РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

3 марта 2021 г. г. Завитинск 

Завитинский районный суд Амурской области в составе:

председательствующего судьи Васильченко А.В.,

при секретаре Середа А.В.,

с участием:

ответчика ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о возмещении расходов, затраченных на лечение застрахованного, 

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в Завитинский районный суд Амурской области с указанными иском, в обоснование указав, что ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., является застрахованной по обязательному медицинскому страхованию акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». ФИО3 получала скорую медицинскую помощь ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ АО «Завитинская больница», лечение в травматологическом отделении с 02.06.2020 года по 12.06.2020 года в ГБУЗ АО «Бурейская больница». За оказание скорой медицинской помощи ГБУЗ АО «Завитинская больница» общество заплатило 2708 руб. и за медицинскую помощь в травматологическом отделении ГБУЗ АО «Бурейская больница» 50925,80 руб., согласно реестрам медицинских услуг, предъявляемых к оплате ГБУЗ АО «Завитинская больница» и ГБУЗ АО «Бурейская больница», с которыми состоит в договорных отношениях на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями производятся путем оплаты счетов медицинских организаций в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ДГ-331/19/Р-28 от 01.01.2019 года и № ДГ-328/19/Р-28 от 01.01.2019 года. Согласно тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в рамках Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания населению Амурской области медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годы, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным, осуществляется по тарифам и расчетам стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным. Таким образом, для оплаты скорой медицинской помощи в ГБУЗ АО «Завитинская больница» на основании тарифов был применен тариф 2708,00 руб., для оплаты лечения в стационаре ГБУЗ АО «Бурейская больница», согласно расчетам стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным, был применен тариф 50925,80 руб., итого 53633,80 руб. Просит взыскать с ФИО1 в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 53633,80 руб., затраченных на лечение застрахованной ФИО3 

Истец, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, ходатайствовало о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, ГБУЗ АО «Бурейская больница», извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, своего представителя в суд не направило, с ходатайством об отложении не обращалось.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, ГБУЗ АО «Завитинская больница», надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного заседания, ходатайствовало о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя, просили удовлетворить иск в полном объеме.

Суд, с учетом мнения ответчика, не возражавшего против продолжения судебного заседания, на основании ст. 167 ГПК РФ определил рассмотреть гражданское дело при данной явке.

Огласив исковое заявление, заслушав мнение ответчика, возражавшего против удовлетворения иска в полном объеме, поскольку считает, что медицинская помощь должна оказываться бесплатно, а также не согласного с представленным истцом расчетом цены иска, исследовав материалы гражданского дела, суд пришел к следующему.

В соответствии с ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В силу п. 1 ч. 3 указанного Закона обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 6.1 ст. 6 Устава АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» общество создано для осуществления страховой деятельности и организации страховой защиты физических и юридических лиц, наиболее полного удовлетворения потребностей физических лиц в медицинских страховых услугах, а также получения прибыли.

Согласно пп. 1 п. 6.2 ст. 6 Устава для достижения целей общество осуществляет обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Как следует из п. 3.1.ст. 3 Устава общество является юридическим лицом с момента его государственной регистрации и имеет в собственности обособленное имущество, учитываемое на его самостоятельном балансе, может от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.

В силу ч. 4 ст. 61 ГПК РФ, вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Приговором Завитинского районного суда Амурской области от 13 ноября 2020 года (с учетом апелляционного определения судебной коллегии по уголовным делам Амурской областного суда от 12 января 2021 года) ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ в отношении ФИО3 и ему окончательно назначено наказание с применением ч. 5 ст. 69 УК РФ в виде лишения свободы на срок четыре года шесть месяцев с отбыванием наказания в исправительной колонии строгого режима. Приговор Завитинского районного суда Амурской области в отношении ФИО1 вступило в законную силу 12 января 2021 года.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Пунктом 1 ст. 1081 ГК РФ установлено, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Частями 1 и 3 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что расходы, осуществленные в соответствии с данным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Согласно сведений, содержащихся в материалах дела, ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., на момент совершения в отношении неё преступления, была застрахована в Амурском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с выдачей ей медицинского полиса №, а кроме того осуществлялись отчисления на обязательное медицинское страхование указанных граждан в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области.

Частью 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

В соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 8 Федерального закона от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования является оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, а также отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС (статья 1).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37).

Взаимодействие между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в системе обязательного медицинского страхования, конкретизировано в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования. 

Согласно чч. 1, 7 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией

01.01.2019 года акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключило договор № ДГ-331/19/Р-28 с Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Амурской области «Завитинская больница» и договор № ДГ-328/19/Р-28 с Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Амурской области «Бурейская больница» на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация взяла на себя обязательства бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора (п.5.2) и предоставлять страховой медицинской организации сведения об оказании медицинской помощи застрахованному лицу, пострадавшему в результате противоправных действий (бездействий) третьих лиц, одновременно с предоставлением счетов за оказанную медицинскую помощь (п.5.16), а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации, на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно (п.4.1).

28 декабря 2020 года Министерство здравоохранения Амурской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области, страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области в лице Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Региональная общественная организация «Медицинская Палата Амурской области», Амурская областная организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации заключили Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области на 2020 год, согласно которому предметом Тарифного соглашения является тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в объеме базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС на 2020 год. 

Тарифное соглашение устанавливает тарифы на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и применения тарифов на медицинскую помощь по ОМС, а также структуру тарифов и состав расходов, включаемых в тарифы на медицинские услуги. 

Оплата медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, производится в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Правилами ОМС, настоящим Тарифным соглашением, а также иными нормативными документами в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными в установленном порядке.

Согласно выписке из реестра пациента за оказанные медицинские услуги по территориальной программе ОМС ГБУЗ АО «Завитинская больница» - страховая медицинская организация Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в соответствии с взятыми на себя обязательствами по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 года, за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию пациенту ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., имеющей полис №, произвела оплату из средств фонда обязательного медицинского страхования Амурской области в сумме 53633,80 руб., из них: за скорую медицинскую помощь 01.06.2020 года в сумме 2708,00 руб., что подтверждается сообщением ГБУЗ АО «Завитинская больница»; за лечение в травматологическом отделении с 02.06.2020 года по 12.06.2020 года в сумме 50925,80 руб., что подтверждается сообщением ГБУЗ АО «Бурейская больница», что соответствует Приложениям № 1 и № 25 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области от 28.12.2019 года.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что истец акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» выполнило взятые на себя обязательства по оплате счетов медицинской организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Вина ответчика ФИО1 в причинении тяжкого вреда здоровью застрахованной ФИО3, подтверждается вступившим в законную силу приговором Завитинского районного суда Амурской области от 13 ноября 2020 года.

Размер расходов лечебного учреждения за оказанные застрахованному медицинских услуг определен в соответствии с тарифами, установленными Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области от 28.12.2019 года. С представленным истцом расчетом расходов на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, подлежащий возмещению, ответчик ФИО1 не согласен, своего расчета не представил, с ходатайством об отложении не обращался. Проверив представленный истцом расчет, суд считает его верным, сомнений у суда он не вызывает, в связи с чем принимается судом. 

Таким образом, суд приходит к выводу, что исковые требования акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о возмещении расходов, затраченных на лечение застрахованной ФИО3, законные, обоснованные и подлежат удовлетворению в полном объеме.

В силу ч. 1 ст. 103 ГПК РФ, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Принимая во внимание, что при подаче настоящего иска акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на основании пп. 4 ч. 1 ст. 333.36 НК РФ освобождено от уплаты государственной пошлины, а исковые требований удовлетворены в полном объеме, суд приходит к выводу о взыскании с ответчика ФИО1 государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 1809,01 руб., рассчитанном в соответствии с требованиями пп. 1 ч. 1 ст. 333.19 НК РФ. 

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ФИО1 в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» расходы в сумме 53633,80 руб., затраченные на лечение застрахованной ФИО3 

Взыскать с ФИО1 в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 1809,01 руб. 

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Амурский областной суд через Завитинский районный суд Амурской области в течение месяца со дня составления решения суда в окончательной форме.

Председательствующий А.В. Васильченко

Решение суда в окончательной форме составлено 03.03.2021.