Дело № 1-20/2024

27RS0003-01-2019-005132-19

ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

г. Хабаровск 02 июля 2024 года 

Железнодорожный районный суд г. Хабаровска в составе: председательствующего судьи Потемкиной О.И., 

с участием государственных обвинителей – старшего помощника Хабаровского транспортного прокурора Понкратовой Е.Г., помощников Хабаровского транспортного прокурора Кулаковой А.С., ФИО1, ФИО2, ФИО3,

защитников - адвокатов Милюкова А.Ю., предоставившего удостоверение № и ордер № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО4, предоставившего удостоверение № и ордер № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО5, предоставившего удостоверение № и ордер № от ДД.ММ.ГГГГ, 

потерпевшей Потерпевший №1, 

подсудимого ФИО6 

при секретарях Башлееве С.А., Скоробогатовой Е.М., помощнике судьи Щерба Е.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по обвинению 

ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты> ранее не судимого, 

в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч. 2 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

Органом предварительного расследования ФИО6 обвиняется в том, что он, имея высшее профессиональное образование, на основании приказа НУЗ «ДКБ» №51-к/п от 16.08.2012 принят на работу в хирургическое отделение №1 НУЗ «ДКБ», расположенное по адресу: 

<

...>, на должность врача-хирурга, который в соответствии с должностной инструкцией врача-хирурга НУЗ «ДКБ» должен: 1) знать, помимо прочего Конституцию РФ, Федеральный закон №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», порядок и стандарт оказания медицинской помощи по профилю «Хирургия», законы и иные нормативные правовые акты РФ в сфере здравоохранения, нормативные и методические документы по направлению профессиональной деятельности, приказы Министерства здравоохранения РФ, а так же теоретические знания по избранной специальности, по организационной, диагностической, консультативной, лечебной, профилактической работе; современные методы лечения, диагностики и лекарственного обеспечения больных; 2) представлять больных, сложных в диагностическом и лечебном плане на обход заведующему отделением, заведующему кафедрой госпитальной хирургии ДВГМУ; 3) участвовать в проведении оперативных вмешательств, послеоперационного ведения больных; 4) докладывать заведующему отделением больных, в случаях выявления осложнений или изменений диагноза; 5) систематически повышать свою квалификацию путем участия в конференциях различного уровня, медицинских советах, клинических разборах больных, консилиумах, семинарах, краевых научных обществах, циклах повышения квалификации; 6) для выполнения своих функций: - оказывать специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь по профилю «Хирургия» путем выполнения операций с применением хирургических (в том числе микрохирургических) методов на основе стандартов медицинской помощи; - определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; - разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; - на основании клинических наблюдений и обследований, сбора анамнеза данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; - в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния больного; - ежедневно осуществлять обход пациентов;- совместно с заведующим отделением проводить осмотр больных, находящихся в тяжелом состоянии, отмечая основные изменения в их состоянии за прошедшие сутки; определять необходимые мероприятия по лечению и уходу.

В соответствии с положениями ст.41 Конституции РФ от 12.12.1993, ст.ст.5, 69, 70, 71 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ФИО6 обязан, в том числе организовывать своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента; честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, быть всегда готовым оказать медицинскую помощь; внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах.

На основании Постановления Правительства РФ от 19.12.2016 №1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» ФИО6 обязан оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь при заболеваниях и состояниях, помимо прочего, инфекционных и паразитарных болезнях, болезни кожи и подкожной клетчатки.

В соответствии с правилами п.п.2, 3, 10, 11 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 №922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия», зарегистрированного в Министерстве юстиции РФ 17.04.2013 рег. №28161, ФИО6 обязан оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «Хирургия» стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), включающую в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. 

Таким образом, ФИО6 с 16.08.2012 по настоящее время является лицом, обязанным в силу занимаемой должности надлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности.

ФИО6, выполняя свои профессиональные обязанности врача-хирурга НУЗ «ДКБ» в период с 01.11.2017 по 08.11.2017 нарушил требования вышеприведенных нормативных документов, оказывая медицинскую помощь ФИО21, при следующих обстоятельствах.

31.10.2017 в 18 час. 40 мин. пациент ФИО21 с жалобами на боль в левом плечевом суставе, повышенной температурой тела, диагнозом «Флегмона левого плеча. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Синдром гиперспленизма. Тромбоцитопения легкой степени. Язвенная болезнь желудка. Гипертоническая болезнь 2 стадии» в экстренном порядке в состоянии средней тяжести госпитализирован в НУЗ «ДКБ», где в период с 01.11.2017 по 08.11.2017 лечение пациента осуществил лечащий врач ФИО6 08.11.2017 ФИО21 в условиях стационара НУЗ «ДКБ» скончался, причиной смерти пациента явился сепсис, септицемия.

В соответствии с п.п.2, 5 ст.70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ, ФИО6 как лечащий врач ФИО21, обязан, в том числе организовать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента; установить диагноз, основанный на всестороннем обследовании пациента и составленный с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) ФИО21, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

В соответствии с Российскими национальными рекомендациями «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» (2-ое переработанное и дополненное издание, Москва, 2015 год) (далее – национальные рекомендации) инфекция, имеющаяся у ФИО21, по степени тяжести классифицирована как осложненная. 

Согласно национальным рекомендациям, а также критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» 3.12.2. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при острых гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, абсцессе кожи, фурункуле и карбункуле, флегмоне; международным рекомендациям по лечению сепсиса и септического шока, опубликованные в 2016 году III Международным Консенсусом по определению сепсиса и септического шока (Сепсис – 3, 2016 год) (далее по тексту – международные рекомендации):

Флегмона – это острая инфекция, характеризующаяся диффузным (распространенным) воспалением подкожной клетчатки или клетчаточных пространств, гнойного характера. Сепсис – это угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции реакции организма пациента на инфекцию. 

В ходе постановки диагноза инфекций кожи, мягких тканей важным является определение характера и распространенности гнойно-некротического поражения (затронутые структуры: кожа, подкожная клетчатка, глубокая фасция или мышца). Хирургическое вмешательство – это лучший метод для диагностики уровня поражения.

Техника оперативного лечения во многом зависит от локализации и объема поражения, однако во всех случаях без исключения она должна быть максимально радикальной. Цель хирургической обработки гнойно-некротического очага – обеспечение широкого доступа, его адекватное дренирование, удаление некротических тканей, поддерживающих инфекцию, а также предупреждение ее дальнейшего распространения (некрэктомия).

Основным хирургическим приемом является радикальное иссечение некротических тканей. Оперативное вмешательство должно выполняться в кратчайшие сроки от момента постановки диагноза. При обширных зонах поражения неоднократно может потребоваться выполнение этапных хирургических обработок и некрэктомий.

Под хирургической обработкой гнойно-некротического очага (далее – ХОГО) понимают рассечение тканей до границы визуально неизменных участков с широким раскрытием всех затеков и карманов; по возможности объединение их в единую полость с иссечением всех нежизнеспособных и инфильтрированных гноем и кровью тканей. 

Некрэктомия является основным оперативным приемом при хирургической обработке раны. Она должна выполняться в полном объеме, так как оставленные в ране участки нежизнеспособных тканей являются патологическим субстратом для дальнейшего прогрессирования гнойно-некротического процесса с угрозой его перехода в стадию сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

При наличии флегмоны, сопровождающейся сепсисом, хирургическое вмешательство должно прежде всего обеспечить скорейшее купирование гнойно-некротического процесса из наименее травматичного доступа, позволяющего произвести радикальную ХОГО.

В ходе ХОГО иссечению подлежат все нежизнеспособные ткани независимо от объема удаляемого субстрата, площади раневого дефекта, вида пораженных тканей — кожа, клетчатка, мышцы, фасции, сухожилия, кости. При определении объема некрэктомии необходимо руководствоваться такими клиническими признаками как наличие деструкции тканей, плохая кровоточивость или ее отсутствие, тусклый вид, снижение тур-гора, пропитывание гноем, кровью, отсутствие мышечной сократимости и др. Однократное вмешательство не может обеспечить полной ликвидации гнойно-некротического процесса, в связи с чем, прибегают к повторному хирургическому вмешательству. 

Объем хирургической обработки может быть различным: от иссечения небольших участков некротических тканей до удаления обширных участков мышц, костей, вплоть до ампутации конечности или экзартикуляции в том или ином суставе. Хирургическую обработку обширного гнойно-некротического очага в объеме высокой ампутации или экзартикуляции конечности приходится производить у 3,8-5,2% больных с флегмоной, когда ввиду массивности поражения тканей и тяжести сепсиса сохранение конечности угрожает жизни пациента.

В ближайшем послеоперационном периоде необходима тщательная ежедневная ревизия раневой поверхности в условиях операционной. Ближайший послеоперационный период очень опасен для жизни больного. Огромная раневая поверхность требует ежедневной коррекции нарушений гомеостаза, тщательного рационального подбора антибиотиков.

Эмпирическая антибиотикотерапия должна назначаться как можно раньше, с использованием парентеральных препаратов широкого спектра. При тяжелых инфекциях, таких как фасциит, необходима комбинированная антибактериальная терапия.

У больных с некротической инфекцией мягких тканей очень быстро развивается тяжелый сепсис и септический шок. Лечение проводят реаниматолог и хирург совместно. Больных следует немедленно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения срочной комплексной интенсивной терапии.

Таким образом, лечащий врач-хирург ФИО6, осуществляя обязанности лечащего врача-хирурга, обязан был оценить тяжелое состояние пациента ФИО21; выбрать адекватную хирургическую тактику и своевременную смену режимов эмпирической антибактериальной терапии при установленном диагнозе «флегмона левой верхней конечности» и последующем его осложнением «сепсис, септицемия»; учесть особенности течения хирургических инфекций кожи и мягких тканей у иммунокомпрометированного пациента; соблюсти основные принципы хирургического лечения некротизирующих инфекций кожи и мягких тканей, в том числе совместно с реаниматологом. 

Вместе с тем оказанная лечащим врачом-хирургом ФИО6 медицинская помощь ФИО21 не соответствует критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе), утвержденным Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» 3.1.18. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе), что привело к прогрессированию инфекции и осложнениям, способствовавшим смерти пациента. 

Так, 01.11.2017 в 11 час. 00 мин. в ходе осмотра ФИО21 лечащий врач ФИО6 отметил у пациента жалобы на боли в левой руке, повышение температуры тела до 39°С с ознобом, слабость, отек левой руки, ограничение и болезненность движений во всех отделах левой руки, появление пузырей на левом предплечье; установил диагноз «Некротический целлюлит левой верхней конечности. Гнойный (постинфекционный «под вопросом») артрит левого плечевого сустава»; пациенту показано вскрытие гнойно-некротического очага, санация и дренирование в экстренном порядке.

01.11.2017 в период с 13 час. 14 мин. по 14 час. 30 мин. ФИО21 лечащим врачом ФИО6 проведена операция «Вскрытие и дренирование гнойного артрита левого плечевого сустава. Вскрытие, санация дренирование флегмоны левого плеча и предплечья, некрэктомия. Срочность: экстренная; установлен операционный диагноз «Гнойный артрит левого плечевого сустава. Глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого плеча с распространением на предплечье. Некротический фасциит левого плеча. Дерматоцеллюлит левого предплечья».

02.11.2017 в 09 час. 00 мин. в ходе осмотра ФИО21 лечащий врач ФИО6 отметил у пациента жалобы на умеренную боль в области операции, сухость во рту. Согласно данным объективного осмотра: продолжена системная антибактериальная терапия, проточно-промывное дренирование. В перспективе ФИО6, в нарушении национальных и международных рекомендаций, предписывающих необходимость тщательных ежедневных ревизий поверхности в условиях операционной, удаления некротических тканей, поддерживающих инфекцию, предупреждения ее дальнейшего распространения, коррекции нарушений гомеостаза и рационального подбора антибиотиков, определил выполнение этапной некрэктомии без определения конкретных сроков, времени и дат.

Далее ФИО6, осознавая, что дни в период с 04.11.2017 по 06.11.2017 в соответствии со ст. 112 ТК РФ, производственным календарем на 2017 год, Постановлением Правительства РФ «О переносе выходных дней в 2017 году» от 04.08.2016 № 756, в 2017 году являются нерабочими днями в Российской Федерации, 03.11.2017 в медицинской карте пациента намеренно указал, как лечащий врач, решение вопроса об этапной некрэктомии по окончанию выходных дней, то есть на 07.11.2017. 

Так, 03.11.2017 в 10 час. 00 мин. в ходе осмотра ФИО21 лечащий врач ФИО6 отметил у пациента жалобы на умеренную боль в области операции, незначительную слабость. Согласно данным объективного осмотра: у пациента в послеоперационном периоде отмечен обширный некроз кожи левого предплечья, плеча. ФИО6 определил в плане продолжение проточно-промывного дренирования, перевязок, системной антибактериальной терапии, инсулинотерапии, дезинтоксикационной терапии, лабораторного контроля, а также, в нарушении национальных и международных рекомендаций, предписывающих необходимость тщательных ежедневных ревизий поверхности в условиях операционной; удаления некротических тканей, поддерживающих инфекцию, предупреждения ее дальнейшего распространения; коррекции нарушений гомеостаза и рационального подбора антибиотиков, определил решение вопроса об этапной некрэктомии под общей анестезией только на 07.11.2017, то есть после выходных дней.

На основании вышеуказанных национальных и международных рекомендаций, а также с учетом имеющихся диагностических критериев сепсиса еще при поступлении 31.10.2017 ФИО21 на госпитализацию в НУЗ «ДКБ» и в динамике («Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение», под редакцией ФИО7, Б.Р. Гельфанда. Второе издание, дополнено и переработано. Москва. ООО «Медицинское информационное агентство», 2010 год), назначение ФИО6 02.11.2017 в перспективе выполнение этапной некрэктомии, решение 03.11.2017 вопроса об этапной некрэктомии под общей анестезией ФИО21 только на 07.11.2017, а также несвоевременная смена режима антибактериальной терапии привели к последующему прогрессированию хирургической инфекции мягких тканей (далее – ХИМТ). 

В нарушении п.3.1.18 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» не соблюдены критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе), ФИО6 отказался от обязательных ежедневных ревизий раны и некрэктомий в период с 02.11.2017 до 07.11.2017, не указав, как лечащий врач, обязательное в соответствии с национальными и международными рекомендациями их проведение в медицинской карте пациента и не передав ФИО21 с имеющейся осложненной инфекцией под особое наблюдение дежурным врачам медицинского учреждения на выходные дни, что повлекло прогрессированию инфекции.

Так, 07.11.2017 в 09 час. 00 мин. в ходе осмотра ФИО21 лечащий врач ФИО6 отметил у пациента жалобы на распирающую боль в предплечье при движениях, умеренную слабость. Согласно данным объективного осмотра: общее состояние ФИО21 определено как средней тяжести, установлено прогрессирование явлений фасциита на плече и предплечье, назначено выполнение некрэктомии, фасциотомии, ревизии ран плеча и предплечья под общей анестезией в операционной. 

07.11.2017 в период с 15 час. 20 мин. до 16 час. 50 мин. ФИО21 лечащим врачом ФИО6 проведена операция «Некрэктомия. Вскрытие и дренирование гнойных затеков плеча и предплечья. Срочность: экстренная, установлен операционный диагноз «Глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого плеча с распространением на предплечье. Некротический фасциит левого плеча и предплечья. Дерматоцеллюлит левого предплечья. Гнойный миозит левого предплечья, левого плеча». 

На данном этапе оказания медицинской помощи при наличии показаний к экзартикуляции левой верхней конечности в плечевом суставе врач-хирург ФИО6 пренебрег национальными и международными рекомендациями и не применил более радикальную хирургическую тактику, не сделав выбор в пользу попытки спасения жизни пациента, а не руки. 

Кроме того, ФИО6 не учел особенности течения ХИМТ на фоне сахарного диабета у пациента, пренебрег основными принципами при выборе тактики лечения ФИО21: радикальной хирургической обработки гнойного очага; антибиотикотерапии; местного медикаментозного лечения; интенсивной терапии, обеспечивающей меры поддержки жизнедеятельности и экстракорпоральной детоксикации, рекомендованными научным изданием (Российские клинические рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей». Второе переработанное и дополненное издание, Москва, 2015 год).

ФИО6 пренебрег рекомендациями в соответствии с мировыми стандартами по ведению терапии сепсиса в условиях реанимационно-анестезиологического отделения (далее – РАО) (научные труды ФИО7, Б.Р. Гельфанда. Сепсис в начале 21 века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика, 2006).

ФИО6 не провел пациенту стратификацию риска развития венозных тромбоэмболических осложнений, согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 09.06.2003 №233 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и инвазивных вмешательствах»; ГОСТ Р 56377-2015 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов», утвержденному и введенному в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.03.2015 № 201-ст) и соответственно не провел необходимую тромбопрофилактику.

Указанные нарушения, которые допустил лечащий врач ФИО6, привели к прогрессированию заболевания и развитию осложнений, что способствовало наступлению неблагоприятного исхода заболевания пациента. 

Так, 08.11.2017 в 10 час. 06 мин. в ходе осмотра ФИО21 лечащий врач ФИО6 отметил у пациента жалобы на умеренную слабость, отсутствие аппетита, жажду, уменьшение болевого синдрома в конечности. Согласно данным объективного осмотра: общее состояние ФИО21 определено как средней тяжести, показано выполнение хирургической санации и некрэктомии. В тот же день в период с 14 час. 50 мин. до 16 час. 20 мин. ФИО21 лечащим врачом ФИО6 проведена операция «Вскрытие гнойников. Некрэктомия. Срочность: экстренна, установлен операционный диагноз «Глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого плеча с распространением на предплечье. Некротический фасциит левого плеча и предплечья. Дерматоцеллюлит левого предплечья. Гнойный миозит левого предплечья, левого плеча». Далее, в 17 час. 30 мин. установлено тяжелое состояние ФИО21, обусловленное тяжестью заболевания, сопутствующей патологией, объемом оперативного вмешательства, сепсисом, назначена терапия, согласно реанимационной карты. 08.11.2017 в 21 час. 15 мин. состояние пациента резко ухудшилось, после 30 минут безуспешных реанимационных мероприятий в 21 час. 55 мин. констатирована биологическая смерть ФИО21, причиной которой явилось осложнение основного заболевания: Сепсис, септицемия: колонии бактерий в просвете сосудов лёгких, почек, сердца, селезенки, синусоидах печени, в строме миокарда, почек, двусторонний воспалительный нефрит. Септический шок; острое венозное плонокровие паренхиматозных органов (головного мозга, лёгких, почек); отек легких и головного мозга; диффузный нефросклероз с развитием острого почечного повреждения; острые эрозии слизистой желудка с субтотальным её поражением; острые язвы (диаметром до 0.3 см) слизистой нижней трети пищевода циркуляно. Острый ДВС-синдром, стадия коагулопатии потребления: тромбоцитопения. Полиорганная дисфункция: выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов; гемосидероз легких; асцит (450 мл), двусторонний гидроторакс (480 мл).

Дефекты, выявленные на этапе оказания помощи ФИО21 лечащим врачом НУЗ «ДКБ» ФИО6, выраженные в изначальной недооценке тяжести состояния пациента (не учтены особенности течения хирургических инфекций кожи и мягких тканей у иммунокомпрометированного пациента ФИО21 (сахарный диабет 2 типа инсулинопотребный, гепатит), что способствовало прогрессированию заболевания; отсрочке оперативного лечения хирургической инфекции мягких тканей; неадекватной хирургической тактике; не соблюдении основных принципов хирургического лечения некротизирующих инфекций кожи и мягких тканей, что привело к прогрессированию инфекции, прогрессированию осложнений; недостаточном динамическом наблюдении за пациентом, учитывая некротизирующий характер инфекции; недооценке прогрессирования и распространения инфекции на глубокие мягкие ткани, включая ишемию большого мышечного массива, когда уже необходимо было спасать не руку, а жизнь больного; неадекватной и несвоевременной смене режимов эмпирической антибактериальной терапии, - состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО21 и в соответствие с п.6.2.7. (гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона) Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 №194н, данное состояние квалифицируется как тяжкий вред здоровью: опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью.

Вследствие чего, оказанная врачом-хирургом ФИО6 медицинская помощь ФИО21 в период с 01.11.2017 по 08.11.2017, не соответствует критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе), в том числе Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (3.1.18. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе); 3.12.2. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при острых гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, абсцессе кожи, фурункуле и карбункуле, флегмоне).

Тем самым врач-хирург ФИО6 нарушил положения нормативных документов, регламентирующих его профессиональную деятельность: Конституцию РФ, Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», порядок и стандарт оказания медицинской помощи по профилю «Хирургия»: Постановление Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия», зарегистрированного в Министерстве юстиции РФ 17.04.2013 рег. №28161. 

Таким образом, лечащий врач, врач-хирург НУЗ «ДКБ» ФИО6, являясь лицом, обязанным в силу занимаемой должности надлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности, не предвидя возможность наступления общественно-опасных последствий своих действий и бездействий, хотя при правильной оценке полученных медицинских данных, необходимой внимательности и предусмотрительности, с учетом своей специализации, квалификации, стажа и опыта работы, должен был и мог предвидеть эти последствия, в период с 01.11.2017 по 08.11.2017, находясь в помещении НУЗ «ДКБ», расположенного по адресу: 

<

...>, ввиду небрежности нарушил правила и требования нормативных правовых актов и документов, регламентирующих его профессиональную деятельность, повлекшие по неосторожности наступление смерти ФИО21

Органом предварительного расследования действия ФИО6 квалифицированы по ч.2 ст.109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Допросив ФИО6, который вину не признал, потерпевшую, свидетелей стороны обвинения и стороны защиты, экспертов, исследовав представленные иные доказательства, суд установил, что в действиях ФИО6 отсутствует состав инкриминируемого преступления.

Так, судом установлены другие обстоятельства уголовного дела, заключающие в следующем. 

ФИО6, имеющий высшее профессиональное образование и работающий на основании приказа НУЗ «ДКБ» № 51-к/п от 16.08.2012 в должности врача-хирурга НУЗ «ДКБ на ст.Хабаровск-1», в соответствии с законами и иными нормативными актами РФ, в том числе Конституцией РФ и Федеральным законом №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», с учетом порядка и стандартов оказания медицинской помощи по профилю «Хирургия», являясь лицом, обязанным в силу занимаемой должности надлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности, в период с 01.11.2017 по 08.11.2017 оказывал медицинскую помощь ФИО21, находясь в помещении НУЗ «ДКБ на ст.Хабаровск-1», расположенного по адресу: 

<

...>, при следующих обстоятельствах.

Так, 31.10.2017 в 18 час. 40 мин. пациент ФИО21 с жалобами на отек, боль, ограничение движения в левой руке, повышенную температуру тела до 38,5С, боль в подмышечной области, диагнозом «Флегмона левого плеча. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Синдром гиперспленизма. Тромбоцитопения легкой степени. Язвенная болезнь желудка. Гипертоническая болезнь 2 стадии» в экстренном порядке в состоянии средней тяжести госпитализирован в НУЗ «ДКБ». 

01.11.2017 в 11 час. 00 мин. в ходе осмотра ФИО21 лечащий врач ФИО6 установил диагноз «Некротический целлюлит левой верхней конечности. Гнойный (постинфекционный «под вопросом») артрит левого плечевого сустава». Пациенту показано вскрытие гнойно-некротического очага, санация и дренирование в экстренном порядке. 01.11.2017 в период с 13 час. 15 мин. до 14 час. 30 мин. ФИО21 лечащим врачом ФИО6 проведена операция - вскрытие и дренирование гнойного артрита левого плечевого сустава. Вскрытие, санация дренирование флегмоны левого плеча и предплечья, некрэктомия. Срочность: экстренная. Установлен операционный диагноз: гнойный артрит левого плечевого сустава, глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого плеча с распространением на предплечье, некротический фасциит левого плеча, дерматоцеллюлит левого предплечья.

02.11.2017 в 09 час. 00 мин. в ходе осмотра ФИО21 лечащий врач ФИО6 отметил у пациента жалобы на умеренную боль в области операции, сухость во рту, продолжена системная антибактериальная терапия, проточно-промывное дренирование. 

03.11.2017 в 10 час. 00 мин. в ходе осмотра ФИО21 лечащий врач ФИО6 отметил у пациента жалобы на умеренную боль в области операции, незначительную слабость, у пациента в послеоперационном периоде отмечен обширный некроз кожи левого предплечья, плеча. ФИО6 определил в плане продолжение проточно-промывного дренирования, перевязок, системной антибактериальной терапии, инсулинотерапии, дезинтоксикационной терапии, лабораторный контроль. 

ФИО6, осознавая, что дни в период с 04.11.2017 по 06.11.2017 в соответствии со ст.112 Трудового кодекса РФ, производственным календарем на 2017 год, Постановлением Правительства РФ «О переносе выходных дней в 2017 году» от 04.08.2016 №756, в 2017 году являются нерабочими днями в РФ, 03.11.2017 в медицинской карте пациента, как лечащий врач, указал решение вопроса об этапной некрэктомии по окончанию выходных дней, то есть на 07.11.2017, а также установил за пациентом особое наблюдение, установив в программе «МИС» (глазок). 

07.11.2017 в 09 час. 00 мин. в ходе осмотра ФИО21 лечащий врач ФИО6 отметил у пациента жалобы на распирающую боль в предплечье при движениях, умеренную слабость, общее состояние ФИО21 определено как средней тяжести, установлено прогрессирование явлений фасциита на плече и предплечье, назначено выполнение некрэктомии, фасциотомии, ревизии ран плеча и предплечья под общей анестезией в операционной. В тот же день в период с 15 час. 20 мин. до 16 час. 50 мин. ФИО21 лечащим врачом ФИО6 проведена операция – некрэктомия, вскрытие и дренирование гнойных затеков плеча и предплечья. Срочность: экстренная. Установлен операционный диагноз: глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого плеча с распространением на предплечье, некротический фасциит левого плеча и предплечья, дерматоцеллюлит левого предплечья, гнойный миозит левого предплечья, левого плеча. 

08.11.2017 в 10 час. 06 мин. в ходе осмотра ФИО21 лечащий врач ФИО6 отметил у пациента жалобы на умеренную слабость, отсутствие аппетита, жажду, уменьшение болевого синдрома в конечности, общее состояние ФИО21 определено как средней тяжести, показано выполнение хирургической санации и некрэктомии. В тот же день в период с 14 час. 50 мин. до 16 час. 20 мин. ФИО21 лечащим врачом ФИО6 проведена операция - вскрытие гнойников, некрэктомия. Срочность: экстренная. Установлен операционный диагноз: глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого плеча с распространением на предплечье, некротический фасциит левого плеча и предплечья, дерматоцеллюлит левого предплечья, гнойный миозит левого предплечья, левого плеча. 

08.11.2017 в 17 час. 30 мин. установлено тяжелое состояние ФИО21, обусловленное тяжестью заболевания, сопутствующей патологией, объемом оперативного вмешательства, сепсисом, назначена терапия согласно реанимационной карты. 08.11.2017 в 21 час 15 мин. состояние ФИО21 резко ухудшилось, после 30 минут реанимационных мероприятий в 21 час 55 мин. 08.11.2017 констатирована биологическая смерть ФИО21, причиной которой явилось заболевание первичной бактериальной прогрессирующей гнойно-некротической глубокой межмышечной, с поражением фасциальной ткани, флегмоны левой верхней конечности, течение которой осложнилось септицэмией, септическим шоком и полиорганной недостаточностью (колонии бактерий в просвете сосудов лёгких, почек, сердца, селезенки, синусоидах печени, в строме миокарда, почек; двусторонний воспалительный нефрит; септический шок; острое венозное плонокровие паренхиматозных органов (головного мозга, лёгких, почек); отек легких и головного мозга; диффузный нефросклероз с развитием острого почечного повреждения; острые эрозии слизистой желудка с субтотальным её поражением; острые язвы (диаметром до 0.3 см) слизистой нижней трети пищевода циркуляно. Острый ДВС-синдром, стадия коагулопатии потребления: тромбоцитопения. Полиорганная дисфункция: выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов; гемосидероз легких; асцит (450 мл), двусторонний гидроторакс (480 мл)).

В период с 01.11.2017 по 08.11.2017 при лечении ФИО21 лечащим врачом ФИО6 допущены следующие недостатки оказании медицинской помощи в плане диагностики и лечения, а именно:

- недооценка состояния пациента привела к запоздалой диагностике некротизирующей инфекции мягких тканей, что в свою очередь обусловило отсроченность оперативного лечения. Согласно Российским Национальным рекомендациям «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» (2 переработанное и дополненное издание от 2015 года) оперативное вмешательство должно выполняться в кратчайшие сроки от момента постановки диагноза. Правильный диагноз «Некротический целлюлит левой верхней конечности» был установлен лишь при прогрессировании патологического процесса через 15 часов от момента поступления пациента в стационар, а хирургическое вмешательство выполнено через 2 часа после установления правильного диагноза.

- объем оперативного вмешательства, выполненного 01.11.2017 является недостаточным, не выполнена адекватная вторичная хирургическая обработка раны в течение первых суток после операции.

Согласно принятым Клиническим рекомендациям, а также многочисленным руководствам для врачей («Раны и раневые инфекции под редакции ФИО24, 1990; «Гнойная хирургия» атлас под редакцией ФИО25, 2004; монографии «Некротизирующий фасциит» под редакцией ФИО26, 2008; «Инфекция в хирургии» ФИО27, 2012) хирургическое вмешательство при некротизирующей инфекции мягких тканей заключается в радикальной хирургической обработке очага инфекции с иссечением всех нежизнеспособных тканей вплоть до ампутации конечности. В течение первых суток производится ревизия вторичная хирургическая обработка раны, включающая иссечение некротизированных участков мягких тканей. Согласно протоколу операции от 01.11.2017, выполнена ревизия мягких тканей и некрэктомия видимых участков некроза, установлены дренажные трубки. Однако, несмотря на формирование участков некроза кожи и фасций (согласно описанию локального статуса от 2.11.2017), вторичная хирургическая обработка (некрэктомия, вскрытие и дренирование гнойных затеков плеча и предплечья) была выполнена только 07.11.2017.

- выполнение хирургических вмешательств 07.11.2017 и 08.11.2017 является запоздалым, а их объем – недостаточным. Согласно протоколам операции от 07.11.2017 и 08.11.2017, у ФИО21 имелось выраженное прогрессирование гнойно-некротического процесса с формированием обширных участков некроза мышц предплечья и плеча («вареное мясо»), формированием гнойных затеков и распространением патологического процесса. Однако, указаний на выполнение радикальной некрэктомии в протоколе операции нет, объем вмешательства ограничен вскрытием гнойных затеков, иссечением некротизированной кожи и поверхностной фасции. Таким образом, сроки и объем выполненных хирургических вмешательств следует признать не соответствующими принятым рекомендациям и руководствам;

- нерациональный выбор вида антибактериальной терапии - назначение ципрофлоксацина было необоснованным. Так, согласно принятым Российским клиническим рекомендациям «Стратегия контроля антибактериальной терапии в стационаре» препаратами выбора для стартовой терапии являются полусинтетические пенициллины в сочетании с клиндамицином, цефалоспорины 4 поколения, либо карбапенемы;

- лечение пациентов с прогрессирующей некротизирующей инфекцией мягких тканей и сепсисом должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии и включать, помимо адекватной хирургической санации интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию. 

Прямой причинно-следственной связи между указанными недостатками медицинской помощи и наступлением смерти ФИО21 не имеется, поскольку смерть последнего наступила от заболевания и не имеет причинной связи с качеством (характером) оказанной медицинской помощи.

К указанному выводу суд пришел на основании следующих доказательств.

Согласно показаниям подсудимого ФИО6 в судебном заседании вину в инкриминируемом ему преступлении он не признает. 01.11.2017 он пришел на работу в НУЗ «ДКБ» станция Хабаровск-1, по адресу: 

<

...>. ФИО21 поступил в этот день в палату хирургического отделения с диагнозом «инфильтрат левого плеча». В больницу он поступил 31.10.2017. При осмотре его он увидел признаки, которые позволили выявить некротизирующую инфекцию левого плеча. Пациент был осмотрен заведующим, установлены показания к операции. 01.11.2017 пациент оперирован. Им выполнена вскрытие гнойного очага и радикальная хирургическая обработка, некрэктомия, были выявлены признаки некротизирующего фасциита левого плеча. После операции состояние стабильное, его вернули в палату. Пациент получал согласно назначению дезинтоксикационную терапию, системную антибактериальную терапию. На следующий день состояние его стабильное с положительной динамикой уменьшение признаков воспаления. 03.11.2017 состояние пациента уже оценено, как удовлетворительное в связи с положительной динамикой. Ему выполнена некрэктомия в связи с минимальным количеством некрозов поверхностно расположенного. Пациенту продолжена терапия. С 04.11.2017 по 06.11.2017 последний наблюдался дежурными врачами. 07.11.2017 пациенту выполнена операция некрэктомия, выявлено распространение некрозов на предплечье по фасции на плече. 08.11.2017 были получены результаты посева. 08.11.2017 проведена операция, некрозы иссечены в пределах здоровых тканей, скорректирована антибактериальная терапия в соответствии результатом посева. После операции пациент находился под наблюдением в палате реанимации. 09.11.2017 он узнал, что пациент погиб в районе 20 час. 08.11.2017. Показания к ампутации конечности пациента было нецелесообразно, т.к. функция – движения у него была сохранена. ФИО21 были назначены Ципрофлоксацин, Метронидазол. Микроорганизм который был у пациента был не известен. Ципрофлоксацин – это антибактериальный препарат широкого спектра действия, который воздействует на флору, которая вызывает инфекцию мягких тканей. 08.11.2017 анестезиолог принял решение о помещении пациента для лечения в палату реанимации. При первой операции 01.11.2017 пациент пробуждался в палате реанимации, там его состояние оценивалось, как стабильное, не требующие наблюдения в реанимационном отделении. В программе «МИС» был вставлен «глазок», пациент находился под наблюдением. 07.11.2017 пациент был осмотрен заведующим хирургического отделения. В этот день он не поменял антибиотики, т.к. ожидал результат посева, который был занесен 08.11.2017. Состояние пациента 31, 1, 2 оценивалось, как средней тяжести. 3, 4, 5 как удовлетворительное. 7, 8 до нахождения в реанимационном отделении, как средней тяжести. У пациента были сопутствующие заболевания: гипертония, сахарный диабет, цирроз печени. Причиной его смерти был септический шок, который произошел 08.11.2017 в послеоперационный период около 19 – 20 час. 03.11.2017 и 07.11.2017 состояние пациента не требовало лечение в реанимации. 

Указанные показания подсудимого ФИО6 суд признает достоверными только в той части, в которой они не противоречат установленным судом обстоятельствам дела, и подтверждаются другими исследованными доказательствами.

Межу тем, доказательства, представленные государственным обвинителем в судебном заседании, то они как каждое в отдельности, так и в совокупности не дают оснований для вывода о виновности подсудимого в совершении им преступления, предусмотренного ст. 109 ч. 2 УК РФ. 

Так, в качестве доказательств виновности подсудимого ФИО6 в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, государственным обвинителем представлены следующие доказательства:

Допрошенный в судебном заседании потерпевшая Потерпевший №1 пояснила, что ФИО21 являлся ее мужем. У ФИО21 имелись заболевания: сахарный диабет, гепатит С. В октябре 2017 года у ФИО21 стала болеть рука. 31.10.2017 у мужа были сильные боли, высокий сахар, температура до 39 градусов, в связи с чем она вызвала на дом терапевта. Сначала супруга отвезли в ККБ-1, затем в Дорожную клиническую больницу. В 18 час. муж позвонил ей и сказал, что его готовят на госпитализацию. В 21 час он перезвонил ей и сообщил, что его положили в хирургическое отделение. 01.11.2017 она пришла в больницу, муж был подавленным и растерянным. Его рука была черно-синего цвета с волдырями. Муж сказал ей, что его готовят к операции. Спустя 17 часов с момента поступления мужа в Дорожную клиническую больницу, лечащий врач ФИО6 сделал операцию. Вечером того же дня после операции она пришла к мужу, у которого стояла капельница и дренаж на всю руку, ладонь и пальцы были раздуты. Рука была перебинтована от плеча до кисти. 02.11.2017 лечащий врач ФИО6 ей объяснил всю тяжесть заболевания, пояснил, что процесс лечения длительный. 03.11.2017 она была в больнице у мужа утром и вечером. ФИО6 провел первую ревизию раны. У мужа состояние было болезненное и подавленное, последний пояснил, что при перевязке и чистке раны испытывал жуткую боль в руке. С 04.11.2017 по 06.11.2017 она каждый день находилась с мужем в больнице. Мужу становилось хуже, он ослаб, кисть руки стала отекать, у мужа отсутствовал аппетит, но при этом была жажда, в туалет он не ходил. Пока она была в больнице, никто из врачей в ее присутствии к мужу не приходил, была только медсестра, которая ставила капельницу. 07.11.2017 ФИО21 сделали операцию. В этот день вечером она приехала в больницу, муж находился в реанимации. 08.11.2017 она утром приехала в больницу, от мужа узнала, что его снова готовят к операции. После операции его перевели в реанимацию. Она не дождавшись, когда мужа переведут в палату, примерно в 21 час. 30 мин. ушла домой. В 21 час. 45 мин. ее муж умер. 09.11.2017 от представителя ритуального агентства она узнала о смерти мужа. 

Показания свидетеля ФИО28 (т. 2 л.д. 43-46), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым до обеда 27.10.2017 ФИО21 отпросился у него с работы, чтобы посетить врача – хирурга. Он высказывал жалобы на боли в руке. 04.11.2017 ФИО21 ему по телефону сообщил, что готовится к операции. 

Показания свидетеля ФИО29 (т. 2 л.д. 47-49), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым ФИО21 являлся его другом. У последнего заболела рука (потемнела и немела). Причины заболевания ему не известны. В больнице ФИО21 провели несколько операций. Он приходил навестить ФИО21 08.11.2017. По его мнению, состояние ФИО70 было средней тяжести. В ходе беседы ФИО21 постоянно жаловался на жажду.

Показания свидетеля Свидетель №24 (т. 2 л.д. 50-52, т.13 л.д. 24-26), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым с ФИО21 у него были дружеские отношения. У ФИО21 был сахарный диабет, но тот был физически здоровый, крепкий. В конце октября ФИО21 жаловался ему на боль в руке. С 31.10.2017 ФИО21 лежал в больнице. Он неоднократно приходил к ФИО21 Состояние у последнего было средней тяжести. ФИО21 говорил, что ему хуже, что есть не хочет, только пить, что плохо спал, были неудобства перевернуться. На руке у ФИО21 стоял катетер, выделялась жидкость. Последний раз он приходил к ФИО21 08.11.2017.

Показания свидетеля ФИО30 (т. 2 л.д. 53-55, 56-58), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым она работает врачом травматологом – ортопедом КГБУЗ «ККБ-2». 27.10.2017 в 13 час. 54 мин. к ней обратился ФИО21 с жалобами на боли в левом плечевом суставе, пояснив, что рука заболела 26.10.2017. При осмотре у него температуры не было, имелся незначительный оттек левого плечевого сустава, пальпация болезненная, движения ограничены и болезненны. Он был направлен к хирургу и неврологу. 

Показания свидетеля ФИО31 (т. 2 л.д. 149-151), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым он работает системным администратором КГБУЗ «КДЦ». Согласно программы «Медиалог 7» ФИО8 был записан на прием в 13 час. 50 мин. 27.10.2017.

Показания свидетеля Свидетель №2 (т. 2 л.д. 225-232), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым она работает участковым врачом-терапевтом КГБУЗ «Клинико-диагностический центр» г.Хабаровска. 31.10.2017 по вызову врача на дом она прибыла к пациенту ФИО21, который жаловался на боль в левом плечевом суставе, жжение в конечности, отечность левой руки, повышение уровня сахара в крови и температуры тела. При осмотре она установила состояние средней степени тяжести. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, решение о дальнейшем лечении ФИО21 принято совместно с заведующим терапевтическим отделением Свидетель №3 и заведующим-врачом общей практики Свидетель №4 Выставлен диагноз «острый тромбофлебит (под вопросом)» и принято решение о госпитализации ФИО21 в связи с ухудшением самочувствия, выдано направление на госпитализацию в хирургическое отделение КГБУЗ ККБ №1. 

Показания свидетеля Свидетель №5 (т. 3 л.д. 5-6), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым она работает фельдшером выездной бригады КГБУЗ «Хабаровская станция скорой медицинской помощи». Пациента ФИО21 она не помнит, но согласно копии карты вызова СМП от 31.10.2017 и направления на госпитализацию в НУЗ «ДКБ на ст.Хабаровск-1» в 16 час. 31 мин. передан вызов по адресу: 

<

...>. Приехав на адрес, пациент ФИО21 жаловался на боли в левой руке и повышение температуры тела. При осмотре у пациента левая верхняя конечность увеличена в размерах (отечная), при пальпации умеренно болезненная, горячая на ощупь, повышенный уровень сахара в крови и температуры тела. ФИО21 участковым врачом терапевтом выставлен предварительный диагноз «острый тромбофлебит правой конечности». ФИО21 доставлен в КГБУЗ ККБ №1, а не в НУЗ «ДКБ», поскольку имевшаяся у него патология лечится в КГБУЗ ККБ №1, где работают сосудистые хирурги. 

Показания свидетеля Свидетель №6 (т. 3 л.д.12-14), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым он работает сердечно – сосудистым хирургом ККБ № 1. 31.10.2017 пациент ФИО21 доставлен в ККБ №1 скорой медицинской помощи около 17 час. 30 мин. - 17 час. 40 мин. с жалобами на боли в левом плече, с повышением температур тела до 39 градусов, с диагнозом «острый тромбофлебит». При ультразвуковом исследовании у него было выявлено наличие гематомы или абцесса, под вопросам. Пациент им был направлен в хирургический стационар по месту жительства, для обследования. 

Показания свидетеля Свидетель №7 (т. 3 л.д. 27-31), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым она работает врачом ультразвуковой диагностики КГБУЗ «ККБ №1», куда 31.10.2017 был доставлен пациент ФИО21 Ему было выполнено ультразвуковое исследование вен верхней левой конечности в связи с подозрением на тромбоз, который в ходе УЗДГ не подтвердился. В мягких тканях левой верхней конечности при исследовании выявлено образование, подходящее под межмышечную гематому, либо абсцесс, что отражено в протоколе ультразвукового исследования.

Показания свидетеля Свидетель №8 (т. 3 л.д. 143-145), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым он работает в НУЗ «ДКБ» в должности врача-хирурга экстренной хирургической помощи. 31.10.2017 в 18 час. 40 мин. он осматривал пациента ФИО21 Последний был госпитализирован. Ему был выставлен диагноз: инфильтрат левого плеча, реактивный бурсит левого локтевого сустава, подмышечный лифаденит.

Показания свидетеля Свидетель №9 (т. 3 л.д. 154-160), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым 31.10.2017 в 20 час. она осматривала ФИО21 по приглашению дежурного врача хирурга Свидетель №8, в связи с установлением у пациента хронических заболеваний: сахарный диабет 2 типа, почечная недостаточность 3я стадия (умеренная), вирусный гепатит С ассоциированный с циррозом печени класс А (начальная стадия цирроза), гипертоническая болезнь. У ФИО21 выраженной тахикардии не было, температура была не высокой, артериальное давление было в норме, то есть признаков септического шока на момент осмотра не было. На основании осмотра и результатов анализов ею было рекомендовано консервативное лечение, прием лекарственных средств, в том числе, направленных на снижение уровня сахара в крови. Принятие решения об оперативном лечении входит в компетенцию врача хирурга.

Показания свидетеля ФИО32 (т. 3 л.д. 179-181), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым она работает врачом – хирургом ХО № 1 НУЗ «ДКБ». 07.11.2017 она была приглашена лечащим врачом ФИО6 для консультации. Заболевание у ФИО21 имело место на левой конечности. Однозначных показаний к ампутации руки ФИО21 не было. 

Показания свидетеля Свидетель №11 (т. 3 л.д. 213-215), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым она работает врачом - хирургом ХО №1 НУЗ «ДКБ». Пациента ФИО21 не помнит, но согласно медицинской карте стационарного больного ФИО21 она наблюдала, как дежурный врач, при осуществлении обхода 03.11.2017 и 05.11.2017, а так же была ассистентом в ходе операции 01.11.2017. 03.11.2017 в 19 час. 00 мин. проведено проточное промывание раны через дренажи, выполнена перевязка. Общее состояние удовлетворительное. 05.11.2017 в 10 час. 30 мин. выполнена смена повязки после промывания, установлено повышение билирубина. Общее состояние удовлетворительное. Пациент был стабилен и контактен при обходе, отсутствовало повышение температуры. Показаний к некрэктомии не было. 

Показания свидетеля Свидетель №13 (т. 3 л.д. 222-224), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым он не помнит, проводил ли он осмотр пациента ФИО21 в дежурство 06.11.2017. Отсутствие дневниковой записи относит к ранее установленному удовлетворительному состоянию больного, что подтверждается записями 04, 05.11.2017. Согласно инструкции по ведению медицинской документации, дневниковая запись ведется не менее трех раз в неделю при удовлетворительном состоянии, обычно через день. Согласно дневниковым записям за 04, 05.11.2017 и выполненным назначениям 06.11.2017 (дважды перевязки), отрицательной динамики не было. 

Показания свидетеля Свидетель №14 (т. 3 л.д. 225-227), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым он по совместительству работает в хирургическом отделении №1 НУЗ «ДКБ». Пациента ФИО21 он никогда не осматривал. ФИО6 с просьбой об особом присмотре за данным пациентом не обращался. 

Показания свидетеля Свидетель №19 (т. 3 л.д. 228-234), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым он работает заведующим отделения, врачом анестезиологом – реаниматологом НУЗ «ДКБ». 07.11.2017 хирургом Каминским проведена операция по вскрытию и дренированию абцесса левой верхней конечности. Он принимал участие в проведении анестезиологического пособия (обезболивания под наркозом). После пробуждения ФИО21 был переведен в профильное хирургическое отделение. Показания для госпитализации в реанимацию не было. 08.11.2017 его состояние ухудшилось, была проведена повторная операция. 08.11.2017 у пациента было отмечено ухудшение состояние, он был переведен в реанимационное отделение. До 07.11.2017 хирург к нему за консультацией не обращался, данного пациента он увидел только 07.11.2017.

Показания свидетеля Свидетель №20 (т. 4 л.д. 1-8), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, из которых следует, что 08.11.2017 пациент ФИО21 был взят на повторное оперативное вмешательство, где он находился в составе операционной бригады в качестве врача-анестезиолога. Им было выполнено анестезиологическое пособие (проведен эндотрахеальный наркоз) пациенту ФИО21 Хирургом ФИО6 была проведена операция по вскрытию и дренированию прогрессирующего гнойного процесса левой верхней конечности (плеча). 07.11.2017 ФИО21 уже проводилась операция по данному заболеванию. Запланированный объем операции хирургом был выполнен, была выполнена санация гнойных очагов, резецированы некротические ткани. Согласно американской шкале оценки тяжести состояния пациента ASA им ФИО21 была выставлена 3-4 степень тяжести состояния пациента, в отличие от 2 степени, выставленной 07.11.2017 врачом Свидетель №19 То есть состояние пациента с момента предыдущей операции ухудшилось. После операции пациент был переведен в палату реанимации для пробуждения и интенсивной терапии. Им проводилась интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Через несколько часов состояние ФИО21 стало резко ухудшаться, прогрессировал сепсис, гипотония, наступила остановка дыхания. Пациент был интубирован, переведен на аппарат искусственной вентиляции легких. Через какое-то время у пациента - брадикардия с переходом на асистолию. Был начат непрямой массаж сердца, введение адреналина каждые 3 минуты. Реанимационные мероприятия проводились 30 минут безуспешно, была зафиксирована биологическая смерть. Особенности протекания болезни до и после медицинских мероприятий заключались в прогрессировании гнойного процесса, быстром протекании сепсиса. 

Показания свидетеля Свидетель №21 (т. 4 л.д. 20-27), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, из которых следует, что она работает медицинской сестрой-анестезиолога НУЗ «ДКБ». 07.11.2017 она находилась в составе операционной бригады, проводившей операцию пациенту ФИО21, состоящей из врача-анестезиолога Свидетель №19, врача-хирурга ФИО6, операционной сестры Свидетель №16 У пациента ФИО70 наблюдалась стабильная гемодинамика. Во время операции она следила за гемодинамическими изменениями состояния пациента: дыханием пациента, артериальным давлением, пульсом, насыщением кислородом, частотой сердечных сокращений. После проведенной операции пациент доставлен в палату реанимации под наблюдение медицинской сестры и врача-реаниматолога. 08.11.2017 она находилась в составе операционной бригады, проводившей операцию пациенту ФИО70, состоящей их врача-анестезиолога Свидетель №20, врача-хирурга ФИО6, операционной сестры Свидетель №22 У пациента ФИО70 также наблюдалась стабильная гемодинамика. После проведенной операции пациент доставлен в палату реанимации под наблюдение медицинской сестры и врача-реаниматолога. 7 и 8 ноября 2017 операции проводились ФИО21 на левой руке. 

Показания свидетеля Свидетель №16 (т. 4 л.д. 35-37), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, из которых следует, что 05.11.2017 она делала перевязку ФИО21 с применением бетадина и левомиколя (мазь). На перевязках, как правило присутствует врач, указания которого выполняются при перевязке. Сведения о перевязке и применении препаратов заносятся в журнал перевязок.

Показания свидетеля Свидетель №22 (т. 4 л.д. 38-45), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, из которых следует, что она работает операционной медицинской сестрой НУЗ «ДКБ на ст.Хабаровск-1». 08.11.2017 она находилась в составе операционной бригады, проводившей операцию пациенту ФИО21 под руководством врача-хирурга ФИО6 При проведении операции ФИО21 проводилась некрэктомия, то есть иссекались некрозы хирургическим путем. Это уже была третья операция пациенту. После проведения операции пациента увезли из операционной врач-анестезиолог и медицинская сестра.

Показания свидетеля Свидетель №15 (т. 4 л.д. 46-48), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, из которых следует, что она работает операционной сестрой НУЗ «ДКБ». 04 и 06.11.2017 она делала перевязки ФИО70. 

Показания свидетеля Свидетель №17 (т. 4 л.д. 49-51), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, из которых следует, что 06.11.2017 она делала перевязки ФИО21 Согласно записям в журнале 06.11.2017 ФИО21 проведены две перевязки. Первую перевязку утром провела Свидетель №15, вторую вечером она. При перевязке ФИО21, согласно журналу, применялись бетадин и левомиколь (мазь). Перевязки делают только по указанию врача. 

Показания эксперта ФИО67 (т. 5 л.д. 112-119, 128-135), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, из которых следует, что она является судебно-медицинским экспертом ОГБУЗ «Бюро СМЭ» ЕАО. В составе экспертной комиссии ею высказано мнение о том, что положительный исход, то есть улучшение состояния ФИО21, был возможен, но маловероятен, из-за того, что сепсис, развившийся у него, требовал скорейшего лечения в условиях реанимации. Назначенная антибактериальная терапия не соответствовала тяжести заболевания, и требовало её коррекции 01.11.2017. Решения об удалении пораженной конечности могло привести к положительному исходу заболевания, но не гарантировало его. Причиной флегмоны стала инфекция, вызванная бактерией энтерококк фекалис. Диагноз сепсис был установлен 08.11.2017. Установленный диагноз «Сепсис» у ФИО21, явился результатом инфекции, с проявлением которой он был госпитализирован, а дефекты, выявленные на этапе оказания помощи в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.Хабаровск-1 ОАО «РЖД»» состоят в связи со смертью ФИО21, т.к. не предотвратили распространение инфекции и развитие осложнений в виде септического шока и полиорганной недостаточности. Своевременное распознание и начало лечение сепсиса у ФИО21, как и радикальное вмешательство по удалению конечности, не могло гарантировать не наступление опасных последствий в виде смерти. При своевременно начатых диагностических и лечебных мероприятиях, положительный исход был возможен, но маловероятен. 

Показания эксперта ФИО33 (т. 5 л.д. 148-163), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, из которых следует, что он работает заведующим хирургическим отделением в ОГБУЗ «Областная больница» ЕАО. Считает, что можно было спасти жизнь ФИО21 Учитывая, что у пациента был сепсис, то имеет место нарушение «Стандарта медицинской помощи больным стрептококковой септицемией», утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития № 659 от 19.10.2007. Не соблюдены «Российские национальные рекомендации. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей». Основным хирургическим приемом является радикальное иссечение некротизированных тканей. Согласно руководству «Некротизирующий фасциит» повторная операция должная производиться через 12 часов, максимум через 24 часа после первой. Считает, что необходимо было в период с 03.11.2017 по 06.11.2017 включительно ампутировать руку. 07.11.2017 по абсолютным показаниям необходимо было ампутировать руку. Причина смерти ФИО21 острая полиорганная недостаточность, вызванная тяжелой хирургической инфекцией – некротизирующим фасциитом. Все дефекты оказания медицинской помощи изложены им в экспертизе № 71-К.

Показания эксперта ФИО42, который в судебном заседании пояснил, что выводы проведенной им судебной медицинской экспертизы № 233 от 23.10.2018, он поддерживает частично, а именно не поддерживает ответ на вопрос: «Бы ли при поступлении сепсис?», т.к. при проведении экспертиз в 2017 – 2018 гг., были одни критерии сепсиса, поэтому он указал, что при поступлении был сепсис. В дальнейшем вышли монографии, где критерии сепсиса были немного изменены. Из истории болезни следует, что острая органная недостаточность возникла незадолго до смерти пациента 08.11.2017 в 21 час. 25 мин. Антибиотики нужно было менять при повторной операции. То обстоятельство, что при повторной операции не сменили антибиотики, является дефектом. 

Показания свидетеля Свидетель №10, который в судебном заседании пояснил, что пациент ФИО21 в период с 01.11.2017 по 08.11.2017 находился в хирургическом отделении НУЗ «ДКБ» на лечение, с диагнозом: инфильтрат левого плеча, реактивный бурсит левого локтевого сустава, подмышечный лимфаденит. В указанный период времени он работал заведующим хирургического отделения № 1. 07.11.2017 Лечащий врач не счел необходимым смену антибиотиков, клинический фармаколог оценку не давал, и антибактериальная терапия не менялась. Некрэктомия выполняется максимально, удаляются некротические ткани, но не все, технически, это не возможно удаление всех нежизнеспособных тканей. Постановка под наблюдение (глазок) выставляется в медицинской истории болезни (электронной). То обстоятельство, что 07.11.2017 перед операцией у пациента не отбирались анализы не является дефектом. Считает, что ФИО6 верна была выбрана тактика лечения, сделаны все необходимые манипуляции для оказания своевременной медицинской помощи. С ФИО6 они обсуждали данного пациента, также он присутствовал на операции. Кроме того, он согласился с назначенным пациенту антибиотиком. Признаки септического шока в медицинских документах зафиксированы 08.11.2017, до этого их не было. 

Показания свидетеля Свидетель №12 (т. 3 л.д. 218-221), данные в ходе предварительного следствия, и оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, из которых следует, что он работает врачом хирургом ХО №1 НУЗ «ДКБ». В зависимости от тяжести заболевания и состояния пациентов, за которыми закреплен определенный лечащий врач, происходит «передача» таких пациентов под контроль врачей, заступающих на дежурство в выходные или праздничные дни. Это происходит путем личного разговора с врачом, который будет дежурить в указанные дни, а также в электронной системе учета больных ставится значок «глазок», означающий, что за определенным пациентом необходим особый присмотр, т.к. его состояние может измениться в любой момент. Пациента ФИО21 помнит в связи с патологией, редким заболеванием. Лечение пациента обсуждалось в отделении, случай был редкий. Если он дежурил 06.11.2017, то мог осматривать ФИО21 Отсутствие записи относит к удовлетворительному состоянию пациента на момент осмотра, в связи с чем запись в медкарте не произвел. Согласно медкарте он по рекомендации терапевта провел коррекцию в назначении инсулина в соответствующей дозировке. Согласно дневниковой записи обход пациента делал врач хирург ФИО34, поскольку в дежурные сутки все врачи хирурги подключаются к лечению пациентов. Обращался ли лечащий врач ФИО9 с просьбой о наблюдении пациента ФИО70 перед его дежурствами 04.11.2017 и 06.11.2017, он не помнит.

Показания специалиста ФИО35 (т. 4 л.д. 198-205, т. 9 л.д. 166-183), данные в ходе предварительного следствия и в ходе судебного заседания в ином составе суда, оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 1 УПК РФ, согласно которым он работает в должности врача-хирурга отделения гнойной хирургии ФГКУ «301 ВКГ», стаж работы 18 лет. На основании поручения Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования №04-840 от 21.03.2018 он принимал участие в качестве эксперта в проведении Хабаровским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» целевой экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО36 Оказанная медицинская помощь ФИО21 при нахождении в НУЗ «ДКБ» не полностью соответствует критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» 3.12.2 Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при особых гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, абсцессе кожи, фурункуле и кабункуле, флегмоне): не выполнено вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага не позднее 3 часов от момента установления диагноза (оперативное лечение начато спустя 17 часов с момента поступления больного в стационар); гнойно-септические осложнения в период госпитализации. Отказ от ежедневных ревизий раны и некрэктомий (до 07.11.2017) привел к прогрессированию ХИМТ, это стало возможно из-за недостаточного учета особенностей течения ХИМТ на фоне сахарного диабета. Оказанная медицинская помощь не соответствует критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе) (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н 3.1.18.Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе): не выполнена оценка состояния и степени заболевания по шкале SOFA не позднее 1 часа от момента установления диагноза; не выполнено исследование уровня лактата в крови не позднее 1 часа от момента установления диагноза; не выполнено исследование уровня С-реактивного белка и/или прокальцитонина в крови, исследование кислотно-основного состояния крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар; не выполнено не менее двух заборов проб крови, взятых из вен разных верхних конечностей, с интервалом 30 минут для бактериологического исследования крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам не позднее 1 часа с момента поступления в стационар, не проведена инсулиновая терапия до достижения целевого уровня глюкозы не менее 12,9 ммоль/л; не выполнено исследование уровня С-реактивного белка и/или прокальцитонина в крови через 48 часов от момента начала антибактериальной терапии; не проведена терапия лекарственными препаратами группы ингибиторы протонного насоса; не выполнено поднятие головного конца кровати на 10-45 градусов (при искусственной вентиляции легких). У ФИО21 имелись все признаки сепсиса с начала обращения в поликлинику. ФИО6 изначально правильно назначена антибиотикотерапия по схеме «ципрофлоксацин» и «метронидазол», при отсутствии на тот момент результатов посева. По его личному опыту ревизия и некрэктомия ран больных с подобной инфекцией проводится ежедневно, минимум 1 раз в сутки, по показаниям чаще. Считает, что показаний к ампутации у пациента не было. Все выявленные дефекты на всех этапах оказания медицинской помощи ФИО21 в совокупности привели к неблагоприятному исходу. С учетом позднего диагностирования заболевания ФИО21, начиная с 27.10.2017, в том числе и период нахождения в дорожной больнице, даже при наличии своевременно начатых диагностических, лечебных мероприятий врачом ФИО6 не исключен благоприятный исход, но шансов было мало, поскольку процесс сепсиса уже был запущен.

Показания свидетеля Свидетель №1, данные в ходе судебного следствия и в ходе судебного заседания в ином составе суда (т. 11 л.д. 47-53), оглашенные в соответствии со ст. 281 ч. 3 УПК РФ, согласно которым ранее она работала в лаборатории "ДКБ". Они собирали анализы в первой половине дня, а во второй половине дня отвозили в лабораторию. Когда они сдавали анализы, им отдавали результаты, ранее поданных анализов. Далее данные забивались в компьютер в систему "МИС", и врач видит их. После чего они распечатывали анализы и отправляли его врачу в этот же день. Получение ею посевов фиксируется в журнале бак исследований. Исходя из содержания медицинской карты и журнала регистрации бак анализов полагает, что она могла результаты внести в компьютер 07.11.2017, а зарегистрировать их 08.11.2017.

Кроме того, государственным обвинителем в качестве доказательств виновности подсудимого в совершении инкриминируемого ему преступления, представлены следующие письменные доказательства: 

- акт служебного расследования КГБУЗ «КДЦ» от 27.03.2018 (т. 1 л.д. 64-67), из которого следует, что врачебная комиссия пришла к следующим выводам: все этапы оказания медицинской помощи ФИО21 соблюден в достаточном объеме; 

- протокол осмотра места происшествия от 26.04.2018 (т.1 л.д.171-174), согласно которому в архиве НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД», по адресу: 

<

...>, изъята медицинская карта стационарного больного ФИО21;

- копия акта экспертизы качества медицинской помощи, представленного Хабаровским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (т.1 л.д.183-189), согласно которому в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД» выявлены дефекты оказания медицинской помощи: невыполнение и ненадлежащее выполнение диагностических и невыполнение лечебных мероприятий, создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания; ненадлежащее выполнение и невыполнение диагностических мероприятий и несвоевременное выполнение лечебных мероприятий, приведшие к летальному исходу;

- копия экспертного заключения по жалобе (протокол оценки качества медицинской помощи ФИО21) (т.1 л.д.190-196), согласно которому дефекты обследования и лечения, изначальная недооценка тяжести состояния больного и особенностей ХИМТ при сахарного диабете на этапе НУЗ «ДКБ» создали предпосылки для прогрессирования заболевания и возникновения смертельно опасного осложнения. Диагноз сепсис был установлен не своевременно, несмотря на отчетливые клинико-лабораторные признаки данного осложнения. Отсутствие раннего начала интенсивной терапии в РАО, равно как и несвоевременное оперативное лечение способствовали неблагоприятном исходу заболевания;

- протокол осмотра предметов от 18.06.2018 (т. 2 л.д. 137-148), согласно которому осмотрена электронная медицинская карта пациента ФИО21 в КГБУЗ «КДЦ»;

- копия операционного журнала НУЗ «ДКБ» (т. 3 л.д. 43-46), согласно которому 01.11.2017, 07.11.2017, 08.11.2017 ФИО21 проведены операции. 

- патогистологические исследования в отношении ФИО21 (т. 3 л.д. 47-50)

- протокол осмотра документов (т.3 л.д.114-119,), согласно которому осмотрены представленные НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД» копии выписки из журнала перевязок с 02.11.2017 по 10.11.2017, содержащие сведения, что пациенту ФИО21 произведены перевязки 02.11.2017, 03.11.2017 (дважды), 04.11.2017, 05.11.2017 и 06.11.2017;

- протокол выемки в НУЗ «ДКБ» от 04.12.2018 (т.т л.д. 136 – 141), согласно которому в НУЗ «ДКБ» изъяты 3 гистологических препарата;

- заключение судебно-медицинской экспертизы № 233 от 23.10.2018 (т.4 л.д.139-177), согласно которому на этапе стационарного лечения в НУЗ «ДКБ на ст.Хабаровск-1» диагноз «флегмоны левой верхней конечности» установлен своевременно. Вместе с тем, лечащим врачом допущена поздняя диагностика сепсиса у пациента с прогрессирующим течением некротического фасциита на фоне сахарного диабета. Это обстоятельство привело к позднему началу проведения необходимого при сепсисе лечения и адекватной интенсивной терапии в условиях реанимационно-анестезиологического отделения. В НУЗ «ДКБ на ст.Хабаровск-1» медицинская помощь больному ФИО21 в условиях ДКБ была оказана в полном объеме прогрессирующей гнойно-некротической мышечной, с поражением фасциальной ткани, флегмоны левой верхней конечности. Диагноз сепсис и септицемия, установленные при патологоанатомическом вскрытии, клинически установлены несвоевременно (хотя при поступлении в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД» у больного имелась тахикардия до 110 в минуту и палочкоядерный сдвиг 17%, что позволяло при наличии очага инфекции установить диагноз сепсис согласно современным представлениям о диагностике сепсиса согласно синдрому системной воспалительной реакции). Объективными причинами, препятствующими правильной диагностике сепсиса и проведению необходимого при этом заболевании обследования/лечения ФИО21 в условиях НУЗ «ДКБ на ст.Хабаровск-1», по мнению экспертной комиссии, является отсутствие в течении с 02.11.2017 по 07.11.2017 общепризнанных признаков, позволяющих установить диагноз «сепсис», а именно наличие двух и более признаков синдрома системной воспалительной реакции, а также отсутствие Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению сепсиса. Анализируя все вышеперечисленные обстоятельства, судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что между выявленными дефектами оказания медицинской помощи ФИО21 на всех ее этапах и наступившими неблагоприятным исходом имеется причинно-следственная связь, однако она носит не прямой характер. Вред здоровью определяется только в случаях наличия прямой причинно – следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом;

- заключение судебно-медицинской экспертизы №71-К от 08.02.2019 (т.5 л.д.1-74), согласно которому причиной смерти ФИО21 явилось осложнение основного заболевания: сепсис, септицемия: колонии бактерий в просвете сосудов лёгких, почек, сердца, селезёнки, синусоидах печени, в строме миокарда, почек; двусторонний воспалительный нефрит. Септический шок; острое венозное плонокровие паренхиматозных органов (головного мозга, лёгких, почек); отек легких и головного мозга; диффузный нефросклероз с развитием острого почечного повреждения; острые эрозии слизистой желудка с субтотальным её поражением; острые язвы (диаметром до 0.3 см) слизистой нижней трети пищевода циркулярно. Острый ДВС-синдром, стадия коагулопатии потребления: тромбоцитопения. Полиорганная дисфункция: выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов; гемосидероз легких; асцит (450 мл); двусторонний гидроторакс (480 мл). Выявлены следующие дефекты на этапе оказания помощи в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО РЖД»: 1) отсрочка оперативного лечения хирургической инфекции мягких тканей, необоснованный объем оперативных вмешательств (иссечение мягких тканей; при описание их нежизнеспособности «структура мышцы по типу «варёного мяса»», отсутствие показаний к ампутации конечности в пределах здоровых тканей) недооценка состояния пациента в раннем послеоперационном периоде, отсутствие показаний и проведения ежедневных вмешательств по иссечению патологически измененных мягких тканей верхней левой конечности (некрэктомии); 2) отсутствует обоснование назначенной антибактериальной терапии, с учетом факторов риска и клинической картины, а так же оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 часа от начала данной терапии; консультация клинического фармаколога была осуществлена только 08.11.2017, результаты микробиологического исследования датированы 07.11.2017, но диагноз «Гнойный артрит левого плечевого сустава. Глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого плеча с распространением на предплечье. Некротический фасциит левого плеча. Дерматоцеллюлит левого предплечья» установлен еще 01.11.2017, вовремя проведения операции, когда следовало сменить антибактериальную схему, так как комбинация назначенных препаратов (Ципрофлоксацин+Метрогил с 31.10.2017 по 08.11.2017) не соответствует тяжести инфекционного процесса и не перекрывает предполагаемый микробиологический спектр (полимикробная этиология (причина)), такая схема не рекомендована современными руководствами при установленном 01.11.2017 диагнозе; отсутствует запись о проведении и результатах теста на прокальцитонин; 3) недооценка состояния и несвоевременный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии. Сепсис – это жизнеугрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию. Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными сердечнососудистыми, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды. Учитывая основной диагноз, согласно протоколу патологоанатомического вскрытия №171 от 10.11.2017 ФИО21, ДД.ММ.ГГГГ г.р., при наличии дефектов в оказании помощи, состоящих в прямой причинно-следственной связи и в соответствии с п.6.2.7. (гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона) Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 № 194н, данное состояние квалифицируется как тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью. Прямая связь между недостатками при оказании медицинской помощи и неблагоприятным исходом может быть установлена в следующих случаях: 1. Если недостаток (дефект) при оказании помощи непосредственно привел к неблагоприятному исходу; 2. Если при опасном для жизни состоянии (заболевании, травме) необходимые лечебные мероприятия не были проведены при объективной возможности их проведения и если при правильном лечении благоприятный исход регистрируется практически в 100% случаев (неприменимо в данной ситуации, т.к. даже при своевременном начале лечения регистрируется высокая летальность при сепсисе и септическом шоке). В данном случае выявлены дефекты оказания медицинской помощи, которые оказали непосредственное влияние на смерть ФИО21 и определены недостатки при оказании медицинской помощи, которые оказали неблагоприятное влияние на течение заболевания, снижали эффективность лечения; развитие причинной связи можно было изменить радикальным хирургическим вмешательством (ампутация), но это сделано не было, и причинная связь (между заболеванием и исходом) развивалась естественно и закономерно;

- протокол осмотра документов от 19.02.2019 (т.5 л.д.186-199), согласно которому осмотрены: медицинская карта НУЗ «ДКБ», №11336-178 стационарного больного ФИО21, из которой следует, что с 01.11.2017 по 08.11.2017 лечение ФИО21 осуществлял врач – хирург НУЗ «ДКБ» ФИО6; гистологический архив ФИО21;

- протокол осмотра документов от 22.04.2019 (т.5 л.д. 200-206), согласно которому осмотрена медицинская карта НУЗ «ДКБ», стационарного больного ФИО21;

- трудовой договор № 80 от 16.08.2012 (т.6 л.д. 58), согласно которому ФИО6 принят в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД» в хирургическое отделение № 1 на должность врача – хирурга;

- приказ № 51-к/п от 16.08.2012 (т. 6 л.д. 65) о приеме ФИО6 в хирургическое отделение № 1 на должность врача – хирурга;

- лицензия на осуществление медицинской деятельности (т. 7 л.д. 70-81);

- должностная инструкция врача – хирурга хирургического отделения от 18.12.2013 (т. 7 л.д. 85-90);

- график дежурств (т. 7 л.д. 91); табель учета рабочего времени (т. 7 л.д. 92-96).

Вместе с тем, данные доказательства свидетельствуют о том, что ФИО6, являясь врачом-хирургом НУЗ «ДКБ на ст.Хабаровск-1», в период с 01.11.2017 по 08.11.2017 оказывал медицинскую помощь ФИО21, и при лечении последнего допустил недостатки оказании медицинской помощи, а также, что ФИО21 с октября 2017 обращался в различные медицинские учреждения г. Хабаровска за медицинской помощью.

В судебном заседании были исследованы следующие доказательства стороны защиты: 

Показания эксперта ФИО38, который в судебном заседании пояснил, что выводы проведенной им экспертизы № 160 от 05.09.2022, он поддерживает. Врача ФИО6 он знает, т.к. ранее являлся его преподавателем, они встречаются на хирургических обществах и на других мероприятиях. Других отношений между ними нет. Диагноз пациенту ФИО21 лечащим врачом ФИО6 был установлен верно. ФИО6 адекватно и в полном объеме была применена хирургическая тактика при лечении пациента ФИО21 Антибактериальная терапия была назначена верно. Им в действиях врача не было выявлено нарушений. Первая операция была выполнена хорошо, были удалены все некротические ткани. Под словами "вареное мясо" врач подразумевает жизнеспособные ткани. При проведении экспертизы он дал оценку только первой операции, поскольку решил, что вопрос касался только первой операции. Признаки сепсиса появились около 17 час. 08.11.2017. Показаний для ампутации не было. Ампутация производится, когда гибель ткани у этой конечности на всю глубину и не мозаично, как в данном случае. С учетом того, что пациента вместе с врачом осматривал также и заведующий отделения, то это считается консилиумом. Считает, что в случае смены антибактериальной терапии, ежедневного вскрытия раны и иссечение большего количества тканей, результат бы не изменился. Заболевание, которое имелось у ФИО21, заканчивается сепсисом почти во всех неблагоприятных случаях.

Показания эксперта ФИО39 который в судебном заседании пояснил, что выводы проведенной им экспертизы № 160 от 05.09.2022, он поддерживает. При производстве экспертизы анализировалась история болезни и все документы, которые были представлены на экспертизу. При совместном обсуждении с врачом хирургом ФИО38, принимавшим участие в экспертизе, каких-либо дефектов в оказании медицинской помощи, которые бы могли ухудшить состояние больного и привести к смерти, эксперты не обнаружили. Лечащим врачом правильно был установлен диагноз, в полном объеме было проведено оперативное вмешательство. Антибактериальная терапия была назначена правильно. В момент проведения операции был взят посев, и по результатам этого посева была изменена антибактериальная терапия. Эксперт не может ответить на вопрос, почему в ответе на третий вопрос не указана 2 и 3 операции. Протоколов консилиума не было, но фактически совещание нескольких врачей считается консилиумом. Не прямые дефекты лечебного процесса тоже не выявлены. 

Показания свидетеля ФИО40, который в судебном заседании пояснил, что работает заведующим отделения реанимации - анестезиологии «ДКБ». Согласно медицинской карты 01.11.2017 он осматривал пациента ФИО21 У него не было показаний для перевода его в реанимационное отделение после операции 01.11.2017. Его состояние средней тяжести, признаки острой органной недостаточности у него не было. 01.11.2017 как врач анестезиолог – реаниматолог он присутствовал на операции данного пациента. На 01.11.2017 у ФИО21 не было признаков сепсиса. 01.11.2017 в 12 час. 30 мин. он осмотрел пациента и в тот же день в 12 час. 45 мин. он провел ему эндотрахеальный наркоз, общее обезболивание. Дальше он наблюдался в отделении реанимации в течение часа и переведен в хирургическое отделение. Пациент пришел в сознание после наркоза через две минуты, у него было адекватное дыхание, ясное сознание.

Согласно выписке из журнала наблюдения пациентов дежурного врача хирургического отделения №1 за период с 31.10.2017 по 08.11.2017(т.10 л.д.47), пациент ФИО21 поставлен под наблюдение (глазок) 01.11.2017 врачом ФИО6 и снят с наблюдения 07.11.2017 врачом Свидетель №12

Как следует из журнала регистрации бак анализов (т. 10 л.д. 69-70), анализы у ФИО21 направлены в лабораторию 02.11.2017.

Как следует из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 160 от 05.09.2022 (т. 12 л.д. 149 – 220), 01.11.2017 при назначении ФИО6 лечащим врачом произошло ускорение диагностики и установления правильного диагноза ФИО21 за 02 часа 30 мин. с момента начала его курирования данным хирургом. Время установления клинического диагноза у экстренного больного в стационаре соответствовало требованиям приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» раздел 2.2. п.3. ФИО6 выполнено вскрытие не позднее 3 часов от установления диагноза (у больного выполнено через 2 часа 15 мин.); выполнено во время первого операционного вмешательства бактериологическое исследование отделяемого из гнойно-воспалительного очага с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам; проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами в послеоперационном периоде. Прямых дефектов в лечебном процессе хирурга ФИО6 не выявлено, факторов риска возникновения сепсиса при некротизирующем фасциите левого плеча и предплечья, дерматоцеллюлите, глубокой межмышечной флегмоне за весь период лечения достаточно много: несвоевременная госпитализация, обширный процесс поражения, наличие неблагоприятного фона – сахарного диабета 2 типа, диабетической нефропатии, ХБП 3Б ст., ХВГ «С», ассоциированного с циррозом печени, класс А по Чайлд-Пью, синдром гиперспленизма. По литературным данным летальный исход более 50 процентов наступает через септический шок. Каких-либо действий/бездействий хирурга ФИО6, нарушений им действовавших на период с 31.10.2017 по 08.11.2017 и утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядков оказания медицинской помощи, стандартов и клинических рекомендаций, а так же обычаев медицинской практики, при оказании медицинской помощи ФИО21, не выполнение которых состояло бы прямой причинно-следственной связи с развитием септического шока и наступлением смерти ФИО21 не выявлено. Установление правильного диагноза ФИО21 проведено врачом ФИО6 своевременно, оперативное лечение проведено своевременно и в полном объеме (приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» раздел 2.2 п.3, раздел 3.12.2 п.3. При решении вопросов о сроках выполнения плановых повторных этапных мероприятий при обширных некротических флегмонах исходят из наличия или отсутствия клиники прогрессирования гнойно-некротического процесса, скорости развития некротических процессов (в этот период она была медленной, некроз кожи наступил через 2 суток), обширности некротического процесса, глубину, их влияние на организм и доступность для устранения возможных неконтролируемых очагов воспаления. С учетом всего вышеизложенного решение об этапной некрэктомии не было принято окончательно 03.11.2017, а носило предположительный оценочный характер. Эмпирически назначенная антибактериальная терапия врачом ФИО6 была правильной и своевременной Смена антибактериальных препаратов ФИО21 произошла после получения результата бак посева и консультации врачом клиническим фармакологом. 

Постановлением судьи Железнодорожного районного суда г. Хабаровска от 13.07.2023 по уголовному делу назначена дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы».

Согласно заключению комиссионной судебно–медицинской экспертизы № 2323000728 от 19.02.2024 на основании данных материалов уголовного дела № 1-210/2023, данных медицинских документов на ими ФИО21, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, и в соответствие с поставленными вопросами комиссия экспертов приходит к выводам.

До ответов на вопросы экспертная комиссия считает необходимым отметить следующее. В задачи судебно-медицинской экспертной комиссии входит установление недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи и наличие причинно-следственной связи с ухудшением состояния пациента. Оценка действий (бездействий) лиц, проходящих по делу, в том числе медработников, не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии, так как является прерогативой органом дознания, следствия и суда. В связи с вышеизложенным, ответы на вопросы, касающиеся действий (бездействий) врача-хирурга ФИО10, не входят в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.

Ответ па вопросы 1, 4. «Имелись в действиях (бездействии) хирурга НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД» ФИО6 нарушения действовавших на период с 31.10.2017 по 08.11.2017 и утверждённых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядков оказания медицинской помощи, стандартов и клинических рекомендаций, а так же обычаев медицинской практики, при оказании медицинской помощи ФИО79 - в период с 01.11.2017 по 08.11.2017 (с разбивкой по датам), - 01.11.2017, 07.11.2017 и 08.11.2017 при проведении операций, если имелись, то какие?», «Правильно и своевременно ли диагностировано хирургом НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД» ФИО6 заболевание или повреждение, имевшееся у ФИО21, своевременно, полно, достаточно, эффективно ли проведено обследование (в том числе, перед и после проведённых операций) и лечение ФИО21 (в том числе при проведении операций) врачом ФИО6, если нет, то какие мероприятия не были выполнены, и не связано ли это с какими-либо объективными обстоятельствами, затрудняющими решение и действия врача?»

В период госпитализации ФИО21 в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД» с 31.10.2017 по 08.11.2017 экспертной комиссией выявлены следующие недостатки оказании медицинской помощи в плане диагностики и лечения, а именно:

- недооценка состояния пациента привела к запоздалой диагностике некротизирующей инфекции мягких тканей, что в свою очередь обусловило отсроченность оперативного лечения. При поступлении ФИО21 в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД» несмотря на типичные клинические признаки некротизирующей инфекции мягких тканей: отек, боль, ограничение движений в левой верхней конечности, повышение температуры тела до 38,5С, боль в подмышечной области, отек левой верхней конечности с очаговыми подкожными кровоизлияниями, характерные признаки системной воспалительной реакции в анализе крови (17% палочкоядерных нейтрофилов), результаты ультразвукового исследования («межмышечная гематома, абсцесс») и данные анамнеза («в 20-х числах октября в быту получил удар левого локтя»), - был ошибочно установлен диагноз «Инфильтрат левого плеча, реактивный бурсит левого локтевого сустава».

Согласно Российским Национальным рекомендациям «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» (2 переработанное и дополненное издание от 2015 года) оперативное вмешательство должно выполняться в кратчайшие сроки от момента постановки диагноза. Правильный диагноз «Некротический целлюлит левой верхней конечности» был установлен лишь при прогрессировании патологического процесса через 15 часов от момента поступления пациента в стационар, а хирургическое вмешательство выполнено через 2 часа после установления правильного диагноза.

Вместе с тем, следует отметить, что запоздалое установление диагноза «Некротизирующая инфекция мягких тканей» могло быть обусловлено относительной редкостью данной патологии, а также с отсутствием патогномоничных достоверных симптомов, однозначных диагностических критерием и критериев интраоперационной оценки жизнеспособности тканей вследствие невозможности строгой формализации этих признаков.

- объем оперативного вмешательства, выполненного 01.11.2017 следует признать недостаточным, не выполнена адекватная вторичная хирургическая обработка раны в течение первых суток после операции.

Согласно принятым Клиническим рекомендациям, а также многочисленным руководствам для врачей хирургическое вмешательство при некротизирующей инфекции мягких тканей заключается в радикальной хирургической обработке очага инфекции с иссечением всех нежизнеспособных тканей вплоть до ампутации конечности. В течение первых суток производится ревизия вторичная хирургическая обработка раны, включающая иссечение некротизированных участков мягких тканей. Согласно протоколу операции от 01.11.2017, выполнена ревизия мягких тканей и некрэктомия видимых участков некроза, установлены дренажные трубки. Однако, несмотря на формирование участков некроза кожи и фасций (согласно описанию локального статуса от 2.11.2017), вторичная хирургическая обработка (некрэктомия, вскрытие и дренирование гнойных затеков плеча и предплечья) была выполнена только 07.11.2017.

- отсутствие этапных хирургических обработок раны в период со 02.11.2017 по 06.11.2017. В раннем послеоперационном периоде необходим контроль за течением раневого процесса, при наличии признаков прогрессирования инфекции - необходимо выполнение повторной хирургической обработки и некрэктомии;

- выполнение хирургических вмешательств 07.11.2017 и 08.11.2017 также следует признать запоздалым, а их объем – недостаточным. Описание локального статуса дневниках от 4 и 5.11.2017 отсутствует. Согласно протоколам операции от 07.11.2017 и 08.11.2017, у ФИО21 имелось выраженное прогрессирование гнойно-некротического процесса с формированием обширных участков некроза мышц предплечья и плеча («вареное мясо»), формированием гнойных затеков и распространением патологического процесса. Однако, указаний на выполнение радикальной некрэктомии в протоколе операции нет, объем вмешательства ограничен вскрытием гнойных затеков, иссечением некротизированной кожи и поверхностной фасции. Таким образом, срока и объем выполненных хирургических вмешательств следует признать не соответствующими принятым рекомендациям и руководствам;

- нерациональный выбор вида антибактериальной терапии - назначение ципрофлоксацина было необоснованным;

- лечение пациентов с прогрессирующей некротизирующей инфекцией мягких тканей и сепсисом должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии и включать, помимо адекватной хирургической санации интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию. 

Ответ на вопрос 2. «При обращении 31.10.2017 в НУ3 «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД» каким заболеванием страдал ФИО21 либо какую имел травму?»

При поступлении ФИО21 в НУ3 «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД» 31.10.2017 у него имелась некротизирующая инфекция мягких тканой левой верхней конечности.

Ответ на вопрос 3. «Какие профессиональные действия должен был выполнить хирург НУ3 «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД» ФИО6 в целях оказания ФИО21 медицинской помощи?»

Выбор тактики лечения является прерогативой лечащего врача, а не экспертной комиссии. Объем трудовых обязанностей врача-хирурга определен должностными инструкциями, утвержденными главным врачом конкретного медицинского учреждения. На момент лечения ФИО21 в 2017 году профессиональный стандарт «врач-хирург», регламентирующий трудовые действия, необходимые умения и знания врачахирурга, не действовал, так как был утвержден Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 26 ноября 2018 г. № 743н.

Ответ на вопрос 5. «Своевременно и правильно ли выбрала антибактериальная терапии врачом ФИО6, с учётом сопутствующих заболеваний ФИО21, как повлияла выбранная антибактериальная терапия на течение заболевания?

Эмпирическая стартовая антибактериальная терапия назначается с учетом наиболее вероятных возбудителей инфекции (стрептококки, стафилококки, полимикробные ассоциации с участием грамм-отрицательных и анаэробных микроорганизмов. 

Согласно принятым Российским клиническим рекомендациям «Стратегия контроля антибактериальной терапии в стационаре» препаратами выбора для стартовой терапии являются полусинтетические пенициллины в сочетании с клиндамицином, цефалоспорины 4 поколения, либо карбапенемы. Назначение ципрофлоксацина следует считать необоснованным.

Ответ на вопрос 6. «Должен ли был врач ФИО6 при ухудшении состояния пациента ФИО21 собрать консилиум, пригласить иммунолога, заведующего отделением, реаниматолога, для коррекции тактики лечения ФИО21, если да, то какими нормативными актами это предусмотрено?»

Необходимость в коллегиальном принятии решения возникает при сомнении в правильности установленного диагноза, необходимости участия мультидисциплинарной команды врачей или необходимости коррекции схемы лечения. Однако на практике показания к созыву консилиума зависят от особенностей организации работы и традиций лечебного учреждения. Нормативных документов, формализующих показания для сбора консилиума, до настоящего времени не имеется.

Ответ на вопрос 8. «Какова причина смерти ФИО21 и каков механизм (танатологическая картина) смерти?»

Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия трупа ФИО21 (№ 171 от 10.11.2017) смерть его наступила в результате заболевания: первичной бактериальной прогрессирующей гнойно-некротической глубокой межмышечной, с поражением фасциальной ткани, флегмоны левой верхней конечности, течение которой осложнилось септицэмией, септическим шоком и полиорганной недостаточностью. Неблагоприятным фоном для развития инфекционного заболевания явилось наличие у пациента сахарного диабета, что создало дополнительные условии для быстрого прогрессирования инфекционного процесса.

Ответ па вопросы 7, 9-11. «Имеются ли неблагоприятные последствия в виде причинения вреда здоровью (степень тяжести,) с результате нарушений действующих на период с 31.10.2017 по 08.11.2017 и утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти нормативов оказания медицинской помощи (порядков оказания медицинской помощи, стандартов и клинических рекомендаций,), а также обычаев медицинской практики, при оказании медицинской помощи ФИО21 хирургом НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД» ФИО6», «Находятся ли в прямой причинно-следственной связи смерть ФИО21 с нарушениями действующих на период с 31.10.2017 по 08.11.2017 и утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти нормативов оказания медицинской помощи (порядков оказания медицинской помощи, стандартов и клинических рекомендаций), а также обычаев медицинской практики, с действиями хирурга НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД» ФИО6», «Если имеются недостатки в обследовании, диагностике и лечении хирургом ФИО6 пациента ФИО21, то в чем они заключаются и как они повлияли па ухудшение состояния здоровья пациента и наступление смертельного исхода?», "Какие действия или бездействии ФИО6 в период с 01.11.2017 по 03.11.2017 и с 07.11.2017 по 08.11.2017 находятся в прямой причинно-следственной связи с летальным исходом ФИО21?»

Причинение вреда здоровью рассматривается и случае ухудшения состояния здоровья человека, обусловленного дефектом оказания медицинской помощи, т.е. ухудшение состояния здоровья человека должно быть следствием выявленного дефекта оказания медицинской помощи и находиться с ним в причинно-следственной связи. 

В соответствии с п. 2 Правил определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждены постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 г. № 522), «под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды», поэтому несвоевременное (неполное) выполнение лечебных мероприятий не может рассматриваться как вред здоровью.

Выявленные недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи ФИО21 в виде недооценки состояния пациента, несвоевременной диагностики и неполного объема оперативного лечения, неадекватного выбора терапии, - сами по себе не явились причиной развития инфекционного процесса, равно как и причиной наступления смерти ФИО21, но в совокупности определили условия, при которых имеющийся патологический инфекционный процесс закономерно прогрессировал до развития фатальных осложнений и смерти.

Следует отметить, что согласно данным общемировой статистики даже при правильном и своевременном лечении уровень летальности (смертности) при некротизирующей инфекции мягких тканей достаточно высокий и составляет от 30 до 60 %. Кроме того, в возникновении и развитии инфекций мягких тканей большое значение имеют реактивность организма, его механизмы сопротивления микробной агрессии. В рассматриваемом случае, неблагоприятным фоном для прогрессирования инфекционного процесса являлось наличие у пациента сахарного диабета.

Учитывая изложенное, прямой причинно-следственной связи между выявленными недостатками медицинской помощи и наступлением смерти ФИО21 не имеется. Как сказано выше, смерть ФИО21 наступила от заболевания и не имеет причинной связи с качеством (характером) оказанной медицинской помощи.

В этой связи, оснований для определении вреда здоровью и связи с недостатками оказания медицинской помощи ФИО21, экспертной комиссией не усматривается.

Эксперт ФИО41, входящая в комиссию экспертов, проводившую экспертизу № 2323000728, в суде выводы данной экспертизы поддержала, указала, что вред здоровью – это действие. Если врач что-то не доделал, этим нельзя навредить пациенту. Дефекты в медицинской помощи в данном случае не оказывают влияния, они создают условия. Между дефектами и наступлением летального исхода прямой связи нет. Помимо медицинской помощи ещё участвует организм, и если пациента в организме нет иммунитета, то, как его не лечи, любая инфекция приводит к осложнениям. В правилах определения степени вреда здоровью указано, что под вредом здоровью понимается, нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и т.д. Любое несвоевременное лечение, отсутствие анализов, консультаций, не может рассматриваться, как вред здоровью. Врачи сепсис пациенту не принесли, п. 6.2.7 Медицинских критериев относится к травме. Если травма привела к сепсису, это относится к угрожающим жизнью состоянию для тяжкого вреда здоровью, то есть в результате травмы, каких-то воздействий. Причиной смерти пациента является некротизирующая, гнойно-некротическая инфекция, которая у него была и она привела к сепсису, септическому шоку и далее к смерти. Пациент получил помощь, но не в том объеме, который может быть идеальным. Нет прямой причинно-следственной связи, потому что инфекция развивается, ни врач инфекцию в рану перенес, у него была инфекция. 

В соответствии со ст. 8 УК РФ основанием уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного настоящим Кодексом.

Субъективная сторона преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, характеризуется неосторожностью.

Исходя из принципа вины, сформулированного в ст. 5 УК, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные деяния и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. 

По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

Для вменения состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, необходимо установить причинную связь между нарушением специальных правил поведения и наступившими последствиями в виде смерти потерпевшего.

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей не влечет уголовной ответственности, если между действиями (бездействием) лица и наступившими последствиями отсутствует причинно-следственная связь. 

Из материалов дела, которые приведены выше, и заключения комиссионной судебно–медицинской экспертизы № 2323000728 от 19.02.2024 следует, смерть ФИО21 наступила в результате заболевания: первичной бактериальной прогрессирующей гнойно-некротической глубокой межмышечной, с поражением фасциальной ткани, флегмоны левой верхней конечности, течение которой осложнилось септицэмией, септическим шоком и полиорганной недостаточностью. Выявленные недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи ФИО21 в виде недооценки состояния пациента, несвоевременной диагностики и неполного объема оперативного лечения, неадекватного выбора терапии, - сами по себе не явились причиной развития инфекционного процесса, равно как и причиной наступления смерти ФИО21 Прямой причинно-следственной связи между выявленными недостатками медицинской помощи и наступлением смерти ФИО21 не имеется, поскольку смерть ФИО21 наступила от заболевания и не имеет причинной связи с качеством (характером) оказанной медицинской помощи.

Таким образом, причиной смерти потерпевшего ФИО21 явилось его заболевание - первичной бактериальной прогрессирующей гнойно-некротической глубокой межмышечной, с поражением фасциальной ткани, флегмоны левой верхней конечности, течение которой осложнилось септицэмией, септическим шоком и полиорганной недостаточностью, и установленные дефекты при оказании медицинской помощи ФИО21 врачом ФИО6 в виде недооценки состояния пациента, несвоевременной диагностики и неполного объема оперативного лечения, неадекватного выбора терапии, не являются причиной смерти пациента, и не находятся со смертью в прямой причинно-следственной связи. 

При таких данных, доводы государственного обвинителя и потерпевшей Потерпевший №1 о наличии в действиях подсудимого причинно-следственной связи между его действиями (бездействием) и наступившими последствиями в виде смерти ФИО21 не основан на установленных судом фактических обстоятельствах дела.

Допущенные недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи ФИО21 врачом ФИО6 не являются уголовно наказуемыми, поскольку не содержат одного из признаков состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, каковым является причинно-следственная связь между действиями (бездействием) и наступившими последствиями.

Согласно ст. 8, ст. 16 Федерального закона от 31.05.2001 N 73-ФЗ (в редакции от 01.07.2021) "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Эксперт обязан провести полное исследование представленных ему объектов и материалов дела, дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам.

Согласно ст. 204 ч. 1 п. 10 УПК РФ в заключении эксперта указываются выводы по поставленным перед экспертом вопросам и их обоснование.

Учитывая вышеизложенные требования закона, принимая во внимание, что в заключение эксперта № 160 от 05.09.2022 (т.12 л.д.149 - 220) экспертами не в полном объеме дан ответ на вопрос № 1 в части проведенных 07.11.2017, 08.11.2017 операций, суд не может признать данное заключение допустимым доказательством, поскольку при его составления допущены нарушения ст. 204 ч.1 п. 10 УПК РФ.

Кроме того, выводы данной экспертизы, а также показания экспертов ФИО39, ФИО38 в суде о том, что недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи во время лечения пациента врачом ФИО6 не допущены, опровергаются исследованными в суде доказательствами: заключением экспертов № 2323000728 от 19.02.2024; заключением экспертов № 233 от 23.10.2018; заключением экспертов №-К от 08.02.2019; показаниями экспертов ФИО67, ФИО33, ФИО42, ФИО41, показаниями специалиста ФИО35

Заключения экспертов № от 23.10.2018, №-К от 08.02.2019 содержат ответы на поставленные вопросы. Допустимость данных заключений сомнений не вызывает, поскольку они выполнены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона экспертами, обладающими специальными знаниями, предупрежденными об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ. Каких-либо оснований ставить под сомнение заключения экспертов № от 23.10.2018; №-К от 08.02.2019, либо по другим причинам не доверять выводам экспертов у суда не имеется.

То обстоятельство, что эксперт ФИО42, выводы составленной им экспертизы № 233 от 23.10.2018 подтвердил частично, не свидетельствует о недопустимости проведенной им экспертизы, поскольку показания эксперта не противоречат выводам заключению комиссионной судебно–медицинской экспертизы № 2323000728 от 19.02.2024.

Заключение комиссионной судебно–медицинской экспертизы № 2323000728 от 19.02.2024 проведено компетентными лицами, соответствуют требованиям закона, заключение экспертов оформлены надлежащим образом, соответствуют требованиям ст. 204 УПК РФ, выводы экспертов являются ясными и понятными, надлежащим образом мотивированы, оснований ставить под сомнение достоверность содержащихся в экспертном заключении выводов не имеется, экспертизы проведены лицами, обладающим большим опытом экспертной работы, в строгом соответствии с уголовно-процессуальным законом, в пределах поставленных вопросов, входящих в компетенцию экспертов, которым разъяснены положения ст. 57 УПК РФ и они были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ.

При таких обстоятельствах, суд считает выводы заключения экспертов № 2323000728 от 19.02.2024 научно обоснованы, объективно подтверждены исследованными в судебном заседании доказательствами.

В порядке, установленном законодательством Российской Федерации, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется экспертом в соответствии с Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 N 522 (в редакции от 17.11.2011), и Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н. Медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды (п. 2,3,5 Медицинских критериев). Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью (п. 25 Медицинских критериев).

Заявление государственного обвинителя и потерпевшей об отсутствии у судебно-медицинских экспертов компетенции для установления причинно-следственной связи, является ошибочным, поскольку постановление Пленума Верховного Суда РФ от 21.12.2010 N 28 (в редакции от 29.06.2021) "О судебной экспертизе по уголовным делам", не содержит запрета на установление экспертами причинно-следственной связи между действиями лица и наступившими последствиями.

В соответствии со ст. 58 ч. 1, 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (в редакции от 25.12.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. В Российской Федерации проводятся судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы.

Таким образом, положения ч. 1 ст. 58 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ прямо предусматривают возможность выяснения в рамках медицинской экспертизы причинной следственной связи между состоянием здоровья гражданина и воздействием каких-либо событий, факторов, одним и которых, в частности, может выступать медицинское вмешательство, то есть выполняемые медицинским работником различного рода медицинское обследования и (или) манипуляции.

Утверждение защитников, показания свидетеля Свидетель №10, подсудимого ФИО6 о том, что последним недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи во время лечения пациента ФИО21 не допущены, опровергаются исследованными в суде и приведенными выше доказательствами.

Показания эксперта ФИО43, свидетелей Свидетель №12, Свидетель №11, Свидетель №14, Свидетель №13, данные ими в ходе судебного заседания при рассмотрении уголовного дела в ином составе суда, решения судов принятых в порядке гражданского судопроизводства в судебном заседании не исследовались. При таких обстоятельствах, ссылка потерпевшей на их показания и решения суда в прениях, является необоснованной. Кроме того, показания экспертов ФИО71 и ФИО67, данные ими в ходе судебного заседания при рассмотрении уголовного дела в ином составе суда, также в судебном заседании не исследовались. Ссылка подсудимого на их показания в прениях, также является необоснованной. Так, в силу ст. 240 ч. 1 УПК РФ в судебном разбирательстве все доказательства по уголовному делу подлежат непосредственному исследованию.

Показания эксперта ФИО67 о том, что дефекты, выявленные на этапе оказания помощи в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.Хабаровск-1 ОАО «РЖД» состоят в связи со смертью ФИО21, т.к. не предотвратили распространение инфекции и развитие осложнений в виде септического шока и полиорганной недостаточности, опровергаются её же показаниями о том, что при своевременно начатых диагностических и лечебных мероприятиях, положительный исход был возможен, но маловероятен. Кроме того, данный показания не находят своего подтверждения в заключении экспертов №-К от 08.02.2019, которое ею было составлено. Показания эксперта ФИО67 в данной части, суд признает недостоверными, поскольку объективно они не подтверждаются исследованными доказательствами. 

Утверждение эксперта ФИО33 о том, что можно было спасти жизнь ФИО21, а также показания специалиста ФИО35 о том, что с учетом позднего диагностирования заболевания ФИО21, начиная с ДД.ММ.ГГГГ, в том числе и в период нахождения в дорожной больнице, даже при наличии своевременно начатых диагностических, лечебных мероприятий врачом ФИО6 не исключен благоприятный исход, но шансов было мало, поскольку процесс сепсиса уже был запущен, не подтверждают наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) подсудимого и наступившими последствиями в виде смерти ФИО70.

Ссылка государственного обвинителя и потерпевшей об отсутствие "глазка" в системе "МИС", также не свидетельствует о наличии причинно-следственной связи между действиями (бездействием) подсудимого и наступившими последствиями в виде смерти ФИО70.

Вопреки утверждению государственного обвинителя п. 6.2.7 Медицинских критериев к настоящему уголовному делу нельзя применить, поскольку как отмечено экспертом ФИО41 данный пункт применяется к травме (повреждению), то есть при получение травм и в последующем развития сепсиса. По настоящему уголовному делу сепсис являлся осложнением, негативным последствием основного заболевания. Данный вывод суда подтверждается заключением экспертов, а также показаниями самих экспертов. 

Согласно принципу состязательности и презумпции невиновности, бремя доказывания обвинения лежит на стороне обвинения. 

Согласно п. 17 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.11.2016 N 55 "О судебном приговоре" в силу принципа презумпции невиновности обвинительный приговор не может быть основан на предположениях, а все неустранимые сомнения в доказанности обвинения, в том числе отдельных его составляющих (формы вины, степени и характера участия в совершении преступления, смягчающих и отягчающих наказание обстоятельств и т.д.), толкуются в пользу подсудимого.

Доказательства, представленные государственным обвинителем, не подтверждают наличия в действиях подсудимого причинно-следственной связи между его действиями (бездействием) и наступившими последствиями в виде смерти ФИО21

Доказательства, приведенные государственным обвинителем в судебном заседании, как каждое в отдельности, так и в совокупности, не дают оснований для вывода суда о наличии в действиях ФИО6 состава инкриминируемого ему преступления. 

В соответствии со ст. 302 ч. 2 п. 3 УПК РФ оправдательный приговор постановляется в случаях, если в деянии подсудимого отсутствует состав преступления.

Учитывая вышеизложенное, суд приходит к выводу, что в действиях ФИО6 отсутствует состав преступления, предусмотренный ст. 109 ч. 2 УК РФ, т.к. отсутствует причинно-следственная связь между действиями (бездействием) ФИО6 и наступившими последствиями в виде смерти ФИО21

Суд считает необходимым оправдать ФИО6 в соответствии по ст. 302 ч. 2 п. 3 УПК РФ за отсутствием в его действиях состава преступления. 

Судьба вещественных доказательств по делу подлежит разрешению в порядке ст. 81 УПК РФ.

Руководствуясь ст. 302, ст. 305, ст. 306 УПК РФ, суд 

ПРИГОВОРИЛ:

Оправдать ФИО6 по предъявленному ему обвинению в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч. 2 УК РФ, на основании ст. 302 ч 2 п. 3 УПК РФ, в связи с отсутствием в деянии подсудимого состава преступления. 

Признать за ФИО6 право на реабилитацию в связи с уголовным преследованием.

После вступления приговора в законную силу вещественные доказательства: 1) детализацию телефонных соединений абонентского номера – хранить при уголовном деле; 2) документы, представленные заявителем Потерпевший №1 к объяснению от 18.04.2018; протокол рентгенологического снимка КГБУЗ «Клинико-диагностического центра» Министерства здравоохранения Хабаровского края на имя ФИО21; осмотр врача травматолога-ортопеда КГБУЗ «Краевая клиническая больница №» Министерства здравоохранения Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ; амбулаторную карту КГБУЗ «Клинико-диагностического центра» Министерства здравоохранения Хабаровского края на имя ФИО21 считать переданными по принадлежности Потерпевший №1; 3) медицинскую карту № стационарного больного ФИО21, журнал перевязок вернуть ЧУЗ «Дорожная клиническая больница «РЖД Медицина»; 4) медицинскую карту на имя ФИО21, представленную КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского краясчитать переданной по принадлежности в КГБУЗ «Краевая клиническая больница №»; 5) медицинские документы на имя ФИО21, представленные КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1» Министерства здравоохранения Хабаровского края в ходе доследственной проверки: медицинское заключение от 31.10.2017 на 1 листе, снимок, ультразвуковое исследование на 1 листе – считать переданными по принадлежности в КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1»; 6) дубликат медицинской карты КГБУЗ «Клинико-диагностический центр» г.Хабаровска Министерства здравоохранения Хабаровского края № хранить при уголовном деле; 7) копию выписки из журнала перевязок НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.Хабаровск-1 ОАО «РЖД» хранить при уголовном деле.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Хабаровский краевой суд в течение 15 суток со дня провозглашения, через Железнодорожный районный суд г. Хабаровска, а осужденным, содержащимся под стражей – в тот же срок с момента вручения ему копии приговора. В случае подачи апелляционной жалобы, осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Судья Потемкина О.И. 

Копия верна. Судья Потемкина О.И.