Дело № 2-9/2024

УИД 26RS0035-01-2023-003174-18

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

02 августа 2024 года г.Михайловск

Судья Шпаковского районного суда Ставропольского края Степанов Б.Б.

при секретаре судебного заседания Семыкиной В. Е., 

с участием:

представителя истца ФИО1 адвоката Солодовниковой Е. А.,

представителя ответчика ГБУЗ СК «Ставропольский краевой Клинический онкологический диспансер» адвоката Саржевской Е.Н.,

прокурора, старшего помощника прокурора Шпаковского района Ставропольского края Писаренко Т. Н., 

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Шпаковского районного суда гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к ГБУЗ СК «Ставропольский краевой Клинический онкологический диспансер» о возмещении материального вреда и компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг, 

установил:

ФИО1 обратилась в Шпаковский районный суд с исковым заявлением (уточненным) к ГБУЗ СК «Ставропольский краевой Клинический онкологический диспансер» о возмещении материального вреда и компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг. 

В обоснование исковых требований истец ФИО1. указала следующее.

ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ была госпитализирована в ГБУ здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клиниеский онкологический диспансер» 

<

адрес>, к.а с диагнозом направившего учреждения - доброкачественное новообразование мочевых органов неуточненных (D 30.9). Согласно карты № ФИО1 предоперационный эпикриз- показано оперативное лечение. МРТ органов малого от ДД.ММ.ГГГГ, заключение МР картина экзофитного образования мочевого пузыря с инвазией задней стенки пузыря справа и тазового отдела правого мочеточника. Р признаки аденомиоза умеренной гиперплазии эндометрия (несоответствие толщины эндометрия фазе менструального цикла). Небольшое количество свободной жидкости в полости малого таза. Клинический диагноз основной - образование мочевого пузыря кл.гр1а. Показание к операции - подозрение на наличие злокачественного опухолевого процесса. Предполагаемые объемы операции лапароскопическая резекция мочевого пузыря. Операцию проводил хирург ФИО2, ассистировал ФИО3. Согласно протокола операции от ДД.ММ.ГГГГ, описания операции: в положении трендэлебурга на спине, после обработки кожи методом Хассона параумбикальной области установлен троакар 10мм. Наложен карбоперитонеум. В подвздошной области установлены троакары: слева 1шт.-5мм, 1шт.-12мм, справа троакар 5мм 1 шт. По ходу подвздошных сосудов увеличенных лимфоузлов не выявлено. Вскрыта париентальная брюшина над мочевым пузырем. Выделена задняя стенка мочевого пузыря, вскрыта на протяжении 7 см. В полости мочевого пузыря определяется глубоковорсинчатое образование на широком основании 6х5 см, вовлекающее устье правого мочеточника. Выполнена резекция в пределах здоровых тканей. Выделен тазовый отдел мочеточника по последнему проведению мочеточниковый катетер. Дефект стенки ушит непрерывным швом. Контроль герметичности. Полость мочевого пузыря дренирована катетером Фолея № СИ. Гемостаз-сухо. Послойный глухой шов раны. Швы на кожу. ФИО4. Асептическая наклейка. Кровопотеря за время операции составила 50мл. Препарат - опухоль мочевого пузыря направлены на патолого-гистологическое исследование. Согласно рентгенологического исследования от ДД.ММ.ГГГГ: контрастирован резекционный мочевой пузырь, неправильной формы, контур по задней стенке справа... (непонятное слово) подрытый, контраст частично поступил в правый мочеточник. 27.10.2021г. - уретральный катетер удален. Гистологическое заключение №: папилярная уротелиальная карцинома G2 с микроучастками начала инвазии в мышечный слой стенки мочевого пузыря. В операционных краях - - от ДД.ММ.ГГГГ Госпитализация в РО № для проведения комбинированного лечения. В дневном стационаре РО № ГБУЗ СК «СККОД» в комбинированном лечении отказано. Согласно магнитно-резонансной томографии органов малого таза (женский) от ДД.ММ.ГГГГ. проведенного в РЭМСИ диагностика 

<

адрес>: мочевой пузырь: достаточного наполнения, содержимое однородное. В заднеправых отделах мочевого пузыря определяется образование с четкими неровными контурами, с эндофитным ростом, размером 51x55x49мм, имеющее признаки повышенной целлюлярности на серии DW1 и ADC карте, усиливающее сигнал на постконтрастных сериях. На уровне образования определяется втяжение стенки пузыря, с МР признаками ее инвазии на всю глубину, без признаков распространения на прилежащие отделы жировой клетчатки (клетчатка не изменена). Определяется инвазия устья правого мочеточника с восходящим распространением в просвет мочеточника протяженностью до 6мм. На уровне образования просвет мочеточника циркулярно сужен, фрагментарно не дифференцируется. Выше уровня образования просвет неравномерно расширен до 7мм. В ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ резкое ухудшение самочувствия, боль в поясничной области справа. При УЗИ почек от ДД.ММ.ГГГГ-нефролитиаз справа. Каликопиелоэктазия справа. Госпитализирована в онкологическое отделение ООО «Центр инновационных медицинских технологий» для установления нефростомы. Проведено лечение, установлена нефростома. Врачи пояснили, что правый мочеточник закрыт и по нему моча не проходит. Согласно акта приема сдачи услуг оказанных по договору № на оказание платных медицинских услуг от ДД.ММ.ГГГГ 

<

адрес>, ФИО1 оказаны услуги на сумму 198064.86 руб.. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ истец находилась на стационарном лечении в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им.Блохина». Согласно выписного эпикриза в правый мочеточник установлен J J стент 8F 28см. Согласно смотровой цистоскопии от ДД.ММ.ГГГГ проведенной в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им.Блохина» - рецидив рака мочевого пузыря. Истец считает, что ей было проведено не надлежащее лечение. В документах ГБУЗ СК «СККОД» указано, что при проведении операции ДД.ММ.ГГГГ вставлен в правый мочеточник мочеточниковый катетер. Данный катетер не вставлялся, так как в документах отсутствуют сведения о его наличии, в частности рентгенологическое исследование от ДД.ММ.ГГГГ, равно как и отсутствуют сведения о его извлечении. Так же врачом хирургом ГБУЗ СК «СККОД» ФИО2 проигнорированы сведения указанные заключении МРТ от ДД.ММ.ГГГГ «картина экзофитного образования мочевого пузыря с инвазией задней стенки пузыря справа и тазового отдела правого мочеточника». В связи с тем, что не было проведено оперативное лечение правого мочеточника и не удалена опухоль, истец полагает, что ухудшение состояния 24-ДД.ММ.ГГГГ произошло по причине отсутствия либо катетера в правом мочеточнике, либо разрастание опухоли в правом мочеточнике. Так же истец связывает рецидив рака мочевого пузыря с неправильным лечением, а именно не проведение химиотерапии и лучевой терапии. Истец самостоятельно обратилась в ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова «МЧС России» 

<

адрес> литер А пом. 111. Согласно протокола операции № ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ удален стент правого мочеточника. Согласно выписки из медицинской карты стационарного больного №, больная ФИО1 поступила на лечение ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ – операция стентирование правого мочеточника. Согласно выписки из медицинской карты стационарного больного №/С больная ФИО1 поступила на лечение ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ – операция замена мочиточникого стента справа. Согласно выписки из медицинской карты стационарного больного №, больная ФИО1 поступила на лечение ДД.ММ.ГГГГ по 26.01.2023г. - операция - ДД.ММ.ГГГГ- лапороскопическая пластика (уретероцистонеоанасгамоз) нижней трети правого мочеточника. Согласно выписки из медицинской карты стационарного больного №/С больная ФИО1 поступила на лечение ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ – операция удаление мочиточникого стента справа. Истец полагает, что лечение проведенное в ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова «МЧС России» 

<

адрес> литер А пом.111 явилось следствием наличия дефекта оказания медицинской помощи в ГБУ здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевом клиническом онкологическом диспансере» 

<

адрес>. Истец понесла расходы на оплату услуг представителя в сумме 100000.00 (сто тысяч) рублей, которые необходимо взыскать с ответчика. 

На основании изложенного просит суд:

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» ОГРН № ИНН №, 

<

адрес>.а в пользу ФИО1 сумму материального вреда в размере 198064.86 (сто девяносто восемь тысяч шестьдесят четыре) рубля 86 копеек.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» ОГРН № ИНН № 

<

адрес>.а в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в сумме 1000000.00 (один миллион) рублей.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» ОГРН № ИНН № 

<

адрес>.а в пользу ФИО1 сумму в размере 100000.00 (сто тысяч) рублей за оказание услуг представителя.

Истец ФИО1, в судебное заседание не явилась, о дате и времени проведения судебного заседания извещена надлежащим образом. 

Представитель истца ФИО1 адвокат Солодовникова Е. А., в судебном заседании заявленные исковые требования ФИО1 поддержала, просила суд их удовлетворить по основаниям изложенным в исковом заявлении. 

Представитель ответчика ГБУЗ СК «Ставропольский краевой Клинический онкологический диспансер» адвоката Саржевская Е.Н., в судебном заседании просила суд в удовлетворении исковых требований ФИО1 отказать в полном объеме. 

Старший помощник прокурора Шпаковского района Ставропольского края Писаренко Т. Н., в судебном заседании с учетом исследованных материалов дела, судебной экспертизы в удовлетворении исковых требований ФИО1 отказать. 

Суд, выслушав стороны, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства с точки зрения их допустимости, достоверности и достаточности, приходит к следующему.

Статья 11 ГПК РФ предусматривает, что суд обязан разрешать гражданские дела на основании Конституции РФ, международных договоров РФ, федеральных законов, нормативных правовых актов Правительства РФ, нормативных правовых актов федеральных органов государственной власти, Конституций (уставов), законов, иных нормативных правовых актов органов государственной власти субъектов РФ, нормативных правовых актов органов местного самоуправления.

В силу ст. 195 ГПК РФ решение суда должно быть законным и обоснованным. Суд обосновывает решение лишь на тех доказательствах, которые были исследованы в судебном заседании.

Как разъяснено в п. п. 2 и 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19 декабря 2003 года N 23 "О судебном решении" решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК РФ).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Согласно статье 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно пункту 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Статья 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В соответствии со статьей 1084 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в полиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам, предусмотренным настоящей главой, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности.

Согласно статье 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и статьей 151 настоящего Кодекса.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Согласно пункту 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" по общему правилу, установленному подпунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2001 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право пациента на и возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Согласно части 2 и части 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2001 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Также согласно преамбуле Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-I "О защите прав потребителей" потребителем является гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности; исполнителем - организация независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, выполняющие работы или оказывающие услуги потребителям по возмездному договору.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" разъяснено, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

В соответствии с пунктом 4 статьи 13 Закона о защите прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Таким образом, обязанность доказать отсутствие оснований ответственности должна быть возложена на ответчика, который в силу своей профессиональной деятельности обладает соответствующей компетенцией.

Кроме того, в силу пункта 1 статьи 9 указанного выше закона исполнитель обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора, в том числе относительно заключения договора, уплаты цены либо отказа от этого.

С учетом изложенного правового регулирования и предмета спора, в соответствии с частью 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд определил следующие юридически значимые обстоятельства, а именно то, что для наступления гражданско-правовой ответственности в виде возмещения вреда необходимо установить наличие следующих (обязательных) условий: наличие вреда у потерпевшего (пациента), выраженного в материальной или моральной форме; противоправный характер поведения, выраженный в активной форме (действие) или в пассивной форме (бездействие) медицинского учреждения (его персонала); причинная связь; вина причинителя вреда.

Ответчику следует представить доказательства отсутствия его вины в наступлении неблагоприятных последствий.

Как следует из материалов дела, ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ была госпитализирована в ГБУ здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клиниеский онкологический диспансер» 

<

адрес>, к.а с диагнозом направившего учреждения - -

Согласно карты № ФИО1 предоперационный эпикриз- показано оперативное лечение. МРТ органов малого от ДД.ММ.ГГГГ, заключение МР картина экзофитного образования мочевого пузыря с инвазией задней стенки пузыря справа и тазового отдела правого мочеточника. Р признаки аденомиоза умеренной гиперплазии эндометрия (несоответствие толщины эндометрия фазе менструального цикла). Небольшое количество свободной жидкости в полости малого таза. Клинический диагноз основной - образование мочевого пузыря кл.гр1а. Показание к операции - подозрение на наличие злокачественного опухолевого процесса. Предполагаемые объемы операции лапароскопическая резекция мочевого пузыря. 

Операцию проводил хирург ФИО2, ассистировал ФИО3. 

Согласно протокола операции от ДД.ММ.ГГГГ, описания операции: в положении трендэлебурга на спине, после обработки кожи методом Хассона параумбикальной области установлен троакар 10мм. Наложен карбоперитонеум. В подвздошной области установлены троакары: слева 1шт.-5мм, 1шт.-12мм, справа троакар 5мм 1 шт. По ходу подвздошных сосудов увеличенных лимфоузлов не выявлено. Вскрыта париентальная брюшина над мочевым пузырем. Выделена задняя стенка мочевого пузыря, вскрыта на протяжении 7 см. В полости мочевого пузыря определяется глубоковорсинчатое образование на широком основании 6х5 см, вовлекающее устье правого мочеточника. Выполнена резекция в пределах здоровых тканей. Выделен тазовый отдел мочеточника по последнему проведению мочеточниковый катетер. Дефект стенки ушит непрерывным швом. Контроль герметичности. Полость мочевого пузыря дренирована катетером Фолея № СИ. Гемостаз-сухо. Послойный глухой шов раны. Швы на кожу. ФИО4. Асептическая наклейка. Кровопотеря за время операции составила 50мл. Препарат - опухоль мочевого пузыря направлены на патолого-гистологическое исследование. 

Согласно рентгенологического исследования от ДД.ММ.ГГГГ: контрастирован резекционный мочевой пузырь, неправильной формы, контур по задней стенке справа подрытый, контраст частично поступил в правый мочеточник. ДД.ММ.ГГГГ - уретральный катетер удален.

Гистологическое заключение 178659-67: папилярная уротелиальная карцинома G2 с микроучастками начала инвазии в мышечный слой стенки мочевого пузыря. В операционных краях - очаги выраженного хронического воспаления, полнокровие сосудов pN2aNx. 

Основной диагноз: - от ДД.ММ.ГГГГ Госпитализация в РО № для проведения комбинированного лечения. 

В дневном стационаре РО № ГБУЗ СК «СККОД» в комбинированном лечении отказано. 

Согласно магнитно-резонансной томографии органов малого таза (женский) от ДД.ММ.ГГГГ. проведенного в РЭМСИ диагностика г.Москва: мочевой пузырь: достаточного наполнения, содержимое однородное. В заднеправых отделах мочевого пузыря определяется образование с четкими неровными контурами, с эндофитным ростом, размером 51x55x49мм, имеющее признаки повышенной целлюлярности на серии DW1 и ADC карте, усиливающее сигнал на постконтрастных сериях. На уровне образования определяется втяжение стенки пузыря, с МР признаками ее инвазии на всю глубину, без признаков распространения на прилежащие отделы жировой клетчатки (клетчатка не изменена). Определяется инвазия устья правого мочеточника с восходящим распространением в просвет мочеточника протяженностью до 6мм. На уровне образования просвет мочеточника циркулярно сужен, фрагментарно не дифференцируется. Выше уровня образования просвет неравномерно расширен до 7мм. 

В ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ резкое ухудшение самочувствия, боль в поясничной области справа. При УЗИ почек от ДД.ММ.ГГГГ-нефролитиаз справа. Каликопиелоэктазия справа. Госпитализирована в онкологическое отделение ООО «Центр инновационных медицинских технологий» для установления нефростомы. Проведено лечение, установлена нефростома. 

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ истец находилась на стационарном лечении в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им.Блохина». 

Согласно выписного эпикриза в правый мочеточник установлен J J стент 8F 28см. 

Согласно смотровой цистоскопии от ДД.ММ.ГГГГ проведенной в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им.Блохина» - рецидив рака мочевого пузыря. 

Истец связывает рецидив рака мочевого пузыря с неправильным лечением, а именно не проведение химиотерапии и лучевой терапии. 

Истец самостоятельно обратилась в ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова «МЧС России» 

<

адрес>

Согласно протокола операции № ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ удален стент правого мочеточника. 

Согласно выписки из медицинской карты стационарного больного №, больная ФИО1 поступила на лечение ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ – операция стентирование правого мочеточника. 

Согласно выписки из медицинской карты стационарного больного № больная ФИО1 поступила на лечение ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ – операция замена мочиточникого стента справа. 

Согласно выписки из медицинской карты стационарного больного №, больная ФИО1 поступила на лечение ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. - операция - ДД.ММ.ГГГГ- лапороскопическая пластика (уретероцистонеоанасгамоз) нижней трети правого мочеточника. 

Согласно выписки из медицинской карты стационарного больного № больная ФИО1 поступила на лечение ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ – операция удаление мочиточникого стента справа. 

Истец полагает, что лечение проведенное в ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова «МЧС России» 

<

адрес> явилось следствием наличия дефекта оказания медицинской помощи в ГБУ здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевом клиническом онкологическом диспансере» 

<

адрес>. 

В силу ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по внутреннему убеждению, основанному на беспристрастном, всестороннем и полном рассмотрении имеющихся доказательств в их совокупности.

Согласно части 2 и 3 статьи 67 ГПК РФ никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В силу части 1 статьи 79 ГПК Российской Федерации при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам.

По ходатайству стороны истца определением суда была назначена судебная медицинская экспертиза.

В соответствии с заключением эксперта ГБУЗ СК "Краевое бюро судебно-медицинских экспертиз" № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что изучив представленные материалы гражданского дела № и №, подлинники медицинской документации на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р.: медицинской карты № амбулаторного больного МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России, медицинской карты № амбулаторного больного ГБУЗ СК «СККОД», медицинской карты № стационарного больного онкологического (хирургического) отделения № ГБУЗ СК «СККОД», медицинской карты № стационарного больного хирургического отделения ООО «Центр инновационных медицинских технологий» Федеральной сети клиники экспертной онкологии «Евроонко» 

<

адрес>, медицинской карты № стационарного больного онкологического отделения хирургических методов лечения № (онкоурологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» М3 РФ, медицинских карт №, №, № стационарного больного урологического отделения ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России 

<

адрес>, медицинской карты № амбулаторного больного Казинской врачебной амбулатории ГБУЗ СК «Шпаковская РБ», проведя исследование CD-диска с МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием от ДД.ММ.ГГГГ, рентген-снимков от ДД.ММ.ГГГГ, патогистологического архива операционного материала № и №, осмотрев ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в соответствие с поставленными вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам (для изложения выводов в логической последовательности и исключения повторов порядок вопросов изменен, часть вопросов объединена):

При изучении CD-диска с МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием от ДД.ММ.ГГГГ на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., выявлено экзофитное образование мочевого пузыря, которое образует конгломерат, выделить точные размеры инвазии тазового отдела правого мочеточника из конгломерата невозможно.

При изучении рентген-снимков от ДД.ММ.ГГГГ на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., определяется серия внутривенной урографии, где экскреторная и выделительная функция почек сохранены. Уретерэктазия и извитость правого мочеточника. Стриктура устья правого мочеточника. Неровность контуров мочевого пузыря справа.

Анализ материалов гражданского дела медицинской документации свидетельствует, что ФИО1 (в возрасте 35 лет) ДД.ММ.ГГГГ обратилась к врачу-гинекологу Городского лечебно-диагностического центра 

<

адрес> по поводу болезненного мочеиспускания с кровью. После дообследования ДД.ММ.ГГГГ установлен диагноз: «Гинекологически здорова. Подозрение на рак мочевого пузыря?» и пациентка направлена на консультацию к врачу урологу-онкологу.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 встала на учет у врача-уролога в ГБУЗ СК «СККОД» с диагнозом: «Образование мочевого пузыря, кл.гр. 1А. Рецидивирующая гематурия».

В ходе МРГ органов малого таза с внутривенным контрастированием, выполненной от ДД.ММ.ГГГГ в АНМО «СКККДЦ» выявлено: «...в задних отделах мочевого пузыря обнаружено экзофитное образование с признаками инвазии стенки пузыря справа и тазового отдела мочеточника, общими размерами до 50,5x48,1x46,2 мм».

При пересмотре членами судебно-медицинской экспертной комиссии CD-диска с МРТ от ДД.ММ.ГГГГ выявлено, что опухоль мочевого пузыря сдавливает устье правого мочеточника, без прорастания в его стенку.

ДД.ММ.ГГГГ пациентка госпитализирована в онкологическое (хирургическое) отделение № ГБУЗ СК «СККОД» для подготовки к оперативному лечению. ДД.ММ.ГГГГ выполнена органосохраняющая лапароскопическая операция – резекция мочевого пузыря, в ходе которой произведено удаление опухолевого образования в пределах здоровых тканей. Поскольку опухоль мочевого пузыря сдавливала устье правого мочеточника без признаков прорастания - тазовый отдел правого мочеточника выделен и в просвет введен мочеточниковый катетер.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

При патогистологическом и повторном судебно-гистологическом исследовании в рамках данной комиссионной судебно-медицинской экспертизы операционного материала, опухоль мочевого пузыря гистологически верифицирована – обнаружена папиллярная уротелиальная карцинома, G2, с микроучастком начала инвазии в мышечный слой стенки мочевого пузыря.

ДД.ММ.ГГГГ уретральный катетер удален, самостоятельное мочеиспускание восстановлено.

ДД.ММ.ГГГГ на консилиуме врачей в ГБУЗ СК «СККОД» пациентке ФИО1 выстановлен правильный заключительный клинический диагноз: - от ДД.ММ.ГГГГ, кл. гр. 2» и назначена госпитализация на ДД.ММ.ГГГГ в радиологическое отделение для проведения комбинированного лечения.

На консилиуме врачей в радиологическом отделении ГБУЗ СК «СККОД» ДД.ММ.ГГГГ с учетом молодого возраста, наличия начала инвазии опухоли в мышечный слой стенки мочевого пузыря рекомендована телемедицинская консультация в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» 

<

адрес>.

В заключении ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» 

<

адрес> ДД.ММ.ГГГГ указано: «...Учитывая возраст и стадию заболевания, рекомендовано рассмотреть возможность проведения химиолучевой терапии. Необходим пересмотр послеоперационного гистологического материала в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, консультация лучевым терапевтом и химиотерапевтом для определения сроков и объемов химиолучевой терапии».

По данным МРТ органов малого таза от ДД.ММ.ГГГГ - подозрение на продолженный рост опухоли, рубцовые изменения задней стенки мочевого пузыря и устья правого мочеточника.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 в ГБУЗ СК «СККОД» выполнена цистоскопия с щипковой биопсией по правой боковой стенке мочевого пузыря. При патогистологическом исследовании биопсийного материала ДД.ММ.ГГГГ выявлена частица папиллярной уротелиальной карциномы, свидетельствующая о рецидиве опухолевого процесса, и пациентке заочно рекомендована госпитализация в хирургическое отделение ГБУЗ СК СККОД.

Однако, пациентка по собственному желанию забрала гистопрепараты из патоморфологического отделения ГБУЗ СК «СККОД» для пересмотра в Ростовском онкологическом институте (согласно записям в медицинской документации).

Согласно записям в медицинской карте № СТ-130556/1 хирургического отделения ООО «Центр инновационных медицинских технологий» Федеральной сети клиник экспертной онкологии «Евроонко» 

<

адрес> ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в 18:30 поступила с болями в поясничной области справа, в связи с каликопиелоуретероэктазией (гидронефрозом) правой почки. В этот же день выполнена чрезкожная пункционная нефростомия справа.

Причиной сдавления устья правого мочеточника явились рубцовые изменения стенки мочевого пузыря и области устья правого мочеточника, как закономерный исход оперативного лечения. Рубцы на месте удаления опухоли деформировали и сдавили устье мочеточника, что привело к нарушению пассажа мочи из почки в мочевой пузырь. Члены судебно-медицинской экспертной комиссии обращают внимание, что фиброзирование (рубцевание, образование стриктур) является закономерным течением всех оперативных вмешательств, сопровождающихся повреждением здоровых тканей. Таким образом, судебно-медицинская экспертная комиссия однозначно считает, что в ходе проведения лапароскопической операции ДД.ММ.ГГГГ - резекции мочевого пузыря, прорастания опухоли устья правого мочеточника не имелось, что подтверждено членами судебно-медицинской экспертной комиссии при пересмотре МРТ органов малого таза от ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 самостоятельно обратилась ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» 

<

адрес> и ДД.ММ.ГГГГ выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря. На следующий день ДД.ММ.ГГГГ проведена внутрипузырная химиотерапия лекарственным препаратом «Доксорубицин» 50 мг. При патогистологическом и повторном судебно-гистологическом исследовании в рамках данной комиссионной судебно-медицинской экспертизы операционного материала элементов опухолевого роста не обнаружено.

В дальнейшем лечение пациентки ФИО1 продолжено в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» 

<

адрес>:

- ДД.ММ.ГГГГ выполнено стентирование правого мочеточника;

- ДД.ММ.ГГГГ удаление нефростомы;

- ДД.ММ.ГГГГ проведена повторная трансуретральная резекция мочевого пузыря и внутрипузырная химиотерапия лекарственным препаратом доксирубицин 50 мг. При патогистологическом исследовании операционного материала от ДД.ММ.ГГГГ выявлена неинвазивная папиллярная уротелиальная карционома;

- ДД.ММ.ГГГГ выполнено повторное стентирование правого мочеточника.

В МНИОИ им. П.А. Герцена - филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии Минздрава России» 

<

адрес> ДД.ММ.ГГГГ выполнена цистоскопия с щипковой биопсией подозрительных участков мочевого пузыря. ДД.ММ.ГГГГ при патогистологическом исследовании - опухоли не обнаружено, выявлена морфологическая картина хронического цистита в активной фазе воспаления.

В последующем, пациентка ФИО1 в связи со стриктурой (рубцовым сужением) нижней трети правого мочеточника и угрозой формирования гидронефроза справа проходила лечение в ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России 

<

адрес>, где ей, в связи со стриктурой интрамурального отдела правого мочеточника и гидронефрозом справа были выполнены:

- ДД.ММ.ГГГГ стентирование правого мочеточника;

- ДД.ММ.ГГГГ замена мочеточникового стента справа;

- ДД.ММ.ГГГГ лапароскопическая пластика (уретероцистонеоанастомоз) нижней трети правого мочеточника с установкой стента;

- ДД.ММ.ГГГГ удаление мочеточникового стента справа.

Медицинской документации ФИО1 с результатами врачебных осмотров и данными лабораторно-инструментального обследования с ДД.ММ.ГГГГ по настоящий период судебно-медицинской экспертной комиссии не предоставлено.

При осмотре членами судебно-медицинской экспертной комиссии ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 выявлены послеоперационные рубцы на передней поверхности живота и в правой поясничной области:

- в околопупочной области послеоперационный рубец линейной формы, вертикальный, с закругленными концами, ориентированными на 6 и 12 УЦЧ (условного циферблата часов), темно-розового цвета с выраженной пигментацией, частично спаянный с окружающими тканями, безболезненный, с западающей до 0,1 см поверхностью, размерами 0,8 х 0.4 см;

- аналогичных свойств овальный послеоперационный рубец по передней поверхности живота справа и вниз от пупка на 8 см, горизонтальный с закругленными концами, ориентированными на 4 и 10 УЦЧ, размерами 2,6 х 0,5 см;

- послеоперационный рубец в правой поясничной области по задней подмышечной линии, неправильной (полигональной) формы, горизонтальный, с закругленными концами, ориентированными на 3 и 9 УЦЧ. бледно-коричневого цвета, не спаянный с подлежащими тканями, безболезненный, размерами 1.6 х 0.6 см.

На поставленный вопрос: 

1. Имелось ли поражение правого мочеточника опухолью и на каком участке в соответствие с описанием магнитно-резонансной томографии органов малого таза от ДД.ММ.ГГГГ к моменту поступления ФИО1 в СККОД 

<

адрес>?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Судебно-медицинская экспертная комиссия однозначно считает, что прорастания тазового отдела правого мочеточника опухолью мочевого пузыря не было.

При пересмотре членами судебно-медицинской экспертной комиссии CD-диска с МРТ от ДД.ММ.ГГГГ выявлено, что опухоль мочевого пузыря сдавливает устье правого мочеточника, без его прорастания, что позволило врачам-хирургам ГБУЗ СК «СККОД» пациентке ФИО1 выполнить органосохраняющую лапароскопическую операцию ДД.ММ.ГГГГ - резекцию мочевого пузыря, которая сохранила ей качество жизни и не привела к глубокой инвалидизации.

Члены комиссии отмечают, что магнитно-резонансная томография является дополнительным (ориентирующим) методом исследования, в ходе которого ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 выявлено экзофитное образование мочевого пузыря, образующее конгломерат.

На поставленный вопрос: 

2. Имеется ли в предоперационном и послеоперационном диагнозе сведения о поражении правого мочеточника опухолью?

Экспертами был сделан следующий вывод:

В предоперационном и послеоперационном диагнозах данных о поражении опухолью правого мочеточника не отмечено.

На поставленный вопрос: 

3. Была ли проведена ревизия тазового отдела правого мочеточника во время операции ДД.ММ.ГГГГ на предмет выявления опухолевидного образования и имеется ли описание этого процесса в протоколе операции?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Согласно записям в медицинской карте № стационарного больного хирургического отделения № ГБУЗ СК «СККОД», у ФИО1 в ходе операции выявлено: «...в полости мочевого пузыря грубоворсинчатое образование на широком основании в 6x5 см, вовлекающее устье правого мочеточника. Выполнена резекция в пределах здоровых тканей. Выделен тазовый отдел мочеточника, по последнему проведен в просвет мочеточниковый катетер с целью профилактики стриктуры. Дефект стенки ушит непрерывным швом».

Таким образом, ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ СК «СККОД» выполнена лапароскопическая операция - резекция мочевого пузыря. Опухоль мочевого пузыря сдавливала устье правого мочеточника без прорастания, что позволило провести органосохраняющее оперативное лечение.

На поставленный вопрос: 

4. Был ли установлен мочеточниковый катетер в правый мочеточник согласно описанию в протоколе операции от ДД.ММ.ГГГГ?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Да, установлен, что отмечено в протоколе операции.

На поставленный вопрос: 

5. Каким образом, то есть, через какие анатомические образования был проведен мочеточниковый катетер в правый мочеточник в момент проведения лапароскопической операции и куда был выведен свободный конец катетера?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Мочеточниковый катетер был проведен через тазовый отдел правого мочеточника и выведен в мочевой пузырь для сбора мочи.

На поставленный вопрос: 

6. Был ли удален мочеточниковый катетер из правого мочеточника и в какие сроки после операции?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Согласно записям в медицинской карте № мочеточниковый (уретральный) катетер был удален перед выпиской ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ.

На поставленный вопрос: 

7. Производилось ли удаление опухоли устья правого мочеточника согласно описанию в протоколе операции от ДД.ММ.ГГГГ

Экспертами был сделан следующий вывод:

Прорастания опухолью устья правого мочеточника у ФИО1 не имелось.

На поставленный вопрос: 

8. Проводилась ли резекция правого мочеточника в месте поражения опухолью во время операции от ДД.ММ.ГГГГ?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Поскольку прорастания опухолью устья правого мочеточника у ФИО1 не имелось, его резекция не проводилась.

На поставленный вопрос: 

9. Обусловлен ли рецидив рака мочевого пузыря у ФИО1 в декабре 2021 г. и апреле 2022г. неполным удалением опухоли при проведении первичной операции ДД.ММ.ГГГГ

Экспертами был сделан следующий вывод:

Нет, не обусловлен.

На поставленный вопрос: 

10. Какова причина развития стриктуры интрамурального отдела правого мочеточника у ФИО1, которая была выявлена в январе-феврале 2022 г.?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Причиной развития стриктуры интрамурального отдела мочеточника у ФИО1 явилось закономерное рубцевание (фиброзирование) в бласти операционного поля мочевого пузыря.

На поставленный вопрос: 

11. Имелись ли какие-либо дефекты в процессе проведения операции 7ДД.ММ.ГГГГ в СККОД г. Ставрополя?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Дефектов при проведении операции ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 в ГБУЗ СК СККОД не допущено.

На поставленный вопрос: 

12. Являются ли операции: чрезкожная пункционная нефростомия справа от ДД.ММ.ГГГГ; трансуретральная резекция мочевого пузыря от ДД.ММ.ГГГГ и стентирование правого мочеточника от ДД.ММ.ГГГГ - следствием некачественно проведенной первичной операции от ДД.ММ.ГГГГ?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Нет, не являлись.

Члены судебно-медицинской экспертной комиссии обращают внимание, что фиброзирование (рубцевание, образование стриктур) является закономерным течением всех оперативных вмешательств, сопровождающихся повреждением здоровых тканей. В ходе проведения лапароскопической операции ДД.ММ.ГГГГ - резекции мочевого пузыря, прорастания опухоли устья правого мочеточника не имелось.

ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ было выполнено высококвалифицированное хирургическое лечение, которое сохранило пациентке качество жизни и не привело к глубокой инвалидизации.

На поставленный вопрос: 

13. Соответствуют ли размеры опухоли 6x5x4,5 см, указанные в макроскопическом описании фрагмента стенки мочевого пузыря, размерам этого фрагмента 3x2,2x1 см (протокол прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного материала от ДД.ММ.ГГГГ)?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Согласно стандарту при проведении патологоанатомического исследования операционного материала врач-патологоанатом вначале, проводит макроскопическое описание присланного материала. При исследовании операционного материала ФИО1 врач патологоанатом описал: «фрагмент стенки мочевого пузыря размерами 3x2,2x1 см, на слизистой оболочки которого на расстоянии 0.4 см от ближнего края резекции папилломатозной формы, мягко-эластической консистенции опухоль размерами 6x5x4,5 см, белесовато-розового цвета, частью крупно, частью мелко-бугристой поверхности. Опухоль на разрезе визуально не врастает в стенку мочевого пузыря».

После макроскопического описания проводится вырезка материала и приготовление гистологических срезов. При микроскопическом исследовании операционного материала ФИО1 опухоль мочевого пузыря была гистологически верифицирована: «папиллярная уротелиальная карцинома, G2, с микроучастком начала инвазии в мышечный слой стенки мочевого пузыря. Лимфоваскулярная и периневральная инвазия не выявлена. В операционных краях - очаги выраженного хронического воспаления, полнокровие сосудов».

В ходе пересмотра гистологических препаратов в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» 

<

адрес> и при судебно-гистологическом исследовании в рамках данной комиссионной судебно-медицинской экспертизы гистологическая верификация рака подтверждена.

Таким образом, патологоанатомическое исследование операционного материала пациентки ФИО1 проведено правильно и согласно стандарта.

На поставленный вопрос: 

14. Необходимо ли было проводить химиотерапию и лучевую терапию после операции ДД.ММ.ГГГГ ?

Экспертами был сделан следующий вывод:

При выписке ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 из ГБУЗ СК СККОД» была рекомендована госпитализация в радиологическое отделение для проведения комбинированного лечения на ДД.ММ.ГГГГ.

На консилиуме врачей в радиологическом отделении ГБУЗ СК «СККОД» ДД.ММ.ГГГГ с учетом молодого возраста, наличия начала инвазии опухоли в мышечный слой стенки мочевого пузыря рекомендована телемедицинская консультация в ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» 

<

адрес>.

В заключении ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» 

<

адрес> ДД.ММ.ГГГГ указано: «...Учитывая возраст и стадию заболевания, рекомендовано рассмотреть возможность проведения химиолучевой терапии. Необходим пересмотр послеоперационного гистологического материала в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, консультация лучевым терапевтом и химиотерапевтом для определения сроков и объемов химиолучевой терапии».

Однако, пациентка по собственному желанию (это ее право) забрала гистопрепараты из патоморфологического отделения ГБУЗ СК «СККОД» для пересмотра в Ростовском онкологическом институте (согласно записям в медицинской документации).

ФИО1 самостоятельно обратилась в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» 

<

адрес> в январе 2022 г., где после пересмотра операционного материала ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ была выполнена внутрипузырная химиотерапия.

На поставленный вопрос: 

15. Обусловлен ли опухолевый блок правого мочеточника с развитием почечной колики ДД.ММ.ГГГГ. у ФИО1 неполным удалением опухоли из правого мочеточника при проведении первичной операции ДД.ММ.ГГГГ и не проведением химиотерапии и лучевой терапии?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Стриктура (рубцовые изменения) устья правого мочеточника привели к почечной колике ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1

В ходе операции ДД.ММ.ГГГГ опухоль мочевого пузыря была удалена в полном объеме.

На поставленный вопрос: 

16. Явилось ли проведение операции в ФГБУ «Всероссийском центре экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова «МЧС России» 

<

адрес> следствием наличия дефекта оказания медицинской помощи в ГБУЗ СК «

<

адрес>вом клиническом онкологическом диспансере» 

<

адрес>?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Дефектов при оказании медицинской помощи ФИО1 в ГБУЗ СК «СККОД» не имелось.

На поставленный вопрос: 

17. Допустимо ли было проведение ФИО1 лапароскопической резекции мочевого пузыря как органосохраняющей операции в октябре 2021 г. при раке мочевого пузыря в соответствии с клиническими рекомендациями?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Да, допустимо и соответствует клиническим рекомендациям.

Лапароскопическая органосохраняющая операция - резекция мочевого пузыря ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ сохранила пациентке качество жизни и не привело к глубокой инвалидизации.

На поставленный вопрос: 

18. Имелся ли риск последующего рецидива рака мочевого пузыря после проведения оперативного вмешательства без проведения химио- и лучевого лечения?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Да, имелся. В ходе операции ДД.ММ.ГГГГ опухоль мочевого пузыря была удалена в полном объеме и в дальнейшем проведено химиотерапевтическое лечение.

На поставленный вопрос: 

19. Имелся ли риск последующего рецидива рака мочевого пузыря после выполнения комбинированного или комплексного лечения?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Да, имелся и имеется, даже после выполнения химиотерапевтического и лучевого лечения.

На поставленный вопрос: 

20. Является ли стриктура мочеточника возможным осложнением резекции мочевого пузыря?

Экспертами был сделан следующий вывод:

Нет, не является осложнением проведения операции. Стриктура (рубцовые изменения) устья правого мочеточника - это закономерным течением оперативного лечения.

Судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что ФИО1 в настоящее время нуждается в обследовании в специализированном (урологическом) отделении ГБУЗ СК «СККБ» или ГБУЗ СК «ГКБ СМП» 

<

адрес>.

Допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО5 суду пояснил, что инвазия опухоли это прорастание. ДД.ММ.ГГГГ обратилась к врачу Надежда Константиновна, в 

<

адрес> первый раз, с жалобами на болезненное мочеиспускание с кровью. Врач, который ее осматривал, в Михайловске, проявил онко - настороженность и направил ее, своевременно, при первых жалобах и при первом осмотре, к урологу-онкологу. ФИО1 встала на учет. Диагноз рецидивирующая гематурия, образование опухоли мочевого пузыря, класс группа 1, в ходе МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием (это обязательно). В задних отделах мочевого пузыря обнаружено экзофитное образование с признаками инвазии тазового отдела, размерами 0,5 сантиметров на 4,8 и на 4,6. При пересмотре членами экспертной комиссии CD-диска опухоль мочевого пузыря сдавливает устье мочеточника, но не прорастает. Там все видно на диске. Эксперты специально приглашали Надежду Константиновну, ее успокоили. Опухоль мочевого пузыря сдавливала только устье, потому что она находится в просвете мочевого пузыря. Сдавливали устье потому что, устье мочеточника и опухоль здесь, она и сдавливает ее своим новообразованием 6 см в диаметре. Отлично сделали операцию. Удалили эту опухоль. Делали лапароскопический, сделали обширное изъятие. А дальше, как каждая операция, которая проходит, наступает фиброзирование тканей в той полости, в том органе, где происходила эта операция, в операционном поле. И что делает фиброзирование, оно сгруппировывается, смещается и уменьшается. Устья мочеточника она подтягивает к себе. Но это не опухоль подтягивает, а рубец подтягивает. Опухоль удалили прекрасно. И рецидива нет. Рецидив появился на второй год. Но это рак. Рецидивы у всех раков бывают. Желудок удаляют, все равно опухоль проявляет рецидив. Поджелудочную железу удаляют, все равно. Такой рост, такое течение рака. Потому что за раз только можно удалить липому. Липома в капсуле это жировик, ее удаляют и больше не будет опухоли. Но если это злокачественная опухоль, она будет все время рецидивировать. Появляется в другом месте и метастазирует. Но здесь метастазов нет, ничего нет, провели легиарти. Провели в онкологии, в нашей комбинированное радиологическое и химическое лечение. Проводя здесь ей лечение, они сразу провели телемедицинскую консультацию с онкологическим научно-исследовательским медицинским центром имени Блохина. Это учреждение мирового имени. Дальше она едет туда, и что они говорят, учитывая возраст, стадию заболевания, рекомендовано пересмотреть проведение химиотерапии, то, что уже было сделано, и необходимо пересмотр препаратов, препараты всегда надо смотреть. Поэтому они затребовали. Она возвращается, забирает все препараты и исчезает на три года. А потом появляется. Она была в Ростове, она в Москве лечилась. В клинике Герцена лечилась, это тоже головной институт с мировым именем в онкологии. Дальше в Ростове она обращается в частную клинику Евроонко. Обратилась в Евроонко, потому что она приехала в Москву, и ей запросили почти 500 тысяч рублей за то, чтобы ее госпитализировать, потому что у нее началась задержка мочи, оттока нет, почка раздувает, гидронефроз. Потому что вот этот склероз, который на месте удаленной опухоли, так стянул мочеточник, что устье его сузилось. Хирург, который проводил эту операцию, должен был предвидеть, что произойдет склеротическое, и диффузное изменение. И все это он предвидел. Катетер ввел, когда она лежала в послеоперационном периоде. Называется стенд. Введение катетера подтверждается в истории болезни. Операция была 27-го. Уритеральный катетер удален. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено ДД.ММ.ГГГГ. Он был удален. Но он же не родился. Но если они пишут удаленно. Может быть, врач совершил описку, ввиду большого объема работы, который есть. Но сделана Леги Артис, поэтому она живет. И ей что предложили в Москве Евроонка, сразу здесь за деньги, удалить весь мочевой пузырь, привести кишку толстую, фрагмент, то есть из этой части кишки сформировать пузырь. Потом провести другую операцию через год, вставить эти мочеточники, и у вас будет искусственный мочевой пузырь, но они не знают, как он будет работать. Иннервация и так далее. Это ужасающая операция. Если бы это сделали, все. Но этого не сделали они. Она правильно сделала, что отказалась. Экзофитное образование - это сама шишка в форме яйца, которая выступает просвет. Степень ее прорастания на ножке, они пишут инвазия, она прорастает в слизистый слой, под слизистый слой и начало мышечного слоя. То есть на раннем этапе диагностировано. Тазового отдела мочеточника написали, но там нет этого. Было переписано заключение врача-рентгенолога, который провел МРТ, дословно. Так положено делать. Нет прорастания. Врач провела и смотрела диск, и по диску дала заключение. Якобы есть, а его нет. Это все удалено было и начинается склерозирование. И устье мочеточника начинает деформироваться за счет подтягивания ткани на месте удаленной опухоли. Вот еще раз. Она не бросается. А это левый мочеточник. Тут вообще ничего. Это правая сторона (просмотр сд-диска). Такие последствия после каждой операции наступают. Если бы это было на дне, здесь нет мочеточников, здесь бы не наступило смещение. Он как был бы, так и есть. И что они делают? Они сразу вставляют катеты во время операции. Вот сюда вставили катетер. И потом удаляют уже после всего того, что сделали, остановили кровотечение и так далее. Все почистили и вышли и больше рецидива не было. И в мочеточнике не было рецидива. Инвазия это прорастание, но не в мочеточник, а в стенку подлежащую, где ножка на опухоли была, в мышцу прорастания. Она называется инвазией. А развивается она из слизистого слоя, папиллома была там, вот на ее месте развивается. Поэтому все это надо удалять. ФИО6 только проверяла диск, больше ничего не делала. Ей предоставили диск, она узкий специалист, и она отвечает за свою область, узкую. То есть, ей предоставили эти диски, и она ее прекрасно описала. В экспертизе она расписывается после своей части, она не расписывается как эксперт. Так положено. Таков протокол. Согласно и УПК, и 73-го федерального закона, статья 200 УПК РФ, а здесь у нас 21-я комиссионная экспертиза. Это делают операционное поле, дальше на месте операционного поля развивается соединительная ткань, которая подтягивает, уменьшает в размерах операционное поле, которое было 6 сантиметров, и подтягивает все, и стенки мочевого пузыря, деформируя их, и подтягивает, устье мочеточника. Врач это должен предвидеть. Чтобы предотвратить сдавливание мочеточника он вставил катетер туда. Потом вын

<

адрес>, функционирует и все. Нефростома, она поехала с этим в Москву. Что бы предотвратить это врач должен был пригласить ее на повторный осмотр после операции, после операционного периода. Что делает она в послеоперационном периоде? Она в послеоперационном периоде покидает 

<

адрес>, едет в онкологию в ФИО7, а дальше по Москве ходит. И до 2023 года она не контактирует. Но ей, когда удалили опухоль, сразу в мочевой пузырь ввели химиопрепараты, химиотерапию и плюс лучевая терапия была. Лучевая терапия, лучи они делают ожоги, они усиливают этот процесс фиброзирования. Это неизбежно. Что он может сделать? Если он это не сделает, то раковые клетки начнут рецидивировать. А он убил их химиопрепаратом и лучевой терапией. Дальше она забирает все и едет. И ее два года нет. Что должен делать врач? Она вернулась, ее за счет бюджета УМС, она везде растратила все деньги, которые входят в фонд УМС 

<

адрес>. Она растратила в Герцена, она растратила у Блохина, она растратила в Ростове. И ей опять же все продолжают лечить и все бесплатно. Какие она потери понесла? Она нормальная, у нее нет рецидива, у нее нет метастаза. Она живет интимной жизнью, потому что ничего не нарушено. И все функционирует у нее. Потому что делали в Москве реконструкционную операцию. И она функционирует. Ей поставили нефростому. На месте нефростомы тоже рубцы, которые имеются, они будут эти рубцы. Сделали прокол, разрез, вставили, отток мочи получили, почка функционировала и живет. Ну рубец есть. Это такой исход заживления. ФИО1 сделали реконструкцию. Что такое реконструкция? Для того, чтобы у нее развилась в Москве гидронефроз почки. Потому что соединенная ткань подтянула устье мочеточника и тот пассаж мочи, который был свободный, стал очень затруднительным. Дальше ей ставят нефростому в лоханку почек, вводят трубку, моча сразу отток сделался, ей стало легче, комфортно жить, с этой трубкой она ходит, мочеприемник, все это собирает. А дальше, ей уже делают операции в городе Москве. В Ленинграде, в центре, это центр МЧС имени Никифорова, ФГБУ, всероссийской экстренной помощи. Адвокат задает вопрос явилось ли это следствие наличие дефекта оказания помощи? Оказания помощи дефектов не было, и мы пишем нет, не явилось, соответствует клиническим рекомендациям. Оно будет все время. Опухоль сама располагалась не на боковой стенке, куда впадает мочеточник. Мочеточники в мочевой пузырь попадают сбоку. Опухоль находилась около правого мочеточника, а если бы оно было по центру, то не было бы ничего этого, и все поступало. Это ее локализация. Опухоль это избрала. Ей так понравилось. ФИО2, который проводил операцию предвидел фиброзирование и подтяжку. Он все равно бы провел эту операцию. Он не мог сразу сделать пластику мочеточнику, потому что не было прорастания. На МРТ он виден после операции. Опухоли уже нет, а он как дырочка была, так и есть. Не мог он делать это. Он не знал, что будет там. Прорастания вообще не было в мочевой пузырь. Деформация была и будет она. И у всех она есть. Не предвидел и сразу не устранил, потому что он не знал, когда она наступит. Потом он не сделал этого, потому что она уехала в ФИО7. В лечение и диагностики всего два субъекта, пациент и врач. Врач сделал свое дело, он обследовал, удалил и сохранил ей образ жизни и жизнь. Он удалил до того, как были метастазы, на ранней стадии. А дальше она должна заботиться о себе. Он провел химиотерапию. Он провел лучевую терапию. Дальше они консилиум собирают с клиникой Блохина, с академиками. Они посоветовали, что надо делать. Дальше она забирает препараты и уезжает в неизвестном направлении. По всем материалам дела сначала она в Ростове появляется, потом в Москве, потом в Санкт-Петербурге. И везде она проходит это лечение. Но почему и у нас нельзя? У нас такие же аппараты, они везде стоят. Это в судебной медицине может не быть высокоточного хроматографа, который определяет яды все, которые есть в мире, их всего два таких прибора у нас в стране. А здесь все есть, онкология. Цельная программа идет. Они все забили. И у нас точно такие же врачи. Он провел операцию, вы говорите, все удалил, все чисто. Кроме катетера на тот момент больше ничего нельзя было сделать. Надо было делать химию и лучевую, и он сделал. И все, больше ничего. Потом только наблюдать. Она должна приходить каждые три месяца она должна делать МСКТ, МРТ. Это предусмотрено протоколом. В пересмотре членами судебно-медицинской экспертной комиссии CD диска МРТ от ДД.ММ.ГГГГ выявлено, что опухоль мочевого пузыря сдавливает устье правого мочеточника без прорастания в стенку. Она же большая, она 6 сантиметров, яйцо куриное, она на правой боковой стенке, где выходит отверстие мочеточника, там 2-3 миллиметра и она прорастает, конечно, она будет сдавливать. Ее удалили, и все прошло. Но стенка фиброзируется и подтягивает. Больше ничего. Это закономерно. Мочеточниковый катетер был введен с целью профилактики. Он введен туда, чтобы не было структуры. Потому что здесь операционное поле, кровь так, и уже начинается после лучевой терапии. А лучевая терапия, все эти лучи, это ожоги, они тоже усиливают и ускоряют процесс. Поэтому он был введен. Он удален был через несколько дней после проведения этой операции. На тот момент, на ранней стадии заживления, деформации не было. Если врач увидел, что есть деформация, он его поставил. А потом через уретру, у женщины уретру 6 сантиметров, она прямая, ей легко удалять. Наличие катетера подтверждается записями в истории болезни. Запись истории болезни это юридический документ. И что пишут там доктора, они этим и подтверждают. Врач обязан контролировать наличие правильности установления катетера. Он был установлен правильно и все шикарно. А через несколько дней он его удалил. Врач наблюдает после операционный период за ней. Моча идет, крови нет. Она же собирается в мочевом пузыре, в этом раненом, в котором вот это яйцо удалили. Вот и все. И на МРТ нет прорастания. Никто его не нашел. Ни Москва не нашла. Москва взяла бы, написала, имела место прорастания, но она не пишет. Взял бы, Санкт-Петербург бы написал, но они же тоже не пишут. Взял бы Герцена, институт онкологии, тоже написал. ФИО7 бы взял и написал, нет. Врач обязан проконтролировать, если бы она ходила и осталась здесь, а не в Ростове. Врач ввел катетер легиартис и больше ничего. Вытащил его и пишет, катетер удален. Врач написал так, как он считает нужным. Но он ввел с целью, чтобы структуры не было по мочеточнику. А дальше катетер фолея вводится через уретру 7 см, чтобы был отток мочи. Все он сделал. 27 октября ФИО2 пишет, уретральный катетер удален. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено. Восстановил мочеиспускание. Мочеточниковый катетер и уретральный катетер это разные вещи. В данной ситуации врач посчитал, что его не надо устанавливать. Рубцовые изменения стенки мочевого пузыря, это закономерный исход. Структуры уретры на момент операции и на момент МРТ, обследованной перед операцией, не было. Закономерно. Опухоль матки или яичников, через два месяца дают полностью метастазы в таз, в легкие и женщина гибнет. Вот как надо оперативно быстро обращаться. Рецидив, это продолжила старая опухоль развиваться. Она прорастает, и на рентгенограмме МРТ, не видно глубины прорастания. Если бы он видел четко, что, допустим, идет инвазия, а инвазия это затемнение, вот как будто в белую воду добавляешь густую заварку, если бы он это видел, на какой глубину она погружается, эта опухоль, тогда бы более радикально он бы взял. Он не мог видеть. И никто это не увидит. Но интуитивно врач чувствует. И он прекрасно все это сделал. Потому что все опухоли дают рецидивы, любые, даже родинки дают рецидивы. Мы не знаем, насколько так глубоко прежде. Поэтому, когда мастопатия у женщины и иссякают треугольником этот узел, который может перерасти в рак молочной железы, аденокарцинома, на такую глубину – 5-7 сантиметров. С целью, чтобы не было, ну здесь 5-7 сантиметров, стенка мочевого пузыря 0,3-0,5 сантиметров. Как сделать? Вот он так и сделал. Если бы он убрал все, то питания не было и было бы дымка. Это закономерно все. Это специфика онкологических опухолевых процессов. 

<

адрес>, где имеется очень хорошее кровоснабжение, малый таз, здесь матка, яичники, кишечники, мочеточники. Потому что все спрятано за костями, защищено от всех травм. И такое кровоснабжение здесь идет, потому что оно опять дает почву, питание тех маленьких клеток, которые остались. Там не остались частицы опухоли. ФИО2 сделал все хорошо. Через 2 месяца она дала рецидив. Это тот же опухолевый процесс. Но может, осталась одна или две клеточки, которые отдали. И все. Их под микроскопом видно. А он не мог видеть под микроскопом, но он удалил и обширный участок сделал. Он бы не видел раковые клетки, остались или не остались, потому что это микроны. Их невозможно увидеть окуляром и микроскопом. Поэтому и была химиотерапия и лучевая, чтобы заглушить весь этот процесс. Но 100% не дает. Поэтому эти курсы назначают повторно. 8-6 курсов химиотерапии и столько лучевой. Просто она выходит оттуда никакая. Это же интоксикация. Идет точно в этот локальный, где находилась опухоль, лучи и химия. Она не пьет его. Она по венам не уходит. Только через уретру вводят туда. Но это же все всасывается. А дальше из полости малого таза кровью разносится по всему организму. Печень села, почки сели. Вообще она ничего не может. Это у всех так. Рак лечится дома, в прекрасной обстановке семейной, и с обезболивающими. Потому что от него все равно будет гибель. Но пациенту приятнее умирать дома, когда в окружении дети, внуки ходят. Он кушает, к нему внимание. Понимаете, не государственное. И все. Его только обезболивают. Вот и все. Химию и лучевую сразу же после операции провели. То, что через 2 месяца происходит рецидив полно во всех случаях. Да, так и должно быть. Это закономерно. Потому что это рак. В Ленинграде провели пластическую операцию и поставили мочеточник на то место, где уже не происходит сдавливание. В Ставрополье не сделали, потому что на тот момент этого не было. То, что было через два года в Ленинграде. Не было этого в 2023 году. Она вообще здесь не находилась в 2023 году. Она не обращалась. Ей рекомендовали в Герцена в Блохина. Возьмите любой выписной эпикрис, и там написано, рекомендовано то-то. После выписок. И в Санкт-Петербурге. До сих пор рак не лечится практически. Нигде. ФИО2 работает в стационаре. Он провел хирургическую операцию. А дальше она выписывается под наблюдение врача-уролога поликлиники. Она должна его посещать. Но она не посетила. Она поехала в ФИО7. И через два месяца и все. Она должна посещать. Он пишет обращаться в поликлинику к врачу-урологу. Врач-уролог в поликлинике, если есть необходимость может опять госпитализирует и к этому же доктору или к другому.

В соответствии с положениями статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы.

Согласно части 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с частями 3 и 4 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Таким образом, заключение судебной экспертизы оценивается судом по его внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого отдельно взятого доказательства, собранного по делу, и их совокупности с характерными причинно-следственными связями между ними и их системными свойствами.

Суд оценивает экспертное заключение с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

Оценивая заключение эксперта, сравнивая соответствие заключения поставленному вопросу, определяя полноту заключения, его научную обоснованность и достоверность полученных выводов, суд приходит к выводу о том, что данное заключение в полной мере является допустимым и достоверным доказательством.

При этом суд считает, что оснований сомневаться в заключении эксперта не имеется, поскольку данное заключение составлено компетентным специалистом, обладающим специальными познаниями, заключение составлено в полной мере объективно, а его выводы - достоверны.

Суд полагает необходимым обратить внимание на то обстоятельство, что доказательств, указывающих на недостоверность проведенной экспертизы либо ставящих под сомнение ее выводы, в материалах дела не имеется.

Доказательства, опровергающие выводы заключения эксперта, в ходе рассмотрения дела не представлены.

Таким образом, причинно-следственной связи между действиями (бездействием) врачей и наступлением неблагоприятных последствий комиссия экспертов не установила.

Согласно ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что до оперативного вмешательства, в целях предоставления пациенту полной информации об особенностях послеоперативного периода и возможных его осложнениях, было дано информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство. До сведения пациента была доведена подробная информация о сущности медицинской услуги, возможных осложнениях, в том числе (воспаление и нагноение послеоперационной раны, кости, сухожилий) и особенностях восстановительного периода, что подтверждается личной подписью истца.

Таким образом, до проведения хирургических манипуляций, истец был ознакомлен со всей необходимой информацией об оказываемых медицинских услугах и последствиями послеоперационного периода. Доказательств обратного, вопреки положениям ст. 56 ГПК РФ, истцом суду не представлено.

Суд приходит к выводу, что в ходе рассмотрения дела не было представлено достаточных и достоверных доказательств, подтверждающих, что был причинен вред здоровью вследствие каких-либо недостатков медицинских услуг, выполненных ГБУЗ СК «СККОД». Совокупностью представленных доказательств и заключением экспертной комиссии установлено качественное оказание ответчиком медицинских услуг истцу и отсутствие причинно-следственной связи между оказанными услугами и ухудшением состояния здоровья истца, после проведенной операции.

Все неточности и неясности были устранены в судебном процессе путем допроса эксперта ФИО5. 

Так, при описании диска экспертом ФИО8 было установлено, прорастание клеток раковой опухали в мочеточник, что нашло свое отражение в экспертном заключении, однако в последствии комиссия признала это описание ошибочным и исключила его из выводов. Проблемы с мочеиспусканием вызваны не с проведенной операцией, а с особенностями процесса заживление ткани (рубцеванием полости после удаления опухоли), который и подтягивал к себе мочеточник создавая проблемы пациенту.

Суд не принимает довод стороны истца о том, что руководитель вышел за пределы своих полномочий и привлек по собственной инициативе сторонних экспертов, что является недопустимым и ставит под сомнения проведенное исследование, так как судом, в определении о назначении экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, было дано такое право экспертному учреждению.

При таких обстоятельствах, оснований для взыскания с ответчика в пользу истца материального ущерба и компенсации морального вреда в связи с проведенными операциями не имеется.

В соответствии с ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

Учитывая, что исковые требования удовлетворению не подлежат, оснований для присуждения истцу с ответчика расходов по оплате услуг адвоката в размере 100000 рублей также не имеется.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования ФИО1 к ГБУЗ СК «Ставропольский краевой Клинический онкологический диспансер» о возмещении материального вреда и компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг, - оставить без удовлетворения. 

Во взыскании с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» ОГРН № ИНН №, 

<

адрес>.а в пользу ФИО1 сумму материального вреда в размере 198064.86 (сто девяносто восемь тысяч шестьдесят четыре) рубля 86 копеек, - отказать.

Во взыскании с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» ОГРН № ИНН № 

<

адрес>.а в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в сумме 1000000.00 (один миллион) рублей, - отказать.

Во взыскании с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» ОГРН № ИНН № 

<

адрес>.а в пользу ФИО1 сумму в размере 100000.00 (сто тысяч) рублей за оказание услуг представителя, - отказать.

Мотивированное решение изготовлено 09 августа 2024 года.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ставропольский краевой суд через Шпаковский районный суд в течение месяца с момента вынесения решения в окончательной форме.

Председательствующий судья Б.Б. Степанов