Дело № 2-3618/2024 

УИД: 47RS0006-01-2024-001580- 08

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Гатчина 23 октября 2024 года

Гатчинский городской суд Ленинградской области в составе:

председательствующего судьи Гучановой А.А.,

при ведении протокола помощником судьи Бекряшевой Н.В..,

с участием прокурора Тэнгель А.А., 

при участии истца ФИО1, 

представителя ответчика- ФИО7, действующего на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ сроком на 1 год,

третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования- ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ГБУЗ Ленинградской области «Гатчинская клиническая межрайонная больница », Комитету по здравоохранению ЛО о взыскании компенсации морального вреда, расходов на погребение, судебных расходов, 

установил:

изначально истец ФИО1 ( далее ФИО1) обратилась в Гатчинский городской уд Ленинградской области с иском к ГБУЗ Ленинградской области «Гатчинская клиническая межрайонная больница »( далее ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ»), Комитету по здравоохранению ЛО о взыскании компенсации морального вреда, расходов на погребение, штрафа обосновав свои требования Законом о защите прав потребителей. Просила взыскать компенсацию морального вреда в размере 

<

данные изъяты> рублей в связи со смертью мамы, расходы на погребение в размере 

<

данные изъяты> рублей, штраф ( л.д.10-14, 21-25 т.1).

Далее, она представила измененный иск ( л.д.183-187 т.1) в обоснование которого указала, что в ДД.ММ.ГГГГ года у ее мамы, ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ г.р. случился приступ в связи с воспалением желчного пузыря. Была вызвана скорая медицинская помощь и ее увезли в РБ ГБУЗ ЛО «Гатчинский КМБ». Она прошла лечение, после чего ее выписали и предупредили, что если приступ повторится, то будет необходима срочная операция. После чего мама проходила лечение в ФИО4 ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ». ДД.ММ.ГГГГ приступ повторился, ФИО3 доставили в ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ», где спустя 6 часов отказали в госпитализации и отправили ее домой из 

<

данные изъяты> на такси. Через 

<

данные изъяты> дня, приступ вновь повторился, ДД.ММ.ГГГГ. опять была вызвала скорая. Ее вновь отвезли в ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ», где снова, спустя 

<

данные изъяты> часов отказали в госпитализации. В ФИО5 ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ врач сказал, что нужна операция, и предупредил, что будут переводить ее в «Гатчинскую КМБ». ДД.ММ.ГГГГ маму перевели в ГБУЗ «Гатчинская КМБ», а ДД.ММ.ГГГГ. провели экстренную операцию. Вместо желчного пузыря уже была гангрена, мама 5 дней провела в реанимации, потеряла ориентир и никого не узнавала, врачи объяснили это действием наркоза. На пятый день ее перевели из реанимации на хирургическое отделение. Память к ней вернулась. После двух отказов в госпитализации и в связи с тем, что маме не была своевременно оказана медицинская помощь, вследствие чего ее состояние здоровья необратимо ухудшилось, она написала жалобу в Комитет по здравоохранению Ленинградской области. Пришел ответ о том, что были выявлены нарушения в действиях сотрудников стационара ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ», был вынесен вопрос о дисциплинарной ответственности к сотрудникам КМБ. Принесли извинения. В первый день после перевода мамы из реанимации на отделение о том, что у мамы пролежень на крестце ей не сказали. Об этом узнала на следующий день сестра. Пролежень очень плохо заживал. Несколько раз он воспалялся и образовывались мертвые клетки, которые два раза иссякали под общим наркозом и два раза в палате. После очередной такой процедуры у мамы началось кровотечение и температура. На протяжении лечения несколько раз не делали перевязки, хотя они обязательны при таком пролежне. С середины февраля у мамы стало понижаться давление. За время нахождения на отделении маме несколько раз ушивали и послеоперационный шов. На что организм также реагировал высокой температурой и провалами в памяти. На предложение перевести ее в платную клинику, где работает сестра, их заверили, что пролежень большой, сложный, но постараются вылечить сами. Посоветовали давать белковую пищу. За весь период нахождения в больнице маме делали один раз ЭКГ и в конце февраля возили на УЗИ. Был также поставлен диагноз двусторонний гидроторекс (жидкость в легких). Перед самой выпиской, ни анализ крови, ни УЗИ не делали. ДД.ММ.ГГГГ. маму выписали с температурой. Домой ее привезли на спецтранспорте, чтоб не беспокоить в таком состоянии. Главный врач Сиверской больницы прислал медсестру для перевязок. После перевязки и ухода медсестры у мамы поднялась температура 

<

данные изъяты>. Вечером, из шва на животе, упал густой сгусток светло желтой, прозрачной жидкости размером с кулак. Шов на животе был мокрый. Она вызвала скорую помощь, сделали укол от высокой температуры, оставили лекарство, и уехали. В воскресенье утром не смогла маму поднять, давление было 64 на 46, тело было ледяным, она жаловалась на боли в правом боку. Приехала фельдшер скорой помощи, сделала укол, чтоб поднять давление и уехала. Около двух часов ночи вновь скорая помощь приехала. Давление было 40 на 30. Мама была еще в сознании. Когда она стала ее поднимать мама умерла. На второй день после похорон мамы, ДД.ММ.ГГГГ. она поехала к окулисту он направил делать МРТ, потом к неврологу, который установил признаки микроинсульта. Получила огромный стресс после всего случившегося, похудела на 7 килограммов, ни самостоятельно ходить, ни ездить за рулем не могла, телевизор смотреть было не возможно, не могла долгое время находиться одна в квартире, присутствовал страх, несколько раз менялась речь, слоги и фразы менялись местами. К концу июня зрение восстановилось, вновь пошла на работу. Считает, что маму не должны были выписывать, или должны были сказать правду о состоянии организма. После всего, снова написала жалобу в Комитет по здравоохранению Ленинградской области. Опять пришел ответ, что выявлены нарушения в действиях медицинского персонала и принесли соболезнования в связи со смертью близкого человека. В смерти мамы считает виновными врачей, в частности заведующего отделением хирургии, за то, что не досмотрели, не долечили и отправили домой, не хотели или не могли вникнуть в проблемы данного пациента в силу ее преклонного возраста. За то, что не донесли до них всю правдивую информацию. Качество жизни ее ухудшилось в связи с полученным стрессом и ухудшением зрения на нервной почве. До сих пор вынуждена периодически обращаться к неврологу и пить лекарства, потому что периодами косит глаз, она не может ездить за рулем и даже самостоятельно ходить, двоение в глазах. В связи со смертью мамы, ей был причинен моральный вред. Ссылаясь на ст.1064, 1101, 151 ГК РФ, просила взыскать с ответчиков компенсацию морального вреда в размере 

<

данные изъяты> рублей в связи со смертью мамы, расходы на погребение в размере 

<

данные изъяты> рублей и расходы на оплату госпошлины в размере 

<

данные изъяты> рублей.

В судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ. истец настаивала на удовлетворении требований в полном размере, поддержала объяснения, изложенные в иске.

Представитель ответчика ГБУЗ Ленинградской области «Гатчинская клиническая межрайонная больница » возражал против удовлетворения заявленных требований, представил письменные возражения ( л.д.146-155 т.1).

Представитель ответчика - Комитета по здравоохранению ЛО в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом ( л.д.238 т.1). 

Третье лицо- ФИО2 в судебном заседании поддержала заявленные истцом требования.

Суд, в соответствии со ст. 167 ГПК РФ посчитал возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившегося представителя Комитета по здравоохранению ЛО.

Суд, выслушав объяснения истца представителя ответчика, 3 лица, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в их совокупности согласно ст. 67 ГПК РФ, приходит к следующему.

В силу п.1 ст.12 ГПК РФ правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, медицинскими картами, что ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ г.р. в период с ДД.ММ.ГГГГ. была неоднократно госпитализирована в ГБУЗ Ленинградской области «Гатчинская клиническая межрайонная больница » в связи с воспалением желчного пузыря.

ДД.ММ.ГГГГ. ФИО3 умерла ( л.д.200 т.1).

Как следует из справки о смерти № № причиной смерти ФИО3 является перитонит острый, абсцесс печени, кардиомиопатия ишемическая ( л.д.30 т.1).

Согласно выписного эпикриза Гатчинской КМБ ФИО3, 76 лет, она находилась в хирургическом отделении Гатчинской КМБ с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. Основное заболевание. 

<

данные изъяты> Камни желчного пузыря с острым холециститом. ЖКБ. Острый калькулезный гангренозный холецистит. Осложнение: прорезывание швов апоневроза. Предлежание большого сальника. Декубитальная язва области крестца. Сопутствующее заболевание. Пупочная грыжа. ИБС.АКС.ГБ3, рссо4. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Малый двухсторонний гидроторакс. ЦВБ. Последствия ОНМК от 

<

данные изъяты>. ДЭЗ. Сосудистая деменция. Течение заболевания: госпитализирована по экстренным показаниям через неделю от начала заболевания с жалобами на боли в животе. С клиникой острого холецистита. Консервативная терапия без эффекта. В экстренном порядке прооперирована. Оперативное лечение: ДД.ММ.ГГГГ. Название: холецистэктомия Устранение пупочной грыжи. П/о период в связи с тяжестью состояния получала лечение в отделении реанимации. По стабилизации переведена в ХО. На фоне лечения отмечается некроз кожи и клетчатки в области крестца. Так же отмечается прорезывание швов апоневроза и предлежание большого сальника. В связи с чем выполнялось наложение вторичных кожных швов и некрэктомия декубитальной язвы крестца. На фоне проводимой терапии рана заживает вторичным затяжением. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Лечебные рекомендации: явиться к хирургу ДД.ММ.ГГГГ., перевязки амбулаторно, снятие швов ДД.ММ.ГГГГ., соблюдение режима и диеты, лекарственные препараты. Пациенту выдан дубликат выписного эпикриза, в котором указано за подписью пациента, что медицинские услуги оказаны в полном объеме. Пациент претензий к лечению и медицинскому персоналу не имеет ( л.д.233 т.1)

ФИО1 ( до брака ФИО8) и ФИО2 являются дочерьми ФИО3, что подтверждается свидетельствами о рождении ( л.д.189, 193 т.1). ФИО1 изменила фамилию в связи с вступлением в брак ( л.д.194 т.1).

На основании заявления ФИО1 о совершенном преступлении Следственным отделом по г.Гатчина следственного управления Следственного комитета РФ по ЛО был зарегистрирован материал КРСП № от ДД.ММ.ГГГГ. в рамках которого была проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза ( л.д.43-142 т.1). На разрешение экспертов поставлены следующие вопросы:

1. «Правильно ли был поставлен диагноз ФИО3, правильно ли оказано лечение в ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» на всех этапах лечения?»

2. «Имеются ли недостатки при оказании медицинской помощи ФИО3 в ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» на всех этапах лечения? Если да, то повлекли ли они наступление смерти ФИО3?»

3. «Правильно ли и в полном объёме оказано лечение ФИО3 в ГКУЗ ЛО «Гатчинская КМБ»?»

4. «Могло ли несвоевременное оказание медицинской помощи ФИО3, в частности пропуски перевязок швов и пролежня, привести к наступившим последствиям?»

5. «Можно ли было вовремя заметить ухудшение самочувствия ФИО3, если бы при выписке ей сделали УЗИ и взяли анализ крови?»

6. «В действиях какого конкретного специалиста имеются нарушения при оказании медицинской помощи ФИО3, повлекшие смерть пациента?»

7. «Создавало ли оказание медицинской помощи с выявленными дефектами (недостатками) угрозу жизни и здоровья ФИО3?»

8. «Могли ли и должны ли были врачи, полагая, что пациенту требуется дополнительная медицинская помощь, перевести ФИО3 в ГБУЗ ЛО КБ?»

По результатам исследований медицинских документов и материалов проверки, проведенных в ходе настоящей экспертизы, установлено, что на момент смерти ДД.ММ.ГГГГ у ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., имелись следующие заболевания/ патологические состояния:

1. Хроническая сердечно-сосудистая патология:

A) Распространенный атеросклероз сосудов с преимущественным поражением аорты, сонных артерий, артерий сердца и основания головного мозга, подтвержденный:

- макроскопически: наличием в сосудах множественных обызвествленных атеро- склеротических бляшек (в артериях сердца - со стенозированием просвета до 75% (преимущественно левая венечная артерия), в артериях основания головного мозга - со стенозированием просвета до 50%);

- микроскопически: атеросклеротическим нефросклерозом, мелкоочаговым диффузным атеросклеротическим кардиосклерозом.

Б) Ишемическая болезнь сердца (далее - ИБС), вазоспастическая стенокардия - по данным медицинских документов.

B) Острое нарушение мозгового кровообращения (далее - ОНМК) в 1992 г., цереб- роваскудярная болезнь (далее - ЦВБ), дисциркуляторная энцефалопатия - по данным ме¬дицинских документов.

Г) Гипертоническая болезнь (далее - ГБ) III стадии (артериальная гипертензия (далее - АГ) III ст.), определяемая ввиду наличия поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (ишемическая болезнь сердца, ОНМК в 1992 г., нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной (тахисистолической) формы фибрилляции предсердий), риск сердечно-сосудистых осложнений (далее -рССО). 

Д) Хроническая сердечная недостаточность (далее - ХСН) II функционального класса, подтвержденная клинико-рентгенологическими данными и результатами секционного исследования трупа (двусторонний гидроторакс (скопление жидкости в обеих плевральных полостях), хроническое венозное полнокровие печени).

Е) Тахисистолическая форма мерцания (фибрилляции) предсердий, впервые выявленная ДД.ММ.ГГГГ по результатам электрокардиографии (далее - ЭКГ). 

2. Состояние после лапаротомии (открытая операция на брюшной полости), холецистэктомии (операция по удалению желчного пузыря) и «устранения пупочной грыжи местными тканями» от ДД.ММ.ГГГГ

3. Абсцесс V (5-го) верхнепереднего сегмента печени в проекции желчного пузыря с явлениями текущей организации и инкапсуляции, подтвержденный результатами компьютерной томографии (далее - КТ) и ультразвукового исследования(далее - УЗИ) органов брюшной полости от ДД.ММ.ГГГГ, а также при секционном исследовании трупа и гистологически.

4. Хронический восходящий холангиогепатит (хроническое воспаление печени и желчных протоков, распространяющееся из желчного пузыря) вне выраженного (экссудативного) обострения, подтвержденный гистологически.

5. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, подтвержденная результатами КТ органов грудной и брюшной полости.

6. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, подтвержденные данными из медицинской карты амбулаторного больного, а также результатами рентгенологического исследования.

7. Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит вне обострения, подтвержденные данными из медицинской карты амбулаторного больного, а также микроскопически (очаговая инфильтрация лимфоцитами; скопления кристаллов солей кальция в просветах части канальцев почки).

По результатам проведенной экспертизы также установлено, что у ФИО3 в терминальном периоде жизни имело место развитие острой сердечной недостаточности (декомпенсация хронической сердечной недостаточности), подтвержденной:

- макроскопически: жидкое состояние крови в полостях сердца и просветах крупных кровеносных сосудов, расширение полостей сердца, дряблое состояние сердечной мышцы, отек легких и головного мозга;

- микроскопически: полнокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Следует отметить, что в копии акта судебно-гистологического исследования на титульном листе указано, что судебно-медицинский диагноз: «Перитонит острый. Абсцесс печени». При этом согласно данным из копии акта судебно-медицинского исследования трупа : «...смерть ФИО3, 76 лет, наступила в результате заболевания - ишемической кардиомиопатии, осложнившейся хронической сердечной недостаточностью, что подтверждается патоморфологической секционной картиной и результатами судебно-гистологического исследования...». В рубрике «сопутствующие заболевания» среди прочих указаны киста печени и хронический холангит в стадии обострения. Следовательно, предположение о наличии хирургической патологии, явившейся причиной смерти ФИО3, не нашло своего морфологического подтверждения после проведения судебно- гистологического исследования, что обуславливало изменение судебно-медицинского диагноза с вынесением в основную причину смерти сердечно-сосудистой патологии.

Таким образом, с учетом результатов гистологического исследования аутопсийного материала, проведенного в ходе настоящей экспертизы, экспертная комиссия приходит к выводу, что смерть ФИО3 последовала от прогрессирования хронической сочетанной сердечно-сосудистой патологии в виде распространенного атеросклероза, в том числе атеросклероза коронарных артерий и атеросклеротического кардиосклероза (явившихся морфологическим субстратом хронической ишемической болезни сердца), а также гипертонической болезни с нарушением сердечного ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, с развитием декомпенсации имеющейся хронической сердечной недостаточности в терминальном периоде жизни. Имеющиеся на момент смерти заболевания желудочно-кишечного тракта, а именно хронический восходящий холангиогепатит и абсцесс печени, в силу своего характера и степени выраженности на момент смерти, не обладали танатогенетической значимостью и не оказывали влияния на наступление летального исхода. Характер и степень выраженности патологических изменений ткани печени свидетельствуют о длительности течения абсцесса печени, исчисляемой несколькими неделями (не менее 2-3 недель), что не противоречит данным, указанным в медицинских документах. 

Согласно данным из медицинской карты стационарного больного № из ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ», ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 была доставлена на хирургическое отделение скорой медицинской помощью (далее - СМП) в связи с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом с диагнозом: «Желчно-каменная болезнь (далее - ЖКБ). Хронический холецистит, обострение» через 4 дня после появления первых симптомов заболевания. Следует отметить, что наличие желчнокаменной болезни было задокументировано в медицинской карте амбулаторного больного, начиная с 

<

данные изъяты> г.

При первичном осмотре ФИО3 врачом-хирургом были собраны жалобы, анамнез жизни и заболевания, а также данные о сопутствующих заболеваниях и инвалидности пациентки. Было проведено комплексное физикальное, лабораторное (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи и др.) и инструментальное обследование (ЭКГ, рентгенография и КТ органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (далее - ЭГДС)), по результатам которого были выявлены следующие изменения: выраженный синдром цитолиза (разрушения клеток) (значительное (в 24 раза) повышение уровня трансаминаз (AJIT и ACT) в биохимическом анализе крови), эритематозная антральная гастропатия, атрофические изменения слизистой оболочки желудка (по результатам ЭГДС), желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит (по результатам УЗИ и КТ органов брюшной полости признаков абсцесса печени и обострения хронического холецистита не было).

ФИО3 было назначено комплексное антибактериальное, спазмолитическое, дезинтоксикационное (кристаллоиды), симптоматическое лечение, соответствующее клиническим рекомендациям.ДД.ММ.ГГГГ пациентка была выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии (с отсутствием каких-либо жалоб). Следует отметить, что за время нахождения в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ были выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи ФИО3:

1. Недостатки сбора анамнеза:

При поступлении в стационар при первичном осмотре врачом-хирургом:

А) в анамнезе жизни отсутствуют сведения о наличии у ФИО3 хронических сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, опорно-двигательной систем, а также метаболического синдрома (указание о наличии у пациентки ожирения III ст. и дислипидемии имеется в медицинской карте амбулаторного больного);

Б) не описаны:- травматологический анамнез, антропометрические данные (рост, вес), состояние костно-мышечной системы, подкожно-жирового слоя, температура тела (при этом в температурном листе температура тела зарегистрирована), состояние лимфатических узлов (далее однократно будет описано врачом-хирургом), аускультация сердца.

2. Недостатки лабораторного обследования:

- в биохимическом анализе крови не назначено исследование щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), С-реактивного белка (СРБ) (маркер воспаления).

3. Недостатки лечения: при первичном осмотре врачом-хирургом ФИО3 не рекомендована консультация терапевта, кардиолога, невролога, несмотря на наличие у пациентки сопутствующих заболеваний; в листе назначений отсутствуют базисные препараты, получаемые пациенткой на постоянной основе (кардиомагнил, карведилол, престанс); в связи с принятым решением о проведении консервативной терапии калькулезного холецистита ФИО3 не даны рекомендации в отношении целесообразности приема урсодезоксихолевой кислоты; в выписном эпикризе не указана необходимость динамического контроля биохимического анализа крови, наблюдения и лечения у врачей: кардиолога, невролога.

4. Недостатки ведения медицинской документации:

A) Дневниковые записи врачей не содержат сведений: о температуре тела (имеются отметки только в температурном листе), об аускультации сердца, об интерпретации полученных результатов обследований, ДД.ММ.ГГГГ не указаны сведения о жалобах пациентки, артериальном давлении (далее - АД), частоте пульса, частоте сердечных сокращений (далее - ЧСС);

Б) нарушена хронология ведения записей в медицинской карте: запись осмотра врача ДД.ММ.ГГГГ вклеена в историю болезни до записи ДД.ММ.ГГГГ;

B) машинное заключение электрокардиографа не интерпретировано и не подписано врачом функциональной диагностики (отсутствует бланк заключения).

Согласно сведениям из материалов проверки, ДД.ММ.ГГГГ в 11 час. 45 мин. был произведен первичный вызов фельдшерской бригады СМП для оказания неотложной помощи ФИО3 на дому. Пациентка предъявляла жалобы на выраженные приступообразные боли в области правого подреберья, горечь во рту, тошноту, рвоту с желчью до 3-4 раз. Отмечала ухудшение состояния в течение последних суток, после приема обезболивающих препаратов «полного эффекта не было». После правильно оформленного в карте вызова СМП объективного статуса пациентки был верно и обоснованно выставлен диагноз: «Обострение хронического калькулезного холецистита. Печеночная колика (не купирована)» и определены показания для госпитализации ФИО3 в хирургический стационар. Также было назначено адекватное медикаментозное лечение, соответствующее сложившейся клинической ситуации. 

Между тем, были выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи ФИО3 на догоспитальном этапе ДД.ММ.ГГГГ:

1. В карте вызова СМП не указана выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ при первичном осмотре, равно как и в динамике, что затрудняет оценку эффективности проводимого лечения.

2. Неполный состав бригады (один фельдшер и водитель), направленной на вызов ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно данным из медицинской карты стационарного больного № из ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ», ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 была доставлена в стационар бригадой СМП, где ей был выставлен диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит».

При осмотре ФИО3 дежурным хирургом были собраны жалобы, анамнез заболевания и жизни. Было проведено комплексное физикальное, лабораторное (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) и инструментальное обследование (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости), по результатам которого были выявлены: синдром тяжелого цитолиза - превышение уровня трансаминаз в 83 раза, синдром холестаза - повышение общего билирубина в 2 раза, прямого - в 3,6 раза, микрогематурия (наличие эритроцитов в моче 7-9-12 в поле зрения), протеинурия (наличие белка в моче 30 мг/дл), креатининурия (наличие креатинина в моче 50 RBC/мкл). УЗ-признаки ЖКБ, хронического калькулезного холецистита, обострения хронического панкреатита?

Также ФИО3 была назначена рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, однако в медицинской карте отсутствуют данные о ее проведении. Какие - либо данные о дате и времени выписки пациентки из стационара в медицинской карте не задокументированы.

Следует отметить, что за время нахождения в стационаре ДД.ММ.ГГГГ были выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи ФИО3:

1. Недостатки сбора анамнеза и физикального обследования:

При первичном осмотре дежурным врачом-хирургом: не собраны сведения о сопутствующих и перенесенных заболеваниях, травмах и операциях, инвалидности пациентки, не указаны антропометрические данные (рост, вес),не описано состояние костно-мышечной системы, подкожно-жирового слоя,не указана температура тела (показатель вынесен на титульный лист), не описано состояние лимфатических узлов, не проведена аускультация сердца.

2. Недостатки лабораторного обследования: в биохимическом анализе крови не назначено исследование щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТ.

3. Недостатки ведения медицинской документации: на титульном листе медицинской карты не указаны дата и время выписки из стационара; отсутствует расшифровка врачом функциональной диагностики вклеенной в карту записи ЭКГ; отсутствуют данные об интерпретации полученных результатов обследований; отсутствуют данные о проведении рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости; отсутствуют данные о проведенном лечении в условиях стационара, если таковое проводилось; отсутствуют выписной эпикриз, а также рекомендации для пациентки по дальнейшему наблюдению и обследованию.

Согласно сведениям из материалов проверки, ДД.ММ.ГГГГ в 09 час. 56 мин. был произведен первичный вызов врачебной бригады СМП для оказания неотложной помощи ФИО3 на дому. Пациентка предъявляла жалобы на тошноту, неоднократную рвоту (до 4-5 раз) и постоянные ноющие боли в правом подреберье, мезогастрии, левом подреберье. Отмечала, что боли появились после 21 час. 00 мин. ДД.ММ.ГГГГ и сохранялись всю ночь и утро.

После грамотно составленного в карте вызова СМП объективного статуса пациентки был верно и обоснованно выставлен диагноз: «Желчнокаменная болезнь. Острый холецистопанкреатит» и определены показания для госпитализации ФИО3 в хирургический стационар. Также было отмечено повышение АД до 190/100 мм рт. ст. (при привычных цифрах АД 140/90 мм рт. ст.), наиболее вероятно обусловленное выраженностью болевого синдрома. Было назначено адекватное медикаментозное лечение, соответствующее сложившейся клинической ситуации, однако полное купирование болевого синдрома не было достигнуто.

Между тем, были выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи ФИО3 на догоспитальном этапе ДД.ММ.ГГГГ:

1. Несмотря на анамнестические данные о многократной рвоте пациентке не был обеспечен периферический сосудистый доступ и, следовательно, не была начата инфузионная терапия растворами кристаллоидов.

2. В карте вызова СМП не указана выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ при первичном осмотре, равно как и в динамике, что затрудняет оценку эффективности проводимого лечения.

Согласно данным из медицинской карты стационарного больного № из ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ», ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 была доставлена в стационар бригадой СМП, где ей был выставлен диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит».

При первичном осмотре ФИО3 хирургом были собраны жалобы и анамнез заболевания. Было проведено комплексное физикальное, лабораторное (клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, общий анализ мочи) и инструментальное обследование (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и почек), по результатам которого были выявлены: синдром цитолиза - повышение уровня трансаминаз до 12 раз (AJ1T - до 669 ед/л (референсный интервал 0-55), ACT - до 155 ед/л (5-34)), повышение СРБ до 52,6 мг/л (0-5), лейкоцитоз 9,93х109/л (4-9), повышение уровня нейтрофильных лейкоцитов до 89,8% (47-72%), протеинурия 10 мг/дл, эритроцитурия до 1-5 в поле зрения, повышение уровня плоского эпителия в моче до 7-10 в поле зрения, УЗ-признаки диффузных изменений паренхимы печени, поджелудочной железы, холецистолитиаза, калькулезного холецистита?

ФИО3 была рекомендована консультация терапевта; в бланке осмотра указано, что пациентка отказалась от осмотра и пребывания в приемном отделении, однако отказ от лечения не был оформлен и подписан. Какие-либо данные о дате и времени выписки пациентки из стационара в медицинской карте не задокументированы.

Следует отметить, что за время нахождения в стационаре ДД.ММ.ГГГГ были выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи ФИО3:

1. Недостатки сбора анамнеза и физикального обследования: При первичном осмотре дежурным врачом-хирургом: не собраны сведения о сопутствующих заболеваниях, инвалидности, травмах, указана частота пульса 20 уд./мин. (ошибочно?), при частоте дыхания 19 в мин. не измерена сатурация крови кислородом, отсутствуют антропометрические данные пациентки (рост, вес), не описано состояние костно-мышечной системы, подкожно-жирового слоя, не зарегистрирована температура тела при первичном осмотре (показатель вынесен на титульный лист медицинской карты), не описано состояние лимфатических узлов.

2. Недостатки диагностики: в биохимическом анализе крови не назначено исследование щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТ, не проведена фиброгастродуоденоскопия.

3. Недостатки ведения медицинской документации: на титульном листе медицинской карты не указаны дата и время выписки из стационара; отсутствует расшифровка врачом функциональной диагностики вклеенной в карту записи ЭКГ; отсутствуют данные об интерпретации полученных результатов обследований с указанием признаков острого холецистита; отсутствуют данные о проведенном лечении в условиях стационара, если таковое проводилось;

отсутствуют отказ от лечения, выписной эпикриз, а также рекомендации для паци¬ентки по дальнейшему наблюдению и обследованию.

Согласно данным из медицинской карты стационарного больного № изГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ», ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 обратилась в Вырицкую районную больницу на хирургическое отделение самостоятельно по направлению из ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ» Поликлиника Сиверской районной больницы. Обоснование направления: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз (далее - АКС). ГБ II, риск ССО 3.

Было проведено комплексное физикальное, лабораторное (общий анализ мочи) и инструментальное обследование: ЭКГ (по результатам которого зарегистрирована тахисистолическая форма мерцания (фибрилляции) предсердий и гипертрофия левого желудочка) и УЗИ органов брюшной полости. Также в медицинскую карту вклеены результаты ранее проводимых лабораторных и инструментальных обследований от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ.

При первичном осмотре пациентки врачом-терапевтом были выявлены пастозность голеней, увеличение в объеме живота, болезненность его при пальпации, выступание края печени до 4 см из-под края реберной дуги. Был обоснованно выставлен диагноз: «Хронический калькулезный холецистит, обострение. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН III». Однако при осмотре заведующим отделением от ДД.ММ.ГГГГ указано, что край печени не выступает из-под края реберной дуги.

В стационаре ФИО3 получала консервативную инфузионную терапию: кристаллоидные растворы, дротаверин (спазмолитик), церукал (противорвотный препарат), омез (блокатор протоновой помпы), цефтриаксон (антибактериальный препарат). В связи с ухудшением состояния было принято решение о переводе пациентки на хирургическое отделение ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ» для проведения оперативного лечения.

Следует отметить, что за время нахождения в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ были выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи ФИО3:

1. Недостатки сбора анамнеза и физикального обследования при поступлении:

неполный сбор анамнеза жизни (без уточнения наличия базисной терапии сопутствующей патологии (ИБС, ГБ, АКС, ХСН), инвалидности, аллергологического анамнеза, перенесенных травм и операций), отсутствие описания состояния костно-мышечной системы (далее будет описана заведующим отделением), подкожно-жировой клетчатки, невынесение в диагноз гипертонической болезни, несмотря на указание данной патологии в анамнезе.

2. Недостатки диагностики: не назначение дополнительных обследований по поводу выявленных сопутствующих заболеваний, не назначение повторной консультации врача-терапевта или кардиолога ДД.ММ.ГГГГ в связи с впервые диагностированной у пациентки тахисистолической формой мерцания (фибрилляции)предсердий, в биохимическом анализе крови не назначено исследование щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТ, не проведена фиброгастродуоденоскопия.

3. Недостатки лечения: не назначение лечения выявленной сопутствующей патологии (ИБС, ГБ, АКС, ХСН, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий); отсутствие рекомендаций в выписном эпикризе по дальнейшему обследованию и лечению пациентки в связи с ее сопутствующей патологией.

4. Недостатки ведения медицинской документации: расхождение пальпаторных и перкуторных размеров печени в записях врача-терапевта приемного отделения (выступание края печени до 4 см из-под края реберной дуги) и заведующего хирургическим отделением (край печени не выступает из-под края реберной дуги); расхождение данных ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ в выписном эпикризе (синусовый ритм) и в бланке заключения врача функциональной диагностики (тахисистолическая форма фибрилляции предсердий).

Согласно данным из медицинской карты стационарного больного № из ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ», ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 поступила на хирургическое отделение ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (доставлена СМП). На стационарном лечении пациентка находилась 35 дней - до ДД.ММ.ГГГГ.

У ФИО3 были собраны жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни. Было проведено комплексное физикальное, лабораторное (клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, общий анализ мочи и др.) и инструментальное (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, рентгенограмма легких и др.) обследование. Состояние пациентки было объективно расценено, как средней тяжести; выставлен диагноз: «Основное заболевание: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Сопутствующие заболевания: ИБС. АКС. ГБ 3, рССО 4. ОНМК от 

<

данные изъяты> г. ЦВБ. Дисцирку- ляторная энцефалопатия 2 ст.».

На основании установленного диагноза, а также с учетом возраста пациентки, Арте¬мьевой Н.Н. было назначено консервативное лечение острого холецистита, а также терапия сопутствующей патологии в объёме, регламентированном клиническими рекомендациями МЗ РФ.

В связи с неэффективностью консервативной терапии ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ была выполнена показанная ей операция: лапаротомия, холецистэктомия, устранение пупочной грыжи местными тканями. Операция была выполнена в полном объеме с верно проведенной ей предоперационной подготовкой.

В послеоперационном периоде с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ пациентка находилась в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (далее - ОРИТ), где она продолжала получать комплексное медикаментозное лечение. При этом состояние ФИО3 объективно расценивалось, как тяжелое, стабильное. Согласно приемному эпикризу в ОРИТ, ДД.ММ.ГГГГ на момент поступления из операционной по электрокардиомонитору (далее - ЭКМ) была отмечена фибрилляция предсердий с ЧСС 140 уд./мин. При этом в дневниковой записи дежурного реаниматолога в 18 час. 00 мин. указан синусовый ритм по ЭКМ с ЧСС 78 уд./мин. (без указания времени восстановления ритма). ЧСС, согласно карте интенсивной терапии, варьировало от 108 уд./мин. до 167 уд./мин. ДД.ММ.ГГГГ на момент утреннего обхода ритм по ЭКМ: фибрилляция предсердий. При этом в дневниках реаниматологов на протяжении всех суток также указывалась фибрилляция предсердий, а в дневниках хирургов - синусовый ритм.

Согласно данным, указанным в карте интенсивной терапии, ФИО3 получала антиаритмический препарат Амиодарон в дозировке суммарно 400 мг/сут (максимальная суточная дозировка Амиодарона: 1200 мг). В дальнейшем, на фоне назначения бетаблокаторов, отмечается урежение ЧСС с сохранением фибрилляции предсердий и тахисистолии. Антикоагулянтная, антиагрегантная терапия проводились пациентке также в терапевтических дозировках и по показаниям.

Следует отметить, что какие-либо данные о наличии у ФИО3 пролежня крестца в дневниковых записях ОАРИТ не задокументированы. 

ДД.ММ.ГГГГ пациентка была переведена на хирургическое отделение по стабилизации состояния, которое объективно расценивалось, как средней тяжести.

ДД.ММ.ГГГГ впервые было задокументировано «предлежание большого сальника к ране», в связи с чем в этот же день была проведена операция - ушивание краев кожи под местной анестезией с наложением вторичных швов.

ДД.ММ.ГГГГ впервые было задокументировано наличие гиперемии (без указания ее локализации), а ДД.ММ.ГГГГ - что прогрессирования пролежня нет. 

ДД.ММ.ГГГГ при обходе с заведующим отделением также указано отсутствие прогрессирования пролежня (без указания локализации). При этом ДД.ММ.ГГГГ оформлен этапный эпикриз, согласно которому отмечены некроз кожи и клетчатки в области крестца, а также прорезывание швов апоневроза и предлежание большого сальника (факторы риска развития эвентрации (выход внутренних органов через отсутствующий или поврежденный участок брюшной стенки)).

Следует отметить, что при развитии осложнений - эвентрации сальника в послеоперационную рану и развития пролежня крестцовой области, в медицинской документации не отмечены сроки появления и динамика развития данных осложнений, их размер, не указано, какие лечебные и профилактические мероприятия в отношении них проводились.

В дальнейшем состояние ФИО3 объективно расценивалось, как относительно удовлетворительное и средней тяжести. ДД.ММ.ГГГГ была проведена операция - ушивание краев кожи под местной анестезией с наложением вторичных швов, а также некрэктомия (иссечение некротизированной кожи и подкожной клетчатки) в области крестца. Пациентка продолжала получать комплексное консервативное лечение с добавлением альбумина (белок) 

ДД.ММ.ГГГГ в связи со снижением уровня альбумина до 25 в биохимическом анализе крови (референсный интервал 35-50, единицы измерения не указаны). За указанный период госпитализации ФИО3 также была консультирована с терапевтом, кардиологом, неврологом, эндокринологом.

На фоне проводимого лечения состояние пациентки объективно расценивалось, как относительно удовлетворительное. Прогрессирования некрозов в области крестца не наблюдалось, отмечалось заживление раны вторичным натяжением. Осложнений послеоперационной раны, равно как и болей в животе или перитонеальных симптомов, не отмечалось, в связи с чем было принято решение о выписке пациентки на амбулаторное лечение ДД.ММ.ГГГГ с соответствующими рекомендациями. Перед выпиской из стационара было выполнено комплексное лабораторное обследование, по результатам которого существенных изменений в показателях, в том числе признаков активного воспалительного процесса в организме ФИО3, установлено не было.

Таким образом, выписка пациентки из стационара была обоснована улучшением состояния пациентки и отсутствием признаков активного воспалительного процесса в организме ФИО3 по клинико-лабораторным данным, что в дальнейшем было подтверждено результатами секционного исследования трупа.

Между тем, за время нахождения в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ были выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи ФИО3:

1. Недостатки сбора анамнеза и физикального обследования при поступлении: неполный сбор анамнеза жизни без уточнения у пациентки наличия базисной тера¬пии сопутствующей патологии (ИБС, ГБ, АКС, ХСН), инвалидности, перенесенных травм и/или операций, отсутствие описания состояния костно-мышечной системы и подкожно-жировой клетчатки, отсутствие данных о ЧСС и пульсе.

2. Недостатки. диагностики: неназначение дополнительных обследований по поводу выявленных сопутствующих заболеваний как на этапе приемного отделения, так и врачом-кардиологом, непроведение биохимического анализа крови на уровень щелочной фосфатазы и ГГТ, невыполнение бактериологического исследования экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при хирургическом вмешательстве), отсутствие контроля ЭКГ в динамике в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, отсутствие контроля УЗИ органов брюшной полости или КТ органов брюшной полости в динамике в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

3. Недостатки ведения медицинской документации: расхождение в антропометрических показателях пациентки по сравнению с данными из ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» Вырицкая районная больница: рост - 160 см против 169,9 см, вес - 60 кг против 69,9 кг; расхождение данных ЧСС и сердечного ритма в дневниках наблюдения реаниматологов и хирургов в послеоперационном периоде с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ; отсутствие данных о сроках появления, динамики развития, размерах пролежня в крестцовой области и эвентрации сальника в послеоперационную рану на животе, а также о проводимых в их отношении лечебных и профилактических мероприятиях; отсутствие интерпретации полученных результатов КТ и УЗИ органов брюшной полости от ДД.ММ.ГГГГ в связи с выявлением в ложе удаленного желчного пузыря ограни¬ченного скопления жидкости (абсцесс); отсутствие интерпретации полученных результатов обследования пациентки (за исключением гипоальбуминемии) в большинстве записей врачей-хирургов; отсутствие этапного эпикриза в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (должен оформляться каждые 10 дней); отсутствие в большинстве дневниковых записей врачей-хирургов данных о частоте дыхательных движений и температуре тела пациентки (данный показатель отражен в температурном листе); отсутствие дневниковых записей осмотра пациентки лечащим или дежурным врачом: ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ; нарушение хронологии ведения записей в истории болезни: после записи ДД.ММ.ГГГГ идет запись от ДД.ММ.ГГГГ, после ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ; отсутствие в выписном эпикризе рекомендаций по контролю в динамике клинического и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, ЭКГ, КТ органов грудной клетки (в связи с выявлением двустороннего гидроторакса) и органов брюшной полости (в связи с наличием жидкостного образования в подпеченочном пространстве), КТ головного мозга (по рекомендации невролога), наблюдения и обследования у врачей: терапевта, кардиолога, невролога.

Таким образом, на всех рассматриваемых этапах лечения ФИО3 были выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации: на этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ J10 «Гатчинская КМБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ:

1. Недостатки сбора анамнеза: При поступлении в стационар при первичном осмотре врачом-хирургом:

А) в анамнезе жизни отсутствуют сведения о наличии у ФИО3 хронических сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, опорно-двигательной систем, а также метаболического синдрома;

Б) не описаны: травматологический анамнез, антропометрические данные (рост, вес), состояние костно-мышечной системы, подкожно-жирового слоя, температура тела, состояние лимфатических узлов, аускультация сердца.

2. Недостатки лабораторного обследования:

- в биохимическом анализе крови не назначено исследование щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), С-реактивного белка (СРБ).

3. Недостатки лечения: при первичном осмотре врачом-хирургом ФИО3 не рекомендована консультация терапевта, кардиолога, невролога, несмотря на наличие у пациентки сопутствующих заболеваний; в листе назначений отсутствуют базисные препараты, получаемые пациенткой на постоянной основе (кардиомагнил, карведилол, престанс); в связи с принятым решением о проведении консервативной терапии калькулезного холецистита ФИО3 не даны рекомендации в отношении целесообразности приема урсодезоксихолевой кислоты; в выписном эпикризе не указана необходимость динамического контроля биохимического анализа крови, наблюдения и лечения у врачей: кардиолога, невролога.

4. Недостатки ведения медицинской документации:

A) Дневниковые записи врачей не содержат сведений: о температуре тела (имеются отметки только в температурном листе), об аускультации сердца, об интерпретации полученных результатов обследований, ДД.ММ.ГГГГ не указаны сведения о жалобах пациентки, артериальном давлении (далее - АД), частоте пульса, частоте сердечных сокращений (далее - ЧСС);

Б) нарушена хронология ведения записей в медицинской карте: запись осмотра врача ДД.ММ.ГГГГ вклеена в историю болезни до записи ДД.ММ.ГГГГ;

B) машинное заключение электрокардиографа не интерпретировано и не подписано врачом функциональной диагностики (отсутствует бланк заключения).

II. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ» (Сиверский пост Гатчинского отделения скорой медицинской помощи):

1. В карте вызова СМП не указана выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ при первичном осмотре, равно как и в динамике, что затрудняет оценку эффективности проводимого лечения.

2. Неполный состав бригады (один фельдшер и водитель), направленной на вызов.

III. На этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» ДД.ММ.ГГГГ

1. Недостатки сбора анамнеза и физикального обследования:

При первичном осмотре дежурным врачом-хирургом: не собраны сведения о сопутствующих и перенесенных заболеваниях, травмах и операциях, инвалидности пациентки, не указаны антропометрические данные (рост, вес), не описано состояние костно-мышечной системы, подкожно-жирового слоя,

не указана температура тела (показатель вынесен на титульный лист), не описано состояние лимфатических узлов, не проведена аускультация сердца.

2. Недостатки лабораторного обследования: в биохимическом анализе крови не назначено исследование щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТ.

3. Недостатки ведения медицинской документации: на титульном листе медицинской карты не указаны дата и время выписки из стационара; отсутствует расшифровка врачом функциональной диагностики вклеенной в карту записи ЭКГ; отсутствуют данные об интерпретации полученных результатов обследований; отсутствуют данные о проведении рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости; отсутствуют данные о проведенном лечении в условиях стационара, если таковое проводилось; отсутствуют выписной эпикриз, а также рекомендации для пациентки по дальнейшему наблюдению и обследованию.

IV. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (Сиверский пост Гатчинского отделения скорой медицинской помощи):

1. Несмотря на анамнестические данные о многократной рвоте пациентке не был обеспечен периферический сосудистый доступ и, следовательно, не была начата инфузионная терапия растворами кристаллоидов.

2. В карте вызова СМП не указана выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ при первичном осмотре, равно как и в динамике, что затрудняет оценку эффективности проводимого лечения.

V. На этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ» ДД.ММ.ГГГГ

1. Недостатки сбора анамнеза и физикального обследования:

При первичном осмотре дежурным врачом-хирургом: не собраны сведения о сопутствующих заболеваниях, инвалидности, травмах, указана частота пульса 20 уд./мин. (ошибочно?), при частоте дыхания 19 в мин. не измерена сатурация крови кислородом, отсутствуют антропометрические данные пациентки (рост, вес), не описано состояние костно-мышечной системы, подкожно-жирового слоя, не зарегистрирована температура тела при первичном осмотре (показатель вынесен на титульный лист медицинской карты),

не описано состояние лимфатических узлов.

2. Недостатки диагностики: в биохимическом анализе крови не назначено исследование щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТ, не проведена фиброгастродуоденоскопия.

3. Недостатки ведения медицинской документации: на титульном листе медицинской карты не указаны дата и время выписки из стационара; отсутствует расшифровка врачом функциональной диагностики вклеенной в карту записи ЭКГ; отсутствуют данные об интерпретации полученных результатов обследований с указанием признаков острого холецистита; отсутствуют данные о проведенном лечении в условиях стационара, если таковое проводилось;

отсутствуют отказ от лечения, выписной эпикриз, а также рекомендации для паци¬ентки по дальнейшему наблюдению и обследованию.

VI. На этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ» (Вырицкая районная больница) с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ:

1. Недостатки сбора анамнеза и физикального обследования при поступлении:

неполный сбор анамнеза жизни (без уточнения наличия базисной терапии сопутствующей патологии (ИБС, ГБ, АКС, ХСН), инвалидности, аллергологического анамнеза, перенесенных травм и операций), отсутствие описания состояния костно-мышечной системы, подкожно-жировой клетчатки,

не внесение в диагноз гипертонической болезни, несмотря на указание данной патологии в анамнезе.

2. Недостатки диагностики: не назначение дополнительных обследований по поводу выявленных сопутствующих заболеваний, не назначение повторной консультации врача-терапевта или кардиолога ДД.ММ.ГГГГ в связи с впервые диагностированной у пациентки тахисистолической формой мерцания (фибрилляции)предсердий, в биохимическом анализе крови не назначено исследование щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТ, не проведение фиброгастродуоденоскопии.

3. Недостатки лечения: не назначение лечения выявленной сопутствующей патологии (ИБС, ГБ, АКС, ХСН, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий); отсутствие рекомендаций в выписном эпикризе по дальнейшему обследованию и лечению пациентки в связи с ее сопутствующей патологией.

4. Недостатки ведения медицинской документации: расхождение пальпаторных и перкуторных размеров печени в записях врача-терапевта приемного отделения (выступание края печени до 4 см из-под края реберной дуги) и заведующего хирургическим отделением (край печени не выступает из-под края реберной дуги);

расхождение данных ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ в выписном эпикризе (синусовый ритм) и в бланке заключения врача функциональной диагностики (тахисистолическая форма фибрилляции предсердий).

VII. На этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ:

1. Недостатки сбора анамнеза и физикального обследования при поступлении:

- неполный сбор анамнеза жизни без уточнения у пациентки наличия базисной терапии сопутствующей патологии (ИБС, ГБ, АКС, ХСН), инвалидности, перенесенных травм и/или операций, отсутствие описания состояния костно-мышечной системы и подкожно-жировой клетчатки, отсутствие данных о ЧСС и пульсе.

2. Недостатки диагностики: не назначение дополнительных обследований по поводу выявленных сопутствующих заболеваний как на этапе приемного отделения, так и врачом-кардиологом, не проведение биохимического анализа крови на уровень щелочной фосфатазы и ГГТ, невыполнение бактериологического исследования экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при хирургическом вмешательстве), отсутствие контроля ЭКГ в динамике в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, отсутствие контроля УЗИ органов брюшной полости или КТ органов брюшной полости в динамике в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

3. Недостатки ведения медицинской документации: расхождение в антропометрических показателях пациентки по сравнению с данными из ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ» Вырицкая районная больница: рост - 160 см против 169,9 см, вес - 60 кг против 69,9 кг; расхождение данных ЧСС и сердечного ритма в дневниках наблюдения реаниматологов и хирургов в послеоперационном периоде с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ; отсутствие данных о сроках появления, динамики развития, размерах пролежня в крестцовой области и эвентрации сальника в послеоперационную рану на животе, а также о проводимых в их отношении лечебных и профилактических мероприятиях; отсутствие интерпретации полученных результатов КТ и УЗИ органов брюшной полости от ДД.ММ.ГГГГ в связи с выявлением в ложе удаленного желчного пузыря ограниченного скопления жидкости (абсцесс); отсутствие интерпретации полученных результатов обследования пациентки (за исключением гипоальбуминемии) в большинстве записей врачей-хирургов; отсутствие этапного эпикриза в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (должен оформляться каждые 10 дней); отсутствие в большинстве дневниковых записей врачей-хирургов данных о частоте дыхательных движений и температуре тела пациентки (данный показатель отражен в температурном листе); отсутствие дневниковых записей осмотра пациентки лечащим или дежурным врачом: ДД.ММ.ГГГГ; нарушение хронологии ведения записей в медицинской карте: после записи ДД.ММ.ГГГГ идет запись от ДД.ММ.ГГГГ, после ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ; отсутствие в выписном эпикризе рекомендаций по контролю в динамике клинического и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, ЭКГ, КТ органов грудной клетки (в связи с выявлением двустороннего гидроторакса) и органов брюшной полости (в связи с наличием жидкостного образования в подпеченочном пространстве), КТ головного мозга (по рекомендации невролога), наблюдения и обследования у врачей: терапевта, кардиолога, невролога.

Установленная причина смерти ФИО3 свидетельствует об отсутствии прямой причинно-следственной связи между вышеуказанными недостатками и наступлением летального исхода. Выявленные недостатки не влияли на наступление смерти пациентки ДД.ММ.ГГГГ, обусловленной выраженностью хронической сочетанной сердечно-сосудистой патологии с развитием декомпенсации имеющейся хронической сердечной недостаточности в терминальном периоде жизни, с учетом отсутствия влияния на наступление летального исхода имеющихся на момент ее смерти заболеваний желудочно- кишечного тракта (хронический восходящий холангиогепатит и абсцесс печени) без признаков интоксикационного синдрома. За исключением вышеуказанных недостатков, медицинская помощь на всех рассматриваемых этапах была оказана ФИО3 своевременно, адекватно имеющейся клинической ситуации и в полном объеме. Показаний для перевода пациентки в лечебное учреждение более высокого уровня (в том числе в ГБУЗ JIO КБ ) не выявлено. Отсутствие данных недостатков не гарантировало наступление благоприятного исхода.

К вопросу № : «Могло ли несвоевременное оказание медицинской помощи ФИО3, в частности пропуски перевязок швов и пролежня, привести к наступившим последствиям?»

По результатам проведенной экспертизы не было задокументировано пропусков перевязок швов или несвоевременного оказания медицинской помощи, которое могло бы привести к наступлению смерти ФИО3, причиной которой, как указано выше, являлось прогрессирование хронической сочетанной сердечно-сосудистой патологии с развитием декомпенсации имеющейся хронической сердечной недостаточности в терминальном периоде жизни.

К вопросу № : «Можно ли было вовремя заметить ухудшение самочувствия ФИО3, если бы при выписке ей сделали УЗИ и взяли анализ крови?»

Как указано выше, перед выпиской из стационара (ДД.ММ.ГГГГ) было выполнено комплексное лабораторное обследование, по результатам которого существенных изменений в показателях, в том числе признаков активного воспалительного процесса в организме ФИО3, установлено не было, что в совокупности с улучшением состояния пациентки обосновывало принятое решение о ее выписке на амбулаторное лечение. Следовательно, выполнение УЗИ органов брюшной полости перед выпиской не исключало возможность наступления летального исхода вследствие прогрессирование хронической сочетанной сердечно-сосудистой патологии у ФИО3

К вопросу № : «В действиях какого конкретного специалиста имеются нарушения при оказании медицинской помощи ФИО3, повлекшие смерть пациента?»

Ответ на данный вопрос выходит за рамки компетенции судебно-медицинской экспертной комиссии.

На основании результатов проведенного исследования представленных материалов проверки, медицинских документов и объектов на имя ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., выводы экспертизы следующие:

Ответ на вопросы №№, 7, 8: 1. «Правильно ли был поставлен диагноз ФИО3, правильно ли оказано лечение в ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ» на всех этапах лечения?»; 2. «Имеются ли недостатки при оказании медицинской помощи ФИО3 в ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ» на всех этапах лечения? Если да, то повлекли ли они наступление смерти ФИО3?»; 3. «Правильно ли и в полном объёме оказано лечение ФИО3 в ГКУЗ JIO «Гатчинская КМБ»?»; 7.?«Создавало ли оказание медицинской помощи с выявленными дефектами (недостатками) угрозу жизни и здоровья ФИО3?»; 8. «Могли ли и должны ли были врачи, полагая, что пациенту требуется дополнительная медицинская помощь, перевести ФИО3 в ГБУЗ ЛО КБ?»

По результатам проведенной экспертизы установлено, что смерть ФИО3 наступила ДД.ММ.ГГГГ от прогрессирования хронической сочетанной сердечно-сосудистой патологии в виде распространенного атеросклероза, в том числе атеросклероза коронарных артерий и атеросклеротического кардиосклероза (явившихся морфологическим субстратом хронической ишемической болезни сердца), а также гипертонической болезни с нарушением сердечного ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, с развитием декомпенсации имеющейся хронической сердечной недостаточности в терминальном периоде жизни.

Имеющиеся на момент смерти заболевания желудочно-кишечного тракта, а именно хронический восходящий холангиогепатит и абсцесс печени, в силу своего характера и степени выраженности на момент смерти, не обладали танатогенетической значимостью и не оказывали влияния на наступление летального исхода. Характер и степень выраженности патологических изменений ткани печени свидетельствуют о длительности течения абсцесса печени, исчисляемой несколькими неделями (не менее 2-3 недель).

На всех рассматриваемых этапах лечения ФИО3 были выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации:

I. На этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ:

1. Недостатки сбора анамнеза:

При поступлении в стационар при первичном осмотре врачом-хирургом:

А) в анамнезе жизни отсутствуют сведения о наличии у ФИО3 хрониче¬ских сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, опорно-двигательной систем, а также метаболического синдрома;

Б) не описаны: травматологический анамнез, антропометрические данные (рост, вес), состояние костно-мышечной системы, подкожно-жирового слоя, температура тела, состояние лимфа¬тических узлов, аускультация сердца.

2. Недостатки лабораторного обследования: в биохимическом анализе крови не назначено исследование щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), С-реактивного белка (СРБ).

3. Недостатки лечения: при первичном осмотре врачом-хирургом ФИО3 не рекомендована консультация терапевта, кардиолога, невролога, несмотря на наличие у пациентки сопутствующих заболеваний; в листе назначений отсутствуют базисные препараты, получаемые пациенткой на постоянной основе (кардиомагнил, карведилол, престанс); в связи с принятым решением о проведении консервативной терапии калькулезного холецистита ФИО3 не даны рекомендации в отношении целесообразности приема урсодезоксихолевой кислоты; в выписном эпикризе не указана необходимость динамического контроля биохимического анализа крови, наблюдения и лечения у врачей: кардиолога, невролога.

4. Недостатки ведения медицинской документации:

А) Дневниковые записи врачей не содержат сведений: о температуре тела (имеются отметки только в температурном листе), об аускультации сердца, об интерпретации полученных результатов обследований, ДД.ММ.ГГГГ не указаны сведения о жалобах пациентки, артериальном давлении (далее - АД), частоте пульса, частоте сердечных сокращений (далее - ЧСС);

Б) нарушена хронология ведения записей в медицинской карте: запись осмотра врача ДД.ММ.ГГГГ вклеена в историю болезни до записи ДД.ММ.ГГГГ;

В) машинное заключение электрокардиографа не интерпретировано и не подписано врачом функциональной диагностики (отсутствует бланк заключения).

II. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ» (Сиверский пост Гатчинского отделения скорой медицинской помощи):

1. В карте вызова СМП не указана выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ при первичном осмотре, равно как и в динамике, что затрудняет оценку эффективности проводимого лечения.

2. Неполный состав бригады (один фельдшер и водитель), направленной на вызов.

III. На этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ ДО «Гатчинская КМБ» ДД.ММ.ГГГГ

1. Недостатки сбора анамнеза и физикального обследования:

При первичном осмотре дежурным врачом-хирургом: не собраны сведения о сопутствующих и перенесенных заболеваниях, травмах и операциях, инвалидности пациентки, не указаны антропометрические данные (рост, вес), не описано состояние костно-мышечной системы, подкожно-жирового слоя, не указана температура тела (показатель вынесен на титульный лист), не описано состояние лимфатических узлов, не проведена аускультация сердца.

2. Недостатки лабораторного обследования: в биохимическом анализе крови не назначено исследование щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТ.

3. Недостатки ведения медицинской документации: на титульном листе медицинской карты не указаны дата и время выписки из стационара; отсутствует расшифровка врачом функциональной диагностики вклеенной в карту записи ЭКГ; отсутствуют данные об интерпретации полученных результатов обследований; отсутствуют данные о проведении рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости; отсутствуют данные о проведенном лечении в условиях стационара, если таковое проводилось; отсутствуют выписной эпикриз, а также рекомендации для пациентки по дальнейшему наблюдению и обследованию.

IV. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (Сиверский пост Гатчинского отделения скорой медицинской помощи):

1. Несмотря на анамнестические данные о многократной рвоте пациентке не был обеспечен периферический сосудистый доступ и, следовательно, не была начата инфузионная терапия растворами кристаллоидов.

2. В карте вызова СМП не указана выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ при первичном осмотре, равно как и в динамике, что затрудняет оценку эффективности проводимого лечения.

V. На этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ» ДД.ММ.ГГГГ.:

1. Недостатки сбора анамнеза и физикального обследования:

При первичном осмотре дежурным врачом-хирургом: не собраны сведения о сопутствующих заболеваниях, инвалидности, травмах, не указана частота пульса 20 уд./мин. (ошибочно?), при частоте дыхания 19 в мин. не измерена сатурация крови кислородом, отсутствуют антропометрические данные пациентки (рост, вес), не описано состояние костно-мышечной системы, подкожно-жирового слоя, не зарегистрирована температура тела при первичном осмотре (показатель вынесен на титульный лист медицинской карты), не описано состояние лимфатических узлов.

2. Недостатки диагностики: в биохимическом анализе крови не назначено исследование щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТ, не проведена фиброгастродуоденоскопия.

3. Недостатки ведения медицинской документации: на титульном листе медицинской карты не указаны дата и время выписки из стационара; отсутствует расшифровка врачом функциональной диагностики вклеенной в карту записи ЭКГ; отсутствуют данные об интерпретации полученных результатов обследований с указанием признаков острого холецистита; отсутствуют данные о проведенном лечении в условиях стационара, если таковое проводилось;

отсутствуют отказ от лечения, выписной эпикриз, а также рекомендации для пациентки по дальнейшему наблюдению и обследованию.

VI. На этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» (Вырицкая районная больница) с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ:

1. Недостатки сбора анамнеза и физикального обследования при поступлении:

неполный сбор анамнеза жизни (без уточнения наличия базисной терапии сопутствующей патологии (ИБС, ГБ, АКС, ХСН), инвалидности, аллергологического анамнеза, перенесенных травм и операций), отсутствие описания состояния костно-мышечной системы, подкожно-жировой клетчатки, не внесение в диагноз гипертонической болезни, несмотря на указание данной патологии в анамнезе.

2. Недостатки диагностики: не назначение дополнительных обследований по поводу выявленных сопутствующих заболеваний, не назначение повторной консультации врача-терапевта или кардиолога ДД.ММ.ГГГГ в связи с впервые диагностированной у пациентки тахисистолической формой мерцания (фибрилляции)предсердий, в биохимическом анализе крови не назначено исследование щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТ, не проведение фиброгастродуоденоскопии.

3. Недостатки лечения: не назначение лечения выявленной сопутствующей патологии (ИБС, ГБ, АКС, ХСН, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий); отсутствие рекомендаций в выписном эпикризе по дальнейшему обследованию и лечению пациентки в связи с ее сопутствующей патологией.

4. Недостатки ведения медицинской документации: расхождение пальпаторных и перкуторных размеров печени в записях врача-терапевта приемного отделения (выступание края печени до 4 см из-под края реберной дуги) и заведующего хирургическим отделением (край печени не выступает из-под края реберной дуги); расхождение данных ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ в выписном эпикризе (синусовый ритм) и в бланке заключения врача функциональной диагностики (тахисистолическая форма фибрилляции предсердий).

VII. На этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ:

1. Недостатки сбора анамнеза и физикального обследования при поступлении:

неполный сбор анамнеза жизни без уточнения у пациентки наличия базисной терапии сопутствующей патологии (ИБС, ГБ, АКС, ХСН), инвалидности, перенесенных травм и/или операций, отсутствие описания состояния костно-мышечной системы и подкожно-жировой клетчатки, отсутствие данных о ЧСС и пульсе.

2. Недостатки диагностики: не назначение дополнительных обследований по поводу выявленных сопутствующих заболеваний как на этапе приемного отделения, так и врачом-кардиологом, не проведение биохимического анализа крови на уровень щелочной фосфатазы и ГГТ, невыполнение бактериологического исследования экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при хирургическом вмешательстве), отсутствие контроля ЭКГ в динамике в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, отсутствие контроля УЗИ органов брюшной полости или КТ органов брюшной полости в динамике в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

3. Недостатки ведения медицинской документации: расхождение в антропометрических показателях пациентки по сравнению с данными из ГБУЗ JIO «Гатчинская КМБ» 

<

адрес> больница: рост - 160 см против 169,9 см, вес - 60 кг против 69,9 кг; расхождение данных ЧСС и сердечного ритма в дневниках наблюдения реаниматологов и хирургов в послеоперационном периоде с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ; отсутствие данных о сроках появления, динамики развития, размерах пролежня в крестцовой области и эвентрации сальника в послеоперационную рану на животе, а также о проводимых в их отношении лечебных и профилактических мероприятиях; отсутствие интерпретации полученных результатов КТ и УЗИ органов брюшной полости от ДД.ММ.ГГГГ в связи с выявлением в ложе удаленного желчного пузыря ограниченного скопления жидкости (абсцесс); отсутствие интерпретации полученных результатов обследования пациентки (за исключением гипоальбуминемии) в большинстве записей врачей-хирургов; отсутствие этапного эпикриза в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (должен оформляться каждые 10 дней); отсутствие в большинстве дневниковых записей врачей-хирургов данных о частоте дыхательных движений и температуре тела пациентки (данный показатель отражен в температурном листе); отсутствие дневниковых записей осмотра пациентки лечащим или дежурным врачом: ДД.ММ.ГГГГ; нарушение хронологии ведения записей в медицинской карте: после записи ДД.ММ.ГГГГ идет запись от ДД.ММ.ГГГГ, после ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ; отсутствие в выписном эпикризе рекомендаций по контролю в динамике клинического и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, ЭКГ, КТ органов грудной клетки (в связи с выявлением двустороннего гидроторакса) и органов брюшной полости (в связи с наличием жидкостного образования в подпеченочном пространстве), КТ головного мозга (по рекомендации невролога), наблюдения и обследования у врачей: терапевта, кардиолога, невролога.

Установленная причина смерти ФИО3 свидетельствует об отсутствии прямой причинно-следственной связи между вышеуказанными недостатками и наступлением летального исхода. Выявленные недостатки не влияли на наступление смерти пациентки ДД.ММ.ГГГГ, обусловленной выраженностью хронической сочетанной сердечно-сосудистой патологии с развитием декомпенсации имевшейся хронической сердечной недостаточности в терминальном периоде жизни, с учетом отсутствия влияния на наступление летального исхода имеющихся на момент ее смерти заболеваний желудочно- кишечного тракта (хронический восходящий холангиогепатит и абсцесс печени) без признаков интоксикационного синдрома.

За исключением вышеуказанных недостатков, медицинская помощь на всех рассматриваемых этапах была оказана ФИО3 своевременно, адекватно имеющейся клинической ситуации и в полном объеме. Показаний для перевода пациентки в лечебное учреждение более высокого уровня (в том числе в ГБУЗ ЛО КБ, как указано в вопросе ) не выявлено. Отсутствие указанных выше недостатков не гарантировало наступление благоприятного исхода.

Ответ на вопрос №. «Могло ли несвоевременное оказание медицинской помощи ФИО3, в частности пропуски перевязок швов и пролежня, привести к наступившим последствиям?»

По результатам проведенной экспертизы не было задокументировано пропусков перевязок швов или несвоевременного оказания медицинской помощи, которое могло бы привести к наступлению смерти ФИО3, причиной которой, как указано выше, являлось прогрессирование хронической сочетанной сердечно-сосудистой патологии с развитием декомпенсации имеющейся хронической сердечной недостаточности в терминальном периоде жизни.

Ответ на вопрос №. «Можно ли было вовремя заметить ухудшение самочувствия ФИО3, если бы при выписке ей сделали УЗИ и взяли анализ крови?»

Как указано выше, перед выпиской из стационара (ДД.ММ.ГГГГ) было выполнено комплексное лабораторное обследование, по результатам которого существенных изменений в показателях, в том числе признаков активного воспалительного процесса в организме ФИО3, установлено не было, что в совокупности с улучшением состояния пациентки обосновывало принятое решение о ее выписке на амбулаторное лечение. Следовательно, выполнение УЗИ органов брюшной полости перед выпиской не исключало возможность наступления летального исхода вследствие прогрессирование хронической сочетанной сердечно-сосудистой патологии у ФИО3

Ответ на вопрос №. «В действиях какого конкретного специалиста имеются нарушения при оказании медицинской помощи ФИО3, повлекшие смерть пациента?»; ответ на данный вопрос выходит за рамки компетенции судебно-медицинской экспертной комиссии.

Постановлением Следственного отдела г.Гатчина следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Ленинградской области отказано в возбуждении уголовного дела по материалу проверки КРСП № от ДД.ММ.ГГГГ. по факту оказания ФИО3 в ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» медицинских услуг ненадлежащего качества в связи с отсутствием события преступления ( л.д.234-235 т.1). 

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

В соответствии со ст. 4 ФЗ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, одним из которых является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, доступность и качество медицинской помощи.

В числе таких прав - право на медицинскую помошь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч. 1, 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ф3). К числу основных принципов охраны здоровья в относится доступность и качество медицинской помощи.

На основании ч. 1 ст.37 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Согласно п. 1, 2 ч. 1 ст. 79 Закона N 323-ФЗ медицинская организация обязана оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме; организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно ч. 2 и 3 ст. 98 Закона N 323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

По общему правилу, установленному в п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. 

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда (пункт 2).

Из указанных правовых норм следует, что ответственность за вред, причиненный противоправными действиями медицинских работников, по общим правилам гл. 59 Гражданского кодекса Российской Федерации наступает при совокупности условий: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинно-следственная связь между противоправным поведением и наступлением вреда.

Пунктом 1 ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации ( далее ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом. 

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (часть 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно п. 2 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В пункте 3 вышеуказанного Постановления разъяснено, что моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина, в силу пункта 2 статьи 1099 ГК РФ подлежит компенсации в случаях, предусмотренных законом (например, статья 15 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-I "О защите прав потребителей", далее - Закон Российской Федерации "О защите прав потребителей", абзац шестой статьи 6 Федерального закона от 24 ноября 1996 года N 132-ФЗ "Об основах туристской деятельности в Российской Федерации"). В указанных случаях компенсация морального вреда присуждается истцу при установлении судом самого факта нарушения его имущественных прав.

Обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Исходя из приведенных нормативных положений и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. В статье 151 Гражданского кодекса Российской Федерации закреплены общие правила по компенсации морального вреда без указания случаев, когда допускается такая компенсация. Поскольку возможность денежной компенсации морального вреда обусловлена посягательством на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, само по себе отсутствие в законодательном акте прямого указания на возможность компенсации причиненных нравственных или физических страданий по конкретным правоотношениям не означает, что потерпевший не имеет права на возмещение морального вреда.

Пунктом 2 ст. 150 ГК РФ определено, что нематериальные блага защищаются в соответствии с Гражданским кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и в тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12 Гражданской: кодекса Российской Федерации) вытекает из существа нарушенной: нематериального права и характера последствий этого нарушения.

В соответствии с п. 1 ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными ст. 1064 - 1101 ГК РФ и ст. 151 ГГК РФ. 

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физический и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (п. 2 ст. 1101 ГК РФ ).

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями ч. 3 ст. 123 Конституции РФ и ст. 12 ГПК РФ, закрепляющих принципы состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

На основании ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В силу статей 12, 56 ГПК РФ для взыскания компенсации морального вреда, расходов на погребение истец должен доказать противоправность поведения ответчика: незаконность действий (бездействия) должностных лиц, наличие и размер причиненного вреда, а также наличие прямой причинной связи между указанными незаконными действиями должностных лиц и причиненным вредом.

Оценивая имеющиеся доказательства, отказ истицы от проведения судебной экспертизы, суд считает требования ФИО1 не подлежащими удовлетворению. При рассмотрении дела суд принимает как допустимое и относимое доказательство проведенную в рамках материала проверки экспертизу и постановление об отказе в возбуждении уголовного дела, которыми вина ГБУЗ ЛО «Гатчинская КМБ» в причинении смерти ФИО3 не установлена. 

Смерть ФИО3 последовала от прогрессирования хронической сочетанной сердечно-сосудистой патологии в виде распространенного атеросклероза, в том числе атеросклероза коронарных артерий и атеросклеротического кардиосклероза (явившихся морфологическим субстратом хронической ишемической болезни сердца), а также гипертонической болезни с нарушением сердечного ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, с развитием декомпенсации имеющейся хронической сердечной недостаточности в терминальном периоде жизни. Имеющиеся на момент смерти заболевания желудочно-кишечного тракта, а именно хронический восходящий холангиогепатит и абсцесс печени, в силу своего характера и степени выраженности на момент смерти, не обладали танатогенетической значимостью и не оказывали влияния на наступление летального исхода.

Установленная причина смерти ФИО3 свидетельствует об отсутствии прямой причинно-следственной связи между имеющимися недостатками оказания помощи и наступлением летального исхода. Выявленные недостатки не влияли на наступление смерти пациентки ДД.ММ.ГГГГ, обусловленной выраженностью хронической сочетанной сердечно-сосудистой патологии с развитием декомпенсации имевшейся хронической сердечной недостаточности в терминальном периоде жизни, с учетом отсутствия влияния на наступление летального исхода имеющихся на момент ее смерти заболеваний желудочно- кишечного тракта (хронический восходящий холангиогепатит и абсцесс печени) без признаков интоксикационного синдрома.

За исключением вышеуказанных недостатков, медицинская помощь на всех рассматриваемых этапах была оказана ФИО3 своевременно, адекватно имеющейся клинической ситуации и в полном объеме. Показаний для перевода пациентки в лечебное учреждение более высокого уровня (в том числе в ГБУЗ ЛО КБ, как указано в вопросе ) не выявлено. Отсутствие указанных выше недостатков не гарантировало наступление благоприятного исхода.

Таким образом, поскольку данное дело рассматривается по заявлению дочери умершей в рамках Гражданского Кодекса РФ, в связи со смертью матери после лечения в стационаре, а не в рамках Закона о защите прав потребителей, так как дочь умершей не может быть потребителем в данной ситуации при отсутствии вины медицинского учреждения в причинении смерти требования о возмещении компенсации морального вреда не могут быть удовлетворены. 

Суд соглашается с возражениями ответчика ( л.д.146-155 т.1) о том, что медицинская помощь пациенту ФИО3 была оказана в соответствии с «Клиническими рекомендациями «Острый холецистит» от 08.09.2021г.

Указание истца на изменение (ухудшение) состояния здоровья в последующий после смерти матери период не устанавливает прямую причинно-следственную связь между лечением матери в хирургическом отделении стационара и состоянием здоровья истца в последующий период после смерти матери.

Как указал ответчик в своих возражениях, из представленных истцом документов о медицинских обследованиях не усматривается, что именно лечение матери в стационаре ответчика привело к выявленным у истца заболеваниям:

- признаки амилоидной ангиопатии (заключение Магниторезонансного исследования головного мозга от 27.03.2023г.). Ангиопатия - это общий термин, обозначающий заболевание кровеносных сосудов (артерий, вен и капилляров). Церебральная амилоидная ангиопатия (САА) - это форма ангиопатии, при которой бета-амилоидный пептид откладывается в стенках мелких и средних кровеносных сосудов центральной нервной системы и мозговых оболочек. Накопление отложений бета-амилоидного пептида в стенках кровеносных сосудов приводит к повреждению кровеносных сосудов и нарушению нормального кровотока, делая кровеносные сосуды более склонными к кровотечениям. Миопия средней степени обоих глаз, сложный миопический астигматизм, эзотропия (заключение врача-офтальмолога от 19.03.2023г.) Справочно (из открытых источников): в здоровом глазу лучи света собираются в одной точке на сетчатке. Миопия средней степени - это близорукость (то есть фокусирование лучей происходит перед сетчаткой), если показатели остроты зрения от -3,0 до -6,0 D. При миопическом астигматизме фокусирование лучей происходит в нескольких точках и к тому же не на сетчатке. Для сложного астигматизма характерно фокусирование лучей только перед сетчаткой. При этом в обоих меридианах глаза диагностируется близорукость, которая отличается своей величиной. Эзотропия - глаз может отклоняться внутрь (сходящееся косоглазие).

Вышеуказанные заболевания зависят в первую очередь от генетически заложенных факторов состояния здоровья пациента, развитие заболеваний практически носит «накопительный характер» и развиваются в течение длительного периода жизни человека, его образа жизни. Утверждения истца о том, что заболевания у неё возникли по причине смерти матери не подтверждены допустимыми доказательствами. 

Имеющиеся ответы Комитета по здравоохранению Ленинградской области в адрес истца о том, что сотрудники стационара, допустившие нарушения при оказании медицинской помощи ФИО3 привлечены к дисциплинарной ответственности не имеет правового значения для рассмотрения дела по указанным выше основаниям.

В связи с тем, что судом вина ответчика ГБУЗ Ленинградской области Гатчинская клиническая межрайонная больница » не установлена, Комитет по здравоохранению ЛО является учредителем больницы, требования истца не подлежат удовлетворению в отношении обоих ответчиков как в части компенсации морального вреда, так и требований о взыскании денежных средств, израсходованных на погребение, а также госпошлины. 

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 12, 56, 67, 194-199 ГПК РФ, суд 

решил:

в удовлетворении иска ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. ( паспорт гражданина РФ 

<

данные изъяты>) к ГБУЗ «Ленинградской области Гатчинская клиническая межрайонная больница » ( ИНН 

<

***>), Комитету по здравоохранению Ленинградской области ( ИНН 

<

***>) о взыскании компенсации морального вреда, расходов на погребение, судебных расходов отказать.

Решение может быть обжаловано в Ленинградский областной суд путем подачи апелляционной жалобы через Гатчинский городской суд в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Судья

Решение суда в окончательной форме 

принято 06.11.2024 г. 

Подлинный документ находится в материалах 

гражданского дела № 2-3618/2024

УИД: 47RS0006-01-2024-001580-08

Гатчинского городского суда Ленинградской области