Дело № 2-4938/2017

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

20 июля 2017 г. г. Петрозаводск

Петрозаводский городской суд Республики Карелия в составе

председательствующего судьи Кузнецовой И.А.

при секретаре Хуттунен О.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Карелия, обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» об обязании совершить действия,

установил:

ФИО1 обратился с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Карелия, ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» по тем основаниям, что 21 июня 2017 г. он подал в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия заявление о проведении проверки качества оказания ему медицинских услуг в период с 22.04.2014 по 25.04.2014 в ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи». Полис обязательного медицинского страхования № выдан страховой компанией «Ингосстрах». Указанная необходимость возникла в связи с тем, что 03 августа 2017 г. в Петрозаводском городском суде Республики Карелия состоится судебное заседание по гражданскому делу №2-3411/2017 по исковому заявлению ФИО1 к ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи», ААА, на котором будет решаться вопрос о назначении экспертизы, будет утверждаться перечень вопросов и экспертная организация. К участию в данном деле в качестве третьих лиц привлечены ответчики по настоящему делу. Истцу важно, чтобы экспертиза качества медицинских услуг была выполнена до 03 августа 2017 г., так как чем меньше вопросов будет поставлено на экспертизу, тем меньше ее стоимость. Истец является многодетным отцом (трое детей), имеет на иждивении престарелую мать, ветерана труда в годы ВОВ и по сути является единственным, кто обеспечивает семью, поскольку жена хоть и работает, но получает мало. У истца есть законное право на бесплатную экспертизу качества оказанных ему ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» услуг. Кроме того при наличии экспертизы качества с ней ознакомятся эксперты при проведении судебной экспертизы. 29 июня 2017 г. истец направил ответчикам претензионные письма с требованием о проведении экспертизы, в которых также предложил предоставить имеющиеся у него заверенные копии медицинских документов (история болезни, выписной эпикриз, снимки, результаты СКТ) и заключение судебной экспертизы №, а также обратиться в Петрозаводский городской суд Республики Карелия с заявлением об ознакомлении с материалами дела. Согласно пояснениям, полученным от представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия в ходе телефонных переговоров, в настоящее время невозможно провести экспертизу качества в связи с тем, что судья находится в отпуске и поэтому, якобы, невозможно получить доступ к материалам дела. Данную позицию разделяет ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М». Указанное обстоятельство не является основанием для законного отказа лицу в проведении оценки качества медицинских услуг либо в ее затягивании. На основании изложенного, ссылаясь на положения Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании», истец просит обязать ответчиков провести проверку качества оказания ему медицинских услуг в период с 22.04.2014 по 25.04.2014 в ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи».

В судебное заседание истец ФИО1 не явился, извещен надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела. Его представитель ФИО2, действующий на основании доверенности, в судебном заседании заявленные требования поддержал в полном объеме.

Представители ответчика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия ФИО3, ФИО4, ФИО5, действующие на основании доверенностей, в судебном заседании просили в удовлетворении заявленных требований отказать.

Представитель ответчика ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, согласно представленному отзыву просил в удовлетворении заявленных требований отказать.

Суд, заслушав объяснения истца, представителей ответчика, исследовав материалы настоящего гражданского дела, материалы гражданского дела №2-3411/2017, медицинские карты, приходит к следующим выводам.

Судом установлено и из материалов дела следует, что истец ФИО1 находился на лечении в травматологическом отделении ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» в период с 22.04.2014 по 25.04.2014 с диагнозом: 

<

данные изъяты>, что подтверждается представленной истцом копией выписного эпикриза № от 25.04.2014, медицинской картой, находящейся в материалах гражданского дела №2-3411/2017.

В заявлении от 22 июня 2017 г. истец просил Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия, в том числе провести экспертизу качества оказанных ему медицинских услуг ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» в апреле 2014 г.

Согласно заявлениям от 12 и 18 июля 2017 г. истец просил, в том числе ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» провести экспертизу качества медицинских услуг, оказанных ему в ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» в период с 22.04.2014 по 25.04.2014.

В претензии от 29 июня 2017 г., поступившей в адрес ответчиков, ФИО1 требовал в срок, не превышающий 4 рабочих дней, направить в Петрозаводский городской суд Республики Карелия представителя для ознакомления с материалами гражданского дела №2-3411/2017, в материалах которого находятся все медицинские документы, связанные с оказанием медицинских услуг истцу, а также провести экспертизу качества оказания медицинских услуг.

Письмом № 09-36/К-Б/192 от 26 июня 2017 г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия поручил филиалу ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г.Петрозаводске провести экспертизу качества медицинских услуг, оказанных ФИО1 в ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» в период с 22.04.2014 по 25.04.2014, о чем письмом № 09-36/К-Б/209 от 04 июля 2017 г. был уведомлен истец.

В соответствии с ответом ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» от 04 июля 2017 г. № 232, полученным по запросу ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» от 28 июня 2017 г. №1-10/2017/1301, медицинская карта стационарного больного ФИО1 направлена в Петрозаводский городской суд Республики Карелия по определению от 24 апреля 2017 г. по делу №2-3411/2017.

Из представленных ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» документов и материалов гражданского дела №2-3411/2017 следует, что ответчик запрашивал через Петрозаводский городской суд Республики Карелия для проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи спорную медицинскую карту или ее заверенную копию, а также разрешение на ознакомление с материалами дела. На момент рассмотрения настоящего дела копия и оригинал медицинской карты в адрес ответчика не направлялись, с материалами дела ответчик не знакомился, фотосъемку не производил.

Не были представлены заверенные надлежащим образом и в полном объеме копии спорной медицинской карты, а также иных медицинских документов в адрес ответчиков также истцом.

В силу положений статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом). В случае несоблюдения указанных требований суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом.

Согласно пункту 6 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

Положениями статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым, в частности, экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 20). Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (пункт 21). Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (пункт 22). Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой экспертизы качества медицинской помощи; плановой экспертизы качества медицинской помощи (пункт 23).

В силу пунктом 24 - 26 вышеуказанного Порядка целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте «д» пункта 25 настоящего раздела. В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается. Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае, в том числе, получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

В письме от 29.11.2010 № 10541/30-5/5255 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования сообщил, что в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи (далее - Методические рекомендации; МД ЭКМП), направленными в адрес территориальных фондов обязательного медицинского страхования письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.09.2016 № 8546/30-5/и, сроки проведения МД ЭКМП могут составить до 4 месяцев с учетом соблюдения условий, указанных в Методических рекомендациях. Сроки проведения МД ЭКМП от даты регистрации поступления жалобы от гражданина исчисляются в соответствии с положениями Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и могут составлять до 60 суток. Вместе с тем, согласно пункту 52 Порядка при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию.

Согласно письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.09.2016 № 8541/30-5/и при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

В соответствии со статьей 12 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения, за исключением случая, указанного в части 1.1 настоящей статьи. В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 настоящего Федерального закона, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

Пунктом 83 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, предусмотрено, что эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов.

Учитывая установленные по делу обстоятельства, положения вышеуказанных норм права, принимая во внимания, что ответчиками в проведении экспертизы качества медицинской помощи истцу отказано не было, соответствующие мероприятия выполняются, срок окончания проведения указанной экспертизы на момент вынесения решения по настоящему делу не истек, руководствуясь принципом недопустимости злоупотреблении правом, суд приходит к выводу, что отсутствуют основания для удовлетворения требований истца, поскольку защите подлежит лишь нарушенное или оспариваемое право, а исковые требования основаны не на защите таких прав.

При этом, суд учитывает, что 19 апреля 2017 г. ФИО1 обратился в суд с исковым заявлением к ООО «Центр костно-суставной патологии», ГБУЗ РК «Больница скорой медицинской помощи» о взыскании денежных средств (гражданское дело № 2-3411/2017), ранее при рассмотрении гражданского дела №2-131/2015 по исковому заявлению ФИО1 к ААА, ГБУЗ РК «Больница скорой медицинской помощи», ВВВ о понуждении к совершению действий по делу проводилась экспертиза (решение суда от 24 апреля 2015 г.).

Таким образом, в удовлетворении заявленных требований следует отказать в полном объеме.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования ФИО1 к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Карелия, обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» об обязании совершить действия оставить без удовлетворения.

Решение суда может быть обжаловано в Верховный Суд Республики Карелия через Петрозаводский городской суд Республики Карелия в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья И.А. Кузнецова

Мотивированное решение составлено 25 июля 2017 г.