Дело № 2-27/19 07 февраля 2019 года

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Смольнинский районный суд города Санкт-Петербурга в составе:

председательствующего судьи Яковлевой М.О.

с участием прокурора Давыдовой А.А.

адвокатов Екимовской А.Н., Шавва Е.А.

при секретаре Бриали К.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Акционерному обществу «Медицинский центр РАМИ», ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ» о взыскании суммы,

У С Т А Н О В И Л:

Изначально ФИО1 обратилась в суд с указанным иском, просила взыскать солидарно с ответчиков в качестве компенсации морального вреда 3000000 рублей, в качестве компенсации вреда, причиненного жизни и здоровью - 2080606 рублей, с ответчика АО «Медицинский центр РАМИ» стоимость оплаченной услуги ненадлежащего качества в размере 27270 рублей, с ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ» - стоимость оплаченной услуги ненадлежащего качества в размере 2565 рублей.

В обоснование заявленных требований истица указала, что в течение нескольких лет регулярно проходила наблюдение в АО «Медицинский центр РАМИ» у врача хирурга-маммолога ФИО2 с диагнозом: «Диффузный ФКФАМ молочных желез. Крупные кисты обеих желез». Это заболевание характеризуется разрастанием фиброзной ткани молочных желез, что, в свою очередь, приводит к формированию фиброзно-кистозных новообразований. Данная патология относится к категории доброкачественных новообразований, но имеет риск преобразования в злокачественную опухоль. Чтобы контролировать свое состояние, не допустить и не пропустить злокачественное перерождение, она регулярно, каждые шесть месяцев, согласно рекомендации лечащего врача посещала доктора и проходила все рекомендуемые им обследования (УЗИ, пункция и биопсия кист обеих желез). Также по рекомендации лечащего врача один раз в два года она проходила маммографию в ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ». В течение 2014-2015гг. состояние молочных желез было без динамики.

14 ноября 2016 года она вновь пришла в АО «Медицинский центр РАМИ» к врачу хирургу-маммологу ФИО2 на плановый осмотр. Она сообщила доктору о том, что в последнее время стала чувствовать боль в области груди, при этом болевые ощущения усиливаются. В этот же день врачом ФИО3 было проведено УЗИ молочных желез, по результатам которого установлено: множественные кисты в обеих молочных железах, больше в правой, наиболее крупные в правой на 21 часе 20*12,5*17 мм, на 15 часах 22*13*16 мм. По результатам осмотра и УЗИ врачом ФИО2 был поставлен диагноз: «Диффузный ФКФАМ молочных желез. Крупные кисты обеих желез. Воспаление кист правой железы». Врачом было рекомендовано проведение маммографии и повторный осмотр по результатам цитологического исследования.

Также 14 ноября 2016 года врачом ФИО2 была произведена пункция крупных кист. Из протокола УЗИ следует, что «произведена пункция кист правой железы». Следовательно, из левой железы пункция не производилась. Как указано в осмотре, «В асептических условиях под УЗ-контролем выполнена пункция кист на 20, 22 и 16 ч железы».

18 ноября 2016 года истица прошла рентгенологическое исследование молочных желез в ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ». По результатам ей был выдан протокол рентгенологического исследования за подписью врача-рентгенолога ФИО4. Врачом дано заключение: «Кистозно-фиброзная мастопатия. Кисты(?) обеих молочных желез. Гиперплазированные лимфатические узлы обеих подмышечных областей». Интерпретация данных рентгенологического исследования: наиболее вероятно доброкачественное образование обеих молочных желез. В заключении также указано, что в сравнении с данными от 22.10.2014 года выявлены микрокальцинаты в обеих железах.

Получив результаты всех назначенных исследований, 28 ноября 2016 года истица пришла на повторный прием к врачу хирургу-маммологу ФИО2 Врач, поверхностно ознакомившись с результатами исследований, вновь поставил диагноз «Диффузный ФКФАМ молочных желез», на этот раз, не указав даже на наличие воспалительного процесса. ФИО2 назначил ей БАД: ФИО5, а также ФИО9 для улучшения пищеварения и рекомендовал контрольный осмотр и УЗИ молочных желез через 6 месяцев. Никакого иного дополнительного обследования, а тем более лечения назначено не было.

В следующий раз истица пришла на прием к ФИО2 10 июля 2017 года. В ходе проведения УЗИ были выявлены УЗ-признаки гипоэхогенных образований в левой молочной железе. Как указано в протоколе ультразвукового исследования, «произведена пункционная биопсия гипоэхогенных образований левой молочной железы». По результатам цитологического исследования установлено следующее: «обширные пласты клеток железистого рака со сниженной дифференцировкой». 17 июля 2017 года врачом ФИО2 был поставлен диагноз: «Са левой молочной железы с №». Рекомендовано дообследование и лечение в условиях онкологического отделения. Обозначение Т2 указывает на значительные размеры опухоли (ТО - самые малые размеры опухоли, Т4 - самые большие). Обозначение N1 свидетельствует о наличии метастазов. Размеры опухоли и наличие метастазов свидетельствуют о том, что на тот момент у нее уже была третья стадия рака.

После того, как у истца был диагностирован рак по результатам регулярного наблюдения у хирурга-маммолога, она поняла, что дальнейшее обследование и лечение на территории России является опасным для жизни. Кроме того, сам ФИО2 сообщил ей о том, что в России отсутствует возможность эффективного лечения данного заболевания. В связи с чем, она обратилась в организацию «Tour to Health GmbH», зарегистрированную в Германии. С данной организацией 18 июля 2017 года супругом истицы ФИО6 был заключен договор на оказание услуг по организации ее медицинского обслуживания в Германии.

Для дальнейшего обследования и лечения она была направлена в Клинику радиологии и ядерной медицины при ФИО7, расположенную в г. Берлин. 24 июля 2017 года она прошла маммографию обеих молочных желез. При этом лечащему врачу для сравнения и определения динамики заболевания она также предоставила снимки от 18.11.2016, сделанные в ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ». В ходе обследования врач пришел к выводу о том, что «имеются мономорфные кальцинаты, такие же, как и по результатам предыдущего обследования от 18.11.2016». Таким образом, компетентным специалистом в области онкологии было подтверждено наличие злокачественной опухоли еще в ноябре 2016 года.

25 июля 2017 года врач - специалист по гинекологии, маммологии, медикаментозному лечению опухолей д-р мед. Винфрид Шёнэгг поставил диагноз: «Инвазивная карцинома левой молочной железы, метастазы в лимфатические узлы левой подмышки». По результатам обследования ей было назначено несколько дорогостоящих курсов химиотерапии для уменьшения размеров опухоли. 20 декабря 2017 года в Германии была проведена операция по удалению опухоли, в ходе которой также были удалены три метастаза в лимфоузлах и пять лимфоузлов. При этом практически полностью была удалена молочная железа. После проведения операции по удалению опухоли в целях предотвращения возможного роста раковых клеток требуется проведение лучевой терапии (радиотерапии) в течение 25 дней.

В целях установления дефектов качества медицинской помощи, оказанной в АО «Медицинский центр РАМИ» и ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ», истица обратилась в Бюро судебно-медицинской экспертизы ФГБУЗ «Клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства». По результатам исследования медицинских документов государственными судебно-медицинскими экспертами был составлен Акт комиссионного судебно-медицинского исследования №1К от 31 января 2018 года, согласно которому эксперты пришли к следующим выводам. При оказании медицинской помощи и обследовании в АО «Медицинский центр РАМИ» и в ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ» выявлены следующие дефекты диагностики и медицинской тактики: неполное обследование хирургом-маммологом в ноябре 2016 года; при проведении ультразвукового исследования молочных желез от 14.11.16г. не использована методика соноэластографии; неправильно интерпретированы результаты маммографии от 18.11.16 г.; не проведена трепан-биопсия новообразования левой молочной железы; недостаточная онконастороженность по отношению к пациентке.

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи не позволили своевременно установить диагноз «рак левой молочной железы». Указанный диагноз был установлен истице лишь 17.07.2017 г.

Указанные дефекты оказания медицинской помощи оказали отрицательное влияние на течение онкологического заболевания и прогноз его лечения, поскольку запоздалая диагностика не позволила начать своевременное лечение рака левой молочной железы, что привело также к увеличению размеров новообразования, о котором свидетельствует повторное исследование представленных маммограмм от 24.07.2017г.

Как указано экспертами, дефекты медицинской помощи, оказанной в АО «Медицинский центр РАМИ», состоят в следующем. Клиническое обследование хирургом-маммологом АО «Медицинский центр РАМИ» 14.11.2016 и 28.11.2016 г. проведено не в полном объеме. Так, при осмотре ФИО1 14.11.2016 г. не описаны образования левой молочной железы, наличие или отсутствие изменений кожи над этими образованиями. При осмотре от 28.11.2016 г. состояние молочных желез описано не полностью: отсутствуют данные о пальпаторном исследовании, наличии или отсутствии изменений кожи, состоянии лимфатических узлов.

В представленных протоколах осмотров отсутствуют указания на динамику изменений в левой молочной железе, несмотря на то, что специалисты лучевой диагностики уже в 2016 году обращали внимание на эти изменения.

По представленным протоколам УЗИ от 14.11.2016 г. и маммографии от 18.11.2016 г. выявлены разночтения, а именно: по УЗИ отсутствует патология аксиллярных лимфатических узлов, в то время как по данным рентгеновской маммографии «слева выявлен пакет общим размером до 23x14мм». В описании УЗИ отсутствует указание на выявление инфильтративных локальных изменений, на представленных сонограммах зафиксированы изображения кист молочных желез. Дополнительную сонографическую информацию в случае сложной трактовки результатов у пациентки с фиброзно-кистозным ФАМ молочных желез можно было бы получить при использовании методики соноэластографии, при исследовании на стереоскопической ультразвуковой системе ABUS».

Как указано экспертами, дефекты медицинской помощи, оказанной в ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ», состоят в следующем. При проведении рентгенологического исследования молочных желез 18.11.2016г. выявлены «кистозно-фиброзная мастопатия. Кисты (?) обеих молочных желез, наиболее вероятно доброкачественного происхождения». При повторном исследовании представленных рентгенограмм специалистом КБ № 122 выявлены характерные изменения ткани левой молочной железы, которые могут свидетельствовать о наличии злокачественного новообразования. Для уточнения характера указанного образования необходимо было проведение трепан-биопсии, чего сделано не было. Необходимость данного диагностического исследования определялась еще и тем, что по совокупности выявленных изменений в молочных железах от 18.11.16 г. врач-рентгенолог градуировал эти изменения как BIRADS 3, что отражало высокий риск онконастороженности».

Таким образом, из вышеизложенного следует, что в результате некачественно оказанной медицинской помощи, а именно: несвоевременной диагностики рака левой молочной железы произошло прогрессирование заболевания до третьей стадии рака. Как указано в исследовательской части Акта исследования, размер опухоли на 24.07.2017 увеличился приблизительно в 3 раза по сравнению с исследованием от 18.11.2016.

Общеизвестно, что своевременная диагностика раковой опухоли на ранних стадиях существенно повышает шансы на его успешное излечивание и сохранение жизни. Кроме того, лечение на ранних стадиях проводится более щадящими методами, что позволило бы избежать таких последствий, как удаление молочной железы и лимфоузлов, проведение длительных курсов химиотерапии и радиотерапии, которые приводят к разрушению всех жизненно важных органов.

Ответчиками были нарушены нормы законодательства об охране здоровья, поскольку не было проведено своевременное полное квалифицированное обследование истца, не была проявлена достаточная онконастороженность. Специалистом АО «Медицинский центр РАМИ» в ноябре 2016 года была произведена пункция кист только из правой железы. Из левой железы (в которой впоследствии была диагностирована злокачественная опухоль) пункция не производилась. Специалист ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ» ошибочно диагностировал доброкачественное образование, в то время как на рентгеновских снимках имелись признаки злокачественного образования. По причине невнимательного и халатного отношения истцу своевременно не был установлен диагноз, основанный на всестороннем обследовании. В связи с чем, истцу своевременно не была предоставлена информация о наличии ракового заболевания. Отсутствие необходимого лечения повлекло прогрессирование имеющегося заболевания.

В обоснование причиненного морального вреда истица указывает, что она регулярно проходила наблюдение у специалистов ответчиков на платной основе и была вправе рассчитывать на должное внимание к состоянию ее здоровья и назначение всех необходимых и достаточных исследований. Обращаясь за медицинской помощью к ответчикам, она рассчитывала получить помощь не только соответствующую уровню государственных медицинских учреждений, но и в большем объеме и качестве, так как данные услуги были оказаны платно. Она полностью доверяла врачам АО «Медицинский центр РАМИ» и ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ» и была уверена, что в случае преобразования опухоли в злокачественную, квалифицированные специалисты своевременно на ранней стадии диагностируют заболевание, что позволит успешно его излечить щадящими методами. Однако в действительности столкнулась с халатным отношением сотрудников АО «Медицинский центр РАМИ» и ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ», которые смогли диагностировать рак только тогда, когда он достиг уже третьей стадии. При этом хирург-маммолог АО «Медицинский центр РАМИ» ФИО2 в течение нескольких лет назначал однотипное лечение БАДами при отсутствии положительной динамики, такое же лечение было назначено и при ухудшении состояния здоровья в ноябре 2016 года. Несмотря на ухудшение, обследование было проведено не в полном объеме, не назначено дополнительное, более информативное обследование. Рентгенолог ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ» ФИО4 проигнорировал признаки злокачественного образования, не указал на них в своем заключении, не проявил должную онконастороженность и не направил на дополнительное обследование. Вследствие неполноценного обследования, несвоевременного выявления онкологического заболевания и несвоевременного его лечения, истице были причинены физические и нравственные страдания, связанные с ухудшением здоровья, удалением молочной железы и пяти лимфоузлов, проведением длительных курсов химио- и радиотерапии, негативно воздействующих на состояние здоровья в целом. Данная ситуация, с учетом того, что у нее есть несовершеннолетний ребенок ДД.ММ.ГГГГ года рождения, вызвала сильные и глубокие переживания относительно продолжительности и качества жизни.

За услуги, оказанные истице в ООО «Медицинский центр РАМИ», ею было оплачено всего 27720 рублей, за услуги, оказанные в ООО «Международный медицинский центр СОГАЗ» 18 ноября 2016 года - 2 565 рублей. Указанные суммы подлежат возврату на основании п.2 ст.29 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей",

Несвоевременная диагностика заболевания, обусловленная неполноценным обследованием, находится в прямой причинно-следственной связи с прогрессированием опухолевого процесса, для устранения которого истица была вынуждена понести следующие расходы: по договору с организацией «Tour to Health GmbH» на оказание услуг по организации моего медицинского обслуживания в Германии 4 435 евро.

Согласно заключениям д-ра мед. В. Шённэгга от 25.07.2017 и от 12.10.2017, истице назначена химиотерапия: эрубицин/циклофосфамид еженедельно с 25.07.2017 по 19.09.2017 (9 циклов), таксол, паклитаксел еженедельно с 26.09.2017 (6 циклов), лечение холодом на фоне химиотерапии для предотвращения облысения, оперативное лечение после достаточной ремиссии на фоне химиотерапии. Стоимость данных препаратов, а также иных необходимых сопутствующих медикаментов, приобретенных в г. Берлин в BerlinApotheke, составила 11286,86 евро.

Стоимость амбулаторного лечения в клинике в г. Берлин составляет 3994,74 евро. Стоимость операции по удалению опухоли, 3-х метастазов и 5-ти лимфоузлов от 20.12.2017 составила 4 611,60 евро (за стационарное лечение в клинике г. Берлин), 2 000 евро (за услуги доктора В.Шённэгга по проведению операции). 

После проведения операции по удалению опухоли в целях предотвращения возможного роста раковых клеток требуется проведение лучевой терапии (радиотерапии) в течение 25 дней. Поскольку в настоящее время истица постоянно проживает в г. Белград (Сербия), ею было принято решение о прохождения радиотерапии по месту жительства в клинике г. Белград. Для прохождения радиотерапии в Белграде необходимо заключение консилиума врачей (хирурга, онколога, радиотерапевта и радиолога). Стоимость заключения консилиума составила 392,41 евро (чек на оплату в сербских динарах на сумму 46 500 дин.). Стоимость 25 сеансов радиотерапии в больнице г. Белград составила 3 587,50 евро.

Таким образом, общая сумма, потраченная на лечение, составляет 29808,11 евро, что по курсу ЦБ РФ на 13.03.2018 (69,80 руб.) эквивалентно 2080606 рублей.

В ходе рассмотрения дела истицей 17 мая 2018 года представлено в порядке ст. 39 ГПК РФ уточненное исковое заявление, согласно которому она уточняет основание иска, указав, что в связи с допущенными дефектами оказания медицинской помощи с ответчиков подлежит взысканию на основании ст. 29 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" стоимость некачественно оказанных услуг в ранее указанном размере. В связи с нарушением права истца на качественные медицинские услуги и прогрессированием онкологического заболевания в условиях отсутствия необходимого лечения истица была вынуждена понести значительные расходы на квалифицированную медицинскую помощь, необходимую для сохранения своей жизни и здоровья. Следует учитывать, что лечение на ранних стадиях рака проводится более щадящими методами и является менее дорогостоящим. Таким образом, своевременная диагностика заболевания в ноябре 2016 года позволила бы избежать расходов на проведение длительных курсов химиотерапии, на операцию по удалению молочной железы и лимфоузлов, и на проведение курсов радиотерапии. Понесенные истцом расходы на необходимую медицинскую помощь в размере 2080606 рублей являются убытками в силу п.2 ст. 15 Гражданского кодекса РФ.

Вследствие неполноценного обследования, несвоевременного выявления онкологического заболевания и несвоевременного его лечения, истцу были причинены физические и нравственные страдания, связанные с существенным ухудшением здоровья, удалением молочной железы и пяти лимфоузлов, проведением длительных курсов химио- и радиотерапии, негативно воздействующих на состояние здоровья в целом. Данная ситуация, с учетом того, что у ФИО1 есть несовершеннолетний ребенок, вызвала сильные и глубокие переживания относительно продолжительности и качества жизни. Согласно ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей" с ответчиков подлежит взысканию компенсация морального вреда.

Также истица просит взыскать с ответчиков штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя.

Истица ФИО1 в судебное заседание явилась, иск поддержала.

Представитель истца по доверенности и по ордеру адвокат Екимовская А.Н. в судебное заседание явилась, иск поддержала.

Представитель ответчика АО «Медицинский центр РАМИ» по доверенности и по ордеру адвокат Шавва Е.А. в судебное заседание явился, иск не признал, поддержал представленные ранее письменные возражения на иск, из которых следует, что рекомендованные истцу сроки плановых визитов для динамичного наблюдения истцом систематически нарушались. Перерывы между визитами к врачу составляли до 1,5 лет. Истцом систематически нарушались и сроки рекомендованных УЗИ и осмотров (вместо не более 3 месяцев УЗИ состоялось значительно позже). При очередном осмотре 14 ноября 2016 года истец была осмотрена, были озвучены жалобы на наличие 3-х образований в правой молочной железе, на боли в области образований с тенденцией к усилению, выполнено УЗИ и пункция напряженных кист с признаками воспаления правой молочной железы. Аналогичных изменений в кистах левой железы или других очаговых или инфильтративных изменений, требующих выполнения ТАБ не было. При осмотре и УЗИ обнаружены множественные кисты в обеих железах, справа на 20, 22 и 16 ч крупные с признаками воспаления. Слева очаговых образований или признаков воспаления кист не было. Предложена лечебная пункция воспалившихся кист, что и было выполнено. Содержимое кист отправлено на исследование, где обнаружены измененная кровь, макрофаги и лейкоциты, что свидетельствует о воспалении кист правой молочной железы. По направлению лечащего врача в ноябре 2016 года истец прошла рентгенологическое исследование в ООО «Международный медицинский центр СОГАЗ». 28 ноября 2016 года оценена маммография от 18 ноября 2016 года, результаты цитологического исследования пальпируемых образований правой молочной железы. Истцу была выполнена маммография, при которой очаговых или инфильтративных изменений, которые являются признаками злокачественного роста не выявлено. Имеются округлые тени с четким ровным контуром на границе внутренних квадрантов левой железы 14x12 мм, которые и ранее обнаруживались без изменения характеристик. Опухоль обнаружена впоследствии в верхне-наружном квадранте левой железы. Аналогичное образование обнаружено и справа 10x9 мм с данными доброкачественного образования. Единичные микрокальцинаты в обеих железах без скоплений в группы не являются признаком злокачественного процесса, также как и гиперплазия подмышечных лимфоузлов с сохраненной структурой, что подтверждено при УЗИ. Это проявления кистозно-фиброзной мастопатии с периодическими воспалительными процессами в них. Таким образом, в результате осмотра, УЗИ, маммографии и цитологического исследования данных за злокачественный процесс в молочных железах не было. Заключения УЗИ и маммографии выданы сертифицированными специалистами лучевой диагностики. Показаний к выполнению дополнительных, не входящих в стандарт, исследований не было. Подозрительных участков в обеих железах не было. Рекомендовано лечение с приемом индогрина и биозима. Лечение направлено на купирование воспалительных изменений в кистах. В настоящее время не существует методов лечения, направленных на профилактику онкологических заболеваний. Очередной осмотр назначен через 6 месяцев. Рекомендовано обращение с контрольным УЗИ через 6 месяцев (апрель 2017 года). Истец игнорировала указанные рекомендации, несмотря на то, что самостоятельно впервые обнаружила новые уплотнения в левой молочной железе в начале мая 2017 года. Явилась на осмотр к врачу ФИО2 только 10 июля 2017 года. В тот же день был клинически установлен диагноз рак левой молочной железы, что было подтверждено произведенной ТАБ и цитологическим исследованием. Истица пояснила, что опухоль уменьшалась в размерах от приема Нурофена, который она принимала самостоятельно, без рекомендаций специалистов, и в это время отдыхала на море, под воздействием солнечных лучей за границей. Отдых на море, со слов пациента, привел к уменьшению размеров образования. Таким образом, в течение 2 месяцев истец находилась в условиях солнечного излучения, что является абсолютным противопоказанием при наличии опухоли и приводит к стремительному прогрессированию заболевания. При УЗИ и осмотре 10 июля 2017 года обнаружено образование в верхне-наружном квадранте левой молочной железы и крупный лимфатический узел в подмышечной области с измененной структурой. Выполнена ТАБ образования. При цитологическом исследовании - обширные пласты клеток железистого рака со сниженной дифференцировкой. Диагностирован рак левой молочной железы CT2N1MX. По результатам обследования с истцом и ее супругом обсуждена дальнейшая тактика лечения с необходимостью предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии. Истцу предоставлена полная и достоверная информация о лечебных учреждениях в Санкт- Петербурге, где по государственным квотам выполняется весь объем лечения. Просьба лечащего врача об информировании по результатам принятого решения о месте лечения была истцом проигнорирована. Представитель ответчика заявил ходатайство о назначении по делу судебно-медицинской экспертизы, представив свои вопросы для экспертов.

Представитель ответчика ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ» по доверенности ФИО8 в судебное заседание явилась, иск не признала, поддержала представленные ранее письменные возражения на иск, из которых следует, что ООО «ММЦ «СОГАЗ» в полном объеме выполнило свои обязательства, оказав истцу медицинскую услугу надлежащего качества с привлечением квалифицированного медицинского персонала. Врач-рентгенолог ФИО4, выполнивший 18.11.2016 г. рентгенологическое исследование пациентке, имеет без малого двадцатилетний опыт работы в рентгенологии. Представленное им заключение отличается полнотой и достаточной детализацией полученных данных. В протоколе рентгенологического исследования от 18.11.2016 г. указан тип структуры молочных желез в зависимости от соотношения/преобладания жировой и железистой ткани согласно классификации Вульфа (Wolf). У пациентки выявлен четвертый тип, что соответствует наиболее плотной структуре ткани, что, в свою очередь, затрудняет визуализацию. Указанная особенность зафиксирована также и при исследовании в 2014 г. и в 2013 г. Фиксация данного факта при рентгенологическом исследовании говорит о необходимости применения дополнительных методов исследования. Классификация Вульфа является общепризнанным инструментом, позволяющим поставить риск развития рака молочной железы в зависимость от определенных признаков. При этой классификации повышенная плотность молочных желез, выявленная при маммографии, считается фактором риска в развитии рака. Женщины, относящиеся к группе риска, должны чаще проходить обследование.

Кроме того, интерпретация данных рентгенологического исследования проведена по протоколу BI-RADS. Установлена третья категория, что означает высокую уверенность врача-рентгенолога в доброкачественном характере выявленных изменений, которые, как ожидается, не будут увеличиваться в размерах при динамическом наблюдении. При этом, установление третьей категории означает вероятность наличия рака от 0,3 % до 2 %, необходим контроль состояния через короткий интервал времени, чтобы убедиться в отсутствии роста - обычно через 6 месяцев. В некоторых случаях (клиническое подозрение) пациенту может быть выполнена биопсия.

По результатам проведенного исследования врачом-рентгенологом ФИО4 пациентке рекомендована консультация лечащего врача и УЗИ-контроль, в протоколе указано, что заключение, представленное на основании полученных данных, не является диагнозом и требует интерпретации лечащего врача. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента.

На основании выполненного рентгенологического исследования, а также в совокупности с оценкой других исследований лечащий врач, по необходимости, должен назначить дополнительные исследования, установить диагноз, периодичность наблюдения, лечения. Представитель ответчика заявила ходатайство о назначении по делу судебно-медицинской экспертизы, представив свои вопросы для экспертов.

Третье лицо ФИО2 в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, ранее в судебном заседании 17 мая 2018 года иск не признал, пояснил, что с 2008 года наблюдал ФИО1 В ноябре 2016 года истец пришла с очередным воспалением кисты в правой молочной железе. Было проведено УЗИ. В правой молочной железе было выявлено 3 кисты с воспалением. Истец была отправлена на маммографическое исследование. Там все описали и были установлены доброкачественные изменения, а не злокачественные образования. Вероятность превращения изменений в рак от 0,3-2 % по шкале Bi-RADS. Была проведена пункция воспалительной кисты, что носило лечебно-исследовательский характер. Биопсия левой груди не выполнялась, так как в этом не было необходимости, если нет образований, невозможно пунктировать образование, которого нет. Образований в ноябре 2016 года не было. Эксперт клинической больницы не описывает локализацию образования, не дает квалификации по Bi-RADS, но говорит, что образование увеличилось в 3 раза. 

Третье лицо ФИО4 в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, ранее в судебном заседании 14 июня 2018 года иск не признал, пояснил, что является врачом-рентгенологом, в 2016 году он осуществлял описание снимка маммографии ФИО1 Структура молочных желез была определена 4-го типа, ткань очень плотная, визуализация затруднена. В левой железе сохранялось образование с ровным, четким контуром, в правой молочной железе аналогичное образование. Также наблюдались единичные микрокальцинаты в обеих молочных железах, они были рассеяны, что не свидетельствовало о патологии, при патологии микрокальцинаты сгруппированы. Им была установлена 3-я категория по системе BIRADS, которая предполагает доброкачественное образование, с вероятностью перерождения в рак до 2 %. В таких случаях необходим контроль врача через 3 месяца, если не назначается терапия, через 6 месяцев - в случае назначения терапии. В данном случае, исходя из состояния тканей, типа строения молочной железы невозможно определить вид образования, УЗИ в данном случае более информативно, результатов УЗИ у него не было, кисты были поставлены под вопросом. Патологический квадрант находится в другой части левой молочной железы, не в той, где было обнаружено образование.

В соответствии со ст. 167 ГПК РФ суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие 3-х лиц – ФИО2 и ФИО4

Выслушав стороны, заключение помощника прокурора Центрального района Санкт-Петербурга Давыдовой А.А., полагавшей, что исковые требования не подлежат удовлетворению, исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

Согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

Согласно п. 3, п. 21 ст. 2 Федерального закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Качество медицинской помощи характеризуется совокупностью свойств и характеристик медицинской услуги, соответствующих уровню современной медицинской науки и оснащенности медицинской организации, отражающих ее соответствие медицинским технологиям, способных снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса.

В соответствии с пп. 2, 3 ст. 98 указанного Федерального закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Как указывает истица и не оспаривается ответчиками, в течение нескольких лет истица наблюдалась в АО «Медицинский центр РАМИ» у врача хирурга-маммолога ФИО2 с диагнозом: «Диффузный ФКФАМ молочных желез. Крупные кисты обеих желез», также по рекомендации лечащего врача один раз в два года она проходила маммографию в ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ». 

Как следует из материалов дела, 14 ноября 2016 года истица прошла осмотр у хирурга-маммолога ФИО2 в АО «Медицинский центр РАМИ» с жалобами на боли, тяжесть и распирание в железах перед менструацией, наличие образований в правой железе, боли появились 1 месяц назад, образования с тенденцией к увеличению, боли усиливаются. Объективно: состояние удовлетворительное. Врачом произведена пальпация, назначено УЗИ молочных желез, пункция кисты. Результаты УЗИ молочных желез: множественные кисты в обеих молочных железах, больше в правой, наиболее крупные в правой на 21 часе 20*12,5*17 мм, на 15 часах 22*13*16 мм и по соском 2 кисты 14*10*12 мм, содержимое всех кист однородное, стенки ровные. По результатам осмотра и УЗИ врачом ФИО2 был поставлен диагноз: «Диффузный ФКФАМ молочных желез. Крупные кисты обеих желез. Воспаление кист правой железы». Врачом было рекомендовано проведение маммографии и повторный осмотр по результатам цитологического исследования. Также была проведена пункция кист правой железы.

Согласно протоколу рентгенологического исследования врача-рентгенолога ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ» ФИО4 от 18 ноября 2016 года, истица прошла рентгенологическое исследование молочных желез, по результатам которого врачом дано заключение: «Кистозно-фиброзная мастопатия. Кисты(?) обеих молочных желез. Гиперплазированные лимфатические узлы обеих подмышечных областей». Интерпретация данных рентгенологического исследования: наиболее вероятно доброкачественное образование обеих молочных желез. В заключении также указано на наличие единичных микрокальцинатов в обеих железах 10х9 мм.

28 ноября 2016 года истица прошла повторный осмотр у врача хирурга-маммолога ФИО2, который поставил диагноз «Диффузный ФКФАМ молочных желез», рекомендовал ФИО5, ФИО9, контрольный осмотр и УЗИ молочных желез через 6 месяцев. 

10 июля 2017 года истица прошла повторный осмотр у врача хирурга-маммолога ФИО2 с жалобами на наличие образований в левой железе, на умеренные боли в области образования, анамнез: впервые заметила 10.05.2017 г., постепенно уменьшается в размерах, принимала нурофен 3-4 дня, после поездки на море образование стало еще больше уменьшаться. Врачом была произведена пальпация, по результатам проведения УЗИ были выявлены множественные кисты в обеих молочных железах (больше в правой), 5-8 мм (около 10 кист), наиболее крупные на 21 часе 13*9 мм, на 15 часах 14*8 мм и на 12 часах 15,6*9,7*13 мм, содержимое всех кист однородное, стенки ровные. В ВНК левой железы лоцируются 2 рядом расположенных гипоэхогенных образования с бугристыми, местами нечеткими контурами в диаметре 22,5*14,5 мм и латеральное 13*9 мм неоднородной плотности, с гиперэхогенными включениями, акустические эффекты четко не лоцируются. ТАБ образования левой молочной железы под УЗ-контролем. Диагноз: Диффузный ФКФАМ молочных желез. Локально-узловой ФАМ*? Хр.мастит? левой молочной железы. Рекомендован повторный осмотр по результатам цитологического исследования. 

По результатам цитологического исследования установлены обширные пласты клеток железистого рака со сниженной дифференцировкой.

17 июля 2017 года врачом ФИО2 был поставлен диагноз: Са левой молочной железы с T2NlMx, рекомендовано дообследование и лечение в условиях онкологического отделения. 

За услуги, оказанные истице в ООО «Медицинский центр РАМИ», ею было оплачено всего 27720 рублей, за услуги, оказанные в ООО «Международный медицинский центр СОГАЗ» 18 ноября 2016 года - 2 565 рублей, что подтверждается представленными платежными документами и не оспаривается ответчиками.

Для эффективного лечения данного заболевания истица обратилась в организацию «Tour to Health GmbH», зарегистрированную в Германии. С данной организацией 18 июля 2017 года супругом истицы ФИО6 был заключен договор на оказание услуг по организации ее медицинского обслуживания в Германии.

Впоследствии истица была направлена в Клинику радиологии и ядерной медицины при ФИО7, расположенную в г. Берлин, где 24 июля 2017 года прошла маммографию обеих молочных желез. 

25 июля 2017 года врач - специалист по гинекологии, маммологии, медикаментозному лечению опухолей д-р мед. Винфрид Шёнэгг поставил диагноз: «Инвазивная карцинома левой молочной железы, метастазы в лимфатические узлы левой подмышки». По результатам обследования ей было назначено несколько дорогостоящих курсов химиотерапии для уменьшения размеров опухоли. 20 декабря 2017 года в Германии была проведена операция по удалению опухоли, в ходе которой также были удалены три метастаза в лимфоузлах и пять лимфоузлов и практически полностью была удалена молочная железа. После проведения операции по удалению опухоли в целях предотвращения возможного роста раковых клеток требуется проведение лучевой терапии (радиотерапии) в течение 25 дней.

Согласно заключению по результатам радиологического обследования Отделения радиологии ФИО7 от 24.07.2017 г., сравнения снимков от 18.11.2016, очаговое образование слева сверху снаружи (примерно 30 мм в диаметре) с наличием микрокальцинатов. Кроме того, очаговое образование сверху снаружи внутри снизу (примерно 15 мм). Микрокальцинаты справа внутри снизу и слева снаружи перед большой грудной мышцей и внутри большой грудной мышцы отображаются только на одном уровне. Также мономорфные кальцинаты с обеих сторон, сверху более выраженные, то же, что по результатам предыдущего обследования. 

Согласно акту комиссионного судебно-медицинского обследования Бюро судебно-медицинской экспертизы ФГБУЗ «Клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства» № 1К от 31.01.2018, в ноябре 2016 г. ФИО1 проходила наблюдение и лечение в АО «Медицинский центр РАМИ», в этот же период ей проводилось маммография (рентгенологическое исследование молочных желез) в ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ», на основании проведенного обследования ей был установлен диагноз «кистозный фиброаденоматоз» (доброкачественное заболевание обоих молочных желез). Клиническое обследование хирургом-маммологом АО «Медицинский центр РАМИ» 14.11.2016 и 28.11.2016 проведено не в полном объеме. Так, при осмотре ФИО1 14.11.2016 г. не описаны образования левой молочной железы, наличие или отсутствие изменений кожи над этими образованиями. При осмотре от 28.11.2016 (судя по представленному протоколу осмотра), состояние молочных желез описано не полностью: отсутствуют данные о пальпаторном исследовании, наличии или отсутствии изменений кожи, состояния лимфатических узлов. В представленных протоколах осмотров отсутствуют указания на динамику изменений в левой молочной железе, несмотря на то, что специалисты лучевой диагностики уже в 2016 обращали внимание на эти изменения. По представленным протоколам УЗИ от 14.11.2016 и маммографии от 18.11.2016 выявлены разночтения, а именно по УЗИ отсутствуют аксиллярных лимфатических узлов, в то время как по данным рентгеновской маммографии «слева выявлен пакет общим размером до 23х14 мм». В описании УЗИ отсутствует указание на выявление инфильтративных локальных изменений, на представленных сонограммах зафиксированы изображения кист молочных желез. Дополнительную сонографическую информацию в случае сложной трактовки результатов у пациентки с фиброзно-кистозным ФАМ молочных желез можно было получить при использовании методики соноэластографии, при исследовании на стереоскопической ультразвуковой системе ABUS. При проведении рентгенологического исследования молочных желез в ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ» 18.11.2016 выявлены «китозно-фиброзная мастопатия. Кисты (?) обеих молочных желез, наиболее вероятно доброкачественного происхождения. При повторном исследования представленных рентгенограмм специалистами КБ № 122 выявлены характерные изменения ткани левой молочной железы, которые могут свидетельствовать о наличии злокачественного новообразования. Для уточнения характера указанного образования необходимо было проведение трепан-биопсии, чего сделано не было. Необходимость данного диагностического исследования определялось еще и теп, что по совокупности выявленных изменениях в молочных железах от 18.11.2016, врач-рентгенолог градуировал эти изменения как BIRADS 3, что отражало высокий риск оноконапряженности. При оказании медицинской помощи и обследовании ФИО1 в АО «Медицинский центр РАМИ» и в ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ» выявлены следующие дефекты диагностики и медицинской тактики:

- неполное обследование хириргом-маммологом в ноябре 2016,

- при проведении ультразвукового исследования молочных желез от 14.11.2016 не использована методика саноэластографии,

- не правильно интерпретированы результаты маммографии от 18.11.2016,

- не проведена трепан-биопсия новообразования левой молочной железы,

- недостаточная онконастороженность по отношению к пациентке. 

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи не позволили своевременно установить диагноз «рак левой молочной железы». Указанный диагноз был установлен истице лишь 17.07.2017 г.

Указанные дефекты оказания медицинской помощи оказали отрицательное влияние на течение онкологического заболевания и прогноз его лечения, поскольку запоздалая диагностика не позволила начать своевременное лечение рака левой молочной железы, что привело также к увеличению размеров новообразования, о котором свидетельствует повторное исследование представленных маммограмм от 24.07.2017г.

Истица, заявляя требования о возмещении ущерба здоровью и компенсации морального вреда, ссылается на то, что в результате некачественно оказанной медицинской помощи, а именно: несвоевременной диагностики рака левой молочной железы произошло прогрессирование заболевания до третьей стадии рака. 

В ходе судебного разбирательства 05.07.2018 г. по ходатайству ответчиков судом была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы». 

Согласно заключению судебной экспертизы № 690, из представленных медицинских документов (медицинской карты амбулаторного больного № 2441а-15 из АО «Медицинский центр РАМИ» и медицинской карты амбулаторного больного № 36318143 ООО «ММЦ «СОГАЗ») было установлено, что в период с 14 по 28 ноября 2016 года ФИО1 проходила наблюдение и получала лечение в АО «Медицинский центр РАМИ» и ООО «мед СОГАЗ» (от 18 ноября 2016 года) по поводу фиброзно-кистозной мастопатии (код по МКБ-10 п60.1).

Диагностика и лечение ФИО1 в АО «Медицинский центр РАМИ» проводилась в необходимые сроки и в полном объёме, дефектов не имели, проводились в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи первого уровня: объективные осмотры, проведение маммографии и ультразвуковое исследование, цитологическое исследование материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем. 

Описание состояния левой молочной железы при осмотре в АО «Медицинский центр РАМИ» 14.11.2016 дано в соответствии со стандартами, с указанием состояния соска, кожи и ткани молочной железы, а также лимфатических узлов в полном объёме.

Папьпаторное обследование левой молочной железы маммологом при осмотре в АО «Медицинский центр РАМИ» 14.1 1.2016 проведено адекватно.

28.11.2016г. был повторный осмотр по результатам цитологического исследования и оценкой данных маммографии. Объективный статус указан как прежний (осмотр от 14.11.2016). B протоколе осмотра 28.11.2016 указано заключение маммографического исследования от 18.11.2016г. Диагностически не значимое наличие микрокальцинатов обеих желез (единичные) описано в тексте маммографического исследования, но в протоколе осмотра хирурга-маммолога не указано.

В протоколах осмотра хирургом-маммологом 14.11.2016 г. и 28.11.2016г. указано появление воспаленных кист правой молочной железы, по поводу которых обратилась пациентка и получала лечение в полном объеме. В динамике, воспаление кист отмечалось в различных отделах обеих молочных желез.

В связи с тем, что ранее неоднократно выполнялись тонкоигольные аспирационные биопсии, при отсутствии отрицательной динамики и клинически значимых изменений в левой молочной железе, показаний к ее проведению не было.

Показаний для выполнения трепан-биопсии левой молочной железы в ноябре 2016 года не было.

Разночтений в результатах ультразвукового исследования от 14.11.2016 и маммографии от 18.112016 нет. Состояние периферических лимфатических узлов с обеих сторон при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании без патологических изменений. Сравнение двух разных методов лучевой диагностики некорректно. Цели, задачи и возможности этих методов в диагностике изменений в лимфатических узлах различные. Учитывая birads-3 по МГ показаний к дополнительным методам исследования не было.

Показаний для проведения ультразвукового исследования молочной железы с использованием методики соноэластографии в ноябре 2016 года не было. Соноэластографня не входит в стандарт обследований молочной железы. 

Ha приеме хирургом-маммологом 17.07.2017 г. был подтвержден диагноз рака молочной железы по результатам цитологического исследования. Ранее 10.07.2017 он был заподозрен при осмотре, УЗИ и выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ-контролем Дальнейшие обследования, влияющие на выбор тактики лечения рекомендовано проходить в условиях онкологического отделения.

Диагноз рак левой молочной железы (Стадия cTZN1MX) ФИО1 был установлен своевременно после осмотра, УЗИ и выполненной тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ-контролем 10.07.17, подтверждающие диагноз результаты цитологического исследования описаны 17.07.17г.

Хроническое с обострениями воспаление кист обеих молочных желёз может приводить к увеличению лимфатических узлов в обеих подмышечных областях.

Интервал 6 месяцев является достаточным для рекомендованного контрольного осмотра с точки зрения онконастороженности в отношении пациентки и вписывается в стандарты при обнаружении изменений по категории BI-RADS 3 в молочных железах.

Своевременный осмотр и обследование через 6 месяцев могли помочь выявить заболевание на более ранней стадии, изменению схемы и тактики лечения с улучшением прогноза заболевания. Очередной осмотр был назначен согласно стандартам оказания медицинской помощи через 6 месяцев (апрель 2017), однако пациент явился на осмотр только 10.07.2017 г.

Дефектов диагностики в ООО “Международный медицинский центр “СОГАЗ" при проведении маммографического исследования 18.11.2016 г. не имелось.

4-й тип строения молочной железы по Wolf при маммографическом обследовании установлен правильно (очень плотные МЖ‚ процент фиброгландулярных тканей более 75% площади маммограмм). Такая структура снижает информативность маммографического исследования и затрудняет выявление патологических очагов.

Для обследования пациенток старше 40 лет с четвертым типом строения ткани молочных желез по Wolf информативность УЗИ выше, чем маммографии. При обнаружении подозрительных на рак очаговых изменений, возможно выполнение дополнительных методов исследования. Однако, выводы делаются при оценке совокупных данных, полученных всеми методами. Не существует метода лучевой диагностики, который обнаруживает рак в такой ткани на 100 %.

Установленная врачом-рентгенологом третья категория по классификации BIRADS установлена правильно. BIRADS 3 - это выявление на 98 % доброкачественных изменений и предполагает наблюдение в течение ближайших 6 месяцев с дальнейшим переводом во 2 или 4 категорию. Вероятность злокачественности при установлении 3 категории от 0 до 2%.

Рекомендации врача-рентгенолога, a именно консультация лечащего врача и УЗИ контроль верны.

Достоверных признаков злокачественного новообразования на рентгенограммах от 18.11.16 нет (отсутствуют инфильтративные изменения).

Выявление диффузно-расположенных, не сгруппированных микрокальцинатов в ткани молочной железы микрокальцинатов не является признаком злокачественного новообразования. Разрешенные микрокальцинаты в обеих молочных железах могли являться следствием прошлого воспалительного процесса в ткани молочных желез. Наличие разрозненны (несгрупированных) микрокапьцинатов в обеих молочных железах без клинических проявлений, не является показанием к дополнительным методам обследования.

Обнаруженные при маммографии 18.11.2016 диффузно-расположенные в ткани обеих молочных желез микрокальцинаты не являются признаком рака левой молочной железы.

Увеличенные в обеих подмышечных областях лимфатические узлы с сохранённой структурой не являются признаками рака левой молочной железы, a могут быть увеличенными при воспалительных изменениях в молочной железе.

Объективной возможности в АО “Медицинский центр РАМИ” и ООО “Международный медицинский центр “СОГАЗ” в ноябре 2016 для диагностики у ФИО1 заболевания “рак молочной железы” не было, в связи c отсутствием такового в тот период.

Тактика лечение пациенток с раком молочной железы основывается на стандартах и зависит от локализации, размеров, биологического типа опухоли, a также ее распространением, Например, при трижды негативном раке молочной железы неоадьювантная химиотерапия проводится даже при ранней стадии. 

Суд не усматривает оснований ставить под сомнение достоверность заключения судебной экспертизы, поскольку экспертиза проведена компетентными экспертами, имеющими значительный стаж работы в соответствующих областях экспертизы, рассматриваемая экспертиза проведена в соответствии с требованиями Федерального закона от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" на основании определения суда о поручении проведения экспертизы, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Эксперты ФИО10 и ФИО11 в судебном заседании подтвердили данное ими заключение. 

Так эксперт ФИО11 показал суду, что являлся экспертом-организатором, в его полномочия входило создать комиссию, ответить на вопросы о причинно-следственной связи, оформить экспертное заключение, ответить на вопросы по лечению, определить круг врачей, необходимых для участия в экспертизе. Невключение в состав комиссии врача-рентгенолога было вызвано достаточностью медицинских документов, поскольку для оценки рентгенологических снимков достаточно лица, имеющего медицинское образование, так как в снимках имеется описание, которое возможно сопоставить со снимком. При этом в представленных снимках описание соответствовало изображениям. Также эксперт пояснил, что стандарт оказания медицинской помощи первого уровня регламентируется Приказом Минздрава РФ № 915 по онкологии, и предполагает комплекс диагностики для определения лечения. 

Эксперт ФИО10 показал суду, что при описании результатов пальпации молочных желез врач описывает лишь то, на что обращает внимание, то есть патологию, отсутствие патологии не описывается, при осмотре 28.11.2016 описание состояния левой молочной железы выполнено в полном объеме. Также эксперт указал на то, что наличие микрокальцинатов не означает наличие злокачественных образований, образования могут быть злокачественными, только если микрокальцинаты сгруппированы, немецкие врачи сами указывают, что невозможно это оценить по маммограме. Появление боли сначала в одной молочной железе, а затем в другой не является критерием отрицательной динамики, поскольку может являться признаком других заболеваний. Степень плотности молочной железы была определена по BI RADS 3, это не было основанием для оперирования, но поставлен контрольный осмотр в срок до 6 месяцев, больная не явились. Также эксперт показал, что у ФИО1 были кистозные изменения, в которых была жидкость, это не опухоль, а нормальное состояние молочной железы. Трепан-биопсия проводится при подозрении на злокачественное образование, в данном случае такого подозрения не было, истица регулярно ходила к врачу, везде было одинаковое описание. BI RADS 3 не говорит об опухоли, это показатель плотности молочной железы. Опухоль у всех растет индивидуально, для этого и существует динамическое обследование. Эксперт указал, что в его компетенцию входит анализ рентгенологических снимков, узкого специалиста для оценки маммограмм не требовалось, диагноз ставит не рентгенолог, а доктор. Врачом был полностью соблюден Стандарт оказания медицинской помощи первого уровня.

Оценивая доводы истицы относительно нарушений при проведении комплексной судебно-медицинской экспертизы, суд не может с ними согласится, поскольку как следует из показаний экспертов ФИО10 и ФИО11, необходимости включения в состав комиссии врача-рентгенолога не имелось, поскольку каждый врач, имеющий медицинское образование, умеет читать и понимать рентгенологические снимки в совокупности с их описанием в протоколах исследования, эксперт ФИО10 показал, что имел возможность самостоятельно оценить рентгенограмму молочной железы от 18.11.2016 г., поскольку это входит в его компетенцию, как врача. 

Доводы истца о нарушении при составлении экспертного заключения положений ст. 83 ГПК РФ в части неподписания экспертами общего вывода, основаны на неверном толковании норм права, экспертное заключение подписано всеми членами комиссии, каждый из экспертов подписал свои выводы на вопросы, входящие в его компетенцию, сведений о несогласии кого-либо из экспертов с выводами других экспертов в заключении не содержится. 

Эксперт ФИО10 в своих показаниях разъяснил, что при осмотре 28.11.2016 описание состояния левой молочной железы выполнено в полном объеме, оснований для проведения биопсии левой молочной железы не имелось по результатам осмотра и исследований, каких-либо оснований считать эксперта ФИО10 необъективным суд не усматривает. 

Отсутствие прямого ответа на методы лечения в случае выявления у ФИО1 в ноябре 2016 г онкологического заболевания, также не порочит заключение экспертизы, поскольку методы лечения зависят от многих факторов, при этом суд исходит из того обстоятельства, что экспертами дан категоричный ответ о том, что в ноябре 2016 г. у ФИО1 отсутствовало онкологическое заболевание. 

В ходе судебного разбирательства истцом не представлены доказательства, отвечающие критериям относимости и допустимости, в подтверждение доводов о недействительности заключения судебной экспертизы. 

Истицей заявлено ходатайство о проведении повторной экспертизы.

Частью 2 ст. 87 Гражданского процессуального кодекса Российской предусмотрено, что суд вправе назначить повторную экспертизу при наличии сомнений в правильности или обоснованности заключения эксперта, противоречий в заключении нескольких экспертов, выводы которых могут повлиять на законность и обоснованность решения суда по делу. Проведение повторной экспертизы поручается другому эксперту или другим экспертам.

Суд считает представленное заключение экспертов допустимым, достоверным и достаточным доказательством, поскольку выводы экспертов основаны на полном обследовании представленных документов с применением методик и основаны на результатах проведенного обследования, непротиворечивы, логичны и последовательны, в связи с чем суд не усматривает оснований для назначения повторной экспертизы.

Таким образом, суд, учитывая, что заключение судебной экспертизы является полным и ясным, противоречия в выводах экспертов отсутствуют, каких-либо доказательств в опровержение судебной экспертизы истицей не представлено, суд приходит к выводу о том, что оно может быть положено в основу решения суда. 

Суд не доверяет акту комиссионного судебно-медицинского обследования Бюро судебно-медицинской экспертизы ФГБУЗ «Клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства» № 1К от 31.01.2018, поскольку в распоряжении указанных специалистов отсутствовали в полном объеме медицинские документы, которые находились в распоряжении экспертов СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

При этом суд не находит оснований принимать в качестве доказательства заключения по результатам радиологического обследования Отделения радиологии ФИО7 от 24.07.2017 г., поскольку из текста данного заключения следует, что имелась ограниченная возможность сравнения представленных на исследование снимков от 18.11.2016 г.

С учетом выводов экспертов СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», суд приходит к выводу, что доводы ФИО1 о том, что в результате несвоевременной диагностики рака левой молочной железы произошло прогрессирование заболевания до третьей стадии рака, не нашли своего подтверждения в ходе рассмотрения дела.

При таких обстоятельствах факты нарушения ответчиками прав истца как потребителя предоставленной ей ответчиком медицинской услуги, своего подтверждения не нашли, в связи с чем заявленные истицей требования о взыскании с ответчиков уплаченных за оказание услуг денежных средств, компенсации морального вреда, штрафа, являются необоснованными и удовлетворению не подлежат.

Также не подлежат удовлетворению требования о взыскании расходов на лечение в медицинских учреждениях Германии и Сербии, поскольку истцом не доказана причинно-следственная связь между неправомерными действиями ответчиков и причиненными истице убытками.

На основании ст. ст. 194-199 ГПК РФ суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении иска ФИО1 к Акционерному обществу «Медицинский центр РАМИ», ООО «Международный медицинский центр «СОГАЗ» о взыскании денежных средств, уплаченных в счет оказания медицинских услуг, возмещении убытков, компенсации морального вреда, штрафа отказать. 

Решение может быть обжаловано в Санкт-Петербургский городской суд путем подачи апелляционной жалобы в Смольнинский районный суд города Санкт-Петербурга в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья М.О. Яковлева