Дело №

УИД 86RS0№-32

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

10 июня 2024 года город Радужный

Радужнинский городской суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в составе судьи Першиной Е.Ю., с участием истца ФИО1 и ее представителя – адвоката Дорошенко Т.А., представителей ответчиков ФИО2 и ФИО3, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Тесленко С.Ю., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к Бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница», Бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Радужнинская городская больница» (третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ФИО4) о взыскании компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратилась в суд с иском к Бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница», в котором руководствуясь ст. 151, п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1085 ГК РФ, пп. 1,2 п. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации», ст.ст. 14, 15 Закона о защите прав потребителей, ст.ст. 131, 132 ГПК РФ просит взыскать в свою пользу с ответчика компенсацию морального вреда в размере 700 000 руб. в связи с оказанием медицинской помощи с нарушением установленных стандартов, а также штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 350 000 руб. 

Требования мотивированы тем, что истец была прооперирована ДД.ММ.ГГГГ, по заболеванию: грыжа шейного отдела. Операция проводилась в БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница». Операцию проводил заведующий нейрохирургическим отделением ФИО4 Лечащим врачом был ФИО5 Для проведения основной операции требовался имплантат. Имплантат взяли из крыла левой подвздошной кости. ДД.ММ.ГГГГ ей сняли швы и выписали из больницы, отправили домой. Через три дня после выписки она стала чувствовать боль в области левой подвздошной кости, из крыла которой взяли имплантат. С каждым днем боль становилась сильнее и больнее, ее состояние здоровья ухудшалось и продолжало ухудшаться. Состояние истца вновь требовало лечения, выздоровление не произошло. В 

<

адрес> истец говорила своему лечащему врачу-неврологу ФИО6 об этой боли, на что он ответил, что указанные последствия возникли после операции, были назначены физиотерапия, массаж, ЛФК. ДД.ММ.ГГГГ у нее появилась шишка в том месте где брали материал для имплантата, то есть в крыле левой подвздошной кости. Она пошла к хирургу, откуда ее направили в хирургическое отделение 

<

адрес>. В хирургическом отделении ей сделали рентген, взяли анализ крови и мочу. В этот же день выполнено эхографическое исследование мягких тканей. Лимфатических узлов, плевральных полостей, согласно заключения: абсцесс левой подвздошной области, абсцесс п/операционного рубца, левосторонний паховый лимфаденит. Затем под местной анестезией почистили гной, сделали перевязку и отправили домой. Начиная с ДД.ММ.ГГГГ истец ходила в поликлинику на перевязки каждый день в течение двух месяцев. Хирург ФИО7 видя, что ране не заживает сообщил, что скорее всего оставили нитки во время операции при взятии материала для имплантата, то есть в крыле левой подвздошной кости и направил ее на операцию в 

<

адрес>. ДД.ММ.ГГГГ нейрохирургом БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» был поставлен диагноз: лигатурный свищ послеоперационного рубца в левой подвздошной области, рекомендовано: госпитализация в ХО № ДД.ММ.ГГГГ госпитализация была согласована с заведующим ХО № ФИО8 Лигатурный свищ послеоперационного рубца развивается после попадания в рану бактериальных микроорганизмов. Чаще всего это стафилокакк, стрептококк или синегнойная палочка. Опасным осложнением лигатурного свища является вторичное инфицирование с распространением гнойного процесса. В зависимости от расположения лигатуры возможно образование поверхностных и глубоких абсцессов и затеков, поражение близлежащих органов. При гнойном расплавлении тканей иногда отмечается эвентрация внутренних органов. Вторичный инфекционный процесс, в свою очередь, может осложниться сепсисом. В тяжелых случаях существует риск летального исхода. В основном лигатурные свищи появляются: из-за инфицирования нити, из-за несоблюдения правил асептики при операции, из-за некачественного шовного материала. ДД.ММ.ГГГГ ей в БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» сделали операцию, в ходе которой вытащили нитку черную около двух сантиметров длиной. Операцию делал ФИО9 ДД.ММ.ГГГГ истца выписали из больницы, после чего рана зажила в течение одного месяца. После обращения истца в Нижневартовское отделение Ханты-Мансийского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» рег. № от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ ей был направлен ответ и копии результатов экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). Согласно экспертного заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) № указано, что медицинская помощь оказана в рамках Территориальной программы оказания высокотехнологической медицинской помощи и утвержденного МЗ РФ стандарта оказания медицинской помощи при поражении межпозвонковых дисков с ретикулярным синдромом. Каких-либо нарушений техники оперативного вмешательства, напрямую связанных с возникшим, согласно заявлению пациентки и представленной медицинской документации поздним (спустя около 3 месяцев) послеоперационным осложнением – свищевой формой остеомиелита левой подвздошной кости в области аутотрансплантата, не представляется возможным. Согласно литературным источникам, данное осложнение встречается в незначительном количестве случаев оперативных вмешательств на костях скелета и может быть обусловлено аутоиммунными нарушениями. Выявленные дефекты оформления медицинской документации затрудняют проведение оценки качества оказанной медицинской помощи. Жалобу на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи следует считать необоснованной. Наиболее значимые ошибки: применить код дефекта 4.2 (отсутствие записей позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Согласно экспертного заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) № указано, что в рекомендациях не указано, с какими лекарственными препаратами и как часто делать перевязки. Не корректно рекомендована антибактериальная терапия (не указаны названия антибактериальных препаратов, дозировка, кратность, путь введения и длительность антибактериальной терапии (Приказ МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ К 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», п. 2.2, п/п «с». Приказ ТФОМС ХМАО и Депздрава Югры от ДД.ММ.ГГГГ №). Код дефекта 3.2.1 (25). Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения: снижение качества медицинской помощи (риск осложнений, прогрессирования заболевания). Наиболее значимые ошибки: Код дефекта 4.2 (44) и Код дефекта 3.2.1 (25). Код дефекта 4.2 (44) отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Код дефекта 3.2.1 (25) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. Согласно экспертного заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) №: необоснованное назначение препарата кетопрофен в дозировке (50мг/мл) 2 мл х3р/день» (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ), т.о суточная доза препарата составила 300 мг. Рекомендованная доза кетопрофена при внутримышечном введении составляет 100 мг. (1 ампула) 1-2 раза в день. Кроме того, препарат назначался и вводился в течение 5 дней (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ). Согласно официальной инструкции к препарату, продолжительность внутримышечного введения не должна превышать 2-3 дня. (Инструкция к Препарату, Государственный реестр лекарственных средств, Приказ Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утве5рждении критериев оценки качества медицинской помощи», п. 2.2, п/п «е») Код дефекта 3.10 (133). Обоснование негативных последствий в лечении: снижение качества медицинской помощи (риск развития осложнений). Код дефекта 3.10 (133) необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и /или приводящее к удорожанию лечения. Не согласившись с выводами экспертизы качества медицинской помощи она обжаловала результаты, однако ее жалоба оставлена без удовлетворения. До оперативного вмешательства у нее не имелось заболевания в виде лигатурный свищ послеоперационного рубца в левой подвздошной области, данное заболевание возникло и развилось после оперативного вмешательства при взятии материала для имплантата из крыла левой подвздошной кости. Указанное заболевание напрямую связано и находится в прямой причинно-следственной связи с оперативным вмешательством при взятии материала для имплантата из крыла левой подвздошной кости. Данное заболевание не может быть обусловлено аутоиммунными нарушениями, заболевание – лигатурный свищ послеоперационного рубца в левой подвздошной области, в области взятия аутотрапсплантата, возникло после оперативного вмешательства, после взятия аутотрансплантата. Согласно п.п. 1,2 ст. 14 Закона о защите прав потребителей, вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие недостатков услуги, подлежи возмещению в полном объеме. Право требовать возмещения вреда, причинённого вследствие недостатков услуги, признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял он в договорных отношениях с исполнителем или нет. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков. При определении размеров компенсации морального вреда принимается во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства, также учитывается степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред. Ранее истец обращалась в правоохранительные органы с заявлением о возбуждении уголовного дела, а также к ответчику с требованием (претензией) о возмещении вреда, однако обращение оставлено без ответа. При удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя за несоблюдения в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом сумы в пользу потребителя. Принимая во внимание характер причиненных ей нравственных и физических страданий, она на протяжении пяти календарных месяцев испытывала сильные боли от заболевания лигатурный свищ послеоперационного рубца в левой подвздошной области и могла умереть, руководствуясь требованиями разумности и справедливости причиненный моральный вред она оценивает в размере 700 000 руб. и считает данную сумму соразмерной причиненному ей ответчиком моральному вреду (л.д. 6-13).

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ исковое заявление было принято к производству Радужнинского городского суда; гражданскому делу присвоен №. Этим же определением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены ООО «АльфаСтрахование-ОМС», БУ 

<

адрес> – Югры «Радужнинская городская больница».

Согласно пояснений третьего лица ООО «АльфаСтрахование-ОМС» он просит вынести решение в пользу истца на усмотрение суда, рассмотреть дело в свое отсутствие, ссылаясь на то, что ФИО1 на дату оказания медицинской помощи ответчиком была застрахована по обязательному медицинскому страхованию в Ханты-Мансийском филиале ООО «АльфаСтрахование – ОМС», полис (ЕНП) №. В 2020 году действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от ДД.ММ.ГГГГ №. В сентябре 2020 года в страховую медицинскую организацию поступила жалоба истца по поводу качества медицинской помощи, оказанной ей в марте 2020 года БУ «Нижневартовская окружная клиническая больница», в связи с чем, в целях защиты прав застрахованного лица, Ханты-Мансийским филиалом ООО «АльфаСтрахование – ОМС» был организовано проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи была проведена по поручению СМО высококвалифицированными внештатными экспертами качества медицинской помощи, соответствующими требованиям п. 104 Порядка и включения в реестре экспертов качества медицинской помощи по специальностям (профилю) «Нейрохирургия», «Хирургия». В результате проведения экспертизы качества медицинской помощи были выявлены нарушения, допущенные при оказании медицинской помощи истцу, которое отражены в заключениях (актах) экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключениях к ним. Применительно к настоящему спору презумпция вины причинителя вреда означает, что ответчик должен доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцу в связи с оказанием ему некачественной медицинской помощи. Как разъяснено в п. 1 Пленума ВС РФ №, суду следует установить, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены истцом, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора, в том числе, противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. Закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает исключительно прямую причинную связи в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред. Но при этом, характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда (Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №КГ21-4-К3). Таким образом, не обязательно наличие прямой причинно-следственной связи между действиями истца и ухудшением состояния здоровья (прогрессированием заболевания), т.к. действующее правовое регулирование спорных отношений не ставит возможность возмещения вреда, в том числе морального вреда, в зависимость от наличия исключительно прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом. Касательно взыскания штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя обращает внимание суда на правовой подход, изложенный в определении судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 15 июля 2019 года № 44-КГ19-7. Ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе РФ от 7 февраля 1992 № 2300-I «О защите прав потребителей» требования потребителя этих услуг. Имеет огромное значение правовая природа отношений по поводу оказания медицинской помощи – оказывалась ли медицинская помощь бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи либо эта помощь, включая медицинские услуги, предоставлялась на возмездной основе на основании заключенного истцом с медицинской организацией договора (л.д. 57-61).

В письме от ДД.ММ.ГГГГ БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» сообщила, что ФИО1 находилась на стационарном лечении в БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, с диагнозом «Остеохондроз шейного отдела позвоночника 3 период, обострение Секвестированная грыжа диска С-5, С-6 слева. Дискогенная радикулопатия С-6 слева. ДД.ММ.ГГГГ выписана по окончанию лечения, с рекомендациями. Также ФИО1 находилась на лечении в Учреждении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, с диагнозом «Хронический остеомелит подвздошной кости свищевая форма. Свищ мягких тканей в проекции операционного рубца правой подвздошной области в проекции крыла подвздошной кости». ДД.ММ.ГГГГ выписана по окончанию лечения, с рекомендациями. Других обращений за медицинской помощью ФИО1 в Учреждение с 2020 года по настоящее время не зафиксировано (л.д. 111-112).

В ходе рассмотрения дела было заявлено о назначении судебно-медицинской экспертизы по делу, которую ответчик просит поручить Отделу особо сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Ханты-Мансийского АО (с указанием на то, что проведение суд-мед экспертизы по «медицинским делам учреждений здравоохранения ХМАО-Югры проводится бесплатно) (л.д. 130).

Определением Радужнинского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ производство по делу было приостановлено; назначена судебная экспертиза. Производство экспертизы поручено Отделу особо сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Ханты-Мансийского АО (

<

адрес>) (л.д. 151-156).

Определением от ДД.ММ.ГГГГ производство по делу было возобновлено. Судебное заседание назначено на ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 195-196).

До начала судебного заседания от ответчика БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» поступили возражения, согласно которым ответчик просит в удовлетворении иска отказать, ссылаясь на то, что исковые требования являются необоснованными. ФИО1 поступила в нейрохирургическое отделение Учреждения ДД.ММ.ГГГГ по направлению БУ ХМАО-Югры «Радужнинская городская больница» на оперативное лечение в плановом порядке с диагнозом: Остеохондроз шейного отдела позвоночника 2-3 период, грыжа диска С5-С6, протрузии дисков С4-С5, С6-С7, хронически-рецидивирующее течение, стадия затянувшегося обострения, цервикобрахиалгия слева. При поступлении предъявляла жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, умеренную тянущую боль по наружной поверхности левого плеча, предплечья. Из анамнеза: более длительное время, обострение в течение двух месяцев, амбулаторное лечение без эффекта. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ пациентка находилась на стационарном лечении в отделении нейрохирургии, где ДД.ММ.ГГГГ выполнена операция: передняя микрохирургическая дискэктомия С5-С6, удаление грыжи диска С5-С6 слева. ФИО10 спондилодез С5-С6 аутотрансплантатом из крыла левой подвздошной кости и пластиной «Конмет». Послеоперационный период протекал без особенностей, заживление ран первичным натяжением, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, без признаков нагноения послеоперационных ран с рекомендациями: наблюдение у невролога в поликлинике по месту жительства, ношение ортопедического воротника типа «Филадельфия» 6 недель после операции, КТ или МРТ ШОП через 1 месяц после операции избегать общих и локальных переохлаждений, перегреваний, ограничение подъема тяжестей, занятия ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозная терапия курсами. ДД.ММ.ГГГГ по направлению БУ ХМАО-Югры «Радужнинская городская больница» пациентка поступила на лечение в хирургическое отделение № с жалобами на раневой процесс мягких тканей по типу свища в проекции гребня левой подвздошной кости. Из анамнеза: в июне 2020 появились вышеперечисленные жалобы, лечилась у врача-хирурга по месту жительства в г. Радужный, без клинического эффекта пациентка была направлена на госпитализацию в хирургическое отделение Учреждения. Общее состояние при поступлении – удовлетворительное. Локальный статус: в левой подвздошной области в проекции крыла подвздошной кости имеется послеоперационный рубец 6 см., в центре последнего рана по типу свища, с серозно-гнойным отделяемым, в малом объеме, при ревизии свища раневой канал четко направлен к гребню крыла подвздошной кости и продолжает ход в теле кости, реактивного воспаления нет. ДД.ММ.ГГГГ выполнена операция – иссечение свища мягких тканей. Иссечение свища м/т левой подвздошной области. Клинический эффект от лечения достигнут. ДД.ММ.ГГГГ пациентка в удовлетворительном состоянии (на момент выписки рана чистая, заживление вторичное) с рекомендациями выписана на амбулаторное долечивание к врачу-хирургу по месту жительства. На основании обращения ФИО1 к Губернатору ХМАО-Югры, зарегистрированного в Учреждении ДД.ММ.ГГГГ за №-ГО-6059, был проведен внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности при оказании медицинской помощи в нейрохирургическом отделении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и в хирургическом отделении № в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. В ходе внутренней проверки было установлено, что в марте 2020 года ФИО1 было выполнено оперативное вмешательство: «Передняя дискэктомия С5-С6, удаление грыж диска С5-С6 слева. ФИО10 спондилодез аутотрансплантатом из крыла левой подвздошной кости с МОС пластиной «Конмет». В процессе оперативного вмешательства рана была ушита послойно, нитями, используемыми для ушивания тканей. В связи с имунной реакцией организма на инородное тело – нить, которой были ушиты ткани во время операции, произошло отторжение и образовался лигатурный свищ мягких тканей. Согласно медицинской литературе – лигатурный свищ – достаточно распространенное послеоперационное осложнение. Согласно клинических рекомендаций возникает у 5 % пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства. Причиной развития лигатурного свища может быть реакция отторжения инородного тела – нити, использованной для ушивания глубоких и поверхностных тканей в процессе оперативного вмешательства. К числу провоцирующих факторов относится: изменение реактивности или истощением организма (сниженный иммунитет), индивидуальные иммунологические особенности. Также имеет место реакция иммунного отторжения медицинских нитей. Вероятность появления указанного осложнения зависит от индивидуальных иммунологических особенностей. Нить не покрывается капсулой, а становится мишенью для иммунных клеток, которые распознают ее как чужеродный антиген. Таким образом, лигатурный свищ, являлся распространенным после операционным осложнением и образовывается по естественным причинам (реакция организма на инородное тело – шовный материал), а не является следствием ненадлежащего оказания медицинских услуг. Согласно заключения комиссии по внутреннему контролю качества (протокол врачебной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ) медицинская помощь в нейрохирургическом отделении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и в хирургическом отделении № в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказана своевременно и в полном объеме в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 931н от 15.11.2012 «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», приказом Министерства здравоохранения РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», приказом здравоохранения РФ от 07 ноября 2012 № 653н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга», а также Клиническими рекомендациями «Хирургическое лечение грыж межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника» от 2015 года (л.д. 209-214). 

Протокольным определением от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен заведующий нейрохирургическим отделением БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» ФИО4, в связи с чем, рассмотрение дела начато сначала. Судебное заседание назначено на ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 216-217).

Протокольным определением от ДД.ММ.ГГГГ в судебном заседании был объявлен перерыв до ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле, по ходатайству стороны истца, в порядке ст. 40 ГПК РФ привлечено в качестве соответчика по данному делу БУ ХМАО-Югры «Радужнинская городская больница», в связи с чем, рассмотрение дела начато сначала. Судебное заседание отложено на ДД.ММ.ГГГГ.

В возражениях на заявленные исковые требования БУ ХМАО-Югры «Радужнинская городская больница» просит в удовлетворении иска отказать, ссылаясь на то, что недостатки ведения медицинской документации, изложенные в заключении (экспертиза по материалам дела) №, допущенные Учреждением не ухудшили состояния истца и не повлияли на прогноз ее лечения (л.д. 77). 

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ назначена дополнительная экспертиза судебная экспертиза по данному гражданскому делу. Проведение дополнительной экспертизы поручено Отделу особо сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Ханты-Мансийского АО. Производство по делу приостановлено до получения заключения по доп.экспертизе (л.д. 93-111).

ДД.ММ.ГГГГ в Радужнинский городской суд поступили пояснения третьего лиц ФИО4, в которых он указывает на то, что в шейном отделе позвоночника, где оперировали грыжу у пациентки – ушивание мышц не было, в связи с тем, что при оперативном вмешательстве по поводу грыжи диска с постановкой имплантата мышцы в шейном отделе не разрезаются, а просто раздвигаются по своим границам. А если не нарушается анатомия мышц (не было разрезов мышц), то они и не сшиваются. В шейном отделе находится огромное количество кровеносных сосудов и ушивание мышц может привести к случайному ушиванию какого-либо кровеносного сосуда, которое в последствии может повлечь негативные последствия для пациента, так как может быть нарушено кровоснабжение головного мозга в том числе. В подвздошной области был резецирован (вырезан) фрагмент подвздошной кости 1,5х1,5 см., то в месте изъятия имплантата образовывается полость. Чтобы этой полости не было – мышцы сшиваются. Ушивание мышц подвздошной области уже не несет в себе такой опасности, как ушивание в шейном отделе. Лигатура (шовный материал, «нитка») при сшивании мышц подвздошной области используется не рассасывающаяся, так как в противном случае при рассасывании шовного материала мышцы разойдутся от большой нагрузки на них и это неизменно повлечет негативные последствия для здоровья пациента (л.д. 128).

ДД.ММ.ГГГГ в Радужнинский городской суд поступило заключение (экспертиза по материалам дела) № в отношении ФИО1, в связи с чем производство по делу подлежит возобновлению. Судебное заседание назначено на ДД.ММ.ГГГГ, которое протокольным определением было отложено на ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 176-177 том 2).

ДД.ММ.ГГГГ от ответчика БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» поступили возражения (уточненные), согласно которым ответчик также просит отказать в удовлетворении иска (л.д. 189-197 том 2).

В судебном заседании истец и его представитель поддержали доводы, изложенные в исковом заявлении. Просили иск удовлетворить в полном объеме.

Представители ответчиков в судебном заседании поддержали доводы, изложенные в своих возражений, в том числе в виде уточнения. Просили в удовлетворении иска отказать в полном объеме, полагая, что медицинская помощь пациентке ФИО1 оказана своевременно и в полном объеме, нарушений не имеется. А недостатки ведения медицинской документации, не ухудшили состояние истца и не повлияли на прогноз е лечения. Лекарственная терапия произведена правильно, без нарушений.

Прокурор полагала, что исковые требования истца подлежат частичному удовлетворению.

Третьи лица в судебное заседание не явился, о дате и времени судебное заседания извещались, об отложении дела не просили, об уважительных причинах не явки не сообщили. Дело рассмотрено в их отсутствие. 

Выслушав истца и его представителя, представителей ответчиков, исследовав материалы гражданского дела, заслушав заключение прокурора, суд приходит к следующим выводам.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Базовым нормативно-правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункт 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" разъяснено, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Таким образом, нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения, выполнения послеоперационных процедур является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья, что может рассматриваться как основание для компенсации потребителю морального вреда.

Пунктом 2 статьи 150 Гражданского кодекса РФ определено, что нематериальные блага защищаются в соответствии с данным кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса РФ.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса РФ.

Как следует из материалов дела и установлено судом, не оспаривается сторонами, истец ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ поступила в нейрохирургическое отделение БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» по направлению БУ ХМАО-Югры «Радужнинская городская больница» на оперативное лечение в плановом порядке с диагнозом: Остеохондроз шейного отдела позвоночника 2-3 период, грыжа диска С5-С6, протрузии дисков С4-С5, С6-С7, хронически-рецидивирующее течение, стадия затянувшегося обострения, цервикобрахиалгия слева. При поступлении предъявляла жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, умеренную тянущую боль по наружной поверхности левого плеча, предплечья. Из анамнеза: боли длительное время, обострение в течение двух месяцев, амбулаторное лечение без эффекта.

Достоверно установлено, что с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ пациентка находилась на стационарном лечении в отделении нейрохирургии, где ДД.ММ.ГГГГ выполнена операция: передняя микрохирургическая дискэктомия С5-С6, удаление грыжи диска С5-С6 слева. ФИО10 спондилодез С5-С6 аутотрансплантатом из крыла левой подвздошной кости и пластиной «Конмет». 

Также ДД.ММ.ГГГГ по направлению БУ ХМАО-Югры «Радужнинская городская больница» пациентка поступила БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» на лечение в хирургическое отделение № с жалобами на раневой процесс мягких тканей по типу свища в проекции гребня левой подвздошной кости. Из анамнеза: в июне 2020 появились вышеперечисленные жалобы, лечилась у врача-хирурга по месту жительства в г. Радужный, без клинического эффекта пациентка была направлена на госпитализацию в хирургическое отделение Учреждения. Общее состояние при поступлении – удовлетворительное. Локальный статус: в левой подвздошной области в проекции крыла подвздошной кости имеется послеоперационный рубец 6 см., в центре последнего рана по типу свища, с серозно-гнойным отделяемым, в малом объеме, при ревизии свища раневой канал четко направлен к гребню крыла подвздошной кости и продолжает ход в теле кости, реактивного воспаления нет. 

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 была выполнена операция – иссечение свища мягких тканей. Иссечение свища м/т левой подвздошной области. Клинический эффект от лечения достигнут. 

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 в удовлетворительном состоянии (на момент выписки рана чистая, заживление вторичное) с рекомендациями выписана на амбулаторное долечивание к врачу-хирургу по месту жительства.

В обоснование заявленных требований истец ссылался на то, что ответчики оказали ей медицинские услуги ненадлежащего качества, причинили вред здоровью (6-13 том 1).

Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

Одним из видов оказания застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения).

Учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения.

Ответственность за вред (ущерб) наступает в случае наличия причинно-следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) и наступившими последствиями у застрахованного пациента.

В силу ч. 1 ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие юридически значимых обстоятельств. Данные сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио - и видеозаписей, заключений экспертов.

Согласно ст. 56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом (ч. 1). Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались (ч. 2).

Доказательства должны быть относимыми (доказательства должны иметь значение для рассмотрения и разрешения конкретного дела - ст. 59 ГПК РФ) и допустимыми (обстоятельства, которые должны быть подтверждены какими-то определенными средствами доказывания, не могут подтверждаться никакими другими доказательствами - ст. 60 ГПК РФ).

В своем исковом заявлении истец ссылается на тот факт, что после обращения истца в Нижневартовское отделение Ханты-Мансийского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» рег. № от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ ей был направлен ответ и копии результатов экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). Согласно экспертного заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) № указано, что медицинская помощь оказана в рамках Территориальной программы оказания высокотехнологической медицинской помощи и утвержденного МЗ РФ стандарта оказания медицинской помощи при поражении межпозвонковых дисков с ретикулярным синдромом. Каких-либо нарушений техники оперативного вмешательства, напрямую связанных с возникшим, согласно заявлению пациентки и представленной медицинской документации поздним (спустя около 3 месяцев) послеоперационным осложнением – свищевой формой остеомиелита левой подвздошной кости в области аутотрансплантата, не представляется возможным. Согласно литературным источникам, данное осложнение встречается в незначительном количестве случаев оперативных вмешательств на костях скелета и может быть обусловлено аутоиммунными нарушениями. Выявленные дефекты оформления медицинской документации затрудняют проведение оценки качества оказанной медицинской помощи. Жалобу на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи следует считать необоснованной. Наиболее значимые ошибки: применить код дефекта 4.2 (отсутствие записей позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Согласно экспертного заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) № указано, что в рекомендациях не указано, с какими лекарственными препаратами и как часто делать перевязки. Не корректно рекомендована антибактериальная терапия (не указаны названия антибактериальных препаратов, дозировка, кратность, путь введения и длительность антибактериальной терапии (Приказ МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ К 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», п. 2.2, п/п «с». Приказ ТФОМС ХМ АО и Депздрава Югры от ДД.ММ.ГГГГ №). Код дефекта 3.2.1 (25). Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения: снижение качества медицинской помощи (риск осложнений, прогрессирования заболевания). Наиболее значимые ошибки: Код дефекта 4.2 (44) и Код дефекта 3.2.1 (25). Код дефекта 4.2 (44) отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Код дефекта 3.2.1 (25) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. Согласно экспертного заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) №: необоснованное назначение препарата кетопрофен в дозировке (50мг/мл) 2 мл х3р/день» (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ), т.о суточная доза препарата составила 300 мг. Рекомендованная доза кетопрофена при внутримышечном введении составляет 100 мг. (1 ампула) 1-2 раза в день. Кроме того, препарат назначался и вводился в течение 5 дней (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ). Согласно официальной инструкции к препарату, продолжительность внутримышечного введения не должна превышать 2-3 дня. (Инструкция к Препарату, Государственный реестр лекарственных средств, Приказ Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утве5рждении критериев оценки качества медицинской помощи», п. 2.2, п/п «е») Код дефекта 3.10 (133). Обоснование негативных последствий в лечении: снижение качества медицинской помощи (риск развития осложнений). Код дефекта 3.10 (133) необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и /или приводящее к удорожанию лечения. Не согласившись с выводами экспертизы качества медицинской помощи она обжаловала результаты, однако ее жалоба оставлена без удовлетворения. До оперативного вмешательства у нее не имелось заболевания в виде лигатурный свищ послеоперационного рубца в левой подвздошной области, данное заболевание возникло и развилось после оперативного вмешательства при взятии материала для имплантата из крыла левой подвздошной кости. Указанное заболевание напрямую связано и находится в прямой причинно-следственной связи с оперативным вмешательством при взятии материала для имплантата из крыла левой подвздошной кости. Данное заболевание не может быть обусловлено аутоиммунными нарушениями, заболевание – лигатурный свищ послеоперационного рубца в левой подвздошной области, в области взятия аутотрапсплантата, возникло после оперативного вмешательства, после взятия аутотрансплантата.

При возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу (ч. 1 ст. 79 ГПК РФ).

С целью оценки качества оказанной медицинской помощи, соответствия ее общепринятым положениям лечебной практики, порядку и стандартам, а также правильности постановки истцу диагноза, лечения определением суда была назначена судебная медицинская экспертиза (л.д. 151-156).

На разрешение экспертов при проведении судебно-медицинской экспертизы поставлены следующие вопросы:

1. Правильно ли был установлен диагноз и назначено лечение ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения БУ «Нижневартовская окружная клиническая больница»?

2. Были ли допущены нарушения врачами БУ «Нижневартовская окружная клиническая больница» при постановке диагноза, при назчении и проведении лечения в нейрохирургическом отделении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и хирургическом отделении № в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ? Если да, то какие именно допущены нарушения и в каком отделении?

3. Есть ли дефекты оказания медицинской помощи и какие, а если есть то являются ли они значимыми, привели ли они к новому заболеванию, обострению сопутствующих заболеваний, или каким-то иным негативным последствиям для здоровья ФИО1 (оказали ли существенное влияние на исход заболевания)?

4. Каковы возможные причины образования лигатурного свища в левой подвздошной кости у ФИО1 и связаны ли эти причины с некачественным оказанием медицинской помощи или имеются иные объективные причины (могла ли иммунная реакция ФИО1 стать причиной отторжения организмом инородного тела (шовного материала)? Какова причина неблагоприятного исхода медицинского вмешательства при взятии имплантата из крыла в области левой подвздошной кости? Какова частота возникновения такого послеоперационного осложнения у пациентов как лигатурный свищ?

5. Имеются ли у ФИО1 потеря трудоспособности, если да, то какой процент стойкой утраты общей трудоспособности (или профессиональной трудоспособности)? Произошла ли утрата трудоспособности в результате оказания медицинской помощи в БУ «Нижневартовская окружная клиническая больница»? Какова степень тяжести вреда здоровью?

6. Имеется ли причинно-следственная связь между действиями БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» и лечением ФИО1, (дефекты оказания медицинской помощи, которые связаны с неблагоприятным исходом, таким как развитие заболевания, лигатурный свищ послеоперационного рубца в левой подвздошной области), имеется ли факты наличия или отсутствия нарушений стандартов оказания медицинской помощи.

7. Имеются ли у эксперта выводы об обстоятельствах, которые станут известны при проведении экспертизы, если по поводу этих обстоятельств судом не были поставлены вопросы? 

Согласно выводам заключения эксперта № усматривается следующее:

На основании представленной документации и в соответствии с поставленными вопросами экспертная комиссия пришла к выводам: 

Ответы на вопросы 1, 2. Согласно представленным на экспертизу мед.документам, ФИО1 с 2018 года страдала остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника. В 2020 года у нее выявлено наличие грыжи диска С5-С6, дискогенной радикулопатии, по поводу чего ДД.ММ.ГГГГ ей выполнена стандартная операция – передняя микрохирургическая дискэктомия, удаление грыжи диска С5-С6, межтеловой спондиллодез аутоимплантом из крыла левой подвздошной кости и пластиной «Конмед». Наличие у ФИО1 грыжи диска С5-С6, дискогенной радикулопатии подтверждается данными протокола операции. 

Диагноз ФИО1 «»Остеохондроз шейного отдела позвоночника 3 период, обострение. Секвестрированная гружа диска С5-С6 слева. Дискогенная радикулопатия С6 слева», выставленный в процессе ее лечения в БУ «Нижневартовская окружная клиническая больница» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ был установлен правильно. Проведенное ей лечение, в том числе оперативное – «Дискэктосия с использованием микрохирургической техники. Удаление грыжи межпозвоночного диска. Ригидная фиксация позвоночника. Передняя микрохирургическая дискэктомия С5-С6, удаление грыжи диска С5-С6 слква. ФИО10 спондилодез С5-С6 аутотрансплантатом из крыла левой подвздошной кости и пластиной «Конмет», выполнено в необходимом объеме согласно рекомендательных протоколов и принесло соответствующий результат: пациентка не упоминает в своем обращении, что после операции ее беспокоят жалобы на боли, связанные с операцией на позвоночнике. Согласно протокола операции – счет материала и инструмента совпадает. Замечаний по лечению ФИО1 в БУ «Нижневартовская окружная клиническая больница» не выявлено. 

Правильность и обоснованность проведенного ФИО1 лечения в вышеуказанные даты также подтверждается экспертизой качества оказания медицинской помощи №: «Медицинская помощь оказана в рамках Территориальной программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи и утвержденного М3 РФ стандарта оказания медицинской помощи при поражении межпозвонковых дисков с радикулярным синдромом. Каких-либо нарушений техники оперативного вмешательства, напрямую связанных с возникшим, согласно заявлению пациентки и представленной медицинской документации поздним (спустя около 3 месяцев) послеоперационным осложнением – свищевой формой остеомиелита левой подвздошной кости в области взятия аутотрансплантанта, не представляется возможным». 

После выписки из БУ «Нижневартовская окружная клиническая больница» ФИО1, согласно ее словам, 2 месяца отмечала болевой синдром в области крыла левой подвздошной кости (в месте, где брался трансплантат). Лечилась амбулаторно по месту жительства у невролога. Комиссия экспертов пришла к выводу, что при оказании медицинской помощи ФИО1 в приемном покое и поликлинике РГБ с 08.06 по ДД.ММ.ГГГГ и с 20.08 по ДД.ММ.ГГГГ были допущены недостатки оформления медицинской документации. При этом, указанные недостатки ведения медицинской документации не ухудшили состояния ФИО1 и не повлияли на прогноз ее лечения. 

Ответы на вопросы 3,4. Воспаления, связанное с техническими особенностями и погрешностями выполнения операции, обычно проявляются в первую неделю после операции. К ним относятся инфекции, вызванные нарушением правил стерильности, оставление инородных тел, нагноения послеоперационных гематом. Воспаления в отдаленном периоде, как в случае с ФИО1, в большинстве случаев связаны с особенностями организма пациента, его реакцией на оставленный шовный материал, сопутствующий патологией пациента (проблемы с иммунитетом, сахарный диабет, наличие у пациента другого хронического очага инфекции, травмированные тканей в зоне операции и т.д.). С учетом сроков возникновения воспаления, вероятнее всего оно связаны с особенностями реакции организма на биодеградируемый шовный материал. Оставление биодеградируемого материала в ране не является ошибкой хирурга. В лечебных учреждениях используются сертифицированные продукты с проверенными сроками годности и стерильности. Если данный шовный материал имеет соответствующие документы, значит он может быть использован. Возможны индивидуальные реакции организма, когда материал не рассасывается, не инкапсулиируется, а отторгается и вызывает локальное воспаление. Это не является дефектом оказания помощи пациенту. 

Комиссия экспертов считает, что в данном случае имело место осложнение оперативного лечения, вероятнее всего вызванное как самой методикой проведения лечения (забор костного аутотрансплантата), а также, возможно, особенностями организма пациента, его реакцией на оставленный шовный материал. Напрямую, с неправильной техникой проведения лечения, либо нарушением правил оказания медицинской помощи, возникшие осложнения у ФИО1 комиссия экспертов не связывает, так как, во-первых, у нее нет об этом каких-либо данных, во-вторых, в случае каких-либо нарушений (правил стерильности, оставление инородных тел), то осложнения у нее развились бы значительно раньше, в ближайшие дни после проведения оперативного лечения. 

Ответ на вопрос 5. Комиссия экспертов не может установить процент стойкой утраты общей нетрудоспособности у ФИО1 по заболеваниям хронический остеохондроз, хронический остеомелит, так как они прямо не являются следствием внешних причин. 

Ответ на вопрос 6. Комиссия экспертов считает, что имеется прямая причинно-следственная связь между проведенной ФИО1 операцией «Дискэктосия с использованием микрохирургической техники. Удаление грыжи межпозвоночного диска. Ригидная фиксация позвоночника. Передняя микрохирургическая дискэктомия С5-С6, удаление грыжи диска С5-С6 слква. ФИО10 спондилодез С5-С6 аутотрансплантатом из крыла левой подвздошной кости и пластиной «Конмет» и последующим ее лечением по поводу хронического остеомиелита, при этом, как сказано выше, дефектов оказания медицинской помощи ФИО1 не выявлено. Стандарты оказания медицинской помощи прежде всего используются для оценки экономических затрат на проведенное лечение, в них даны усредненные показатели необходимого обследования и лечения, при этом в них не содеожиться описание каких-либо особенностей лечения, в том числе техники проведения оперативного лечения. Выполнение стандарта не всегда гарантирует отсутствие дефектов оказания медицинской помощи, поэтому давать оценку оказания медицинской помощи только по выполнению стандартов невозможно. 

Ответ на вопрос 7. Не имеется. 

Как видно из указанного заключения ответ на вопрос № 3,4 указано, что воспаления, связанное с техническими особенностями и погрешностями выполнения операции, обычно проявляются в первую неделю после операции. К ним относятся инфекции, вызванные нарушением правил стерильности, оставление инородных тел, нагноения послеоперационных гематом. Оставление биодеградируемого материала в ране не является ошибкой хирурга. Возможны индивидуальные реакции организма, когда материал не рассасывается, не инкапсулиируется, а отторгается и вызывает локальное воспаление. В данном случае имело место осложнение оперативного лечения, вероятнее всего вызванное как самой методикой проведения лечения (забор костного аутотрансплантата), а также, возможно, особенностями организма пациента, его реакцией на оставленный шовный материал. 

При этом, что подразумевается под особенностями организма пациента, в данном случае конкретно ФИО1, его реакцией на оставленный шовный материал, была ли вообще нуждаемость, необходимость в оставлении шовного материала - нити, которой были ушиты ткани во время операции, и в связи с чем произошло отторжение и образовался лигатурный свищ мягких тканей, было ли необходимо в данном случае назначение какой-либо лекарственной терапии (лекарственные препараты и его дозы), какие именно лекарственные препараты должны были быть назначены и если назначены обоснованно ли, могло ли привести указанное к дефекту оказания медицинской помощи, экспертами не расшифровано.

Принимая во внимание недостаточную ясность и неполноту выводов экспертов, содержащихся в заключении эксперта № 334, судом, с учетом мнение сторон, была назначить по делу дополнительная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой также поручено Отделу особо сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Ханты-Мансийского АО.

На разрешение эксперта поставить дополнительно следующие вопросы: 

1.Имелись ли недостатки при оказании медицинской помощи ФИО1 в БУ ХМАО – Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» при обращении в части назначения лекарственной терапии? Если имелись, то в чем они проявлялись? Укажите конкретный перечень лекарственных препаратов, дозы, назначение которых может быть отнесено, в данном конкретном случае с ФИО1, к дефекту оказания медицинской помощи? Была ли нуждаемость, необходимость в назначении лекарственных препаратах, назначенных ФИО1 в связи с заболеванием?

2.Могли ли действия врачей БУ ХМАО – Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница», БУ ХМАО-Югры «Радужнинская городская больница» (оставление шовного материала – нити, которой были ушиты ткани во время операции, и в связи с чем произошло отторжение и образовался лигатурный свищ мягких тканей, назначение и (или) не назначение лекарственной терапии) привести к ухудшению состояния здоровья истца ФИО1 с необходимостью оперативных вмешательств, длительному лечению? Была ли нуждаемость, необходимость в оставлении при оперировании ФИО1 инородного тела (шовного материала) – нити, которой были ушиты ткани во время операции, в связи с чем, произошло отторжение и образовался лигатурный свищ мягких тканей?

На вопрос № 1 дан ответ. Госпитализация ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ (медицинская карта стационарного больного № 1901). Пациентка ФИО1 была госпитализирована в нейрохирургическое отделение для планового оперативного лечения. Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии является стандартом оказания медицинской помощи при многих хирургических вмешательствах и ведущей мерой предотвращения инфекций в области хирургического вмешательства. Антибактериальная профилактика (АБП) - это периоперационное применение системных антибиотиков для уменьшения риска послеоперационной или послепроцедурной местной или системной инфекции. Цель - уменьшение микробной нагрузки в операционном поле для уменьшения риска развития инфекционных осложнений после диагностических или оперативных вмешательств.

В данной клинической ситуации в предоперационном эпикризе от ДД.ММ.ГГГГ 09:0С указано, что антибиотикопрофилактика проводилась цефазолином 1,0 г в/в капельно за ЗС мин до операции.

В соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата Цефазолин от 26.03.2019г. https://grLs.rosminzdrav.ru/ в разделе «Способ применения и дозы» указано, что по показанию профилактика интраоперационных инфекций при продолжительности операции 2 часа и дольше непосредственно во время операции. дополнительно вводится 0,5-1,0 г препарата цефазолин.

Из протокола оперативного вмешательства № 45 от ДД.ММ.ГГГГ начало операции- 09:30 окончание операции- 12:00 (продолжительность 2 часа 5 мин), соответственно при данной клинической ситуации были показания для введения интраоперационно дополнительной дозы антибактериального препарата цефазолин. Указаний на повторное интраоперационное введение цефазолина нет.

Также указано, что, если возможность развития инфекции представляет собой большую опасность для пациента, рекомендуется продолжить введение препарата в течении 3-5 дней.

Согласно листу врачебных назначений, лечащим врачом принято решение продолжить введение цефазолина 1,0*2 р/сут. в/м с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, что согласуется с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата цефазолин раздел «Способ применения и дозы» возможно продолжить вводить цефазолин в/в (внутривенно или в/м (внутримышечно) по 0,5-1,0 г. с интервалом 6-8 часов. Но, как указано выше, в данной клинической ситуации антибактериальный препарат цефазолин вводили 2 раза в сутки, вместо 3-4 раз, соответственно имеет место нарушение рекомендованного режим: дозирования.

В соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата кеторолак от ДД.ММ.ГГГГ https://grLs.rosminzdrav.ru/ в разделе «Способ применения и дозы» указано, длительность применения не должна превышать 2 суток в данной клинической ситуации кеторолак вводился по 30 мг *2 р/сут в/м с ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ №, т.е. имеет место нарушение режима дозирования - превышение рекомендованной продолжительности курса, превышение курсовой дозы.

Также в предоперационном эпикризе от ДД.ММ.ГГГГ 09:00 был рассчитан риска ВТЭО (венозных тромбоэмболических осложнений) указано как умеренная степень.

При расчёте риска ВТЭО по шкале Caprini score - сумма баллов равна 3, что соответствует умеренному риску ВТЭО. При умеренном риске ВТЭО показана медикаментозная профилактика низкомолекулярный гепарин (НМГ) либо низкие дозы нефракционированного гепарина (НФГ). Механическая профилактика, предпочтительно с перемежающейся пневматической компрессией (ППК). В данной клинической ситуации Медикаментозная профилактика ВТЭО не назначалась.

С учётом всего вышесказанного, комиссией экспертов были выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи ФИО1 во время госпитализации ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ:

- Недостаток проведения периоперационной антибиотикопрофилактики, а именно, не выполнено повторное интраоперационное введение цефазолина.

-Нарушение режима дозирования цефазолина, препарат вводился 2 раза в сутки, вместо 3-4 раз в сутки рекомендованных инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата.

-Для препарата кеторолак имеет место нарушение режима дозирования - превышение рекомендованной продолжительности курса, превышение курсовой дозы (кеторолак вводился по 30 мг *2 р/сут в/м с 13.03.2020г.-ДД.ММ.ГГГГ № 3).

-не назначена медикаментозная профилактика ВТЭО при умеренном риске по шкале Caprini.

Госпитализация ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ (медицинская карта стационарного больного № 4268). При поступлении пациентке ФИО1 от ДД.ММ.ГГГГ был установлен клинический диагноз: Свищ мягких тканей в проекции послеоперационного рубца правой подвздошной области, в проекции крыла подвздошной кости. Хронический остеомиелит подвздошной кости свищевая форма.

В данной клинической ситуации, учитывая диагноз при поступлении, была показана антибактериальная терапия, соответственно, если пациент на момент оперативного вмешательства получает системную антимикробную терапию дополнительно антимикробную профилактику проводить не нужно.

В предоперационном эпикризе от ДД.ММ.ГГГГ указано антибиотикопрофилактика сультасин 1,5 в/в за 30 мин до операции. Далее, согласно листу врачебных назначений, назначена антибактериальная терапия линкомицин по 600 мг *2 р/сут в/м № 7, т.е. проведена антибиотикопрофилактика и назначена антибактериальная терапия. Также отмечено, что препарат линкомицин вводится с интервалом 8 часов, т.е. 3 раза в сутки, в данной клинической ситуации препарат вводился 2 раза в сутки, т.е. имеет место нарушение режима дозирования.

Кетопрофен 50 мг/мл амп 2 мл, что соответствует 100 мг. Кратность введения 1-2 раза сутки, пациентке препарат вводился 3 раза в сутки. Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата кетопрофен в разделе «Способ применения и дозы» максимальная суточная доза составляет 200 мг. Продолжительность в/м введения не должна превышать 2-3 дней, пациентке препарат вводился в течение 5 дней, что является превышением курсовой дозы, т.е. имеет место нарушение режима дозирования и завышение курсовой дозы кетопрофена.

Также необходимо отметить, что пациентке выполнена КТ таза от ДД.ММ.ГГГГ Заключение: деструктивных изменений не выявлено. Отек мягких тканей в области операционного рубца, т.е. данных за остеомиелит нет. Тогда как в выписном эпикризе от ДД.ММ.ГГГГ в заключительном клиническом диагнозе указано: Хронический остеомиелит подвздошной кости свищевая форма. Данный диагноз предполагает проведение |антибактериальной терапии общей продолжительностью от 3 месяцев, пациентка принимала линкомицин - антибактериальный препарат в течение 7 дней с последующей отменой. В соответствии со сказанным, в выписном эпикризе раздел «Лечебные и трудовые рекомендации» не даны рекомендации продолжить антибактериальную терапию.

С учётом всего вышесказанного, комиссией экспертов были выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи ФИО1 при госпитализации её ДД.ММ.ГГГГ -ДД.ММ.ГГГГ:

-Нарушение режима дозирования линкомицина (в данной клинической ситуации препарат линкомицин вводился 2 раза в сутки, тогда как в соответствии с инструкцией по медицинскому применению линкомицин вводится с интервалом 8 часов, т.е. 3 раза в сутки).

-Нарушение режима дозирования кетопрофена превышение курсовой дозы.

-Рекомендации при выписке не соответствуют заключительному диагнозу. Не даны рекомендации продолжить антибактериальную терапию, т.к. длительность антибактериальной терапии при хроническом остеомиелите составляет более 3 месяцев, однако пациентка принимала линкомицин - антибактериальный препарат в течение 7 дней во время госпитализации, с последующей отменой.

По поводу дефектов оказания медицинской помощи и определения понятия дефекта ответ был дан в предыдущей экспертизе № 334 от 2023 года, в ответах на вопросы № 3, 4. В данном случае имело место одно из возможных осложнений проведённого оперативного лечения в виде местного гнойного воспаления в месте взятия аутотрансплантанта развывшегося, вероятнее всего, в следствии реакции тканей на шовный материал используемый для лигатуры. Выявленные недостатки лекарственной терапии, прежде всего антибиотикотерапии во время первой госпитализации, могли в том числе способствовать развитию воспаления, однако не являлись его первопричиной. На это указывает развитие проявлений гнойного воспаления через 2 месяца после проведения оперативного лечения, так как если бы причиной являлось попадание в ткани микроорганизмов во время оперативного вмешательства, то недостаточная антибиотикотерапия способствовала бы развитию местного гнойного воспаления в области операционной раны уже в первую неделю после проведения операции, а не через 2 месяца.

Ответ на вопрос № 2. В процессе любого оперативного вмешательства происходит повреждение тканей организма, которое сопровождается кровотечением. Для борьбы с кровотечением, если оно незначительное (капиллярное) обычно используют электрокоагуляцию тканей, если же при этом повреждается более крупный кровеносный сосуд, то на него накладывают лигатуру, тем самым перекрывая просвет кровоточащего сосуда. Для лигатур используется специальный шовный материал, который является гипоаллергенным (не приводит к защитной реакции тканей организма на посторонний предмет) и должен самостоятельно рассасываться в тканях организма. Однако, в некоторых случаях, организм реагирует на шовный материв воспалительной реакцией, в результате чего вокруг лигатурной нити образуется участок воспаления, в результате чего материал не рассасывается, само воспаление действует разрушающе на ткани вокруг лигатуры, замедляет процессы заживления тканей и является питательной средой для микроорганизмов при их попадании в очаг воспаления. Попасть микробы могут как с кожи вокруг операционной раны, при этом гнойные процессы развиваются в ближайшие дни или недели после операции, либо через кровеносную систему если в организме имеются иные гнойно-воспалительные процессы, чаще всего это воспаления на кожи (гнойничковые воспаления потовых, жировых желёз), либо при воспалительных заболеваниях полости рта и горла (например, ангина). В данном случае, так как лигатурный свищ развился через 2 месяца после операции, вероятнее всего был занос микробов в очаг воспаления через кровеносную систему. Возможности как-то заранее определить повышенную реакцию тканей на лигатурный материал, не имеется.

В назначении иных лекарственных препаратов на момент выписки ДД.ММ.ГГГГ, пациентка не нуждалась.

Суд принимает во внимание выводы данных заключений, поскольку они проведены экспертами, имеющими необходимую квалификацию в соответствующей области знаний. Выводы заключений экспертов достаточно мотивированы, не допускают неясности в толковании, основаны на непосредственном исследовании медицинских карт ФИО1 и сопоставлении их с медицинской литературой. Эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Сведений об их заинтересованности в исходе дела не имеется и сторонами не предоставлено. Оснований сомневаться в компетентности экспертов у суда не имеется.

При этом, суд обращает внимание на то, что одним из видов оказания застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения).

Исходя из заключения № 154 (дополнительная) следует, что были выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи ФИО1 во время госпитализации в БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ, а именно недостаток проведения периоперационной антибиотикопрофилактики, а именно, не выполнено повторное интраоперационное введение цефазолина; нарушение режима дозирования цефазолина, препарат вводился 2 раза в сутки, вместо 3-4 раз в сутки рекомендованных инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата; для препарата кеторолак имеет место нарушение режима дозирования - превышение рекомендованной продолжительности курса, превышение курсовой дозы (кеторолак вводился по 30 мг *2 р/сут в/м с 13.03.2020г.-ДД.ММ.ГГГГ № 3); не назначена медикаментозная профилактика ВТЭО при умеренном риске по шкале Caprini.

Более того, из заключения № 154 (дополнительная) также следует, что были выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи ФИО1 при госпитализации её ДД.ММ.ГГГГ -ДД.ММ.ГГГГ: нарушение режима дозирования линкомицина (в данной клинической ситуации препарат линкомицин вводился 2 раза в сутки, тогда как в соответствии с инструкцией по медицинскому применению линкомицин вводится с интервалом 8 часов, т.е. 3 раза в сутки); нарушение режима дозирования кетопрофена превышение курсовой дозы; рекомендации при выписке не соответствуют заключительному диагнозу. Не даны рекомендации продолжить антибактериальную терапию, т.к. длительность антибактериальной терапии при хроническом остеомиелите составляет более 3 месяцев, однако пациентка принимала линкомицин - антибактериальный препарат в течение 7 дней во время госпитализации, с последующей отменой.

Таким образом, экспертами выявлен ряд недостатков при оказании ответчиком БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» ФИО1 медицинской помощи.

Каких-либо бесспорных доказательств проведения судебной экспертизы с нарушением требований действующего законодательства, способных поставить под сомнение достоверность ее результатов, не представлено.

Как было разъяснено Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", по общему правилу лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ); бремя доказывания своей невиновности лежит на лице, нарушавшем обязательство или причинившее вред; вина в нарушении обязательства или в причинении вреда предполагается, пока не доказано обратное (п. 12).

Представитель ответчика БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» утверждает в своих возражениях о том, что указанные в дополнительной экспертизе дефекты являются необоснованными, вина работников ответчика в причинении морального вреда истцу отсутствует, а также отсутствует причинно-следственная связь между добросовестными действиями ответчика и воспаление (лигатурный свищ) у пациентки.

Однако такое суждение противоречит правовому регулированию спорных отношений, которым возможность возмещения вреда, в том числе морального, не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом. 

Исходя из характера спорных отношений и положений статей 67, 86, части первой статьи 196 ГПК РФ, заключение судебно-медицинской экспертизы оценивается судом в совокупности с другими доказательствами по делу.

Сам по себе факт того, что допущенные ответчиком БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» дефекты оказания медицинской помощи истцу не привели к причинению вреда ее здоровью не свидетельствуют об отсутствии у ответчика обязанности по надлежащей диагностики – назначении лекарственной терапии, в связи с чем, суд приходит к выводу о том, что истец, как потребитель, имеет право на получение с ответчика компенсации морального вреда в соответствии со ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", а именно с ответчика БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница», поскольку фактически недостатки ведения медицинской документации БУ ХМАО-Югры «Радужнинская горощдская больница», изложенные в заключении (экспертиза по материалам дела) № 334, допущенные Учреждением не ухудшили состояния истца и не повлияли на прогноз ее лечения. Доказательств иного не предоставлено.

В соответствии со ст. 15 Закона о защите прав потребителей, моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Согласно п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Размер компенсации морального вреда определяется судом независимо от размера возмещения имущественного вреда, в связи с чем, размер денежной компенсации, взыскиваемой в возмещение морального вреда, не может быть поставлен в зависимость от стоимости товара (работы, услуги) или суммы подлежащей взысканию неустойки. Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.

Из смысла данной нормы права следует, что определение суммы, подлежащей взысканию в качестве компенсации морального вреда, принадлежит суду, который, учитывая конкретные обстоятельства дела, характер причиненных физических и нравственных страданий и другие заслуживающие внимания обстоятельства в каждом конкретном случае, принимает решение о возможности взыскания конкретной денежной суммы с учетом принципа разумности и справедливости.

Так, согласно пояснений истца и самого иска, ФИО1 через три дня после операции и снятия швов (ДД.ММ.ГГГГ) почувствовала боль в области левой подвздошной кости, из крыла которой был взят имплантат. Боль с каждым днем усиливалась, состояние ухудшалось. Состояние здоровья истца требовало лечения, выздоровление не произошло. Начиная с ДД.ММ.ГГГГ истец ходила ежедневно на перевязки в течении двух месяцев. Впоследствии истец вновь была прооперирована и по ее словам, из нее была извлечена нить.

Согласно литературным источникам данное осложнение (лигатурный свищ) встречается в незначительном количестве случаев оперативных вмешательств на костях скелета и может быть обусловлено аутоиммунными нарушениями. 

При этом, комиссия экспертов в заключении № 334 пришла к выводу о том, что в данном случае имело место осложнение оперативного лечения, вероятнее всего вызванное как самой методикой проведения лечения (забор костного айтотрансплантата), а также, возможно, особенностями организма пациента, его реакцией на оставленный шовный материал. Напрямую, с неправильной техникой проведения лечения, либо нарушением правил оказания медицинской помощи, возникшие осложнения у ФИО1 комиссия экспертов не связывает, так как, у нее нет об этом каких-либо данных, а также в случае каких-либо нарушений (правил стерильности, оставление инородного тела), то осложнения у нее развились бы значительно раньше, в ближайшие дни после проведения оперативного лечения.

Таким образом, определяя размер компенсации морального вреда, с учетом фактических обстоятельств дела, характера нравственных страданий истца, его индивидуальных особенностей, того обстоятельства, что выявленные недостатки лекарственной терапии, прежде всего антибиотикотерапии во время первой госпитализации, могли в том числе способствовать развитию воспаления, при этом не являлись его первопричиной, то есть указанный дефект оказания медицинских услуг выразился фактически в недостатках лекарственной терапии, а лигатурный свищ развился через 2 месяца после операции, то есть вероятнее всего был занос микробов в очаг воспаления через кровеносную систему, а возможности как-то заранее определить повышенную реакцию тканей на лигатурный материал, не имеется, исходя из степени вины ответчика, характера допущенного нарушения прав истца, а также с учетом требований разумности и справедливости, суд полагает, что взыскание с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда в размере 150 000 рублей является разумным и справедливым, обеспечивающим баланс прав и законных интересов сторон. Данная денежная компенсация будет способствовать восстановлению баланса между последствиями нарушения прав истца и степенью ответственности, применяемой к ответчику. 

Указанный недостатки оказания медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи – недостатки лекарственной терапии) сами по себе не явились причиной воспалительных осложнений, однако, не предотвратили прогрессирование местного воспалительного процесса, следовательно, истец имеет право на возмещение компенсации морального вреда не в связи с причинением вреда его здоровью, а в связи с наличием дефекта оказания медицинской помощи. Оснований для увеличения суммы компенсации морального вреда суд не усматривает.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (часть 1 статьи 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (часть 4 статьи 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-I "О защите прав потребителей" (часть 8 статьи 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. При этом законом гарантировано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Наряду с этим Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, при оказании медицинской помощи. К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг применяется законодательство о защите прав потребителей.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 года N 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

Согласно пункту 2 названных Правил платные медицинские услуги - это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования; потребитель - это физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от 07.02.1992 года N 2300-I "О защите прав потребителей", этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

В пункте 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 года N 2300-I "О защите прав потребителей" предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Исходя из изложенного положения Закона Российской Федерации от 07.02.1992 года N 2300-I "О защите прав потребителей", устанавливающие, в том числе в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе Российской Федерации от 07.02.1992 года N 2300-I "О защите прав потребителей" требования потребителя этих услуг (Аналогичные выводы содержаться в апелляционном определении суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от ДД.ММ.ГГГГ по делу N 33-2324/2020).

Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиками не заключались какие-либо договора о платных медицинских услугах, истец воспользовалась своим правом получить услуги по полису в рамках обязательного медицинского страхования.

Таким образом, материалами дела установлено, что медицинская помощь истцу ФИО1 оказывалась ответчиками бесплатно в рамках ОМС, что сторонами не оспаривается.

Поскольку стороны подтвердили факт оказания истцу ФИО1 медицинской помощи бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, при этом доказательств оказания такой помощи, включая медицинские услуги, на возмездной основе на основании заключенного с медицинской организацией договора материалы дела не содержат, оснований у суда для взыскания в пользу истца штрафа не имеется.

При таких обстоятельствах, исковые требования истца подлежат частичному удовлетворению.

Руководствуясь ст.ст. 56, 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 – удовлетворить частично. 

Взыскать с Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Нижневартовская окружная клиническая больница» (ОГРН/ИНН №) в пользу ФИО1 (

<

данные изъяты>) компенсацию морального вреда в размере 150 000 руб.

В остальной части исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме, путем подачи апелляционной жалобы, представления через Радужнинский городской суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Решение в окончательной форме принято 17 июня 2024 года.

Судья /подпись/ Першина Е.Ю.

Копия верна

Подлинный документ находится в гражданском деле № (УИД 86RS0№-32) Радужнинского городского суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Решение в законную силу не вступило. ДД.ММ.ГГГГ

Судья Першина Е.Ю.