Дело № 2-770\19

Р Е Ш Е Н И Е

И м е н е м Р о с с и й с к о й Ф е д е р а ц и и

06 февраля 2019 года Первореченский районный суд г.Владивостока Приморского края в составе:

Председательствующего: судьи Н.П.Симоновой

при секретаре: Э.В.Пархоменко

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» о защите прав потребителя 

у с т а н о в и л :

Истец обратился в суд с иском к ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» о защите прав потребителя, ссылаясь на оказание некачественных медицинских услуг в связи с нарушением срока ожидания направления на медико-социальную экспертизу с целью первичного освидетельствования пациента. Истец как застрахованный в ООО СМО «Восточно-страховой альянс» по программе обязательного медицинского страхования, неоднократно обращался к ответчику с жалобами на некачественное оказание медицинских услуг ФГБУЗ МСЧ №100 ФМБА России и ГБУЗ «ПККБ №1», но получил ответ об отсутствии нарушений. Просит признать оказание ответчиком медицинских услуг ненадлежащего качества, оказываемых медицинскими организациями в рамках обязательного медицинского страхования пациенту ФИО1 начиная с 11.07.2018; обязать ответчика провести надлежащую проверку медицинских организаций, начиная с внесения записи в медицинскую документацию об ошибке заключения невролога ФГБУЗ МСЧ №100 ФМБА России ФИО2 от 11.07.2018, когда ответчик не признал ошибку врача; признать нарушение ответчиком срока ожидания истцом направления на медико-социальную экспертизу с целью первичного освидетельствования пациента, установленный Постановлением Администрации Приморского края от 26.12.2017 №551-па – 30 рабочих дней со дня требования пациента от 12.07.2018, начиная с 12.07.2018; обязать ответчика обеспечить надлежащее полное обследование пациена в медицинских организациях согласно стандартов медицинской помощи и оформление направления для предоставления на медико-социальную экспертизу с целью первичного освидетельствование истца.

В судебное заседание истец не явился, о времени и месте рассмотрения дела уведомлен, в исковом заявлении содержится ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие ситца.

Ответчик в судебное заседание не явился, направил в суд письменные возражения, указав, что на ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» по заявленным истцом требованиям является ненадлежащим ответчиком, т.к. не оказывает застрахованным медицинские услуги и не выдает направления на медико-социальную экспертизу. До направления искового заявления в рамках настоящего спора, истцом направлен иск с аналогичными требованиями в Фокинский городской суд Приморского края (дело №). Ответчиком по делу является медицинская организация - ФГБУЗ МСЧ 100 ФМБА России. ООО СМО «Восточно-страховой альянс» выступает в деле третьим лицом на стороне ответчика. Согласно определения Фокинского городского суда от 26.11.2018 г. по делу № назначена судебно-медицинская экспертиза.

Изучив материалы дела, суд полагает, что требования не подлежат частичному удовлетворению в силу следующего.

В соответствии со ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Отношения в сфере обязательного медицинского страхования урегулированы федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 

Согласно ст. 9 Закона № 326-ФЗ истец является застрахованным лицом, а ответчик - страховой медицинской организацией. 

В силу ч. 1 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Согласно ст. 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 19 ст. 38 и ч. 11 ст. 39 Закона № 326-ФЗ договоры в сфере обязательного медицинского страхования заключаются по типовым формам, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.06.2012 № 608 таким федеральным органом исполнительной власти определен Минздрав России.

Законом № 326-ФЗ, а также системой договоров, заключенных в соответствии с законом, и Правилами обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) страховая медицинская организация не наделена полномочиями оказывать медицинскую помощь застрахованным лицами, направлять их на медико-социальную экспертизу и не может осуществлять какую-либо иную деятельность, кроме деятельности по обязательному медицинскому страхованию (ч. 3 ст. 14 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1).

Согласно ч. 2 данной статьи контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Как предусмотрено ч. 6 данной статьи экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9).

Контроль проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Порядком контроля предусмотрено проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации (пп «а» п. 25 Порядка контроля).

Ответчиком в соответствии со ст.40 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в ФГБУЗ МСЧ № 100 ФМБА России, ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница. №1», ГАУЗ "Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи" с привлечением эксперта качества медицинской помощи по профилю «Неврология» включенного в Федеральный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи выявлены дефекты в оформление медицинской документации, не повлиявшие на состояние здоровья, к медицинской организации ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1» применены экономические санкции (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденным Приказом ФФОМС от 10.12.2010 №230). 

Экспертиза качества медицинской помощи ГАУЗ "Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи", ФГБУЗ МСЧ № 100 ФМБА России дефектов оказания медицинской помощи не выявила.

Иными полномочиями страховая медицинская организация законом не наделена. Качество медицинских услуг ФГБУЗ МСЧ №100 ФМБА России, в том числе наличие оснований направления истца на СМЭ являются предметом самостоятельного иска, предъявленного ФИО1 ФГБУЗ МСЧ №100 ФМБА России, рассматриваемого Фокинским городским судом Приморского края, и не могут быть подвергнуты оценке в рамках настоящего спора.

При таких обстоятельствах отсутствуют основания для удовлетворения заявленных истцом требований.

Руководствуясь ст.13,194-198 ГПК РФ, суд

р е ш и л :

В удовлетворении требований ФИО1 к ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» о защите прав потребителя - отказать.

Решение может быть обжаловано в Приморский краевой суд через Первореченский районный суд в течение 1 месяца со дня составления мотивированного решения. 

Председательствующий: