Дело № 2-694/2019 копия

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

26 июля 2019 года г. Новосибирск

Ленинский районный суд города Новосибирска в лице:

Судьи Бурнашовой В.А.,

Прокурора Мильбергер Т.В., 

При секретаре судебного заседания Калюжной Е.А., 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к АО «Страховая компания «МетЛайф» о взыскании страхового возмещения, защите прав потребителя,

у с т а н о в и л:

Истец ФИО1 обратился в суд с вышеуказанным иском, в котором просит взыскать с АО «Страховая компания «МетЛайф» невыплаченное страховое возмещение за вред, причиненный здоровью, в сумме 500 000 рублей, неустойку в сумме 1 130 рублей 14 копеек, компенсацию морального вреда 50 000 рублей и штраф в доход потребителя.

Согласно доводам иска, 24.03.2016 между истцом и АО «Страховая компания «МетЛайф» заключен договор страхования по программе «Защити себя», истцу выдан сертификат № 1900474090.

02.09.2016 произошел страховой случай, а именно произошло дорожно-транспортное происшествие (ДТП), в результате которого истец ФИО1 получил многочисленные травмы.

Истец полагает, что полученный им в ДТП вред здоровью подпадает под риск «постоянная частичная нетрудоспособность», что по условиям договора страхования является достаточным основанием для получения страховой выплаты в размере 500 000 рублей.

В судебном заседании истец ФИО1 и его представитель ФИО2 доводы иска поддержали.

В судебном заседании представитель ответчика - АО «Страховая компания «МетЛайф» против удовлетворения иска возражал по основаниям, указанным в письменном отзыве (л.д.27-30). Полагает, что сторона истца неправильно толкует условия договора страхования, поскольку при определении суммы страховой выплаты каждому телесному повреждению соответствует % от страховой суммы по наступившему риску. Поэтому необходимо не только установить наступление такого риска как «постоянная частичная нетрудоспособность», но и выявить соответствие травм, полученных ФИО1 в результате ДТП, тем повреждениям, которые указаны в таблице № 2 Полисных условий.

Выслушав стороны и заключение прокурора, полагавшего возможным иск удовлетворить частично, изучив письменные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с положениями статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Материалами дела подтверждается, что 24.03.2016 между истцом ФИО1 и АО «Страховая компания «МетЛайф» заключен договор страхования по программе «Защити себя», истцу выдан сертификат № 1900474090 (копия, л.д. 5).

Стороной ответчика не оспаривается, что 02.09.2016 произошел страховой случай, а именно произошло дорожно-транспортное происшествие (ДТП), в результате которого истец ФИО1 получил многочисленные травмы.

Данный факт подтверждается документально: материалами КУСП № 5804 от 02.09.2016 ОП «Нижнесергинский» МО МВД России по Свердловской области и медицинской документацией, приобщенной к делу.

В соответствии с условиями договора страхования страховым событием являются: 

- постоянная полная нетрудоспособность в результате несчастного случая – страховая сумма 500 000 рублей,

- постоянная частичная нетрудоспособность в результате несчастного случая – страховая сумма 500 000 рублей,

- переломы, ожоги и мелкие травмы в результате несчастного случая – страховая сумма 50 000 рублей.

В данном случае истец ФИО1 в результате несчастного случая (ДТП от 02.09.2016) получил многочисленные травмы. 

Вместе с тем, истец не признан инвалидом. Со страховой компании виновника ДТП истец получил страховое возмещение.

Под наступлением постоянной частичной нетрудоспособности истец понимает наличие у него таких телесных повреждений, которые привели к стойкой утрате общей трудоспособности свыше 30%.

Однако, в Полисных условиях страхования от несчастных случаев и Дополнительных полисных условиях страхования от несчастных случаев (л.д. 31-43), которые являются неотъемлемой частью договора страхования (пункт 2.2), содержится иное определения понятия «постоянная частичная нетрудоспособность в результате несчастного случая»:

- постоянная частичная нетрудоспособность – телесные повреждения, описанные в Таблице № 2 п.5.5, которые официально подтверждены медицинскими документами и являются постоянными, т.е. нетрудоспособность наступила в течение 180 дней со дня, когда произошел несчастный случай, и будет длиться на протяжении всей оставшейся жизни застрахованного лица.

С целью правильного рассмотрения настоящего дела судом по ходатайству истца была назначена судебно-медицинская экспертиза, перед экспертом поставлены вопросы:

1) Какие заболевания, травмы и повреждения здоровья возникли у ФИО1 в результате дорожно-транспортного происшествия, имевшего место 02.09.2016?

2) Какие из установленных у ФИО1 заболеваний, травм и повреждений здоровья повлекли за собой постоянную частичную нетрудоспособность?

3) Каким повреждениям, перечисленным в таблице № 2 Полисных условий страхования от несчастных случаев (таблица, л.д. 66-68), соответствуют установленные у ФИО1 заболевания, травмы и повреждения здоровья?

Согласно заключению судебной экспертизы (л.д. 198-218):

В результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего 02.09.2016 на трассе «Пермь - Екатеринбург», ФИО1 получил следующие травмы и повреждения: Множественный перелом рёбер с обеих сторон с ушибом лёгких; перелом тела грудины, гемо-пневмоторакс слева; пневмоторакс справа; подкожная эмфизема; закрытый перелом правой плечевой кости в нижней третей, со смещением; закрытый перелом обеих лодыжек правой голени, со смещением отломков и внутренним подвывихом стопы; перелом верпыужной впадины справа, а также множественные рваные раны и ссадины правой и левой верхних конечностей, туловища и правой голени.

В соответствии с приказом № 194н от 24.08.2008 г. «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», повреждения, которые ФИО1 получил в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего 02.09.2016 года на трассе «Пермь-Екатеринбург», по признаку «Вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни», относятся к тяжкому вреду здоровья, вызывающие значительную стойкую утрату трудоспособности.

Понятие «стойкая утрата общей трудоспособности», выраженная в процентах имеет прямое соотношение с понятием «постоянная частичная нетрудоспособность» по признаку постоянности и частичности выраженной в процентах. Представленные в договоре ДМС нозологические формы не в полном объёме отображают все виды возникшей «постоянной частичной нетрудоспособности» после получения травм, включая ДТП.

Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 процентов). К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения, имеющиеся у ФИО1: 

6.11.1. открытый или закрытыв перелом плечевой кости: внутрисуставной (головки плеча) или околосуставной (анатомической шейки, под- и чрезбугорковый). или хирургической шейки или диафиза плечевой кости:

6.11.4. открытый или закрытый перелом верглужной впадины со смещением; 

6.11.9. открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности большеберцовой кости и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом и вывихом стопы;

Каждая из вышеперечисленных травм, выделенных жирным шрифтом, несёт за собой Значительную стойкую утрату обшей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 процентов). А также, ФИО1 по причине «Наличие эндопротеза тазобедренного сустава, примененного в связи с травмой, дает основание для применения критерия стойкой утраты общей трудоспособности, предусмотренного подпунктом "б" настоящего пункта, который в соответствии №п\п 110 «Вред, причиненный здоровью человека в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин» получил «Процент стойкой утраты обшей трудоспособности» равный 30%.

Таким образом, каждое из указанных повреждений само по себе свидетельствует о стойкой утрате обшей трудоспособности и, следовательно, соотносимым с ним понятием «постоянная частичная нетрудоспособность» в размере свыше 30%. 

Все повреждения, полученные ФИО1 могут рассматриваться как отдельные страховые случаи.

В связи с тем, что перечень повреждений, указанных в таблицы № 2 Полисных условий страхования от несчастных случаев, является не полным, повреждения, которые ФИО1 получил в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего 02.09.2016 года на трассе «Пермь - Екатеринбург», данному перечню не соответствуют.

Суд оценивает экспертное заключение АНО «Региональное экспертное бюро» как допустимое и достоверное доказательство, поскольку экспертное заключение соответствует всем требованиям статьи 86 ГПК РФ, составлено квалифицированным экспертом, имеющим высшее медицинское образование и специальную подготовку по судебной медицине, эксперт был предупрежден об ответственности по статье 307 УК РФ.

Вместе с тем, экспертное заключение не выявило соответствие травм, полученных ФИО1 в результате ДТП от 16.09.2016, перечню повреждений, указанных в таблице № 2 Полисных условий страхования от несчастных случаев, что исключает вывод о наступлении такого страхового события как «постоянная частичная нетрудоспособность».

Толкование условий договора страхования не относится к компетенции судебного медицинского эксперта, в связи с чем суд считает несостоятельными выводы о неполноте перечня повреждений, указанных в таблицы № 2 Полисных условий страхования от несчастных случаев.

В соответствии с пунктом 2 статьи 1 ГК РФ граждане приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых, не противоречащих законодательству условий договора. Согласно пункту 1 статьи 9 ГК РФ граждане по своему усмотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права. В силу пункта 1 ст. 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

В данном случае стороны добровольно заключили договор страхования, в котором указали конкретные телесные повреждения, при наступлении которых производится страховая выплата по риску «постоянная частичная нетрудоспособность».

Суд признает правильным расчет страховой выплаты, составленный ответчиком (л.д. 98-100), из которого следует, что за все переломы истцу ФИО1 причитается 50 000 рублей (максимум страховой суммы = 50 000 рублей) и за телесное повреждение из таблицы № 2 «относительное укорочение правой нижней конечности на 1,0 см» 50 000 рублей (500 000 руб.х10%). Итого страховая выплата составляет 100 000 рублей.

В судебном заседании истец ФИО1 подтвердил, что в ходе рассмотрения дела в суде ему перечислено (на счет сестры по его заявлению) 100 000 рублей.

Перевод денежных средств в сумме 100 000 рублей подтверждается платежным поручением от 08.02.2019 (л.д.101).

При правовой оценке доводов иска о нарушении ответчиком прав потребителя суд приходит к выводу об их частичной обоснованности.

Так, заявление о страховой выплате от истца ФИО1 (в лице представителя) поступило к ответчику 05.11.2018 (копия, л.д.44).

К заявлению были приложены документы, необходимые для страховой выплаты, согласно приложению. Перечень документов соответствует требованиям пунктов 5.6, 5.6.2.2 полисных условий.

Доводы ответчика о том, что страховая выплата не могла быть осуществлена до предоставления ФИО1 оригинала либо заверенной справки медицинского учреждения по результатам химико-токсикологического исследования, суд оценивает критически, поскольку: во-первых, пункт 5.7 полисных условий разрешает страховщику произвести выплату без предоставлении части документов, если это не препятствует сделать вывод о страховом случае и определить размер выплаты; во-вторых, как следует из отказов страховщика в удовлетворении заявлений и претензии ФИО1, в страховой выплате ему отказано по причине ненаступления такого страхового события как «постоянная частичная нетрудоспособность», то есть имел место необоснованный отказ в выплате (в том числе частичной) по существу претензии (ответ на претензию от 21.11.2017, л.д.48).

Согласно пункту 5.8 полисных условий срок страховой выплаты – в течение 60 дней после получения документов, предусмотренных пунктом 5.6. 

Следовательно, страховая выплата в пользу ФИО1 должна была быть перечислена не позднее 09.01.2019 (06 ноября + 60 дней = 05.01.2019, перенос срока в соответствии со ст. 193 ГК РФ, первый рабочий день – 09.01.2019). Фактически выплата в необходимом размере 100 000 рублей произведена 08.02.2019. Расчет неустойки в порядке ст. 395 ГК РФ (как указано у истца):

- с 09.01.2019 по 08.02.2019 (31 дн.): 100 000 x 31 x 7,75% / 365 = 658,22 руб.

В ходе судебного разбирательства судом установлен факт нарушения ответчиком прав потребителя, а именно, нарушение срока выплаты страхового возмещения.

Суд, руководствуясь правовой позицией, изложенной в пункте 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», основываясь на характере и объеме причиненных потребителю нравственных и физических страданий, вызванных переживаниями из-за нарушения сроков страховой выплаты, приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения требования о взыскании морального вреда в размере 3 000 рублей.

В соответствии с пунктом 47 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17, если после принятия иска к производству суда требования потребителя удовлетворены ответчиком по делу (продавцом, исполнителем, изготовителем, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) добровольно, то при отказе истца от иска суд прекращает производство по делу в соответствии со статьей 220 ГПК РФ. В этом случае штраф, предусмотренный пунктом 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей, с ответчика не взыскивается.

В данном случае после получения в ходе рассмотрения дела страховой выплаты в сумме 100 000 рублей истец ФИО1 от искового требования о взыскании страховой выплаты не отказался, в связи с чем с ответчика подлежит взысканию штраф в размере пятьдесят процентов от присужденной суммы: 51 500 рублей.

В силу ст. 98 ГПК РФ судебные расходы по оплате судебно-медицинской экспертизы в сумме 20 000 рублей суд оставляет за истцом, поскольку экспертиза назначена по ходатайству истца, после получения им от ответчика 100 000 рублей, при этом доводы иска о причитающейся ФИО1 страховой выплате в размере 500 000 рублей в ходе рассмотрения дела (и в частности с заключении СМЭ) своего подтверждения не нашли.

Так как истец в силу закона освобожден от уплаты госпошлины при рассмотрении данного иска о защите прав потребителя, то государственная пошлина подлежит взысканию в доход местного бюджета с ответчика с учетом положений Налогового кодекса РФ. Размер госпошлины пропорционально удовлетворенным имущественным требованиям и за требование о компенсации морального вреда составляет 700 рублей.

Руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

ФИО3 Актасовича удовлетворить частично.

Взыскать с АО «Страховая компания «МетЛайф» в пользу ФИО1 неустойку 658 рублей 22 копейки, компенсацию морального вреда 3 000 рублей, штраф в доход потребителя 51 500 рублей.

В остальной части иска – отказать.

Взыскать с АО «Страховая компания «МетЛайф» государственную пошлину в доход местного бюджета в сумме 700 рублей.

Решение может быть обжаловано в Новосибирский областной суд в течение месяца с момента изготовления его в окончательной форме.

Решение в окончательной форме изготовлено 01 августа 2019 года.

Судья (подпись) В.А. Бурнашова

Подлинник решения находится в материалах гражданского дела № 2-694/2019 (УИД54RS0006-01-2018-008761-19) в Ленинском районном суде г. Новосибирска.

Секретарь с/заседания

Е.А. Калюжная