Дело № 2-196/2024 (2-3298/2023)

УИД № 70RS0001-01-2023-004515-92

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

23.01.2024 Кировский районный суд г. Томска в составе: председательствующего Романовой Ю.А.

при секретаре Захарове М.А.,

с участием истца ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Томске гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «Зетта Страхование Жизни» о признании события страховым случаем, об обязании организовать деятельность по оказанию медицинской и лекарственной помощи, обязании произвести оплату медицинских услуг, взыскании компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 (далее истец) обратился в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Зетта Страхование Жизни» (далее ответчик) о признании события, связанного с диагностированием у истца онкологического заболевания, указанного в статье 3 приложения /________/ договора страхования /________/ от /________/, страховым случаем; возложении на ответчика обязанности организовать в соответствии с порядком, указанным в договоре страхования, деятельность по оказанию медицинской и лекарственной помощи истцу, профилактических мероприятий, а также иных услуг, снижающих степень опасных для его жизни и здоровья угроз и (или), устраняющих их в соответствии со статьей 6 приложения /________/ договора страхования; произвести оплату вышеуказанных услуг в лечебно-медицинских учреждениях, определенных самим ответчиком, или уполномоченным им агентом, в соответствии с условиями и порядком, определенными договором страхования № /________/ от /________/; взыскать с ответчика компенсацию за причиненный моральный вред в размере 60000 рублей.

В обоснование заявленных исковых требований истец указал, что /________/ между истцом и ответчиком был заключен договор добровольного медицинского страхования серии /________/ /________/ по программе Allianz ДМС Critical Advantage (стандартная программа), истец добавил, что указанный договор заключался с ответчиком ежегодно, начиная с /________/.

/________/ у истца при проведении плановой операции были взяты биопсийные (операционные) материалы в целях проведения их анализов. В ходе анализа взятого биоматериала /________/ было диагностировано онкологическое заболевание – /________/. Истец в своих доводах указывает на то, что данный случай оценивается как страховой и ссылается на ст. 3 приложения /________/ договора добровольного медицинского страхования серии /________/ /________/ от /________/ между истцом и ответчиком. После поставленного диагноза /________/ истец был поставлен на учет в ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер», где в плановом порядке осуществлялся осмотр и лечение истца вплоть до 2023 года.

Истец указывает, что в соответствии с положениями ст. 6 приложения /________/ договора добровольного медицинского страхования серии /________/ /________/ от /________/ и в период действия настоящего договора, /________/ обратился к ответчику с заявлением о признании страхового случая, указанного в ст. 3 приложения /________/ договора добровольного медицинского страхования, но письмом от /________/ /________/ получил отказ от ответчика в признании указанного в обращении случая страховым, сославшись на отсутствие оснований для признания диагностированного у истца диагноза страховым случаем.

В обоснование незаконности данного ответчиком отказа в признании случая страховым истец приводит следующие доводы: подтверждение заболевания происходило в рамках обязательной постановки на учет в государственном лечебном учреждении и выдача карты больного злокачественным новообразованием; исполнение рекомендаций лечащего врача ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» является обязательным условием для истца в целях получения медицинской помощи за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации; в соответствии с договором добровольного медицинского страхования серии /________/ /________/ от /________/ у истца отсутствует обязанность предварительного согласования с ответчиком обращения за медицинской помощью в государственные и иные медицинские учреждения; договор добровольного медицинского страхования предусматривает лечение критического заболевания и дальнейшую оплату лечения, а также предоставление дополнительных медицинских услуг истцу, кроме тех, которые уже были выполнены в государственном медицинском учреждении; истец не мог в период действия договора сделать объективный вывод об исчерпывающем характере оказанной медицинской помощи.

/________/ истцом в адрес ответчика была направлена претензия с требованием о признании страхового случая, однако, как указывает истец, официального ответа на письменную претензию не получил. 

Также истец в обоснование своей позиции указывает, что в целях досудебного урегулирования спора посредством интернет-портала «Госуслуги» направлял обращение в службу Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, однако, /________/ от финансового уполномоченного был получен отказ. 

Отказ в признании события страховым случаем привел к морально-нравственным страданиям, которые усугубляются характером тяжелого заболевания истца.

Поскольку ответчик препятствует истцу в реализации своих прав как страхователя, не предоставляя услуги по заключенному ранее договору добровольного медицинского страхования, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Ответчик в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом о его времени и месте, в своем письменном отзыве от /________/ представитель ответчика просил рассмотреть дело в его отсутствие. 

Суд, на основании ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ), определил рассмотреть дело без участия ответчика.

ФИО1 в судебном заседании поддержал доводы искового заявления, настаивал на его удовлетворении. Истец в судебном заседании пояснил, что обратился к ответчику спустя продолжительный период времени, потому что проходил курс лечения, а также причиной такой длительной задержки с обращением послужила пандемия 2020-2022 годов. Также истец пояснил, что в договоре страхования указано, что в случае диагностирования заболевания лицо может обратиться к страховой компании либо к компании «FURTHER». Истец добавил, что в виду геополитической обстановки к иностранной компании «FURTHER» обратиться не может. ФИО1 считает, что решение о признании случая не страховым принято компанией добровольно и не является законным, считает доводы ответчика необоснованными, уведомление от /________/, по мнению истца, было направлено в период действия договора страхования, истец считает все свои обязательства перед страховой компанией исполненными. Относительно отказа в признании страхового случая, истец ссылается на то, что конкретного перечня оснований для отказа в договоре указано не было, критическое заболевание было диагностировано впервые. В своем выступлении истец также указал на то, что при выявлении критического заболевания лечение будет проходить в иностранном государстве с оплатой переезда и проживания, заявление отправил /________/ - это один день до истечения срока договора добровольного медицинского страхования. Истец рассказал, что на сегодня проходит плановое лечение за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации, в рамках которого может быть назначено дополнительное лечение, но такового назначено не было, полагает, что отказ в предоставлении страховых услуг влечет невозможность обеспечить лечение.

30.11.2023 посредством интернет-портала «ГАС – Правосудие» поступил письменный отзыв на исковое заявление представителя ответчика по доверенности ФИО2 В своем отзыве ответчик возражает против удовлетворения иска по следующим основаниям: во-первых, договор добровольного медицинского страхования между истцом и ответчиком заключен на срок с /________/ по /________/, а истец обратился с заявлением о признания страхового случая лишь /________/, то есть по истечении срока действия договора страхования, доказательств того, что уведомление представлено /________/, не имеется. Во-вторых, истец не получил никаких убытков в связи с лечением в ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» и нарушил правила договора страхования, не обратившись к страховщику перед обращением за медицинской помощью.

Третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области в судебное заседание своего представителя не направило, извещено о времени и месте судебного заседания.

Заслушав истца, изучив доводы возражений на иск, исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьями 942, 944 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Пунктом 3 статьи 3 ФЗ «Об организации страхового дела в РФ» предусмотрено, что добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с ГК РФ и настоящим Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

/________/ между ООО СК «Альянс Жизнь» (текущее наименование - ООО «Зетта Страхование жизни», страховщик) и ФИО1 (далее - страхователь, застрахованный) заключен договор добровольного медицинского страхования серия /________/ /________/ (далее - договор страхования), по которому страховщик обязался при наступлении страхового случая обеспечить покрытие услуг и медицинских расходов застрахованного, связанных с лечением предусмотренных полисными условиями заболеваний и медицинских процедур.

В силу абз. 2 стр. 3 Приложения /________/ к договору страхования «Программа страхования» Альянс ДМС Critical Advantage (далее - Программа страхования), застрахованный - лицо, в отношении которого заключен договор страхования и указанное в договоре страхования, пользующееся правами в соответствии с договором, но также принимающее на себя обязательства по договору в случае отсутствия страхователя или неисполнения обязательств страхователем.

Договором страхования предусмотрена программа страхования - Альянс ДМС Critical Advantage: «План А». Территория страхования: Испания, Израиль, Южная Корея. Договором страхования также предусмотрена возможность проведения лечения на территории Российской Федерации. Указанной программой страхования покрываются расходы, связанные с обращением за медицинской и иной помощью в связи с диагностированием критического заболевания в течение срока действия договора страхования, а также предусмотрено лекарственное обеспечение.

В силу ст. 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений.

На основании п. 2 ст. 9 ФЗ «Об организации страхового дела в РФ», страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Из статьи 1 Программы страхования следует, что страховой случай/убыток - обращение застрахованного в медицинскую организацию (по согласованию с страховщиком / представителем страховщика) за помощью по поводу заболевания, подтвержденного согласно процессу, описанному в пункте 6 Программы страхования в качестве покрываемого заболевания или требующего покрываемого медицинского вмешательства, позволяющее застрахованному получать выплаты по договору. Страховыми случаями по договору страхования являются исключительно события, наступившие в период его действия. Не являются страховыми случаями события, наступившие как вследствие ранее перенесенных заболеваний (состояний), покрываемых договором страхования и/или в результате возобновления (рецидивов) указанных заболеваний (состояний). С учетом положения предыдущего абзаца настоящего пункта в рамках договора страхования признаются страховыми случаями события при повторном диагностировании покрываемых договором страхования заболеваниях (состояниях) при одновременном соблюдении следующих условий: заболевание диагностировано в течение периода страхования по договору страхования; с момента полной ремиссии ранее диагностированного заболевания (состояния) и/или заболевания (состояния), являющегося причиной возникновения осложнения (заболевания, состояния), покрываемого договором страхования, до его текущего диагностирования прошло не менее 2 лет (т.е. в течение 2 прошедших лет до повторного диагностирования наблюдалась полная ремиссия, никакого дальнейшего лечения не требовалось, заболевание не показывало никаких симптомов, признаков или проявлений).

Пунктом 1 статьи 6 Программы страхования установлено, что необходимо в кратчайший срок обратиться в «FURTHER» или к страховщику с уведомлением о потенциальном страховом случае, застрахованный будет проинформирован о необходимости предоставить «FURTHER» результаты всех диагностических тестов и исследований и истории болезни, необходимых для принятия решения по признанию случая страховым. Если застрахованный запрашивает второе медицинское мнение, эта услуга должна быть предоставлена до принятия решения о признании случая страховым.

Период действия договора страхования установлен с /________/ по /________/.

Из материалов дела следует, что ФИО1 /________/ отправил страховщику по почте уведомление о наступлении страхового случая, датированное /________/, с приложением копии приема врача-онколога от /________/, в котором указан диагноз: /________/, тогда как согласно Программе страхования (статья VI: Урегулирование убытков), необходимо в кратчайший срок обратиться в «FURTHER» или к страховщику с уведомлением о потенциальном страховом случае.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона обязана доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание заявленных требований или возражений.

Истцом в нарушение ст. 56 ГПК РФ не представлено доказательств, подтверждающих уважительность причин длительного не обращения к страховщику с указанным уведомлением. Ссылка на пандемию 2020-2022 годов не может быть принята во внимание, поскольку истец не обращался в указанный период к ответчику, который в свою очередь не ссылался на отказ в признании случая страховым по указанному основанию. 

/________/ ООО «Зетта Страхование жизни» запросило у застрахованного дополнительные документы, а именно: выписку из амбулаторной карты обо всех обращениях в поликлинику по месту жительства и выписные эпикризы в случае лечения в условиях стационара за период 10 лет до даты подписания декларации по договору к программе «Медицина с привилегиями» /________/ (начиная с /________/); выписку обо всех обращениях амбулаторно и выписной эпикриз по стационарному лечению по заболеванию, послужившему причиной обращения в страховую компанию.

Как указал в отзыве ответчик, /________/ документы от истца предоставлены посредством электронной почты не в полном объеме. В этот же день страховщик повторно запросил дополнительную информацию, которая представлена страхователем /________/. 

/________/ ООО СК «Альянс жизнь» направило ответ ФИО1, в котором указало, что вся медицинская помощь оказана истцу бесплатно в рамках системы обязательного медицинского страхования, следовательно, каких-либо расходов в связи с данными услугами не возникло. Более того, медицинская помощь организована без согласования со страховщиком в нарушение установленного договором страхования порядка. На момент обращения к страховщику отсутствовала необходимость в оказании истцу дополнительной медицинской помощи, подобные требования в обращении отсутствовали. Следовательно, у страховщика не возникло и не могло возникнуть обязательств по оплате медицинских и иных услуг. Таким образом, отсутствуют основания для признания заявленного события страховым случаем.

/________/ ФИО1 обратился с повторным заявлением к страховщику. /________/ страховщик сообщил заявителю о неизменности ранее направленной позиции.

Согласно статье 165.1 ГК РФ заявления, уведомления, извещения, требования или иные юридически значимые сообщения, с которыми закон или сделка связывает гражданско-правовые последствия для другого лица, влекут для этого лица такие последствия с момента доставки соответствующего сообщения ему или его представителю.

Ответчиком получено уведомление о наступлении страхового случая уже после истечения срока действия договора страхования.

В связи с чем, отсутствуют основания для удовлетворения иска о признании заявленного события страховым случаем.

Истцом заявлены также требования об оказании ему медицинской и лекарственной помощи в рамках договора страхования, обязании произвести оплату оказанных услуг.

Согласно преамбуле договора страхования, настоящий договор добровольного медицинского страхования заключен в соответствии с Правилами страхования (приложение 1 к договору страхования) и дает застрахованному право на получение медицинской помощи в соответствии с условиями Программы страхования, указанной в настоящем договоре.

В соответствии с настоящим договором объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их в соответствии с Программой страхования (Приложение /________/ к настоящему договору).

В соответствии с п. 4.1 Правил страхования, на основании которых заключен договор страхования, страховым случаем является обращение застрахованного в течение срока действия договора страхования в соответствии с программой страхования: в медицинскую организацию из числа предусмотренных договором страхования за получением медицинской (диагностической. консультативной, лечебной, восстановительной, оздоровительной, профилактической, в том числе иммунопрофилактической и др.) и иной (в том числе медико-социальной) помощи в соответствии с условиями договора страхования, в иные медицинские организации, помимо предусмотренных договором страхования (в том числе расположенные в других регионах РФ при необходимости организации неотложной медицинской помощи, если это обращение согласовано и/или организовано страховщиком), и повлекшее возникновение обязательств страховщика произвести оплату медицинских и иных услуг.

Из изложенного следует, что страховым случаем по договору страхования является не факт установления конкретного диагноза, а факт обращения в медицинское учреждение за получением медицинской помощи в рамках договора страхования.

Как следует из материалов дела, диагноз впервые установлен истцу /________/, на что указано в протоколе осмотра врача-онколога ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» от /________/, медицинской карте № /________/. 

Кроме того, территория покрытия, согласно договору страхования: Израиль, Испания, Южная Корея. При этом организация лечения на территории РФ допускается в случаях невозможности организовать лечение за ее пределами, что прямо установлено разделом «Программа страхования» договора, п. «а» ст. 1 Программы страхования (Приложения /________/ к договору).

Из материалов дела следует и не оспаривается самим истцом, что медицинская помощь оказана ФИО1 бесплатно в рамках системы обязательного медицинского страхования на территории РФ, следовательно, каких-либо расходов в связи с лечением у него не возникло. Документы, подтверждающие расходы на лечение, в нарушение ст. 56 ГПК РФ не представлены. 

Согласно приему врача-онколога ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» от /________/, на момент осмотра данных о прогрессировании заболевания не выявлено, операция проведена /________/.

Следовательно, на момент обращения к ООО «Зетта Страхование жизни» не подтверждена необходимость в оказании ФИО1 дополнительной медицинской помощи, подобные требования в обращении отсутствовали, в судебном заседании истцом даны пояснения о том, что признание случая страховым ему необходимо для получения дополнительного лечения, однако данное обстоятельство медицинскими документами не подтверждено.

В силу абз. 5, 7 ст. 2 Программы страхования, одним из условий предоставления страхового покрытия является то, что лечение является необходимым с медицинской точки зрения; лечение организовано «FURTHER» в соответствии с процедурой урегулирования убытков, предусмотренной ст. 6.

Между тем, в материалы дела не представлены документы, свидетельствующие о том, что на данный момент ФИО1 нуждается в каком-либо лечении, которое не было бы ему оказано ранее, его заявление подано с нарушением порядка урегулирования, предусмотренного ст. 6 Программы страхования.

На основании чего, требования истца об обязании ответчика организовать деятельность по оказанию медицинской и лекарственной помощи, обязании произвести оплату медицинских услуг также не подлежат удовлетворению.

ФИО1 просит взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в сумме 60000 руб., указав, что действия ответчика по уклонению от исполнения своих обязательств по договору страхования стали причиной нравственных переживаний истца, которые усугубляются характером его тяжелого заболевания, диагностированного ранее.

В соответствии со статьей 15 РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей", моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

В пункте 45 постановления Пленума Верховного Суда "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" от 28 июня 2012 № 17 разъяснено, что при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Поскольку нарушений прав потребителя судом не установлено, основания для взыскания с ответчика компенсации морального вреда отсутствуют.

Руководствуясь ст.ст. 194 - 199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении исковых требований ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «Зетта Страхование Жизни» о признании события страховым случаем, об обязании организовать деятельность по оказанию медицинской и лекарственной помощи, обязании произвести оплату медицинских услуг, взыскании компенсации морального вреда.

Решение может быть обжаловано в Томский областной суд путем подачи апелляционной жалобы через Кировский районный суд г. Томска в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.

Судья Романова Ю.А.

Решение суда в окончательной форме изготовлено 30.01.2024.