Дело № 2-183/2018

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

29 мая 2018 года г. Шимановск

мотивированное решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ

Шимановский районный суд Амурской области в составе председательствующего судьи Воробьёва А.А.,

при секретаре Харитоновой С.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала к ФИО1 о возмещении расходов, затраченных на лечение застрахованного лица,

У С Т А Н О В И Л:

Истец АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала обратился в Шимановский районный суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов, затраченных на лечение застрахованных лиц.

Иск мотивирован тем, что Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Амурской области в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее по тексту - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»). В порядке ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованному, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании счетов, выставленных медицинской организацией за оказанную медпомощь. В соответствии со ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», Письмом ФФОМС от 05.05.2012 года №3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью», расходы, осуществленные СМО на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляются в порядке гражданского судопроизводства. Основанием для данных исков также является статьи 1064, 1081 ГК РФ. Вред здоровью застрахованного лица может являться следствием следующих противоправных действий и бездействий юридических и физических лиц: нарушение правил обращения с источниками повышенной опасности (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов, осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности, и др.); нарушение правил содержания животных; умышленное и неосторожное нанесение телесных повреждений различных степеней тяжести; заражение; незаконное хранение и оборот наркотических или психотропных средств; приобретение, сбыт, хранение взрывчатых и ядовитых веществ; нарушение санитарно-гигиенических правил (в том числе внутрибольничное инфицирование); совершение экологических преступлений; недобросовестное выполнение коммунальными службами своих обязанностей; прочие случаи. Между Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ГБУЗ АО «Шимановская больница» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ №. Согласно п.1 ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. В силу п. 1 ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Приговором мирового судьи Амурской области по Шимановскому городскому судебному участку, ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, признан виновным в совершении преступлений предусмотренных 

<

данные изъяты> УК РФ. В результате противоправных действий ФИО1 был причинен вред здоровью застрахованного лица ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Полис обязательного медицинского страхования №. ФИО2 является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Согласно Тарифному соглашению на медицинские услуги, оказываемые по Территориальной программе ОМС Амурской области на 2017 г., оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным, осуществляется по тарифам на медицинские услуги (официально размещено на сайте ТФОМС АО -http://www.aofoms.ru). Согласно Тарифам на оплату медицинской помощи, оказанной ФИО2 в ГБУЗ АО «Шимановская больница», был применен тариф 108.627 рублей 20 копеек. Медицинская помощь, оказанная ФИО2 в ГБУЗ АО «Шимановская больница», оплачена Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в полном объеме в размере 108.627 рублей 20 копеек, подтверждается выпиской из реестра пациента. Просит суд взыскать с ФИО1 в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» сумму расходов затраченных на лечение застрахованного лица ФИО2 в размере затрачено 108.627 рублей 20 копеек, возмещение расходов по оплате государственной пошлины в размере 3.373 рублей.

Представитель истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала в судебное заседание не прибыл, о времени и месте проведения судебного заседания извещён надлежащим образом, поступило ходатайство представителя истца ФИО4 от ДД.ММ.ГГГГ о проведении судебного заседания в отсутствие представителя истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала. В связи с чем, руководствуясь ч. 5 ст. 167 ГПК РФ, суд считает возможным провести судебное заседание в отсутствие представителя истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала. 

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не прибыл, о времени и месте проведения судебного заседания извещен надлежащим образом, в связи с чем, руководствуясь ч. 4 ст. 167 ГПК РФ, суд считает возможным провести судебное заседание в отсутствие ответчика ФИО1

Исследовав материалы гражданского дела, суд находит исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала подлежащими удовлетворению по следующим основаниям: 

Согласно ст. 12 ГК РФ, защита гражданских прав осуществляется путём: возмещения убытков; компенсации морального вреда.

Согласно ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб).

Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 61 ч. 4 ГПК РФ, вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены или они данным лицом.

В судебном заседании установлено, что ДД.ММ.ГГГГ в дневное время ФИО1, находясь в квартире 

<

адрес>, распивал спиртные напитки совместно с ранее незнакомым ФИО2 и своими знакомыми ФИО5 и ФИО6 После этого ДД.ММ.ГГГГ около 13 часов 05 минут ФИО1 и ФИО2 вышли в коридор на четвертом этаже подъезда № вышеуказанного дома, где между ними возникла словесная ссора, в ходе которой каждый стал выражаться в адрес друг друга нецензурной бранью в это время ФИО1 на почве внезапно возникших неприязненных отношений, рукой, сжатой в кулак, умышленно, осознавая общественную опасность и противоправный характер своих действий, предвидя неизбежность наступления общественно-опасных последствий в виде причинения вреда здоровью человека и желая этого, нанёс 1 удар в область лица ФИО2, который в свою очередь нанёс ему в ответ 1 удар. После этого ФИО1 вновь нанёс в ответ 1 удар. После этого ФИО1 вновь нанес 1 удар кулаком в область лица ФИО2 и далее, переместившись к лестничному маршу между третьим и четвёртыми этажами, ФИО1, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий. В виде причинения тяжкого вреда здоровью, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, нанёс 1 удар кулаком в область спины ФИО2, который от полученного удара потерял равновесие и, став поворачиваться лицом к ФИО1, упал спиной на лестничный марш. В результате небрежных преступных действий ФИО1 ФИО2 были причинены согласно заключению судебной медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, следующие телесные повреждения: 

<

данные изъяты>. 

Приговором мирового судьи Амурской области по Шимановскому городскому судебному участку от ДД.ММ.ГГГГ, вступившим в законную силу, ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 

<

данные изъяты> УК РФ, ему назначено наказание в виде 

<

данные изъяты>. 

Для наступления деликтной ответственности необходимо установить наличие состава правонарушения, включающего наступление вреда; противоправность поведения причинителя вреда; причинную связь между двумя первыми элементами; вину причинителя вреда.

В связи с вышеизложенным, суд находит доказанным наличие причинно-следственной связи между противоправными действиями ФИО1, выразившимися в причинении по неосторожности тяжкого вреда здоровью ФИО2 

Страхование - это отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков (п. 1 ст. 2 Закона Российской Федерации №4015-1 от 27.11.1992 года «Об организации страхового дела в Российской Федерации» - далее по тексту – Закон «об организации страхового дела в РФ»).

Имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их, могут быть объектами медицинского страхования.

Медицинское страхование является одним из видов личного страхования (статья 4 Закона «об организации страхового дела в РФ»).

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ). Закон, в частности, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 3 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

Страховым случаем в силу п. 4 ст. 3 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (п. 5 ст. 3 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 4 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

В силу положений, содержащихся в ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ФИО2 был застрахован в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по линии медицинского страхования, на момент госпитализации имел страховой полис серия и номер ОМС №.

По договору № от ДД.ММ.ГГГГ, заключённому между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала и медицинской организацией Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурская область «Шимановская больница», медицинская организация приняла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно ст. 8 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

На основании ч. 1 ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 названной статьи Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Согласно ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с реестром пациента за оказанные медицинские услуги по территориальной программе ОМС за лечение ФИО2 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в стационаре в травматологическом отделении для взрослых ГБУЗ АО «Шимановская больница» страховая медицинская организация Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ–Мед» произвёл оплату в размере 108.627 рублей 16 копеек. 

Согласно п. 1 ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Данная норма свидетельствует о том, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», обратившись в суд с указанным иском, имел право регрессного требования непосредственно к ФИО1, как к лицу, причинившему вред.

Учитывая изложенное, суд считает необходимым удовлетворить иск и взыскать с ФИО1 в пользу истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» затраты на лечение застрахованного ФИО2 в размере 108.627 рублей 16 копеек. 

Согласно ч. 1 ст. 88 ГПК РФ, судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Согласно ч. 1 ст. 98 ГПК РФ, стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесённые по делу судебные расходы. 

Предъявляя иск в суд, истец оплатил государственную пошлину в размере 3.373 рублей, что подтверждается платёжным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ.

Исходя из суммы ущерба, подлежащей взысканию, суд взыскивает с ответчика ФИО1 в пользу истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала государственную пошлину в размере 3.373 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд,

Р Е Ш И Л:

Исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала удовлетворить. 

Взыскать с ФИО1 в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» возмещение материального ущерба в размере 108.627 (сто восемь тысяч шестьсот двадцать семь) рублей 20 копеек, возмещение расходов по оплате государственной пошлины в размере 3.373 (три тысячи триста семьдесят три) рублей.

Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Амурского областного суда через данный суд путём подачи апелляционной жалобы (апелляционного представления) в порядке Главы 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в течение 1 (одного) месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Председательствующий: