***

П Р И Г О В О Р

именем Российской Федерации

*** 04 июня 2021года

Судья Ленинского районного суда *** ФИО2,

с участием государственного обвинителя помощника прокурора *** ФИО3, заместителя прокурора *** ФИО4,

подсудимого ФИО18,

защитника Алешко С.В., представившего ордер ***, удостоверение ***,

при секретаре Любимовой Ю.С.,

а также потерпевшей ФИО5,

рассмотрев в судебном заседании материалы уголовного дела в отношении –

ФИО18, ***

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст.109 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО18 совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах.

Приказом главного врача *** государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница имени Архиепископа Луки ***» (далее «ГКБ») ***-к/пр от *** ФИО18 с указанной даты назначен на должность врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации.

В соответствии с должностной инструкцией, утвержденной главным врачом «ГКБ» ***, на ФИО18 возложены обязанности: обеспечивать надлежащий уровень оказания квалифицированной специализированной помощи больным в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники; оценивать состояние пациента, назначать необходимую премедикацию, выбирать оптимальный метод анестезии с учетом состояния больного и особенностей оперативного вмешательства или процедуры; владеть принципами и методами работы с лечебно-диагностическим оборудованием, следящей медицинской аппаратурой, используемой в подразделении; оказывать экстренную круглосуточную помощь по больнице в соответствии с уставной деятельностью учреждения в вечернее, ночное время, выходные, праздничные дни в соответствии с утвержденным графиком. При этом, ФИО18 несет ответственность за: ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей; правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности; ошибки в проведении лечения, повлекшие за собой тяжкие последствия для пациента. 

Исходя из требований приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от *** ***н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»», имея высшее профессиональное образование, в том числе по специальности «Педиатрия» и послевузовское профессиональное образование (интернатуру) по специальности «Анестезиология-реаниматология», ФИО18 обязан: оценивать состояние больного перед операцией; назначать необходимые лечебно-диагностические мероприятия, связанные с подготовкой больного к наркозу; определять тактику ведения больного в соответствии с порядком и стандартом медицинской помощи; назначать премедикацию; осуществлять анестезиологическое обеспечение операций, диагностических и лечебных процедур, требующих обезболивания или проведения мониторинга системы дыхания и кровообращения в период их выполнения, применяя современные и разрешенные в Российской Федерации методы анестезии; проводить общую внутривенную, ингаляционную, регионарную, многокомпонентную и комбинированную анестезию при полостных и внеполостных операциях в хирургии; применять миорелаксанты; осуществлять принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата; выполнять интубацию трахеи; поддерживать анестезию; осуществлять непрерывный контроль состояния больного во время анестезии; назначать обоснованную корригирующую терапию, инфузионно-трансфузионную терапию во время анестезии с учетом особенностей возраста, сопутствующих заболеваний, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, тяжести состояния пациента; владеть современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации.

Кроме того, ФИО18 в силу занимаемой должности обязан выполнять требования Федерального закона от *** № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе: ч. 1 ст. 37, в соответствии с которой медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи; п. 1 ч. 2 ст. 73, ч. 2 ст. 98, в соответствии с которыми медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

*** в 07 часов 25 минут в «ГКБ», расположенную по адресу: ***, бригадой скорой медицинской помощи для оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях стационарного лечебного учреждения была доставлена ФИО6 с диагнозом: «***?», которая в 07 часов 49 минут этого же дня госпитализирована в хирургическое отделение, где врачом-хирургом ФИО10 ей установлены показания для выполнения диагностической лапароскопии с последующим определением объема предстоящего оперативного вмешательства. В 11 часов 30 минут ФИО6 осмотрена находившимся на дежурстве ФИО18, который принял решение о проведении ей эндотрахеального наркоза во время диагностической лапароскопии и назначил премедикацию.

После проведенной в хирургическом отделении премедикации, в 13 часов 10 минут того же дня ФИО6 доставлена в операционную «ГКБ», расположенную по вышеуказанному адресу, где ФИО18 в нарушение требований Федерального закона от *** № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от *** ***н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»», приказа Министерства здравоохранения РФ от *** ***н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» и должностной инструкции, проявляя преступную небрежность, не предвидя возможность наступления общественно-опасных последствий в виде смерти ФИО5, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, ненадлежаще исполняя свои профессиональные обязанности, не применил в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины, в результате чего провел вводную анестезию ФИО5, допустив дефекты оказания медицинской помощи последней в виде: необеспечения адекватной вентиляции легких - неверной интубации (интубации пищевода вместо трахеи); ненадлежащего контроля насыщения крови кислородом и, как следствие, несвоевременное выявление гипоксии; неправильного определения причины, возникшей в 13 часов 18 минут гипоксии и, как следствие, отсутствие необходимых для её устранения действий.

Недостатки, допущенные ФИО18 при оказании медицинской помощи ФИО5, привели к невозможности нагнетания воздуха в дыхательные пути последней, способность к самостоятельному дыханию у которой была «выключена» предварительным введением миорелаксанта (необходимым этапом оказания анестезиологического пособия); выраженной гипоксемии (кислородному голоданию тканей, прежде всего головного мозга); к развитию тяжелой гипоксии; гипоксической остановке сердечной деятельности, которую удалось восстановить только после восстановления вентиляции легких (после переинтубации), и тяжелому гипоксическому поражению головного мозга с исходом в постгипоксическую энцефалопатию, а отсутствие необходимых для ее устранения действий повлекло за собой длительное пребывание ФИО5 в данном состоянии и развитие необратимых изменений в организме, которые привели к формированию у нее угрожающих жизни состояний, то есть расстройств жизненно важных функций организма человека, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью (кома III степени, сердечно-сосудистая, дыхательная, почечно-печеночная недостаточность тяжелой степени), что расцениваются как тяжкий вред здоровью ФИО5, опасный для жизни человека.

В результате постаноксической энцефаломаляции (влажного некроза тканей головного мозга) вследствие развившегося в ходе анестезиологического пособия, при проведении операции от ***, тяжелого гипоксического поражения головного мозга с исходом в постгипоксическую энцефалопатию и развития полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистая, дыхательная, почечно-печеночная) *** в 10 часов 05 минут ФИО6 скончалась в реанимационном отделении «ГКБ». Дефекты, допущенные ФИО18 при оказании анестезиологического пособия ФИО5, находятся в прямой причинно-следственной связи с развившимся у нее тяжелым гипоксическим состоянием, его осложнениями и смертью. 

Подсудимый ФИО18 в судебном заседании вину не признал и показал, что действительно *** бригадой скорой медицинской помощи в больницу была доставлена ФИО6 с диагнозом: ***?». Она была им осмотрена, затем им было принято решение о проведении ей эндотрахеального наркоза во время диагностической лапароскопии и назначил премедикацию. Затем через какое-то время он заметил изменения цвета кожных покровов ФИО5, что свидетельствовало о нарастающей гипоксии. Он заподозрил у ФИО5 бронхоспазм. Обязанности врача в сложившейся внезапной и экстренной ситуации он исполнил надлежащим образом, применил в полном объеме свои специальные познания. Он делал все от него зависящее в сложившейся ситуации, в результате проводимых мероприятий произошло восстановление сердечной деятельности пострадавшей, симптомы бронхоспазма были сняты. Неверной интубации, а именно интубации пищевода вместо трахеи он не допускал, в связи с чем переинтубация ФИО5 никем не проводилась. 

Вместе с тем вина подсудимого подтверждается совокупностью следующих доказательств. 

Потерпевшая Потерпевший №1 в судебном заседании пояснила, что *** утром дочь ей пожаловалась на сильные боли в правом боку. После чего они вызвали скорую помощь, которая доставила её дочь в больницу им. Архиепископа Луки, в приемное отделение, где она была осмотрена врачами – специалистами. Предварительно был поставлен диагноз «*** В больнице сказали, что будет проводиться диагностическая лапароскопия с применением анестезии. Врачи, которые осматривали её дочь в тот день, отмечали ее удовлетворительное состояние. Врач-хирург ФИО7 и врач анестезиолог-реаниматолог ФИО18 провели с дочерью стандартный опрос на предмет аллергических реакций на медицинские препараты, дочь пояснила, что не замечала аллергических реакций. После чего дочь пригласили в операционную. Затем через какое-то время ее в глубокой коме выкатили из операционной. Впоследствии от заведующего хирургическим отделением ФИО11 ей стало известно, что в процессе подачи наркоза произошел бронхоспазм, кома 3 степени, причины не известны и ей их никто не пояснял, ее дочь пережила клиническую смерть. *** ей сообщили, что ее дочь ФИО6 умерла. По данному уголовному делу проведены экспертизы, она полностью доверяет выводам экспертов, так как экспертизы проведены людьми с определенными знаниями, в основном это доктора, кандидаты наук, при этом с большим опытом работы. Все экспертизы, по сути, дополняют друг друга. 

Из оглашенных в порядке ч.1 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля ФИО8, данных на предварительном следствии следует, что *** в 06 часов 32 минуты ими осуществлялся выезд по адресу: ***, для оказания медицинской помощи ФИО5, которая высказывала жалобы на боли в области живота. Прибыв в 06 часов 48 минут по указанному адресу, он, осмотрев ФИО6, поставил предварительный диагноз: «*** В связи с этим в 07 часов 25 минут этого же дня ФИО6 автомобилем скорой медицинской помощи была доставлена в приемный покой «ГКБ» и в 07 часов 30 минут передана для дополнительного обследования, установления (уточнения) диагноза и лечения (т. 1 л.д. 182-184, т. 3 л.д. 171, т.5 л.д. 136-138).

Свидетель ФИО9, чьи показания в порядке ч.1 ст.281 УПК РФ были оглашены в судебном заседании, дал показания, аналогичные оглашенным показания свидетеля ФИО8 ( т.1 л.д. 185-187).

Свидетель ФИО7 в судебном заседании пояснил, что он работает в ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки ***» врачом хирургом хирургического отделения. *** примерно в 07 часов 30 минут, его (ФИО10) вызвали в приемное отделение, так как по скорой медицинской помощи доставили пациентку с подозрением на «острый аппендицит». Им был произведен осмотр пациентки. После консультации был вызван врач – гинеколог для исключения острой гинекологической патологии, что было и сделано. Запись у врача гинеколога соответствующая была сделана. Острой гинекологической патологии выявлено не было, по его указанию пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение с подозрением на «острый аппендицит». На входе она была осмотрена заведующим хирургического отделения ФИО21 назначено было дообследование в виде узи брюшной полости, химического анализа, общего анализа крови. Через некоторое время был повторный осмотр пациентки. По данным ультразвукового исследования брюшной полости была выявлена жидкость. В клинической ситуации, сомнения оставались, нельзя было полностью исключить *** что явилось показанием для назначения диагностической лапароскопии. Был вызван врач – анестезиолог ФИО1, после осмотра врачом – анестезиологом были даны указания медицинской сестре по выполнению премедикации, после выполнения которой больная ФИО6 была на операционном столе. Через какое – то время, он пошел в операционную, где на месте уже работала бригада в виде врача анестезиолога ФИО1 и медицинской сестры анестезистки ФИО22. Выполнялась интубация трахеи, но, насколько он помнит это ни с первого раза удалось выполнить, но, тем не менее, она была выполнена. Он ждал команду от врача – анестезиолога о начале операции. Тем временем, перед тем как начать операцию они с медсестрой осматривали лапараскопическую стойку (свое рабочее место), обработали операционное поле, накрыли, то есть оградили операционное поле стерильным бельем. Тут что – то пошло не так, изменились кожные покровы пациентки. Со слов врача – анестезиолога ФИО1 были заподозрены проблемы в дыхательных путях в виде бронхоспазма. Затем начались мероприятия по купированию данной ситуации. Было заподозрено что – то неладное в работе аппаратуры ИВЛ. Была выполнена его замена на другой аппарат ИВЛ. Операция не была начата, а затем в течение нескольких минут наступила остановка сердечной деятельности у пациентки. В какой – то момент в операционной появился заведующий хирургическим отделением ФИО11, а также вызван исполняющий обязанности заведующего отделения анестезиологии-реанимации ФИО12, проводились такие мероприятия, как непрямой массаж сердца, выполнялась дефибриляция с помощью аппарата. Сколько это времени занимало на данный момент трудно сказать. В итоге сердечная деятельность была восстановлена. После восстановления сердечной деятельности больная была доставлена в отделение реанимации. *** пациентка скончалась по причине анафилактический шок с вытекающими последствиями в виде постреанимационной болезни гипоксии мозга, легких, согласно заключению патологоанатома. 

Свидетель ФИО11 в судебном заседании пояснил, что он работает в ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки ***» заведующим хирургического отделения. С ФИО18 знаком, поскольку ранее вместе работали. В *** года в утреннее время поступила пациентка ФИО6 в приемный покой с болью в животе. Она была осмотрена дежурным хирургом ФИО10 и дежурным гинекологом. При осмотре гинекологом, гинекологическая патология была исключена и пациентка с подозрением на *** была госпитализирована в хирургическое отделение. Он как заведующий отделением ее осмотрел вместе с доктором еще раз, определились с тем, что ей необходимо сделать определенное диагностическое исследование (узи брюшной полости, исследование анализов крови, мочи), были назначены спазмолитики внутримышечно. В течение нескольких часов они пациентку наблюдали. По клиническим рекомендациям, пациенты с подозрением на ***, когда есть сомнение у врачей, госпитализируются в хирургическое отделение, в течение нескольких часов наблюдаются, в динамике у них перебираются анализы, перемеряется температура и врач хирург осматривает еще раз. Если сомнения остаются, то пациентка подается в операционную, для диагностической лапароскопии, что они и сделали. У пациентки по результатам обследования была выявлена свободная жидкость в брюшной полости, что в норме у людей не должно быть, были признаки воспаления в крови по результатам анализа крови и сохранялся болевой синдром в правой брюшной области, что давало основание хирургам, не успокоится, а вести дальнейшую диагностику, с целью исключения острой хирургической ситуации. Был приглашен к пациентке врач – анестезиолог ФИО1, так как исследование планировалось под наркозом. После этого осмотра, после премидикации, пациентка была доставлена в экстренную операционную. Было поручено выполнять исследование ФИО7, который являлся лечащим врачом. Эпизод дальнейших событий выглядел следующим образом: параллельно была операционная, в которой шла экстренная операция, его туда вызвали на консультацию. Он оказался в операционной только потому, что его вызвала на консультацию другая бригада, которая рядом оперировала экстренную больную. Проконсультировав ту больную, он, в том числе и зашел в операционную, где находилась ФИО6 Он зашел в период, когда начинался водный наркоз, обратил внимание, что никаких оперативных исследований не выполнялось. У больной появился цианоз кожных покровов, о чем он сообщил анестезиологу. В этот период у пациентки произошла клиническая остановка сердца, что тут же привело к реанимационным мероприятиям. В операционную был вызван исполняющий обязанности на тот момент заведующего анестезиологии-реанимации отделением ФИО12, сам он (ФИО11) непосредственно занимался непрямым массажем сердца, дефибриляцией. В результате реанимационных мероприятий «завелось» сердце, возобновилось дыхание. Данный случай они расценили как аллергический бронхоспазм, это было одним из предположений. Больная была снята с операционного стола, после успешных реанимационных мероприятий, была переведена в отделение реанимации. О данном случае тут же было сообщено администрации больницы, был проведен консилиум с участием гинекологов, него, реаниматологов и администрацией больницы. Учитывая то, что диагностический этап не был завершен, ситуация позволяла выполнить в условиях реанимации диагностическую лапароскопию больной. Также он (ФИО11) пояснил, что в тот момент, когда он (ФИО11) зашел в операционную, больная была интубирована, подключена к аппарату ИВЛ. После того, как он (ФИО11) увидел цианоз, обратили внимание, когда проверяли параметры и определились с тем, что сердечная и дыхательная деятельность прекратились, в этот момент начались реанимационные мероприятия. Тут же они начали реанимировать пациентку, как только определились, что произошла остановка сердца и дыхания. Он не может пояснить, переинтубировал кто-либо больную, он (ФИО11) в момент реанимационных мероприятий непосредственного занимался непрямым массажем сердца и дефибриляцией. Все мероприятия были направлены на то, чтобы спасти жизнь человеку. *** пациентка скончалась.

Свидетель ФИО12 в судебном заседании пояснил, что он работает в ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки ***» врачом анестезиологом–реаниматологом анестезиолого-реанимацимонного отделения. С ФИО18 знаком, поскольку ранее работали в одном отделении. По поводу событий, произошедших в *** года, пояснил, что произошла трагедия, которая унесла жизнь молодой девушки. Это произошло вследствие развития редкого, но очень тяжелого осложнения – «бронхоспазм». Данный диагноз установил он (ФИО12) и анестезиолог ФИО18 Его (ФИО12) вызвали в операционную по сотовому телефону как заведующего отделением, когда возникает внештатная ситуация. Когда он зашел в операционную, там находились врачи: ФИО1, хирурги ФИО7, ФИО11, операционная сестра ФИО13, анестезистка ФИО14 и операционная санитарка ФИО23 Врачи занимались реанимационными мероприятиями, меняли друг друга, хирурги помогали проводить закрытый массаж сердца. ФИО18 в это время проводил реанимационные мероприятия в виде искусственной вентиляции легких. Он (ФИО12) только успел начать проверять по протоколу проходимости дыхательных путей, как сразу же стал восстанавливаться процесс проходимости дыхательных путей. Аппарат ИВЛ был подключен, он сигналил, что очень высокое давление на вдохе, очень низкое насыщение крови кислородом, внешний вид пациентки (цвет кожных покровов и отсутствие дыхания) не позволяли в этом сомневаться. Он (ФИО12) сразу схватился за шею, проводил ротационные движения трубки, она стояла на месте. После того, как были восстановлены сердечная деятельность и дыхание, он не может пояснить, проводилась ли переинтубация. Он переинтубацию не проводил и не видел, чтобы кто- то ее проводил. Из документов, ему стало известно, что со второй попытки была поставлена трубка. Про вздутие живота пациентки, ему ничего не известно. После того, как стабилизировалось состояние пациентки, ее перевели в отделение реанимации. 

Свидетель ФИО14 в судебном заседании пояснила, что в настоящее время она работает в ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки ***» медицинской сестрой ковид-отделения. С ФИО18 знакома, поскольку ранее вместе работали в реанимации. Обстоятельств операции, случившейся в *** года она плохо помнит. В настоящее время может пояснить, что присутствовала во время операции, которую проводили молодой девушке, которая проводилась в экстренном порядке –диагностическая лапароскопия. Её задача как медицинской сестры помогать врачу-анестезиологу. В тот день врачом анестезиологом был ФИО18 она выполняла указания врача, что ей говорили делать, то она и делала. В конечном итоге операции не было, девушку спустили в реанимацию, где она потом умерла. Сколько раз проводилась девушке интубация, она не может пояснить, поскольку прошло много времени. Ещё на операции присутствовали операционная сестра по имени ФИО24 и хирург ФИО7

Из оглашенных в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ показаний свидетеля ФИО14, данных на предварительном следствии следует, что она работает в должности медицинской сестры отделения анестезиологии-реанимации «ГКБ». *** она вместе с ФИО18 прибыла в операционную для проведения анестезиологического пособия во время операции ФИО5 В операционной находились врач-хирург ФИО7 и операционная медицинская сестра ФИО13 После прибытия в операционную, ФИО18 сделал назначения медицинских препаратов для вводного наркоза, которые ею были выполнены. После подачи первой очереди наркотических медицинских препаратов ФИО6 уснула. Здесь же ФИО18 назначил введение релаксантов короткого действия, что ею также было сделано. Когда медицинские препараты стали действовать, ФИО18 со второго раза заинтубировал трахею ФИО5, в чем возникли трудности при интубации ей не известно. После успешного интубирования трахеи, ФИО6 была подключена к аппарату искусственной вентиляции легких. ФИО18, используя фонендоскоп, прослушал дыхание ФИО5, после чего сделал новые назначения медицинских препаратов, а именно релаксантов длительного действия. Она выполнила назначения ФИО18 В один из моментов она и ФИО18 обратили внимание на показания монитора, на котором отражалось падение уровня насыщения крови кислородом и отмечен цианоз на кожных покровах лица и конечностей, что свидетельствовало о развивающейся гипоксии. Также стало отмечаться снижение частоты сердечной деятельности. ФИО18 сделал назначения медицинских препаратов для увеличения частоты сердечной деятельности, которые ею были выполнены. По просьбе ФИО18 в операционную она доставила другой аппарат искусственной вентиляции легких, к которому ФИО18 подключил ФИО6 Спустя некоторое время, когда в операционную прибыли заведующий хирургическим отделением ФИО11 и исполняющий обязанности заведующего отделением анестезиологии-реанимации ФИО12, у ФИО5 произошла остановка сердечной деятельности, в связи с чем, были начаты реанимационные мероприятия, в результате которых сердечная деятельность была восстановлена. Без проведения лапароскопии ФИО5 была доставлена в отделение анестезиологии-реанимации, где в первых числах *** года скончалась (т. 1 л.д. 169-172, 173-175).

Противоречия в своих показания свидетель ФИО14 объяснила давностью событий, подтвердив правильность показаний, данных на следствии, которые суд признает достоверными и принимает за основу.

Свидетель ФИО13 в судебном заседании пояснила, что она работает в ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки ***» операционной сестрой экстренного поста. С ФИО18 знакома, ранее вместе работали. *** она была приглашена в операционную для проведения диагностической лапароскопии. Она всегда приходит первой в операционную, готовит все необходимое для работы. Затем она звонит, чтобы подавали больного, затем вызывается врач–анестезиолог и медицинская сестра -анестезистка, которая также приходит и занимается свой работой. Во время проведения интубации больной, она (ФИО13) занималась своей работой, которая совершенно не имеет никакого отношении к интубации. Помимо них, в операционной находились врач-анестезиолог ФИО18 и врач хирург ФИО7 Пациентке должны были провести диагностическую лапароскопию. Однако она не была выполнена, что-то пошло не так, поскольку пригласили заведующего отделением ФИО11, кто его пригласил, она не помнит. Ей не известно, сколько раз пациентке проводилась интубация. Врачи делали больной массаж сердца. Что произошло в дальнейшем с пациенткой она не знает и ничего не помнит.

Специалист ФИО15 в судебном заседании пояснил, что он с *** года работает анестезиологом, категория высшая. В настоящее время работает в ТОГБУЗ «Котовская ЦРБ» врачом анестезиологом – реаниматологом. С ФИО18 он знаком, поскольку они вместе работали в Котовской городской больнице, с потерпевшей ФИО16 не знаком. На вопрос государственного обвинителя «об обеспечении адекватной вентиляции легких» и «неверной интубации» специалист ФИО15 пояснил, что бывают случаи у врачей – анестезиологов – реаниматологов, когда интубация осуществляется неверно, то есть «неверная интубация». Она может быть неудачной, может быть с нескольких попыток осуществлена. Бывает интубация пищевода, вместо трахеи. В случае допущения неверной интубации, не обеспечивается адекватная вентиляция легких, что впоследствии вызывает острую дыхательную недостаточность и дальнейшие негативные последствия. Не обеспечение адекватной вентиляции легких, это создание такой ситуации, при которой у человека отключается скелетная мускулатура, человек заведомо идет на отключение дыхательной мускулатуры и возникает ситуация, в которой вводятся специальные препараты медикаментозные такие, как наркотические, психотропные. Обеспечение адекватной вентиляции это задача анестезиолога, даже если неудачная интубация трахеи, то анестезиолог обеспечивает адекватную вентиляцию легких обычной лицевой маской, которая накладывается и проводится адекватная вентиляция легких. Если была неудачная интубация пищевода и неудачная интубация трахеи, то проводится вентиляция через лицевую маску аппаратом ИВЛ, это вполне ситуация поправимая. Если происходит проблема в легких, возникает постдыхательная недостаточность дыхательного свойства, это патология легких, начиная от анафилактического шока, анафилактических реакций, которые могут вызывать бронхоспазм, заканчивая постоперационными состояниями. Чаще всего бывает бронхоспазм, это вообще редкое состояние – острая дыхательная недостаточность при введении в наркоз и проведении искусственной вентиляции легких. Это бывает. Многие препараты обладают свойством вызывать бронхоспазм, в частности это наркотические препараты. Все препараты которые они вводят обладают гистаминным эффектом, то есть они вызывают аллергические реакции, а наркотики редко вызывают аллергические реакции - бронхоспазм. Если возникло подобное состояние, то есть дыхательная острая недостаточность, воздух не поступает в легкие. А когда возникает острая дыхательная недостаточность, тогда образуется бронхоспазм, тогда и вентиляция маской не поможет. Анестезиолог просто не сможет «продышать», возникает большое давление на вдохе и это тяжелая ситуация с которой очень тяжело справится, возникает гипоксия, гипоксимия, кислородное голодание тканей и в последующем постгипоксическая энцефалопатия. 

Также вина подсудимого подтверждается материалами дела: 

-приказом о приеме на работу ***-к/пр. от ***, согласно которому ФИО18 с *** принимают на работу на должность врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации МЛПУ «ГКБ». (т. 2 л.д. 205);

- должностной инструкцией врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации «ГКБ», согласно которой на ФИО18 возложены обязанности: обеспечивать надлежащий уровень оказания квалифицированной специализированной помощи больным в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники; оценивать состояние пациента, назначать необходимую премедикацию, выбирать оптимальный метод анестезии с учетом состояния больного и особенностей оперативного вмешательства или процедуры; владеть принципами и методами работы с лечебно-диагностическим оборудованием, следящей медицинской аппаратурой, используемой в подразделении; оказывать экстренную круглосуточную помощь по больнице в соответствии с уставной деятельностью учреждения в вечернее, ночное время, выходные, праздничные дни в соответствии с утвержденным графиком. При этом ФИО18 несет ответственность за: ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей; правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности; ошибки в проведении лечения, повлекшие за собой тяжкие последствия для пациента (т. 2 л.д. 206-208);

- табелем учета использования рабочего времени и расчета заработной платы за *** года отделения анестезиологии-реанимации «ГКБ», согласно которому *** ФИО1 являлся дежурным врачом анестезиологом-реаниматологом и исполнял свои профессиональные обязанности. (т. 6 л.д. 5-11).

- картой вызова скорой медицинской помощи *** ТОГБУЗ «ССМП ***», согласно которой *** в 07 часов 25 минут ФИО6 бригадой скорой медицинской помощи доставлена в «ГКБ» с диагнозом: «***?» (т. 2 л.д. 245);

-протоколами осмотра документов, согласно которым осмотрена медицинская карта стационарного больного *** «ГКБ» на имя ФИО5. При осмотре медицинской карты установлено, что *** врачом анестезиологом-реаниматологом отделения анестезиологии-реанимации ФИО18 проводилось анестезиологическое пособие ФИО5 Осмотренная медицинская карта признана в качестве вещественного доказательства и приобщена к уголовному делу (т.2 л.д. 27-30, т. 5 л.д. 155-163);

- актом проверки Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по ***, из которого следует, что при проведении анестезиологического пособия у ФИО5 возникла длительная гипоксия, обусловленная неэффективной вентиляцией на этапе введения миорелаксантов, повлекшая за собой остановку кровообращения, необратимые постгипоксические изменения в центральной нервной системе и других органах (т. 1 л.д. 105-112).

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы *** от ***, проведенной Государственным учреждением здравоохранения «Липецкое областное бюро судебно-медицинской экспертизы» следует, что при проведении анестезиологического пособия (наркоза) у ФИО5 возникла длительная гипоксия, обусловленная неэффективной вентиляцией легких на этапе поддержания наркоза (после введения миорелаксантов), повлекшая за собой остановку кровообращения и необратимые ишемически-некротические изменения структур центральной нервной системы и других жизненно-важных органов.

Все последующие мероприятия, проводимые ФИО5 (в том числе – в отделении реанимации) не смогли обеспечить требующегося эффекта, так как к моменту ликвидации состояния клинической смерти присутствующий у больной длительный дефицит снабжения тканей организма кислородом и другими веществами уже вызвали тяжелые (фатальные) необратимые изменения тканей жизненно-важных органов (т. 4 л.д. 4-144).

Согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы *** от ***, проведенной Федеральным государственным бюджетным учреждением «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации, следует, что при оказании медицинской помощи ФИО17 *** в «ГКБ» были допущены следующие дефекты: необеспечение адекватной вентиляции легких; ненадлежащий контроль насыщения крови кислородом и как, следствие, несвоевременное выявление гипоксии; неправильное определение причины, возникшей в 13 часов 18 минут гипоксии и, как следствие, отсутствие необходимых для её устранения действий. Указанные недостатки, допущенные врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО18 при оказании медицинской помощи ФИО5, привели к невозможности нагнетания воздуха в дыхательные пути последней, способность к самостоятельному дыханию у которой была «выключена» предварительным введением миорелаксанта (необходимым этапом оказания анестезиологического пособия); к развитию тяжелой гипоксии, а отсутствие необходимых для её устранения действий повлекло за собой длительное пребывание ФИО5 в данном состоянии и развитие необратимых изменений в организме. Указанные изменения в организме, обусловленные перенесенной тяжелой гипоксией, привели к формированию у ФИО5 ряда угрожающих жизни состояний, то есть расстройств жизненно важных функций организма человека, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью (кома III степени, сердечно-сосудистая, дыхательная, почечно-печеночная недостаточность тяжелой степени), что в соответствии с п. 6.2 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от *** ***н, расцениваются как тяжкий вред здоровью ФИО5, опасный для жизни человека.

Дефекты при оказании ФИО5 анестезиологического пособия находятся в прямой причинно-следственной связи с развившимся у нее тяжелым гипоксическим состоянием, его осложнениями и смертью (т. 5 л.д. 187-262).

Согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы *** от ***, проведенной Государственным бюджетным учреждением здравоохранения *** «Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения ***», следует, что в момент оказания ФИО5 анестезиологического пособия была произведена интубация пищевода (интубационная трубка вместо трахеи была введена в пищевод). Интубация пищевода вместо трахеи не была вовремя диагностирована и не было предпринято действий на дифференциальную диагностику состояния. Это привело к глубокой гипоксемии, гипоксической остановке сердечной деятельности, которую удалось восстановить только после восстановления вентиляции легких, и тяжелому гипоксическому поражению головного мозга с исходом в постгипоксическую энцефалопатию. Причиной смерти ФИО5 явилась постаноксическая энцефаломаляция (влажный некроз ткани головного мозга) вследствие развившегося в ходе анестезиологического пособия (при проведении операции ***) тяжелого гипоксического поражения головного мозга с исходом в постгипоксическую энцефалопатию и развития полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистая, дыхательная, почечно-печеночная). Неверная интубация (интубация пищевода вместо трахеи) привела к выраженной гипоксемии (кислородному голоданию тканей, прежде всего головного мозга), гипоксической остановке сердечной деятельности, которую удалось восстановить только после восстановления вентиляции легких (после переинтубации), и тяжелому гипоксическому поражению головного мозга с исходом в постгипоксическую энцефалопатию. Неверная интубация (интубация пищевода вместо трахеи), приведшая к глубокой гипоксемии, является дефектом оказания медицинской помощи. Между неверной интубацией (интубацией пищевода вместо трахеи), приведшей к тяжелому гипоксическому поражению головного мозга и наступлением смерти ФИО5, имеется причинно-следственная связь (т. 7 л.д. 195-231).

Оценивая добытые и исследованные доказательства, суд приходит к выводу о доказанности вины подсудимого в содеянном, так как приведенные выше доказательства не находятся в противоречии между собой, дополняют друг друга и конкретизируют обстоятельства происшедшего, оснований не доверять этим доказательствам не имеется.

Суд считает, что вина подсудимого ФИО18 доказана и его действия квалифицирует по ч.2 ст.109 УК РФ – как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Квалифицируя действия подсудимого таким образом, суд исходил из того, что ФИО18, являясь врачом – анестезиологом-реаниматологом, при оказании анестезиологического пособия в отношении ФИО5, провел вводную анестезию ФИО5, допустив дефекты оказания медицинской помощи последней в виде: необеспечения адекватной вентиляции легких - неверной интубации (интубации пищевода вместо трахеи); ненадлежащего контроля насыщения крови кислородом и, как следствие, несвоевременное выявление гипоксии; неправильного определения причины, возникшей гипоксии и, как следствие, отсутствие необходимых для её устранения действий.

При этом ФИО18 ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, что привело к невозможности нагнетания воздуха в дыхательные пути ФИО5, способность к самостоятельному дыханию у которой была «выключена» предварительным введением миорелаксанта (необходимым этапом оказания анестезиологического пособия); выраженной гипоксемии (кислородному голоданию тканей, прежде всего головного мозга); к развитию тяжелой гипоксии; гипоксической остановке сердечной деятельности, которую удалось восстановить только после восстановления вентиляции легких (после переинтубации), и тяжелому гипоксическому поражению головного мозга с исходом в постгипоксическую энцефалопатию, а отсутствие необходимых для ее устранения действий повлекло за собой длительное пребывание ФИО5 в данном состоянии и развитие необратимых изменений в организме, которые привели к формированию у нее угрожающих жизни состояний, то есть расстройств жизненно важных функций организма человека, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью (кома III степени, сердечно-сосудистая, дыхательная, почечно-печеночная недостаточность тяжелой степени), что расцениваются как тяжкий вред здоровью ФИО5, опасный для жизни человека.

В результате постаноксической энцефаломаляции (влажного некроза тканей головного мозга) вследствие развившегося в ходе анестезиологического пособия, при проведении операции от ***, тяжелого гипоксического поражения головного мозга с исходом в постгипоксическую энцефалопатию и развития полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистая, дыхательная, почечно-печеночная) *** ФИО6 скончалась. Дефекты, допущенные ФИО18 при оказании анестезиологического пособия ФИО5, находятся в прямой причинно-следственной связи с развившимся у нее тяжелым гипоксическим состоянием, его осложнениями и смертью. 

Виновность подсудимого ФИО18 в совершении вышеуказанного преступления, подтверждается представленными суду вышеуказанными доказательствами – показаниями потерпевшей ФИО16, свидетелей: врача хирурга ФИО10, заведующего хирургическим отделением ФИО11, врача анестизиолога–реаниматолога ФИО12, операционной сестры ФИО13, оглашенными в ходе судебного следствия показаниями свидетеля медицинской сестры отделения анестезиологии-реанимации ФИО14, из которых следует, что *** анестезиологическое пособие (наркоз) ФИО5 оказывалось именно врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО18, а также контроль ее состояния во время анестезии осуществлялся ФИО18

Вышеприведенные показания потерпевшей, свидетелей последовательны, согласуются между собой и подтверждаются совокупностью других исследованных доказательств, оснований не доверять им у суда не имеется.

По смыслу ч. 2 ст.109 УК РФпод ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в профессиональной сфере.

Как следует из материалов дела, подсудимый ФИО18, работая врачом – анестезиологом-реаниматологом в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Архиепископа Луки ***», состоял с этим учреждением в трудовых отношениях, выполняя свои обязанности согласно трудовому договору и должностной инструкции.

Согласно должностной инструкцией врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации «ГКБ», на ФИО18 возложены обязанности: обеспечивать надлежащий уровень оказания квалифицированной специализированной помощи больным в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники; оценивать состояние пациента, назначать необходимую премедикацию, выбирать оптимальный метод анестезии с учетом состояния больного и особенностей оперативного вмешательства или процедуры; владеть принципами и методами работы с лечебно-диагностическим оборудованием, следящей медицинской аппаратурой, используемой в подразделении; оказывать экстренную круглосуточную помощь по больнице в соответствии с уставной деятельностью учреждения в вечернее, ночное время, выходные, праздничные дни в соответствии с утвержденным графиком. При этом ФИО18 несет ответственность за: ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей; правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности; ошибки в проведении лечения, повлекшие за собой тяжкие последствия для пациента.

Перечень должностных обязанностей, приведенный в должностной инструкции ФИО18, соответствует должностным обязанностям врача анестезиолога-реаниматолога, закрепленным в Едином квалификационном справочнике должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденном Приказом Минздравсоцразвития РФ от *** ***н.

Исходя из изложенных выше документов, в ходе судебного следствия нашел свое подтверждение квалифицирующий признак «причинение смерти вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей», о чем свидетельствует назначение ФИО18 на должность врача анестезиолога-реаниматолога в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Архиепископа Луки ***», ознакомление его со своими должностными обязанностями. Ненадлежащее исполнение врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО18 своих профессиональных обязанностей находится в прямой причинно-следственной связи с развивавшимся у пациентки ФИО5 тяжелым гипоксическим состоянием, его осложнениями и смертью последней.

Доводы подсудимого и его защитника о недоказанности органами предварительного следствия ненадлежащего исполнения ФИО18 своих профессиональных обязанностей, в результате которых причинена смерть по неосторожности, противоречит материалам уголовного дела. 

В судебном заседании были исследованы стороной обвинения заключения экспертов: заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы *** от ***, проведенной Государственным учреждением здравоохранения «Липецкое областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (т. 4 л.д. 4-144); заключение повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы *** от ***, проведенной Федеральным государственным бюджетным учреждением «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации (т.5л.д. 187-262); заключение повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы *** от ***, проведенной Государственным бюджетным учреждением здравоохранения *** «Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения ***» (т. 7 л.д. 195-231).

Заключениями судебно-медицинских экспертиз установлено наличие в действиях ФИО18 дефектов оказания медицинской помощи, и прямая причинная связи этих действий со смертью ФИО5 Выводы каждой последующей экспертизы дополняли выводы предыдущей, в связи с чем, и назначался по делу ряд дополнительных комиссионных экспертиз.

Довод защитника о необходимости признать недопустимыми доказательствами заключения вышеуказанных экспертиз, не состоятелен. Каждое из указанных заключений соответствует требованиям ст.204 УПК РФ. Законность и обоснованность проведенных экспертиз у суда не вызывает сомнений, поскольку они проведены компетентными специалистами в различных сферах медицины, с использованием соответствующих методик. Перед дачей заключений все вышеперечисленные государственные судебные эксперты предупреждались об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, о чем свидетельствуют их подписи на первых страницах заключений. Нарушений процессуальных прав участников судебного разбирательства при назначении и производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз, которые повлияли или могли повлиять на содержание выводов экспертов, допущено не было. Оснований полагать, что эксперты заинтересованы в вынесении заведомо ложного заключения, у суда не имеется. 

Приведенные выше заключения врачей-экспертов в полной мере опровергают доводы подсудимого и его защитника о том, что неверной интубации, а именно интубации пищевода вместо трахеи ФИО18 не допускал, в связи с чем переинтубация ФИО5 никем не проводилась. Показания подсудимого ФИО18 о невиновности суд расценивает как способ защиты, не запрещенный законом.

Сторона защиты в судебных прениях просила суд признать заключение комплексной судебно- медицинской экспертизы ***.17 от *** Бюджетного учреждения здравоохранения *** «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», недопустимым доказательством, однако в судебном заседании данное доказательство судом не исследовалось, в связи с чем не может рассматриваться с точки зрения допустимости. При назначении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность подсудимого, обстоятельства, смягчающие, а также влияние назначаемого наказания на его исправление и на условия жизни его семьи.

ФИО18 совершил преступление небольшой тяжести.

Подсудимый ФИО18 ранее не судим, на учете у врачей психиатра и нарколога не состоит, по месту жительства и месту работы характеризуется положительно.

В соответствии с ч. 2 ст. 61 УК РФ иными смягчающими наказание обстоятельствами суд признает его состояние здоровья, принесенные извинения потерпевшей.

О наличии иных, имеющих значение для решения вопроса о виде и размере наказания обстоятельствах, подсудимый суду не сообщил, и учесть их в качестве смягчающих не просил. 

Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимого ФИО18, судом не установлено.

С учетом обстоятельств дела, характера и степени общественной опасности совершенного преступления, данных о личности подсудимого, суд полагает необходимым назначить ФИО18 наказание в виде ограничения свободы, установив ограничения в соответствии со ст.53 УК РФ, а также на основании ч.3 ст. 47 УК РФ суд признает невозможным сохранение за ФИО18 права заниматься врачебной деятельностью, в связи с чем приходит к выводу о необходимости назначения ФИО18 дополнительного наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью.

Такое наказание, по мнению суда, является соразмерным содеянному, соответствует общественной опасности совершенного преступления и личности виновного, закрепленным в уголовном законодательстве РФ принципам гуманизма и справедливости, отвечающим задачам исправления осужденного и предупреждения совершения им новых преступлений. 

Оснований для применения ст. 64 УК РФ при назначении наказания ФИО18 не имеется, поскольку смягчающие наказание подсудимому обстоятельства, установленные судом, не могут быть признаны исключительными по делу, так как существенно не уменьшают степень общественной опасности совершенного преступления.

В соответствии с п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ в случае истечения сроков давности уголовного преследования уголовное дело не может быть возбуждено, а возбужденное уголовное дело подлежит прекращению.

Согласно ч.3 ст.15 УК РФ преступление, предусмотренное ч.2 ст.109 УК РФ отнесены законом к категории преступлений небольшой тяжести.

В силу п.«а» ч.1 ст.78 УК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности по истечении двух лет со дня совершения преступления небольшой тяжести.

Сроки давности исчисляются со дня совершения преступления и до момента вступления приговора суда в законную силу (ч.2 ст.78 УК РФ).

Сведений о том, что подсудимый ФИО18 в указанный срок уклонялся от следствия или суда, не имеется.

В связи с изложенным, сроки давности привлечения к уголовной ответственности ФИО18 за совершение преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, истекли.

В соответствии с п.15 ч.4 ст.47 УПК РФ подсудимому ФИО18 разъяснено его право возражать против прекращения уголовного дела по указанным основаниям и юридические последствия прекращения уголовного дела; подсудимый ФИО18 возражал против прекращения уголовного дела в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

Учитывая, что сроки давности уголовного преследования истекли, суд в соответствии с ч.1 ст.78 УК РФ находит необходимым освободить ФИО18 от назначенного наказания за совершение преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ в связи с истечением срока давности уголовного преследования в соответствии с п. 3 ч.1 ст.24 УПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 24, 78, 296-299,302, 307-309 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

Признать ФИО18 виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ и назначить ему наказание в виде ограничения свободы на срок 2 (два) года, установив следующие ограничения: не выезжать за пределы ***, не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы один раз в месяц для регистрации, с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 2 (два) года.

Освободить ФИО18 от назначенного наказания на основании пункта 3 части 1 ст.24 УПК РФ – в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

Меру пресечения в отношении ФИО18 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении до вступления приговора в законную силу оставить без изменения.

Вещественные доказательства – медицинскую карту стационарного больного *** ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки ***» на имя ФИО5, хранящуюся при уголовном деле, оставить в материалах уголовного дела.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Тамбовского областного суда в течение 10 суток со дня его провозглашения. В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать в течение 10 суток о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции; поручить осуществление своей защиты избранному им защитнику либо ходатайствовать перед судом о назначении защитника.

Вступивший в законную силу приговор может быть обжалован в порядке главы 47.1 УПК РФ во Второй кассационный суд в течение 6 месяцев, осужденным в тот же срок со дня вручения копии приговора. Осужденный вправе ходатайствовать об участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции. 

Судья