматривал врач Муравьев, а ДД.ММ.ГГГГ – ФИО2 

<

данные изъяты> 

Протоколом выемки в КГБУЗ «ККБСМП» гистологических материалов трупа Б 

<

данные изъяты> 

Протоколом осмотра изъятого в ходе выемки гистологического архива, полученного при патологоанатомическом исследовании трупа Б (

<

данные изъяты>

Изъятые медицинские карты и гистологический материал признаны и приобщены к делу в качестве вещественных доказательств 

<

данные изъяты>

Актом Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Алтайскому краю № от ДД.ММ.ГГГГ о документальной проверке в отношении КГБУЗ «ККБСМП», в ходе которой выявлены нарушения при оказании медицинской помощи Б в том числе положений Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Приказа Министерства здравоохранения РФ №922н от 15 ноября 2012г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», выразившихся в неверно поставленном диагнозе осложнений основного заболевания, непроведении исследований по поводу патологии слепой кишки, проведении до ДД.ММ.ГГГГ пациентке симптоматической терапии без установленного диагноза, недооцененке клинической картины и изменений показателей крови, указывавших в совокупности с установленной врачом по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ механической желтухой на тяжелую хирургическую инфекцию, непостановке с учетом этих сведений диагноза гнойного холангита, также с учетом триады Шарко и результатов УЗИ, которыми доказано наличие камней в желчном пузыре и расширение холедоха. Вследствие этого к ДД.ММ.ГГГГ у больной развился тяжелый сепсис с септическим шоком и полиорганной недостаточностью (Т. 2 л.д. 95-98); 

Показаниями суду специалиста У, имеющего высшее образование по специальности «хирургия», профессора, доктора медицинских наук, внештатного эксперта Федеральной службы Российской Федерации по надзору в сфере здравоохранения, подтвердившего проведение проверки и факт совместного с ФИО2 обучения в прошлом. По его мнению с учетом лабораторных и инструментальных исследований у ФИО2 не было достаточных оснований заподозрить острые процессы в желчном пузыре и протоке, вместе с тем, с учетом имевшихся у Б результатов анализа крови исключить обозначенные процессы было нельзя, ситуация требовала постоянного контроля (в том числе уровня билирубина), снижение уровня билирубина с 87 до 70 мкмоль/л. незначительно и не может служить основанием для вывода об улучшении состояния больной. Кроме того, в отсутствие положительной динамики целесообразным было произвести и лапароскопию. У Б имело место медленное бессимптомное развитие холангита к ДД.ММ.ГГГГ, и возможно острого холецистита. В настоящее время заболевание холангит выделено в самостоятельную нозологическую форму и не охватывается Национальными клиническими рекомендациями «Острый холецистит», действовавшими в то время. В то же время указанные рекомендации в исследуемый период являлись руководством врачей по хирургии желчных путей. Частота забора анализов нормативно не урегулирована. Любая из патологий (в т.ч. острый холецистит, холангит) характеризуется схожими изменениями крови. Подтвердил показания в ходе предварительного расследования (Т. 2 л.д. 107-113), согласно которых по его мнению ФИО2 не мог ориентироваться на острый холецистит либо холангит у Б в отсутствие клиники указанных патологий;

Оценив представленные доказательства, суд приходит к выводу о доказанности вины подсудимого.

В основу приговора судом положены все показания потерпевших, свидетелей, как они изложены в описательной части приговора, медицинские документы, а также экспертные заключения и показания суду всех экспертов и специалистов, за исключением некоторых их частей, о которых будет указано ниже.

У суда не имеется оснований сомневаться в выводах, изложенных в заключениях комиссионных медицинских экспертиз, поскольку в целом обстоятельства, которые устанавливаются с использованием данных доказательств, относятся к предмету доказывания по данному уголовному делу, согласуются с иными доказательствами, проведены экспертами, имеющими специальные познания каждый в своей области, достаточный стаж работы, предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных заключений, подтвердившими выводы в судебном заседании. Каждое из заключений является достаточно ясным и полным в пределах выводов, которые сделаны конкретным экспертом в рамках постановленных вопросов. Производства дополнительной либо повторной судебной экспертиз в такой ситуации не требовалось и не требуется. То обстоятельство, что обвиняемому и его защитнику не была предоставлена возможность ознакомиться с постановлениями о назначении судебных экспертиз, не дает оснований для признания подготовленных на основании этих постановлений экспертных заключений незаконными, в судебном заседании сторона защиты реализовала свое право оспорить упомянутые заключения. 

При этом показания специалиста У в ходе предварительного расследования суд не принимает во внимание, полагая их добытыми с нарушением установленной уголовно-процессуальным законом процедуры, т.е. недопустимыми, поскольку как усматривается из протокола допроса специалиста (Т. 2 л.д. 107-113), ему были разъяснены положения ст. 58 УПК РФ, одновременно он был предупрежден об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложных показаний, что не соответствует процессуальному статусу специалиста. Заключение специалиста Ж о восприятии им представленного для изучения заключения комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ, не несет для суда доказательственного значения, поскольку изложенные выводы по своей сути являют собой критическую оценку выводов эксперта, что является прерогативой суда, материалы дела специалистом не исследовались, изложенные в заключении выводы, в частности, о снижении уровня билирубина пациентки до 60 ммоль/л противоречат материалам дела. 

Оценивая показания потерпевших, свидетелей, экспертов и специалистов в части, не противоречащей установленным судом обстоятельствам, суд приходит к выводу, что данные доказательства являются относимыми, поскольку обстоятельства, которые они устанавливают, относятся к предмету доказывания по данному уголовному делу, допустимыми, поскольку получены в соответствии с требованиями УПК РФ, достоверными, так как взаимно дополняют друг друга, являются подробными и обстоятельными, существенных противоречий не содержат, а имеющиеся расхождения не столь значительны, объясняются давностью событий, субъективной оценкой восприятия, характерной для каждого их них.

В соответствии с представленными в материалах дела документами, в ДД.ММ.ГГГГ году ФИО2 получил диплом о высшем образовании с квалификацией врач по специальности «лечебное дело» и выдан диплом о высшем образовании №, в ДД.ММ.ГГГГ году прошел интернатуру в 

<

данные изъяты> решением экзаменационной комиссии при обозначенном учебном заведении от ДД.ММ.ГГГГ допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «хирургия», прошел курсы повышения квалификации по обозначенной теме. Приказом главного врача Муниципального медицинского учреждения «Городская больница №1» (с ДД.ММ.ГГГГ переименованного в КГБУЗ «ККБСМП») № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 принят на работу врачом-хирургом хирургического отделения №1 указанного медицинского учреждения с ДД.ММ.ГГГГ. Приказом заместителя Министра здравоохранения Алтайского края №-кп от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 присвоена высшая квалификационная категория по специальности «хирургия». 

В соответствии с пунктами 1.3. и 1.4. раздела 1, пунктами 3.1., 3.2., 3.3. и 3.26. раздела 3, должностной инструкции врача-хирурга хирургического отделения №, с которой ФИО2 ознакомлен под роспись, основной задачей врача-хирурга ФИО2 являлось оказание специализированной медицинской помощи пациентам; свои обязанности он должен был исполнять в соответствии с действующим законодательством о здравоохранении Российской Федерации, приказами, распоряжениями руководителей учреждения и данной инструкции; обязан соблюдать нормы Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №922н от 15.11.2012, стандарты оказания медицинской помощи; обязан оказывать своевременно специализированную медицинскую помощь пациентам, выполнять требования стандартов оказания медицинской помощи пациентам в отделении; оперировать пациентов; соблюдать иные требования при оказании медицинской помощи. 

Таким образом, в соответствии с приведенными выше сведениями табеля учета рабочего времени ФИО2 обладал специальными познаниями в области хирургии и в мае 2017 г. осуществлял в КГБУЗ «ККБСМП» профессиональную деятельность по оказанию квалифицированной специализированной медицинской помощи пациентам хирургического отделения №1 указанного учреждения, являясь для них лечащим врачом. 

При этом в силу п.п. 11, 13 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №922н от 15.11.2012, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию, тогда как плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни, не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния, угрозу жизни и здоровью больного.

С учетом изложенного и нижеследующего версия подсудимого об отсутствии в момент госпитализации у Б признаков приведших к ее смерти патологий и признаков развития последних, отсутствии показаний к операции в течении 72 часов с момента начала заболевания, стабильности состояния Б, молниеносном возникновении холангита, в обоснование выводов о правильности проводимых им диагностических и лечебных мероприятий, опровергается. 

- показаниями потерпевших П.Е.А., П.АА., Г.В.А., свидетеля Б, согласно которым состояние Б с момента госпитализации ДД.ММ.ГГГГ ежедневно ухудшалось, цвет кожных покровов менялся от желтого к желто-зеленому, диагноз не был выставлен, длительное время проводилась подготовка к колоноскопии, исключавшая прием пищи, при Б имелась амбулаторная карта;

- данными медицинской карты амбулаторного больного за ДД.ММ.ГГГГ о наличии в желчном пузыре двух образований размерами 30х24 мм. и до 22 мм.;

- картой вызова СМП с отметками о жалобах ФИО3 на боли с ДД.ММ.ГГГГ, ЖКБ, температуры тела 37 С, госпитализации с диагнозом «острый холецистит»;

- показаниями работников бригады СМП В и П.А.С., подтвердивших госпитализацию Б в хирургическое отделение больницы во избежание осложнений острого холецистита и угрозы для жизни;

- показаниями свидетеля Б, что выставленный им предварительный диагноз «микроперфорация слепой кишки» нуждался в проверке в кратчайшие сроки с учетом имевшейся у Б ЖКБ, до утра ДД.ММ.ГГГГ эффективность консервативной терапии требовала оценки, в случае отсутствия положительной динамики необходима была лапароскопии, которая также снимала вопрос по постановленному им предварительному диагнозу;

- показаниями свидетеля Г.И.Н., осматривавшего Б в момент поступления и, не смотря на положительную реакцию на консервативную терапию, с учетом анамнеза пациентки повторно назначившего анализ крови, а также хирургов-практиков специалиста У свидетелей Я, Р, В о требуемом контроле показателей крови, в том числе билирубина, который в первые дни поступления Б в несколько раз превышал допустимый показатель, кроме того, последнего, эксперта С, специалиста Ж – об установленных признаках воспалительного процесса в желчном пузыре;

- журналом госпитализации и данными медицинской карты стационарного больного о поступлении Б по экстренным показателям, предварительным диагнозом врача Бр, заключительным клиническим диагнозом «ЖКБ, холедохолитиаз, гнойный холангит, холангиогенный абсцесс печени», осложнениями в виде сепсиса и полиорганной недостаточности; данными УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ о наличии в желчном пузыре конкремента до 14 мм, расширении холедоха до 10,7 мм; записями лечащего врача ФИО2 от ДД.ММ.ГГГГ о болезненности живота Б в правой подвздошной и боковой области, улучшении состояния после инфузионной терапии при наличии в крови билирубинемии до 87 мкмоль/л; записью от ДД.ММ.ГГГГ врача Г о контроле биохимического анализа крови ДД.ММ.ГГГГ; записями лечащего врача ФИО2 от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ об установленной ДД.ММ.ГГГГ механической желтухе на фоне перихоледохеального лимфаденита по неясной причине при сохранении болей, падении артериального давления, консервативном лечении, планируемых обследованиях, в том числе о планируемой ФКС вплоть до ДД.ММ.ГГГГ, без указания сведений о контроле биохимического состава крови и данных о том, что пациенту предлагалась операция;

- заключениями экспертиз о развитии угрожающего жизни больной состояния вследствие установленных дефектов оказания медицинской помощи, а именно того, что лечащим врачом не проводился контроль биохимического анализа крови, что не позволило своевременно выявить ухудшение состояния больной, нуждавшейся в срочном оперативном пособии в связи с имевшимся у нее острым холециститом, неустановление правильного диагноза и непроведение операции, как следствие развитие сепсиса и полиорганной недостаточности, повлекших смерть потерпевшей;

- показаниями экспертов Т, Л, С, подтвердивших изложенные в заключениях выводы;

- табелем учета рабочего времени ФИО2 с учетом его пояснений суду, ведомственным актом документальной проверки, в ходе которой также выявлены нарушения при оказании медицинской помощи ФИО3 на этапе диагностики, отсутствие надлежащего лечения несмотря на развитие осложнений;

Таким образом, отсутствие точного диагноза, результаты анализов за 2 дня в отсутствие их контроля, повышенный уровень билирубина, сохраняющиеся боли в правой стороне живота, проявление на третий день дополнительного признака в виде механической желтухи вопреки имевшимся в карте записям ФИО2 «состояние без ухудшения», указывали об обратном, в с связи проявлениями осложнений, сепсиса и ставшим тяжелым состоянием Б в ночь на ДД.ММ.ГГГГ и начато оперативное лечение, проведение которого, вопреки утверждению защиты, позволило произвести ревизию желчного пузыря и холедоха, как это предполагалось еще в момент госпитализации Б (Бр в случае отсутствия положительной динамики консервативной терапии в пределах суток, т.е. на момент выполнения ФИО2 своих профессиональных обязанностей. 

Национальными клиническими рекомендациями «Острый холецистит», 2015 г. оговаривается стертая картина болезни, отсутствии признаков системной воспалительной реакции наряду с незначительной болезненностью при глубокой пальпации при наличии деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, которые лечащим врачом ФИО2 подлежали использованию в силу его прямых обязанностей, с учетом сведений о приеме Б препаратов (в частности, пентальгин, согласно карты вызова СМП - 

<

данные изъяты> данных амбулаторной карты о наличии камней в желчном пузыре и иных данных, получаемых в ходе обследования пациента.

Доводы защиты об отсутствии причинно-следственной связи между действиями ФИО2 и смертью потерпевшей опровергаются заключениями экспертов о том, что между установленными недостатками (дефектами) оказания медицинской помощи и смертью пострадавшей усматривается причинно-следственная связь (

<

данные изъяты> 

В заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ установлены причина и время наступления смерти Б, констатированы дефекты оказания медицинской помощи ФИО3 до ДД.ММ.ГГГГ в связи с имевшимся у неё заболеванием острый холецистит и причинно-следственная связь между нарушениями диагностики, несвоевременного проведения оперативного лечения и наступлением смерти ФИО3, характер которой определен как непрямая, т.е. косвенная.

В заключении дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ в том числе по результатам микроскопического исследования удаленного желчного пузыря 

<

данные изъяты> сформулирован вывод о развитии гнойного холангита вследствие нарушений оттока желчи при наличии хронических очагов инфекции (хронический калькулезный холецистит), данные о котором объективно имелись на момент поступления Б в стационар, что не отрицал и сам подсудимый. 

Вместе с тем, согласно Национальных клинических рекомендаций «Острый холецистит», принятых ДД.ММ.ГГГГ на 12 съезде хирургов России, цель лечения острого холецистита состоит в максимальном полном и быстром снижении уровня общей и местной воспалительной реакции за счет удаления желчного пузыря или ликвидации внутрипузырной гипертензии, острый холецистит подлежит хирургическому лечению в ранние сроки – до 72 часов от начала заболевания (

<

данные изъяты> Проведение консервативной терапии может рассматриваться в основном как предоперационная подготовка 

<

данные изъяты>. В диагностически сложных случаях, исчерпав все неинвазивные методы исследования, хирург должен прибегнуть к диагностической видеолапароскопии, при невозможности её реализации или неиформативности – лапаротомии 

<

данные изъяты>. Видеолапароскопическая холицистэктомия обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений 

<

данные изъяты> Механическая желтуха, как правило, обусловлена камнями отделов гепатикохоледоха в сочетании с холедохолитиазом. Вероятность существования конкрементов в желчном пузыре и протоках при остром калькулезном холецистите превышает 20% 

<

данные изъяты>

Обозначенные рекомендации, вопреки мнению защиты и личному мнению допрошенных в судебном заседании работников сферы здравоохранения, непосредственно распространяются на заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, о чем прямо в них указано, не смотря на то, что и холецистит, и холангит классифицированы по отдельности 

<

данные изъяты> В силу должностной инструкции врач хирург обязан руководствоваться стандартами оказания медицинской помощи.

Согласно протокола операции № видеолапароскопической холецистэктомии от ДД.ММ.ГГГГ в ходе обозначенного вмешательства хирургом Р у Б 

<

данные изъяты> № от ДД.ММ.ГГГГ (

<

данные изъяты>. 

<

данные изъяты>

Как установлено из показаний Р, исследование удаленного в ходе операции желчного пузыря производилось отдельно, из акта и показаний заведующего патолого-анатомическим отделением В, следует, что в результате исследования биопсийного материала им установлен «флегмонозный холецистит» (гнойное воспаление стенки желчного пузыря). Признаки флегмонозного холецистита также установлены экспертами в ходе дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы при микроскопическом исследовании гистологии желчного пузыря Б (

<

данные изъяты> о чем также пояснил суду эксперт С Как следует из показаний суду свидетеля Я острый холецистит на флегмонозном этапе не сопровождается повышением температуры, специалиста Ж - обнаруженные в гистологии удаленного желчного пузыря признаки флегмонозного холецистита свидетельствовали о наличии воспаления в желчном пузыре и подлежали включению в окончательный диагноз Б как острый холецистит. 

При таких обстоятельствах, с учетом обозначенных выше Национальных клинических рекомендаций о высокой вероятности одновременного существования конкрементов в желчном пузыре и протоках при остром калькулезном холецистите, диагностированных у Б заболеваний калькулезный холицестит, гнойный холангит как системных проявлений желчнокаменной болезни. Принимая во внимание данные об обнаруженных в ходе операции и последующего исследования камнях как в холедохе, так и желчном пузыре, результаты гистологического исследования желчного пузыря, характеризующих выраженный воспалительный процесс, суд полагает подтвердившимся вывод органа предварительного расследования о наличии у Б в исследуемый период заболевания «острый холецистит», осложненный холангитом. При этом некоторая разница в выводах экспертов относительно имевшихся у Б заболеваний не свидетельствует о противоречивости их выводов, поскольку они сделаны по различным вопросам, которые ставились перед экспертами.

При этом в экспертном заключении от ДД.ММ.ГГГГ аргументировано наличие причинно-следственной связи между допущенными нарушениями диагностики и несвоевременного проведения оперативного лечения и наступлением смерти Б (

<

данные изъяты> При этом суд полагает, что экспертами ошибочно конкретизирован вид причинной связи как косвенная, что не предусмотрено законодательством, а также не входит в экспертные полномочия. 

В соответствии с п. 3 Постановления Правительства РФ от 17.08.2007 N 522 (ред. от 17.11.2011) «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков, предусмотренных пунктом 4 настоящих Правил, и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 

В соответствии с п. 15 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н (ред. от 18.01.2012) «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер, т.е. эксперты вправе и обязаны указывать в заключении, что угрожающее жизни состояния непосредственно связаны с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, или же эта связь носит случайный характер.

Заключение экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ не содержит выводов, что все недостатки медицинской помощи носят по отношению к смерти случайный характер, то есть наличие причинной связи между ними не отрицается. 

Действия хирурга ФИО2 в связи с установленными дефектами диагностики и лечения Б и их последствиями в силу п.п. 6.2.4-6.2.7 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н оцениваются как вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее - угрожающее жизни состояние).

Поэтому при установленных судом обстоятельствах суд полагает причинно-следственную связь между действиями подсудимого и наступившими последствиями в виде смерти пациента как одного из элементов состава инкриминируемого ему преступления подтвердившейся. Неуказание в качестве диагноза Б острого холецистита в истории болезни не свидетельствует о невиновности подсудимого в инкриминируемом ему деянии, поскольку наличие этого заболевания наряду с его осложнениями, не совместимыми с жизнью, установлено обозначенной совокупностью доказательств. 

Не смотря на доводы защиты о согласительной процедуре при проведении оперативного лечения обязанность ФИО2 оперировать пациентов закреплена п. 3.26 его должностной инструкции и исключений не содержит. Аргументы защиты относительно дефектов оказания медицинской помощи ФИО3 со стороны иных лиц, в том числе с учетом коллективного принципа работы больницы, не влияют на виновность подсудимого и квалификацию его действий, поскольку суд в силу положений ст. 252 УПК РФ рассматривает уголовное дело в отношении подсудимого и в пределах предъявленного ему обвинения. Доводы о значительной служебной нагрузке также не влияют на виновность, поскольку не умаляют конституционных прав граждан на жизнь и медицинскую помощь. 

Оснований сомневаться в виновности ФИО2 в инкриминируемом деянии у суда не имеется. Доводы подсудимого о невиновности опровергаются совокупностью исследованных судом доказательств и являются способом избежать ответственности, а соответствующие этим доводам показания работников сферы здравоохранения – обусловленными ложным чувством солидарности. Доказательств, оправдывающих подсудимого, не установлено.

Сопоставляя представленные сторонами доказательства, суд, оценивая их с точки зрения относимости, допустимости, достоверности и достаточности для разрешения настоящего уголовного дела, не устанавливает каких-либо существенных противоречий в представленных доказательствах, которые могли бы поставить под сомнение виновность подсудимого в совершенном преступлении, все доказательства в совокупности по мнению суда достаточны для разрешения данного уголовного дела. 

Исходя из того, что в соответствии с п 4.3 должностной инструкции ФИО2 производство консилиума врачей по согласованию с заведующим отделением предусмотрено как право, суд исключает из обвинения утверждение органа следствия о том, что ФИО2 не организовал проведение такового.

В остальном совокупность представленных доказательств подтверждает время, место, способ совершения преступления, форму вины, последствия преступлений, каких-либо существенных нарушений уголовно-процессуального закона, в том числе права подсудимого на защиту, не устранимых в судебном производстве и исключающих принятие по делу судебного решения, судом не установлено. Вина ФИО2 в причинении смерти Б по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей полностью доказана.

Действия ФИО2 суд квалифицирует по ч.2 ст. 109 УК РФ как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

С учетом отсутствия сведений о пребывании подсудимого на психиатрическом и наркологическом учетах, поведения последнего в судебном заседании, который активно защищается, адекватен судебно-следственной обстановке, признаков нарушения сознания не проявляет, вменяемость подсудимого в момент совершения преступления и в настоящее время у суда сомнения не вызывает, поэтому суд признает подсудимого способным нести уголовную ответственность за содеянное. При этом оснований для постановления приговора без назначения ФИО2 наказания или освобождения от наказания не имеется. 

Назначая ФИО2 наказание, суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного им преступления, относящегося к категории небольшой тяжести, данные о личности подсудимого, смягчающие наказание обстоятельства, отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, влияние назначенного наказания на его исправление и условия жизни семьи последнего, конкретные обстоятельства дела.

В качестве смягчающих наказание ФИО2 обстоятельств суд признает и учитывает: отсутствие судимости, отсутствие учета в АККПБ и АКНД, наличие семьи, несовершеннолетнего и малолетнего детей на иждивении, состояние здоровья как самого подсудимого, так и его родственников, оказание помощи близким, положительно характеризующий материал в отношении подсудимого.

Оснований для признания в качестве смягчающих наказание иных обстоятельств суд не усматривает. Отягчающих наказание обстоятельств нет.

Обсудив вид и размер наказания для подсудимого, суд с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления, относящегося к категории небольшой тяжести, личность подсудимого, иных вышеуказанных обстоятельств, считает правильным и справедливым назначить ему наказание в виде ограничения свободы, что будет отвечать целям наказания, способствовать исправлению осужденного и предупреждению совершения им новых преступлений. 

Оснований для применения к подсудимому положений ст.64 УК РФ суд не находит, поскольку обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности содеянного, либо исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, судом не установлено.

Учитывая конкретные обстоятельства совершенного ФИО2 преступления против жизни и здоровья, в результате которого наступила смерть потерпевшей, принимая во внимание все данные о личности подсудимого, профессиональная деятельность которого непосредственно связана с оказанием медицинской помощи (диагностикой и лечением), суд полагает необходимым применить положения ч.3 ст. 47 УК РФ и назначить ему дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебно-диагностической деятельностью на определенный срок. 

В связи с заявленными потерпевшими исковыми требованиями о взыскании с подсудимого в качестве компенсации морального вреда, причиненного смертью близкого лица, в пользу Г.В.А. 

<

данные изъяты>, в пользу П.Е.А. 

<

данные изъяты>, в пользу П.АА. 

<

данные изъяты>, в счет возмещения расходов по проведению похоронному процесса и обустройству места захоронения в пользу П.Е.А. размере 

<

данные изъяты>, суд полагает необходимым отметить следующее. 

В соответствии с положениями Федерального закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ, вред, причиненный жизни или здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии с положениями статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Как разъяснено в пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни, здоровью гражданина», ответственность юридического лица или гражданина, предусмотренная пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации, наступает за вред, причиненный его работником при исполнении им своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей на основании заключенного трудового договора (служебного контракта).

Кроме того, право регрессного требования работодателю предоставлено законом (глава 39 Трудового кодекса Российской Федерации), тем самым регрессные требования могут быть удовлетворены только по иску работодателя, при этом положениями Трудового кодекса Российской Федерации обязанность такого обращения работодателя с регрессными требованиями к работнику не установлена. Судом установлено, что ФИО2 исполнял свои профессиональные обязанности, являясь врачом-хирургом хирургического отделения №1 КГБУЗ «ККБСМП» на основании приказа. В связи с необходимостью привлечения к участию в деле представителя обозначенного учреждения, выяснения его позиции по заявленным исковым требованиям и выполнения иных процессуальных действий, направленных на правильное разрешение исковых требований, обозначенные требования суд оставляет без рассмотрения. Потерпевшие вправе обратиться в суд с исковыми требованиями в порядке гражданского судопроизводства.

Разрешая судьбу вещественных доказательств, в соответствии со ст. 81 УПК РФ, суд полагает необходимым по вступлении приговора в законную силу оставить при деле медицинские карты стационарного больного и амбулаторного больного на имя Б, гистологический материал, а также рентген-снимки на оптическом диске.

В соответствии с волеизъявлением потерпевших информацию, предусмотренную п. 21.1 ч.2 ст. 42 УПК РФ, следует направлять П.АА.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 303,304, 307-310,313 УПК РФ, суд 

ПРИГОВОРИЛ: 

ФИО2 признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, и назначить ему наказание в виде 1 (одного) года 6 (шести) месяцев ограничения свободы. Установить ФИО2 ограничения: не выезжать за пределы территории соответствующего муниципального образования по месту его жительства, не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, являться в указанный орган 1 раз в месяц в установленный им день для регистрации;

Назначить ФИО2 дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебно-диагностической деятельностью сроком на 2 года. 

По вступлении приговора в законную силу меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении в отношении ФИО2 отменить, вещественные доказательства медицинские карты стационарного больного и амбулаторного больного на имя Б, гистологический материал, а также рентген-снимки на оптическом диске - хранить при деле. 

Исковые требования потерпевших о взыскании с подсудимого в качестве компенсации морального вредав пользу Г.В.А. 

<

данные изъяты>, в пользу П.Е.А. 

<

данные изъяты>, в пользу П.АА. 

<

данные изъяты>, расходов по проведению похоронному процесса и обустройству места захоронения в пользу П.Е.А. в размере 

<

данные изъяты> - оставить без рассмотрения. 

П.АА., проживающего по адресу: 

<

адрес> информировать по вопросам, предусмотренным п. 21.1 ч.2 ст. 42 УПК РФ.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Алтайский краевой суд путем подачи апелляционной жалобы или представления в Октябрьский районный суд г.Барнаула в течение 10 суток со дня его провозглашения. В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении дела судом апелляционной инстанции. 

Председательствующий, судья О.С. Ефремова