Дело № 1-7/2019

ПРИГОВОР

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Краснокаменск 23сентября 2019 года

Краснокаменский городской суд Забайкальского края в составе:

председательствующего судьи Тоболова А.В.,

при секретарях судебного заседания Стадник А.С., Кочневой Ю.А., Кайгородовой Н.А., Чирковой Е.В., Моцар А.А.,

с участием государственных обвинителей– помощника, старших помощниковКраснокаменского межрайонного прокурора Рябко И.А.,ФИО1, ФИО2,

подсудимого ФИО3,

адвоката Рысина П.Г.,

потерпевшего ФИО18,

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении: 

ФИО3 ФИО76, 

<

данные изъяты> не судимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, 

УСТАНОВИЛ:

ФИО3 органами следствия обвиняется в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах.

Согласно устава ГУЗ «Краевая больница №», утвержденного распоряжением Министерства здравоохранения Забайкальского края 29.10.2014 №1635, учреждение создано в целях обеспечения медицинской помощью населения города Краснокаменск и юго-восточного региона Забайкальского края и располагается по адресу: 

<

адрес>

Медицинская деятельность ГУЗ «Краевая больница №» осуществляется на основании лицензии № от ДД.ММ.ГГГГ, выданной Министерством здравоохранения Забайкальского края.

ФИО3, обладая специальными познаниями и навыками в области медицины по профилю «хирургия», полученными им в результате:

- обучения в Читинской государственной медицинской академии, которому согласно диплома № регистрационный № ДД.ММ.ГГГГ присуждена квалификация «врач» по специальности «лечебное дело»;

- прохождения интернатуры по специальности «хирургия» в Читинской государственной медицинской академии, о чем выдано удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ;

- прохождения повышения квалификации по программе «хирургия» с выдачей удостоверения о повышении квалификации № от ДД.ММ.ГГГГ;

- допуска к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «хирургия» на основании сертификата специалиста № от ДД.ММ.ГГГГ действительного на срок 5 лет;

которому в соответствии с приказом министра здравоохранения Забайкальского края ФИО19 № от ДД.ММ.ГГГГ присвоена высшая квалификационная категория по специальности «хирургия»,

являясь врачом-хирургом первого хирургического отделения ГУЗ КБ-№ кроме того, являясь в соответствии с приказом №ЛС от ДД.ММ.ГГГГ и.о. главного врача ГУЗ КБ№ ФИО20 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ исполняющим обязанности заведующего первым хирургическим отделением ГУЗ КБ-№ в нарушение:

- п.п. 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 12, 17, 19, 24 части 2 должностной инструкции врача-хирурга хирургического отделения, утвержденной главным врачом ГУЗ ОБ № ФИО20 ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым врач-хирург хирургического отделения обязан: обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники; обеспечивать необходимый уход за больными на основе принципов лечебно-охранительного режима и соблюдения правил медицинской деонтологии, а также выполнения больными установленного режима; ежедневно проводить обход больных, отмечая основные изменения в их состоянии, произошедшие за сутки, и в зависимости от этого, определять необходимые мероприятия по лечению и уходу за больными; предоставлять заведующему отделением больных для планового оперативного вмешательства, составлять предоперационный эпикриз, участвовать в проведении оперативных вмешательств, перевязок и т.д.в пределах своей компетенции, обеспечивать послеоперационный уход за больными; в течение рабочего дня обеспечивать оказание экстренной хирургической помощи больным под наблюдением и по согласованию с заведующим отделением; вести истории болезни больных, внося в них полагающиеся данные, датируя все полученные сведения от больного или родственников, направлять разные запросы, ответы на них и прочую документацию; заполнять истории болезни в установленном порядке; проверять правильность и своевременность выполнения средним и младшим медицинским персоналом назначений и указаний по лечению и уходу за больными;перед уходом из отделения сообщать в письменном виде дежурному врачу о тяжелобольных, требующих особого врачебного наблюдения; в отсутствие заведующего отделением принимать участие в приеме смен дежурным медицинским персоналом, сообщать заступившей на дежурство смене о состоянии вновь поступающих больных о проводимой им терапии; осуществлять дежурства в больнице согласно графику, утвержденному заместителем главного врача по медицинской части; соблюдать правила и принципы этики и деонтологии;

- п.п. 6, 17, 31 части 2 должностной инструкции заведующего хирургическим отделением, утвержденной главным врачом ГУЗ ОБ № ФИО20 ДД.ММ.ГГГГ,согласно которых заведующий отделением, врач-хирург обязан: ежедневно, совместно с лечащим врачом проводить обходы отделения; организовывать и обеспечивать лечебно-диагностический процесс, рациональное использование диагностической и лечебной аппаратуры, лекарственных средств, сокращать сроки обследования больных и повышать качество лечения; осуществлять контроль качества медицинской помощи; 

- подп. «а» п.1 заключенного с ним трудового договора от ДД.ММ.ГГГГ, а также дополнительного соглашения к трудовому договору от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которых он обязан надлежащим образом добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, предусмотренные должностной инструкцией, соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, охраны труда, техники безопасности и пожарной безопасности, врачебную 

<

данные изъяты>, повышать свою квалификацию не реже 1 раза в 5 лет; 

ч.ч. 2,5 ст.70 Федерального закона №323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», согласно которым лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента;

- клятвы врача, предусмотренной ст.71 вышеуказанного закона, согласно которой врач обязан честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную 

<

данные изъяты> внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

- положения ч.1 ст.41 Конституции РФ, в соответствии с которыми каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, вследствие чего причинил по неосторожности смерть ФИО21 при следующих обстоятельствах.

27.07.2016 в 15.38 часов ФИО77. по экстренным показаниям была госпитализирована в хирургическое отделение ГУЗ КБ №, расположенное по вышеуказанному адресу, без направительного диагноза, где была осмотрена врачом-хирургом ФИО3 и направлена им на госпитализацию с диагнозом «острый аппендицит». 27.07.2016 в период с 21.50 часов до 22.10 часов ФИО21 выполнена операция: аппендэктомия, резекция правого яичника, дренирование брюшной полости. ФИО21 помещена в первое хирургическое отделение ГУЗ КБ №.

После этого, 28.07.2016 около 08.00 часов ФИО3, находясь на своем рабочем месте в первом хирургическом отделении ГУЗ КБ №, расположенном по вышеуказанному адресу, совмещая исполнение должностных обязанностей врача-хирурга первого хирургического отделения ГУЗ КБ № и исполняющего обязанности заведующего этого отделения, используя свои служебные полномочия, закрепил ведение наблюдения за больной ФИО21 и ее лечение за собой, как за лечащим врачом – врачом-хирургом первого хирургического отделения ГУЗ КБ №.

28.07.2016 в 19.00 часов ФИО21 упала в обморок, при этом у нее отмечалась тахикардия и падение артериального давления, которое нормализовалось в горизонтальном положении. При осмотре больной лечащим врачом ФИО3 – послеоперационная рана в удовлетворительном состоянии, швы спокойные, по дренажной трубке около 30-40 мл.темной крови. 28.07.2016 у ФИО78 по результатам анализа крови диагностировалось наличие анемии и воспаления. По результатам осмотра потерпевшей и изучения результатов анализа крови врачом-хирургом ФИО3 сделан вывод об удовлетворительном состоянии ФИО21

В соответствии с записями лечащего врача ФИО3 в дневниках наблюдения состояние ФИО21 оставалось удовлетворительным. На УЗИ органов брюшной полости от 29.07.2016 в 09.00 часов: «в мешкишечном пространстве справа визуализируется умеренное количество свободной жидкости, в правой подвздошной области гипоэхогенное образование 3,6х4,6 см.». Самочувствие пациентки при этом не соответствовало оценке состояния («удовлетворительное»), пациентка не могла дойти до перевязочной, в туалет. На УЗИ органов малого таза от 01.08.2016 «за маткой небольшое количество жидкости, справа и слегка выше от матки образование сниженной эхо-плотности, до 26 мм в диаметре, левый яичник сниженной эхо-плотности, 36х34 мм. Заключение: Гематома параметрия?». При осмотре гинекологом 02.08.2016 «состояние после аппендэктомии, апоплексии яичника, нагноившаяся гематома параметрия». На УЗИ абдоминальное от 02.08.2016 в 08.40 часов: «в малом тазу лоцируется значительное количество свободной жидкости, около 1000 мл.». С 10 часов 02.08.2016 «после подтягивания дренажной трубки из брюшной полости оттекло до 100 мл лизированной крови с неприятным запахом, дренажная трубка выпала из брюшной полости, из отверстия от дренажа подтекает старая лизированная кровь». 

Состояние ФИО21 лечащим врачом – врачом-хирургом ФИО3 по-прежнему расценивалось не верно – как удовлетворительное. В связи со сложившейся ситуацией 02.08.2016 с 14.50 часов до 16.20 часов потерпевшей ФИО4 выполнена операция: релапаротомия, ревизия, санация, дренирование брюшной полости. При этом, в брюшной полости выявлено большое количество (около 1 литра) старой лизированнойкрови со зловонным запахом, с хлопьями фибрина. Источник кровотечения не найден. В послеоперационном периоде состояние оставалось тяжелым и, несмотря на проводимую инфузионную и антибактериальную терапию в 05.30 часов 03.08.2016 наступила клиническая смерть, реанимационные мероприятия без эффекта.

Таким образом, врач-хирург ФИО3, являясь лечащим врачом ФИО21, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, исполняя обязанности заведующего первым хирургическим отделением, врача-хирурга ГУЗ КБ № в период с 27.07.2016 по 02.08.2016, находясь на своем рабочем месте – в первом хирургическом отделении ГУЗ КБ №, расположенном по вышеуказанному адресу, осуществляя за ФИО79 после проведенной операции, а также ее лечение, проявляя грубую неосмотрительность, невнимательность своих действий, а также преступную небрежность, не предвидя наступления общественно-опасных последствий в виде смерти ФИО21, хотя при должной внимательности и предусмотрительности в силу своих профессиональных обязанностей и специальных познаний и навыков в области медицины, должен был и мог предвидетьданные последствия, не применив в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины по профилю «хирургия», работая в должности врача не менее 12 лет, будучи опытным и квалифицированным работником, недооценил степень тяжести больной ФИО80, своевременно не диагностировал у нее внутрибрюшное кровотечение, несмотря на то, что данные анализов крови пациентки от 28.07.2016 и 01.08.2016 свидетельствовали о наличии у нее анемии и воспаления, не интерпретировал эпизод потери сознания на фоне тахикардии и падения артериального давления, что не исключало эпизода внутреннего кровотечения, что привело к запоздалой диагностике нагноения гематомы малого таза и разлитого перитонита, и как следствие запоздалому проведению повторной операции. Кроме этого, ФИО3 не принял к вниманию неоднократные жалобы больной ФИО81 и других лиц о повышении температуры её тела и ухудшения состояния её здоровья.

Таким образом, ФИО3 при оказании медицинской помощи ФИО21 допустил следующие дефекты: 

дефекты диагностики: недооценил степень тяжести состояния пациентки в послеоперационном периоде (вплоть до 13.30 часов 02.08.2016); своевременно не диагностировал внутрибрюшное кровотечение;

дефекты лечения: запоздало выполнил повторное вмешательство (02.08.2016).

В результате неосторожных преступных действий ФИО3 по несвоевременному, неверному и неполному оказанию медицинской помощи ФИО21, связанных с ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей в первом хирургическом отделении ГУЗ КБ № в период времени с 27.07.2016 по ДД.ММ.ГГГГ,ФИО21 скончалась ДД.ММ.ГГГГ в 05.30 часов в отделении реанимации ГУЗ КБ №, расположенном по вышеуказанному адресу.

Смерть ФИО21 наступила от разлитого фибринозно-гнойного перитонита и полиорганной недостаточности, явившихся осложнением внутрибрюшинного кровотечения. Причиной развития такого грозного осложнения, как перитонит, явилось несвоевременное выявление внутрибрюшинного кровотечения и соответственно запоздалое принятие мер, направленных на остановку кровотечения, восполнение кровопотери и лечение перитонита. Тем самым, дефекты диагностики и лечения, допущенные в результате неосторожных действий ФИО3, связанные с ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей, состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО21

В случае раннего выявления послеоперационного осложнения (внутрибрюшного кровотечения) и повторном оперативном вмешательстве (до 02.08.2016) не исключается возможность наступления благоприятного исхода для потерпевшей ФИО21

Таким образом, после проведенной 27.07.2016 операции у ФИО21 не были своевременно диагностированы и, следовательно, не было оказано соответствующее клинической ситуации лечение, внутрибрюшное кровотечение и перитонит. Указанные патологические состояния были диагностированы запоздало – лишь 02.08.2016. Дефекты диагностики, допущенные ФИО3, при оказании медицинской помощи ФИО21, состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти пациентки.В связи с изложенным, в соответствии с п.п.25, 6.2.1, 6.2.7 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 №194н), а также в соответствии с п.4 «а» Правил «Определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Постановлением Правительства РФ №522 от 17.08.2007 г., в результате ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи лечащим врачом – врачом-хирургом ГУЗ КБ № ФИО3, ФИО21 был причинен тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, в данном случае со смертельным исходом. 

Исследовав доказательства, представленные стороной обвинения и стороной защиты, оценив показания ФИО3, не признавшего вину в инкриминируемом ему деянии, суд установил отсутствие состава преступления в действиях подсудимого.

К такому выводу суд пришел на основании совокупности исследованных судом доказательств.

Подсудимый ФИО3 вину в совершении преступления непризнал, суду показал, что 27.07.2016 его ранее знакомая ФИО21 обратилась к нему в отделение, он рекомендовал ей сначала пройти на осмотр к гинекологу, сдать анализы, если гинекологи исключат гинекологическую проблему, то ложиться в хирургическое отделение. Уходя с работы, на лестнице он повторно увидел ФИО21 и сказал, чтобы она обратилась на осмотр к дежурному врачу ФИО5 №3 28.07.2016 придя на работу, после планерок, он принял на курацию больную ФИО21 

<

данные изъяты>, которой 27.07.2016 была сделана операция доктором ФИО5 №3, и выставлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит; апоплексия правого яичника. Операция 27.07.2016.: аппендэктомия, резекция правого яичника, санация и дренирование брюшной полости. При осмотре 28.07.2016 в 10.00 часов состояние ФИО219 было удовлетворительное, жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства;кожные покровы обычной окраски и влажности;дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные.Пульс 80 вмин; артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в месте операции. Послеоперационная рана в удовлетворительном состоянии, швы спокойные. По дренажной трубке сухо, без какого-либо отделяемого. Диурез в норме. Перистальтика выслушивалась. Больной было рекомендовано активизация. Состояние больной соответствовало тяжести операции, в раннем послеоперационном периоде больных естественно беспокоят боли в области операции. Жалобы характерны для послеоперационных больных. Клиническая картина и данные анализов соответствовали выставленному ранее диагнозу. В течение дня он неоднократно осматривал больную;учитывая, что они были знакомы, без внимания она не осталась. В этот же день с 16.15 часовон заступил на дежурство и продолжил наблюдение за больной. 28.07.2016 в 19.00 часовон был вызван дежурным медперсоналом. Больная пошла в туалет, у нее закружилась голова, потемнело в глазах, она присела на подоконник. Обращает внимание, что факта потери сознания не было,это отражено в медицинской документации, в допросах свидетелей. Никто из них не утверждал, что больная "теряла сознание", отмечается головокружение, потемнение в глазах. Ни одного из признаков потери сознания у больной не наблюдалось. Снижение давления с 120/80 до 110/60 не является снижением, а является колебанием в пределах физиологической нормы.При осмотре: сознание ясное;жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства, головокружение, слабость. Кожные покровы бледные, влажные,дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 96 вмин,артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в месте операции. Послеоперационная рана в удовлетворительном состоянии, швы спокойные. По дренажной трубке около 30-40 мл темной крови. Через несколько минут в горизонтальном положении самочувствие ФИО82, пульс и артериальное давление пришли в норму.Был выполнен контроль анализа крови, в анализеот 28.07.2016 гемоглобин 125г/л, лейкоциты 23*109, эритроциты 4,16*1012. Данных за продолжающееся внутрибрюшное кровотечение не выявлено. Учитывая кратковременность данного состояния, нормальные показатели артериального давления, невозможно было с уверенностью утверждать о "катастрофе в животе". Признаков геморрагического шока у больной не было явно. Наличие незначительного отделяемого из брюшной полости в виде темной жидкой крови, могло быть как отхождение "старой" крови, оставшейся в брюшной полости после первичной операции. Исходя из того, что любой коллапс это ненормально, это насторожило его,но дальнейшее динамическое наблюдение показало стабильность состояния, отсутствие признаков кровотечения. Им были назначены обследования - контроль анализов, УЗИ. Он считает, что показаний для какого-либо оперативного лечения 28.07.2016 не было. При осмотре ФИО83.07.2016 в 10.00 часов состояние удовлетворительное,жалобы на умеренные боли в области раны. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов не слышно. Тоны сердца ясные, ритмичные;пульс и артериальное давление в норме. Живот мягкий, болезненный в области раны;швы спокойные.По данным УЗИв малом тазу умеренное количество свободной жидкости (без указания объёма),свободной жидкости в брюшной полости не визуализируется. Данные УЗИ иминтерпретированы как остатки крови после первичной операции, по дренажу без отделяемого. Данные анализов интерпретированы, как соответствующие диагнозу и оперативному вмешательству. Так как у больной при первичной операции из брюшной полости было удалено большое количество крови (о чем говорится в протоколе операции), анемия легкой степени естественна. Незначительное снижение гемоглобина могло быть следствием кровопотери при первичной операции. Значительное снижение лейкоцитоза с 23 тыс. до 12,8 тыс. было расценено как положительная динамика после аппендэктомии. Больная также в течение дня осматривалась им несколько раз. Обращает внимание, что за время наблюдения за больной в качестве лечащего врача 28-29 июля, состояние больной не ухудшалось. Эпизодов "обморочного состояния" больше не было. Клиническая картина и данные обследований (анализы и УЗИ) достоверно не указывали на наличие у больной перитонита и продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, показаний для какого либо оперативного лечения 29.07.2016 не было. Наличие небольшого количества крови в животе при гинекологической патологии не является абсолютным показанием для оперативного лечения и вполне может лечится консервативно. 29.07.2016 в 16.15 часовон покинул отделение и вернулся только 01.08.2016 в 08.00 часов. На выходные больная оставлена под наблюдение дежурного персонала, со словкоторых больная не беспокоилась, состояние её было стабильное, удовлетворительное. ФИО84 находилась под наблюдением 3 врачей, которые не отмечали ухудшение состояния, а также осматривалась заведующим 1 хирургическим отделением ФИО5 №23, которым симптомов "катастрофы" в животе не выявлено. При осмотре 01.08.2016 в 10.00 часов состояние ФИО85,жалобы на незначительные боли в области оперативного вмешательства, периодически повышение температуры тела, головокружение, слабость, кровянистые выделения из половых путей. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс и давление в норме. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный незначительно в области раны;стул кашицеобразный, многократный. Диурез в норме. По дренажу без отделяемого. Им была назначена консультация гинеколога, УЗИгинекологическое и контроль анализов. В анализе крови от 01.08.2016 в 10.25 часов гемоглобин 77г/л, лейкоциты 8,1*109, эритроциты 2,53*1012, гематокрит 22,4. Результаты этих анализов были доставлены в отделение после 15.00 часов исразу же взяты контрольные анализы. Повышение температуры больная стала отмечать с вечера 29.07.2016, но он об этом узнал 01.08.2016, предполагая положительную динамику. Узнав о повышении температуры, им был назначен ряд исследований, которые заняли определенное время. С больной был разговор о возможной повторной операции по результатам обследования. Усилена антибактериальная терапия назначением еще одного антибиотика - метрогила в/в капельно до 3 раз в день. Больная была осмотрена заведующей гинекологическим отделением ФИО5 №8, выполнено УЗИ. По УЗИ выявлено небольшое количество жидкости в малом тазу, что было расценено как "гематома параметрия?". Гинекологом данная картина была расценена, как не угрожаемое состояние для здоровья и жизни. Учитывая, что в повторном анализе гемоглобин был близок к норме, данные утреннего анализа им были интерпретированы как ошибочные. В последующем анализы также не показывали анемию меньше 118 г/л. После разговора с гинекологом было принято решение от повторной операции воздержаться, продолжить динамическое наблюдение, консервативную терапию. Обращает внимание, что в течение дня больная предъявляла жалобы более характерные для гинекологической патологии, взять хотя бы кровянистые выделения из половых путей. Гемодинамика не страдала, пульс и давление в пределах нормы, живот без перитониальных симптомов, без отделяемого по дренажу. На гинекологическом УЗИвыявлена жидкость в малом тазу, но пункция заднего свода влагалища не проведена. Больная обсуждалась с гинекологом (ФИО5 №8), на момент ее осмотра у нее также не складывалась картина перитонита и внутрибрюшного кровотечения. Согласовали, что 02.08.2016. будет выполнена пункция заднего свода влагалища. В ходе дежурства 02.08.2016 в 03.00 часа состояние удовлетворительное;жалобы на боли в области оперативного вмешательства;больной очень мешала трубка в животе. Кожные покровы бледные, обычной влажности,дыхание везикулярное, хрипов не слышно, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 82 вмин, артериальное давление в норме,язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в области стояния дренажной трубки. По дренажу без отделяемого;после промывания дренажной трубки физ раствором - отделяемого не получено. Ночью он назначил ФИО86 

<

данные изъяты> 02.08.2016 в 10.00 часов состояние удовлетворительное,жалобы на боли в области оперативного вмешательства. Кожные покровы бледные, обычной влажности,дыхание везикулярное, хрипов не слышно, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 82 в мин.,давление в норме,язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах и в области стояния дренажной трубки,по дренажу без отделяемого. Выполнено промывание дренажной трубки,после ее подтягивания из брюшной полости оттекло до 100 мл лизированной крови с неприятным запахом. Дренажная трубка выпала из брюшной полости,из отверстия от дренажа подтекает старая лизированная кровь.Осмотр гинеколога, УЗИ абдоминальное,предоперационная подготовка заняли около 4 часов.02.08.2016 в 13.30 часов состояние пациентки удовлетворительное,жалобы на слабость, боли в нижних отделах живота, изжогу. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов не слышно, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 вмин,артериальное давление в норме,язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Сохраняется геморрагическое отделяемое из отверстия от дренажной трубки.Учитывая высокую вероятность нагноения гематомы брюшной полости, принято решение выполнить повторную операцию - релапаротомию, ревизию совместно с гинекологом, для оценки состояния яичников.Признает, что неправильно указывал состояние пациентки 01 и 02 августа. Учитывая наличие жалоб и ухудшение состояния в целом, нужно было указать "состояние средней степени тяжести". Данная ошибка в формулировке не сказалась на тактике ведения и лечения больной,дефект оформления медицинской документации никак не влияет на исход заболевания.После предоперационной подготовки и обследования больная подана в операционную. На операцию приглашена заведующая гинекологическим отделением ФИО5 №8, хирургФИО22 подошел на операцию позже, когда основной этап операции уже был выполнен. В ходе проведения операции (релапаротомия, ревизия, санация, дренирование брюшной полости) в брюшной полости установлено большое количество (около 1 литра) старой лизированной крови со зловонным запахом, с хлопьями фибрина. После удаления жидкости при осмотре в брюшной полости в малом тазу на париетальной и висцеральной брюшине налет фибрина, прокрашенный кровью, имбибиция тканей кровью. Гематома из малого таза распространялась по правому боковому карману практически до печени. Источника кровотечения не найдено,свежего кровотечения нет. Ревизован кишечник, повреждений кишки не найдено,швы на куполе слепой кишки состоятельны. Правый яичник ушитый, не кровоточит. Брюшная полость обильно промыта водным раствором хлоргексидина. Выполнено дренирование четырьмя ПХВ трубками в стандартных местах. Контроль гемостаза - сухо. Диагноз после операции: острый флегмонозный аппендицит. Апоплексия правого яичника. Операция 27.07.2016: аппендэктомия, резекция правого яичника, санация и дренирование брюшной полости. Осложнения: Гематома малого таза с нагноением. Разлитой гнойно – геморрагический перитонит. Острая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. После операции больная переведена в отделение реанимации, где скончалась ДД.ММ.ГГГГ в 

<

данные изъяты> часов. Во время написания протокола операции ему не с кем было посоветоваться, как правильно сформулировать некоторые моменты,в связи с чем некоторые формулировки оказались написаны некорректно. В настоящее время думает, что правильнее в протоколе операции надо было написать: «В брюшной полости большое количество (около 1 литра) жидкости геморрагического характера со зловонным запахом, с хлопьями фибрина». В животе была не чисто кровь, а именно жидкость с кровью, следовательно, внутрибрюшное кровотечение было значительно меньше 1 литра,что и подтверждают анализы (в ОАК Нв 118 г/л), то есть говорить о кровотечении, тем более массивном неправомочно. Возможно, кровь в животе оставалась после первичной операции и послужила субстратом для развития перитонита. За все время наблюдения больной в отделении гемодинамика не страдала. Также им в протоколе операции неудачно указана формулировка «гематома малого таза», посколькуданная формулировка неверна. Также нет указания на забрюшинную гематому ни у него, ни у патологоанатома, на которую ссылаются эксперты. Возможно у больной на фоне перенесенного психоэмоционального стресса 

<

данные изъяты> произошел срыв адаптационных способностей организма. На фоне ожирения, гормональных нарушений (а они всегда есть при множественных фолликулярных кистах яичников), перенесенного стресса значительно снизился иммунитет организма, что и привело в итоге к развитию молниеносного перитонита после аппендэктомии на фоне адекватной антибактериальной терапии. Сложность диагностики заключалась в стертом, не выраженном течении заболевания. Возможно, если бы он наблюдал за больной в период с вечера 29.07.2016 по утро 01.08.2016, то бы раньше увидел признаки "катастрофы",но в этот период он больную не видел. Считает важным моментом то, что лечением больной в отделении реанимации занимался молодой врач, первый день приступивший к работе. Естественно, новая обстановка, волнительность первого дежурства и неопытность могли сказаться на неправильной тактике. Учитывая, что ФИО5 №14 не имел на тот момент доступа к работе с наркотическими и сильнодействующими веществами, он вообще не должен был дежурить один. По его мнению, больная была экстубирована слишком рано, всего через 4 часа после операции, при артериальном давлении 90/60, пульсе 118, что говорит о шоке. В итоге это привело к декомпенсации, кислородному голоданию и ухудшению состояния. Уже через 15 минут после экстубации отмечается давление 93/60, пульс 167 в минуту (все говорит о шоковом состоянии). Во всех руководствах при перитонитах рекомендуют продленноеИВЛ. Наиболее частая непосредственная причина ранних летальных исходов при перитоните - вторичная острая дыхательная недостаточность, которая вызывается сочетанием ряда взаимоотягощающих механизмов (интоксикация, гиповолемия, нарушения гемодинамики, почечная недостаточность и др.), но в ее основе всегда лежит несоответствие между метаболическими потребностями организма и вентиляционными возможностями аппарата внешнего дыхания. Для устранения наиболее выраженных нарушений метаболизма и гемодинамики необходимо определенное время, в течение которого следует принять меры к нормализации газообмена в легких и освобождению организма от работы дыхания. Поэтому после окончания оперативного вмешательства по поводу разлитого перитонита у наиболее тяжелого контингента больных рекомендуется в плановом порядке не прекращать ИВЛ независимо от наличия или отсутствия признаков ОДН при временном отключении респиратора. Служебное расследование, КИЛИ, ЛКК в ГАУЗ КБ № были проведены врачами, на момент произошедших событий бывших в отпусках и не владеющими полной информацией, в кратчайшие сроки после возбуждения уголовного дела без изучения медицинской документации, которая была изъята следственными органами еще в августе. Решение ЛКК,по сути, явилось калькой с заключения патологоанатома. В дальнейшем различные экспертизы основывали свои заключения на протоколе ЛКК и служебного расследования. Выявленные ЛКК дефекты: 1. Недооценка тяжести состояния больной в послеоперационном периоде. 2. Дефекты оформления медицинской документации (не указано количество кровопотери во время первой операции, в дневниковых записях отсутствуют данные анализов и инструментальных обследований). 3. Неадекватное дренирование брюшной полости. 4. Запоздалая диагностика смертельного осложнения. Запоздалая релапаротомия. По первому дефекту он уже пояснил, дефекты оформления медицинской документации никак не могли повлиять на течение заболевания. Пункт 3 кнему никакого отношения не имеет. Пункты4 и 5 субъективны, так как нет ни одного нормативно-правового акта (стандарт, протокол, клинические рекомендации), где бы четко оговаривались временные рамки, которыми он должен был руководствоваться. Противоречивость экспертных заключений ГБУЗ ИОБСМЭ бросается в глаза, в выводах заключений указано, что дефекты диагностики состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО21 без научного обоснования этого.Главным дефектом этих экспертиз является отсутствие ссылок на нормативно-правовые акты,прямо указывается, что в настоящее время нормативно-правовых актов по диагностике и лечению внутрибрюшных кровотечений нет. В плане диагностики и лечения перитонита нормативно правовые акты есть, и опять же прямо указывается, что нарушений нет. Иркутские эксперты утверждают, что причиной смерти является внутрибрюшное кровотечение, что не соответствует действительности. Изучение причин смерти в данной ситуации показывает, что причиной смерти стал инфекционно-токсический шок. Внутрибрюшное кровотечение способствовало развитию перитонита, а не явилось причиной смерти. Следовательно, утверждение иркутских экспертов неверно.

Что касается доказательств, приведенных в обвинительном заключении и представленных государственным обвинителем, то они, как каждое в отдельности, так и в совокупности, не дают оснований для вывода о виновности подсудимого в предъявленном обвинении. 

Так,потерпевшийФИО42суду показал, что от матери ФИО5 №1 он узнал, что ДД.ММ.ГГГГ его родную сестру ФИО21 госпитализировали в больницу с аппендицитом. 29 или 30 июля 2016 года он навещал сестру в больнице, приносил ей таблетки от диареи. Сестре было тяжело, больно, он проводил ее до туалета и ушел домой. Мать ему рассказывала, что делала замечание медицинским работникам, поскольку у сестры живот стал больше и после 1-ой операции лучше не становилось. ФИО3 осмотрел сестру, но ничего не ответил. В случае признания подсудимого виновным просит его строго не наказывать.

ФИО5 ФИО5 №1 суду показала, что на следующий день после того, как ее дочери ФИО21 сделали операцию, 28.07.2016 в послеобеденное время она пришла навестить дочь в больнице. Дочь попросила довести ее до туалета, что она и сделала. Около туалета дочери стало плохо, ФИО7 стала бледной, глаза стеклянные, которые смотрели в одну точку; дочь оперлась на стенку, тряхнула головой и от ее (ФИО5 №1) крика пришла в себя. На каталке дочь привезли обратно в палату. На ее вопрос о том, почему ФИО7 потеряла сознание, ФИО3 ответил, что она высокая. Когда она посещала дочь в больнице во второй раз, это было в конце июля 2016 года, число не помнит, то она увидела, что из дренажа у ФИО7 пошла кровь или кровянистые выделения. Она позвала лечащего врача ФИО3, который что-то впрыснул шприцем в дренаж, и выделений не стало. 02.08.2016 она также навещала дочь в больнице и возила ФИО7 на каталке на УЗИ к гинекологу. Дочери в тот день было плохо, она попросила лечащего врача ФИО3 обратить внимание на состояние ФИО7, поскольку той становилось все хуже и хуже. В тот же день дочери сделали повторную операцию.

Подсудимый ФИО3, комментируя показания свидетеля ФИО5 №1, пояснил, что согласно дневниковым записям кровь в небольшом количестве появилась в дренажной трубке в тот день, когда ФИО21 стало плохо в туалете. 30.07.2016 его в стационаре не было, поскольку был выходной день.

ФИО5 ФИО5 №2 суду показала, что 27.07.2016 ее родственницу ФИО21 положили в больницу в связи с аппендицитом. Она пришла в хирургическое отделение, спросила у дежурного врача ФИО23, когда будет проведена операция, на что тот ответил, что операционная занята. Она ушла домой и позвонила ФИО70 на сотовый телефон уже по окончанию операции около 22 часов. В течение 5 дней, кроме субботы – 30.07.2016, она посещала ФИО87 в больнице, но в состоянии ФИО7 она улучшений не видела, температура не снижалась. ФИО88 в основном лежала, не ела, была ослаблена, говорила, что ей больно живот, не давала его трогать. Также ФИО69 ей рассказывала, что повела ФИО7 в ванную помыться, но та стала падать в обморок, заваливаться, но не упала, села на кушетку. Она спрашивала у лечащего врача ФИО3, почему ФИО7 не встает, а еще и падала в обморок, на что тот ответил, что «она у вас длинная». 02.08.2016 она также приходила в отделение, водила ФИО7 в смотровую, где врач ФИО3 вытащил у нее дренажную трубку. В тот же день в обеденное время ФИО7 позвонила ей и сказала, что ее повезли на операцию.

ФИО5 ФИО5 №22 суду показала, что умершая ФИО21 была ее подругой. Она созванивалась с ней по телефону после 1 – ой операции и та ей говорила, что ей тяжело, но понемногу отходит.01.08.2016 она приехала к ФИО7 в больницу, привезла покушать и вентилятор, поскольку в палате было очень душно. ФИО89 была бледная, пожаловалась ей, что сильно ощущает слабость, у нее не поднимается гемоглобин, а также рассказала про обморок. Со слов ФИО7 следовало, что она с матерью пошли в туалет, ей стало плохо, она падала, но мать ее поддержала. ФИО90 ей рассказывала, что боль в животе не уходит, а также было расстройство живота и её не смог посмотреть гинеколог, поскольку она захотела в туалет. По словам ФИО7 у нее плохо отходила жидкость, у нее стоял дренаж, в котором было немного жидкости темного почти черного цвета. На следующий день от родственников ФИО7 она узнала, что ее повторно прооперировали, а ДД.ММ.ГГГГ родственники позвонили вновь и сообщили, что ФИО91 умерла. 

ФИО5 ФИО5 №17 суду показал, что 27.07.2016 в вечернее время врачом-хирургом ФИО5 №3 проводилась операция пациентке ФИО92 по поводу острого аппендицита, а он принимал участие как врач анестезиолог. Операция по удалению аппендицита прошла штатно, без осложнений; выявлялись ли врачом ФИО70 иные заболевания в ходе хирургического вмешательства, он не знает. После операции ФИО93 была взята в отделении реанимации, а после наблюдения переведена в хирургическое отделение. 

ФИО5 ФИО5 №3 суду показал, что 27.07.2016 около 16.00 часов в хирургическое отделение с жалобами на боль в области живота поступила ФИО94, которая была им осмотрена и выставлен диагноз – аппендицит. В связи с тем, что был больной с производственной травмой, то операция по удалению аппендицита у ФИО95 была отложена до 20.00 часов. В ходе операции была проведена типичная аппендектомия, то есть удаление отростка. При дальнейшей ревизии у больной была обнаружена кровь в малом тазу, он сделал дальнейший разрез, вывел придатки матки и обнаружил разрыв яичника, так называемую апоплексию яичника. Указанный яичник был им ушит, брюшная полость осушена от жидкости. В связи с сочетанием у ФИО96 двух острых хирургического и гинекологического заболеваний брюшная полость им была дренирована через отдельный разрез. После проведения операции пациентку перевели в отделение реанимации, а около 23.00 часов уже перевели в хирургическое отделение. Осмотрев пациентку последний раз в 07.00 часов утра, он ушел из отделения. 02.08.2016 ему сообщили, что ФИО97 берут на повторную операцию, в связи с чем он прибыл в больницу, и принял участие в этой операции. На начальном этапе операции участвовали ФИО3, он и ФИО5 №8, которая как гинеколог осмотрела больную и ушла. Операция была проведена вовремя, осуществлена санация брюшной полости, удалены все патологические элементы, а также произведено адекватное дренирование. По его мнению, операция была сделана в тот момент, когда перитонит не зашел в стадию осложнения, никаких опасений для жизни после второй операции не имелось.

ФИО5 ФИО5 №12 суду показала, что 27.07.2016 в вечернее время она участвовала в качестве операционной медицинской сестры в ходе операции по удалению аппендицита у пациентки ФИО98, которую проводил врач ФИО5 №3 Операция прошла без осложнений, а когда стали сушить салфетками брюшную полость, то там оказалась кровь. Источник кровотечения был найден, случился естественный разрыв яичника; из яичника кровь изливалась в брюшную полость. Затем была проведена резекция яичника, он был ушит. Перед ушиванием была сделана заключительная ревизия, в брюшной полости все было сухо. Затем был поставлен дренаж и разрез был ушит. После операции ФИО99 была переведена в отделение реанимации.

Из оглашенных в порядке ч.1 ст.281 УПК РФ показаний свидетеля ФИО5 №15. следует, что 27.07.2016 в дневное время в хирургическое отделение КБ № поступила больная ФИО100 с диагнозом – острый аппендицит. 28.07.2016 в утреннее время она пришла на смену, обошла все палаты, в том числе и ту, где лежала ФИО101 У ФИО102 состояние было нормальное, послеоперационное, никаких жалоб на здоровье пациентка не предъявляла. В 16.00 часов она смерила ФИО103 температуру, которая была нормальной. Около 18 часов к ФИО104 пришла тетя, подняла больную с кровати и повела в туалет. Находясь на посту, она услышала из туалета крик тети ФИО105 и сразу побежала на крик. Войдя в туалет, она увидела, что больная ФИО106 сидела на подоконнике в предобморочном состоянии. Тетя пояснила, что ФИО107 стала терять сознание, она посадила ее на подоконник и позвала на помощь. Взяв вату, смоченную нашатырным спиртом, она стала приводить ФИО108 в чувства; у пациентки был бледный вид, она была в сознании. Дежурный врач ФИО3 усадил больную на каталку, укатил ее в палату, где они положили ФИО109 на кровать. По поручению ФИО3 она смерила ФИО110 давление, которое было нормальным. Врач ФИО3 осмотрел пациентку, в том числе дренаж, в котором было немного отделяемого вещества. 30.07.2016 она заступила на смену, кто-то из медицинских сестре сказал ей, что у ФИО111 повысилась утренняя температура до 38 С и ей давали жаропонижающее средство. На момент обхода ФИО112 лежала на кровати, вид ее был бледный, жалоб на здоровье она не высказывала, но тетя сказала, что ФИО113 ничего не ест. В 16.00 часов она измерила ФИО114 температуру, которая была 38,5 С, о чем она сообщила дежурному врачу, который назначил пациентке внутримышечно анальгин и димедрол. После указанных инъекций температуры тела у ФИО115 спала. Со смены она ушла в 19.00 часов, состояние здоровья ФИО116 было нормальным. 31.07.2016 в утреннее время она заступила на смену, сделала ФИО117 необходимые инъекции, поставила капельницу; при этом состояние пациентки было нормальным, она каких-либо жалоб на состояние здоровья не предъявляла. ДД.ММ.ГГГГ от медицинских работников она узнала, что ФИО118 скончалась в реанимационном отделении (т.2, л.д.1-4). 

ФИО5 ФИО5 №7 суду показала, что в конце июля 2016 года в хирургическое отделение ГУЗ КБ № с диагнозом – аппендицитпоступила пациентка ФИО119 лечащим врачом которой был ФИО3 По назначению лечащего врача она ФИО120 капельницы, когда она приходила в палату, то пациентка всегда лежала. Было видно, что ФИО121 больно, но она никогда ей не жаловалась. В один из дней ФИО122 пошла в туалет, где ей стало плохо, у нее закружилась голова и кто-то закричал. Сама она не видела, что произошло с пациенткой, когда она пришла, то ФИО123 уже посадили в коляску. 

ФИО5 ФИО5 №5 суду показала, что в конце июля 2016 года в хирургическое отделение поступила пациентка ФИО124, которой она в палате после операции делала перевязки. Пациентка жалоб не высказывала, но в перевязочную на перевязки не ходила, обосновывая тем, что не может. При перевязках шов воспалений не имел, из дренажа было немного отделяемого светлого цвета. В какой-то день по указанию лечащего врача ФИО3 она удалила ФИО125 дренаж, поскольку подошло время, отделяемое из раны дренажа была серозного цвета. В этот же день ФИО126 прооперировали во второй раз. 

В соответствии с ч.3 ст.281 УПК РФ, в судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя, с согласия сторон, были оглашены показания свидетеля ФИО5 №5., данные в ходе предварительного следствия, в связи с противоречиями в показаниях, из которых следует, что28.07.2016 около 11.00 часов она зашла в палату к ФИО127 и пригласила ее пройти в перевязочную на перевязку, на что та ответила, что не пойдет, поскольку у нее «всеболело». Перевязку ФИО128 она произвела в палате, операционный шов был состоятельный, не кровил, воспаления не было. С правой стороны у пациентки была установлена дренажная трубка, прикрепленная к контейнеру, в котором было небольшое количество геморрагического отделяемого. 29.07.2016, 30.07.2016, 01.08.2016 она делала ФИО129 перевязки в палате, поскольку та отказывалась идти в перевязочную, ссылаясь на плохое самочувствие. Шов был нормальный, не кровил, воспаление вокруг него отсутствовало, на боли в животе ФИО130 не жаловалась. При всех перевязках она также обрабатывала пациентке спиртом отверстие, где была установлена дренажная трубка, воспаления в указанном месте не было. 02.08.2016 в утреннее время в перевязочной она и врач ФИО3 хотели промыть дренажную трубку у ФИО131 Когда сняли повязку, то поняли, что трубка практически выпала из полости аппендикса, она была внутри тела пациентки на 10-12 см. из раны, откуда была вытащена дренажная трубка, вытекло обильное геморрагическое отделяемое. После этого, они вставили ФИО132 перчаточный дренаж, чтобы рана не заросла и через него отходило отделяемое вещество. После введения дренажа она обработала рану спиртом; при этом состояние ФИО133 было нормальным, она самостоятельно встала с кушетки. Хочет дополнить, что врач ФИО3 ежедневно осматривал ФИО134 она говорила врачу, что ФИО135 отказывается двигаться и ходить к ней в перевязочную (т.1, л.д.201-204).

Оглашенные показания ФИО5 №5 подтвердила частично, указав, что отделяемое из дренажа было серозное, а не геморрагическое;геморрагическое это с кровью, а серозное более светлое. Сколько конкретно сантиметров дренажной трубки выпало и выпала ли она вообще, она сказать не может. Не согласна с тем, что следователь описал в протоколе ее действия, но не описал действия врача, указав общими фразами. На самом деле врач ФИО3 каждый день осматривал пациентку, но в протоколе это следователь не отразил. В первый день ФИО136 говорила, что у нее «все болело», но это нормально после операции, а в последующие дни отказывалась идти в перевязочную, ссылаясь на слабость. 

ФИО5 ФИО5 №6 суду показала, что в августе 2016 года в отделении хирургии ГУЗ «КБ №» лежала пациентка ФИО137, которой по назначению лечащего врача ФИО3 она ставила уколы. Лечащий врач ежедневно проводил обходы. За пациенткой ухаживала ее родственница, поскольку ФИО138 в основном лежала, отказывалась вставать и ходить, ссылаясь на слабость и вялость. 

ФИО5 ФИО5 №11 дала показания по существу аналогичные показаниям свидетеля ФИО5 №7 

ФИО5 ФИО5 №4 суду показал, что 29.07.2016 после 16.00 часов он заступил на суточное дежурство в хирургическое отделение. Ему сообщили, что имеется больная ФИО139 после операции аппендэктомии, которую необходимо понаблюдать; лечащим врачом этой пациентки был ФИО3 Он изучил историю болезни данной пациентки, которой было назначено стандартное лечение (обезболивание, антибиотикотерапия, перевязки), добавлять это лечение другими препаратами не было оснований. Вечером 29.07.2016 он посмотрел ФИО140 а также несколько раз заходил к ней во время дежурства. Состояние ФИО141 было обычным, характерным для раннего послеоперационного периода. Клиники шока не было, результаты, проведенного 29.07.2016 УЗИ, не говорили о наличии у ФИО142 внутрибрюшного кровотечения. 

ФИО5 ФИО5 №20 суду показал, что 30.07.2016 он совместно с заведующим хирургическим отделением ФИО5 №23 осматривал пациентку ФИО143 Состояние ФИО144 было удовлетворительным, каких-либо жалоб пациентка не предъявляла, никаких опасений за жизнь больной ФИО145 не было. Оснований для проведения повторной операции на тот момент не было. Он участвовал в проведении лечебно-контрольной комиссии, но на данный момент он согласен не со всеми выводами комиссии. Сочетание таких заболеваний, как апоплексия яичника и аппендицит, достаточно редкое, за свою 40 летнюю практику он такое сочетание ни разу не встречал. Он считает, что к проведению 1-ой операции необходимо было привлечь гинеколога. С некоторыми выявленными комиссией дефектами он не согласен, в частности, с запоздалыми диагностикой смертельного осложнения, релапаротомией, а также с неадекватным дренирование брюшной полости. Из-за таких факторов, как сочетание двух заболеваний, психоэмоциональное состояние пациентки 

<

данные изъяты> ожирение, ослабленный организм ФИО146 было сложно диагностировать смертельное осложнение. Эти же факторы привели к генерализации процесса. 

ФИО5 ФИО5 №19 суду показал, что в августе 2016 года в отделении хирургии ГАУЗ КБ № проводилась вторая операция пациентке ФИО147 по поводу перитонита. Кто проводил операцию из хирургов, он не помнит, анестезиологом был молодой врач ФИО5 №14, у которого в тот вечер было первое дежурство. Сам он приходил время от времени на операцию, где контролировал действия молодого врача, следил за его работой; каких-либо нареканий по работе ФИО5 №14 у него не было. Операция проходила штатно, никаких эксцессов не было, признаков токсического шока, как он помнит, у пациентки не было. Поле операции пациентка была помещена в реанимационное отделение, находилась на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В вечернее время того дня он созванивался с ФИО5 №14, который пояснил, что с больной ФИО148 все нормально, без каких-либо особенностей. Придя на следующий день на работу, он узнал, что пациентка умерла, как пояснил ФИО5 №14, состояние ФИО149 резко ухудшилось, стало снижаться давление. 

ФИО5 ФИО24. суду показал, что в конце июля 2016 года в субботу он дежурил в хирургическом отделении ГУЗ КБ№. Во время обхода он осмотрел пациентку ФИО150, которая жаловалась на боли в области дренажной трубки. Он пошевелил трубку, но отделяемого не было. При пальпации живот был мягкий, умеренно болезненный; признаков шока, внутрибрюшного кровотечения у ФИО151 не было. В ночь со ДД.ММ.ГГГГ он вновь дежурил в хирургическом отделении и ходил на осмотр ФИО152, которая находилась после 02 операции в отделении реанимации. Пациентка была в тяжелом состоянии, у нее было нестабильное низкое давление, высокая температура около 40 градусов. После осмотра он сказал врачу реаниматологу ФИО5 №14 позвонить заведующему отделением реанимации по поводу состояния пациентки ФИО153 Утром около 05 часов ФИО5 №14 сообщил ему, что ФИО154 умерла. 

ФИО5 ФИО5 №8 суду показала, что 01.08.2016 она по просьбе лечащего врача ФИО3 осматривала пациентку ФИО155. Состояние у пациентки было послеоперационного периода, на кушетку он легла самостоятельно, живот был мягким, болезненность в области дренажной трубки. По УЗИ было обнаружено небольшое эхогенное образование справа в области яичника и незначительное количество жидкости. Это было трактовано, как возможная гематома параметрия, за счет чего и образовалась жидкость, но угрозу для жизни не представляло. 02.08.2016 по просьбе лечащего врача ФИО156 была осмотрена ее на гинекологическом кресле, был взят аспират из брюшной полости, пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Содержимое было геморрагическим, мутным, о чем было сообщено врачу ФИО3 и пациентка взята на операцию. Во время первого и второго осмотров данных за геморрагический шок не было, пациентка была активная, сама легла на кресло. Исходя из того, что подозревалась гинекологическая патология, то она присутствовала на операции, которую проводил ФИО3 Во время операции в брюшной полости обнаружился фибринозный, геморрагический выпад окрашенный кровью, с запахом, объемом около 1 литра. На кишечнике за счет перитонита был фибринозный налет; ни абсцессов, ни гематом, ни других образований не было. 

ФИО5 ФИО5 №14, с учетом оглашенных показаний, данных в ходе предварительного следствия (т.1, л.д.240-245), суду показал, что ДД.ММ.ГГГГ в дневное время он участвовал в качестве врача анестезиолога-реаниматолога при проведении врачами ФИО3 и ФИО70 повторной операции больной ФИО157 В ходе данной операции этими врачами выполнены ревизия и санация брюшной полости путем промывания дезинфицирующим раствором. Каких-либо источников внутреннего кровотечения в области ревизии обнаружено не было. После проведения ревизии и санации брюшной полости рана была ушита врачами. Состояние здоровья ФИО158 было стабильным, операция длилась около 2 часов. После операции больная была переведена в отделение реанимации, где больной сделаны определенные назначения – обезболивающие препараты, антибиотики, препараты для профилактики стрессовых язв и инфузионная терапия. Через 40 минут после помещения в палату больная пришла в себя, он побеседовал с ней, предупредил, чтобы она не реагировала на интубационную трубку, успокоил пациентку и перевел аппарат вентиляции легких с автономного на вспомогательный режим. Спустя 2 часа больная была отключена от аппарата искусственного дыхания, поскольку самостоятельно дышала через интубационную трубку. Состояние больной расценивалось, как тяжелое, он и медицинский персонал наблюдали за ФИО159, а затем она была переведена на спонтанное дыхание через трубку, без применения дыхательного аппарата. Примерно через 2 часа после экстубирования у больной началось снижение артериального давления, в связи с чем были проведены инфузии растворами каллоидов и вазопрессоров. Гемодинамику пациентки удалось стабилизировать, но с течением времени у больной снова проявилась тенденция к гипотензии, сохранение тахикардии и снижение коэффициента сатурации до 88 %. Им было принято решение об интубации трахеи больной и об ее переводе на искусственное дыхание. Все это время больная была в сознании, ее состояние ухудшалось, она вошла в состояние глубокого оглушения, не могла ответить точно на его вопросы, либо не отвечала на них. После интубации все мероприятия интенсивной терапии продолжались. Гипотензия и тахикардия сохранялись, сатурация нормализовалась после ИВЛ; больная вела себя спокойно. Около 4-5 часов утра медицинская сестра прибежала в ординаторскую, сообщила ему об остановке сердечной деятельности пациентки. Он сразу же побежал в палату, где в течение 30 минут проводил реанимационные мероприятия, которые успехом не увенчались и была констатирована смерть пациентки. Причиной смерти больной им была определена полиорганная недостаточность. 

ФИО5 ФИО5 №18 суду показал, что в ГУЗ КБ № проводилась лечебно-контрольная комиссия по разбору случая смерти пациентки ФИО160; в работе комиссии участвовали все заведующие отделениями, лечащий врач, врач УЗИ; председателем комиссии была заместитель главного врача по лечебной части ФИО5 №24 К каким выводам пришла комиссия он не помнит; дефектов оказания помощи выявлено не было, у больной было атипичное течение заболевания. 

В соответствии с ч.3 ст.281 УПК РФ, в судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя, с согласия сторон, были оглашены показания свидетеля ФИО5 №18., данные в ходе предварительного следствия, в связи с противоречиями в показаниях, из которых следует, что в 2016 году в ГАУЗ КБ № проводилась лечебно-контрольная комиссия, на которой разбирались причины летального исхода пациентки ФИО21, скончавшейся в результате инфекционно-токсического шока. По окончанию расследования комиссией выявлены дефекты: 1. Недооценка состояния больной в послеоперационном периоде, что выразилось в несвоевременной оценке ухудшения здоровья пациентки; 2. Неадекватное дренирование брюшной полости – этот дефект был под вопросом, поскольку дренаж мог сдавливаться кишечником либо жировым слоем. С этим дефектом он не согласен, поскольку считает, что ФИО70 врач с большим опытом и не мог допустить такую ошибку; 3. Запоздалая диагностика смертельного осложнения. По его мнению, инфекционно-токсический шок развился во время второй операции, поскольку перед операцией пациентка была осмотрена анестезиологом и не было изменения гемодинамики; 4. Запоздалая релапаротомия, то есть несвоевременное проведение операции – это уже как следствие несвоевременного диагностирования, недооценки степени тяжести; 5. Некачественное ведение медицинской документации. Он не совсем был согласен с 1 пунктом, поскольку аппендицит у разных людей может протекать по-разному, в целом с выводами комиссии он был согласен. Также на комиссии обсуждался вопрос по действиям врачей его отделения анестезиологии и реанимации, но никаких нарушений в действиях врачей анестезиологов выявлено не было. По результатам рассмотрения комиссией были сделаны выводы – считать случай смерти ФИО161 условно управляемым – это означает, что часть последствий зависит от врача. Если бы врачом своевременно был диагностирован перитонит, то последствия в виде смерти не наступили бы (т.3, л.д.63-66).

Оглашенные показания ФИО5 №18 подтвердил, указав, что с выводами комиссии он частично не согласен. В частности, не согласен с запоздалой диагностикой смертельного осложнения и с запоздалой релапаротомией. Типичной клиники и симптомов перитонита у ФИО162 не было. Врачи, как только выявили перитонит, то в течение часа взяли пациентку на повторную операцию. До повторной операции, во время ее проведенияинфекционно-токсического шока у пациентки не было.

ФИО5 ФИО5 №9., с учетом оглашенных показаний, данных в ходе предварительного следствия (т.1, л.д.217-220), суду показала, что 02.08.2016 с 14.30 часов врачами хирургами ФИО3 и ФИО70 проводилась больной ФИО163 операция релапаротомия, а она участвовала в качестве операционной медицинской сестры. В ходе проведении операции врачи выполнили ревизию и санирование брюшной полости пациентки. Данная операция прошла в штатном режиме, никаких чрезвычайных ситуаций не произошло. После проведения релапаротомии пациентка была переведена в отделение реанимации. Через несколько дней от кого-то из коллег она узнала о том, что ФИО164 в ночь со ДД.ММ.ГГГГ умерла в реанимации, чему она была очень удивлена, поскольку операция прошла нормально, без осложнений. 

ФИО5 ФИО25, с учетом оглашенных показаний, данных в ходе предварительного следствия (т.1, л.д.221-224), сообщила суду сведения аналогичные показаниям свидетеля ФИО5 №9Кроме того, свидетель ФИО71 на предварительном следствии пояснила, что перед операцией по указанию врача анестезиолога она ввела пациентке наркотический анальгетик 

<

данные изъяты>, мышечный релаксант 

<

данные изъяты>. Затем врач ввел ФИО165 в трахею энтубационную трубку для искусственной вентиляции легких. Все показатели организма больной были в норме. 

ФИО5 ФИО5 №24, работающая заместителем главного врача по лечебной части ГАУЗ КБ №,суду показала, что в связи с поступившей в министерство здравоохранения Забайкальского края жалобой в ГАУЗ КБ № была проведена лечебно-контрольная комиссия, где присутствовали специалисты разных специальностей, а она участвовала, как председатель. Комиссия проводилась быстро, срочно по копиям медицинских документов, поскольку оригиналы были изъяты. Решение комиссии было следующим: случай смерти ФИО166 признать условно управляемым; ходатайствовать об усилении дежурных врачебных бригад стационара вторым врачом хирургом и врачом анестезиологом-реаниматологом; заведующим ФИО5 №23, ФИО5 №20 усилить контроль за поступившими больными и оформлением медицинской документации. В ходе проведения комиссии были выявлены следующие дефекты: 1) недооценка тяжести состояния больной в послеоперационном периоде; 2) дефекты оформления медицинской документации – в дневниковых записях отсутствуют данные лабораторных и инструментальных результатов; - в протоколе операции 27.07.2016 не указано количество кровопотери; 3) неадекватное дренирование брюшной полости – возможно дренаж сдавливался жировым слоем, кишечником; 4) запоздалая диагностика смертельного осложнения; 5) запоздалая релапаротомия. Изучив историю болезни, заключения судебно-медицинских экспертиз, она считает, что врачом ФИО3 нарушений не было допущено. С 1 дефектом она не согласна, недооценки тяжести состояния больной не было, пациентка сама ходила, передвигалась. Дефекты оформления медицинской документации имели место, но не повлияли на исход самого заболевания. С неадекватным дренированием брюшной полости не согласна, поскольку дренаж промывался, но отделяемого не было. Что касается запоздалой диагностики смертельного осложнения, то инфекционно-токсический шок развился либо в конце второй операции, либо после этой операции, до второй операции шока не было.С запоздалой релапаротомией она не согласна, как только определили свободную жидкость в брюшной полости, то сразу взяли пациентку на операцию. У пациентки не было признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (это потеря эритроцитов, крови, геморрагический шок, снижение артериального давления, как результат ускорение числа сердечных сокращений). У ФИО167 не было тахикардии и сниженного давления, оно было даже повышенным; гемоглобин не снижался ниже показателей 117-118. По должностным инструкциям на период отсутствия лечащего врача ответственность за состояние пациента несет дежурный врач, который должен сделать обход, посмотреть всех пациентов и решить, наступило осложнение или нет, требуется ли операция или нет. 

ФИО5 ФИО5 №23. суду показал, что в июле-августе 2016 года он находился в отпуске; ему позвонили друзья и сообщили, что ФИО168 прооперировали в КБ№ по поводу аппендицита. На 2 или 3 день после операции он навещал ФИО169 в хирургическом отделении, поговорил с ней, расспросил об ее самочувствии, а также осмотрел. Состояние ФИО170 он оценил, как средней степени тяжести, она лежала в кровати, он прощупал живот, была умеренная болезненность, то есть послеоперационного течения. Единственное на что жаловалась ФИО171 это на то, что у нее держится температура 38 С. На момент его осмотра жизни ФИО172 ничего не угрожало, необходимость в повторном хирургическом вмешательстве отсутствовала. Второй раз он приезжал в хирургическое отделение перед второй операцией, поскольку у ФИО173 была диагностирована клиника перитонита и состояние ее ухудшилось. Когда он приехал, то ФИО174 уже оперировали, он зашел в операционную, оценил картину, действия врачей. Операция протекала штатно, стандартно, врачи ФИО3 и ФИО70 делали то, что было необходимо. Не дождавшись завершения операции, он уехал. В работе лечебно-контрольной комиссии он участвовал формально, как заведующий отделением, поскольку умершая ФИО175 близкий для него человек, а ФИО3 его коллега. В обсуждении выводов комиссии он не участвовал, но с ними в целом согласен.

ФИО5 ФИО5 №25 суду показала, что она участвовала в работе лечебно-контрольной комиссии по разбору случая смерти ФИО21, ДД.ММ.ГГГГ Попрошествии времени, детально изучив историю болезни, сделав более глубокое осмысление данного случая, с выводами данной комиссии она не согласна. В частности, с недооценкой тяжести состояния больной в послеоперационном периоде, запоздалыми диагностикой смертельного осложнения и релапаротомией она не согласна. В какой момент имело начало развития перитонита сказать сложно, поскольку картина, клиника заболевания у пациентки была стертая. У ФИО176 не было жалоб характерных для перитонита и внутрибрюшного кровотечения. Врач ФИО3 не бездействовал, им был совершен диагностический поиск, выяснялись причины, почему ухудшается состояние больной. При появлении осложнений состояния здоровья и показаний для операции пациентка была повторно прооперирована. Дефекты оформления медицинской документации не могут за собой повлечь наступление смерти пациента. Что касается неадекватного дренирования брюшной полости, то возможно дренаж сдавливался кишечником либо жировым слоем. Однако врач ФИО3 не бездействовал, он подтягивал, промывал дренаж. Переосмыслив ситуацию, данный случай она сейчас бы признала неуправляемым. 

По ходатайству государственного обвинителя, с согласия сторон, были оглашены показания свидетелей ФИО5 №21, ФИО5 №26, данные ими в ходе предварительного следствия. 

Согласно показаниям свидетеля ФИО5 №21 – 27.07.2016 в послеобеденное время в их палату в хирургическом отделении КБ № положили женщину – ФИО177 с подозрением на аппендицит. В вечернее время ФИО7 сделали операцию, а ближе к ночи перевели обратно в палату. Состояние ФИО178 было нормальным, соответствовало тяжести, проведенной ей операции. Ежедневно к ФИО7 приходили ее родственники – мать, тетя, брат. Также к ФИО179 очень часто заходил ее лечащий врач ФИО3. ФИО7 с кровати не вставала, все больше лежала; врач говорил ей, чтобы ФИО7 двигалась, но та лежала. В какой-то день, когда врач ФИО3 дежурил, в вечернее время она услышала из коридора крик тети ФИО7, которая звала на помощь. Через некоторое время врач ФИО3 к ним в палату на каталке привез ФИО7 и осмотрел ее. Тетя ФИО7 пояснила им, что ФИО180 пошла в туалет и ей там стало плохо, у нее закружилась голова. В этот же день или на следующий день ФИО7 жаловалась ФИО3 на то, что у нее не отходит жидкость из дренажной трубки. Врач принес какой-то аппарат и промыл им дренажную трубку и сказал, что все в порядке. 31.07.2016 ФИО7 стала жаловаться на повышение температуры, ей было тяжело ходить, она все время лежала и к ней несколько раз вызывали лечащего врача ФИО3. В ночь с 01 на 02 августа 2016 года ФИО181 также становилось хуже, она жаловалась на высокую температуру, неоднократно вызывали врача ФИО3. ДД.ММ.ГГГГ около 14 часов ФИО182 забрали на повторную операцию и больше она ФИО7 не видела. После этого, от кого-то из медицинских работников она узнала, что ФИО183 скончалась в отделении реанимации. Хочет дополнить, что за ФИО7 в тот период, когда она лежала в палате, всегда наблюдал лечащий врач ФИО3, который уделял ей больше внимания, чем другим больным (т.2, л.д.93-95; т.4, л.д.5-8).

Комментируя показания свидетеля ФИО5 №21, подсудимый ФИО3 указал, что 31.07.2016 его в больнице не было.

Из показаний свидетеля ФИО5 №26. следует, что 27.07.2016 к ним в палату ГУЗ КБ№; положили с диагнозом «аппендицит»ФИО184, которая была в болезненном состоянии, жаловалась на боли в боку, не могла нормально ходить из-за этого. В вечернее время ФИО185 сделали операцию, а утром ФИО7 была уже в палате. После проведенной операции состояние ФИО186 не улучшилось, ей было по прежнему плохо, о чем ФИО7 говорила медицинскому персоналу и ей стали обезболивающие уколы. Врач ФИО3 после операции несколько раз приходил к ФИО187, осматривал ее. ФИО7 с каждым днем становилось все хуже, ФИО7 жаловалась им, медсестрам и врачу ФИО3 на то, что у нее боли в области операции. Скорее всего, в ночь с 01 на 02 августа 2016 года она проснулась от плача ФИО7, которая сказала ей, что у нее сильные боли в области операции; она позвала медперсонал и ФИО188 сделали обезболивающий укол. Вечером ДД.ММ.ГГГГ ФИО189 взяли на вторую операцию и больше она ФИО7 не видела. Утром ДД.ММ.ГГГГ от медицинских сестер она узнала, что ФИО190 умерла в отделении реанимации (т.4, л.д.11-13).

Анализируя показания потерпевшего,вышеуказанных свидетелей, суд отмечает отсутствие в них данных, свидетельствующих о наличии в действиях ФИО3 состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ.

Из заявления ФИО42 следует, что он просит провести процессуальную проверку по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, в связи со смертью его сестры, которая, как он считает, наступила вследствие ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей медицинскими работниками (т.1, л.д.4).

Из протокола патологоанатомического вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что причиной смерти пациентки является разлитой фибринозно-гнойный перитонит (стадия системной декомпенсации). Выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи: в протоколе операции от 27.07.2016 не указано количество кровопотери («большое количество крови и сгустков»); недостаточное, неадекватное дренирование брюшной полости (операция 27.07.2016); недооценка степени тяжести состояния пациентки в послеоперационном периоде (в дневниковых записях вплоть до 02.08.2016 13.30 часов «состояние удовлетворительное»); поздняя диагностика смертельного осложнения – разлитого перитонита (во время релапаротомии 02.08.2016); запоздалое проведение релапаротомии (т.1, л.д.147-150).

Как следует из протоколапатологоанатомического вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ заключительный клинический диагноз: основное заболевание: острый флегмонозный аппендицит. Операция 27.07.2016 аппендэктомия, резекция яичника, дренирование. Операция 02.08.2016 – релапаротомия, ревизия, санация, редренирование. Фон: апоплексия правого яичника. Осложнения: нагноившаяся гематома малого таза. Разлитой гнойный перитонит. Анемия средней степени. Инфекционно-токсический шок (т.1, л.д.151-154).

Из протокола № заседания лечебно-контрольной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ и акта служебного расследования от ДД.ММ.ГГГГ следует, что в ходе оказания в ГУЗ «КБ №»медицинской помощи ФИО21 выявлены дефекты: 1) недооценка тяжести состояния больной в послеоперационном периоде; 2) дефекты оформления медицинской документации: - в дневниковых записях отсутствуют данные лабораторных, инструментальных результатов; - в протоколе операции 27.07.2016 не указано количество кровопотери; 3) неадекватное дренирование брюшной полости от 27.07.2016 – возможно дренаж сдавливался кишечником либо жировым слоем; 4) запоздалая диагностика смертельного осложнения; 5) запоздалая релапаротомия (т.1, л.д.166, 169). 

Приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края №14 от 14.01.2011 утвержден стандарт оказания медицинской помощи взрослому населению с хирургической патологией – острый аппендицит. На основании приказа главного врача ГУЗ «КБ №» № от 04.02.2011 данный стандарт должен исполняться в ГУЗ «КБ №» (т.2, л.д.100).

В стандарте медицинской помощи больным с острым аппендицитом указаны диагностические, лечебные манипуляции, процедуры, лекарственные препараты и т.д. (т.2, л.д.101-102). 

В копии протоколов ведения больных в хирургическом отделении ГУЗ «ОБ №» приведены необходимые лекарственные средства, обследования и лечения больных с диагнозом «острый флегмантозный аппендицит» (т.2, л.д.103).

Как следует из копии диплома № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО3 окончил Читинскую государственную медицинскую академию, ему присуждена квалификация «врач» по специальности «лечебное дело» (т.3, л.д.127).

Из копии удостоверения № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ФИО3 проходил интернатуру в ЧГМА по специальности «хирургия» (т.3, л.д.128).

Из копии удостоверения № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ФИО3 прошел повышение квалификации в ГБОУ ВПО «ЧГМА» по программе «хирургия» (т.3, л.д.129) и ему выдан сертификат специалиста №, свидетельствующий о допуске к осуществлению медицинской деятельности по этой специальности (т.3, л.д.130).

Как следует из копии приказа Министра здравоохранения Забайкальского края № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО3 присвоена высшая категория по специальности «хирургия» (т.3, л.д.131).

Из копии приказа главного врача ГУЗ «КБ №» № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ФИО3 переведен на должность врача-хирурга первого хирургического отделения (т.1, л.д.43).

В копии должностной инструкции врача-хирурга приведены его права, обязанности и ответственность. Так, согласно п.п. 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 12, 17, 19, 24 части 2 должностной инструкции врач-хирург хирургического отделения обязан: обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники; обеспечивать необходимый уход за больными на основе принципов лечебно-охранительного режима и соблюдения правил медицинской деонтологии, а также выполнения больными установленного режима; ежедневно проводить обход больных, отмечая основные изменения в их состоянии, произошедшие за сутки, и в зависимости от этого, определять необходимые мероприятия по лечению и уходу за больными; предоставлять заведующему отделением больных для планового оперативного вмешательства, составлять предоперационный эпикриз, участвовать в проведении оперативных вмешательств, перевязок и т.д. в пределах своей компетенции, обеспечивать послеоперационный уход за больными; в течение рабочего дня обеспечивать оказание экстренной хирургической помощи больным под наблюдением и по согласованию с заведующим отделением; вести истории болезни больных, внося в них полагающиеся данные, датируя все полученные сведения от больного или родственников, направлять разные запросы, ответы на них и прочую документацию; заполнять истории болезни в установленном порядке; проверять правильность и своевременность выполнения средним и младшим медицинским персоналом назначений и указаний по лечению и уходу за больными;перед уходом из отделения сообщать в письменном виде дежурному врачу о тяжелобольных, требующих особого врачебного наблюдения; в отсутствие заведующего отделением принимать участие в приеме смен дежурным медицинским персоналом, сообщать заступившей на дежурство смене о состоянии вновь поступающих больных о проводимой им терапии; осуществлять дежурства в больнице согласно графику, утвержденному заместителем главного врача по медицинской части; соблюдать правила и принципы этики и деонтологии; (т.3, л.д.164-166).

Из приказа главного врача ГУЗ «КБ №» № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ФИО3 назначен и.о. заведующего 1 хирургическим отделением на период отпуска заведующего этого отделения ФИО5 №23 (т.3, л.д.159).

В копии должностной инструкции заведующего хирургическим отделением приведены его права, обязанности и ответственность. Так, согласно п.п. 6, 17, 31 части 2 должностной инструкции заведующий отделением, врач-хирург обязан: ежедневно, совместно с лечащим врачом проводить обходы отделения; организовывать и обеспечивать лечебно-диагностический процесс, рациональное использование диагностической и лечебной аппаратуры, лекарственных средств, сокращать сроки обследования больных и повышать качество лечения; осуществлять контроль качества медицинской помощи (т.3, л.д.160-163). 

Влажный гистологический архив, карта стационарного больного № и медицинская карта амбулаторного больного № на имя ФИО21 были осмотрены, признаны и приобщены к делу в качестве вещественных доказательств (т.3, л.д.136-142, 143-144; т.3, л.д.173-177, 178-179).

Согласно заключению экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ – 5. Операция от 27.07.2016 по поводу острого аппендицита была проведена через 6 часов после обращения в стационар (что укладывается в стандарты оказания помощи при остром аппендиците). В послеоперационном периоде была назначена стандартная медикаментозная терапия. Однако неправильная интерпретация послеоперационного состояния и данных клинического обследования больной, привела к несвоевременной диагностике осложнений – кровотечения, разлитого перитонита. В итоге операция от 02.08.2016 была проведена на фоне выраженных, глубоко зашедших патологических изменений внутренних органов (разлитого перитонита, инфекционно-токсического шока, полиорганной недостаточности, ДВСК – синдрома). Все этапы операции были проведены правильно и последовательно. Интенсивная терапия в отделении реанимации проведена в полном объеме. 10.11. С судебно-медицинской точки зрения прямая причинно-следственная связь между дефектом диагностики или дефектом лечения и наступившим неблагоприятным исходом устанавливается в том случае, если сами по себе диагностические и лечебные мероприятия (манипуляции, процедуры, операции и т.д.), проводившиеся по поводу имевшего место или предполагавшегося заболевания, явились причиной неблагоприятного исхода (смерти). В данном случае допущенные дефекты диагностики (недооценка степени тяжести состояния пациентки в послеоперационном периоде, поздняя диагностика разлитого перитонита/ во время релапаратомии 02.08.2016/) и лечения (запоздалое проведение релапоратомии) неблагоприятно сказались на течении основного заболевания и его осложнений и явились способствующими факторами наступления летального исхода. То есть прямая причинно-следственная связь между допущенными дефектами и наступившим летальным исходом ФИО21 не усматривается. 12. При правильной диагностике (правильной оценке состояния больной, правильной интерпретации результатов лабораторных и инструментальных исследований, проведении дополнительных методов исследований/ рентгенологических, диагностической лапоратомии) в первые сутки-двое после первой операции и правильном лечении (своевременно выполненной последующей операции) была возможность избежать наступивших последствий в виде смерти ФИО21 (т.2 л.д.41-79).

Эксперт ФИО26 суду показал, что выводы экспертизы он поддерживает в полном объеме. После проведенной 27.07.2016 первичной операции медицинская помощь пациентке ФИО191 была оказана несвоевременно, диагноз перитонита был установлен несвоевременно. Была недооценка тяжести состояния больной, в дневниковых записях вплоть до 02 августа ее состояние оценивалось как удовлетворительное.Не были оценены объективные и субъективные состояния больной, дана неправильная интерпретация лабораторных исследований, в связи с чем повторная операция произведена несвоевременно. В данном случае прямая причинная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти пациентки не была установлена, эти дефекты являлись неблагоприятными факторами. Исходя из наличия двойной патологии – аппендицита и апоплексии яичника течение заболевания было стертым, нетипичным. 

Как следует из заключения комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ – 2. При поступлении ФИО21 в хирургическое отделение ГУЗ «КБ №» 27.07.2016 в 15.38 требуемые диагностические (сбор жалоб и анамнеза, физикальный, хирургический и гинекологический осмотры, консультация узких специалистов, общий анализ крови, коагулаграмма, электрокардиограмма) и лечебные мероприятия выполнены в полном объеме. Оперативное пособие (аппендэктомия, резекция правого яичника, дренирование брюшной полости) выполнено своевременно и в полном объеме. На этапе оперативного вмешательства не указано количество крови в брюшной полости («в малом тазу большое количество крови со сгустками») и объем кровопотери. При последующем наблюдении у ФИО21 не было диагностировано наличие гематомы малого таза и развившегося перитонита. Указанные патологические состояния были диагностированы запоздало – лишь 02.08.2016, в связи с чем проводилась повторная операция. Таким образом, диагностические и лечебные мероприятия ФИО21 в послеоперационном периоде (после 27.07.2016) в условиях хирургического отделения ГУЗ «КБ №» были проведены не в полном объеме и несвоевременно. 3. При последующем наблюдении у ФИО21 не было диагностировано наличие гематомы малого таза и развившегося перитонита, указанные патологические состояния были диагностированы запоздало – лишь 02.08.2016, в связи с чем проводилась повторная операция. Медицинскими работниками не были интерпретированы данные анализов крови от 28.07.2016 и 01.08.2016, свидетельствовавшие о наличии у пациентки анемии и воспаления, никак не оценен факт «обморока» 28.07.2016, отсутствовала настороженность по факту отсутствия положительной динамики состояния после проведенной операции 27.07.2016. Наличие нагноившейся гематомы малого таза и перитонита было диагностировано только 02.08.2016. Таким образом, обследование ФИО21 в послеоперационном периоде (после 27.07.2016) в условиях хирургического отделения ГУЗ «КБ-№» было проведено не в полном объеме и несвоевременно. 6.8. В связи с установленным диагнозом острого аппендицита и апоплексии правого яичника, тактика и методика лечения (оперативное вмешательство – аппендэктомия, удаление правого яичника, дренирование брюшной полости) при поступлении в хирургическое отделение ГУЗ «КБ№» 27.07.2016 были правильными и обоснованными. В связи с особенностью течения (отсутствие типичной клинической картины) патологического процесса в брюшной полости (перитонита) врачами своевременно не диагностировано внутрибрюшное кровотечение, однако, данные анализов крови от 28.07.2016 и 01.08.2016 свидетельствовали о наличии у ФИО192 анемии и воспаления. Отсутствие положительной динамики в первые 2-3 суток после операции не насторожило врачей в плане развивающегося осложнения (по дневниковым записям – состояние ФИО21 неверно оценивалось как удовлетворительное до 13.30 02.08.2016). Также не был интерпретирован эпизод потери сознания на фоне тахикардии и падения артериального давления, что не исключало эпизода внутреннего кровотечения, что привело к запоздалой диагностике нагноения гематомы малого таза и разлитого перитонита и как следствие, запоздалому проведению повторной операции (02.08.2016). Таким образом, оказание медицинской помощи ФИО21 после проведенной операции 27.07.2016 следует считать несвоевременным, неверным и неполным. 7. В послеоперационном периоде было запоздало диагностировано наличие внутрибрюшного кровотечения, когда была выявлена гемолизированная нагноившаяся гематома брюшной полости (02.08.2016), в связи с чем выполнение повторной операции 02.08.2016 следует считать запоздалым. 9.К дефектам обследования и лечения пациентки ФИО21 следует отнести: отсутствие оценки степени кровопотери при первичной операции 27.07.2016 (большой объем кровопотери мог сказаться на нарушении процессов гомеостаза и свертывающей системы, что могло способствовать возникновению в послеоперационном периоде снижению свертывающей способности крови организма и кровотечению); недооценка тяжести состояния пациентки в послеоперационном периоде (вплоть до 13.30 02.08.2016); своевременно не диагностировано внутрибрюшное кровотечение; в связи с этим – запоздало выполнено повторное вмешательство (02.08.2016). 10.11. Смерть ФИО21 наступила от разлитого фибринозно-гнойного перитонита и полиорганной недостаточности, явившихся осложнением внутрибрюшного кровотечения. Причиной развития такого грозного осложнения как перитонит, явилось несвоевременное выявление внутрибрюшного кровотечения и соответственно запоздалое принятие мер, направленных на остановку кровотечения, восполнение кровопотери и лечение перитонита. Длительное нахождение в брюшной полости большого количества крови (до 1 литра) является самодостаточным условием для развития воспалительного процесса и перитонита. Таким образом, дефекты диагностики, указанные в п.п. 2, 3, 7 Выводов, состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО21. 12.Не исключается возможность наступления благоприятного исхода в случае раннего выявления послеоперационного осложнения (внутрибрюшное кровотечение) и повторном оперативном вмешательстве (до 02.08.2016). 13. Смерть ФИО21 наступила в результате внутрибрюшного кровотечения, осложнившегося развитием разлитого фибринозно-гнойного перитонита с полиорганной недостаточностью. Источник кровотечения в брюшной полости не был установлен как интраоперационно (27.07.2016, 02.08.2016), так и при патологоанатомическом исследовании трупа. Ретроспективный анализ представленных медицинских документов позволяет высказаться о том, что вероятным источником кровотечения явился кровеносный сосуд в зоне апоплексии правого яичника. 19. Своевременная диагностика внутрибрюшного кровотечения позволила бы своевременно выполнить повторную операцию и избежать наступления смерти ФИО21 (т.2, л.д.137-190). 

Из заключения комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что 3.4. Внутрибрюшное кровотечение и перитонит у ФИО21 после проведенной 27.07.2016 операции не были заподозрены никем из медицинских работников ГУЗ «КБ №» вплоть до проведения повторного оперативного вмешательства 02.08.2016. 5. Как указывалось ранее (см. п.п.2,3,7 Выводов заключения № комиссионной судебно-медицинской экспертизы), после проведенной 27.07.2016 операции у ФИО193. не были своевременно диагностированы и, следовательно, не было оказано соответствующее клинической ситуации лечение, внутрибрюшное кровотечение и перитонит. Указанные патологические состояния были диагностированы запоздало – лишь 02.08.2016. В связи с изложенным, дефекты диагностики, допущенные медицинскими работниками ГУЗ «КБ №» при оказании медицинской помощи ФИО21, состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти пациентки. 8. У медицинских работников ГУЗ «КБ-№», оказывавших медицинскую помощь ФИО21, имелась объективная возможность избежать наступления смерти пациентки при своевременной диагностике внутрибрюшного кровотечения и своевременного адекватного хирургического вмешательства – на второй день после проведения первой операции, то есть 28.07.2016 (т.2, л.д.221-250; т.3, л.д.1-24).

Из заключения дополнительной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что после проведенной 27.07.2016 операции у ФИО194 не были своевременно диагностированы и, следовательно, не было оказано соответствующее клинической ситуации лечение, внутрибрюшное кровотечение и перитонит. Указанные патологические состояния были диагностированы запоздало 02.08.2016. Дефекты диагностики, допущенные медицинскими работниками ГУЗ «КБ №» при оказании медицинской помощи ФИО21, состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти пациентки. В связи с изложенным, в соответствии с п.п. 25, 6.2.1, 6.2.7 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, прилагаемых к Приказу МЗиМР РФ от 24.04.2008 №194Н, а также в соответствии с п.4 «а» Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постанволением Правительства РФ от 17.08.2007 №522, в результате медицинской помощи, оказанной медицинскими работниками ГУЗ «КБ №», ФИО195 был причинен тяжкий врез здоровью по признаку опасности для жизни (т.3, л.д.191-230). 

ЭкспертыФИО66 и ФИО65 суду показали, что выводы экспертиз, проведенных Иркутским областным Бюро СМЭ, они поддерживают. Основным дефектом являлось несвоевременное выявление кровотечения после 1 операции и как следствие запоздалое проведение второй операции. После проведенной 27.07.2016 операции у ФИО196 не были своевременно диагностированы: внутрибрюшное кровотечение и перитонит, и, следовательно, не было оказано соответствующее клинической ситуации лечение. Для диагностики внутрибрюшного кровотечения следовало учитывать саму клиническую ситуацию (факт потери сознания пациенткой на 2-ой день после проведенной операции и тахикардией, отсутствие положительной динамики в самочувствии и состояния пациентки – на пятый день после первой операции 01.08.2016 имеются жалобы на головокружение, слабость, повышение температуры тела и кровянистые выделения из половых путей), наличие отрицательной динамики со стороны количественных показателей красной крови ванализах крови. Внутрибрюшное кровотечение нужно было диагностировать 28, 29 июля 2016 года, в случае если бы операция проведена своевременно, то последствия в виде смерти пациентки возможно было избежать.Атипичная картина течения перитонита у ФИО197 не наблюдалась; были видны бледность кожных покровов, ухудшение самочувствия и показателей крови. Дефекты диагностики, допущенные медицинскими работниками при оказании медицинской помощи ФИО21, состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти пациентки.

Из письма консультанта по хирургии Министерства здравоохранения Забайкальского края ФИО5 №27. следует, что недооценки степени тяжести состояния, которая могла бы повлиять на тактику ведения и лечения больной нет (по всем дневниковым записям в послеоперационном периоде витальные функции не страдали, и не отмечалось отрицательной динамики, перистальтика восстановилась, был стул, отсутствовала органная дисфункция). Имело место не типичное течение послеоперационного периода, на которое лечащий врач обращал внимание и предпринимал диагностический поиск. Считает, что в данном случае правильно считать смертельным осложнением развитие инфекционно-токсического шока на фоне перитонита от ДД.ММ.ГГГГ. Запоздалое проведение релапаротомии. Это не совсем верно. Согласно записи в истории болезни (02.08.2016 в 13.30 – высокая вероятность нагноения гематомы брюшной полости) сразу принято решение о проведении релапаротомии, что и было выполнено 02.08.2016 в 14.30. Вероятно, что инфекционное осложнение вызвано ассоциацией аэробного и анаэробного возбудителя, последний обычно вызывает мощное нарушение иммунного статуса, что проявилось в атипичном либо молниеносном по клинической форме течении перитонита с развитием инфекционно-токсического шока ДД.ММ.ГГГГ. Прижизненно выяснить микробиологический пейзаж не представлялось возможным. Нет более глубокого анализа возникновения данного послеоперационного осложнения и возможных патологических состояний, которые могли способствовать не типичности клиники и анализов при имеющемся перитоните (сопутствующая патология, возможно иммунодепрессия). Необходим анализ амбулаторной карты пациента. Возможно при сочетании двух патологий – деструктивного аппендицита и апоплексии яичника 27.07.2016 было целесообразно участие врача гинеколога в операции и наблюдение в более раннем периоде. Не типичность клиники и анализов, недостаточность объективных интегральных показателей для диагностики органной дисфункции и, следовательно – перитонита и сепсиса в период с 27.07.2016 по 01.08.2016 (показатели по шкале qSOFA – 0 балла при минимальном диагностическом пороге в 2 балла, по шкале SOFA – 0 балла, при минимальном диагностическом пороге 9 баллов), отрицательное заключение УЗИ, опровергающее развитие перитонита либо несформированного абсцесса в раннем послеоперационномпериоде, консультация гинеколога, расценивающая данную картину, как не угрожаемое состояние для здоровья и жизни. В совокупности все эти объективные причины ввели в заблуждение лечащего врача. В связи с вышеизложенным, летальный исход можно трактовать, как несчастный случай (при выполненном долге врача) или ходатайствовать о проведении дополнительной более углубленной экспертизы с привлечением следующих специалистов: врачей хирурга, анестезиолога – реаниматолога, гинеколога, врача ультразвуковой диагностики.

Консультант по хирургии отдела специализированной медицинской помощи взрослому населению Министерства здравоохранения Забайкальского края ФИО5 №27 был допрошен в качестве специалиста и пояснил суду следующее. Он считает, что в данном случае недооценки тяжести состояния пациентки ФИО198, поздних, несвоевременных диагностики и релапаротомии не было.Врачом ФИО3 был предпринят диагностический поиск, назначались анализы, УЗИ. Как следует из истории болезни в раннем послеоперационном периоде никаких предпосылок, показаний для проведения пациентке ФИО199 повторной операции не было; клинических проявлений острого перитонита, кровотечения в брюшной полости не было. Летальные функции не страдали. Течение заболевания было атипичным, стертым, не характерным для перитонита и воспалительного процесса в брюшной полости. У пациентки не было раздражения брюшины, не было повышения лейкоцитоза, гемодинамика была положительная, артериальное давление в норме, понижения гемоглобина не было. При воспалительном процессе лейкоцитоз должен нарастать, а в данной ситуации было его снижение. Это показывает то, что острый процесс протекал нехарактерно, не было тех факторов и признаков, которые настораживают хирургов и говорят о том, что в брюшной полости происходит катастрофа. Клиника перитонита появилась у ФИО200 02.08.2016, в предыдущие дни не было показаний для операции, не было ни перитонита, ни сформированного кишечного абсцесса, а тем более прорыва жидкости в брюшную полость. Заключения, проведенных до 02.08.2016 УЗИ, свидетельствовали об отсутствии жидкости в брюшной полости. Тем более, после данного исследования пациентку осматривал опытный гинеколог, который угрозы для жизни ФИО201 не усмотрел. Перитонит повлек за собой инфекционно-токсический шок, который развился молниеносно после второй операции и привел к смерти пациентки. 

Из рецензии на случай летального исхода, проведенной генеральным секретарем Российского общества хирургов (далее РОХ), д.м.н, профессором ФИО29, членом правления РОХ, д.м.н. ФИО5 №28, следует, что инфекционное осложнение вызвано ассоциацией аэробного и анаэробного возбудителя, последний обычно вызывает мощное нарушение иммунного статуса, что проявилось в атипичном либо молниеносном по клинической форме течении перитонита; прижизненно выяснить микробиологический пейзаж не представлялось возможным; недостаточно местных клинических данных для диагностики перитонита; отрицательное заключение УЗИ опровергает развитие перитонита либо несформированного абсцесса в раннем послеоперационном периоде; недостаточно данных и недоказуем факт развития перитонита в период с 27.07.2016 по 01.08.2016, перитонит мог развиться и 02.08.2016; недостаточно объективных интегральных показателей для диагностики органной дисфункции, и, следовательно – перитонита и сепсиса в период 27.07.2016 по 01.08.2016; показатели по шкале qSOFA – 0 балла при минимальном диагностическом пороге в 2 балла, по шкале SOFA – 0 балла, при минимальном диагностическом пороге 9 баллов; высокая вероятность наличия у пациентки нарушений иммунитета, возникших еще до лечения, как следствие – атипичная картина перитонита. В данном случае имеют место объективные трудности при выполнении первого оперативного вмешательства: сочетание двух патологий – деструктивного аппендицита и апоплексии яичника; атипичное либо молниеносное по клинической форме развитие перитонита, тяжелого сепсиса с органной дисфункцией с исходом в септический шок; объективные трудности диагностики послеоперационного перитонита. Таким образом, имеется дефект хирургического лечения, но он был вызван объективными трудностями. Дефектов диагностики в данном случае нет. Имелись объективные трудности диагностики перитонита, убедительных данных о начале развития перитонита нет. Летальный исход обусловлен тяжестью и сочетанием основного и конкурирующего заболевания, трудностями диагностики послеоперационного осложнения из-за атипичной картины перитонита. 

Начальник организационно-методического отдела Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. Вишневского Минздрава России, член правления РОХ ФИО5 №28 был допрошен судом в качестве специалиста и пояснил суду следующее. По обращению врача ФИО3 в Российское общество хирургов генеральным секретарем этого общества и им членом правления была проведена рецензия на случай летального исхода пациентки ФИО21, ДД.ММ.ГГГГ. Ими были изучены сканированные копии истории болезни и заключений экспертиз, проведенных по уголовному делу. У пациентки имелось 2 конкурирующих заболевания – апоплексия яичника и аппендицит, и то и другое заболевания в отдельности могут привести к летальному исходу, а при сочетании утяжеляют лечение, как одного, так и другого. Отрицательное заключение УЗИ опровергает развитие перитонита либо несформированного абсцесса в раннем послеоперационном периоде; недостаточно данных и недоказуем факт развития перитонита в период с 27.07.2016 по 01.08.2016, перитонит мог развиться и 02.08.2016. Таким образом, имеется дефект хирургического лечения, но он был вызван объективными трудностями, дефектов диагностики в данном случае нет. Имелись объективные трудности диагностики перитонита, убедительных данных о начале развития перитонита нет. Летальный исход обусловлен тяжестью и сочетанием основного и конкурирующего заболеваний, трудностями диагностики послеоперационного осложнения из-за атипичной картины перитонита.

Согласно выводам заключения экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной отделом сложных экспертиз Санкт-Петербургского ГБУЗ «БСМЭ», - 4. Причиной развития перитонита у ФИО21 явился острый деструктивный (флегмонозно-язвенный) аппендицит с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки, стенки слепой кишки, вен брыжейки и оболочек червеобразного отростка (фибринозно-гнойный периаппендицит, мезентериолит, флебит).Наличие крови в брюшной полости могло способствовать как стертому течению клинической картины воспаления брюшины (перитонита) в первые сутки после операции, в виду некоторых физиологических свойств (бактерицидное свойство свежей плазмы крови), так и быстрому росту (плазма и клетки крови являются хорошей питательной средой для микроорганизмов) и распределению возбудителя инфекции по всей брюшной полости, в силу своей подвижности. Следовательно, наличие крови в брюшной полости явилось лишь условием (негативным фактором), а не причиной развития разлитого гнойного перитонита, послужившего причиной смерти ФИО215. В представленной на исследование копии карты стационарного больного № каких-либо убедительных медицинских показаний для проведения ФИО21 оперативного лечения в первые и в последующие сутки после оперативного вмешательства от 27.07.2016 не описано. Имевшиеся у ФИО21 клинические признаки и симптомы, не укладывающиеся в типичную картину течения заболевания «перитонит», сами по себе не были достаточными показаниями к повторной операции, но требовали настойчивых диагностических усилий для исключения неблагополучия в брюшной полости. Что и было проведено – УЗИ брюшной полости в динамике, анализы крови в динамике, клиническое обследование живота для выявления перитонеальных симптомов, осмотр дренажей. Явные убедительные объективные показания для проведения повторного оперативного вмешательства (лапаротомии и ревизии органов брюшной полости) были выявлены у ФИО21 02.08.2016 – большое количество жидкости в брюшной полости по результатам УЗИ; нависание заднего свода влагалища, поступление крови при пунктировании; выделения измененной крови из брюшной полости по дренажной трубке и из дренажного отверстия после ее удаления в 10 и 13 часов 02.08.2016. 11. При оказании ФИО21 медицинской помощи в период с 27 июля по ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении «ГАУЗ Краевая больница №» недостатков (дефектов) при оказании ей медицинской помощи (в том числе обследования (диагностики) и (или) лечения) врачами гинекологами не выявлено. При оказании ФИО21 медицинской помощи в период с 27 июля по ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении ГАУЗ «Краевая больница №» выявлены следующие недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи:тактики ведения больного:- при проведении оперативного вмешательства 27.07.2016 не взяты пробы для бактериологических исследований;- отсутствие обоснования длительности нахождения дренажа в брюшной полости с 27 июля по 02 августа 2016 года;- отсутствует обоснование отказа от проведения оперативного вмешательства (дневниковая запись от 01.08.2016, 12 часов);- поздняя диагностика тяжелого осложнения основного заболевания – разлитого гнойного перитонита и наличия крови в брюшной полости, - в виду неадекватной оценки имевшихся неспецифических клинических признаков (наличие лихорадки, отсутствие положительной динамики, выраженный болевой синдром, эпизод кратковременной утраты сознания), результатов лабораторных исследований (рост числа лейкоцитов, снижение показателей красной крови, повышение СОЭ) и данных УЗИ органов брюшной полости, позволяющих предположить наличие жидкости в брюшной полости (в том числе крови);ведения медицинской документации:- формальные дневниковые записи лечащего врача;- нет дневниковых записей 30 и 31 июля 2016 года;- в дневниковых записях (от 28.07.2016 в 10 часов; 29.07.2016 в 10 и 11 часов; 01.08.2016 в 12 часов) не отражены сведения о морфологии и количестве отделяемого из брюшной полости по дренажу;- не указан объем кровопотери в протоколе оперативного вмешательства от 27.07.2016.Недостатки (дефекты) тактики ведения больного, выявленные при оказании медицинской помощи ФИО21 в период с 27 июля по ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении ГАУЗ «Краевая больница №» не послужили причиной развития основного заболевания – острого деструктивного (флегмонозно-язвенного) аппендицита и его тяжелого осложнения в виде разлитого гнойного перитонита. Однако, указанные недостатки послужили условием (негативным фактором), способствовавшим развитию осложнений основного заболевания в виде разлитого гнойного перитонита, послужившего причиной смерти ФИО21 Следовательно, между выявленными недостатками (дефектами) тактики ведения больного и смертью ФИО21 прямой причинной связи не имеется.Недостатки (дефекты) ведения медицинской документации, выявленные при оказании медицинской помощи ФИО21 в период с 27 июля по ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении ГАУЗ «Краевая больница №», не послужили причиной либо условием развития основного заболевания – острого деструктивного (флегмонозно-язвенного) аппендицита и его тяжелого осложнения в виде разлитого гнойного перитонита. Следовательно, между выявленными недостатками (дефектами) ведения медицинской документации и смертью ФИО21 причинно-следственной связи не имеется. 

Как следует из заключения экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной КГБУЗ «Алтайское краевое бюро СМЭ» – 2. 27.07.2016 в ходе операции № «Аппендэктомия, резекция правого яичника, дренирование брюшной полости» у ФИО21 наряду с острым аппендицитом, также была обнаружена апоплексия правого яичника. По литературным данным сочетание аппендицита и острой гинекологической патологии у женщин, в том числе и апоплексии яичника, встречается в 3,1-3,3 % случаев. В ходе указанной выше операции хирургом принято решение не менять форму оперативного доступа после выбора хирургической тактики одномоментного лечения аппендицита и апоплексии яичника с санацией брюшной полости. Однако в данном случае было необходимо использовать операционный доступ (косой в правой подвздошной области) в модификации Риделя-Вейра или срединную лапаротомию для более успешной и тщательной ревизии, дренирования и санации брюшной полости, что расценивается судебно-медицинской комиссией, как ненадлежащее оказание медицинской помощи. 3. В послеоперационном периоде 28.07.2016 у ФИО21 имел место эпизод потери сознания (обморок). 29.07.2016 по результатам «УЗИ полостей» у ФИО21 обнаружено наличие в малом тазу (в межкишечном пространстве справа) умеренное количестве свободной жидкости, а также наличие в правой подвздошной области гипоэхогенного образования размером 3,6*4,6 см. Согласно представленным медицинским документам, ФИО21 в первые и последующие сутки после операции от 27.07.2016 проводился диагностический контроль в виде: УЗИ брюшной полости в динамике, интерпретации анализов крови в динамике, клинического обследования живота для выявления перитонеальных симптомов и осмотра дренажей. Однако полученные результаты динамического наблюдения не были интерпретированы должным образом, не проведена качественная оценка содержимого брюшной полости посредством выполнения таких операционных манипуляций, как пункция заднего свода влагалища, лапароцентез, лапароскопия и т.д. В последующем, 30.07.2016 и 31.07.2016 дневниковые записи по оценке и наблюдению ФИО21 отсутствуют, что не дает возможности оценить ее состояние в указанный период времени. 01.08.2016 ФИО21 начала предъявлять жалобы на периодическое повышение температуры тела (до 38,5 С), головокружение, слабость, кровянистые выделения из половых путей, многократный кашицеобразный стул.После повторного проведения УЗИ врачами было вновь принято решение отказаться от повторной операции и продолжить наблюдение и консервативную терапию. 02.08.2016 у ФИО21 по результатам осмотра отмечалась болезненность нижних отделов живота, при проведении туалета дренажа было получено около 100 мл лизированной крови с неприятным запахом и произошло выпадение дренажной трубки. По результатам УЗИ в малом тазу было обнаружено около 1000 мл жидкости. Проведена пункция заднего свода влагалища – получена кровь со зловонным запахом, в результате чего было принято решение провести повторную операцию. Таким образом, по мнению судебно-медицинской комиссии, в период с 28.07.2016 по 02.08.2016 при ведении послеоперационной больной ФИО21 было установлено несколько эпизодов ненадлежащего оказания медицинской помощи, в том числе недооценка степени тяжести состояния пациентки, в результате недостаточной интерпретации результатов диагностических мероприятий и запоздалое проведение релапаротомии, что привело к утяжелению состояния ФИО21 4. 02.08.2016 в 14.50 часов по показаниям и технически верно была проведена операция «Релапаротомия, ревизия, санация, редренирование брюшной полости». Во время выполнения операции обнаружены признаки перитонита (около 1 литра старой лизированной крови в брюшной полости с хлопьями фибрина, наложение фибрина на брюшине малого таза). Какого-либо источника кровотечения в ходе выполнения операции не обнаружено. После оперативного вмешательства ФИО21 была переведена в отделение анестезиологии и реанимации. Через несколько часов после операции (ДД.ММ.ГГГГ в 

<

данные изъяты> без указания на причины и показания проведена экстубация (удаление интубационной трубки) на фоне сниженного артериального давления (90/60 мм рт.ст) и учащенного пульса (118 в минуту). В дальнейшем состояние ФИО21 оценивалось, как тяжелое, артериальное давление сохранялось низким. В 

<

данные изъяты> часов ДД.ММ.ГГГГ ФИО21 переведена на ИВЛ на фоне снижения сатурации до 85%. В дальнейшем состояние ФИО21 прогрессивно ухудшалось и после проведенных реанимационных мероприятий констатирована смерть в 

<

данные изъяты> часов ДД.ММ.ГГГГ. Судебно- медицинская экспертная комиссия считает, что смерть ФИО21 наступила от апоплексии правого яичника, сопровождавшейся внутрибрюшным кровотечением, осложнившейся нагноением крови, излившейся в брюшную полость с развитием разлитого фибринозно-гнойного перитонита, сепсиса с полиорганной недостаточностью. 5. Судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что в представленных медицинских документах, а именно в копии «Карты стационарного больного №» на имя ФИО21 с 02.08.2016 имелись явные, убедительные, объективные показания для проведения повторного оперативного вмешательства (лапаротомии и ревизии органов брюшной полости) – большое количество жидкости в брюшной полости по результатам УЗИ; нависание заднего свода влагалища, поступление крови при пунктировании; выделения измененной крови из брюшной полости по дренажной трубке и из дренажного отверстия после ее удаления в 10 и 13 часов 02.08.2016. По мнению комиссии, развитие перитонита у ФИО21 было обусловлено нагноением крови, излившейся в брюшную полость, которая явилась результатом апоплексии правого яичника и недостаточно качественно проведенных ревизии, санации и дренирования брюшной полости при оперативном вмешательстве от 27.07.2016, что подтверждается дополнительными методами исследования (УЗИ, пункция заднего свода влагалища), отсутствием источника рецидивирующего кровотечения при повторном оперативном вмешательстве от 02.08.2016, а также результатами патологоанатомического исследования трупа. Комиссия считает, что именно недостаточно качественно проведенные ревизия, санация и дренирование брюшной полости при оперативном вмешательстве от 27.07.2016 привели к нагноению крови, излившейся в брюшную полость. В послеоперационном периоде, несмотря на наличие у ФИО21 гипертермии (повышенная температура тела), лейкоцитоза (увеличение количества лейкоцитов в крови), а также отсутствие отделяемого по дренажу до попытки его промывания 02.08.2016, наличие свободной жидкости в полости малого таза (по результатам УЗИ от 29.07.2016 и 01.08.2016) лечение осуществлялось консервативно. Однако по данным литературы наличие жидкости (в том числе крови) в брюшной полости предполагает активные мероприятия по оценке состоятельности дренажа, а при необходимости проведение дополнительных лечебно-диагностических мероприятий (проведение лапароцентеза с последующим исследованием бактериальных культур с использованием срочных бактериологических технологий, диагностическая лапароскопия), при наличии жидкости в малом тазу – диагностическая пункция заднего свода влагалища. 6. У ФИО21 28.07.2016 описан эпизод кратковременной утраты сознания (обморок). После чего у нее было установлено снижение артериального давления до 110/60 мм.рт.ст. и учащение пульса до 96 ударов в минуту. В общем анализе крови от 28.07.2016 отмечалось снижение показателей красной крови (эритроциты 3,76х10 12 /л, гемоглобин 117 г/л). В представленной медицинской документации отсутствуют данные окаких-либо органических заболеваний у ФИО21, объясняющих данный эпизод потери сознания. Таким образом, комиссия считает, что одной из вероятных причин вышеуказанного состояния (обморока) могла быть ортостатическая гипотензия вследствие потери крови (в результате разрыва правого яичника (апоплексии) и внутрибрюшного кровотечения, диагностированных 27.07.2016), в сочетании с физической нагрузкой (подъем с постели, ходьба и т.д.). 8. В первую очередь работники ГУЗ «Краевая больница №» должны были руководствоваться требованиями Федерального закона от 21.11.2001 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Также алгоритм и тактика ведения ФИО21 должны были определяться следующими клиническими рекомендациями: - «Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита», Российское общество хирургов, рабочая группа: ФИО27, ФИО28, ФИО29, ФИО30, ФИО31, ФИО32, ФИО33, ФИО34, ФИО35, 2015 г.; - Клинические рекомендации «Острый перитонит», год утверждения 2017 (пересмотр каждый 3 года), профессиональные ассоциации: Российское общество хирургов; - Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 №922 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия». Комиссия отмечает, что нарушения действующих нормативно-правовых актов в здравоохранении при ведении послеоперационного периода у ФИО21 не отмечается. Комиссия считает, что лечение ФИО21 работниками ГУЗ «Краевая больница №» г. Краснокаменска нарушает п.3.2.1. клинических рекомендаций «Острый перитонит» (устранение источника перитонита).10. Дефект оказания медицинской помощи расценивается, как причинение вреда здоровью только в случаях, когда между ним и наступившим ухудшением состояния здоровья пациента имеется прямая причинно-следственная связь (п.25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», приложение к приказу МЗ и СР от 24.04.2008 №194н). Определение тяжести вреда здоровью, вызванного оказанием медицинской помощи, возможно при наличии прямой причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода, и отсутствием иных причин, приведших к смерти больного, а ненадлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволило избежать наступления неблагоприятного исхода (Методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденные 29.09.2015 директором ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России, главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России, д.м.н ФИО36: Москва – 2015). Комиссия считает, что в данном случае имеют место элементы ненадлежащего оказания медицинской помощи на стационарном этапе от 27.07.2016 в ГУЗ «Краевая больница №» г. Краснокаменск в части отказа смены оперативного доступа после выбора хирургической тактики одномоментного лечения аппендицита и апоплексии правого яичника с санацией брюшной полости. Кроме того, имел место факт несвоевременного проведения лечебно-диагностических манипуляций. Специалистами не была дана интерпретация полученных результатов «УЗИ полостей» от 29.07.2016, впоследствии 02.08.2016 ФИО21 после повторного УЗИ была выполнена операция «Релапаротомия, ревизия, санация, редренирование брюшной полости». Во время выполнения операции обнаружены признаки перитонита (около 1 литра старой лизированной крови в брюшной полости с хлопьями фибрина, наложение фибрина на брюшине малого таза). Все вышеуказанные факты ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО21 в ГУЗ «Краевая больница №» г. Краснокаменск в своей совокупности привели к усугублению ее состояния и способствовали наступлению ее смерти. Однако основными в неблагоприятном исходе, по мнению судебно-медицинской экспертной комиссии, у ФИО21 явились характер и тяжесть основного заболевания – сочетание острого аппендицита и апоплексии правого яичника, стертая клиника течения перитонита, приведших к развитию септического состояния. Учитывая все вышеизложенное, комиссия приходит к выводу, что прямой причинно-следственной связи между действиями либо бездействиями работников ГУЗ «Краевая больница №» г. Краснокаменска в ходе оказания медицинской помощи ФИО21 не установлено. Каких-либо критериев, предусмотренных нормативными документами, для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью ФИО21 – не имеется. 

Эксперт ФИО37 суду показал, что выводы комиссионной экспертизы, проведенной в КГБУЗ «Алтайское краевое бюро СМЭ» подтверждает. Прямой причинно-следственной связи между действиями либо бездействием работников ГУЗ «Краевая больница №» г. Краснокаменска и смертью пациентки ФИО202 не установлено. Вторая операция была проведена по показаниям, когда появились убедительные признаки для этого. Исходя из тяжести имеющихся у пациентки заболеваний – сочетания острого аппендицита и апоплексии правого яичника, которое встречается в 3% случаев достоверно спрогнозировать благоприятный исход при раннем проведении повторной операции нельзя. Если бы фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО203 допущено не было, то вероятность развития благополучного исхода была, однако исходя из характера и тяжести заболевания (сочетания острого аппендицита и апоплексии правого яичника), он не мог быть гарантирован.Инфекционное осложнение могло быть вызвано ассоциацией аэробного и анаэробного возбудителя, поскольку развитие заболевания ФИО204, воспалительного процесса носило молниеносный характер. 

Оценивая указанные выше заключения комиссионных экспертиз №, проведенных Санкт-Петербургским ГБУЗ «БСМЭ» и КГБУЗ «Алтайское краевое бюро СМЭ», суд приходит к выводу о том, что существенных противоречий в них не имеется, они дополняют друг друга, являются научно обоснованными, со ссылками на конкретные материалы дела и методику проведения данных видов экспертиз, исключают двойное толкование, проведены компетентными лицами, разных медицинских специальностей (врачи судебно-медицинские эксперты, врачи хирурги, врачи-патологоанатомы, врачи акушеры-гинекологи, врач анестезиолог-реаниматолог),имеющими необходимое образование, соответствующее должностное положение, большой опыт и стаж работы по специальности, и поэтому считает их относимыми и допустимыми. Обоснованность заключений и выводов экспертов у суда сомнений не вызывают, в связи с чем, за основу приговора суд принимает как заключение комиссионной экспертизы№ от ДД.ММ.ГГГГ, так и заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ.

Суд не соглашается с выводами экспертиз № проведенных Иркутским областным бюро СМЭ и показаниями судебно-медицинских экспертовФИО66, ФИО65 о том, что дефекты диагностики, допущенные медицинскими работниками при оказании медицинской помощи ФИО21, состоят в прямой причинной связи с наступлением ее смерти,своевременная диагностика внутрибрюшного кровотечения позволила бы своевременно выполнить повторную операцию и избежать наступления смерти ФИО21, поскольку они опровергаются выводами заключенийэкспертиз № письмом консультанта по хирургии Министерства здравоохранения Забайкальского края ФИО5 №27, рецензией на случай летального исхода, проведенной сотрудниками Российского общества хирургов, показаниями экспертов ФИО205, специалиста ФИО206 иными доказательствами. Суд учитывает, что вышеуказанные экспертизы Иркутского областного бюро СМЭ проведены без участия врачей узких медицинских специальностей (врачи акушер-гинеколог, патологоанатом, анестезиолог-реаниматолог).Помимо этого, в выводах заключения экспертизы № имеются внутренние противоречия. Так, в ответе на 12 вопрос указано, что возможность наступления благоприятного исхода в случае раннего выявления послеоперационного осложнения (внутрибрюшное кровотечение) и повторном оперативном вмешательстве не исключается(не исключено - оценочная характеристика чего-либо как вполне возможного, вероятного). В то же самое время в ответе на 19 вопрос экспертами утвердительно указано, что своевременная диагностика внутрибрюшного кровотечения позволила бы своевременно выполнить повторную операцию и избежать наступления смерти ФИО21Отвечая на вопрос председательствующего, эксперт ФИО66 указывает, что в случае если бы операция проведена своевременно, то последствия в виде смерти пациенткивозможно было избежать. По вышеуказанным причинам к данным выводам заключенийэкспертиз № и показаниям судебно-медицинских ФИО207, ФИО65 суд относится критически.

Совокупность вышеуказанных доказательств, представленных стороной обвинения, не подтверждает вину ФИО3 в совершении инкриминируемого ему преступления.

Исходя из вышеперечисленных доказательств достоверно установлено, что ФИО3 имеет высшее медицинское образование, на момент вменяемого деяния ему присвоена высшая квалификационная категория по специальности «хирургия». В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ он исполнял обязанности заведующего первым хирургическим отделением ГУЗ КБ №4. 27.07.2016 в 15.38 часов ФИО21 по экстренным показаниям была госпитализирована в хирургическое отделение ГУЗ КБ №, где ей в тот же день в период времени с 21.50 часов до 22.10 часов врачом ФИО5 №3 была выполнена операция: аппендэктомия, резекция правого яичника, дренирование брюшной полости. 

28.07.2016 около 08 часов врач ФИО3 закрепил ведение наблюдения за больной ФИО21 и ее лечение за собой, как за лечащим врачом. 28.07.2016 около 19.00 часов у ФИО208 случился эпизод кратковременной утраты сознания (обморок), одной из вероятных причин которого могла быть ортостатическая гипотензия вследствие потери крови (в результате разрыва правого яичника (апоплексии) и внутрибрюшного кровотечения, диагностированных 27.07.2016), в сочетании с физической нагрузкой (подъем с постели, ходьба и т.д.). По результатам осмотра пациентки и изучения результатов анализа крови врачом ФИО3 сделан вывод об удовлетворительном состоянии ФИО21

В ходе осмотра пациентки 29.07.2016 в 10.00 часов и оценки результатов УЗИ органов брюшной полости (согласно результатов УЗИ в малом тазу и межкишечном пространстве справа визуализируется умеренное количество жидкости, в брюшной и плевральных полостях свободная жидкость не визуализируется), а также анализов крови состояние пациентки было расценено врачом ФИО3 как удовлетворительное, показаний для оперативного лечения 29.07.2016 не установлено.

В период времени с 16.15 часов 29.07.2016 до 08.00 часов 01.08.2016 больная ФИО21 находилась под наблюдением дежурного медицинского персонала ГУЗ КБ № (дежурных врачей и медицинских сестер), которыми осуществлялось лечение пациентки.

По результатам осмотра ФИО209.08.2016 самим врачом ФИО3, врачом гинекологом ФИО5 №8, оценки результатов проведенных в тот день анализов крови и УЗИ, врачом ФИО3 было принято решение воздержаться от повторной операции, продолжить динамическое наблюдение, консервативную терапию. Как следует из показаний свидетеля ФИО38, по результатам ФИО210 и УЗИ угрозы для жизни пациентки не было.

При осмотре ФИО21 гинекологом 02.08.2016 установлено: «состояние после аппендэктомии, апоплексии яичника, нагноившаяся гематома параметрия». На УЗИ абдоминальное в 08.40 часов 02.08.2016 «в малом тазу лоцируется значительное количество свободной жидкости, около 1000 мл». В тот же день с 10 часов после «подтягивания дренажной трубки из брюшной полости пациентки оттекло до 100 мл лизированной крови с неприятным запахом, дренажная трубка выпала из брюшной полости, из отверстия от дренажа подтекала старая лизированная кровь».

Учитывая высокую вероятность нагноения гематомы брюшной полости врачом ФИО3 в 13.30 часов 02.08.2016 было принято решение совместно с гинекологом выполнить повторную операцию – релапаратомию, ревизию для оценки состояния яичников. 02.08.2016 с 14.50 часов до 16.20 часов ФИО211 была выполнена повторная операция: релапаротомия, ревизия, санация, редренирование брюшной полости. В брюшной полости выявлено большое количество (около 1 литра) старой лизированной крови со зловонным запахом. Источник кровотечения не найден. В послеоперационном периоде состояние пациентки оставалось тяжелым, несмотря на проводимую инфузионную и антибактериальную терапию в 05.30 часов ДД.ММ.ГГГГ наступила клиническая смерть, реанимационные мероприятия без эффекта. 

Смерть ФИО21 наступила от апоплексии яичника, сопровождавшейся внутрибрюшным кровотечением, осложнившейся нагноением крови, излившейся в брюшную полость с развитием разлитого фибринозно-гнойного перитонита, сепсиса с полиорганной недостаточностью. 

В ходе наблюдения и лечения пациентки ФИО212 имели место элементы ненадлежащего оказания медицинской помощи (недостатки тактики ведения больной и ведения медицинской документации), в том числе допущенные и врачом ФИО3. Эти факты ненадлежащего оказания медицинской помощи не послужили причиной развития основного заболевания и его тяжелого осложнения в виде гнойного перитонита, однако послужили условием (негативным фактором), способствовавшим развитию осложнений в виде разлитого гнойного перитонита, в своей совокупности привели к усугублению состояния здоровья пациентки и способствовали наступлению ее смерти. Тем не менее, основными в неблагоприятном исходе у ФИО21 явились характер и тяжесть основного заболевания – сочетание острого аппендицита и апоплексии правого яичника, стертая клиника течения перитонита, приведших к развитию септического состояния. 

Между выявленными элементами ненадлежащего оказания медицинской помощи (недостатками) и смертью ФИО21 прямой причинной связи не имеется.

По смыслу ч.2 ст.109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. 

Несовершение необходимого действия, либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, т.е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

Субъект данного преступления – специальный – лицо, в силу профессии обязанное соблюдать определенные правила и стандарты. Ответственность специального субъекта по ч.2 ст.109 УК РФ исключается, если: последствия в виде смерти наступают при соблюдении профессиональных стандартов от иных причин; при нарушении профессиональных правил лицо не предвидело и не должно было предвидеть возможность наступления последствий в виде смерти. 

Состав преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ является материальным и предполагает обязательность установления причинно-следственной связи между содеянным и его последствиями.

Причинная связь - это объективно существующая связь между преступным деянием и наступившими общественно опасными последствиями, наличие которой является обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности, если состав преступления по конструкции объективной стороны является материальным. Данная причинная связь всегда должна быть прямой.

Прямой причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинских работников, в том числе и ФИО3 при оказании медицинской помощи и смертью ФИО21 экспертами не установлено. 

Как следует из заключения комиссионной экспертизы №, проведенной Санкт-Петербургским ГБУЗ «МСМЭ» недостатки (дефекты) тактики ведения больного, выявленные при оказании медицинской помощи ФИО21 в период с 27 июля по ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении ГАУЗ «Краевая больница №» не послужили причиной развития основного заболевания – острого деструктивного (флегмонозно-язвенного) аппендицита и его тяжелого осложнения в виде разлитого гнойного перитонита. Указанные недостатки послужили условием (негативным фактором), способствовавшим развитию осложнений основного заболевания в виде разлитого гнойного перитонита, послужившего причиной смерти ФИО21 Следовательно, между выявленными недостатками (дефектами) тактики ведения больного и смертью ФИО21 прямой причинной связи не имеется.

К таким же выводам пришли эксперты КГБУЗ «Алтайского краевого бюро СМЭ». Так, из заключения комиссионной экспертизы № следует, что факты ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО21 в ГУЗ «Краевая больница №» г. Краснокаменска в своей совокупности привели к усугублению состояния ее здоровья и способствовали наступлению ее смерти. Однако основными в неблагоприятном исходе, по мнению комиссии, у ФИО21 явились характер и тяжесть основного заболевания – сочетание острого аппендицита и апоплексии правого яичника, стертая клиника течения перитонита, приведших к развитию септического состояния. Учитывая все вышеизложенное, экспертная комиссия пришла к выводу, что прямой причинно-следственной связи между действиями либо бездействиями работников ГУЗ «Краевая больница №» г. Краснокаменска в ходе оказания медицинской помощи ФИО21 не установлено.

К аналогичным выводам пришли и эксперты судебно-медицинской лаборатории филиала № ФГКУ «111 ГГЦСМ и КЭ» МО РФ. Так, из заключения комиссионной экспертизы № следует, что допущенные дефекты диагностики и лечения неблагоприятно сказались на течении основного заболевания и его осложнений и явились способствующими факторами наступления летального исхода. То есть прямая причинно-следственная связь между допущенными дефектами и наступившим летальным исходом ФИО21 не усматривается. 

В ходе судебного заседания данных о том, что оказание медицинской помощи ФИО214 без недостатков (дефектов) смогло бы прервать патологический процесс, избежать наступление неблагоприятного исхода в виде смерти пациентки, не получено.

Как следует из показаний эксперта ФИО39, исходя из тяжести имеющихся у пациентки заболеваний – сочетания острого аппендицита и апоплексии правого яичника, встречающегося в 3% случаев, достоверно спрогнозировать благоприятный исход при раннем проведении повторной операции нельзя. Если бы фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО213 допущено не было, то вероятность развития благополучного исхода была, однако исходя из характера и тяжести заболевания (сочетания острого аппендицита и апоплексии правого яичника), он не мог быть гарантирован.

Кроме того, суд учитывает, что элементы ненадлежащего оказания медицинской помощи (недостатки, дефекты оказания медицинской помощи) были допущены за весь период лечения больной ФИО215, включающий несколько этапов оказания медицинской помощи, в котором участвовали разные врачи на протяжении периода времени с 27.07.2016 по 02.08.2016. Вычленить отдельно этап оказания медицинской помощи, приведший к усугублению состояния здоровья пациентки и способствовавший неблагоприятному исходу, в данном случае невозможно, так как недостатки оказания медицинской помощи были допущены на всех этапах врачебного процесса, как подсудимым ФИО3, так и иными медицинскими работниками. Все они (недостатки) в совокупности привели к усугублению состояния ее здоровья и способствовали наступлению смерти пациентки ФИО216 

Оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или ожидаемого результата, поскольку действенное оказание медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, иных, неподдающихся точному прогнозированию и учету обстоятельств.

В соответствии со ст.14 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях; все сомнения в виновности лица, которые не могут быть устранены судом, толкуются в пользу обвиняемого.

По смыслу закона, в пользу подсудимого толкуются не только неустранимые сомнения в его виновности в целом, но и неустранимые сомнения, касающиеся отдельных эпизодов предъявленного обвинения, формы вины, степени участия в совершении преступления, смягчающих и отягчающих наказание обстоятельств.

При таких обстоятельствах неустранимые сомнения в виновности подсудимого ФИО3 должны трактоваться в его пользу.Согласно ч.4 ст.302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления, подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств. 

Исследовав представленные суду доказательства, оценив их в совокупности, суд не находит их достаточными для утверждения о виновности подсудимого в совершении инкриминируемого ему деяния.Суд приходит к выводу об отсутствии в действиях подсудимого ФИО3 состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ.

В связи с оправданием ФИО3 имеет право на реабилитацию и на возмещение имущественного и морального вреда на основании ст.ст.135-136 УПК РФ.

По вступлении приговора в законную силу в соответствии со ст.81,82 УПК РФ вещественные доказательства: влажный гистологический архив – возвратить в ГУЗ «Забайкальское краевое бюро СМЭ»; карту стационарного больного № и медицинскую карту амбулаторного больного № на имя ФИО21 –возвратить в ГАУЗ «Краевая больница №».

Избранная ФИО3 мера пресечения подлежит отмене.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.302-306 УПК РФ, суд,

ПРИГОВОРИЛ:

Оправдать ФИО3 ФИО217 по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, в связи с отсутствием состава преступления, на основании п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ.

Разъяснить ФИО3 право на реабилитацию и на возмещение имущественного и морального вреда на основании ст.ст.135-136 УПК РФ.

Меру пресечения ФИО3 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении - отменить.

По вступлению приговора в законную силу вещественные доказательства по уголовному делу: влажный гистологический архив – возвратить в ГУЗ «Забайкальское краевое бюро СМЭ»; карту стационарного больного № и медицинскую карту амбулаторного больного № на имя ФИО21 –возвратить в ГАУЗ «Краевая больница №».

Приговор суда может быть обжалован в апелляционном порядке в течение 10 суток с момента провозглашения в Судебную коллегию по уголовным делам Забайкальского краевого суда, через Краснокаменский городской суд Забайкальского края. В случае подачи апелляционных представления или жалобы, затрагивающих его интересы, ФИО3 имеет право ходатайствовать о своем участии при рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий: подпись А.В. Тоболов

Справка: Апелляционным постановлением от 28 января 2020 года приговор Краснокаменского городского суда Забайкальского края от 23 сентября 2019 года в отношении ФИО3 ФИО218 оставить без изменения, апелляционное представление, апелляционную жалобу потерпевшего – без удовлетворения.