П Р И Г О В О Р

именем Российской Федерации

г. Заречный «19» апреля 2017 года

Зареченский городской суд Пензенской области в составе:

председательствующего судьи Кошлевского Р.В., 

при секретаре Ечевской О.А.,

с участием:

государственных обвинителей – старшего помощника прокурора ЗАТО Заречный Пензенской области ФИО1 и заместителя прокурора ЗАТО г.Заречный Пензенской области ФИО2,

подсудимого ФИО3, 

защитника подсудимого ФИО3 – адвоката Сопина Н.А., представившего удостоверение (Номер) и ордер (Номер) от (Дата), выданный Межреспубликанской коллегии адвокатов (г. Москва) «Адвокатская консультация № 11»,

защитника Кафтасьева С.В., выступающего по ходатайству подсудимого ФИО3,

потерпевшей С.В.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании, в помещении зала Зареченского городского суда Пензенской области материалы уголовного дела в отношении

ФИО3, (Данные изъяты), 

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО3 совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено при следующих обстоятельствах: 

ФИО3, имеющий высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело», полученное (Дата), повысивший (Дата) свою квалификацию по специальности «Хирургия», (Дата) - по специальности «Эндоскопия», на основании приказа начальника Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть №59 Федерального медико-биологического агентства» (далее по тексту ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России) (Номер) лс от (Дата), являясь заведующим хирургического отделения, врачом-хирургом данного лечебного учреждения, имея необходимое медицинское образование, специализацию (сертификацию), значительный опыт и стаж работы по специальности, высшую квалификационную категорию по специальности «Хирургия», будучи обязанным в соответствии с:

- квалификационными характеристиками врача-хирурга, установленными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 года № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», - выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи;

- должностной инструкцией заведующего хирургического отделения ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России, утвержденной (Дата) начальником ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России ФИО4, - организовывать и обеспечивать своевременное обследование и лечение больных в отделении на уровне современных достижений медицинской науки и практики, распределять больных между врачами отделения, вести определенное количество больных, дежурить по МСЧ №59 и в приемном отделении; осуществлять систематический контроль за работой врачей отделения, в том числе за правильностью поставленных диагнозов, качеством проводимого лечения; осматривать вновь поступивших больных, а также больных, находящихся в тяжелом состоянии, при необходимости вызывать консультантов различных специальностей для решения диагностических и лечебных вопросов; составлять графики операций в отделениях хирургического профиля, следить за его выполнением, участвовать в проведении плановых и экстренных операций, требующих его квалификации;

- должностной инструкцией врача-хирурга ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России, утвержденной (Дата) начальником ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России ФИО4, - обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями науки и техники; представлять заведующему отделением больных для планового оперативного вмешательства, составлять предоперационный эпикриз, участвовать в проведении оперативных вмешательств, перевязок; в пределах своей компетенции, обеспечивать послеоперационный уход за больными, в течение рабочего дня обеспечивать оказание экстренной хирургической помощи больным под наблюдением и по согласованию с заведующим отделением,

а также обязанный исполнять клятву врача, закрепленную в ст.71 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» N 323-ФЗ 21 ноября 2011 года, согласно которой врач должен честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах, проявлять высочайшее уважение к жизни человека, (Дата) в отделении анестезиологии-реанимации ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России, расположенном по адресу: Пензенская область, город Заречный, улица Спортивная, дом №8, во время проведения С.В.А., (Дата) года рождения, медицинской манипуляции в виде пункции правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау, причинил по неосторожности смерть С.В.А. при следующих обстоятельствах.

(Дата) в 09 часов 20 минут С.В.А. поступил в ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России по адресу: Пензенская область, город Заречный, улица Спортивная, дом №8, с направительным диагнозом скорой медицинской помощи: ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклеротический кардиосклероз (АСКС), хроническая сердечная недостаточность 2 степени (ХСН 2), при поступлении ему был поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклеротический кардиосклероз (АСКС), артериальная гипертензия 2 риск (АГ II), острый бронхит, хроническая анемия. В дальнейшем (Дата) в рамках проводимого в стационаре обследования С.В.А. был выставлен клинический диагноз: ИБС. ПИК. Ремоделирование сердца. ГБ Зет., р4. Вторичный нефротический синдром (мембранозная нефропатия Зет.). ХБГГ 5ст., ХПН Зет. Вторичный МДС, рефрактерная анемия. Узловой зоб, гипотериоз тяжелой степени. ХСН 2Б. Двухсторонняя гипостатическая пневмония. (Код МКБ I 50.0 дата установления (Дата).).

(Дата) около 15 часов 30 минут в связи с тяжестью состояния больного, отсутствием положительной динамики, С.В.А. переведен в отделение анестезиологии-реанимации ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России. Далее в связи с тем, что тяжесть состояния С.В.А. была обусловлена острой дыхательной недостаточностью, сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочных артерий? (ТЭЛА?), острым инфарктом миокарда? (ОИМ), пневмонией? на фоне хронической анемии неясной этиологии, С.В.А. была введена в трахею эндотрахеальная трубка, и около 16 часов 45 минут указанного дня он был переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В последующем в период с (Дата) по (Дата) С.В.А. находился в отделении анестезиологии-реанимации ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России, где ему оказывалась медицинская помощь. 

Так, (Дата) около 08 часов 15 минут С.В.А. был совместно осмотрен дежурным врачом-анестезиологом-реаниматологом отделения анестезиологии-реанимации ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России А.О.В. и заведующей отделением анестезиологии-реанимации ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России В.А.А. С целью создания адекватного венозного доступа и проведения инфузионной терапии (ИТ) в асептических условиях под местной анестезией раствором новокаина 0,5 % 10 мл врачом-анестезиологом-реаниматологом А.О.В. была пунктирована и катетеризована правая подключичная вена, при этом было нанесено «слепое» повреждение ткани верхушки правого легкого с развитием правостороннего пневмоторакса, которое согласно п.6.1.9 приказа №194н Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда здоровью человека», относится к категории телесных повреждений, повлекших тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, но в причинной связи со смертью не состоит. Далее в асептических условиях под местной анестезией 0,5 % 10 мл новокаина в 3 межреберье по среднеключичной линии врачом-анестезиологом-реаниматологом А.О.В. произведена пункция плевральной полости и эвакуировано около 850 мл воздуха. 

(Дата) С.В.А. был осмотрен терапевтом ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России В.Ю.Б. и в связи с крайне тяжелым состоянием С.В.А., дежурным врачом-анестезиологом-реаниматологом А.О.В. в асептических условиях под местной анестезией 0,5 % 10 мл новокаина в 3 межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю ребра произведена пункция плевральной полости и эвакуировано около 1500 мл воздуха. 

(Дата) С.В.А. был совместно осмотрен дежурным врачом анестезиологом-реаниматологом А.О.В., заведующей отделением анестезиологии-реанимации В.А.А. и заведующим хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО3 Решением консилиума врачей, в связи с крайне тяжелым состоянием С.В.А., принято решение о дренировании правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау, в связи с неэффективностью плевральных пункций по поводу правостороннего пневмоторакса. 

(Дата) в период с 13 часов 25 минут до 13 часов 30 минут заведующий хирургическим отделением, врач-хирург ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России ФИО3, находясь в отделении анестезиологии-реанимации ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России по адресу: Пензенская область, город Заречный, улица Спортивная, дом №8, осуществляя во время вышеуказанной операции: дренирования правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау, по поводу пневмоторакса, возникшего в результате повреждения верхушки правого легкого во время катетеризации подключичной вены (Дата), медицинские манипуляции, непосредственно направленные на удаление воздуха из правой плевральной полости больного С.В.А., ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности заведующего хирургическим отделением, врача-хирурга, в том числе, в нарушение своих должностных инструкций заведующего хирургическим отделением, врача-хирурга ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России, утвержденных (Дата) начальником ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России, - не обеспечил надлежащий уровень лечения больного С.В.А., и в нарушение клятвы врача невнимательно отнесся к пациенту С.В.А., не действовал исключительно в его интересах, не проявил высочайшее уважение к его жизни, осознавая при этом, что при проведении технически сложной по выполнению операции, в связи с тем, что в плевральной и брюшной полостях находятся жизненно важные органы и сосуды, повреждение которых может повлечь причинение тяжкого вреда здоровью или смерть больного, и что в целях исключения этих неблагоприятных последствий во время пункции правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау необходимы его, как врача, оказывающего медицинскую помощь, повышенная ответственность за свои действия, большая концентрация внимания, проведение операции с особой осторожностью, чтобы не допустить возможности случайного ятрогенного повреждения иных органов и сосудов оперируемого больного, проявляя преступную небрежность, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде причинения смерти по неосторожности С.В.А., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия и предпринять меры для их предотвращения, действуя недостаточно профессионально, не убедившись надлежащим образом в том, что во время дренирования правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау не будут затронуты жизненно важные органы, сосуды и артерии, находящиеся в плевральной и брюшной полостях, одномоментно, по небрежности, допустил нанесение в процессе пункции правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау, путём прокола грудной стенки С.В.А. троакаром диаметром 0,5 см в районе 8 межреберья по передне-подмышечной линии справа «слепого» повреждения ткани правой доли печени, сопровождавшееся кровотечением в брюшную полость, осложнившееся массивной кровопотерей, в соответствии с п.25 приказа №194н Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» - «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью», а также согласно п.6.1.15 приказа №194н Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда здоровью человека» данное повреждение относится к категории телесных повреждений, повлекших тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни и состоит в прямой причинной связи с наступлением смерти потерпевшего.

В результате вышеописанного ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей ФИО3, в период с 13 часов 30 минут до 16 часов 45 минут (Дата) состояние здоровья С.В.А. ухудшилось и (Дата) в 16 часов 45 минут в отделении анестезиологии-реанимации ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России наступила его смерть, причиной которой явилось ятрогенное (возникшее при проведении медицинской манипуляции-операции пункции правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау (Дата)) повреждение правой доли печени, сопровождавшееся кровотечением в брюшную полость и осложнившееся массивной кровопотерей. Таким образом, между дефектами оказания медицинской помощи при проведении операции ФИО3 от (Дата) и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти С.В.А., имеется прямая причинно-следственная связь.

Подсудимый ФИО3 в судебном заседании свою вину в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ не признал и показал, что он является врачом-хирургом, заведующим хирургического отделения ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России. (Дата) им совместно с А.О.В., В.А.А. был осмотрен пациент С.В.А. и решением консилиума врачей, в связи с крайне тяжелым состоянием С.В.А., принято решение о дренировании правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау, в связи с неэффективностью плевральных пункций по поводу правостороннего пневмоторакса. (Дата) в период с 13 часов 25 минут до 13 часов 30 минут им, в отделении анестезиологии-реанимации проводилась операция: дренирования правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау, медицинские манипуляции, непосредственно направленные на удаление воздуха из правой плевральной полости больного С.В.А., после чего был составлен протокол операции. После прокола им троакаром и введения дренажной трубки, крови не получено, осложнений не было. Признаков внутреннего кровотечения (нарастания тахикардии, падения артериального давления, гемоглобина) не наблюдалось. При контрольной рентгенограмме органов грудной клетки от (Дата), после проведения операции, было установлено, что правое легкое у пациента С. полностью расправилось, и дренаж находился в правой плевральной полости. Более пациента С. он не наблюдал, о смерти С. ему стало известно (Дата), после проведения вскрытия, на которое он не был приглашен. Считает, что сгусток крови, обнаруженный в брюшной полости С., согласно патологоанатомическому заключению, не мог образоваться в течении 2,5 часов с учетом отсутствия агрессивной внешней среды в виде воздуха, который способствует сворачиванию крови. Допускает, что мог причинить ранение печени, однако данное повреждение не могло повлечь смерть пациента С.В.А.

Несмотря на позицию подсудимого, его вина в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, полностью подтверждается совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств:

Потерпевшая С.В.А. суду показала, что С.В.А. приходился ей супругом. В ночь с (Дата) на (Дата) супруг почувствовал себя плохо, начал сильно кашлять. (Дата) примерно в 08 часов она позвонила в скорую помощь, по приезду врач предложил госпитализацию супруга, поскольку было подозрение на воспаление легких. По приезду в приемное отделение, В. был осмотрен врачом-терапевтом Ф.В.В., который сказал, что у В. предположительный диагноз пневмония, и направил его на рентген. По результатам рентгенографического исследования Ф.В.В. поставил В. диагноз: острый бронхит и подозрение на левостороннюю пневмонию и её супруг был госпитализирован в терапевтическое отделение. На протяжении нескольких часов она находилась вместе с супругом в палате. Примерно в 14 часов принесли обед, В. покушал, после чего сказал, чтобы она шла домой, что она и сделала. В этот же день около 15 часов ей позвонил В., попросил принести переходник, так как ему установили кардиостимулятор, и ему требовалась дополнительная розетка. Больше В. ей не звонил. Примерно в 16 часов ей позвонила медсестра терапевтического отделения и сказала, что В. перевели в реанимационное отделение. Она сразу же поехала в ФГБУЗ МСЧ-59, приехала туда она около 17 часов. Однако по приезду, выяснить причину, того почему супруга перевели в реанимацию не смога, после чего уехала из больницы. (Дата) в 08 часов утра она приехала в ФГБУЗ МСЧ-59 в отделение реанимации. К ней вышел молодой человек врач, он ей представился Д.В., который сказал, что состояние её супруга тяжелое из-за воспаления легких, но стабильное, и сказал, что потихоньку они будут её супруга из этого состояния выводить. После этого она пошла домой, время было примерно 12-й час. В этот же день вечером в 18 часов она снова приехала в ФГБУЗ МСЧ-59 в отделение реанимации. К ней вышел врач мужчина, он представился дежурным врачом С.И., который пояснил, что диагноз её супруга непонятен, и того нужно везти на томограмму. Она спросила у этого врача, делают ли они супругу какие-либо уколы, он ответил, что делают уколы антибиотиков. Больше он ей ничего не говорил. После этого она уехала домой. (Дата) в 08 часов утра она приехала в ФГБУЗ МСЧ-59 в отделение реанимации. К ней вышла врач по фамилии В., которая пояснила, что супругу необходимо сделать томографию, для определения типа воспаления легких, инфекционного или простудного. После этого В. вывезли на каталке из реанимационного от деления, глаза у него были закрыты, она положила ему руку на голову, он приоткрыл глаза, посмотрел на неё, после чего снова закрыл глаза. Никаких хрипов она у него не слышала, по внешнему виду он находился в нормальном состоянии. С супругом она не разговаривала, его сразу повезли на томографию. Когда она находилась около кабинета томографии, она увидела, что её супругу делают томографию брюшной полости, она это поняла, так как он лежал на спине, и его не переворачивали. После этого супруга снова отвезли в реанимацию, она с ним не успела поговорить. После этого она ушла домой. В этот же день, примерно в 18 часов она приехала ФГБУЗ МСЧ-59 в отделение реанимации. К ней вышел врач. Она спросила у этого врача, что показала томография, на что он ответил, что есть какие-то тени в легких, но какие именно он не знает. Больше он ей ничего не сказал. После этого она ушла домой. (Дата) она приезжала с сыном в больницу, и ей сказали, что состояние супруга без изменений, его лечат. (Дата) в 08 часов утра она приехала в ФГБУЗ МСЧ-59. К ней вышла врач В., сказала, что состояние её мужа тяжелое, и что они продолжают лечение. После этого она ушла домой. В этот же день, примерно в 17 часов 20 минут ей позвонил мужчина, который представился врачом из отделения реанимации, и сообщил, что В. скончался. Она спросила во сколько по времени скончался её супруг, он ответил, что примерно 20 минут назад. Также она спросила, из-за чего скончался её супруг, на что мужчина ответил, что из-за остановки сердца. Она спросила, из-за чего остановилось сердце, мужчина ответил, что ей нужно идти к врачу терапевтического отделения В.И., которая ей все объяснит. (Дата) она пришла в терапевтическое отделение к врачу В.И., чтобы узнать причину смерти её мужа. В., не объясняя причину смерти супруга, начала её уговаривать, чтобы она отказалась от вскрытия трупа супруга и написала соответствующее заявление, но она отказалась. По времени это продолжалось около 30 минут, она всячески её уговаривала отказаться от вскрытия, а когда в конце беседы она попросила назвать точную причину смерти её мужа, В. сказала, что ей нужно срочно куда-то идти, после чего ушла, ничего ей не объяснив. После этого она пошла в морг ФГБУЗ МСЧ-59, там она встретила патологоанатома, фамилию она его не знает, и попросила, чтобы её супруга вскрыли, на что они ответила, что обязательно это сделают. После этого она ушла домой. (Дата) она получила на руки медицинское свидетельство о смерти её супруга, где было написано, что причиной смерти её супруга явилась массивная кровопотеря, внутрибрюшное кровотечение, травма печени, случайное повреждение печени при пункции. Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия её супруг скончался от массивной кровопотери, обусловленной внутрибрюшным кровотечением, при повреждении правой доли печени во время проведения пункции плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау по поводу пневмоторакса, возникшего в результате повреждения верхушки правого легкого во время катетеризации подключичной вены.

Свидетель Ф.В.В. суду показал, что работает в должности участкового терапевта второго терапевтического отделения (Дата) он находился на суточном дежурстве в качестве дежурного врача-терапевта приемного отделения ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России. В этот день, утром, точное время он не помнит, бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение был доставлен С.В.А. Ранее он этого человека хорошо знал, так как тот проживал на территории его участка и неоднократно проходил у него лечение и госпитализировался в ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России с диагнозом - анемия, МДС (миелодиспластический синдром). Указанный диагноз означает заболевание крови, со сниженным уровнем гемоглобина. Периодически С.В.А. госпитализировался ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России и тому выполнялись гемотрансфузии (переливание крови). На момент поступления С.В.А. высказывал жалобы на отдышку, кашель с трудноотделяемой мокротой. По результатам осмотра им было установлено, что общее состояние С. тяжелое, сознание сохранено, кожные покровы бледно-желтушные, тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечалось повышенное давление. В результате аускультации были выслушаны звучные хрипы в легких больше справа. По результатам ЭКГ очаговой патологии выявлено не было. На основании анамнеза, данных осмотра, С. был выставлен диагноз: хроническая анемия, декомпенсация, МДС, острый бронхит, дыхательная недостаточность 2-3 степени, хроническая почечная недостаточность второй степени, артериальная гипертензия второй степени риск 3, АСК, ИБС, приступ сердечной астмы, а также подозрение на левостороннюю пневмонию. После этого в приемное отделение им был приглашен анестезиолог-реаниматолог Н.Р.Г. По результатам осмотра Н.Р.Г. сделал заключение, что на данный момент оснований для госпитализации С. в реанимационное отделение не имеется, в связи с чем, он направил С. в терапевтическое отделение. Предварительно, С. была проведена рентгенография органов грудной клетки, по результатам которой диагноз пневмония не подтвердился. Также им было назначено лабораторное обследование С.. После проведенного обследования ФИО5 был госпитализирован в терапевтическое отделение ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России. В дальнейшем наблюдении и лечении пациента С. он участия не принимал. Впоследствии он узнал, что через несколько дней после госпитализации, ФИО5 скончался.

Он лично проводил исследование рентгенографического снимка, и самостоятельно сделал заключение об отсутствии на снимке признаков пневмонии.

Свидетель С.А.А. суду показал, что работает в должности участкового терапевта второго терапевтического отделения, кроме того, он по совместительству работает дежурным врачом-терапевтом ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России. (Дата) он находился на суточном дежурстве в качестве дежурного врача-терапевта по терапевтическому стационару. В этот день, примерно в 12-м часу дня, когда он направлялся в пищеблок, на первом этаже терапевтического корпуса, он увидел ранее ему известного пациента С., который ранее неоднократно находился на стационарном лечении с диагнозом анемия. С. везли в кресле-каталке вместе с историей болезни к терапевтическому лифту. Он понял, что С. госпитализирует в терапевтическое отделение, он подошел к тому, спросил что случилось, на что тот ответил, что у того ухудшилось состояние, тот стал задыхаться, и вызвал скорую помощь. Он взял у санитарки историю болезни, изучил ее. Согласно истории болезни С. был поставлен диагноз бронхит, а также диагноз пневмония под вопросом. Он ознакомился с лечением, которое было назначено С. дежурным терапевтом приемного отделения Ф., ему оно показалось правильным, и с ним согласился. Согласно плану лечения С. была назначена капельница с нитроглицерином, которая длится от 4 до 6 часов. Он решил, что проведет осмотр С. после завершения капельницы. После этого он продолжил движение в пищеблок, а С. повезли в отделение. Примерно через 20 минут он вернулся в терапевтическое отделение. До 15 часов 30 минуты того же дня он больше С. не осматривал, так как тот находился под капельницей. В 15 часов 30 минут он пришел в палату к С.В.А. и начал производить его осмотр. В ходе осмотра было установлено, что состояние С. на фоне проводимого лечения не улучшилось, при незначительной физической нагрузке у того возникала отдышка. По этой причине он созвонился с дежурным реаниматологом Н.Р.Г. и поставил вопрос о переводе С. в отделении реанимации. В связи с тем, что Н.Р.Г. ранее уже осматривал С. в приемном отделении, он дал согласие на перевод С. в реанимационное отделение. Он сообщил С., что сейчас будет переведен в реанимационное отделение, возражений от того не поступило. В этот же день около 16 часов С. был переведен в реанимационное отделение. На момент перевода С. находился в сознании, в адекватном состоянии. Больше он С. не осматривал, и в дальнейшем его лечении участия не принимал. Впоследствии он узнал, что С. скончался в отделении реанимации в результате ятрогении, то есть врачебной ошибки в результате повреждения печени и последующего кровотечения в брюшную полость. Других подробностей этого случая он не знает.

Он был привлечен к дисциплинарной ответственности по результатам служебного расследования по факту смерти С.В.А., так как в период с 09 часов 10 минут до 15 часов 30 минут (Дата) он не делал дневниковые записи о состоянии пациента. Лечение, назначенное врачом Ф.В.В., было направлено на снижение симптомов дыхательной недостаточности, и воспалительных процессов в легких. Он лично корректировок в план лечения не вносил, так как был полностью с ним согласен.

Свидетель Д.П.И. суду показал, что работает в должности врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России. (Дата) он находился на суточном дежурстве в качестве дежурного анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации. В 16 часов 45 минут в отделение реанимации поступил пациент С.В.А., который был переведен из терапевтического отделения в связи с ухудшением состояния. С. поступил с жалобами на удушье, кашель с трудноотделяемой мокротой. В ходе изучения истории болезни и осмотра С. было установлено, что больной длительное время страдает апластической анемией, сердечной патологией. При поступлении у С. было подозрение на пневмонию, инфаркт, тромбоэмболию легочной артерии. В связи с тем, что у С. имелась дыхательная недостаточность тяжелой степени, он был интубирован трубкой и подключен к аппарату ИВЛ. Кроме того, была начата инфузионная, антибактериальная симптоматическая, терапия, вводились антигипоксанты, нитраты. С. он наблюдал до 08 часов утра (Дата), после чего передал его другой смене. За период его наблюдения С.В.А. состояние больного стабилизировалось, но оставалось тяжелым. Впоследствии он узнал, что пациент С. скончался. Спустя какое-то время он узнал, что по результатам патологоанатомического исследования трупа С. было установлено, что причиной смерти пациента послужило внутрибрюшное кровотечение из-за повреждения печени. 

Свидетель Д.Р.В. суду показал, что работает в должности заведующего отделением скорой неотложной медицинской помощи ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России. (Дата) он находился на суточном дежурстве в качестве врача бригады скорой медицинской помощи. В этот день, в 08 часов 05 минут на пульт диспетчера СМП поступил вызов от пациента С.В.А., проживающего по адресу: (Адрес) В 08 часов 13 минут он прибыл по вышеуказанному адресу. В ходе беседы со С.В.А. последний пояснил, что у того имеются жалобы на отдышку, кашель, слабость. Также со слов С. выяснилось, что тот страдает анемией, гипертонией. В ходе осмотра было установлено, что у пациента С. выслушиваются хрипы при дыхании (сухие, влажные мелкопузырчатые в нижних отделах), число дыхательных движений в минуту составляло 30, что значительно превышало норму. С. был ориентирован в месте и времени, находился в сознании и адекватном состоянии. По результатам осмотра С. был поставлен предварительный диагноз: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность 2 Б стадии, а также под вопросом диагноз тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, двусторонняя нижнедолевая пневмония. С. на месте было проведено лечение: дана таблетка нитроглицерина под язык, сделаны инъекции фуросемида 4 мл., гепарина 10 000 ед п/к. После этого С. в 08 часов 50 минут был доставлен в приемное отделение МСЧ-59, где передан дежурному врачу-терапевту Ф.. О том, что пациент С. впоследствии скончался в МСЧ-59, он узнал только, когда его вызвали на допрос. 

Свидетели К.Т.А. и К.С.В. суду показали, что являются работниками ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России, на основании приказа начальника МСЧ-59 от (Дата) (Номер) «О проведении служебного расследования» была создана комиссия, под председательствующим П.С.К., куда они также входили в качестве членов комиссии. Целью создания комиссии явилось проведение служебного расследования в связи с неблагоприятным исходом заболевания (смертью) пациента С.В.А., определение качества оказанной медицинской помощи. В ходе работы комиссии была изучена медицинская документация, а именно: история болезни С. (Номер), амбулаторная карта С., карта вызова СМП (Номер), а также объяснительные записки всех врачей, участвовавших в лечении С.В.А.: дежурного анестезиолога-реаниматолога Н.Р.Г., дежурного врача-терапевта приемного отделения Ф.В.В., дежурного врача-терапевта С.А.А., дежурного анестезиолога-реаниматолога Д.П.И., дежурного анестезиолога-реаниматолога Г.Д.В., дежурного анестезиолога-реаниматолога А.О.В., дежурного реаниматолога П.А.Н., и.о. заведующей отделения A-P врача анестезиолога-реаниматолога В.А.А., заведующего хирургическим отделением, врача хирурга ФИО3 Кроме того, были изучены: протокол патологоанатомического вскрытия (Номер) от (Дата) С.В.А., должностные инструкции врача приемного отделения, должностные инструкции врача анестезиолога-реаниматолога отделения A-P, должностная инструкция заведующего хирургическим отделением, приказ Минздрава России от 24.12.2012 г. №154н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности», приказ Минздрава России от 29.12.2012 г. №154н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нефротическом синдроме (диагностика, лечение).

Комиссия на основании предоставленной медицинской документации, объяснений врачей изучила процесс оказание медицинской помощи пациенту С.В.А., начиная с этапа оказания скорой медицинской помощи до момента летального исхода. Было проанализировано обследование, проведенное пациенту С.В.А., а также назначенное лечение. После чего комиссия изучила патологоанатомический диагноз, причины расхождения диагноза, в том плане, что при жизни у пациента С.В.А. не было диагностировано повреждение печени и внутреннее кровотечение.

В ходе патологоанатомического вскрытия было установлено, что причиной смерти С.В.А. явилась массивное внутреннее кровотечение, кровопотеря составила 2 литра, в результате повреждения правой доли печени во время проведения дренирования плевральной полости по поводу пневмоторакса с установкой дренажа по Бюлау. По результатам служебного расследования комиссия пришла к выводу, что врачом ФИО3 была допущена техническая ошибка при выборе точки для дренирования плевральной полости, причиной смерти пациента С.В.А. явилось ятрогенное повреждение печени врачом ФИО3 В связи с ненадлежащим исполнением своих должностных обязанностей врачи ФИО3, С.А.А., Н.Р.Г., А.О.В. по результатам служебного расследования привлечены к дисциплинарной ответственности.

Свидетель Г.Д.В. суду показал, что работает в должности врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России. (Дата) в 08 часов он заступил на суточное дежурство в качестве дежурного анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации МСЧ-59. Ему по смене было передано несколько больных, одним из которых являлся пациент С.В.А. Предварительно дежурный реаниматолог Д.П.И. ознакомил его с обстоятельствами поступления больного и его заболеваниями, также ему была передана история болезни С.. Примерно в 08 часов 15 минут он произвел осмотр пациента С., в ходе которого было установлено, что состояние больного тяжелое, он медикаментозно седатирован, продолжается искусственная вентиляция легких через интубационную трубку, синхронизирован. Дыхание проводилось по всем легочным полям, фиксировались проводные хрипы. Сердечная деятельность пациента С. находилась в норме, диурез адекватный. После осмотра им пациенту С. было назначено суточное лечение, медсестрам даны рекомендации по уходу за больным. В течение его дежурных суток пациент ФИО5 был седатирован с целью синхронизации с ИВЛ, его состояние не ухудшалось, оценивалось как тяжелое. Каждые 6 часов им делались записи в истории болезни С.. (Дата) в 08 часов его дежурство закончилось, и он передал пациента С. следующей смене. На момент передачи пациента С. никаких серьезных изменений в состоянии пациента не отмечалось. После окончания дежурства, то есть (Дата) он больше С. не видел, в его наблюдении и лечении участия не принимал. Впоследствии он узнал от коллег, что пациент ФИО5 скончался, на тот момент он особо не вникал в эту ситуацию, поэтому не знал точную причину смерти пациента.

Свидетель В.Ю.Б. суду показала, что работает в должности врача-терапевта терапевтического отделения ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России. (Дата) в 08 часов утра она приступила к работе. Из доклада дежурного персонала она узнала, что в отделении реанимации и анестезиологии находится пациент С.В.А., который поступил (Дата) первоначально в терапевтическое отделение, после чего дежурный врач-терапевт С.А.А. перевел его в отделение реанимации в связи с выраженной отдышкой, подозрением на пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии. После перевода в отделение реанимации С. начали проводить искусственную вентиляцию легких. Примерно в 11 часов она пришла в отделение реанимации и анестезиологии, где совместно с заместителем начальника по медицинской части П.С.К. произвела осмотр С.. В ходе осмотра было установлено, что состояние С. расценивается как тяжелое, он находился на искусственной вентиляции легких, число дыхательных движений 24 в минуту, пульс 72 удара в минуту, ритмичный, АД 126/72 мм. рт.ст., тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное, ослаблено справа. Согласно данным компьютерной томографии у С. был выявлен правосторонний пневмоторакс после катетеризации правой подключичной вены, и эвакуировано 850 мл. воздуха. То есть, на момент осмотра С.В.А. была пунктирована и катетеризирована правая подключичная вена. В ходе указанной манипуляции С. повредили правое легкое. Кто именно проводил указанную манипуляцию, она не помнит. По результатам осмотра ею пациенту С.В.А. был поставлен диагноз -миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, ремоделирование сердца (изменено в размерах), гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4, хроническая сердечная недостаточность стадии 2Б, 3-й функциональный класс, состояние после резекции прямой кишки по поводу аденокарциномы (2001 г.), узловой зоб, гипотиреоз тяжелой степени, вторичный нефротический синдром на фоне мембранозной нефропатии 3 степени, хроническая болезнь почек 4 степени, хроническая почечная недостаточность 3 степени, мочекаменная болезнь, кисты правой почки, ЖКБ, двусторонняя пневмония под вопросом, пиелонефрит под вопросом, сепсис под вопросом. После осмотра ею было рекомендовано продолжить антибактериальную терапию, симптоматическую терапию, а также дана рекомендация по лабораторному дообследованию. Больше в тот день она больного С. не наблюдала, и не осматривала. На следующий день, то есть (Дата) утром, примерно до 11 часов, она вновь пришла в отделение реанимации, где произвела повторный осмотр С.. В ходе осмотра было установлено, что состояние пациента тяжелое, он продолжал находиться на искусственной вентиляции легких, АД 123/75 мм. рт.ст., тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное, ослаблено справа. На момент осмотра по результатам рентгенографического исследования в правой плевральной полости сохраняется свободный воздух, свободной жидкости нет, сердце расширено влево. По заключение рентгенолога: правосторонний пневмоторакс средней степени. По результатам осмотра ею пациенту С. было назначена консультация хирурга для повторной плевральной пункции. После этого она больше пациента С. не осматривала, и в его лечении участия не принимала. (Дата) вечером она узнала, что пациент С. скончался. На следующий день, то есть (Дата) она как лечащий врач присутствовала при патологоанатомическом исследовании трупа С.В.А. В ходе исследования у С. было обнаружено повреждение правой доли печени в результате проведения пункции плевральной полости по поводу пневмоторакса с установкой дренажа по Бюлау. Причиной смерти С. явилась острая массивная кровопотеря в результате повреждения правой доли печени. Впоследствии она узнала, что (Дата) врачом-хирургом Е. В.П. пациенту С. было выполнено дренирование плевральной полости по Бюлау, в ходе которого повреждена печень.

Свидетель Ц.М.Г. суду показал, что работает в должности врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии и реанимации ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России. (Дата) в 08 часов утра он заступил на суточное дежурство в отделении реанимации и анестезиологии. Примерно в 15 часов 45 минут врач А.О.В. передала ему по смене больных по палате интенсивной терапии, среди которых был С.В.А., А. пояснила, что состояние С. тяжелое, но стабильное. Также со слов А. он узнал, что при катетеризации подключичной вены С. возникло осложнение — пневмоторакс, после чего было выполнено дренирование плевральной полости, установлен дренаж. При визуальном осмотре выяснилось, что С. находится на искусственной вентиляции легких, был в сознании, но вяло реагировал на внешние раздражители, то есть находился в состоянии сопора. В этот же день примерно в 16 часов 15 минут кто-то из медсестер, кто именно не помнит, сказал ему, что у больного не определяется давление. Он подошел к С., обнаружил, что на кардиомониторе отсутствуют показатели давления и сердечной деятельности. Он предпринял попытку нащупать пульс на сонной артерии, но пульса не было. Он сразу понял, что произошла внезапная остановка сердца, после чего начал производить реанимационные мероприятия. С. был выполнен непрямой массаж сердца, сделаны неоднократные инъекции адреналина и атропина внутривенно. Дефибриляция сердца не производилась, поскольку наблюдалась асистолия, то есть отсутствие фибрилляций сердца. Реанимационные мероприятия проводились в течение 30 минут, после чего в 16 часов 45 минут была констатирована биологическая смерть больного С.. Впоследствии, после патологоанатомического вскрытия трупа С., он узнал, что последний скончался в результате острой кровопотери в результате повреждения доли печени при дренировании плевральной полости. За время наблюдения за пациентом С. в палате интенсивной терапии, у последнего явных признаков острой кровопотери не наблюдалось, остановка сердечной деятельности произошла внезапно.

Свидетель Б.В.П. суду показал, что работает в должности заведующего рентгеновским отделением - врача-рентгенолога ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России. Он выполняет традиционную рентгенодиагностику, а также компьютерную томографию. Его рабочее место расположено в кабинете врача-рентгенолога в терапевтическом отделении. В случае если в истории болезни фиксируется назначение врача о проведении рентгенографического исследовании, они выполняют диагностику. Если пациент по состоянию своего здоровья может передвигаться, то на снимок он приходит самостоятельно. При необходимости рентгенографического исследования в отделении реанимации, снимок осуществляют лаборанты на передвижном аппарате, находящимся в отделении реанимации. В связи с тем, что рентгенографическое обследование проходит большое количество людей, он не может помнить всех лиц. Он с большой долей вероятностей, выполнял пациенту С. компьютерную томографию. Но обстоятельств указанного обследования он не помнит.

Свидетель Н.Р.Г. суду показал, что работает в должности врача анестезиолога-реаниматолога ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России. (Дата) он находился на рабочем месте в отделении анестезиологи-реанимации МСЧ-59. Около 09 часов 10 минут указанного дня он был приглашен в приемное отделение МСЧ-59 для консультации по поступившему больному С.В.А. Им был осмотрен С.В.А., (Дата) г.р. Данный гражданин находился в тяжелом состоянии, но тот был в сознании. При этом С. жаловался на затрудненное дыхание. При осмотре было установлено, что кожа была бледно-розового цвета, дыхание самостоятельно. Аускультивное дыхание жесткое. В нижних отделах были сухие хрипы в небольшом количестве. АД 165/70 мм.рт.ст. Пульс 94-96 в мин. Тяжесть состояния обусловлена приступом сердечной астмой. Внутривенно было введено ФИО6, после чего было отмечено улучшение общего состояния. ЧДД 22-24 в мин., сатурация кислорода 96-98%. Гемоглобин 92 г/л, гематокрит 0,28. На ЭКГ данных на острую коронарную патологию не наблюдалось. С. отмечал существенное улучшение общего самочувствия. Им было рекомендовано: рентгенография органов грудной клетки, контроль ЭКГ, кровь на тропонин, д-димер. В случае появления новых диагностических данных, либо ухудшения состояния необходима была повторная консультация реаниматолога с целью оценки его состояния. На момент осмотра (после оказанной помощи) каких-либо показаний для госпитализации в реанимационное отделение не было. Далее больной был переведен в терапевтическое отделение. Больше со С., он не взаимодействовал. 

Свидетель А.Г.Б. суду показала, что работает в должности заведующей отделением переливания крови, врача трансфузиолога ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России. Образование асцита при гемотрансфузии (переливании крови) не возможно ни при каких обстоятельствах. С.В.А. на протяжении длительного времени имел заболевание – анемия тяжелой степени (нехватка гемоглобина и эритроцитов) в связи с чем, ему неоднократно проводилось лечении путем гемотрансфузии (переливания компонентов крови). Каких-либо сведений о наличии асцита у С. в медицинской книжке С. и истории болезни (Номер) не имеется. В результате неоднократных гемотрансфузий, в том числе и (Дата) выполняемых С. в связи с имеющимися у него заболеваниями развитие асцита у С. не возможно. Асцит при гемотрансфузии не образуется, какой-либо связи между гемотрансфузией и асцитом нет.

Свидетель Л.С.Н. суду показал, что работает в должности заведующего отделением торакальной хирургии. Общий стаж его работы по специальности составляет более 20 лет. Он имеет учетную степень кандидат медицинских наук. В медицинской практике часто используется плевральная пункция для устранения патологических процессов в плевральной полости, в частности для удаления воздуха, жидкости, крови из плевральной полости, гнойною экссудата. Плевральная пункция является медицинской манипуляцией. Пункцию плевральной полости проводят под местной анестезией, по верхнему краю ниже лежащего ребра, чаще всего в положении сидя. Согласно медицинским литературным данным пункцию проводят в разных точках. Наиболее часто выполняемая плевральная пункция в 7 межреберье по лопаточной линии. Для устранения воздуха из плевральной полости плевральную пункцию чаще выполняют во 2 межреберье по средне-ключичной линии. Мест пункции выбираемся согласно клинико-рентгенологическим данным. После обработки операционного поля антисептиками производят анестезию в месте пункции. Затем специальным пункционным набором выполняют плевральную пункцию. Получение в шприце воздуха или экссудата свидетельствует о том, что игла находится в плевральной полости. После удаления содержимого из плевральной полости наступает герметизм плевральной полости. Если герметизм не наступает, то сохраняется пневмоторакс (наличие воздуха в плевральной полости). В связи с чем возникает необходимость в выполнении оперативного вмешательства дренирования плевральной полости но Бюлау. Методика выполнения дренирования плевральной полости по Бюлау заключается в следующем. Первоначально определяется точка для дренирования, после чего выполняется обработка операционного поля антисептиком и производится местная анестезия места дренирования. Относительно выбора точки для дренирования в медицинской практике и литературе имеется множество методик. В частности. В.Е.А. в своей монографии «Проникающее ранение груди» указывает, что дренажные трубки устанавливают во 2 и 8 межреберье, после чего подключают к активной аспирации. В учебном пособии «Торакальная хирургия» под руководством профессора Н.В.И. указано, что дренирование плевральной полости выполняют по данным клинико-рентгенологической картины в местах, наиболее адекватного удаления содержимого плевральной полости. При наличии воздуха, дренирование обычно производится во 2-ом межреберье, а при наличии жидкости в 7-8 межреберье. В практике отделения торакальной хирургии ГБУЗ «ПОКБ им. Н.Н. Бурдекно» наиболее оптимальной точкой для дренирования является 4-5 межреберье по передне-подмышечной линии с последующим направлением дренажной трубки в купол плевральной полости, а при наличии жидкости по направлению к диафрагме. Ни в медицинской литературе, ни в регламентирующих документах по работе в торакальном хирургии нет четких указании на выбор конкретной точки для дренирования плевральной полости. После того как выбрана точка для дренирования, в указанном месте осуществляется разрез кожи, в плевральную полость по межреберью вводится троакар, удаляется стилет и вводится дренажная трубка в гильзу троакара. Получение воздуха либо экссудата свидетельствует о том, что дренаж находится в плевральной полости. Дренаж подключается к системе аспирации. При пункции плевральной полости чаше всего возникает пневмоторакс и гематоракс, которые устраняются дренированием плевральной полости. Также могут возникать повреждения диафрагмы, печени, селезенки. Аналогичные осложнения возникают и при дренировании плевральной полости. При пункции плевральной полости и при дренировании необходимо четко ориентироваться на клинико-рентгенологические данные, при возможности подключать к методике пункции и дренирования ультразвуковое исследование. При наличии гидроторакса можно применять пункцию и дренирование плевральной полости под контролем УЗИ. При пневмотораксе УЗИ не применяется, так как воздух не фиксируется датчиком УЗИ аппарата. В отделении торакальной хирургии ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко дренирование плевральной полости по Бюлау при пневмотораксе выполняется без использования УЗИ аппарата, врачи отделения ориентируются только на клинико-рентгенологическую картину. При неэффективности дренирования плевральной полости следующим этапом оперативного лечения является видеоторакоскопия, то есть введение видеокамеры в плевральную полость с последующим осмотром внутренних органов и принятием дальнейшей тактики лечения (взятие биопсии, удаление гидропневмоторакса, выполнение оперативного вмешательства на легком). Данная операция относится к высокотехнологическим оперативным вмешательствам, необходимо дорогостоящее оборудование и обученный персонал. Экстренную видеоторакоскопию выполняют только торакальные хирурги их отделения. Противопоказанием к выполнению видеоторакоскопии является нахождение пациента на ИВЛ.

Свидетель К.А.Н. суду показал, что является начальником ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России. (Дата) им был издан приказ (Номер) «О проведении служебного расследования» в связи с неблагоприятным исходом заболевания пациента С.В.А. с целью определения качества оказанной медицинской помощи. Служебное расследование было поручено комиссии в составе: председателя - заместителя начальника ФГБУЗ МСЧ №59 П.С.К., членов комиссии - заведующей дневным стационаром ФГБУЗ МСЧ №59 К.Т.А., заместителя начальника по кадровой и правовой работе ФГБУЗ МСЧ №59 Кафтасьева СВ. Указанный состав комиссии не является постоянным, он формируется исходя из конкретного рассматриваемого случая. По результатам работы комиссией был подготовлен акт служебного расследования, который был с ним согласован и впоследствии им утвержден.

В ходе служебного расследования комиссией была изучена медицинская документация пациента С.В.А., протокол патологоанатомического вскрытия, объяснительные записки врачей, участвовавших в лечении С.В.А., их должностные инструкции, а также нормативные документы Минздрава России. В ходе служебного расследования было установлено, что при проведении дренирования плевральной полости по Бюлау врачом ФИО3 в результате технической ошибки было нанесено ранение печени пациенту С.В.А., которое повлекло за собой внутрибрюшное кровотечение, и последующую смерть пациента. По результатам служебного расследования врачи Н.Р.Г., С.А.А., А.О.В., ФИО3, были привлечены с дисциплинарной ответственности.

Свидетель К.С.П. суду показала, что работает в должности медсестры хирургического отделения операционного блока ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России. (Дата) около 14 часов 25 минут она совместно с заведующим хирургическим отделением, врачом-хирургом ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России ФИО3 принимала участи в операции – дренирования правой плевральной полости по Бюлау больному С.В.П. Кроме неё и ФИО3 никто больше участие в операции не принимал. Данная операция проводилась в связи с наличием воздуха в плевральной полости у больного. Больной находился в тяжелом состоянии, он был на искусственной вентиляции легких. Насколько она помнит, С.В.А. находился в полулежащем состоянии. При выполнении данной операции ей было обработано поле операции, раствором хлоргегсегина или йодопероном. Какое межреберье по передне-подмышечной линии было выбрано для операции, она не помнит. Ознакомившись с протоколом операции (Номер) больного С.В.А. было обработано то межреберье, которое указал ФИО3, а именно 7 межреберье по передне-подмышечной линии. Затем ФИО3 сделал инъекцию новокаина для обезболивания в предстоящее место разреза. Далее ФИО3 сделал разрез кожи, ввел 0,5 мм троакар, установил дренажную трубку и эвакуировал 500 мл воздуха. Затем дренажная трубку была фиксирована к коже. Вся операция заняла не более 5 минут. О каких-либо осложнениях в ходе операции ФИО3 ей не сообщал. Примерно через неделю, ей стало известно о том, что С.В.А. скончался через несколько часов после проведения операции дренирование правой плевральной полости по Бюлау. Ей нечего пояснить по поводу повреждения печени С.В.А. при проведении операции дренирование правой плевральной полости по Бюлау. Указанную операцию она не выполняла, она только помогала ФИО3 при подготовке больного к операции.

Свидетель Б.Ю.Н. суду показала, что работает в должности медсестры отделения анестезиологии-реаниматологии ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России. (Дата) около 08 часов 15 минут она совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России А.О.В. принимала участи при пунктировании и катетеризации правой подключичной вены больному С.В.П. Данная манипуляция выполняется для создания адекватного венозного доступа. Пункция и катетеризация подключичной вены представляет собой прокол специальной иглой под местным обезболиванием кожи (раствором новокаина 0,5% в объеме 10 мл) под ключицей с последующим введением в подключичную вену проводника, а через проводник - катетера. Указанные манипуляции выполняет врач анестезиолог-реаниматолог. Кроме неё и А.О.В. никто больше участие в манипуляции не принимал. Больной С.В.А. находился в тяжелом состоянии, он не был в бессознательном состоянии, уровень сознания был минимальный, также он был на искусственной вентиляции легких. При пунктировании и катетеризации правой подключичной вены больной должен находиться в положении лежа на спине на ровной поверхности с положенным под лопатки валиком, с повернутой до предела влево головой и с правой оттянутой вниз рукой. Перед манипуляцией С.В.А. была оттянута правая руку, а также повернута его голову влево на максимально возможное расстояние. Медицинская манипуляция прошла с техническими сложностями, поскольку при пункции А.О.В. повредила иглой для пункции подключичной вены правое легкое. После пункции С.В.А. была проведена компьютерная томография органов грудной клетки, которая показала, что у С.В.А. пневмоторакс средней степени справа - то есть попадание воздуха в плевральную полость. После обнаружения пневмоторакса А.О.В. была проведена пункция плевральной полости, в третьем межреберье по средней ключичной линии, в ходе которой из плевральной полости было удалено около 850 мл воздуха. Далее проходило динамическое наблюдение больного, давление у него было стабильным. 

Допрошенный в судебном заседании специалист К.А.С. показал, что он состоит в должности врача-патологоанатома ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России. (Дата) им проводилось патологоанатомическое вскрытие трупа С.В.А., по результатам которого было установлено, что С.В.А. скончался (Дата) в 16 часов 45 минут в отделение анестезиологии и реанимации ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России от массивной кровопотери, обусловленной внутрибрюшным кровотечением, при повреждении правой доли печени во время проведения пункции плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау по поводу пневмоторокса, возникшего в результате повреждения верхушки правого легкого. При проведение патологоанатомического исследования С.В.А. (Дата) был обнаружен единственный раневой канал в нижней части грудной клетки С.А.В., начинающийся единственным отверстием кожи, проходящий через восьмое межреберье в правую плевральную полость (через данное отверстие в плевральную полость заведен дренаж по Бюлау), данный раневой канал продолжается, повреждая диафрагму и слепо заканчивается в тканях правой доли печени. Данный вывод подтверждается фото и аудио-видео записью, проводимыми во время вскрытия трупа С.В.А. В ходе проведения патологоанатомического вскрытия С.В.А. им были осмотрены все органы, повреждения которых могло бы вызвать кровотечение в брюшную полость (им был проведен целенаправленный поиск повреждений внутренних органов.) При проведении им патологоанатомического исследования трупа С.В.А. каких-либо других повреждений, кроме указанных им обнаружено не было. Во время внутреннего исследования брюшной полости трупа С.В.А. им был обнаружен сверток крови массой 650 грамм и жидкость в объеме 1300 мл темно-красного цвета, которая им была расценена как жидкая кровь. Так как отношение массы свертка крови и извлеченной из тела жидкой части примерно соответствует объемному соотношению этих частей в нормальной крови. В связи с чем, образцы жидкости им на исследования не брались. Сверток крови, обнаруженный им в брюшной полости С.В.А. при проведение патологоанатомического исследования (Дата) мог образоваться после повреждения печени (Дата) в 13 часов 30 минут.

Допрошенный в судебном заседании специалист С.С.И. показал, что состоит в должности заведующего патологоанатомическим отделением, врача-патологоанатома ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России. (Дата) врач-патологоанатом патологоанатомического отделения ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России К.А.С. проводил патологоанатомическое вскрытие трупа С.В.А., (Дата) года рождения. В связи с тем, что смерть С.В.А. произошла при оказании ему медицинской помощи в условиях ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России, то он по просьбе патологоанатома проводил фотографирование и аудио-видео запись вскрытия на фотоаппарат марки «Samsung», для того, чтобы зафиксировать изменения, обнаруженные при вскрытии при подозрении на ятрогению. 

В ходе вскрытия было установлено, что на коже передней грудной стенки по средне-ключичной линии в проекции 3 межреберья имелись 2 следа округлой формы от проколов с периферическими кровоизлияниями синюшного цвета.

Также на коже передней грудной стенке по правой передне-подмышечной линии в проекции 8 межреберья через операционный разрез установлена хлорвиниловая трубка, подшитая к коже хирургической нитью. 

Во время внутреннего исследования брюшной полости было обнаружено около 2000 гр крови в виде массивного свертка массой 650 грамм. Отношение массы свертка крови и извлеченной из тела жидкой части примерно соответствует объемному соотношению этих частей в нормальной крови. Также была осмотрена печень, на которой по передней поверхности средней трети правой доли печени в 8 см от нижнего края обнаружен линейный дефект длиной 1 см, ориентированный на 5-11 часов по условному циферблату, при рассечении данной области определился раневой канал с неровными краями неровными стенками глубиной 0,8 см, проходящей спереди назад, справа налево равномерной ширины, на краях раны очаговые кровоизлияния без видимых тромботических наложений. Каких-либо иных повреждений на печени, до извлечения органокомплекса из полостей тела С.В.А. и выделении печени из органокомплекса, не было. 

При проведение патологоанатомического исследования С.В.А. (Дата) был обнаружен единственный раневой канал в нижней части грудной клетки С.А.В., начинающийся единственным отверстием кожи, проходящий через восьмое межреберье в правую плевральную полость (через данное отверстие в плевральную полость заведен дренаж по Бюлау), данный раневой канал продолжается, повреждая диафрагму и слепо заканчивается в тканях правой доли печени.

С.В.А. скончался (Дата) в 16 часов 45 минут в отделение анестезиологии и реанимации ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России от массивной кровопотери, обусловленной внутрибрюшным кровотечением, при повреждении правой доли печени во время проведения пункции плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау по поводу пневмоторокса, возникшего в результате повреждения верхушки правого легкого во время катетеризации подключичной вены.

Специалист М.О.К., допрошенная по ходатайству защиты, суду показала, что работает в должности заместителя ФГБУЗ МСЧ № 59 ФМБА России по экспертизе временной нетрудоспособности. Ей, по обращению защиты, было проведено исследование, результаты которого были отражены в заключении специалистов (комиссионном) и установлено, что смерть пациента С.В.А. не могла наступить в результате ранения печени.

Кроме показаний потерпевшей, свидетелей и специалистов С.С.И. и К.А.С. которые логичны, последовательны и правдивы, в связи с чем принимаются судом за основу виновности подсудимого в совершении инкриминируемого ему деяния, его вина подтверждается и иными доказательствами по уголовному делу, а именно:

Протоколом осмотра предметов (документов) от (Дата), согласно которого осмотрены: история болезни (Номер) на имя С.В.А., (Дата) года рождения, медицинская книжка на имя С.В.А., (Дата) года рождения.

/Том №2 л.д.98-101/

Протоколом выемки от (Дата), согласно которого в помещении патологоанатомического отделения ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России, по адресу: 

<

...>, изъят DVD-R диск марки «(Данные изъяты)», на котором хранятся фотографии и аудио-видео запись патологоанатомического вскрытия от (Дата) трупа С.В.А., (Дата) года рождения.

/Том №2 л.д.177-178/

Протоколом осмотра предметов (документов) от (Дата), согласно которого осмотрен бумажный конверт, клапан которого опечатан бумажной биркой с пояснительной надписью: «Пакет (Номер) DVD-R диск марки «(Данные изъяты)», на котором хранятся фотографии и аудио-видео запись патологоанатомического вскрытия от (Дата) трупа С.В.А., (Дата) года рождения», заверенной подписями понятых, участвующих лиц, следователя и оттиском печати следователя (Номер). Целостность упаковки не нарушена.

/Том №2 л.д.179-196/

Копией протокола патологоанатомического вскрытия (Номер) от (Дата), согласно которого С.В.А. (Данные изъяты) года, скончался от массивной кровопотери, обусловленной внутрибрюшным кровотечением, при повреждении правой доли печени во время проведения пункции плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау по поводу пневмоторакса, возникшего в результате повреждения верхушки правого легкого во время катетеризации подключичной вены (Дата). и, вероятно, поддерживаемого повреждениями висцеральной плевры IV сегмента при пункциях полости (Дата) и (Дата) Предпринятые манипуляции по катетеризации подключичной вены проводились по поводу тяжелого состояния больного при полипатии, связанной с поражением сердца и почек с вторичными нарушениями костно-мозгового кроветворения.

/Том №1 л.д.26-29/

Протоколом выемки от (Дата), согласно которого в помещении отделения хирургии ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России, по адресу: 

<

...>, изъяты: троакар с круглым концом и стилет из хирургической стали диаметром 0,5 см; троакар с треугольным концом и стилет из хирургической стали диаметром 0,5 см.

/Том №2 л.д.244-246/

Протоколом выемки от (Дата), согласно которого в помещении отделения анестезиологии-реанимации ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России, по адресу: 

<

...>, изъяты: медицинская игла одноразового применения 16 Gх100мм в одноразовой упаковке; медицинская игла одноразового применения 18 Gх70мм в одноразовой упаковке; шприц инъекционный одноразового применения 10Б/10мл с иглой в одноразовой упаковке

/Том №2 л.д.249-252/

Протоколом осмотра предметов (документов) от (Дата), согласно которого осмотрены: троакар, общей длиной 16,8см, изготовленный из хирургической стали, состоит из стилета длиной 16,8 см, диаметром 0,05 см с заостренным концом; тубуса; клапанного механизма и фиксатора; троакар, общей длиной 23,7 см, изготовленный из хирургической стали, состоит из стилета длиной 12,4 см, диаметром 0,05 см с заостренным пирамидальным концом; тубуса и рукоятки; игла длиной 12,2 см, диаметром 0,0015 см и одноразовая упаковка; игла длиной 9,7 см, диаметром 0,001 см и одноразовая упаковка; шприц, состоящий из цилиндра и шток-поршня и одноразовая упаковка. Цилиндр имеет наконечник конус типа «Луер», упор для пальцев и градуированную шкалу. Узел шток-поршень состоит из штока с упором, поршня и линией отчета.

/Том №3 л.д.34-36/

Заключением эксперта (Номер) от (Дата), из которого следует, что на основании анализа представленной медицинской документации, изучения материалов проверки, с учетом вопросов постановления следователя, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к выводам:

Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия (Номер) от (Дата) ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России трупа С.В.А. установлено основное заболевание: Повреждение правой доли печени во время проведения пункции плевральной полости по поводу пневмоторакса с установкой дренажа по Бюлау. Осложнения основного заболевания: Внутрибрюшное кровотечение (2000 мл крови). Острая массивная кровопотеря. Острая сердечно-сосудистая недостаточность: отек легких. Фоновые заболевания: 1. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. 2. Хронический мезангиопролиферативный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия). Осложнения фоновых заболеваний: Вторичная артериальная гипертензия: гипертрофия миокарда левого желудочка (масса сердца 680г, толщина стенки 1,6см). Хроническая недостаточнбсть кровообращения: «мускатная» печень, застойное полнокровие внутренних органов. Хроническая почечная недостаточность, декомпенсация, олигоанурия. Вторичный миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия (по клиническим данным). Гемотрансфузионная зависимость. Хронический внутрисосудистый гемолиз: гемосидероз внутренних органов. Осложнения интенсивной терапии: Правосторонний закрытый пневмоторакс в результате повреждений верхушки и IV сегмента правого легкого при катетеризации подключичной вены и плевральных пункциях от (Дата). и (Дата). Сопутствующие: Полинодозный микро-макрофолликулярный зоб.

Таким образом, С.В.А. прижизненно не установлено осложнение медицинской манипуляции в виде повреждения правой доли печени во время проведения пункции плевральной полости по поводу пневмоторакса с установкой дренажа по Бюлау, осложнившегося внутрибрюшным кровотечением, с развитием острой массивной кровопотери, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких.

Экспертной комиссией установлено, что во время проведения дренирования правой плевральной полости по поводу пневмоторакса с установкой дренажа по Бюлау С.В.А. была повреждена правая доля печени, что осложнилось внутрибрюшным кровотечением, острой массивной кровопотерей, которая в свою очередь причиной смерти пациента. Массивная кровопотеря при незначительном ранении печени стала возможна ввиду нарушения свертывающей системы крови на фоне вторичного миелодиспластического синдрома. Кроме того, возможность повреждение печени при выполнении медицинской манипуляции (дренирования правой плевральной полости), повышалось вследствие имеющейся у пациента кахексии на фоне тяжелых заболеваний.

Проводимое больному С.В.А. лечение в условиях ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России соответствовало установленному диагнозу, и не было противопоказано. Однако, при проведение дренирования плевральной полости у пациента развилось новое заболевание (ятрогенное заболевание), а именно была повреждена правая доля печени, что осложнилось внутрибрюшным кровотечением, острой массивной кровопотерей, которая не была прижизненно диагностирована.

С.В.А., в условиях ФГБУЗ МСЧ № 59 ФМБА России (Дата) (Дата) 13:30 выполнена операция: Дренирование правой плевральной полости по Бюлау, по поводу пневмоторакса, возникшего в результате повреждения верхушки правого легкого во время катетеризации подключичной вены 05.05.15г. Согласно протоколу «после обработки операционного поля в VII межреберье по передне-подмышечной линии справа установлен дренаж с помощью троакара диаметром 0,5 см, получено 500 мл воздуха». Во время дренирования правой плевральной полости С.В.А. была повреждена правая доля печени, что подтверждается данными, изложенными в протоколе патолого-анатомического вскрытия, так «на поверхности диафрагмальной брюшины в области места установки дренажа по Бюлау темно-красные кровоизлияния с точечным сквозным дефектом диаметром 0,3см: сращения: единичные фиброзные спайки в среднем этаже; наличие свободной жидкости в брюшной полости: 1300 мл жидкой крови и сверток крови массой 650г; по передней поверхности печени в средней трети правой доли печени в 8 см от нижнего края линейный брюшной полости: 1300 мл жидкой крови и сверток крови массой 650г; по передней поверхности печени в средней трети правой доли печени в 8 см от нижнего края линейный дефект длиной 1см, ориентированный на 5-11 часов по условному циферблату, при рассечении данной области определяется раневой канал с неровными краями неровными стенками глубиной 0.8см, проходящий спереди назад, справа налево равномерной ширины...». Однако, в представленной медицинской карте стационарного больного ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России отсутствуют сведения о нарушении техники постановки подключичного катетера и выполнения операции: дренирования правой плевральной полости по Бюлау, по поводу пневмоторакса.

При проведении дренирования плевральной полости (Дата). у пациента была повреждена правая доля печени, что осложнилось внутрибрюшным кровотечением, острой массивной кровопотерей, повлекшая смерть пациента.

Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия (Номер) от (Дата). причиной смерти С.В.А. (Данные изъяты) года, явилась острая массивная кровопотеря, обусловленная внутрибрюшным кровотечением, при повреждении правой доли печени во время проведения пункции плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау. То есть между смертью пациента и причинением повреждения правой доли печени, осложнившегося внутрибрюшным кровотечением и острой массивной кровопотерей имеется прямая причинно-следственная связь.

Однако, следует отметить, что с учетом тяжести состояния больного, обусловленного характером и течением имеющихся у него тяжелых заболеваний (полипатия, связанная с поражением сердца и почек с вторичными нарушениями костно-мозгового кроветворения и др.) считаем, что прогноз на благоприятный исход для С.В.А. изначально был крайне сомнительный. 

Экспертной комиссией установлено, что С.В.А. при выполнении операции (Дата). - дренирования правой плевральной полости по Бюлау, по поводу пневмоторакса, возникшего в результате повреждения верхушки правого легкого во время катетеризации подключичной вены (Дата)., произошло повреждение правой доли печени.

Во время проведения дренирования правой плевральной полости по поводу пневмоторакса с установкой дренажа по Бюлау С.В.А. была повреждена правая доля печени, что осложнилось внутрибрюшным кровотечением, острой массивной кровопотерей, и как следствие смерть пациента (Дата). в 16.45. Повреждение правой доли печени прижизненно диагностировано не было.

Между смертью пациента и причинением повреждения правой доли печени, осложнившегося внутрибрюшным кровотечением и острой массивной кровопотерей имеется прямая причинно-следственная связь.

/Том №1 л.д.71-86/

Заключением эксперта (Номер) от (Дата), из которого следует, что зкспертной комиссией установлено, что во время проведения дренирования правой плевральной полости по поводу пневмоторакса с установкой дренажа по Бюлау С.В.А. (Дата) в 13:25-13:27 (по протоколу «после обработки операционного поля в VII межреберье по передне-подмышечной линии справа установлен дренаж с помощью троакара диаметром 0,5 см, получено 500 мл воздуха) была повреждена правая доля печени, что осложнилось внутрибрюшным кровотечением, острой массивной кровопотерей, которая в свою очередь явилась причиной смерти пациента. То есть между смертью пациента и причинением повреждения правой доли печени, осложнившегося внутрибрюшным кровотечением и острой массивной кровопотерей имеется прямая причинно-следственная связь.

Массивная кровопотеря при незначительном ранении печени стала возможна ввиду нарушения свертывающей системы крови на фоне вторичного миелодиспластического синдрома. Кроме того, возможность повреждение печени при выполнении медицинской манипуляции (дренирования правой плевральной полости), могла быть обусловлена техническими трудностями при приведении этой манипуляции, вследствие имеющейся у пациента острой дыхательной недостаточности на фоне тяжелых заболеваний, экскурсией грудной клетки при дыхательных движениях.

Анализ представленных данных показал, что С.В.А., (Данные изъяты) года, в условиях ФГБУЗ МСЧ № 59 ФМБА России во время катетеризации подключичной вены 05.05.15г. причинено повреждение верхушки правого легкого, что привело возникновению пневмоторакса. При проведении дренирования плевральной полости 07.05.2015г. у пациента была повреждена правая доля печени, что осложнилось внутрибрюшным кровотечением, острой массивной кровопотерей, повлекшая смерть пациента.

Во время проведения дренирования правой плевральной полости по поводу пневмоторакса с установкой дренажа по Бюлау ((Дата).) С.В.А. была повреждена правая доля печени, что осложнилось внутрибрюшным кровотечением, острой массивной кровопотерей. Согласно записям медицинской карты стационарного больного ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России консилиумом врачей принято решение о дренировании правой плевральной полости по Бюлау в виду неэффективности повторных плевральных пункций по поводу правостороннего пневмоторакса. По данным протокола операции от (Дата) 13.25 - 13.30 Дренирование правой плевральной полости по Бюлау. «Местная анестезия. После обработки операционного поля в 7 межреберье по передне-подмышечной линии справа установлен дренаж с помощью троакара диаметром 0,5 см, получено 500 мл воздуха. Швы на кожу. Асептическая повязка наклейка. Диагноз: Пневмоторакс справа, большой. Осложнений нет». Оператор: ФИО3.

Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия (Номер) от (Дата). причиной смерти С.В.А. (Данные изъяты) года, явилась острая массивная кровопотеря, обусловленная внутрибрюшным кровотечением, при повреждении правой доли печени во время проведения пункции плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау. То есть между смертью пациента и причинением повреждения правой доли печени, осложнившегося внутрибрюшным кровотечением и острой массивной кровопотерей имеется прямая причинно-следственная связь.

Однако, даже при отсутствии ятрогенного повреждения верхушки правого легкого и правой доли печени, установить возможность благоприятного исхода заболевания у пациента не представляется возможным, в виду тяжести состояния пациента.

/Том №1 л.д.117-135/

Заключением эксперта (Номер) от (Дата), из которого следует, что –

наступление неблагоприятного исхода в виде смерти С.В.А. было связано с дефектами проведенной медицинских манипуляций в виде пункции правой плевральной полости, в результате которой было причинено ранение правой доли печени, сопровождавшееся кровотечением в брюшную полость и осложнившееся массивной кровопотерей, приведшей к смерти.

Результаты патологоанатомического исследования указывают на то, что непосредственной причиной смерти явилось ятрогенное (возникшее при проведении медицинской манипуляции - операции - проведения пункции правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау (Дата).) повреждение правой доли печени, сопровождавшееся кровотечением в брюшную полость и осложнившееся массивной кровопотерей, что подтверждается обнаружением на передней поверхности правой доли печени «слепого» ранения, а также наличием в брюшной полости 1300мл жидкой крови и свертка крови массой 650г.

Данная операция проводилась для устранения правостороннего пневмоторакса, вследствие ранения легкого при проведении катетеризации правой подключичной вены от (Дата) (время поведения манипуляции не указано).

При проведении медицинской манипуляции в виде пункции правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау (Дата) было нанесено «слепое» повреждение ткани правой доли печени, сопровождавшееся кровотечением в брюшную полость, осложнившееся массивной кровопотерей.

Согласно п.25 приказа №194н Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» - «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.»

Таким образом данное повреждение, согласно п.6.1.15 приказа №194н Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» причинило тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Несмотря на имевшуюся у С.В.А., множественную патологию со стороны внутренних органов, смерть его наступила не от закономерных осложнений течения заболеваний, а в результате массивной кровопотери, причиной которой явилось кровотечение в брюшную полость вследствие ятрогенного повреждения правой доли печени при проведении (Дата). медицинской манипуляции в виде пункции правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау.

Проведённое исследование позволяет констатировать наличие следующих дефектов, допущенных специалистами ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России при оказании медицинской помощи С.В.А. за период его нахождения на стационарном лечении с (Дата). по (Дата).:

- при выполнении операции (Дата). – пункции правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау - ранение правой доли печени, сопровождавшееся кровотечением в брюшную полость и осложнившееся массивной кровопотерей.

В рамках проведенной комиссионной судебно-медицинской экспертизы установлено, что непосредственной причиной смерти явилось ятрогенное (возникшее при проведении медицинской манипуляции - операции - проведения пункции правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау (Дата).) повреждение правой доли печени, сопровождавшееся кровотечением в брюшную полость и осложнившееся массивной кровопотерей.

Таким образом, между дефектами оказания медицинской помощи при проведении операции от (Дата). и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти С.В.А., (Дата).р. имеется прямая причинно-следственная связь.

/Том №2 л.д.7-31/

Заключением эксперта (Номер) от (Дата), из которого следует, что на основании анализа представленной медицинской документации, изучения материалов уголовного дела, с учетом вопросов постановления следователя, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к выводам: 

Согласно записям медицинской карты стационарного больного (Номер) ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА С.В.А., (Дата) г.р. (Дата) 13.25 - 13.30 проведена операция «Дренирование правой плевральной полости по Бюлау». Согласно протоколу: «После обработки операционного поля в 7 межреберье по передне-подмышечной линии справа установлен дренаж с помощью троакара диаметром 0,5 см, получено 500 мл воздуха. Диагноз: Пневмоторакс справа, большой. Осложнений нет».

По данным протокола патологоанатомического вскрытия (Номер) от (Дата). при наружном исследовании трупа С.В.А. выявлено «на коже передней грудной стенки по правой передне-подмышечной линии в проекции 8-го межреберья через операционный разрез установлена хлорвиниловая трубка, подшитая к коже хирургической нитью. При внутреннем исследование установлено «на поверхности диафрагмальной брюшины в области места установки дренажа по Бюлау темно-красные кровоизлияния с точечным сквозным дефектом диаметром 0,3 см. По передней поверхности печени в средней трети правой доли печени в 8 см от нижнего края линейный дефект длиной 1см, ориентированный на 5-11 часов по условному циферблату, при рассечении данной области определяется раневой канал с неровными краями неровными стенками глубиной 0.8см, проходящий спереди назад, справа налево равномерной ширины».

Принимая во внимание проведение операционного вмешательства С.В.А. (дренирование плевральной полости по Бюлау от 07.05.2015г.) с использованием троакара диаметром 0.5 см, характер и анатомическую локализацию повреждений нижних отделов грудной клетки (наличие поливиниловой трубки в 8-м межребере справа по передне-подмышечной линии, сквозного дефекта диафрагмальной брюшины, диаметром 0.3 см,1 линейного дефекта передней поверхности правой доли печени длиной 1 см), наличие1 раневого канала, в направлении спереди назад, справа налево, с учетом характеристик представленных троакаров, заключаем, что образование повреждения печени у пострадавшего не исключается как от троакара, в том числе троакаров представленных на экспертизу, так и от воздействия предметов (троакаров) с подобной характеристикой, но исключает образование указанного повреждения печени от воздействия медицинской иглы, в том числе медицинских игл, представленных на экспертизу.

/Том №3 л.д.6-29/

Копией акта служебного расследования ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России, согласно которого в связи с допущенной технической ошибкой при проведении дренировании плевральной полости, повлекшей за собой нанесение ранения печени, которое повлекло за собой внутрибрюшное кровотечение и в условиях имеющихся нарушений свертывающей системы приобрело массивный характер, заведующему хирургическим отделением врачу-хирургу ФИО3 объявлен выговор. 

/Том №1 л.д.14-25/

Копией приказа ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России (Номер) от (Дата), согласно которого в связи с ненадлежащим исполнением врачом-хирургом хирургического отделения ФИО3 возложенных на него трудовых обязанностей по оказанию медицинской помощи пациенту С.В.А., (Дата) года рождения, выразившееся в совершении допущенной технической ошибки при проведении дренирования плевральной полости, ФИО3 объявлено дисциплинарное наказание в виде замечания.

/Том №1 л.д.32/

Копией дополнительного соглашения к трудовому договору от (Дата), согласно которого ФИО3 переведен в хирургическое отделение на должность заведующий, врач хирург ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России для выполнения трудовых обязанностей конкретно и полно изложенных в должностной инструкции 

/Том №1 л.д.190/

Копией приказа (распоряжения) о переводе работника на другую работу (Номер) лс от (Дата), согласно которого ФИО3 переведен на должность заведующего хирургическим отделением, врач-хирург ФГБУЗ МСЧ-59 ФМБА России.

/Том №1 л.д.191/

Копией функционально-должностной инструкции заведующего хирургическим отделением ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России, утвержденной (Дата) начальником ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России ФИО4, согласно которой ФИО3 обязан организовывать и обеспечивать своевременное обследование и лечение больных в отделении на уровне современных достижений медицинской науки и практики, распределять больных между врачами отделения; дежурить по МСЧ (Номер) и в приемном отделении; осуществлять систематический контроль за работой врачей отделения, в том числе за правильностью поставленных диагнозов, качеством проводимого лечения; осматривать вновь поступивших больных, а также больных, находящихся в тяжелом состоянии, при необходимости вызывать консультантов различных специальностей для решения диагностических и лечебных вопросов; составлять графики операций в отделениях хирургического профиля, участвовать в проведении плановых и экстренных операций;

/Том №1 л.д.177-179/

Функционально-должностной инструкцией врача-хирурга ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России, утвержденной (Дата) начальником ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России ФИО4, согласно которой ФИО3 обязан обеспечивать своевременное обследование и лечение больных в соответствии с современными достижениями науки и техники; представлять заведующему отделением больных для планового оперативного вмешательства, составлять предоперационный эпикриз, участвовать в проведении оперативных вмешательств, перевязок и т.д. в пределах своей компетенции, обеспечивать послеоперационный уход за больными, в течение рабочего дня обеспечивать оказание экстренной хирургической помощи больным под наблюдением и по согласованию с заведующим отделением,

/Том №1 л.д.180-182/

Копией сертификата специалиста Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства (Номер) от (Дата), согласно которого ФИО3 допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Хирургия».

/Том №1 л.д.192/

Копией сертификата специалиста Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Номер) от (Дата), согласно которого ФИО3 допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Эндоскопия».

/Том №1 л.д.194/

Копией диплома серия БВС (Номер) от (Дата), согласно которого ФИО3 присвоена квалификация – врач общей практики по специальности «Лечебное дело».

/Том №1 л.д.183/

Не доверять показаниям потерпевшей, свидетелей и специалистов у суда оснований не имеется, так как их показания об обстоятельствах дела являются последовательными, согласуются между собой, дополняют и уточняют друг друга, подтверждены письменными доказательствами и заключениями экспертиз.

Суд признает допустимыми доказательствами по делу протоколы следственных действий и заключения экспертов, поскольку они получены с соблюдением требований уголовно-процессуального законодательства РФ.

У суда не возникает сомнений в правильности выводов экспертов, так как они основаны на объективном и тщательном исследовании материалов уголовного дела с использованием и применением научно-обоснованных методик экспертного исследования. 

Суд квалифицирует действия подсудимого ФИО3 по ч.2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

ФИО3, являясь заведующим хирургического отделения, врачом-хирургом осуществляя операцию: дренирования правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау, проводя медицинские манипуляции, непосредственно направленные на удаление воздуха из правой плевральной полости больного С.В.А., ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности заведующего хирургическим отделением, врача-хирурга, в том числе, в нарушение своих должностных инструкций заведующего хирургическим отделением, врача-хирурга ФГБУЗ МСЧ №59 ФМБА России, проявляя преступную небрежность, не предвидел возможности наступления смерти потерпевшего С.В.А. и не желал её наступления, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть наступление общественно опасных последствий в виде смерти потерпевшего С.В.А. нанес ему «слепое» повреждение правой доли печени, в связи с чем суд считает, что подсудимым ФИО3 совершено причинение смерти потерпевшему С.В.А. по неосторожности (в форме преступной небрежности) вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей.

Ненадлежащее выполнение врачом ФИО3 своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи С.В.А., выразившееся в результате проведения пункции правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау, повлекло ранение печени потерпевшего, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость, вследствие чего наступила смерть больного.

Причина смерти С.В.А., установленная заключениями комиссии судебно-медицинских экспертов, подтверждается медицинскими документами, изъятыми в установленном законом порядке и признанными вещественными доказательствами, и другими исследованными в суде доказательствами в их совокупности (показаниями потерпевшей, свидетелей и специалистов), а также выводами эксперта по другим вопросам.

Нарушения, допущенные ФИО3 при проведении пункции правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау, создало угрозу жизни больного, с наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти С.В.А.. 

Согласно постановлению правительства РФ от (Дата) «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», степень тяжести вреда здоровью может быть определена на основании медицинских документов.

Факт причинения подсудимыми смерти С.В.А. по неосторожности достоверно установлен экспертами на основании медицинских документов.

По заключению комиссии экспертов (Номер) между дефектами оказания медицинской помощи при проведении операции (пункции правой плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау) от (Дата) и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти С.В.А. имеется прямая причинно-следственная связь.

Как видно из должностных инструкций подсудимого указанные действия входили в его должностные обязанности, а сам факт проведения медицинской манипуляции подсудимый в суде не оспаривал.

При оценке данного обстоятельства суд исходит из того, что действия подсудимого создало реальную возможность наступления смерти С.В.А. и эти действия среди всех обстоятельств (ряда заболеваний, а также иных проводимых медицинских манипуляций), способствовавших наступлению его смерти, были главным (определяющим) обстоятельством, которое с неизбежностью вызвало наступление именно этого результата.

При оценке достоверности заключения экспертов суд учитывает, что судебно-медицинские экспертизы проведены экспертами высшей квалификации на основании полной и достоверной медицинской документации, составленной врачами, в том числе и подсудимым ФИО3, и отражающей состояние С.В.А. и его лечение с момента обращения за медицинской помощью и до его смерти.

В судебном заседании не установлено обстоятельств, которые опровергают или ставят под сомнение выводы комиссии экспертов или могут повлиять и изменить эти выводы.

Приобщенное в судебном заседании по ходатайству подсудимого заключение специалиста (комиссионное) б/н от (Дата), суд не может признать доказательством по делу, поскольку оно не соответствует требованиям действующего Уголовно-процессуального законодательства с точки зрения его допустимости и достоверности.

Кроме того, суд к показаниям специалиста М.О.К., приглашенной в суд и допрошенной по ходатайству защиты, относится критически, поскольку они опровергаются исследованными в ходе судебного заседания материалами дела. 

Доводы защитника Сопина Н.А. о том, что выводы экспертов были переписаны с протокола патологоанатомического вскрытия (Номер) от (Дата), где указаны ошибочные выводы патологоанатомов, в связи с чем данные заключения экспертиз вызывают сомнения, суд считает несостоятельным, поскольку изучением дела было установлено, что при проведении экспертиз исследовались материалы дела, а также медицинская документация, у суда не имеется оснований не доверять выводам комиссии в составе Государственных судебно - медицинских экспертов, изложенным в заключениях (Номер) и (Номер), поскольку эксперты имеют большой стаж экспертной работы, а их выводы обоснованны и должным образом мотивированны. 

Довод защиты о том, что от данного повреждения в виде прокола печени, сгусток крови, обнаруженный в брюшной полости С.В.А., согласно патологоанатомическому заключению, не мог образоваться в течении 2,5 часов с учетом отсутствия агрессивной внешней среды в виде воздуха/кислорода, который способствует сворачиванию крови, суд считает несостоятельным, поскольку он опровергается заключением экспертов (Номер) от (Дата) и (Номер)-к от (Дата), которые у суда сомнения не вызывают.

Довод защиты о том, что патологоанатомами не были отобраны образцы биологических жидкостей, для проведения исследования, в связи с чем не возможно сделать вывод о том, что указанная жидкость являлась кровью, образовавшаяся от прокола печени, суд считает надуманным и опровергается показаниями свидетеля К.А.С., который показал, что образцы сгустка и жидкой крови он не брал, поскольку был уверен, что это кровь с минимальными элементами, так как они уже отделились, в связи с чем данный анализ не имел бы смысла.

При назначении наказания подсудимому суд учитывает небольшую тяжесть, характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность подсудимого, наличие смягчающих и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, мнение потерпевшей, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденного и условия жизни его семьи. 

ФИО3 к уголовной и административной ответственности не привлекался, по месту жительства участковым уполномоченным характеризуется положительно; по месту работы характеризуется положительно, на учете у врача-нарколога и врача-психиатра ФГБУЗ МСЧ № 59 г. Заречного Пензенской области не состоит.

В соответствии с п. «г» ч.1 ст.61 УК РФ обстоятельством, смягчающим наказание подсудимому, суд признаёт наличие у подсудимого на иждивении малолетних детей.

Так как судом не установлены исключительные обстоятельства, связанные с целями и мотивами преступления, ролью виновного его поведением во время или после совершения преступления, а также другие обстоятельства, существенно уменьшающие степень общественной опасности совершенного преступления, основания для применения положений ст. 64 УК РФ при назначении наказания подсудимому или освобождению его от наказания, в том числе с назначением судебного штрафа, отсутствуют.

С учетом вышеизложенного, личности подсудимого, характера и тяжести содеянного, а также с учетом требований ч. 1 ст. 56 УК РФ, суд полагает, что достижение целей наказания, предусмотренных уголовным законом, возможно путем назначения подсудимому наказания в виде ограничения свободы, с возложением ограничений, способствующих исправлению подсудимого.

Судьбу вещественных доказательств разрешить в соответствии с ч. 3 ст. 81 УПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 303-304, 307, 308 и 309 УПК РФ суд - 

П Р И Г О В О Р И Л:

Признать ФИО3 виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и назначить ему наказание в виде 1 (одного) года 6 (шести) месяцев ограничения свободы.

В силу ч. 1 ст. 53 УК РФ возложить на ФИО3 исполнение следующих ограничений и обязанностей, связанных с применением наказания в виде ограничения свободы:

- не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы;

- не выезжать за пределы территории муниципального образования по месту жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы;

- являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации.

Меру пресечения осуждённому ФИО3, в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении до вступления приговора в законную силу, оставить без изменения.

Вещественные доказательства, хранящиеся в комнате хранения вещественных доказательств Зареченского МСО СУ СК РФ по Пензенской области по адресу: 

<

...>:

- историю болезни (Номер) на имя С.В.А., (Дата) года рождения, медицинскую книжку на имя С.В.А., (Дата) года рождения вернуть по принадлежности в ФГБУЗ МСЧ № 59 г. Заречного Пензенской области;

- DVD-R диск марки «(Данные изъяты)», на котором хранятся фотографии и аудио-видео запись патологоанатомического вскрытия от (Дата) трупа С.В.А., (Дата) года рождения – хранить при материалах уголовного дела;

- троакар с круглым концом и стилет из хирургической стали диаметром 0,5 см, изъятый в ходе выемки от (Дата), в отделении хирургии по адресу: 

<

...>; троакар с треугольным концом и стилет из хирургической стали диаметром 0,5 см, изъятый в ходе выемки от (Дата), в отделении хирургии по адресу: 

<

...> – вернуть по принадлежности в ФГБУЗ МСЧ № 59 г. Заречного Пензенской области.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Пензенский областной суд через Зареченский городской суд Пензенской области в течение 10 суток со дня провозглашения, а осужденным, содержащимся под стражей, - в тот же срок со дня вручения ему копии приговора. 

В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе в течение 10 суток со дня вручения ему копии приговора ходатайствовать о своём участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, либо указать в письменном заявлении об отказе от участия в рассмотрении дела судом апелляционной инстанции, поручить осуществление своей защиты избранному защитнику, либо ходатайствовать перед судом о назначении такового, о чём он должен указать в своей апелляционной жалобе.

В случае подачи апелляционных жалоб или представления осужденный вправе подать на них свои возражения в письменном виде и иметь возможность довести до суда апелляционной инстанции свою позицию непосредственно либо с использованием систем видеоконференцсвязи.

Судья Р.В. Кошлевский