Дело №2-463/2018г. 

Р Е Ш Е Н И Е

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

27 июля 2018 года г. Усмань Липецкой области

Усманский районный суд Липецкой области в составе:

председательствующего Пироговой М.В.

при секретаре Бурковой А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ООО «Зетта Страхование» о взыскании страхового возмещения,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском к ООО «Зетта Страхование» о взыскании страхового возмещения, указав, что 22.02.2017 г. между сторонами был заключен договор добровольного страхования № от несчастных случаев и болезней. 30.11.2017 г. по адресу: 

<

адрес>Г, во время перехода по надземному переходу, в результате падения с соударением туловища и головы о бетонное покрытие, он получил травмы, и был доставлен в медицинское учреждение. 

Поскольку в установленный срок страховая выплата не была произведена, и досудебный порядок урегулирования спора был проигнорирован ответчиком, ФИО1 просит суд взыскать с ООО «Зетта Страхование» в его пользу страховое возмещение в размере 206000 руб., неустойку в размере 11000 руб. за период с 07.02.2018 г. по 17.05.2018 г., компенсацию морального вреда в размере 5000 руб., штраф в размере 50% и судебные расходы в размере 25 000 руб.

Истец ФИО1, надлежащим образом извещенный о дате, времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явился, просил о рассмотрении дела в его отсутствие. Суд посчитал возможным рассмотреть дело в отсутствие истца.

Представитель истца по доверенности ФИО2 в судебном заседании поддержал исковые требования, ссылаясь на доводы, изложенные в иске.

Представитель ответчика ООО «Зетта Страхование» по доверенности ФИО3 в судебном заседании исковые требования не признал, ссылаясь на то, что ФИО1 в марте 2017 г. заключил договор добровольного страхования со многими страховыми организациями по неизвестным для страховщика основаниям, о чем не сообщил страховщику. Полагает данные действия истца не случайными, направленными на получение необоснованного обогащения. С целью проверки факта страхового случая ООО «Зетта Страхование» обратилось в медицинские учреждения, в которых осуществлялось лечение ФИО1, однако, ответы им получены не были. 22.02.2018 г. и 07.03.2018 г. ФИО2 получил уведомления страховщика о проведении медицинского освидетельствования и обследования ФИО1 Несмотря на это, истец самоустранился от прохождения медицинского освидетельствования, что не дало страховщику возможности признать настоящее событие страховым. Поскольку ООО «Зетта Страхование» выполнило все взятые на себя обязательства, а в действия истца имеются явные признаки злоупотребления правом, выразившиеся в нарушении условий договора страхования, просил в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме. В случае удовлетворения иска, просил снизить размер штрафа и неустойки согласно ст.333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Заслушав лиц, участвующих в деле, и исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В силу ч. 1 ст. 927 Гражданского кодекса Российской Федерации страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком). Договор личного страхования является публичным договором (статья 426).

В соответствии с ч. 1 ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Статья 942 названного Кодекса относит к числу существенных условий договора страхования условия о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).

Пунктом 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" определено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу пункта 1 статьи 9 указанного Закона, событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

В соответствии с пунктом 1 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (пункт 2 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Как установлено в судебном заседании и следует из материалов дела, 22.02.2017 г. между ФИО1 и ООО «Зетта Страхование» был заключен договор добровольного личного страхования на условиях, содержащихся в тексте страхового полиса № от несчастных случаев «Экспресс-помощь» и Правил страхования от несчастных случаев и болезней от 02.02.2015 г. (л.д.12).

Договор страхования был заключен по страховым рискам «Смерть застрахованного в результате несчастного случая», «Постоянная полная или частичная утрата застрахованным общей трудоспособности в результате несчастного случая с установлением 1,2 или 3 группы инвалидности», «Причинение застрахованному телесных повреждений», «Госпитализация застрахованного в результате несчастного случая» со страховой суммой 1000 000 руб., сроком действия с 04.03.2017 г. по 03.03.2018 г.

По условиям договора страхования страховая выплата по риску «Причинение застрахованному телесных повреждений» производится в соответствии с Таблицей размеров страховых выплат (Таблица В, приложение № 8 к Правилам страхования). Страховая выплата по риску «Госпитализация застрахованного в результате несчастного случая» производится в размере 0,4% от общей страховой суммы по данному риску за каждый день госпитализации, начиная с 1 дня (не более 14 дней по одному случаю и не более 28 дней в год).

При заключении договора страхования страхователь письменно подтвердил отсутствие у него действующих договоров страхования в части страхования жизни и здоровья, заключенных в 2-х и более любых страховых компаниях.

Из объяснений представителя истца следует, что 30.11.2017 г. ФИО1, находясь в районе дома № на проспекте 

<

адрес>, во время перехода по надземному переходу, поскользнувшись при спуске, упал из-за потери равновесия и появления наледи на поверхности ступеней, с соударением тела и головы о ступени и произвольным скатыванием по ступеням вниз, потерей сознания при ударе головой и туловищем о бетонное покрытие лестницы, после чего был доставлен проходящими мимо людьми в лечебное учреждение.

Согласно выписке из истории болезни № № БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» ФИО1 находился на стационарном лечении в 

<

данные изъяты> отделении с 30.11.2017 г. по 21.12.2017 г. с диагнозом 

<

данные изъяты>

Согласно информации БУЗ «Воронежская городская поликлиника № 3» ФИО1 находился на амбулаторном лечении у врача-

<

данные изъяты> в период с 21.12.2017 г. по 08.02.2018 г. (л.д.14).

30.12.2017 г. представитель ФИО1 по доверенности ФИО2 направил в адрес ООО «Зетта Страхование» заявление о наступлении страхового события с просьбой произвести выплату страхового возмещения, приложив к заявлению необходимые документы, в том числе заверенные копии выписки из истории болезни, заключения офтальмолога, травматолога и нейрохирурга, заключение КТ-исследования и заверенную копию листка нетрудоспособности, нотариально удостоверенную копию доверенности от 26.12.2017 г. Данные документы были получены страховщиком 09.01.2018 года, что подтверждается кассовым чеком с описью вложения, отчетом об отслеживании отправления с почтовым идентификатором и материалами выплатного дела (л.д.17-19, 87-111).

В соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней, утвержденными приказом ООО «Зетта Страхование» № 41 от 02.02.2015 г. (далее Правила), если договором страхования не предусмотрено иное, размер страховой выплаты составляет: при наступлении страхового случая по риску «Причинение застрахованному телесных повреждений страховая выплата производится согласно таблицам размеров страховых выплат, разработанным и утвержденным страховщиком, и указанным в договоре страхования. Страховая выплата производится строго по перечню событий, перечисленных в таблицах размеров страховых выплат, указанным в настоящем пункте (п.п.8.5.5). При наступлении страхового случая по риску «Госпитализация застрахованного» страховая выплата производится в размере страховой суммы, установленной договором страхования, за каждый день госпитализации и равной 0,4% от общей страховой суммы, установленной по данному страховому риску для застрахованного, за каждый день госпитализации, в пределах общей страховой суммы, установленной для застрахованного по данному страховому риску (п.п.8.5.6). 

Если для разрешения вопроса о страховой выплате страховщику потребуется дополнительная информация, то он имеет право требовать от застрахованного предоставления дополнительной медицинской и иной документации, а также отправить застрахованного на прохождение медицинского обследования в объеме, определенном страховщиком. В случае отказа застрахованного пройти медицинское обследование или предоставить страховщику медицинскую и иную документацию, произошедшее событие не признается страховым случаем (п.8.4 Правил).

Если иное не предусмотрено в договоре страхования, страховщик в течение 10 рабочих дней со дня поступления заявления на получение страховой выплаты и всех необходимых документов, подтверждающих факт наступления события, принимает решение о признании события страховым случаем. Если иное не предусмотрено в договоре страхования, страховая выплата производится страховщиком в течение 10 рабочих дней со дня подписания страхового акта (п.8.14 Правил).

Страховщик вправе отсрочить признание события страховым случаем в случае, если у него возникли сомнения в праве страхователя на получение страховой выплаты, до предоставления необходимых доказательств (п.7.3.4 Правил). Решение об отсрочке в страховой выплате сообщается страхователю в письменной форме с обоснованием причин (п.8.15 Правил).

При принятии решения об отказе в страховой выплате в соответствии с условиями договора страхования, настоящих правил и действующего законодательства страховщик в письменной форме информирует об этом страхователя в течение 10 рабочих дней со дня получения всех необходимых документов, подтверждающих факт и обстоятельства наступления события, обладающего признаками страхового случая, с указанием причин такого отказа (п.9.2 Правил).

Как следует из материалов дела, по просьбе страховщика представитель истца 18.01.2018 г. направил в адрес страховой компании письменное разрешение ФИО1 на получение информации в отношении его обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и других сведений, полученных при его обследовании и лечении. Данное разрешение было получено ответчиком 26.01.2018 г. (л.д.112-115)

02.02.2018 г. ООО «Зетта Страхование» направило в адрес БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» запрос о получении сведений в отношении ФИО1 (л.д.116-117).

В ответе на указанное обращение БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» отказало в предоставлении запрашиваемой информации в связи с непредставлением письменного согласия ФИО1 на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (л.д.120).

Письмом от 14.02.2018 г. ООО «Зетта Страхование» уведомило ФИО1 о необходимости прохождения им медицинского освидетельствования и о приостановлении в связи с этим рассмотрения его заявления (л.д.121).

Аналогичное уведомление было 22.02.2018 г. вручено представителю истца ФИО2, в котором также сообщалось о дате и месте прохождения ФИО1 медицинского освидетельствования (26.02.2018 г. Клиника «ЛДЦ Пересвет») (л.д.122).

Кроме этого, 14.02.2018 г. ООО «Зетта Страхование» вновь направило в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» запрос о предоставлении выписного эпикриза из истории болезни ФИО1 (л.д.124).

В ответе на указанное обращение БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» предложило обратиться за получением необходимой информации лично пациенту или его законному представителю, либо предоставить оригинал нотариально удостоверенного согласия ФИО1 на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (л.д.125-126).

26.02.2018 г. ФИО1 явился в Клинику «ЛДЦ Пересвет», где был осмотрен врачом-офтальмологом. По результатам осмотра ФИО1 возникла необходимость в проведении дополнительного обследования, в связи с чем он был записан на МРТ 

<

данные изъяты> и ЭЭГ на 14.03.2018 г. в Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр (л.д.135-138).

07.03.2018 г. ООО «Зетта Страхование» направило в адрес ФИО2 телеграмму о необходимости явиться ФИО1 14.03.2018 г. для прохождения ЭЭГ и МРТ головного мозга в Воронежском областном клиническом консультативно-диагностическом центре. Данная телеграмма была вручена жене ФИО2 (л.д.130-132).

Однако ФИО1 для прохождения дополнительного медицинского обследования не явился, о чем свидетельствует ответ ООО «Медлейбл» (л.д.133-136). О причинах своей неявки в медицинское учреждение ФИО1 страховщику не сообщил.

Вышеуказанные обстоятельства подтверждаются материалами выплатного дела, предоставленного ответчиком.

В подтверждение факта наступления страхового случая по рискам «Причинение застрахованному телесных повреждений» и «Госпитализация застрахованного в результате несчастного случая» истцом представлена выписка из истории болезни № БУЗ ВО «ВГКБСМП №1», в которой отражены поставленные ему диагнозы и период стационарного лечения.

У суда не имеется оснований подвергать сомнению правильность установленных ФИО1 диагнозов. Объективных данных, свидетельствующих о неполноте проведенного лечебным учреждением медицинского обследования, необходимого для постановки ФИО1 соответствующих диагнозов, суду не представлено.

Судом было исследовано также заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 22/18 от 21.05.2018 г., проведенной ООО «Экспертная организация «Воронежский центр медицинских экспертиз» в рамках рассмотрения гражданского дела № 2-227/2018 иску ФИО1 к ООО СК «Альянс Жизнь» о взыскании страхового возмещения. Согласно данному заключению между вышеуказанными диагнозами, установленными ФИО1 в стационаре БУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», и его падением, имевшим место 30.11.2017 г., имеется прямая причинно-следственная связь. Установленные ФИО1 диагнозы являются следствием травмы 

<

данные изъяты>, и проведенные ему исследования соответствуют объему для диагностики повреждений головного мозга, установленным стандартам оказания медицинской помощи.

При этом экспертом не был произведен непосредственный осмотр ФИО1 с проведением исследований (КТ,ЭЭГ,ЭХО-ЭЭГ), поскольку обследование самого ФИО1 при производстве экспертизы являлось нецелесообразным для ответа на поставленные вопросы, что подтверждается сообщением ООО «Экспертная организация «Воронежский центр медицинских экспертиз» от 19.06.2018 г.

Для определения размера страховой выплаты по риску «Причинение застрахованному телесных повреждений» истцом заявлена «

<

данные изъяты>».

Согласно таблице размеров страховых выплат (ст.8) 

<

данные изъяты> влечет за собой страховую выплату в размере 15% от страховой суммы, что составляет 150 000 рублей (1000 000 руб. х 15%). Страховая выплата по риску «Госпитализация застрахованного», согласно договору страхования, определяется в размере 0,4% от общей страховой суммы, установленной по данному страховому риску для застрахованного, за каждый день госпитализации, но не более 14 дней, что составляет 56 000 рублей (1000 000 руб. х 0,4% х 14 дней). Общая сумма страховой выплаты по указанным страховым рискам составляет 206 000 рублей (150 000 руб. + 56 000 руб.).

Таким образом, поскольку факт наступления страхового случая по договору добровольного личного страхования на условиях, содержащихся в тексте страхового полиса №, был установлен в судебном заседании, суд считает необходимым взыскать с ООО «Зетта Страхование» в пользу ФИО1 страховое возмещение в размере 206 000 рублей.

Доводы представителя ответчика о неслучайности действий истца по заключению договора страхования от 22.02.2017 г. и аналогичных договоров добровольного страхования с другими страховыми организациями не могут быть приняты во внимание, поскольку основаны на предположении. Доказательств, объективно свидетельствующих об умышленном причинении истцом телесных повреждений с целью получения страховых выплат, суду не представлено.

Ссылка представителя ответчика на то, что ФИО1 не сообщил страховщику о договорах, заключенных с другими страховыми организациями, подлежит отклонению. Согласно условиям договора страхования от 22.02.2017 г. ФИО1 подтвердил отсутствие у него на момент заключения данного договора действующих договоров страхования в иных страховых компаниях. Условий, содержащих необходимость сообщения страховщику сведений о заключении последующих договоров страхования жизни и здоровья, данный договор страхования не содержит. 

Вместе с тем, суд находит заслуживающими внимание доводы представителя ответчика о наличии в действиях ФИО1 признаков злоупотребления правом, предусмотренных статей 10 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 48 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 27 июня 2013 года N 20 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан", в целях реализации прав, предоставляемых законом или договором страхователю (выгодоприобретателю) при наступлении страхового случая, должен соблюдаться общеправовой принцип недопустимости злоупотребления правом.

В случае, если суд установит факт злоупотребления страхователем (выгодоприобретателем) правом, исковые требования о взыскании со страховщика процентов за пользование чужими денежными средствами, штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, а также о компенсации морального вреда удовлетворению не подлежат, поскольку в указанном случае страховщик не должен отвечать за неблагоприятные последствия, наступившие вследствие недобросовестных действий со стороны страхователя (выгодоприобретателя).

В соответствии с пунктом 8.4 Правил страхования, с которыми истец был ознакомлен и согласен при заключении договора страхования, если для разрешения вопроса о страховой выплате страховщику потребуется дополнительная информация, то он имеет право требовать от застрахованного предоставления дополнительной медицинской и иной документации, а также отправить застрахованного на прохождение медицинского обследования в объеме, определенном страховщиком.

Между тем, ФИО1 проигнорировал требование страховщика о прохождении медицинского обследования, назначенного на 14.03.2018 г. в Воронежском областном клиническом консультативно-диагностическом центре. О дате, времени и месте проведения медицинского обследования он был заблаговременно и в надлежащей форме уведомлен страховщиком (посредством направления телеграммы представителю, обратившемуся за страховой выплатой). Ссылка представителя истца на то, что телеграмма не была передана ему его супругой, не имеет правового значения. 

Довод представителя истца о том, что ФИО1 прошел медицинское обследование по направлению страховщика 26.02.2018 г. и не должен был больше проходить никаких обследований, подлежит отклонению, поскольку в соответствии с Правилами страхования страхователь обязался проходить медицинское обследование по требованию страховщика в объеме, определенном страховщиком. Более того, необходимость в дополнительном медицинском обследовании была обусловлена характером травмы и рекомендациями врача, проводившего консультативный осмотр ФИО1

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что истцом допущены нарушения обязательных для него требований Правил страхования, что лишило ответчика возможности в установленном порядке решить вопросы о наступлении страхового случая и, соответственно, о выплате истцу страхового возмещения.

При таких обстоятельствах усматривается злоупотребление правом со стороны истца, что недопустимо в соответствии со статьей 10 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Поскольку истец злоупотребил правом, суд приходит к выводу о том, что его требования о взыскании неустойки, штрафа и компенсации морального вреда не подлежат удовлетворению.

В силу ч.1 ст. 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

В соответствии с ч.1 ст.100 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах. 

Из материалов дела следует, что истцом в связи с рассмотрением настоящего дела были понесены расходы на оплату юридических услуг по договору № 1754-2018 от 21.02.2018 г. в сумме 25 000 руб. 

Принимая во внимание небольшую сложность настоящего дела, размер удовлетворенных исковых требований, продолжительность судебного разбирательства, объем и качество выполненной представителем работы (составление искового заявления, участие в двух судебных заседаниях), исходя из принципа разумности и соразмерности, соблюдения баланса интересов сторон, суд считает необходимым взыскать с ответчика в пользу ФИО1 расходы на оплату юридических услуг представителя в сумме 5 000 руб.

Поскольку истец при подаче иска был освобожден от уплаты государственной пошлины, с ООО «Зетта Страхование» подлежит взысканию в бюджет Усманского муниципального района Липецкой области государственная пошлина, с учетом положений п.п.1,3 п.1 ст.333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, в размере 5260 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 56, 98, 100, 103, 194 – 198 ГПК Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования ФИО1 удовлетворить частично:

Взыскать с ООО «Зетта Страхование» в пользу ФИО1 страховое возмещение в размере 206 000 рублей, расходы на оплату юридических услуг представителя в размере 5 000 рублей, а всего в общей сумме 211 000 рублей.

В удовлетворении исковых требований о взыскании неустойки, штрафа и компенсации морального вреда отказать.

Взыскать с ООО «Зетта Страхование» в доход бюджета Усманского муниципального района Липецкой области государственную пошлину в сумме 5260 рублей.

Решение может быть обжаловано в Липецкий областной суд в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме путем подачи жалобы через Усманский районный суд.

Председательствующий: М.В. Пирогова

Мотивированное решение изготовлено 01.08.2018 г.

Судья: М.В. Пирогова