Дело № 2-1719/2023

70RS0005-01-2023-000424-28

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

22 июня 2023 года Кировский районный суд г. Томска в составе:

председательствующего судьи Краснокутского Ю.В., 

при секретаре Тагиевой В.А., 

помощник судьи Климанова А.И.,

с участием ответчика ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Томске гражданское дело по иску акционерного общества «Страховая компания СОГАЗ-Мед» в лице Томского филиала к ФИО1 о взыскании средств обязательного медицинского страхования, затраченных на лечение потерпевшего,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Томского филиала (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед») обратилось в суд с иском к ФИО1 о взыскании средств обязательного медицинского страхования, затраченных на лечение ФИО4 в размере 108 025,25 руб.

В обоснование требований указано, что в ФИО4 является потерпевшим по уголовному делу в связи с причинением вреда здоровью в результате противоправных действий ответчика. Приговором Томского районного суда Томской области от /________/ ответчик признан виновным в совершении преступления, предусмотренного /________/ в отношении потерпевшего.

Потерпевший в силу Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахован по обязательному медицинскому страхованию в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и в связи с причинением вреда здоровью ему была оказана помощь в ОГАУЗ «ТОКБ». Стоимость вышеуказанной медицинской помощи составила 108025,25 руб. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинской организацией производились путем оплаты ею счетов медицинской организации в соответствии с заключенными с медицинской организацией договорами. Оплата оказанной медицинским учреждением помощи потерпевшему произведена истцом в полном объеме в размере 108025,25 руб.

Истец, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного заседания в суд представителя не направил. В исковом заявлении изложена просьба о рассмотрении дела в отсутствие истца. 

Ответчик ФИО1 в судебном заседании исковые требования не признал. Пояснил, что в возмещение материального вреда до приговора передал потерпевшему ФИО4 50000 руб., чтобы он смог купить лекарство. Еще заплатил ему 15000 руб. Ему не было известно, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» потратило средства на лечение ФИО4 В возмещение морального вреда он платит потерпевшему по 10000руб. по приговору суда. 

На основании ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) судом определено о рассмотрении дела в отсутствие истца.

Изучив представленные доказательства, суд приходит к следующему.

Согласно п. 1, 4, 5 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Обобязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В силу п. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) (п. 7 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ).

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с настоящим Федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, и реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - единый реестр медицинских организаций): 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

В соответствии с ч. 1, 3 ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В силу ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п. 1 ст. 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (п. 1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу положения пп. 2, 2.1 ст. 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется: 1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования; 2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В случае, предусмотренном п. 1 ч. 2 настоящей статьи, медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией, а в случае, предусмотренном пунктом 2 части 2 настоящей статьи, - территориальным фондом.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГКРФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Как предусмотрено положениями ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Согласно приговору Томского районного суда Томской области от /________/ ФИО1 умышленно причинил ФИО4 тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, нанеся из личной неприязни множественные удары кулаком по лицу. ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного /________/. Приговор вступил в законную силу /________/.

Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Из представленных АО «СК «СОГАЗ-Мед» сведений следует, что ФИО4 является застрахованным лицом в рамках обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в связи с причинением ФИО4 телесных повреждений в результате действий ответчика ФИО1 была оказана областным государственным автономным учреждением здравоохранения /________/), стоимость составила 108025,25руб. и была оплачена страховой компанией с учетом результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи в указанной сумме на основании соответствующих договоров с медицинской организацией.

В силу ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно лицензии на осуществление страхования от /________/, выданной Центральным банком Российской Федерации, АО "СК "СОГАЗ-Мед" осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию. Лицензия выдана без ограничения срока действия.

Пунктом 2.18 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от /________/, заключенного между /________/ и АО «СК «СОГАЗ-Мед», предусмотрена обязанность страховой медицинской организации принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинение вреда здоровью застрахованного лица.

Как следует из п. 7.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от /________/ /________/, заключенного между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Томской области страховой медицинской организацией АО «МАКС – М», страховой медицинской организацией АО "СК "СОГАЗ-Мед", ОГАУЗ "ТКПБ", страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетом и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца включительно.

По условиям п. 8.8 указанного Договора Организация обязуется представлять страховой медицинской организации заявку финансирование медицинской помощи по территориальной программе счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными правилами обязательного медицинского страхования. 

ФИО4, в силу Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахован по программе ОМС в Томском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед», полис ОМС /________/, что следует из выписки из реестра персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в медицинских организациях Томской области.

Факт оказания медицинской помощи ФИО4, как застрахованному лицу, медицинской организацией /________/ в период с /________/ по /________/ подтверждается справкой о стоимости лечения застрахованного от/________/, выпиской из реестра персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в медицинских организациях Томской области. На лечение ФИО4 были затрачены средства в сумме 108025,25руб.

Оплата истцом оказанной медицинскими организациями медицинской помощи за апрель 2021 подтверждается представленными платежными поручениями /________/ от /________/ и /________/ от /________/.

Таким образом, суд считает установленным факт причинения материального вреда истцу виновными действиями ответчика ФИО1 в результате совершения им противоправных действий, предусмотренных /________/ в отношении потерпевшего ФИО4

В соответствии с п.30 раздела 4 Положения о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Томской области на 2021 год (Приложение № 3 к Тарфному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2021 год от /________/) стоимость одного случая лечения в стационаре по КСГ определяется по формуле: 108025,25руб. = 23456,21 (базовая ставка) х 3,15 (коэффициент относительной затратоемкости по КСГ) х 1,278(коэффициент территориальной дифференциации медицинской организации) х 1,100 (коэффициент подуровня, выделенного в составе уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации) х 0,800 (коэффициент специфики КСГ) х1,300 (коэффициент сложности лечения пациента).

Стороной ответчика указанные выше обстоятельства не опровергнуты, сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, вопреки ст. 56 ГПК РФ не представлено.

Сведений о том, что ответчик возместил АО "СК "СОГАЗ-Мед" расходы на лечение ФИО4, материалы дела также не содержат. Доводы истца о выплате потерпевшему 65000руб. в возмещение материального ущерба не имеют значения для разрешения данного спора, поскольку истцом заявлены требования о возмещении средств, затраченных на лечение потерпевшего в рамках ОМС.

С учетом приведенных норм закона, доказанности вины ответчика в причинении потерпевшему вреда здоровью, доказанности предъявленной к взысканию суммы, суд приходит к выводу об обоснованности заявленных требований и считает иск подлежащим удовлетворению.

В соответствии с ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, которые согласно статье 88 ГПК РФ состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Согласно ч. 1 ст. 103 ГПК РФ, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина – в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Поскольку истец в силу положений ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины, то в соответствии со ст. 103 ГПК с ответчика ФИО1 в доход бюджета муниципального образования «Город Томск» в соответствии с подп.1п.1ст.333.19 Налогового кодекса Российской Федерации подлежит взысканию государственная пошлина в размере 3360,51 руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194 – 199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

исковые требования акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Томского филиала к ФИО1 о взыскании средств обязательного медицинского страхования, затраченных на лечение потерпевшего, удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Томского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>) средства обязательного медицинского страхования, затраченные на лечение потерпевшего ФИО4, в размере 108025,25 руб.

Взысканные суммы перечислить по следующим реквизитам:

Получатель: Томский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ИНН

<

***>, КПП 701743001, расчетный счет 

<

***>, Банк получателя: в Филиале Банка ВТБ (ПАО) в Красноярске, корреспондентский счет 30101810200000000777, БИК 040407777.

Взыскать с ФИО1 в доход бюджета муниципального образования «Город Томск» государственную пошлину в размере 3360,51 руб.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Томский областной суд через Кировский районный суд г. Томска в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Председательствующий подпись Ю.В. Краснокутский

Копия верна.

Председательствующий Ю.В. Краснокутский

Секретарь В.А. Тагиева 

Мотивированный текст решения изготовлен 29.06.2023.