РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации 

23.07.2018 года Октябрьский районный суд г. Самары в составе:

председательствующего судьи Курмаевой А.Х., 

с участием помощника прокурора Мокшиной С.П., 

при секретаре судебного заседания Андреевой Н.П., 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-1984/18 по иску ФИО1, к ООО СК «ВТБ Страхование» о взыскании страхового возмещения, 

установил:

ФИО1, обратился в суд с иском о взыскании страхового возмещения, указав, что между банком ВТБ 24 (ЗАО) и ООО «СК «ВТБ Страхование» был заключен договор страхования граждан, выезжающих за пределы места жительства от дата. Указанный договор заключен на Условиях страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, по условиям которого осуществляется страхование держателей действительных банковских карт Банка ВТБ 24 (ЗАО), в пользу которых заключен договор страхования. В подтверждение факта страхования ФИО1, был выдан полис сроком действия с дата по дата. дата в результате падения, истец был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в МБУЗ «Городская больница №... (адрес, п.г.т. Красная Поляна, адрес) с закрытой травмой правого коленного сустава, с разрывами ЗКС, КС, МКС, задней косой связки, медиальной капсулы, гемартроз». дата истец обратился в филиал ООО СК «ВТБ Страхование» с заявлением о наступлении страхового события, представлены также заявление на страховую выплату, заявление на возмещение, анкета заявителя по несчастному случаю, листки нетрудоспособности с дата по дата, с дата по дата, маршрут-квитанция электронного билета, договор страхования, медицинская карта амбулаторного больного №..., копия паспорта, платежные документы. дата на банковскую карту истца в филиале №... ВТБ 244 (ПАО) была произведена ООО «СК ВТБ -Страхование» выплата страхового возмещения в размере ***. дата истец обратился с заявлением в страховую компанию в дополнение к первоначальному заявлению на страховую выплату в размере ***. с приложением документов по медицинским расходам, связанных с проведением второй артроскопической операции по страховому случаю, который произошел дата дата. ФИО1, обратился в ООО «СК ВТБ Страхование» с заявлением с просьбой предоставить детализацию (расшифровку) суммы страхового возмещения в размере 309 130, 10 руб. с указанием отдельно суммы по возмещению медицинских расходов и отдельно суммы страхового возмещения от несчастного случая. дата ФИО1, обратился в ООО «СК ВТБ-Страхование» с претензией на отказ страховщика в выплате страхового возмещения в размере *** руб. дата ФИО1, обратился в ООО «СК «ВТБ-Страхование» с заявлением о предоставлении информации на заявления страхователя вх. №... от дата, претензию вх. №... от дата, а также обратился с заявлением о предоставлении правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства по полису №... сроком действия с дата по дата Однако, ответа на заявление не последовало. дата в адрес ответчика повторно было направлено заявление о предоставлении информации по направленным ранее заявлениям, на что также не было получено ответа. Полагает отказ в выплате страхового возмещения в размере *** руб. незаконным. Просит взыскать с ООО «СК ВТБ-Страхование» в пользу ФИО1, страховое возмещение в сумме *** руб., штраф – *** руб., а всего *** руб. 

В судебном заседании представитель истца ФИО1, - ФИО2, действующая по доверенности №... от дата, заявленные требования поддержала по основаниям, изложенным в исковом заявлении, просит удовлетворить в полном объеме. Просит учесть, что ответчик признал случай, произошедший с истцом дата, страховым, потому наступили условия для возмещения медицинских расходов. Закрытие ответчиком страховой программы TRVL-7 с дата и выдачей истцу нового полиса со сроком действия с дата по дата не является основанием для отказа в выплате возмещения, поскольку медицинские расходы на операция были понесены в связи с восстановлением здоровья в связи со случаем от дата. Кроме того, страховая компания в письме об отказе в выплате сослалась на условия страхования, которые не распространяют свое действие на произошедший страховой случай. Доводы об отсутствии права на возмещение несостоятельны, поскольку факт получения травмы истцом в период действия договора, а также на территории страхования, поскольку травма получена в адрес, т.е. за пределами 100 километров от административной границы населенного пункта. Просит учесть, что ответчик не оспаривал факт обращения истца в установленном договором порядке с сообщением о страховом случае.

Представитель ответчика ООО СК «ВТБ Страхование» - ФИО3, действующий по доверенности №....18 от дата, исковые требования не признал по основаниям, изложенным в представленных в дело письменных отзывах, указал на то, что страховая выплата истцу была произведена в полном объеме, в связи с чем, оснований для доплаты страхового возмещения не имеется. Просит учесть, что согласно выписке Городской больницы №... истец отказался от дальнейшего лечения, что указывает на факт прерывания лечения самим истцом. На дата полис по программе TRVL-7 не действовал, а действовала программа TRVL-10, а согласно условий страхования по этой программе страховыми случаями признаются и подлежат возмещению по страховой программе TRVL-10, если они произошли во время пребывания застрахованного лица в период действия договора на территории всех стран мира за пределами РФ. Согласно же представленным документам медицинская помощь (операция) была оказана в адрес, на территории РФ, потому медицинские расходы в сумме *** руб., не подлежат возмещению. Кроме того, считает, что со стороны истца имеется злоупотребление правом, поскольку согласно ответу Министерству здравоохранения адрес услуги, оказанные на платной основе истцу, могли быть оказаны и бесплатно согласно территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению адрес медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018-2019 годов. Согласно выписному эпикризу Самарской городской больницы №... истец госпитализирован в плановом порядке для оперативного лечения, из чего следует, что медицинская помощь была не экстренная и неотложная. Кроме того, в настоящее время проводится проверка по факту выплаты истцу страхового возмещения в размере *** руб., т.к. травма истца не предусмотрена таблицей страховых выплат по правилам страхования, по результатам которой возможно обращение в суд с иском о взыскании указанной суммы с истца. Кроме того, территорией действия страхования является территория всех стран мира за пределами РФ, а также территория РФ за пределами 100-километровой зона от административной границы населенного пункта, являющегося для застрахованного лица постоянным местом жительства. Просит в иске отказать в полном объеме.

Выслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, полагавшего, что иск не подлежит удовлетворению в полном объеме, изучив материалы дела, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям. 

В силу ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Согласно ст. 929 ГК РФ по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы) (п. 1).

В соответствии со ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо.

Из материалов дела следует, что между ФИО1, и Банком ВТБ и ООО СК «ВТБ Страхование» был заключен договор и выдан полис №... со сроком действия с дата по дата, на основании договора страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства по программе TRVL-7.

дата около 21.00 час ФИО1,, находясь на курорте «Горки-Город» адрес в результате падения с горы на лыжах получил травму ноги и был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в МБУЗ «Городская больница №...» (адрес п.г.т. Красная Поляна, адрес) с закрытой травмой правого коленного сустава, с разрывами ЗКС, КС, МКС, задней косой связки, медиальной капсулы, гемартроз. 

дата истец обратился в филиал ООО СК «ВТБ Страхование» с заявлением вх. №....15 о наступлении страхового события и с заявлением на возмещение страховой выплаты с приложением документов, подтверждающих страховой случай и медицинские расходы (заявление о наступлении события, заявление на страховую выплату, заявление на возмещение, анкета заявителя по несчастному случаю, листки нетрудоспособности с дата по дата, с дата по дата, маршрут-квитанция электронного билета, договор страхования, медицинская карта амбулаторного больного №..., копию паспорта, платежные документы на 68 листах).

дата на банковскую карту истца в филиале №... ВТБ 24 (ПЛО) сч. №... была произведена ООО «СК ВТБ-Страхование» выплата страхового возмещения в размере ***.

дата истец обратился с заявлением в страховую компанию в дополнение к первоначальному заявлению на страховую выплату (вх. №....15) в размере 255 720,10 руб. с приложением документов по медицинским расходам, связанным с проведением второй артроскопической операции по страховому случаю, который произошел дата.

дата ФИО1, обратился в ООО «СК ВТБ-Страхование» с заявлением 2х. №... от дата с просьбой предоставить детализацию (расшифровку) суммы страхового возмещения в размере 309 130,10 руб., с указанием отдельно суммы по возмещению медицинских расходов и отдельно суммы страхового возмещения от несчастного случая.

дата ФИО1, обратился в ООО «СК ВТБ-Страхование» с претензией вх. №... от дата на отказ страховщика в выплате страхового возмещения в размере 255720 руб.

дата ФИО1, обратился в ООО «СК ВТБ-Страхование» с заявлением о предоставлении информации на заявления страхователя вх. №... от дата, претензию вx. №... от дата.

ФИО1, обратился в ООО «СК ВТБ-Страхование» с заявлением о предоставлении правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства к полису №... сроком действия с дата по дата, однако ответа от страховой компании не последовало.

в адрес ООО «СК ВТБ-Страхование» было повторно направлено заявление о предоставлении информации по письму вх. №... от дата, претензии вх. №... от дата.

После обращений в страховую компанию истец обратился в суд за защитой прав. 

Согласно ст. 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В силу положений ст. 9 Федерального закона "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование (п. 1), а страховым случаем - совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п. 2).

Событие, являющееся страховым случаем по договору страхования, должно быть прямо оговорено сторонами в договоре (ст. 942 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Материалами дела подтверждено и не оспаривалось сторонами, что ФИО1, являлся застрахованным лицом по договору №... от дата, поскольку являлся держателем банковской карты ВТБ 24 (ПАО) с пакетом услуг (Привилегия). 

Условиями договора предусмотрена страховая программа TRVL (держатель основной и дополнительной платиновой карт, выпущенных в рамках пакета «Привилегия») с лимитом ответственности страховщика по медицинским расходам 100 000 долларов США.

Согласно условиям страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, застрахованным лицом по Договору является физическое лицо - держатель действительной банковской карты, в пользу которого заключен Договор страхования (оформлен страховой полис, по одной из Страховых программ).

Территорией действия страхования является территория всех стран мира за пределами РФ, а также территория РФ за пределами 100-километровой зоны от административной границы населенного пункта, являющегося для Застрахованного лица Постоянным местом жительства.

Постоянным местом жительства Застрахованного лица признается территория в административных границах населенного пункта, где Застрахованное лицо постоянно или преимущественно проживает и зарегистрировано в установленном законом порядке.

Путешествием является временный выезд Застрахованного лица с Постоянного места жительства в оздоровительных, познавательных, профессионально-деловых. спортивных, религиозных и иных целях на Территорию действия страхования.

Страховым случаем является обращение Застрахованного лица за оказанием медицинской, медико-транспортной и иной сопутствующей помощи, предусмотренной Договором и настоящими Условиями страхования, вследствие произошедшего с ним несчастного случая или заболевания в период его Путешествия, и фактическое произведение расходов, связанных с оказанием необходимой помощи.

Под несчастным случаем понимается внезапное кратковременное воздействие на Застрахованное лицо одного или нескольких внешних факторов (физических, химических, механических и т.п.), характер, время и место которых могут быть однозначно определены, произошедшее помимо его воли и приведшее к телесным повреждениям и/или нарушениям функций организма Застрахованного лица, либо его смерти. Травмой признается нарушение структуры, анатомической целостности органов и тканей человека в результате несчастного случая, сопровождающееся нарушением их функций.

Страховое возмещение Расходы, возникшие вследствие событий, предусмотренных п.п. 3.1-3.8 настоящего раздела, признаются страховыми случаями и подлежат возмещению, если они произошли во время пребывания Застрахованного лица в период действия Договора на Территории действия страхования. Возмещению подлежат непредвиденные расходы Застрахованного лица, в пределах страховых сумм, установленных настоящими Условиями страхования. 

Согласно Условиям страховой компанией возмещаются медицинские расходы на лечение, вызванные внезапным заболеванием или несчастным случаем, в том числе на:

оказание скорой и неотложной медицинской помощи;

стоимость амбулаторного лечения, включая расходы на услуги врача, необходимые диагностические исследования, выписанные врачом медикаменты, перевязочный материал и средства фиксации (бандаж, гипс и т.п.); стоимость госпитализации (в палате стандартного типа) и, при необходимости, хирургического вмешательства.

Из материалов дела следует, что страховой компанией дата в результате наступления страхового случая, произошедшего дата, ФИО4 было выплачено страховое возмещение в размере *** руб. 

Как указано выше, истцом дата было подано в дополнение к заявлению на страховую выплату (вх. №....00.15 от дата) дополнительное заявление на дополнительное страховое возмещение в сумме *** руб., с приложением документов, подтверждающих дополнительные расходы по оказанию медицинских услуг. Дополнительные расходы связаны с проведением второй артроскопической операции (л.д. 34). 

Письмом №... от дата страховщик в выплате страхового возмещения отказал, со ссылкой на п.3.3 условий страхования, в соответствии с которыми расходы признаются страховыми случаями и подлежат возмещению по страховой программе TRVL 10, если они произошли во время пребывания застрахованного лица в период действия договора на территории всех стран мира за пределами РФ, так как медицинская помощь была оказана в Самара на территории РФ, медицинские расходы не подлежат покрытию по программе страхования.

Установлено, что истцу был выдан полис №... TRVL7 со сроком действия с дата по дата, однако, страховая программа TRVL7 с дата прекратила свое действие, в связи с чем, ФИО1, был выдан новый полис №...-TRVL10/11H7DUAGZ со сроком действия с дата по дата. 

В обоснование заявленных доводов истец ссылается на то обстоятельство, что страховой случай произошел в период действия договора №..., на который распространяется страховая программа TRVL7, а не TRVL 10.

В судебном заседании представитель ООО СК «ВТБ Страхование» не оспаривал данный факт, вместе с тем, пояснил, что страховое возмещение по страховому случаю, произошедшему дата с ФИО1, в результате падения с горы на лыжах, было выплачено истцу в полном размере.

Из условий страхования следует, что страховым случаем является обращение Застрахованного лица за оказанием медицинской, медико-транспортной и иной сопутствующей помощи, предусмотренной Договором и настоящими Условиями страхования, вследствие произошедшего с ним несчастного случая или заболевания в период его Путешествия, и фактическое произведение расходов, связанных с оказанием необходимой помощи.

Под несчастным случаем понимается внезапное кратковременное воздействие на Застрахованное лицо одного или нескольких внешних факторов (физических, химических, механических и т.п.), характер, время и место которых могут быть однозначно определены, произошедшее помимо его воли и приведшее к телесным повреждениям и/или нарушениям функций организма Застрахованного лица, либо его смерти. Травмой признается нарушение структуры, анатомической целостности органов и тканей человека в результате несчастного случая, сопровождающееся нарушением их функций.

Страховое возмещение Расходы, возникшие вследствие событий, предусмотренных п.п. 3.1-3.8 настоящего раздела, признаются страховыми случаями и подлежат возмещению, если они произошли во время пребывания Застрахованного лица в период действия Договора на Территории действия страхования. Возмещению подлежат непредвиденные расходы Застрахованного лица, в пределах страховых сумм, установленных настоящими Условиями страхования. 

Вместе с тем, из представленных доказательств в обоснование дополнительной выплаты страхового возмещения по страховому событию от дата, не следует, что расходы были понесены в результате лечения травмы, несчастного случая, произошедшего дата, не доказана необходимость несения указанных расходов. 

Условиями страхования, а именно п. 3.1., предусмотрена выплата медицинских расходов на лечение, вызванное внезапным заболеванием или несчастным случаем в том числе:

- на оказание скорой и неотложной помощи;

- стоимости госпитализации (в палате стандартного типа), и, при необходимости, хирургического вмешательства. 

Между тем, согласно выписке МБУЗ «Городская больница №...» (адрес, п.г.т. Красная Поляна, адрес), ФИО1, рекомендованы лишь нестероидные противовоспалительные средства. Необходимость хирургического вмешательства не показана. Кроме того, имеется запись о том, что ФИО1, отказался от дальнейшего лечения в связи с обращением в стационар по м/ж для дальнейшего лечения.

Из указанных обстоятельств можно сделать вывод о том, что скорая неотложная медицинская помощь ФИО1,, была оказана еще дата МБУЗ «Городская больница №...», где были предприняты все необходимые меры по охране здоровья, вызванные получением травмы дата, необходимость в хирургическом вмешательстве на момент получения травмы отсутствовала. Отказом от дальнейшего лечения ФИО1, подтвердил окончание лечения по данному страховому случаю. 

В пункте 27 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от дата N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснено, что судам следует иметь в виду, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов.

Согласно Федеральному закону от дата N 323-ФЗ (ред. от дата) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее -ФЗ) ст. 32 «Медицинская помощь»: Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

первичная медико-санитарная помощь;

специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

- вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том чисе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве пру медицинской эвакуации);

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинскогс наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинское наблюдения и лечения);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формами оказания медицинской помощи являются:

экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Таким образом, истцом не доказана причинно-следственная связь между полученной травмой и приобретенными препаратами и услугами, нуждаемость в данных препаратах и услугах, а также отсутствие права на их бесплатное получение, не доказано, что он был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно. 

Материалами дела подтверждено, что согласно выписному эпикризу ГБУЗ СО «Самарской городской больницы №...» истец был госпитализирован в плановом порядке для оперативного лечения. 

Кроме того, предъявление дополнительного заявления на выплату дополнительного страхового возмещения к ранее выплаченному нормами действующего законодательства и условиями заключенного между сторонами договора не предусмотрена, в связи с чем, заявление о страховой выплате от дата в размере *** руб. следует расценивать как самостоятельное, первично поданное обращение в страховую компанию по страховому случаю.

Установлено, что с дата по дата действовала программа страхования по полису TRVL 10, согласно п. 3.3 Условий страхования, расходы признаются страховыми случаями и подлежат возмещению по страховой программе, если они произошли во время пребывания застрахованного лица в период действия договора на территории всех стран мина за пределами РФ. 

Поскольку представленные документы подтверждают оказание медицинской помощи в городе Самара, на территории РФ, основания для выплаты страхового возмещения в размере 255 720, 10 руб. у страховой компании отсутствовали.

В связи с изложенным, требование ФИО1, о взыскании с ООО «СК ВТБ Страхование» страхового возмещения в размере *** руб. руб. не подлежит удовлетворению.

Поскольку суд отказывает в удовлетворении основного требования, не подлежит удовлетворению сопутствующее требование о взыскании с ответчика штрафа в размере *** руб. в соответствии с нормами закона о защите прав потребителей. 

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, 

решил:

Иск ФИО1, к ООО СК «ВТБ Страхование» оставить без удовлетворения в полном объеме.

Решение может быть обжаловано в Самарский областной суд через Октябрьский районный суд адрес в течение месяца со дня принятия в окончательной форме.

В окончательной форме решение суда принято 27.07.2018 г.

Судья: Курмаева А.Х.