ВЕРХОВНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ

Дело № 3а-110/2019

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Владикавказ 03 июля 2020 года

Верховный Суд Республики Северная Осетия-Алания в составе председательствующего судьи Гатеева С.Г., 

при секретаре судебного заседания Кучиевой М.З.,

рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному иску заместителя прокурора Республики Северная Осетия-Алания в интересах неопределенного круга лиц об оспаривании положений разделов VI и VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 24.12.2019 года №448, 

у с т а н о в и л:

заместитель прокурора Республики Северная Осетия-Алания обратился в суд с административным иском, заявленным в интересах неопределенного круга лиц, к Правительству Республики Северная Осетия-Алания, в котором просил признать положения абзацев 4, 7, 15, 16, 18 раздела VI, и абзацев 18 и 35 раздела VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства РСО-Алания от 24.12.2019 №448, противоречащими федеральному законодательству и недействующими со дня принятия нормативного акта.

В обоснование заявленных исковых требований прокурор сослался на то, что отдельные положения Территориальной программы, действующей в редакции постановления №95 от 27.03.2020, противоречат требованиям федерального законодательства.

Федеральная программа утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 №1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов», которая предписывает принимать Территориальную программу в соответствии с данной программой.

Сравнительный анализ нормативов, установленных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Северная Осетия - Алания на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства № 448 и нормативов, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 №1610, показал, что вышеуказанные требования Закона Правительством РСО-Алания при утверждении Территориальной программы не учтены.

Средние нормативы объема медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат за счет бюджета РСО-Алания при оказании различных видов медицинской помощи, утвержденные разделом VI и VII постановления Правительства № 448, отличаются от нормативов, утвержденных разделами VI и VII федеральной программой соответственно.

Так, средние нормативы объема медицинской помощи на 2020 год, утвержденные разделом VI территориальной программы составляют:

-за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2020 - 2022 годы - 0,51 посещения на 1 жителя (включая медицинскую помощь, оказываемую выездными психиатрическими бригадами), тогда как федеральный норматив составляет 0,73 посещения;

-в связи с заболеваниями: за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2020 - 2022 годы - 0,101 обращения на 1 жителя (федеральный норматив - 0,144 обращения на 1 жителя);

-для медицинской помощи в условиях дневных стационаров за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2020 - 2022 годы -0,0028 случая лечения на 1 жителя (включая случаи оказания паллиативной медицинской помощи в условиях дневного стационара) - федеральный норматив - 0,004 случая лечения;

-для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2020 - 2022 годы - 0,0102 случая госпитализации на 1 жителя (федеральный норматив - 0,0146 случая);

-для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода) за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2020 - 2022 годы - 0,064 койко-дня на 1 жителя (федеральный норматив - 0,092 койко-дня на 1 жителя).

Уменьшен и предлагаемый норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2020 год, предусмотренный разделом VII Постановления № 448 на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода), - 1012,0 руб. (федеральный норматив - 2099,8 руб.).

Кроме того, предлагаемый разделом VII Постановления № 448 средний подушевой норматив финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в расчете на 1 жителя) в 2020 году в размере 2982,7 руб., что на 17 % ниже величины среднего подушевого норматива финансирования (3593,3 руб.), предусмотренного федеральной программой.

Федеральный законодатель предоставляет возможность субъектам Российской Федерации устанавливать дифференцированные нормативы объема и подушевые нормативы финансирования медицинской помощи на 1 жителя с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов, учитывая приоритетность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи.

Однако, дифференциация осуществляется без уменьшения средних нормативов объема медицинской помощи и средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средних подушевых нормативов финансирования.

27.03.2020г. постановлением Правительства РСО-Алания внесены изменения в Постановление №448, которым был увеличен средний подушевой норматив финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в расчете на 1 жителя) в 2020 году с 2695,9 руб. до 2982,7 руб., который все равно ниже федерального норматива (3593,3 руб.).

В судебном заседании прокурор отдела прокуратуры РСО-Алания по обеспечению участия прокуроров в гражданском и арбитражном процессе ФИО1, поддержал заявленные административные исковые требования по доводам, изложенным в иске, просил их удовлетворить. 

Представитель Правительства Республики Северная Осетия-Алания ФИО2, в судебном заседании требования прокурора республики не признала, полагала доводы административного иска необоснованными, просила в иске отказать в полном объеме. В качестве причины несоответствия Территориальной программы Федеральной указала на отсутствие для этих целей достаточных финансовых средств в республиканском бюджете на 2020 год. Кроме того, федеральное законодательство допускает снижение средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и средних подушевых нормативов финансирования. 

Представитель Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания ФИО3, в судебное заседание не явилась, о времени и месте рассмотрения дела извещена надлежащим образом, о причинах неявки суд не уведомила. В предыдущем судебном заседании иск прокурора не признала, просила в его удовлетворении отказать, полагая его необоснованным. В письменном отзыве на иск, поддержанном в судебном заседании, указала, что Территориальная программа разработана на основании: постановления Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2019 года №1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов»; методических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2019 года №11-7/10/2-12330 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» (далее - методические рекомендации); утвержденной бюджетной росписи на 2020 год, принятой в соответствии с Законом Республики Северная Осетия-Алания от 27 декабря 2019 года №86-РЗ «О республиканском бюджете Республики Северная Осетия-Алания на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

Расчетная стоимость Территориальной программы на 2020 год составила 11 294 274,00 тыс. руб., в том числе за счет средств республиканского бюджета - 2 525 079,9 тыс. руб. и средств обязательного медицинского страхования - 8 769 194,1 тыс. руб.

Утвержденная стоимость Территориальной программы на 2020 год составляет 10 849 132,10 тыс. руб., в том числе за счет средств республиканского бюджета - 2 079 938,00 тыс. руб. и средств обязательного медицинского страхования - 8 769 194,1 тыс. руб.

Дефицит утвержденной стоимости Территориальной программы на 2020 год составляет 445141,9 тыс. руб. или 3,9 % (по причине дефицита республиканского бюджета).

Дефицит утвержденной стоимости Территориальной программы, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, составляет 445 141,9 тыс. руб., что составляет 21,4 %.

Бюджетные ассигнования Республики Северная Осетия-Алания на реализацию Территориальной программы в 2019 году увеличены на 414 500,3 тыс. руб. по сравнению с 2019 годом.

Отмечается положительная тенденция в устранении дефицита утвержденной стоимости Территориальной программы за счет бюджетных ассигнований бюджета Республики Северная Осетия-Алания. В 2016 году дефицит составлял 45,2 %, в 2017 г. - 40 %, В 2018 году -34,6 %, в 2019 - 32,6 %.

При формировании объемов медицинской помощи были учтены положения постановления Правительства РФ от 07.12.2019 №1610 (абзац 25 раздела 6) и приложения 4 методических рекомендаций (разработаны М3 РФ во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2019 года № 1610).

При установлении средних нормативов объемов медицинской помощи на 1 жителя, предоставляемые за счет средств республиканского бюджета учитывался уровень заболеваемости социально значимых заболеваний населения РСО-Алания, сравнивая его со среднероссийским, уровнем заболеваемости: заболеваемость населения РСО-Алания активным туберкулезом (на 100 тыс. нас.) за 2017 год составила 39,6, против 48,3 по РФ, в 2018 году заболеваемость составила 36,8 по РСО-А, против 44,4 по РФ; заболеваемость населения РСО-Алания от ВИЧ - инфекции с впервые установленным диагнозом в 2017 году составила 25,5 на 100 тыс. нас., против 58,4 на 100 тыс. нас. по РФ, в 2018 году составила 23,2 на 100 тыс. нас., против 58,5 на 100 тыс. нас. по РФ; заболеваемость по психическим расстройствам с впервые установленным заболеванием в 2017 году составила 23,2 на 100 тыс. нас., против 40,4 на 100 тыс. нас. по РФ, в 2018 году составила 38,5 на 100 тыс. нас., против 40,3 на 100 тыс. нас. по РФ; заболеваемость психическими расстройствами, связанные с употреблением алкоголя + синдром зависимости от алкоголя в 2017 году составила 42,4 на 100 тыс. нас., против 53,2 на 100 тыс. нас. по РФ, в 2018 году составила 43,3 на 100 тыс. нас., против 51,6 на 100 тыс. нас. по РФ, в том числе с синдромом зависимости от наркотических веществ в 2017 году составила 5,0 на 100 тыс. нас., против 11,0 на 100 тыс. нас. по РФ, в 2018 году составила 9,4 на 100 тыс. нас., против 10,1 на 100 тыс. нас. по РФ.

Учитывая тот факт, что уровень заболеваемости по РСО-Алания значительно ниже от социально-значимых заболеваний в сравнении со среднероссийским уровнем заболеваемости, то при разработке территориальной программы применили понижающий коэффициент к средним нормативам объема медицинской помощи в амбулаторных условиях, в стационарных условиях и в условиях дневного стационаров в размере 0,7 в соответствии с постановлением Правительства РФ методическими рекомендациями М3 РФ.

На 2020 год Правительство РСО-Алания подготовило проект Соглашения между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Правительством Республики Северная Осетия-Алания о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, Республики Северная Осетия-Алания, на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, которое включает в себя план мероприятий по устранению замечаний, изложенных в заключении Министерства здравоохранения Российской Федерации о результатах мониторинга формирования и экономического обоснования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Республики Северная Осетия-Алания на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов.

Планом мероприятий по устранению замечаний, изложенных в заключении Министерства здравоохранения Российской Федерации о результатах мониторинга формирования и экономического обоснования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Республики Северная Осетия- Алания на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов предусмотрены следующие мероприятия: внесение изменений в Закон Республики Северная Осетия-Алания от 27 декабря 2019 года №86-РЗ «О республиканском бюджете Республики Северная Осетия-Алания на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» и последующее внесение изменений в постановление Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 24 декабря 2019 года №448 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» по финансовому обеспечению оказания медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Правительством РСО-Алания дополнительно было выделило 200 млн. руб., в связи с этим были внесены изменения в Территориальную программу постановлением Правительства РСО-Алания от 27 марта 2020 г. №95 и увеличена стоимость территориальной программы в части республиканского бюджета на 200 млн. руб., соответственно подушевой норматив финансирования Территориальной программы, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования увеличился на 286,8 руб. (с 2695,9 руб. до 2982,7 руб., при федеральном нормативе 3621,1 руб.). Далее Правительством РСО-Алания до 30.10.2020 года планируется выделение дополнительных денежных средств для реализации Территориальной программы в полном объеме.

Представитель заинтересованного лица Министерства финансов Республики Северная Осетия-Алания ФИО4, в судебном заседании возражал против удовлетворения требований истца, поддержал доводы, озвученные представителями административного ответчика и заинтересованного лица Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания. В представленных суду возражениях указал, что согласно Постановлению Правительства РФ от 07 декабря 2019 г. №1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на 1 жителя и нормативы объема медицинской помощи на 1 застрахованное лицо с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов.

В части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет соответствующих бюджетов, с учетом более низкого (по сравнению со среднероссийским) уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний на основе реальной потребности населения, установленные в территориальных программах дифференцированные нормативы объема медицинской помощи могут быть обоснованно ниже средних нормативов, предусмотренных соответствующим разделом Программы.

В целях обеспечения доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в том числе в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности, в составе дифференцированных нормативов объема медицинской помощи территориальными программами могут устанавливаться объемы медицинской помощи с учетом использования санитарной авиации, телемедицинских технологий и передвижных форм оказания медицинской помощи.

Установленные в территориальной программе нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово- экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных территориальной программой. Порядок и форма вышеуказанного обоснования, данным нормативным актом не регламентируется. Также отсутствует подобная процедура в прочих, смежных отраслевых актах.

Таким образом, при наличии достаточных обоснований, норматив позволено корректировать в сторону уменьшения без применения рекомендованных разделом VI Программы коэффициентов.

Выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к выводу о частичном удовлетворении заявленных прокурором исковых требований по следующим основаниям.

Координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации (пункт «ж» части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации).

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (пункт 3 статьи 1).

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, предоставляемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации (пункт 3 части 1 статьи 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 4 указанного Закона основными принципами охраны здоровья являются, в частности, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (статья 10).

Федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации указанными выше полномочиями и включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правового регулирования в области охраны здоровья, одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере, предусмотрев в частях 1 и 3 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ положения, согласно которым органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с Федеральной программой, а дополнительные виды и дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, а также условия оказания медицинской помощи могут быть предусмотрены Территориальной программой при условии выполнения финансовых нормативов, установленных Федеральной программой.

Одновременно федеральный законодатель предусмотрел, что при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи субъект Российской Федерации должен учитывать наряду с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, действие которых распространяется на всю территорию Российской Федерации, особенности половозрастного состава населения, уровень и структуру заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики, климатические и географические особенности региона и транспортную доступность медицинских организаций, а также сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 4 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее - Федеральная программа).

В соответствии со ст. 1 Республиканского конституционного закона Республики Северная Осетия-Алания от 28.05.1998 №6-З «Правительстве Республики Северная Осетия-Алания» Правительство Республики Северная Осетия-Алания является органом государственной власти Республики Северная Осетия-Алания и коллегиальным органом исполнительной власти Республики Северная Осетия-Алания.

В соответствии со ст.15 Конституционного Закона Республики Северная Осетия-Алания от 26.01.2001 №1-РЗ «О системе органов государственной власти в Республике Северная Осетия-Алания» правительство республики в пределах своих полномочий принимает постановления и распоряжения, обязательные к исполнению на всей территории Республики Северная Осетия-Алания и которые не могут противоречить Конституции Российской Федерации, законам и иным нормативным правовым актам Российской Федерации, Конституции Республики Северная Осетия-Алания, законам Республики Северная Осетия-Алания и правовым актам Главы республики.

В соответствии с Указом Главы Республики Северная Осетия-Алания от 14.04.2014 №94 «О порядке опубликования и вступления в силу нормативных правовых актов Главы Республики Северная Осетия-Алания, Правительства Республики Северная Осетия-Алания и органов исполнительной власти Республики Северная Осетия-Алания», акты Правительства Республики Северная Осетия-Алания и акты органов исполнительной власти Республики Северная Осетия-Алания подлежат официальному опубликованию в газетах «Северная Осетия», «Растдзинад» или в официальном издании «Собрание законодательства Республики Северная Осетия-Алания», размещаются на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru), официальных сайтах Главы Республики Северная Осетия-Алания, Правительства Республики Северная Осетия-Алания и органов исполнительной власти Республики Северная Осетия-Алания соответственно.

Реализуя предоставленные законом полномочия, Правительство Республики Северная Осетия Алания 24.12.2019 года приняло постановление №448, которым утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. Данное постановление опубликовано на официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 30.12.2019 года. 

Постановлением Правительства Республики Северная Осетия Алания от 27.03.2020г. №95 (опубликовано 30.03.2020г.), в оспариваемое постановление внесены изменения.

Нарушения порядка принятия нормативного акта судом не установлено, что не оспаривалось участвующими в деле лицами.

Судом установлено, что постановление Правительства Республики Северная Осетия-Алания №448 от 24.12.2019 года принято в пределах компетенции Правительства Республики Северная Осетия-Алания, без нарушения конституционных положений о разграничении компетенции Российской Федерации и ее субъектов, в соответствующей области правового регулирования, подписано надлежащим должностным лицом с соблюдением формы (вида), процедуры принятия, правил введения в действие, в том числе порядка опубликования и вступления в силу.

Предписание о необходимости принимать Территориальную программу в соответствии с Федеральной программой содержится в абзаце третьем раздела I (Общие положения) этой программы.

Средние нормативы объема медицинской помощи определены в разделе VI Федеральной программы, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования установлены в разделе HYPERLINK "consultantplus://offline/ref=D47576BC89D99E0886F9004EC9C71F8513144C61B62D7D7D0F1B0667534CA4FB8ADBA87B2C166C5DBF71C0C7E2C8C2E2750F18F24420258DDB85FCA7hDU9K"VII Федеральной программы.

В разделе VI Федеральной программы средние нормативы объема медицинской помощи, устанавливаемые по видам, условиям и формам ее оказания в целом по Программе и определяемые в единицах объема в расчете на 1 жителя (на застрахованное лицо по базовой программе обязательного медицинского страхования) в год, используются в целях планирования и финансово-экономического обеспечения, предусмотренных Программой (абзац первый).

В абзаце 24 этого же раздела предусмотрено, что субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на 1 жителя с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов, учитывая приоритетность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи.

Во исполнение пункта 2б указанного постановления Правительства Российской Федерации Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования даны разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год(Письмо Минздрава России от 24.12.2019 №11-7/И/2-12330) согласно которым, с учетом приведенных выше особенностей применительно к Республике Северная Осетия Алания, к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Федеральной программой, может применяться понижающий коэффициент в размере 0,7.

В разъяснении Минздрава России обращено внимание на необходимость установления нормативов объема медицинской помощи по видам и условиям ее предоставления раздельно в части финансового обеспечения за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (абзац 9 пункта 4 Разъяснений), а также указано, что в части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетов субъектов Российской Федерации, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским уровнем, заболевания и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатогеографических особенностей регионов могут применяться понижающие коэффициенты к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Федеральной программой. В то же время, в письме Минздрава России указывается, что такое снижение нормативов должно быть обоснованным, а не произвольным.

Таким образом, федеральным законодательством не исключается возможность установления нормативов объема медицинской помощи, финансируемых за счет субъекта Российской Федерации, отличных от средних нормативов объема медицинской помощи, установленных Федеральной программой, но не произвольно, а исключительно в том случае, если названные нормативы утверждены с учетом перечисленных выше объективных обстоятельств. Проверяя содержание оспариваемой Территориальной программы неопределенности, неоднозначности толкования судом не выявлено.

Сопоставив оспариваемые положения программы с нормами Федеральной программы, судом установлено, что нормативы объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования в Территориальной программе в цифровом выражении ниже базовых показателей Федеральной программы.

Так, согласно положениям раздела VI Территориальной программы установлены нормативы объема медицинской помощи в части оказываемой:

-за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2020 - 2022 годы - 0,51 посещения на 1 жителя (включая медицинскую помощь, оказываемую выездными психиатрическими бригадами);

-в связи с заболеваниями: за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2020 - 2022 годы - 0,101 обращения на 1 жителя;

-для медицинской помощи в условиях дневных стационаров за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2020 - 2022 годы - 0,0028 случая лечения на 1 жителя (включая случаи оказания паллиативной медицинской помощи в условиях дневного стационара);

-для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2020 - 2022 годы - 0,0102 случая госпитализации на 1 жителя;

-для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода) за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2020 - 2022 годы - 0,064 койко-дня на 1 жителя.

Административный ответчик, не признавая требования прокурора, указал в возражениях на административное исковое заявление, что оспариваемые нормативы объема медицинской помощи, финансирование которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований, являются дифференцированными, рассчитывались путем применения понижающего коэффициента 0,7, определенного Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Принимая во внимание, что оспариваемые нормативы объема медицинской помощи определены исходя из средних нормативов, установленных Федеральной программой, с применением понижающего коэффициента 0,7, суд находит довод истца о противоречии абзацев 4, 7, 15, 16, 18 раздела VI Территориальной программы федеральному законодательству ошибочным, а исковые требования в указанной части не подлежащими удовлетворению.

При этом отдельные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2020 год, утвержденные разделом VII Территориальной программы, также не соответствуют положениям Федеральной программы и составляют:

-на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода), - 1012,0 рублей (абзац 18).

Кроме того, утвержденный разделом VII Постановления № 448 средний подушевой норматив финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в расчете на 1 жителя) в 2020 году в размере 2982,7 руб., что на 17 % ниже величины среднего подушевого норматива финансирования (3593,3 руб.), предусмотренного федеральной программой.

Таким образом, сравнение оспариваемых положений Территориальной программы показывает, что нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования установлены в заниженных размерах в сравнении с нормативами объема медицинской помощи, установленными разделом VII Федеральной программы, при этом дефицит утвержденной стоимости Территориальной программы на 2020 год составил 445 141,9 тыс. руб., что составляет 21,4% от расчетной стоимости, что недопустимо в соответствии с приведенными выше требованиям федерального законодательства. 

Толкование приведенных правовых норм позволяет суду сделать вывод о том, что дифференциация, предусмотренная в контексте Федеральной программы, применительно к оспариваемым положениям раздела VII Территориальной программы, предполагает не корректировку в сторону уменьшения базовых нормативов, а их перераспределение с учетом уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, особенностей половозрастного состава населения, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций, что само по себе не может и не должно приводить к занижению федеральных нормативов.

Данное толкование соответствует смыслу федерального законодательства, устанавливающего в области здравоохранения объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации, в целях обеспечения гарантий равенства прав гражданам на получение бесплатной медицинской помощи, отвечающей общепризнанным стандартам вне зависимости от субъекта.

В свою очередь, в силу прямого указания абзаца 36 раздела VII Федеральной программы подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации, исходя из средних нормативов, предусмотренных Федеральной программой, что не допускает их занижения.

Таким образом, оспариваемые региональные нормы противоречат федеральному законодательству, имеющему большую юридическую силу, поскольку нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования определены в меньшем объеме.

Возражения представителей административного ответчика и заинтересованных лиц со ссылкой на недостаточность средств в республиканском бюджете и объемов финансирования, правового значения для разрешения заявленных в иске требований не имеют, поскольку реализация прав граждан на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи не должна зависеть от наличия средств в бюджете субъекта Российской Федерации.

Исходя из анализа приведенных выше норм права, следует, что предусмотренные Федеральной программой нормативы являются государственной гарантией равенства прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, в связи с чем, установление в Территориальной программе заниженных нормативов влечет снижение государственных правовых гарантий, что является недопустимым, поскольку федеральное законодательство в области охраны здоровья не предоставляет таких полномочий органам государственной власти субъектов Федерации.

Таким образом, оспариваемые положения Территориальной программы нарушают права граждан, поскольку снижают уровень государственных гарантий бесплатной медицинской помощи по сравнению с Федеральной программой.

Рассматривая согласно пункту 1 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации вопрос о дате, с которой оспариваемые положения нормативного правового акта признаются недействующими, суд исходит из того, что данная правовая норма применялась, порождая правовые последствия.

Указанное обстоятельство согласно разъяснениям, содержащимся в абзаце третьем пункта 38 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 года №50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами», является основанием для признания нормативного правового акта в оспариваемой части недействующим со дня вступления решения в законную силу.

Учитывая изложенное, суд считает необходимым признать недействующими со дня вступления решения суда в законную силу положения абзацев 18 и 35 раздела VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства РСО-Алания от 24.12.2019 №448.

С учетом требований пункта 2 части 4 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, решение суда или сообщение о его принятии подлежит опубликованию в общереспубликанской газете «Северная Осетия» и размещению на официальном сайте Правительства Республики Северная Осетия-Алания в течение одного месяца после вступления решения суда в законную силу.

Руководствуясь статьями 175 - 180, 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, суд

р е ш и л :

административный иск заместителя прокурора Республики Северная Осетия – Алания в интересах неопределенного круга лиц о признании недействующими положений разделов VI и VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 24.12.2019 года №448, удовлетворить частично.

Признать недействующими со дня вступления решения суда в законную силу абзацы 18 и 35 раздела VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 24 декабря 2019 года №448, в части установления нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2020 год:

-на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях) оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода) – 1012,0 рублей (абзац 18 раздела VII),

-установления среднего подушевого норматива финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в расчете на 1 жителя) в 2020 году в размере 2982,7 рублей (абзац 35 раздела VII).

Административный иск в части признания недействующими абзацев 4, 7, 15, 16, 18 раздела VI Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Северная Осетия-Алания на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 24 декабря 2019 года №448, оставить без удовлетворения.

Сообщение о принятии настоящего решения суда подлежит опубликованию в течение одного месяца со дня вступления решения суда в законную силу в республиканской ежедневной газете «Северная Осетия» и размещению на официальном сайте Правительства Республики Северная Осетия-Алания.

Решение может быть обжаловано в течение одного месяца со дня принятия в окончательной форме в Третий апелляционный суд общей юрисдикции.

Судья Гатеев С.Г.