Гр. дело № 2-1868/2017

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

26 июня 2017г. г. Новосибирск

Заельцовский районный суд г. Новосибирска

в составе:

Судьи Пащенко Т.А.

при секретаре Ф.

рассмотрел в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Акционерному обществу «Страховая компания БЛАГОСОСТОЯНИЕ» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, штрафа,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском к АО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ», просит обязать ответчика АО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ» произвести страховую выплату в пользу истца ФИО1 в размере __ руб., компенсацию морального вреда в размере __ руб., судебные издержки в размере __ руб., штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворений потребителя в размере 50% от суммы удовлетворённых требований. 

В обоснование своих требований ссылается на то, что xx.xx.xxxx. между истцом и ответчиком заключен договор страхования (страховой полис) __ добровольное страхование от несчастных случаем, xx.xx.xxxx. по заявлению истца были внесены изменения в договор страхования, был расширен круг застрахованных лиц, а также увеличена сумма страхового взноса до __ руб. Платежи по договору удерживались бухгалтерией работодателя НКТТ им. Н.А. Лунина из начисленной заработной платы и переводились на расчетный счет ответчика, АО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ».

xx.xx.xxxx. истцом была получена травма, после чего им незамедлительно была вызвана карета скорой помощи и он был доставлен в ГБУЗ НСО «ГКБ №1», где прошел обследование, после которого его в срочном порядке, xx.xx.xxxx. направили в ФГБУ «НИИТО» им. Я.Л. Цавьяна» 

xx.xx.xxxx. истцу был поставлен диагноз: __, а xx.xx.xxxx. истцу была проведена операция. 

Так, с xx.xx.xxxx. истец находился на больничном, о чем имеются листки нетрудоспособности __ __, __. 

В соответствии с договором страхования, страховыми рисками по договору являются риски, указанные в подпунктах «а»-«ж» п.4.1 Правил страхования. В соответствии с п.4.1. Правил страхования от несчастных случаев для штатных сотрудников предприятий и организаций и членов их семей, утвержденных 18.01.2016г., страховыми рисками являются следующие события в жизни застрахованного, наступающие в результате несчастного случая, произошедшего в течении срока страхования и указанные в таблице страховых выплат, приведённой в приложении №1, являющейся неотъемлемой часть правил:

б) стойкая нетрудоспособность/телесное повреждение из списка, приведенного в секции 2 таблицы, установленная/проявившееся (наступившее) в течении 1 года со дня несчастного случая, ставшего их причинной, и, в случае телесного повреждения, носящее стойкий характер. 

Е) госпитализация в связи с телесными повреждениями, начавшаяся в течении срока страхования – секция 6 таблицы. 

В соответствии с п.4.2 правил страхования, совершившиеся события, перечисленные в п. 4.1. Правил, являются страховыми случаями только тогда, когда они подтверждены документами, выданными компетентными органами, врачами, соответствующей квалификации и (или) медицинскими учреждениями, имеющими соответствующую лицензию. При этом страховыми случаями не признаются страховые риски, реализующие: в результате умышленных действий, в ходе умышленного совершения уголовно наказуемого деяния, в состоянии алкогольного, наркотического/токсического опьянения, во время управления транспортным средством без права управления и т.д. 

Таким образом, ни под один из перечисленных случаев для отказа в выплате страхового возмещения истец не попадает. 

В соответствии с п.24 секции 2 «нижняя конечность» приложения №1 таблица страховых выплат, указан размер страховых выплат в размере __ руб. в случае повреждения тазобедренного сустава, повлекшие за собой эндопротезирование, секции 6 указан размер страховых выплат в размере __ руб. в случае госпитализации в стационаре до 12-0 дней по каждому несчастному случаю (за каждый календарный день), при условии продолжительности госпитализации более 3 суток (__ руб.).

xx.xx.xxxx. истцом в адрес ответчика было направлено заявление с документами о страховой выплате, на которое истцом был получен отказ, в связи с тем, что ответчик, ссылаясь на п. 8.4. Правил, запросил предоставить дополнительные документы, которые не являются обязательными к предоставлению страхователем. 

Считает, что ответчик взятые на себя обязательства по договору страхования не исполняет, необоснованно уклоняется от выплаты страхового возмещения. 

В обоснование требований ссылается на ст.ст. 309,310,963 ГК РФ, ст. ст. 3,9 Закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Постановление Пленума Верховного суда РФ от 8.06.2012г. №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей». 

В судебном заседании ФИО1 и его представитель ФИО2 исковые требования поддержали, дополнительно ссылаются на то, что у ответчика отсутствовала необходимость запрашивать у истца справку об инвалидности. Сняли содержащееся в иске ходатайство о взыскании судебных расходов с ответчика.

Представитель ответчика АО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ» ФИО3 в судебном заседании поддержала доводы, изложенные в письменных возражениях на иск (л.д. 188-195), считает исковые требования необоснованными и не подлежащими удовлетворению. АО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ» исполнило обязательства по договору __ Так, 01.05.2016г. между истцом и ответчиком заключен договор страхования, в соответствии с правилами страхования от несчастных случаев для штатных сотрудников предприятий и организаций и членов их семей, утвержденных 18.01.2016г. Ответчик права истца не нарушал, свои обязательств по договору страхования исполнил надлежащим образом, осуществил выплату страхового возмещения после предоставления истцом необходимых документов, в связи с чем, у суда, отсутствуют основания для взыскания штрафа и морального вреда. 

16.01.2017г. истцом получена травма ноги, в связи с чем, он обратился в АО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ». В соответствии с выписными эпикризами, выданными ФГБУ «ННИИТО им. Я.А. Цивьяна» Минздрава России, ООО «РЦ «ОРТОС», истец находился в указанных учреждениях на лечении с диагнозом «закрытый парапротезный перелом левой бедренной кости типа В2 DUNCAN тотально замещенный эндопротезом De Puy левый тазобедренный сустав (май 2014г. в ДКБ), правый (июнь 2011, ДКБ). Синдром левосторонней коксалгии. Неопорная левая нижняя конечность».

На основании п. 8.5 Правил, при необходимости страховщик вправе запросить у страхователя, выгодоприобретателя дополнительные документы. Страховщик вправе отсрочить принятие решения о признании страхового риска страховым случаем до выяснения обстоятельств его наступления, до получения дополнительных документов, необходимых для подтверждения точного диагноза, получения ответов от органов (организаций, учреждений, предприятий) на запросы страховщика, заключения медицинского учреждения (эксперта), назначенного страховщиком для выяснения состояния здоровья застрахованного после наступления страхового риска, а также для выяснения состоянии здоровья на дату начала страхования. 

В связи с тем, что полученные в 2011г. и 2014г. истцом травмы, повлекшие за собой замещение правого и левого тазобедренных суставов, могли повлечь установление истцу группы инвалидности, страховщик письмом от 20.03.2017г. просил представить дополнительные документы: копию свидетельства (справки), выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, об установлении застрахованному группы инвалидности, заверенную соответствующим медицинским учреждением или нотариально; документ, выданный соответствующим медицинским учреждением, с указанием диагноза и даты диагностирования заболевания, приведшего к установлению группы инвалидности и позволяющий сделать заключение о причинах стойкой нетрудоспособности (инвалидности); копия направления на медико-социальную экспертизу, заверенная выдавшим медицинским учреждением. 

Истец проигнорировал полученный запрос, обратился с иском в суд. Справка об установлении истцу третьей группы инвалидности была предоставлена ФИО1 лишь в ходе судебного разбирательства, состоявшегося 15.06.2017г. 

По факту получения указанного документа, АО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ» приняло решение об осуществлении страховой выплаты в размере: 120 000 руб. по риску «повреждение тазобедренного сустава, повлекшее за собой эндопротезирование» (п.24 секции 2 приложения __); 11 700 руб. (450руб.*26 дней) по риску «госпитализация» (секция 6 приложения 1); 15 000 руб. по риску «перелом бедра, за исключением области суставов (верхняя, средняя, нижняя треть)» (подпункт 19 секции 4 приложения 1); 12 000 руб. по риску «операция в области конечностей (в т.ч. операции на ключице, и лопатке, вертлужной впадине)» (секции 7 приложения __). Страховое возмещение в размере 120 000+11 700+15 000+12 000=158 700 руб. было перечислено истцу, что подтверждается платежным поручением __ от 23.06.2017г. 

С учетом изложенного основания для удовлетворения требований истца о взыскании страхового возмещения не имеется. 

Прокурор в судебное заседание не явился, извещен (справочный лист).

Суд, выслушав истца, его представителя, представителя ответчика, допросив свидетелей ФИО4, Свидетель №1, Свидетель №2, исследовав письменные доказательства, обозрев историю болезни ГБУЗ НСО «ГКБ __», медицинскую карту ФГБУ «НИИТО им. Цивьяна» __ медицинскую кату «РЦ ОРТОС» __ на имя ФИО1, приходит к выводу, что заявленные исковые требования ФИО1 не подлежат удовлетворению.

Согласно ч. 1 ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно ч. 2 ст. 942 ГК РФ, при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение:

1) о застрахованном лице;

2) о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);

3) о размере страховой суммы;

4) о сроке действия договора.

Согласно ч. ч. 1,2 ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Судом установлено, что 01.05.2016г. между ФИО1 (страхователь) и АО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ» (страховщик) заключен договор страхования __ добровольное страхование от несчастных случаев, договор страхования заключен на основании Правил страхования от несчастных случаев для штатных сотрудников предприятий и организаций и членов их семей (далее Правила страхования), дата начала действия договора 01.05.2016г., страховой взнос в месяц 180 руб. Страховыми рисками по настоящему договору являлись риски, указанные в подпунктах а)-ж) п.4.1 Правил страхования. Данные о застрахованных лицах указаны в Приложении __ к страховому полису – ФИО1, 27.11.1966г.р. Согласно полису, договор заключается на срок с указанной даты начала действия договора и до конца календарного месяца, следующего за месяцем начала действия договора. Далее договор автоматически продлевается каждый месяц на один календарный месяц на условиях, указанных в Правилах страхования. В полисе имеется заявление страхователя, согласно которому он заявляет, что перед подписанием настоящего полиса он получил достаточную и подробную информацию о договоре страхования, он получил экземпляр правил страхования, экземпляр настоящего полиса и приложения к нему, он понимает и принимает их содержание, понимает, что в случае несоответствия между правилами страхования и устными заявлениями представителя страховщика, правила страхования АО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ» будут всегда иметь приоритет (л.д.7,8,9,10).

16.01.2017г. истец получил травму, был госпитализирован в ГБУЗ НСО «ГКБ __», где находился на лечении в травматологическом отделении по 24.01.2017г. с диагнозом: закрытый перипротезный перелом левой бедренной кости без смещения отломков (л.д. 83).

Затем, с 24.01.2017г. истец находился на лечении в травматолого-ортопедическом отделении __ ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, согласно выписному эпикризу данного лечебного учреждения, выданному на имя ФИО1: период госпитализации с 24.01.2017г. по 01.02.2017г.; диагноз заключительный- основной: закрытый парапротезный перелом левой бедренной кости типа В2 DUNCAN тотально замещенный эндопротезом De Puy левый тазобедренный сустав (май 2014г. в ДКБ), Правый (июнь 2011, ДКБ) синдром левосторонней коксалгии. Неопорная левая нижняя конечность; сопутствующий: хр. Гастродуоденит вне обострения. Язвенная болезнь желудка в ст. ремиссии. Синдром артериальной гипертензии, НКО. Трудоспособность временно утрачена. Л/Н с 25.01.2017г. по 01.02.2017г., явка 01.02.2017г., явка по месту реабилитации (л.д.11-13).

Согласно выписному эпикризу на имя истца, выданному ООО «РЦ «ОРТОС»: период госпитализации с 01.02.2017г. по 10.02.2017г.; диагноз – основной: закрытый парапротезный перелом левой бедренной кости типа В2 DUNCAN, тотально замещенный эндопротезом De Puy левый тазобедренный сустав (май 2014г. в ДКБ), правый (июнь 2011, ДКБ). Синдром левосторонней коксалгии. Неопорная левая нижняя конечность. Состояние после рендопротезирования левого тазобедренного сустава эндоппротезом Zlmmer Wagner 225 от 25.01.2017г. Сопутствующий: хр. Гастроуоденит вне обострения. Язвенная болезнь желудка в ст. ремиссии. Синдром артериальной гипертензии. НКО. Трудоспособность временно утрачена, л/н с 02.02.2017г. по 10.02.2017г., с 11.02.2017г. по 15.02.2017., ВК 10.02.2017г., явка 15.02.2017г.(л.д.14). Допрошенные в судебном заседании в качестве свидетелей врачи ГБУЗ НСО «ГКБ __» и ФГБУ «НИИТО им Я.Л. Цивьяна» Минздрава России указанные диагнозы подтвердили в полном объеме.

21.02.2017г. истец обратился к ответчику с заявлением о страховой выплате, к заявлению приложил выписной эпикриз из ООО «РЦ «ОРТОС», выписной эпикриз из ФГБУ «НИИТО им. Я.Л. Цмвьяна», справку из ГБУЗ НСО «ГКБ __», заверенные копии листков нетрудоспособности, копию страхового полиса.

На данное заявление о страховой выплате ответчиком АО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ» 20.03.2017г. дан ответ, ФИО1 предложено представить дополнительные документы для уточнения сведений связанных с реабилитацией страховых рисков: копию свидетельства (справки), выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, об установлении застрахованному группы инвалидности, заверенную соответствующим медицинским учреждением или нотариально; документ, выданный соответствующим медицинским учреждением, с указанием диагноза и даты диагностирования заболевания, приведшего к установлению группы инвалидности и позволяющий сделать заключение о причинах стойкой нетрудоспособности (инвалидности); копия направления на медико-социальную экспертизу, заверенная выдавшим медицинским учреждением. Страховщик вернется к рассмотрению данного события после предоставления указанных документов (л.д.15).

Как следует из пояснений сторон, материалов дела, указанные документы истцом ответчику до обращения в суд представлены не были, истец обратился в суд с данным иском.

Оценивая доказательства по делу в их совокупности, суд не находит оснований для удовлетворения исковых требований ФИО1

Так, согласно п. 8.5 Правил страхования, решение о признании реализовавшегося страхового риска страховым случаем принимает страховщик, руководствуясь правилами, на основании документов, предоставленных выгодоприобретателем. Страховщик может принять решение об осуществлении страховой выплаты без предоставления части документов, указанных в пунктах 8.2, 8.3 и 8.4 Правил, предоставления документов в иной форме или предоставлении иных документов, аналогичных указанным в пунктах 8.2, 8.3 и 8.4 Правил, если на основании представленных выгодоприобретателем документов представляется возможным сделать вывод об обстоятельствах наступления страхового случая и определить размер страховой выплаты. 

При необходимости, страховщик вправе запросить у страхователя, выгодоприобретателя дополнительные документы, страховщик также вправе самостоятельно запросить сведения, связанные с реализацией страховых рисков, у правоохранительных органов, медицинских учреждений и других предприятий и организаций, располагающих необходимой информацией. 

Страховщик вправе отсрочить принятие решения о признании страхового риска страховым случаем до выяснения обстоятельств его наступления, до получения дополнительных документов, необходимых для подтверждения точного диагноза, получения ответов от органов (организаций, учреждений, предприятий) на запросы страховщика, заключения медицинского учреждения (эксперта), назначенного страховщиком для выяснения состояния здоровья застрахованного после наступления страхового риска, а также для выяснения состояния здоровья застрахованного на дату начала страхования.

Согласно п. 8.7 правил страхования, при принятии страховщиком положительного решения о страховой выплате она осуществляется в течение 10 рабочих дней с даты принятия страховщиком такого решения (л.д. 110-131). 

Учитывая положения п. 5.3 правил страхования о том, что не может быть застраховано лицо, на момент заключения договора страхования являющееся инвалидом I или II группы, в порядке п. 8.5 Правил страхования, в целях выяснения состояния здоровья застрахованного на дату начала страхования, учитывая сведения, содержащиеся в выписных эпикризах медицинских учреждений, xx.xx.xxxx. ответчиком для принятия решения о признании страхового риска страховым случаем у истца запрошена справка МСЭ об установлении инвалидности, такое право предоставлено ответчику правилами страхования.

Однако, данный документ об установлении истцу инвалидности __ группы xx.xx.xxxx. представлен истцом лишь в судебное заседание 15.06.2017г. (л.д. 181), доказательств предоставления ответчику данного документа ранее указанной даты, материалы дела не содержат.

Учитывая, что установление истцу __ группы инвалидности на дату заключения договора страхования не является препятствием для осуществления страховой выплаты согласно правилам страхования, после получения указанного документа, АО «СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ» принято решение об осуществлении страховой выплаты в размере: __ руб. по риску «повреждение __» (п.24 секции 2 приложения __); __ руб. (__.*26 дней) по риску «__» (секция 6 приложения 1); __ руб. по риску «__)» (подпункт 19 секции 4 приложения 1); __ руб. по риску «__)» (секции 7 приложения __). 

__

Факт получения истцом страхового возмещения, порядок его исчисления и соответствие его размера условиям договора страхования стороной истца в судебном заседании не оспаривались.

При таких обстоятельствах, отсутствуют основания для взыскания с ответчика в пользу истца страхового возмещения по указанному договору страхования.

Учитывая, что при запросе дополнительных документов, в том числе справки МСЭ об установлении истцу группы инвалидности, ответчик действовал правомерно, в рамках предоставленных ему правилами страхования полномочий, а после получения данного документа, в порядке п. 8.5 Правил страхования в установленный правилами страхования срок, принял решение о признании страхового риска страховым случаем и выплатил истцу страховое возмещение в неоспариваемой истцом сумме, права истца ответчиком не нарушались, в связи с чем, отсутствуют предусмотренные законом основания, в том числе ст. ст. 13,15 Закона РФ «О защите право потребителей», ст. ст. 150,151, 1099-1101 ГК РФ, и для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда и штрафа.

Таким образом, исковые требования ФИО1 удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь ст. ст. 194 – 199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований ФИО1 к Акционерному обществу «Страховая компания БЛАГОСОСТОЯНИЕ» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, штрафа – ОТКАЗАТЬ.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Новосибирский областной суд через Заельцовский районный суд г. Новосибирска в течение месяца со дня его изготовления в окончательной форме. 

Судья подпись Т.А. Пащенко

Решение изготовлено в окончательной форме 03.07.2017г.

Подлинное решение находится в материалах гражданского дела № 2-1868/2017 Заельцовского районного суда г. Новосибирска.