61RS0048-01-2023-000916-87

Дело №2-12\24 

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

08 февраля2024 года п. Орловский Ростовская область Орловский районный суд Ростовской области в составе

председательствующего Лазуревской В.Ф.

при секретаре Пикаловой О.Г.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ООО Страховая компания « Сбербанк страхование жизни» о защите прав потребителя

У С Т А Н О В И Л

Требования ФИО1 обоснованы следующим. 

08.01.2020г. ФИО1 на основании заявления на страхование от 08.01.2020г. была застрахована в ООО Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» в соответствии с Условиями участия в программе страхования жизни и здоровья заемщика.

23.11.2020г. на основании заявления на страхование от 23.11.2020г. она также была застрахована в ООО Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» в соответствии с Условиями участия в программе страхования жизни и здоровья заемщика. 

Страховым риском по обоим договорам страхования явился, в частности, «временная нетрудоспособность».

Начало срока страхования по риску «временная нетрудоспособность» по договору от 08.01.2020г. наступило в 2020г., по договору от 23.11.2020г. - в 2021г.

Согласно п.3.2.1.5 Условий участия в программе страхования жизни и здоровья заемщика страховым случаем по риску «временная нетрудоспособность» является непрерывная временная утрата общей трудоспособности застрахованным лицом (непрерывное временное расстройство здоровья для неработающего застрахованного лица) на срок не менее 32 календарных дней, начавшаяся в течение срока страхования в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования, или заболевания, диагностированного в течении срока страхования.

С 01.12.2022г. по 27.01.2023г. включительно истица была временно нетрудоспособна в связи с заболеваниями: 

<

данные изъяты>, 

<

данные изъяты>, анемия 2 степени и послеоперационный инфильтрат (осложнения после хирургических вмешательств). Период временной нетрудоспособности составил 58 календарных дней.

08.02.2023г. ФИО1 направила ООО Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая к договору страхования вместе с документами (по договору страхования от 08.01.2020г.).

08.02.2023г. также ею направлено ООО Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая к договору страхования вместе с документами (по договору страхования от 23.11.2020г.).

Согласно ответам №270-04Т-02/Т64081 от 13.02.2023г. и №270-04Т-02/Т64085 от 13.02.2023г. ООО Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» было отказано в страховой выплате по обоим договорам в связи с тем, что диагноз «

<

данные изъяты>» был поставлен с 31.07.2018г., т.е. причина нетрудоспособности наступила до срока страхования по риску «временная нетрудоспособность».

28.02.2023г. истица направила ООО Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» две претензии по обоим указанным договорам, в которых указала, что причиной длительной нетрудоспособности явились послеоперационные осложнения(послеоперационного инфильтрата больших размеров и послеоперационной анемии), возникшие по независящим от нее и ЛПУ причинам, и требовала пересмотреть отказ в выплате.

Ответами ООО Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» №2303090424754500 от 10.03.2023г. и №2303090424754500 от 10.03.2023г. по обоим договорам отказано в удовлетворении претензий по ранее указанным основаниям.

25.07.2023г. истица направила соответствующее обращение финансовому уполномоченному по правам потребителя (по договорам страхования от 08.01.2020г. и 23.11.2020г.).

01.09.2023г. финансовой уполномоченный вынес решение об отказе в удовлетворении требований по договору страхования от 08.01.2020г., а 05.09.2023г. вынес решение об отказе в удовлетворении моих требований по договору страхования от 23.11.2020г., поддержав позицию страховой компании.

Истица полагает, что отказы в страховой выплате и решения финансового уполномоченного являются незаконными по следующим причинам. 

Как видно из выписки из истории больного от 06.02.2023г. и других медицинских документов 01.12.2022г. истица поступила в ГБУ РО «ОКБ №2» для оперативного лечения 

<

данные изъяты>. 02.12.2022г. во время операции был установлен 

<

данные изъяты>, тяжелая форма. С учетом формы 

<

данные изъяты> был расширен объем операции до 

<

данные изъяты> и 

<

данные изъяты>. Послеоперационный период протекал на фоне анемии. 09.12.2022г. выписана на амбулаторное лечение по месту жительства. 10.12.2022 г. поднялась температура до 38,5 и 12.12.2022г. она была госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом послеоперационный инфильтрат малого таза. 23.12.2022г. выписана на амбулаторное лечение. Больничный лист закрыт 27.01.2023г.

По инициативе финансового уполномоченного были проведены независимые экспертизы ООО «Окружная экспертиза».

В соответствии с экспертными заключениями ООО «Окружная экспертиза» от 24.08.2023г. и от 28.04.2023г. причиной временной нетрудоспособности в период с 01.12.2022г. по 27.01.2023г. явилось заболевание: 

<

данные изъяты> была впервые диагностирована - 31.07.2018г., 

<

данные изъяты> - 18.02.2022г.

Таким образом, заболевание «миома матки» было диагностировано до начала срока страхования по риску «временная нетрудоспособность», второе заболевание «аденомиоз» - после начала срока страхования по указанному риску. Очевидно, что послеоперационные осложнения, возникшие после операции, в виде послеоперационного инфильтрата больших размеров и послеоперационной анемии, были диагностированы после операции в течение срока страхования. Согласно общедоступным сведениям в сети «Интернет», «

<

данные изъяты>» и «

<

данные изъяты>» - это два различных заболевания, которые могут развиваться параллельно. Таким образом, 

<

данные изъяты>, послеоперационный инфильтрат больших размеров и послеоперационная анемия явились причиной временной нетрудоспособности истицы свыше 32 дней, и наступили после начала срока страхования по риску «временная нетрудоспособность».

Согласно п. 5.1 заявления на участие в программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика от 08.01.2020г. страховая сумма по риску «временная нетрудоспособность» составляет 78168,62 рубля.

Согласно п. 6.2 заявления на участие в программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика от 08.01.2020г. размер страховой выплаты по риску «временная нетрудоспособность» составляет 0,5% от страховой суммы за каждый день оплачиваемого периода нетрудоспособности (с 32-го календарного дня по последний день нетрудоспособности включительно). Таким образом, страховая компания должна произвести выплату по заявлению от 08.01.2020г. в размере: 78168,62 руб. х 0,5% х 27 дн. = 10552,76 рублей.

Согласно п. 5.1 заявления на участие в программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика от 23.11.2020г. страховая сумма по риску «временная нетрудоспособность» составляет 227272,73 рубля.

Согласно п. 6.2 заявления на участие в программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика от 23.11.2020г. размер страховой выплаты по риску «временная нетрудоспособность» составляет 0,5% от страховой суммы за каждый день оплачиваемого периода нетрудоспособности (с 32-го календарного дня по последний день нетрудоспособности включительно).

Таким образом, страховая компания должна произвести выплату по заявлению от 23.11.2020г. в размере: 227272,73 руб. х 0,5% х 27 дн. = 30681,81 рублей. Общая сумма страховой выплаты составляет: 10552,76 руб. + 30681,81 руб.= 41234,57 рублей.

Истица просит признать ее временную нетрудоспособность в период с 01.12.2022г. по 27.01.2023г. страховым случаем.

Взыскать с ответчика в её пользу страховое возмещение в размере 41234,57 руб. и соответствующий штраф.

В обоснование иска представлены: паспорт истицы, кредитные договоры, претензии, ответы на претензии, заявления о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, заявления на участие в программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика, листки нетрудоспособности №№, № № №, которые по мнению истицы, подтверждают период временной нетрудоспособности истицы с 01.12.2022г. по 27.01.2023г..

В судебном заседании представитель истицы на доводах иска настаивал, просил ее требования удовлетворить.

Представитель ООО СК "Сбербанк страхование жизни" в судебное заседание не явился, о дате судебного заседания уведомлен, представлен отзыв, согласно которому между ПАО "Сбербанк" (страхователь) и ООО СК "Сбербанк страхование жизни" (страховщик) было заключено соглашение об условиях и порядке страхования.

В соответствии с п. 3.3 соглашения, его сторонами являются страхователь (ПАО "Сбербанк") и страховщик (ООО СК "Сбербанк страхование жизни"). Застрахованное лицо стороной соглашения не является. 

Стороны в п. 4.6.6 соглашения установили, что страховым случаем является непрерывная временная утрата общей трудоспособности застрахованным лицом (непрерывное временное расстройство здоровья для неработающего застрахованного лица) на срок не менее 32 календарных дней, начавшаяся в течение срока страхования в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования, или заболевания, диагностированного в течение срока страхования. 

08.01.2020г. между ФИО1 и ПАО "Сбербанк" был заключен кредитный договор №. В тот же день заемщик был подключен к Программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика. Страхование осуществлялось на основании письменного заявления заемщика на условиях, изложенных в нем, а также условия участия в программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика (применяются в отношении застрахованных лиц, принятых на страхование, начиная с 26 октября 2019г.) 

23.11.2020г. между ФИО1 и ПАО "Сбербанк" был заключен кредитный договор №. В тот же день заемщик был подключен к Программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика. Страхование осуществлялось основании письменного заявления заемщика, на условиях, изложенных в нем, а также условиях участия в программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика (применяются в отношении застрахованных лиц, принятых на страхование, начиная с 31 мая 2020 г.).

С 01.12.2022г. застрахованный в период с 01.12.2022г. по 27.01.2023г. был временно нетрудоспособен, в связи с чем, обратился к страховщику с заявлением о выплате. В ответ страховщик запросил документы, необходимые для принятия решения по заявленному событию. Из предоставленных документов следовало, что заболевание, явившееся причиной нетрудоспособности, было диагностировано до начала срока страхования. Поэтому 13.02.20223г. ответчик отказал в выплате.

Истец обратился к финансовому уполномоченному. Решениями 01.09.2023г. и 05.09.2023г. финансовый уполномоченный требования заявителя оставил без удовлетворения.

Как следует из раздела 1 «Термины и определения» Условий участия, временная нетрудоспособность (временное расстройство здоровья для неработающего застрахованного лица) - временная утрата застрахованным лицом способности осуществлять трудовую или иную деятельность по медицинским показаниям вследствие временного нарушения здоровья, сопровождающееся оказанием ему медицинской помощи на срок, необходимый для восстановления здоровья.

На основании п. 3.14.1 Условий участия страховщик отказывает в страховой выплате в случае, если произошедшее событие не является страховым случаем, т.е. не относится к событиям, на случай наступления которого, был заключен договор страхования.

Из предоставленных документов (выписки из амбулаторной электронной карты № от 16.01.2023 г., выданной ГБУ РО "ЦРБ" в Орловском районе) следует, что с 31.07.2018г. истица находилась на амбулаторном лечении с диагнозом: 

<

данные изъяты>. Таким образом, причиной ее временной нетрудоспособности явилось указанное заболевание, которое было диагностировано до начала срока страхования.

Согласно экспертным заключениям ООО «ОКРУЖНАЯ ЭКСПЕРТИЗА» от 24.08.2023 № У-23-82767/3020-004 и ООО «ОКРУЖНАЯ ЭКСПЕРТИЗА» от 28.08.2023г. № У-23-82890/3020-004, подготовленных по инициативе финансового уполномоченного, причиной временной нетрудоспособности в период с 01.12.2022г. по 27.01.2023г. являлось заболевание: «

<

данные изъяты>» (выписка из истории болезни амбулаторного больного ГБУ Ростовской области «Центральная районная больница» в Орловском районе, выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного № 24114, составленный ГБУ Ростовской области «Областная клиническая больница № 2»).

Согласно сведениям об обращениях за медицинской помощью, 

<

данные изъяты> была впервые диагностирована у ФИО1 31.07.2018г., 

<

данные изъяты> 18.02.2022г.

Учитывая изложенное, заявленное событие не влечет у ответчика обязанности в выплате страхового возмещения. Иные заявленные требования не признаются ответчиком, поскольку являются производными от основного требования. Требования о взыскании штрафа удовлетворению не подлежат, так как ответчик прав истицы не нарушал, однако в случае удовлетворения требований истицы на основании ч. 1 ст. 333 ГК РФ, уменьшить сумму штрафа.

Изучив материалы дела, суд пришел к следующему.

В соответствие с ч. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованное лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного, предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно ч. 2 ст. 942 ГК РФ, при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение, в том числе, о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая). 

Согласно положениям ст.9Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами Российской Федерации, содержащими нормы гражданского права (например, договор участия в долевом строительстве, договор страхования, как личного, так и имущественного, договор банковского вклада, договор перевозки, договор энергоснабжения), то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон о защите прав потребителей применяется в части, не урегулированной специальными законами.

Согласно п. 1 ст. 16 Закона о защите прав потребителей условия договора, ущемляющие права потребителя по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами Российской Федерации в области защиты прав потребителей, признаются недействительными.

Данная норма, как неоднократно указывал Конституционный Суд Российской Федерации, направлена на защиту прав потребителей как экономически более слабой и зависимой стороны в гражданских отношениях с организациями и индивидуальными предпринимателями (от 4 октября 2012г. №1831-О)

Судом установлено, что 08.01.2020г. ФИО1 на основании ее заявления от 08.01.2020г. была застрахована в ООО Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» в соответствии с Условиями участия в программе страхования жизни и здоровья заемщика. 23.11.2020г. на основании заявления от 23.11.2020г. она также была застрахована в ООО Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» в соответствии с Условиями участия в программе страхования жизни и здоровья заемщика. Страховым риском по обоим договорам страхования является «временная нетрудоспособность». Начало срока страхования по риску «временная нетрудоспособность» по договору от 08.01.2020г. наступило в 2020г., по договору от 23.11.2020г. - в 2021г. 

Согласно п.3.2.1.5 Условий участия в программе страхования жизни и здоровья заемщика страховым случаем по риску «временная нетрудоспособность» является непрерывная временная утрата общей трудоспособности застрахованным лицом (непрерывное временное расстройство здоровья для неработающего застрахованного лица) на срок не менее 32 календарных дней, начавшаяся в течение срока страхования в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования, или заболевания, диагностированного в течении срока страхования.

С 01.12.2022г. по 27.01.2023г. включительно истица была временно нетрудоспособна в связи с заболеваниями: 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты>, анемия 2 степени и послеоперационный инфильтрат (осложнения после хирургических вмешательств). Период временной нетрудоспособности составил 58 календарных дней.

Ответчиком 13.02.20223г. отказано ФИО1 в выплате страхового возмещения по тем основаниям, что заболевание, явившееся причиной нетрудоспособности, было диагностировано до начала срока страхования. Истица обратилась к финансовому уполномоченному. Решениями 01.09.2023г. и 05.09.2023г. финансовый уполномоченный ее требования оставил без удовлетворения со ссылкой на экспертные заключения ООО «ОКРУЖНАЯ ЭКСПЕРТИЗА» от 24.08.2023 № У-23-82767/3020-004 и ООО «ОКРУЖНАЯ ЭКСПЕРТИЗА» от 28.08.2023г. № У-23-82890/3020- 004.

Из указанных заключений следует, что миома матки и аденомиоз являются разными заболеваниями, выделить ведущую роль какого-либо из этих заболеваний во временной нетрудоспособности ФИО1 в рассматриваемый период времени невозможно. Согласно сведениям об обращениях ФИО1 за медицинской помощью, 

<

данные изъяты> была впервые диагностирована 31.07.2018г., 

<

данные изъяты> - 18.02.2022г., то есть во время операции. В судебном заседании эксперт ФИО2 подтвердила, что 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты> являются разными заболеваниями и не исключила, что осложнения после хирургических вмешательств (анемия 2 степени и послеоперационный инфильтрат) могли быть следствием 

<

данные изъяты>.

Отказывая истице в выплате страхового возмещения, ответчик исходил из того, что заболевание, явившееся причиной нетрудоспособности, было диагностировано до начала срока страхования, то есть 

<

данные изъяты>. Однако ни ответчиком, ни финансовым уполномоченным не указано, на основании каких доказательств они пришли к данному выводу, тогда как из экспертных заключений следует, что 

<

данные изъяты> и 

<

данные изъяты> являются разными заболеваниями, выделить ведущую роль какого-либо из этих заболеваний во временной нетрудоспособности ФИО1 невозможно.

При таких обстоятельствах, суд, учитывая вышеизложенное, а также, что ФИО1 является экономически более слабой и зависимой стороной в гражданских отношениях, считает, что требования ФИО1 подлежат удовлетворению.

В соответствии с расчетом, предоставленным истицей страховая выплата по ее заявлению от 08.01.2020г. подлежит выплате в размере: 78168,62 руб. х 0,5% х 27 дн. = 10552,76 рублей, по заявлению от 23.11.2020г. в размере: 227272,73 руб. х 0,5% х 27 дн. = 30681,81 рублей. Общая сумма страховой выплаты составляет: 10552,76 руб. + 30681,81 руб.= 41234,57 рублей. Данный расчет принимается судом как верный и обоснованный. 

Согласно п. 6 ст.13 Закона о защите прав потребителей, при удовлетворении судом требований потребителя, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя. Поскольку требования истицы не были удовлетворены в добровольном порядке, с ответчика в пользу ФИО1 подлежит взысканию штраф в сумме 20617,28 рублей= 41234,57 х50%.

Учитывая размер страховой выплаты по договорам страхования, заключенным ответчиком в пользу истицы, обстоятельства дела, доводы ответчика о применении ч. 1 ст. 333 ГК РФ не могут быть приняты судом во внимание, поскольку подлежащая уплате неустойка(штраф) в данном случае соразмерен последствиям нарушения обязательства.

Таким образом, с ООО Страховая компания « Сбербанк страхование жизни» в пользу ФИО1 подлежит взысканию 61851,85 рублей = 20617,28(штраф) + 41234,57( страховая выплата)

Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Признать временную нетрудоспособность ФИО1 в период с 01.12.22г. по 27.01.23г. страховым случаем.

Взыскать с ООО Страховая компания « Сбербанк страхование жизни»(ИНН №) в пользу ФИО1 61851,85( шестьдесят одну тысячу восемьсот пятьдесят один рубль 85 копеек).

Взыскать с ООО Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» госпошлину в доход местного бюджета 2055,56 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ростовский областной суд через Орловский районный суд в течение месяца со дня вынесения решения суда в окончательной форме.

Председательствующий

Решение в окончательной форме изготовлено 12.02.2024г.