Дело № 2-1574/2018

РЕШЕНИЕ

 

Именем Российской Федерации

26 октября 2018 года г. Батайск

Батайский городской суд Ростовской области в составе: 

председательствующего судьи Роговой Ю.П.

при секретаре Хаустовой Ю.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 

<

данные изъяты> к АО СК «Ренессанс здоровье» о защите прав потребителя,

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 обратилась в суд с настоящим иском, ссылаясь на то, что 20.05.2016 года между нею и АО «СК Благосостояние» заключен договор индивидуального добровольного медицинского страхования №. Согласно договору и приложениям к нему, страховым случаем является документально подтвержденное обращение застрахованного лица в течении срока действия договора к страховщику с последующей организацией лечения в лечебном учреждении и/или денежной выплатой, в связи с диагностированием заболевания из перечня, указанного в программе страхования и/или назначением проведения хирургического вмешательства, которые были впервые диагностированы или назначены в течении срока страхования, но не ранее 91 календарного дня срока действия договора страхования (выжидательный период). 10.05.2017 года истец обратилась к ответчику с заявлением о страховой выплате, приложив необходимые документы и описав обстоятельства события, имеющего признаки страхового случая, а именно: поставлен диагноз 

<

данные изъяты>, впервые диагностированное 24.08.2016 года, 02.09.2016 года произведена тереодектемия, курс лучевой терапии в сентябре-октябре 2016 года. В письме № от 02.06.2017 года, ответчик указал на необходимость надлежащего заверения копий представленных документов и предоставления дополнительных документов. 07.07.2017 года истец направила запрашиваемые документы ответчику, однако в страховой выплате ей было отказано, что подтверждается письмом № от 27.07.2017 года. Основанием для отказа в страховой выплате является нарушение истцом выжидательного периода, так как диагноз «

<

данные изъяты>», согласно медицинской карте № пациента МБУЗ «ЦГБ» 

<

адрес>, установлен 12.08.2016 года.

На основании изложенного, и уточнив исковые требования в порядке ст. 39 ГПК РФ, истец просит взыскать с АО «СК Благосостояние» сумму страховой выплаты по договору страхования от 20.05.2016 года в размере 500 000 рублей, неустойку за нарушение сроков оказания услуги в размере 57 828 рублей за период с 28.07.2017 года по 08.06.2018 года, проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 35 027,76 рублей за период с 28.07.2017 года по 08.06.2018 года, компенсацию морального вреда в размере 100 000 рублей, штраф, предусмотренный положениями Закона «О защите прав потребителей» в размере 50% от взысканной суммы.

В ходе судебного разбирательства ответчик АО «СК Благосостояние» сменило наименование на АО СК «Ренессанс здоровье».

Истец ФИО2 и ее представитель ФИО3, действующая на основании доверенности, в судебном заседании исковые требования поддержали, просили их удовлетворить, настаивали на том, что впервые диагноз «

<

данные изъяты>» поставлен истцу 24.08.2018 года.

В судебном заседании представитель истца ответчика АО СК «Ренессанс здоровье» ФИО4, действующая на основании доверенности, исковые требования не признала, просила в их удовлетворении отказать в связи с нарушением истцом выжидательного срока до обращения с заявлением о наступлении страхового случая.

Суд, выслушав стороны, исследовав материалы дела, обозрев поступившую из лечебных учреждений в адрес суда медицинскую документацию истца, приходит к следующим выводам.

В силу п. 2 ст. 1 ГК РФ граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора.

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую страхователем, выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором страховую сумму, в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина - застрахованного лица, достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события - страхового случая.

В соответствии с ч. 1 ст. 9 Закона от 27 ноября 1992 года N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее Закон), страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона, страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу п. 1 ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Судом установлено, что 20.05.2016 года между ФИО2 и АО «СК Благосостояние» заключен договор индивидуального страхования, в подтверждение чего выдан полис № (л.д. 168). Договор заключен в соответствии с прилагаемыми «Правилами добровольного медицинского страхования на случай высокотехнологичной медицинской помощи» в редакции от 15.03.2016 года (л.д. 8-16). 

Страховая премия по договору составляет 6 100 рублей, которая полностью оплачена истцом, что подтверждается платежным поручением № от 20.05.2016 года (л.д. 19).

В ходе производства по делу, АО «СК Благосостояние» изменило наименование на АО СК «Ренессанс здоровье», что подтверждается решением № единственного акционера АО «СК Благосостояние» от 24.09.2018 года (л.д.181) и листом записи ЕГРЮЛ (л.д. 182).

Согласно заключенному между сторонами договору, страховым риском является документально подтвержденное обращение застрахованного лица в течение срока действия договора к страховщику с последующей организацией лечения в лечебном учреждении, определенном программой страхования, в связи с диагностированием заболевания и (или) назначением проведения хирургического вмешательства из перечня, указанного в программе страхования, которые были впервые диагностированы или диагностированы и назначены в течение срока страхования, но не ранее 91 календарного дня срока действия договора страхования (выжидательный период), при соблюдении следующих условий: застрахованное лицо обратилось в период срока страхования за медицинской помощью по впервые возникшему и диагностированному в период срока страхования одному из заболеваний или за проведением одного из хирургических вмешательств из перечня, приведенного в программе страхования (за исключением событий, предусмотренных разд. 4 правил); лечение/хирургическое вмешательство необходимо по медицинским показаниям, подтверждено и организовано страховщиком/сервисной компанией; соответствующее заболевание и (или) необходимость проведения хирургического вмешательства не было диагностировано/назначено и связанные с ним задокументированные в медицинских материалах симптомы не наблюдались до даты вступления в силу договора страхования и в течение выжидательного периода; несчастный случай, в результате наступления которого лечение/хирургическое вмешательство необходимо то медицинским показаниям, произошел в течение срока страхования по истечении выжидательного периода (п. 3.1.1 Правил).

В силу указанного в п. 3.1.1 правил перечня, при диагностировании 

<

данные изъяты> стадии подлежит выплате 50% от страховой суммы, составляющей согласно полису страхования 1 000 000 рублей.

10.05.2017 года ФИО2 обратилась в АО «СК Благосостояние» с заявлением о страховой выплате (л.д. 42) в связи с наступлением 24.08.2016 года события, имеющего признаки страхового случая, а именно: 

<

данные изъяты> стадии.

Ответом за исх. № от 02.06.2017 года (л.д. 44) ответчик сообщил о необходимости предоставления дополнительных документов, заверенных надлежащим образом.

В соответствии с письмом от 07.07.2017 года ФИО5 ответчику представлены недостающие документы, однако, рассмотрев заявление с дополнительно представленными документами, АО «СК Благосостояние» в письме за исх. № от 27.07.2017 года (л.д. 46) отказало в признании случая страховым, в связи с тем, что согласно представленной копии медицинской карты № пациента МБУЗ «ЦГБ» 

<

адрес> следует, что диагноз «

<

данные изъяты>» установлен 12.08.2016 года, то есть до истечения выжидательного периода, составляющего 91 календарный день с момента заключения договора страхования.

Договор страхования вступает в силу с 00:00 часов дня, следующего за датой оплаты страхователем в полном объеме страховой премии страховщику (п. 7.2. Правил).

Договор страхования заключен 20.05.2016 года, в этой связи окончательной датой выжидательного периода является 19.08.2016 года, полис страхования начал свое действие 20.08.2016 года.

Согласно медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, запрошенной судом в МБУЗ «ЦГБ» 

<

адрес>, 12.08.2016 года у ФИО5 имеются подозрения на 

<

данные изъяты> (предварительный диагноз), что подтверждается соответствующей записью «

<

данные изъяты>?», в связи с чем она направлена в ГУЗ РОКБ к 

<

данные изъяты> на обследование.

В соответствии с протоколом на случай выявления у больного запущенной формы 

<

данные изъяты> (ф. №) (л.д. 40-41) датой установления первичного диагноза 

<

данные изъяты> является 24.08.2016 года (п. 12). Дата постановки первичного диагноза также подтверждается п. 4 извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом 

<

данные изъяты> или другого 

<

данные изъяты> (ф. №) и имеющимся в указанной медицинской карте № протоколом заседания врачебной комиссии № от 14.11.2016 года, согласно которому у ФИО2 имеется 

<

данные изъяты>, впервые выявленное 24.08.2016 года.

Оснований не доверять указанным документам у суда не имеется, ходатайств о проведении по делу судебно-медицинской экспертизы ответчиком не заявлено.

Исходя из требований, предусмотренных ст. 12, 56 ГПК РФ правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон, каждая из которых должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

Исходя из положений ст. 67 ГПК РФ, суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Оценив представленные доказательства в совокупности, принимая во внимание тот факт, что указанные документы, подтверждающие дату диагностирования впервые заболевания (в соответствии с п. 5 приложения №1 к Правилам добровольного медицинского страхования на случай высокотехнологичной медицинской помощи), обязательны к представлению при подаче заявления о страховой выплате, суд признает доводы ответчика относительно нарушения ФИО2 выжидательного периода в течении 91 календарного дня несостоятельными и несоответствующими обстоятельствам дела. 

Суд считает необходимым отметить, что указанные в возражениях ответчика доводы об обращении истца с 

<

данные изъяты> заболеванием в более ранний период, являются предположениями и не подтверждаются документами, имеющимися в материалах дела, не соотносятся с оригиналами медицинских документов, полученных по запросу суда.

Кроме этого, сам факт обращения истца за медицинской помощью и установления ей предварительного диагноза 12.08.2016 года доводы ответчика не подтверждают, поскольку из представленной в материалы дела медицинской документации достоверно следует, что впервые окончательный диагноз установлен ФИО2 именно 24.08.2016 года после получения результатов обследования, в том числе выполнения пункционной биопсии 

<

данные изъяты>.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о наступлении страхового случая, предусмотренного договором страхования от 20.05.2016 года, и, соответственно, наличии у истца права на получение страхового возмещения в размере 500 000 рублей.

Как разъяснено в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 года №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», при рассмотрении гражданских дел судам следует учитывать, что отношения, одной из сторон которых выступает гражданин, использующий, приобретающий, заказывающий либо имеющий намерение приобрести или заказать товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних, бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности, а другой - организация либо индивидуальный предприниматель (изготовитель, исполнитель, продавец, импортер), осуществляющие продажу товаров, выполнение работ, оказание услуг, являются отношениями, регулируемыми Гражданским кодексом Российской Федерации, Законом о защите прав потребителей, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

На основании п. 5 ст. 28 Закона «О защите прав потребителей», в случае нарушения установленных сроков выполнения работы (оказания услуги) или назначенных потребителем на основании пункта 1 настоящей статьи новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги), а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена - общей цены заказа. Договором о выполнении работ (оказании услуг) между потребителем и исполнителем может быть установлен более высокий размер неустойки (пени).

Сумма взысканной потребителем неустойки (пени) не может превышать цену отдельного вида выполнения работы (оказания услуги) или общую цену заказа, если цена выполнения отдельного вида работы (оказания услуги) не определена договором о выполнении работы (оказании услуги).

Поскольку ответчик допустил просрочку исполнения обязательства, с него подлежит взысканию неустойка, однако, суд не может согласиться с представленным истцовой стороной расчетом по следующим основаниям.

Согласно п. 5 приложения №1 к правилам страхования, страховая выплата согласно таблице выплат производится страховщиком в течении 30 рабочих дней с даты предоставления необходимых документов. Письмом от 27.07.2017 года АО «СК Благосостояние» ФИО2 отказано в страховой выплате. По истечению 30-ти рабочих дней, в соответствии с указанными положениями, подлежит начислению неустойка, то есть с 08.09.2017 года по 08.06.2018 года, согласно следующему расчету: 6 100x274x3%=50 142 рубля.

Поскольку общая сумма рассчитанной неустойки превышает сумму уплаченной страховой премии, она подлежит уменьшению до 6 100 рублей и взысканию с ответчика в пользу истца.

При этом, поскольку суд пришел к выводу о необходимости взыскания неустойки за нарушение сроков оказания услуги, одновременное взыскание с ответчика процентов за пользование чужими денежными средствами в соответствии со ст. 395 ГК РФ, приведет к возложению на ответчика двойной меры ответственности за нарушение одного и того же обязательства, что противоречит принципам действующего гражданского законодательства. Поэтому в указанной части исковые требования не подлежат удовлетворению.

Установив в ходе судебного разбирательства нарушение прав истца, как потребителя, гарантированные Законом РФ «О защите прав потребителей», суд в соответствии с правилами ст. 15 названного Закона приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения иска в части требований о взыскании компенсации морального вреда, поскольку в судебном заседании установлено, что действиями ответчика, не выполнившего законные обязательства и требования истца, последнему причинены нравственные страдания. При этом, суд учитывает фактические обстоятельства дела, характер причиненных истцу нравственных страданий, период нарушения прав истца со стороны ответчика, а также соблюдая требования разумности и справедливости при определении размера компенсации морального вреда, полагает необходимым взыскать в пользу истца в счет компенсации морального вреда 5000 рублей. Оснований для удовлетворения исковых требований о взыскании денежной компенсации морального в большей части не имеется. 

В соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», и пункта 46 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 года № 17 при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду. 

Поскольку судом установлено, что требования истца не были удовлетворены в добровольном порядке, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере 255 550 рублей, из расчета: (500 000+6 100+5 000)/2=255 550 рублей.

На основании ст. 103 ГПК РФ, ст. 333.19 Налогового кодекса РФ с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина исходя из удовлетворенных требований в размере 8 561 рубля,поскольку истец при подаче иска был освобожден от ее уплаты.

На основании изложенного, и, руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд 

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 

<

данные изъяты> - удовлетворить частично.

Взыскать с Акционерного общества страховая компания «Ренессанс здоровье» в пользу ФИО1 

<

данные изъяты> страховое возмещение в размере 500 000 рублей, неустойку за нарушение сроков выплаты в размере 6 100 рублей, компенсацию морального вреда в размере 5 000 рублей, штраф в сумме 255 550 рублей, а всего взыскать 766 650 рублей.

В удовлетворении остальной части исковых требований - отказать.

Взыскать с Акционерного общества страховая компания «Ренессанс здоровье» в пользу бюджета Муниципального образования «Город Батайск» государственную пошлину в размере 8 561 рубля.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Ростовский областной суд через Батайский городской суд Ростовской области в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено 02 ноября 2018 года.

Cудья Ю.П. Роговая