дело № 2-537/2025

УИД № 23RS0025-01-2025-000455-82

ЗАОЧНОЕ 

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

г. Курганинск 10 июня 2025 года

Краснодарского края

Курганинский районный суд Краснодарского края в составе:

председательствующего судьи Курганского М.Г.,

при секретаре Самойловой А.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Общества с ограниченной ответственности «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью,

установил:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью, в обоснование требований указав, что ДД.ММ.ГГГГ был причинен вред здоровью ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Приговором Курганинского районного суда Краснодарского края от ДД.ММ.ГГГГ установлено, что вред здоровью потерпевшему был причинен в результате противоправных действий ФИО1, 22.09.19995 года рождения. В период причинения вреда здоровью и последующим лечением потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по полису ОМС. Между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и медицинской организацией, где потерпевший проходил лечение, заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи, с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме. Просит взыскать с ФИО1 расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 71 348,02 рублей.

В судебное заседание представитель истца не явился, просил рассмотреть дело в свое отсутствие.

На основании ч. 5 ст.167 ГПК РФ, стороны вправе просить суд о рассмотрении дела в их отсутствие и направлении им копий решения суда.

Ответчик в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела уведомлен, надлежащим образом, сведений о причинах неявки, их уважительности не сообщил, и не просил рассмотреть дело в своё отсутствие.

Согласно конвертам с отметками почтампа и отчётам об отслеживании отправлений ответчику были направлены по указанному адресу проживания уведомления об его вызове в судебное заседание, однако указано «причина возврата - по иным обстоятельствам (из-за истечения срока хранения)».

Согласно положениям статьи 165.1 Гражданского кодекса Российской Федерации заявления, уведомления, извещения, требования или иные юридически значимые сообщения, с которыми закон или сделка связывает гражданско-правовые последствия для другого лица, влекут для этого лица такие последствия с момента доставки соответствующего сообщения ему или его представителю.

Сообщение считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено (адресату), но по обстоятельствам, зависящим от него, не было ему вручено или адресат не ознакомился с ним.

Пунктами 63, 67, 68 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского Кодекса Российской Федерации» разъяснено, что по смыслу пункта 1 статьи 165.1 ГК РФ юридически значимое сообщение, адресованное гражданину, должно быть направлено по адресу его регистрации по месту жительства или пребывания либо по адресу, который гражданин указал сам (например, в тексте договора), либо его представителю (пункт 1 статьи 165.1 ГК РФ). При этом необходимо учитывать, что гражданин, индивидуальный предприниматель или юридическое лицо несут риск последствий неполучения юридически значимых сообщений, доставленных по адресам, перечисленным в абзацах первом и втором настоящего пункта, а также риск отсутствия по указанным адресам своего представителя. Гражданин, сообщивший кредиторам, а также другим лицам сведения об ином месте своего жительства, несёт риск вызванных этим последствий (пункт 1 статьи 20 ГК РФ). Сообщения, доставленные по названным адресам, считаются полученными, даже если соответствующее лицо фактически не проживает (не находится) по указанному адресу. Бремя доказывания факта направления (осуществления) сообщения и его доставки адресату лежит на лице, направившем сообщение. Юридически значимое сообщение считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено, но по обстоятельствам, зависящим от него, не было ему вручено или адресат не ознакомился с ним (пункт 1 статьи 165.1 ГК РФ). Например, сообщение считается доставленным, если адресат уклонился от получения корреспонденции в отделении связи, в связи с чем она была возвращена по истечении срока хранения. Риск неполучения поступившей корреспонденции несёт адресат. Если в юридически значимом сообщении содержится информация об односторонней сделке, то при невручении сообщения по обстоятельствам, зависящим от адресата, считается, что содержание сообщения было им воспринято, и сделка повлекла соответствующие последствия (например, договор считается расторгнутым вследствие одностороннего отказа от его исполнения). Статья 165.1 ГК РФ подлежит применению также к судебным извещениям и вызовам, если гражданским процессуальным или арбитражным процессуальным законодательством не предусмотрено иное.

При таких обстоятельствах, в целях недопущения волокиты и скорейшего рассмотрения и разрешения гражданского дела, суд не находит оснований для отложения судебного разбирательства и признаёт причины неявки ответчика неуважительными, в силу части 4 статьи 167 ГПК РФ считает возможным рассмотреть данное гражданское дело в отсутствие ответчика по имеющимся в деле материалам, в порядке заочного производства.

В соответствии со статьёй 233 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд вправе рассмотреть дело в случае неявки в судебное заседание ответчика, надлежаще извещённого о времени и месте судебного заседания, не сообщившего об уважительных причинах неявки и не просившего о рассмотрении дела в его отсутствие, в порядке заочного производства.

Исследовав материалы дела, суд находит заявленные исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объёме. К такому выводу суд приходит в силу следующих положений.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Таким образом, исходя из нормы указанного закона, суд находит юридически значимым обстоятельством по делу причинение материального ущерба именно ответчиком ФИО1

Согласно ч. 1 ст. 61 ГПК РФ, обстоятельства, признанные судом общеизвестными, не нуждаются в доказывании.

На основании ст. 71 ГПК РФ, к письменным доказательствам относятся приговоры и решения суда, иные судебные постановления.

В соответствии с частью 2 и 4 статьи 61 ГПК РФ, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица. Вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

ФИО1 причинил средний тяжести вред здоровью ФИО3, не опасный для жизни человека и не повлекший последствий указанных в ст. 111 УК РФ, но вызвавшего длительное расстройство здоровья.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 29.10.2024) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии со ст. 12 ГПК РФ, гражданское судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Приговором мирового судьи судебного участка № 167 Курганинского района Краснодарского края от ДД.ММ.ГГГГ, вступившим в законную силу ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 112 УК РФ, и ему назначено наказание в виде ограничения свободы сроком на 1 (один) год 3 (три) месяца.

Приговором суда установлено, что ФИО1, причинил средний тяжести вред здоровью ФИО3, не опасный для жизни человека и не повлекший последствий указанных в ст. 111 УК РФ, но вызвавшего длительное расстройство здоровья.

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением потерпевший ФИО3 являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по полису ОМС.

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 ФЗ об ОМС).

Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программы ОМС.

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и медицинской организацией, где потерпевший проходил лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией № ОС № от ДД.ММ.ГГГГ, выданной Центральным Банком России.

В соответствии с ч.6 ст. 14 Закона об ОМС Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования 

В силу ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу определяется страховой медицинской организацией на основании реестра счетов и счетов медицинской организации.

Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (ч.3 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 ФЗ об ОМС).

20.12.2023, из письма Территориального фонда ОМС Краснодарского края, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» узнало об основаниях для обращения с настоящим исковым заявлением, а также получило копию приговора мирового судьи судебного участка № 167 Курганинского района Краснодарского края от ДД.ММ.ГГГГ, вступившего в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 ФЗ об ОМС).

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, в результате которой были составлены Заключения ЭКМП, в соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи не выявлено, в связи с чем оплата подлежит возмещению в размере 71 348 рублей.

Таким образом, действия ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения потерпевшего ФИО3, повлекли расходы истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной помощи и подлежат возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред.

Принимая во внимание, что истец освобождён от уплаты государственной пошлины при подаче иска данной категории, суд, на основании ч. 1 ст. 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, считает необходимым взыскать с ответчика государственную пошлину в бюджет муниципального образования Курганинский район в размере, установленном ст. 333.19 НК РФ, которая подлежит уплате в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда (пп. 2 п. 1 ст. 333.18 НК РФ).

Руководствуясь ст. ст. 309 - 310, 819 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 98, 167, 194 - 198, 233 - 237 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Исковые требования Общества с ограниченной ответственности «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, - удовлетворить.

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца 

<

адрес>, паспорт серия №, зарегистрированного по адресу: 

<

адрес> пользу Общества с ограниченной ответственности «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН №), расходы по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, в размере 71 348,02 рублей.

Взыскать с ФИО1 в бюджет муниципального образования Курганинский район государственную пошлину в размере 4 000 рублей.

Копию заочного решения выслать сторонам в течение 3-х дней для сведения с уведомлением о вручении.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в судебную коллегию по гражданским делам Краснодарского краевого суда чрез Курганинский районный суд Краснодарского края течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешён судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в судебную коллегию по гражданским делам Краснодарского краевого суда чрез Курганинский районный суд Краснодарского края в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Председательствующий М.Г. Курганский