гр. дело № 2-24/2019 

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

«9» января 2019г. Центральный районный суд г. Воронежа

в составе председательствующего судьи Жемчужниковой И.В. 

при секретаре Медведевой Е.Ю.

с участием представителя ответчика по доверенности ФИО6

рассмотрел в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО7 к ООО СК «ВТБ Страхование» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, 

у с т а н о в и л:

Истец ФИО7 обратился в суд с иском, указал, что между ним и ООО СК «ВТБ Страхование» был заключен договор страхования «Лайф+» № от 14.07.2016 сроком с 15.07.2016г. по 16.07.2018г. В период действия договора наступил страховой случай: 03.09.2016г. в результате ДТП с участием автомобиля №, принадлежавший ООО «СКП КОШПО», истец получил травму 

<

данные изъяты>, и в дальнейшем был госпитализирован.

Для прохождения лечения и принятия мер по реабилитации двигательной функции поврежденного плеча проведена сложная операция, после чего у истца не 

<

данные изъяты>), а также в настоящее время он проходит лечение и исследования для выявления характера и объема причиненного вреда здоровью.

В обоснование исковых требований истец ФИО7 сослался на п. 10.4 договора, согласно которого если в результате одного несчастного случая основанием для определения страховой выплаты является сразу несколько событий, то выплата производится по тому событию, по которому определен наибольший размер выплаты.

Выпиской из амбулаторной карты подтверждается то, что истец находится на «Д» учете невролога, хирурга и эндокринолога по настоящее время: «последствие травмы от 03.09.2016г., состояние после 

<

данные изъяты>

Согласно заключению невролога БУЗ ВО «ВОКБ №» истцу поставлен диагноз (код по №): «

<

данные изъяты>

В соответствии с выпиской из истории болезни № на 28.02.2018 г. 

<

данные изъяты> (подтверждается выписками из медицинской карточки).

28.05.2018 г. истец обратился к страховщику с заявлением о выплате страхового возмещения, предусмотренного договором, приложив все необходимые документы.

Письмом ответчика от 18.06.2018 г. истцу отказано в выплате страхового возмещения по тем основаниям, что страховое возмещение ему выплачено.

Истец также указал, что на момент наступления страхового случая, когда еще не было проведено полное исследование состояния его здоровья, не было оперативного вмешательства, не был установлен реальный диагноз и последствия полученной травмы, истец обращался в ООО СК «ВТБ Страхование» с заявлением о выплате на основании установленного диагноза при первичном обращении в медицинское учреждение: 

<

данные изъяты>». Платежным поручением № ответчик произвел выплату в размере 48241.89 руб., с чем истец в настоящее время не согласен, так как, по мнению истца, недоплаченная сумма страхового возмещения составляет 219758 руб. (268000 руб. - 48242 руб.) 

В адрес ООО СК «ВТБ Страхование» ФИО7 направлена досудебная претензия от 03.07.2018 г., которая оставлена без удовлетворения.

В связи с изложенным истец просит взыскать с ответчика страховое возмещение в размере 219 758 руб., штраф за необоснованную задержку выплаты страхового возмещения в размере 109 879 руб., компенсацию морального вреда в сумме 100 000 руб.

Истец ФИО7, представитель истца по доверенности ФИО8 в судебное заседание не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, о чем имеются уведомление и телефонограмма и заявление с просьбой рассмотреть дело в их отсутствие (л.д.151,155,157). 

Представитель ответчика ООО СК «ВТБ Страхование» по доверенности ФИО6 с иском не согласился, представлены письменные возражения (л.д.46-49).

Допрошенная в качестве специалиста ФИО1, которой предъявлена судом для дачи пояснений и консультации медицинская карта пациента №, суду пояснила, что работает врачом хирургом в поликлинике №, знает истца как пациента, у которого первоначально установлен диагноз как травма, что следует из медицинской карты пациента. При последующих обращениях истца с жалобами на здоровье со ссылкой на последствия травмы в ноябре 2017г. он был направлен к неврологу, которым установлен диагноз «

<

данные изъяты>», рекомендовано лечение в поликлинике по месту жительства и консультация невролога в областной поликлинике. Согласно представленной судом медицинской карте 15.12.2018г. истец консультирован нейрохирургом областной больницы № и проходит лечение в поликлинике по месту жительства. Поскольку ФИО7 обращался с жалобами неврологического характера как на последствия травмы, ФИО1 как врач хирург не могла установить ему диагноз по МКБ 10, что должен был определить врач невролог, к которому истец и был направлен.

Допрошенная в качестве специалиста ФИО2, которой предъявлены судом для дачи пояснений и консультации медицинские карты стационарного больного № и № и амбулаторная карта НМИЦН им. академика Н.Н. Бурденко Минздрава России №, суду пояснила, что работает в БУЗ ВО «ВОКБ №» в должности 

<

данные изъяты>, согласно картам наблюдала больного ФИО7, который в период с 14.02.2018г. по 02.03.2018г. и в период с 28.04.2018г. по 11.05.2018г. проходил лечение в БУЗ ВО «ВОКБ №». При поступлении ФИО7 установлен диагноз: 

<

данные изъяты> под которым значится заболевание, не связанное с травмой. С таким же диагнозом истец выписан из больницы. В НМИЦН им. академика Н.Н. Бурденко Минздрава России 18 мая, 6 июня, 19 июня 2018г. истцу установлен диагноз: 

<

данные изъяты> то есть заболевание, что также не является последствием полученной истцом травмы.

Допрошенный по ходатайству истца (л.д.105-1060 в качестве специалиста ФИО3, которому предъявлена судом для дачи пояснений и консультации медицинская карта пациента №, суду пояснил, что работает 

<

данные изъяты> в поликлинике №, знает истца как пациента, который был на приеме, однако его записи о приеме истца в карте нет, что объяснить он не может. Согласно предъявленной медицинской карты неврологом ФИО4 установлен истцу диагноз (заболевание), не связанный с травмой, полученной в результате ДТП.

Выслушав представителя ответчика, специалистов, исследовав материалы дела, суд находит иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В силу ст. 3 Закона РФ от 27.11.1992г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, настоящим Законом и федеральными законами и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.

Статьей 927 ГК РФ установлено, что страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком). Договор личного страхования является публичным договором (статья 426).

В силу ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (пункт 2 статьи 434) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов (п.2). Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования (п. 3 ст. 940 ГК РФ).

Согласно ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (п.1). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (п.2).

На основании решения суда, полиса, договора судом установлено, что между сторонами заключен договор страхования «Лайф+» № от ДД.ММ.ГГГГ сроком с 15.07.2016г. по 16.07.2018г. (л.д.7-9).

При заключении договора страхования между страховщиком и страхователем было достигнуто соглашение по всем его существенным условиям: о застрахованном лице, о характере события (страховые риски), на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (телесное повреждение/травма, критические риски, госпитализация), о размере страховой суммы, о сроке действия договора. Данное обстоятельство сторонами не оспаривается. Договор страхования был заключен на условиях, содержащихся в тексте страхового Полиса, в Правилах страхования с приложением таблицы.

Решением Центрального районного суда г. Воронежа от 15.11.2017г., состоявшимся по спору между теми же сторонами и которое суд принимает во внимание согласно ст. 61 ГПК РФ (л.д.68-72), установлено, что 03.09.2016г. истец, двигаясь по автодороге Дон 221 км. + 220 м на служебном автомобиле № допустил наезд на металлическое дорожное ограждение, в результате чего истец получил травму в виде 

<

данные изъяты>, в связи с чем обратился за медицинской помощью в ГУЗ «Узловская РБ» 

<

адрес>.

Из медицинской карты № стационарного больного, выданной ГУЗ «Узловская РБ», следует, что 03.09.2016г. в 21:25 скорой медицинской помощью № 19982 ФИО7 был доставлен в ГУЗ «Узловская РБ» с места ДТП, в указанном учреждении истцу был поставлен диагноз 

<

данные изъяты>. ФИО7 от госпитализации отказался, убыл для дальнейшего прохождения лечения по месту регистрации в 

<

адрес>. В период с 06.09.2016г. по 03.11.2016г. ФИО7 пребывал на лечении в связи с получением 

<

данные изъяты>.

Названным решением суда также установлено, что при рассмотрении дела в качестве специалиста была допрошена врач ФИО5 (протокол судебного заседания от 16.10.2017 г.), которая сообщила суду, что в результате ДТП, имевшего место 03.09.2016 г., ФИО7 получил травму в виде 

<

данные изъяты>, что по Международной классификации болезней (МКБ №) поставленный диагноз соответствует следующим кодам по таблице выплат (приложение № к Особым условиям): 

<

данные изъяты>).

Вышеуказанным решением суда также установлено, что в ходе рассмотрения дела в суде страховщиком на основании представленных документов составлен страховой акт № от 10.11.2017г., в соответствии с которым сумма страхового возмещения составила 48241.89 руб. Платежным поручением № от 13.11.2017г. ответчиком произведена выплата страхового возмещения в указанном размере, что сторонами в судебном заседании не оспаривалось.

В обоснование исковых требований по настоящему делу истец указал, что представленными им медицинскими документами подтверждается то, что истец находится на «Д» учете невролога, хирурга и эндокринолога по настоящее время: «последствие травмы от 03.09.2016г., состояние после вправления 

<

данные изъяты>». Истец также указал, что согласно заключению невролога БУЗ ВО «ВОКБ №» истцу поставлен диагноз (

<

данные изъяты> в соответствии с выпиской из истории болезни № на 28.02.2018 г. 

<

данные изъяты>

В связи с тем, что имеет место страховой случай как последствие полученной в результате изложенного ДТП травмы. 28.05.2018 г. истец обратился к страховщику с заявлением о выплате страхового возмещения, предусмотренного договором, приложив все необходимые документы (л.д.33-35).

Письмом ответчика от 18.06.2018 г. истцу отказано в выплате страхового возмещения, так как не установлены основания для доплаты страхового возмещения (л.д.36).

В силу ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления (п.1). Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п.2).

Согласно ст. 10 Закона РФ от 27.11.1992г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховая сумма - денежная сумма, которая определена в порядке, установленном федеральным законом и (или) договором страхования при его заключении, и исходя из которой устанавливаются размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая. При осуществлении личного страхования страховая сумма или способ ее определения устанавливается страховщиком по соглашению со страхователем в договоре страхования (п.1). Страховая выплата - денежная сумма, которая определена в порядке, установленном федеральным законом и (или) договором страхования, и выплачивается страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая (п.3).

В соответствии с п. 10.3 Особых условий страхования при наступлении страхового случая «травма» страховая выплата производится в соответствии с Таблицей страховых выплат в процентах от страховой суммы, согласно Приложению № 1 к Условиям (л.д.74-96).

Таблица страховых выплат представляет собой перечень кодов диагнозов с их расшифровкой по «Международной классификации болезней 10-го пересмотра» (МКБ-10), принятой Всемирной организацией здравоохранения.

Одним из страховых рисков в рамках заключенного сторонами договора страхования является риск «травма». Под травмой согласно п. 2 Особых условий понимается нарушение анатомической целостности тканей или органов с расстройством их функций, обусловленное воздействием различных факторов окружающей среды, а также собственными действиями застрахованного и действиями третьих лиц, машин и оборудования, предусмотренное Таблицей страховых выплат.

Таким образом, при наступлении страхового случая по риску «травма» страховая выплата производится только в том случае, если Таблицей выплат предусмотрен диагноз, поставленный застрахованному лицу (

<

данные изъяты>).

Из представленных истцом медицинских документов усматривается постановка истцу диагнозов, соответствующих кодам по 

<

данные изъяты>), которые не предусмотрены Таблицей выплат.

Согласно Инструкции по использованию международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (для пользующегося МКБ-10, утвержденной Министерством здравоохранения от 25.05.1998 г. № 2000/52-98, Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, (МКБ) является нормативным документом, обеспечивающим единство и сопоставимость материалов о здоровье населения, об эпидемиологической ситуации и деятельности учреждений здравоохранения как в пределах страны, так и между странами. Она является важным методическим средством для обеспечения автоматизации основных управленческих и планово-нормативных работ (п.1). МКБ-10 предназначена, главным образом, для классификации болезней и травм, имеющих официальный диагноз. Однако не каждая проблема или причина обращения в учреждения здравоохранения может быть обозначена с помощью официального диагноза. Поэтому МКБ предусматривает возможность обработки данных о широком спектре признаков, симптомов, отклонений, обнаруженных в процессе исследований, жалоб, социальных обстоятельств, которые могут указываться вместо диагноза в медицинской документации (п.2). Классификация разделена на 21 класс. Классы I - XVII относятся к заболеваниям и другим патологическим состояниям, класс XIX - к травмам, отравлениям и некоторым другим последствиям воздействия внешних причин. В практике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения России принято, что регистрации и кодированию подлежат все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с пациентом. Учет уточненных болезненных состояний и проблем, связанных со здоровьем, осуществляется в соответствующих первичных медицинских документах.

В связи с возникновением вопросов относительно наличия причинно-следственной связи между полученной истцом травмы в результате названного ДТП и последующих заболеваний по ходатайству стороны ответчика определением суда от 04.12.2018г. (л.д.131) по настоящему делу назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено БУЗ ВО «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Однако, настоящее дело возвращено без исполнения с указанием на то, что в соответствии с общепринятыми принципами ведения медицинской документации перечень заболеваний, составляющих основную, фоновую и сопутствующую патологию, выявленных в ходе стационарного лечения, а также их кодирование в соответствии с МКБ-10 приводится на титульном листе медицинской карты стационарного больного. Прочтение этой информации с титульного листа не требует специальных познаний в области судебной медицины и по существу не является предметом проведения экспертизы (л.д.135-137).

В связи с этим, а также в связи с тем, что в представленных медицинских картах ФИО7 указаны коды по № что соответствует заболеванию и не связано с полученной в результате ДТП травмой, в соответствии со ст. 188 ГПК РФ судом приглашены и допрошены в качестве специалистов врач хирург и врач невролог БУЗ ВО «ВГКП №» и заведующая отделением нейрохирургии БУЗ ВО «ВОКБ №», которыми истец наблюдался при прохождении лечения и консультациях.

Так, врач хирург БУЗ ВО «ВГКП №» ФИО1, которой предъявлена судом для дачи пояснений и консультации медицинская карта пациента №, суду пояснила, что знает истца как пациента, у которого первоначально установлен диагноз как травма. При последующих обращениях истца с жалобами на здоровье со ссылкой на последствия травмы в ноябре 2017г. он был направлен к неврологу, которым установлен диагноз «

<

данные изъяты>», рекомендовано лечение в поликлинике по месту жительства и консультация невролога в областной поликлинике. Согласно представленной судом медицинской карте 15.12.2018г. истец консультирован нейрохирургом областной больницы №. Поскольку ФИО7 обращался с жалобами неврологического характера как на последствия травмы, ФИО1 как врач хирург не могла установить ему диагноз по МКБ № что должен был определить врач невролог.

Заведующая отделением нейрохирургии БУЗ ВО «ВОКБ №»ФИО2, которой предъявлены судом для дачи пояснений и консультации медицинские карты стационарного больного № и № и амбулаторная карта НМИЦН им. академика Н.Н. Бурденко Минздрава России №, суду пояснила, что согласно картам наблюдала больного ФИО7, который в период с 14.02.2018г. по 02.03.2018г. и в период с 28.04.2018г. по 11.05.2018г. проходил лечение в БУЗ ВО «ВОКБ №». При поступлении ФИО7 установлен диагноз: 

<

данные изъяты> под которым значится заболевание, не связанное с травмой. С таким же диагнозом истец выписан из больницы. В НМИЦН им. академика Н.Н. Бурденко Минздрава России 18 мая, 6 июня, 19 июня 2018г. истцу установлен диагноз: 

<

данные изъяты>, что также не является последствием полученной истцом травмы.

Врач невролог БУЗ ВО «ВГКП №» ФИО3, который приглашен судом по ходатайству истца и которому предъявлена судом для дачи пояснений и консультации медицинская карта пациента №, суду пояснил, что знает истца как пациента, который был на приеме, однако записи об этом в медицинской карте истца нет, объяснений этому он не имеет. Согласно медицинской карты другим врачом неврологом ФИО4, у которого наблюдался истец, установлен истцу диагноз, не связанный с травмой, полученной в результате ДТП.

Таким образом, на основании вышеизложенных доказательств судом установлено, что в результате ДТП имел место страховой случай - травма одной области тела - левой части плечевого пояса, по которому ответчиком произведена выплата страхового возмещения согласно вышеназванного решения суда. Заболевания, по поводу которых истец обращался в последующем в медицинские учреждения, не являются последствиями полученной в результате ДТП травмы.

Ссылки истца на пункты Т02 и Т06.2 Таблицы выплат суд считает незаконной, учитывая как заслуживающие внимания доводы стороны ответчика о том, что пункты Т00 – Т06.6 предусматривают выплату страхового возмещения при получении в результате одного страхового случая травм, захватывающих несколько областей (частей) тела, в частности, пункт Т02 Таблицы выплат, на который ссылается истец, подразумевает переломы, предусмотренные данной таблицей, захватывающие несколько областей тела; пункт Т06.2, на который также ссылается истец, подразумевает травмы нервов, предусмотренные данной таблицей, с вовлечением нескольких областей тела. Однако такие переломы или травмы нервов должны быть предусмотрены данной Таблицей выплат. Между тем вышеназванными доказательствами установлено, что в результате ДТП истец получил травму одной области тела - левой части плечевого пояса. 

В связи с отказом в иске по существу не подлежат удовлетворению исковые требования о компенсации морального вреда, штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя.

Руководствуясь ст. ст. 67, 194 - 198 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

Отказать в удовлетворении исковых требований ФИО7 к ООО СК «ВТБ Страхование» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Воронежский областной суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме. 

Судья