дело №2-347/2025

УИД 34RS0005-01-2024-006277-69

Р Е Ш Е Н И Е

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Волгоград 15 января 2025 года

Краснооктябрьский районный суд г.Волгограда

в составе: председательствующего судьи Юдиной Ю.Н.,

при секретаре судебного заседания Бирюковой Л.В., 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску прокурора Краснооктябрьского района г. Волгограда, действующего в интересах ФИО2 к ГУЗ «Поликлиника №2», Комитету здравоохранения Волгоградской области о возложении обязанности обеспечить медицинскими изделиями,

у с т а н о в и л :

Прокурор Краснооктябрьского района г. Волгограда, действующий в интересах Куприяновой А.А., обратился в суд с иском, в котором с учетом изменений в порядке ст. 39 ГПК РФ просит обязать ответчика ГУЗ «Поликлиника №2» выдать рецепты на бесплатное предоставление Куприяновой А.А. трансмиттера Guardin Link 3, возложить на Комитет здравоохранения Волгоградской области обязанность обеспечить рецепт на бесплатное получение Куприяновой А.А. трансмиттера Guardin Link 3; обязать ответчика ГУЗ «Поликлиника №2» выдавать рецепты на бесплатное предоставление Куприяновой А.А. сенсоров Guardin Sensor 3 из расчета 1 датчик на 7 дней, возложить на Комитет здравоохранения Волгоградской области обязанность обеспечивать рецепты на бесплатное получение Куприяновой А.А. сенсоров Guardin Sensor 3 из расчета 1 датчик на 7 дней. 

В обоснование исковых требований указано, что на основании обращения ФИО1 прокуратурой Краснооктябрьского района г. Волгограда проведена проверка, в ходе которой установлено, что Куприянова А.А., ДД.ММ.ГГГГ, является инвалидом с детства. Согласно справке ФКУ «ГБ МСЭ по Волгоградской области» от 08 апреля 2019 года ей установлена 1 группа инвалидности бессрочно. Из выписки медицинской карты стационарного больного № 21028 Куприянова А.А. имеет диагноз - 

<

данные изъяты> 10 сентября 2024 года ГУЗ «Поликлиника № 2» проведена операция, выполнена высокотехнологическая медицинская помощь, в том числе установлено средство суточного мониторинга гликемии с компьютерным анализом вариабельности суточной гликемии и нормализацией показателей углеводного обмена системой _непрерывного введения инсулина (инсулиновая помпа Medtronic MiniMed 720G SN NG3687191). После проведенных медицинских услуг Куприяновой А.А. рекомендовано соблюдать принцип питания при 

<

данные изъяты> Непрерывное подкожное введение инсулина ультракороткого действия Инсулин Аспарт-Новорапид, Ринфаст, Фиасп или Лизпро — Хумалог, Ринлиз, ФИО3 инсулиновой помпой. Также в рекомендациях указано, что, учитывая сопутствующую патологию пациентки, невозможность адекватного контроля сахара крови по глейкометру, необходимо обеспечить непрерывным мониторингом гликемии. Установленная инсулиновая помпа Medtronic MiniMed 720G SN NG3687191 совместима с трансмиттером Guardin Link 3 и сенсором Guardin Sensor 3, которые позволяют обеспечить непрерывный мониторинг гликемии. Рекомендации по совместимости инсулиновой помпы с трансмиттером и сенсором указаны самим производителем помпы, что опубликовано в общем доступе и в технической документации к инсулиновой помпе - Medtronic MiniMed 720G SN NG3687191. Заключением врачебной комиссии от 26.09.2024 ГУЗ «Поликлиника № 2» в предоставлении медицинских изделий для обеспечения непрерывного мониторинга гликемии отказано. Согласно информации Комитета от 23.10.2024 № 13-37/5863, обеспечение Куприяновой А.А. изделиями, необходимыми для непрерывного мониторинга глюкозы, в рамках действующего законодательства не представляется возможным, поскольку они не входят в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также в перечень медицинских изделий, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 31.12.2018 № 3053-р. Куприяновой А.А., имеющей социально значимое заболевание, по решению врачебной комиссии определена нуждаемость в инсулиновой помпе, которая установлена ей бесплатно. Отражены рекомендации с учетом ее состояния здоровья о невозможности адекватного контроля сахара крови по глейкометру, указано на необходимость непрерывного мониторинга гликемии, что осуществимо только при использовании трансмиттера Guardin Link 3 и сенсора Guardin Sensor 3, в предоставлении которых пациенту отказано. Следовательно, результат оказания Куприяновой А.А. высокотехнологичной медицинской помощи (установление только инсулиновой помпы без трансмиттера и сенсора) не достигнут, что является фактом ненадлежащего оказания медицинской помощи и нарушения ее конституционных прав. Изложенное послужило основанием для обращения в суд с заявленными требованиями. 

В судебном заседании прокурор, участвующий в деле – помощник прокурора Краснооктябрьского района г. Волгограда Бережная О.А. исковые требования с учетом положений ст. 39 ГПК РФ поддержала, на их удовлетворении настаивала.

Лицо, в отношении которого действует прокурор – Куприянова А.А. в судебное заседание не явилась, извещена своевременно и надлежащим образом, причины неявки суду не сообщены.

Представитель истца Куприяновой А.А., действующая на основании доверенности ФИО1 в судебном заседании исковые требования прокурора Краснооктябрьского района г. Волгограда поддержала, просила их удовлетворить. Суду пояснила, что её дочь имеет диагнозы 

<

данные изъяты> в силу чего сама обслуживать себя возможности не имеет, самостоятельно пищу не принимает и не разговаривает, ввиду имеющегося заболевания нуждается в постоянном контроле сахара крови. В сентябре 2024 года Куприяновой А.А. по показаниям была установлена инсулиновая помпа, однако необходимыми для её функционирования трансмиттером и сенсором она обеспечена не была, в настоящее время она вынуждена не отходить от истца и не спать ночами, постоянно контролировать уровень глюкозы в крови дочери. Необеспечение необходимыми медицинскими изделиями подвергает риск жизни Куприяновой А.А., поскольку развитие тяжелейших гипогликемий может произойти мгновенно, а установленная инсулиновая помпа функционировать без заявленных трансмиттера и сенсора не может. 

Представитель ответчика ГУЗ «Поликлиника №2», действующая на основании доверенности ФИО4 в судебном заседании против удовлетворения исковых требований возражала, просила оставить их без удовлетворения.

Представитель ответчика Комитета здравоохранения Волгоградской области, действующий на основании доверенности ФИО5 в судебном заседании против заявленных исковых требований возражал, ссылаясь на то, что обеспечение Куприяновой А.А. медицинскими изделиями, необходимыми для непрерывного мониторинга глюкозы, в рамках действующего законодательства не представляется возможным в связи с тем, что указанные медицинские изделия входят в приложение №6 Территориальной программы только для детей, а также не входят в Распоряжение № 3053-р. 

Выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со статьей 7 Конституции Российской Федерации Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. В Российской Федерации охраняется труд и здоровье людей.

Согласно части 1 статьи 39 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ).

В силу статьи 4 Федерального закона № 323-ФЗ охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, в числе которых соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья.

Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники (статья 82 Закона Федерального закона № 323-ФЗ).

К числу прав граждан в сфере охраны здоровья относится, в том числе право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ).

Статьей 29 Федерального закона № 323-ФЗ определены способы обеспечения охраны здоровы граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека. Медицинские изделия могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга (часть 1 статьи 38 Федерального закона № 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 43 Федерального закона № 323-ФЗ гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.

Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждается Правительством Российской Федерации исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших (часть 2 статьи 43 Федерального закона № 323-ФЗ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 01 декабря 2004г. № 715 утверждены перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В перечень социально значимых заболеваний включен в том числе сахарный диабет (коды заболеваний по международной классификации болезней (МКБ-10) Е10-Е14).

Сахарный диабет, представляющий собой группу эндокринных заболеваний, включен в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Это означает, что в рамках ее оказания граждане бесплатно обеспечиваются необходимыми лекарственными препаратами, включенными в перечень ЖНВЛП (статья 80 Федерального закона № 323-ФЗ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 года № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, согласно которому право на получение всех лекарственных средств по рецептам врачей бесплатно имеют неработающие инвалиды 2 группы.

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 №2353, терапевтическое лечение сахарного диабета и его сосудистых осложнений, включая заместительную инсулиновую терапию системами постоянной подкожной инфузии (в том числе с установкой инсулиновой помпы), осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

Правовые и организационные основы предоставления государственной социальной помощи отдельным категориям граждан установлены Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее – Федеральный закон № 178-ФЗ).

Статьей 6.1 Федерального закона № 178-ФЗ определен перечень категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. Данной нормой инвалиды отнесены к числу граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона № 178-ФЗ в состав предоставляемого гражданам из числа категорий, указанных в статье 6.1 настоящего Федерального закона, набора социальных услуг включается обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, сформированным в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.

Правительство Российской Федерации утверждает перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечень медицинских изделий, перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2, и порядки формирования таких перечней (часть 2 статьи 6.2 Федерального закона № 178-ФЗ).

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018г. № 3053-р утверждены Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг.

Помпа инфузионная инсулиновая амбулаторная и помпа инсулиновая инфузионная амбулаторная со встроенным глюкометром поименованы в Перечне медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Из приведенных нормативных положений федерального законодательства следует, что одним из принципов охраны здоровья граждан в Российской Федерации является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение реализации этих прав государственными гарантиями. Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются, в том числе средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования.

С учетом того, что инвалиды, как правило, проживают на территории определенных субъектов РФ, они имеют право на лекарственное обеспечение в качестве как федеральных, так и региональных льготников. Из изложенного следует, что инвалиды вправе получать лекарственное обеспечение по двум основаниям. При этом в случае отказа от лекарственного обеспечения одного уровня, например регионального, у них сохраняется право на лекарственное обеспечение другого уровня, в данном примере - федерального.

К числу государственных гарантий в сфере охраны здоровья относится оказание гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, среди которых сахарный диабет, бесплатной медицинской помощи, включая высокотехнологичную медицинскую помощь. К такому виду помощи, оказываемой лицам, страдающим заболеванием сахарный диабет, за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, относится заместительная инсулиновая терапия системами постоянной подкожной инфузии - инсулиновая помпа. При этом использование по назначению такого медицинского изделия, как инсулиновая помпа, невозможно без расходных материалов к ней, являющихся неотъемлемой частью системы инсулиновой помпы и требующих периодической замены. Бесплатное предоставление указанных расходных материалов к инсулиновой помпе входит в число гарантий, предоставляемых гражданам, которые имеют право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

Как установлено в ходе судебного разбирательства, Куприянова А.А., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, страдает 

<

данные изъяты>

Также лицо, в отношении которого действует прокурор Краснооктябрьского района г. Волгограда, является инвалидом детства, ДД.ММ.ГГГГ год на основании акта освидетельствования №ДД.ММ.ГГГГ/2013 её установлена 1 группа инвалидности бессрочно, имеет диагноз 

<

данные изъяты>

Таким образом, Куприянова А.А. относится к числу лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

Из выписки из медицинской карты стационарного больного №21028 ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1» в отношении Куприяновой А.А., а также пояснений сторон, следует, что 10 сентября 2024 года Куприяновой А.А. по жизненным показаниям бесплатно установлена инсулиновая помпа модели Medtronic Minimed 20G SN NG3687191. Также проведено обследование пациентки, подтверждено наличие осложнений, рекомендовано непрерывный мониторинг глюкозы в режиме реального времени.

Из технической документации к инсулиновой помпе - Medtronic MiniMed 720G SN NG3687191, размещенной в том числе и в общем доступе, следует, что обеспечить непрерывный мониторинг гликемии с использованием помы позволяют совместимые с ней трансмиттер Guardin Link 3 и сенсор Guardin Sensor 3, срок использования составляет 7 дней, срок использования трансмиттера – не ограничен.

Заключением врачебной комиссии от 26 сентября 2024 года ГУЗ «Поликлиника № 2» в предоставлении медицинских изделий для обеспечения непрерывного мониторинга гликемии Куприяновой А.А. отказано. 

Согласно представленному ответу Комитета здравоохранения Волгоградской области от 23 октября 2024 года № 13-37/5863, обеспечение Куприяновой А.А. изделиями, необходимыми для непрерывного мониторинга глюкозы, в рамках действующего законодательства не представляется возможным, поскольку они не входят в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также в перечень медицинских изделий, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 31.12.2018 № 3053-р. 

Разрешая спор и удовлетворяя заявленные исковые требования, суд исходит из следующего.

Согласно части 15 статьи 37 Закона № 323-ФЗ назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (пункт 2 части 3 статьи 80 Федерального закона № 323-ФЗ).

Вместе с тем, если гражданину по решению врачебной комиссии по жизненным показаниям бесплатно за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования установлена инсулиновая помпа, то обеспечение его расходными материалами к инсулиновой помпе, без которых функционирование этой помпы и применение ее по назначению невозможно, также должно осуществляться бесплатно, за счет соответствующих бюджетных средств, в противном случае гражданин фактически лишается права на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. 

Из материалов настоящего гражданского дела усматривается нуждаемость Куприяновой А.А. в установке инсулиновой помпы с системой непрерывного мониторирования по медицинским показаниям, более того, показания для применения непрерывного мониторинга, указаны в медицинских документах Куприяновой А.А., в том числе и в заключении врачебной комиссии №181 от 26 сентября 2024 года.

При этом, как следует из технической документации на инсулиновую помпу, расходные материалы к инсулиновой помпе являются ее составной частью, использование инсулиновой помпы без этих материалов невозможно. 

Таким образом, оценив представленные доказательства в соответствии со ст. 67 ГПК РФ, установив, что Куприянова А.А. обеспечена инсулиновой помпой, позволяющей проводить инсулинотерапию в сочетании с непрерывным мониторингом уровня глюкозы, при этом без заявленных расходных материалов в режиме реального времени она работать не будет, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований об обязании ГУЗ «Поликлиника №2» выдать рецепты на бесплатное предоставление Куприяновой А.А. трансмиттера Guardin Link 3 и сенсора Guardin Sensor 3 из расчета 1 датчик на 7 дней; обязании ответчика Комитет здравохранения Волгоградской области обеспечивать рецепты на бесплатное получение Куприяновой А.А. трансмиттера Guardin Link 3 и сенсора Guardin Sensor 3 из расчета 1 датчик на 7 дней. 

По мнению суда, вопреки доводам стороны ответчиков, если гражданину по решению врачебной комиссии по жизненным показаниям был назначен непрерывный мониторинг гликемии с установкой инсулиновой помпы, то обеспечение пациента указанными расходными материалами, без которых функционирование помпы невозможно, также должно осуществляться бесплатно, за счет соответствующих бюджетных средств, в противном случае гражданин фактически лишается права на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

В соответствии со ст. 212 ГПК РФ суд может по просьбе истца обратить к немедленному исполнению решение, если вследствие особых обстоятельств замедление его исполнения может привести к значительному ущербу для взыскателя или исполнение может оказаться невозможным.

Учитывая, что проведение диагностики диабета является жизненно необходимым для Куприяновым А.А., в соответствии со статьей 212 ГПК РФ, решение подлежит немедленному исполнению.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 194-199 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

исковые требования прокурора Краснооктябрьского района г. Волгограда, действующего в интересах ФИО2 к ГУЗ «Поликлиника №2», Комитету здравоохранения Волгоградской области о возложении обязанности обеспечить медицинскими изделиями, удовлетворить.

Возложить обязанность на ГУЗ «Поликлиника №2» выдать рецепт на бесплатное предоставление ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт гражданина РФ №) трансмиттера Guardin Link 3 и рецепты на бесплатное предоставление сенсоров Guardin Sensor 3, из расчета 1 датчик на 7 дней.

Возложить обязанность на Комитет здравоохранения Волгоградской области обеспечить рецепт на бесплатное предоставление ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт гражданина РФ №) трансмиттера Guardin Link 3 и обеспечивать рецепты на бесплатное предоставление сенсоров Guardin Sensor 3, из расчета 1 датчик на 7 дней.

Решение суда обратить к немедленному исполнению.

Решение суда может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в Волгоградский областной суд в течение месяца через Краснооктябрьский районный суд г. Волгограда.

Председательствующий подпись Ю.Н. Юдина

Мотивированное решение суда составлено 24 января 2025 года.

Судья подпись Юдина Ю.Н.