Дело № 2-2/2018

Решение

 

Именем Российской Федерации 

13 июня 2018 года г. Оренбург

Промышленный районный суд г. Оренбурга

в составе председательствующего судьи Н.И. Батищевой,

при секретаре Фирсовой А.Н., 

с участием помощника прокурора Стахиева А.Н., 

истца ФИО1,

представителя истца по устному ходатайству ФИО2, представителя ответчика ФИО3 по доверенности от 06.04.2018,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника» о возмещении материального ущерба, возмещении вреда здоровью, компенсации морального вреда, взыскание штрафа, судебных расходов и расходов по оплате услуг представителя

Установил.

ФИО1 обратилась в суд с иском к ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника» о возмещении материального ущерба, возмещении вреда здоровью, компенсации морального вреда, взыскание штрафа, судебных расходов и расходов по оплате услуг представителя, указывая, что 04 сентября 2015 года заключила с ответчиком договор оказания стоматологических услуг №, в соответствии с которым ей (истцу) в октябре 2015 года было осуществлено протезирование зубов – изготовление и установка металлокерамических коронок «Фуджи».

Сразу после установления коронок появилась острая боль в языке, дискомфорт при жевании, которые продолжаются до настоящего времени.

Установленными протезами она (ФИО1) пользоваться не могла.

На момент протезирования каких-либо заболеваний не имела, переносила все лекарства.

По поводу болевых ощущений обратилась к врачу. 

Длительный период, в течение года, два раза в месяц посещала стоматологическую поликлинику, однако ей не могли поставить правильный диагноз. С установленными протезами врачи не связывали болевые ощущения.

Ей (ФИО1) по ее просьбе в связи с сильными болевыми ощущениями одну за другой снимали установленные металлокерамические коронки, однако боль не проходила.

В ее медицинской карте стоматологического больного № отсутствуют записи всех ее посещений. Имеются только записи с соответствующими жалобами от 03.06.2016, от 30.06.2016, 11.10.2016, 22.11.2016, 12.01.2017, которые подтверждают факт ее обращения в стоматологическую поликлинику. 

После обращения на кафедру неврологии ИПО «Оренбургского государственного медицинского университета» профессором Л. был поставлен правильный диагноз: 

<

данные изъяты> (справка от ДД.ММ.ГГГГ), 

<

данные изъяты> (справка от ДД.ММ.ГГГГ). 

Было рекомендовано исключить явления гальванизма, измерить микротоки в полости рта, прием препаратов и мазей, фонофорез на язык, наблюдение у невролога по месту жительства.

20 января 2017 года обратилась к главному врачу ГАУЗ «ООКСП» с просьбой вернуть затраты на изготовление зубных протезов.

В письме ответчика от 17 февраля 2017 года в удовлетворении заявления отказано с указанием на то, что гарантийные сроки на ортопедические виды работ действуют в течение 1 года.

Истец полагает, что в ходе оказания медицинских услуг, в результате неправильно осуществленного зубопротезирования врачами ГАУЗ «ООКСП» ее (истца) здоровью причинен вред, выразившийся в осложнениях, полученных заболеваниях- 

<

данные изъяты>, в проведении длительного лечения и непрекращающегося болевого синдрома.

Своевременно выполненное на стадии диагностического этапа необходимое исследование позволило бы ответчику выявить несовместимость организма пациента, вставляемым металлоконструкциям и исключить их в качестве протезных материалов. До этого в течение 15 лет носила протезы металлокерамические с напылением, никакого дискомфорта не испытывала.

Считает, что причиной возникшего заболевания явилось повреждение нерва от воздействия металла, его излучения.

Ответчиком не предоставлена ей (истцу) полная и достоверная информация о возможных последствиях оказанной медицинской услуги по протезированию, а именно, что при протезировании зубов будут использованы сплавы различных металлов и о возможных осложнениях, в том числе о риске развития гальванизма. Указанная информация в медицинских документах отсутствует.

Истец считает, что в данном случае имеет место дефект медицинской помощи. ГАУЗ «ООКСП» некачественно оказаны медицинские услуги, при протезировании зубов использованы сплавы различных металлов

Отсутствовали диагностические мероприятия, направленные на исключение гальванизма, Каких-либо действий со стороны ответчика, направленных на своевременное выявление осложнений, в медицинской карте не зафиксировано.

Поскольку протезные конструкции ею (ФИО1) не используются, запланированный результат (в первую очередь, восстановление жевательной функции) не достигнут, следовательно, ее (истца) права, как потребителя, нарушены.

Стоимость оказанных ей услуг по договору от 04 сентября 2015 года № (изготовление и установка металлокерамических коронок «Фуджи» на верхнюю челюсть) составила 46054 рубля, стоимость снятия металлокерамических коронок составила 1200 рублей, стоимость медикаментов в процессе лечения -7645,69 рублей.

В связи с некачественным оказанием медицинских услуг ей (истцу) причинены физические и нравственные страдания (моральный вред), размер которого оценивает в 50000 рублей.

С учетом внесенных дополнений в процессе судебного разбирательства просила взыскать с ГАУЗ «ООКСП» стоимость изготовления и установления верхних металлокерамических протезов «Фуджи» в размере 46054 рубля, 

за изготовление и установку нижнего протеза - 10747 рублей,

стоимость снятия металлокерамических коронок в размере 1200 рублей, 

стоимость медикаментов – 7645,69 рублей, 

компенсацию морального вреда – 50000 рублей, из которых: 

за не предоставление полной и достоверной информации о возможных осложнениях при протезировании зубов – 15000 рублей, 

за причинение вреда здоровью вследствие некачественной медицинской услуги – 35000 рублей;

штраф за неудовлетворение требования потребителя в добровольном порядке – 57823,34 рублей. 

судебные расходы по оплате судебной экспертизы – 43395,82 рубля, - судебные расходы на проезд к месту проведения экспертного исследования – 2925 рублей, 

судебные расходы по оплате услуг представителя – 15000 рублей.

В судебном заседании истец ФИО1 настаивала на удовлетворении исковых требований по основаниям и обстоятельствам, изложенным в уточненном исковом заявлении. 

Истец пояснила, что в ГАУЗ «ООКСП» в 2002 году ей проводили протезирование и она носила протезы в течении 15 лет. Протезы были из однородного металла.

04 сентября 2015 года она заключила с ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника» договор оказания платных стоматологических услуг, в соответствии с которым ей проведено протезирование зубов верхней и нижней челюсти. 

По рекомендации лечащего врача Г. перед протезированием проведено лечение нескольких зубов. 

На верхнюю челюсть ей (истцу) поставили железную конструкцию из металлокерамики без напыления, поскольку со слов врача это более надежно.

Две коронки на нижней челюсти доктор оставил те же, что были установлены в 2002 году (хромо-кобальтовые). 

Врач предупредил ее, что в случае дискомфорта, она должна прийти на прием.

После установки протезов с левой стороны постоянно, кроме ночного времени, чувствовала боль в языке, было ощущение, что «язык трется о железо». 

Она сразу же сообщила об этом врачу, который «что-то подпилил». Дискомфорт не прошел, поэтому через месяц снова пришла на прием к врачу. В регистратуре пояснили, что врач ФИО4 находится на больничном, в связи с чем, осматривал ее врач Г.. Он спилил ей (истцу) на протезе какой-то крючок. Боль не прошла. 

В феврале 2016 года она (ФИО1) снова пришла на прием. 

Врач Г. был на больничном, ее принял врач Щ. который после осмотра предположил, что у нее «какие-то проблемы с нервом в языке», при этом «язык на вид здоровый, без потертостей». Щ. пригласил заведующего отделением ФИО5 Заведующий осмотрел ее, проводил «железкой» по языку, и когда проводил по краю языка, ей стало очень больно. Баканов направил ее (истца) к хирургу. 

Хирург осмотрел её и направил в кожвендиспансер, чтобы исключить грибок. По результатам анализов грибка не было установлено. С указанными результатами вернулась к хирургу. Хирург устно направил ее на консультацию к профессору Л.. 

ФИО6 после её осмотра поставил диагноз: 

<

данные изъяты>

Профессор поинтересовался, по какой причине хирург не измерил гальванизацию специальным прибором.

Каких-либо измерений Л. не проводил, выдал только справку. Лекарства, назначенные Л., принимала, форез не делала. 

Со справкой, выданной Л., снова обратилась в ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника». 

Ее (истца) осмотрел врач Б.. Его помощник измерил гальванизацию, о результатах ей не сообщили, направили к ортопеду. 

Врач ФИО7 после общения с заведующим отделением Б-вым, снял у нее (истца) все коронки, оставив железный штырь, который причинял ей боль. 

По ее просьбе железный штырь из клыка убрали. Боль всё равно не прошла. 

В конце ноября – в декабре 2016 года врач ФИО7 направил ее к врачу З. Ее (ФИО1) направили в лабораторию 

<

данные изъяты> чтобы проверить на наличие грибка. По результатам анализов грибка не обнаружено.

Боль не проходила, из врачей ГАУЗ «ООКСП» никто не хотел ее принимать. 

20 января 2017 года она (истец) обратилась к заведующему ФИО5 с заявлением о возврате стоимости протезов. Ответчиком отказано в возврате стоимости протезов. 

01 февраля 2017 года обратилась на прием к врачу-неврологу Б., которому пояснила ситуацию. ФИО8 осмотрел ее и выдал справку, в которой указал диагноз: 

<

данные изъяты>. Рекомендовано лечение. И наблюдение у невролога по месту жительства.

В настоящее время состоит на учете у невролога в 

<

данные изъяты>», проходит лечение, почувствовала облегчение.

Невролог сообщил, что такое заболевание возникает от механического воздействия на нерв, был затронут нервный корешок. 

Истец считает, что болезнь возникла от длительного воздействия электромагнитных волн от разновалентных металлов, в результате неправильного ортопедического лечения. 

Болезненные ощущения в языке появились у нее (истца) сразу же после установки протезов. 

Перед протезированием стоматология не проводила никакого обследования, только был сделан компьютерный снимок. 

Обратилась в ГАУЗ «ООКСП» с болью на второй день после протезирования, затем каждые 1,5-2 месяца приходила на прием с жалобами. Медицинская карта не заполнена в полном объеме. Записи об указанных жалобах в медицинской карте отсутствуют.

Коронки (в количестве 5 штук) ей (истцу) снимали в 4 этапа, в течение нескольких дней. При этом из карточки усматривается, что все протезы сняты в один день. 

Согласна с выводами судебной экспертизы. Просит учесть заключение судебной экспертизы при вынесении решения.

Просила удовлетворить исковые требования в полном объеме.

Представитель истца по устному ходатайству ФИО2 в судебном заседании поддержала исковые требования в полном объеме. Пояснила, что ответчиком не была предоставлена истцу информация о возможных последствиях установки металлокерамических коронок «Фуджи». Истец доверилась врачу и согласилась на установку тех коронок, которые были им рекомендованы. Перед установкой истцу протезов не был составлен план лечения, не проведено обследование на наличие каких-либо заболеваний: сосудистых, кишечных, неврологических.

За период с 07.10.2015 до 03.06.2016 не сделаны записи в медицинской карте ее обращений, что повлияло на несвоевременность постановки диагноза. 

Считает, что стоматологи могли поставить истцу правильный диагноз, поскольку имеют необходимый профессиональный уровень и оборудование. 

Полагает, что проведенной по делу судебной экспертизой установлен дефект медицинской помощи. Подтверждена необходимость удаления из ротовой полости ФИО1 конструкций из разнородных металлов. 

На данный момент протезы использовать невозможно, их использование противопоказано, что также подтверждено экспертом. Считает, что имеется прямая причинно-следственная связь между действиями ответчика и причинением вреда истцу. Не было достигнуто результата первоначального обращения истца в ГАУЗ «ООКСП». Просила удовлетворить исковые требования в полном объеме.

Представитель ответчика ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника» ФИО3 в судебном заседании возражала против удовлетворения исковых требований. 

Пояснила, что 04 сентября 2015 года между ГАУЗ «ООКСП» и ФИО1 заключен договор на оказание платных стоматологических услуг, согласно которому в октябре 2015 года истцу осуществлено протезирование зубов – изготовление и установка металлокерамических установок «Фуджи». 

Указанные в договоре услуги оказаны истцу качественно, металлокерамические установки установлены в соответствии с соблюдением стандартов оказания медицинской помощи.

Истец связывает возникновение заболевания - 

<

данные изъяты> с гальванизмом (наличие электрических токов во рту, возникших в результате присутствия металлических коронок). 

С указанным диагнозом согласна, но считает, что прямая причинно-следственная связь между проведенным истцу лечением и установленным диагнозом отсутствует. 

Истцу была предоставлена полная и достоверная информация об оказываемой услуге и возможных последствиях. Информация о материале, из которого изготовлены металлокерамические коронки, содержалась в нарядах №, №, на которые в стоматологической карте ФИО1 есть ссылки. Данные наряды являются информированным согласием ФИО1

Замеров приборами, зарегистрированными надлежащим образом, подтверждающих наличие данного явления в организме пациентки произведено не было. У ГАУЗ «ООКСП» не имеется возможности определить явление гальванизма. Отсутствует официально зарегистрированный прибор для уточнения гальванизма. Со слов начмеда Б. в Оренбургской области нет гальванометров - приборов для измерения микротоков в полости рта. 

Согласно п. 4.3.2 Договора пациент обязуется предоставлять информацию о состоянии своего здоровья. 

По заключению специалистов: Б., Л. Г. прослеживается установление истцу диагноза 

<

данные изъяты>. Однако врачи не указывают точные причины заболевания. Записи в медицинской карте о том, что врач Б. проводил исследование на проверку гальванизма, отсутствуют. 

Сведения из медицинской карты истца свидетельствуют о том, что врачи ГАУЗ «ООКСП» приняли все меры для своевременного определения диагноза. Поскольку стоматология не смогла в пределах своей компетенции установить диагноз, ФИО1 была направлена на консультацию к профессору ФИО6. 

Предполагает, что какие-либо заболевания, имеющиеся у ФИО1 привели к заболеванию 

<

данные изъяты>.

Признает, что запись о снятии и установлении штифта в медицинской карте истца отсутствует, при этом, наличие указанных сведений в медицинской карте обязательно.

Рекомендации истцу для посещения профессоров Л. и Б. дали врачи ГАУЗ «ООКСП». Записей об этом в медицинской карте нет. Со справкой, выданной Л. врачи ГАУЗ «ООКСП» ознакомились, записей об этом в медицинской карте не делали.

Справки, выданные Л. Б., а также записи в медицинской карте указывают на то, что причина возникновения болезненного состояния истца не установлена, что является доказательством отсутствия вины ГАУЗ «ООКСП». 

В экспертном заключении также отсутствует указание на причину заболевания.

Медицинская помощь была оказана ФИО1 своевременно. 

Из медицинской карты следует, что истец обратилась с жалобой на «жжение на языке» только 03 июня 2016 года. В течение месяца, а именно 30 июня 2016 года было принято решение о снятии протезов. 

В октябре ФИО1 вновь обратилась с жалобой. Было своевременно назначено обследование и лечение. Направление к неврологу истцу выдано в январе 2017 года. Медицинская помощь истцу оказана своевременно.

Считает, что услуги ФИО1 оказаны надлежаще, прямая причинно-следственная связь между действиями ответчика и причиненным истцу вредом здоровью отсутствует.

Просила отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Третье лицо ФИО5 в судебное заседание не явился, извещен надлежаще. 

Суд, руководствуясь ст. 167 ГПК РФ, рассмотрел гражданское дело в отсутствие неявившегося третьего лица, извещенного надлежаще.

Ранее в судебных заседаниях третье лицо - заведующий ортопедическим отделением ГАУЗ «ООКСП» врач ФИО5 возражал против удовлетворения исковых требований. Пояснил, что врач Г. провел обследование ФИО1 с применением специализированных методов, поставил диагноз и назначил лечение.

При обследовании истца измерение микротоков полости рта не проводилось, поскольку аппарата для проведения такого обследования в ГАУЗ «ООКСП» нет. Кроме того, считает, что в проведении данного обследования нет необходимости, поскольку протезами ФИО1 пользовалась ранее. 

Во время осмотра ФИО1 он (ФИО5) не выявил потертостей, покраснений на языке, что характерно при установке протезов.

Он (ФИО5) рекомендовал истцу не снимать коронки. Клинических проявлений гальванизма у истца не было (к примеру, металлического привкуса в полости рта). 

Он (ФИО5) провел металлическим зеркалом в полости рта истца, определил очаг боли - на боковой поверхности языка слева. 

14 января 2016 года врач Г. был на больничном, поэтому он направил истца к врачу ФИО8, поскольку не выяснена причина боли в языке, чтобы исключить другие болезни. ФИО1 также была направлена на анализы по определению наличия грибка.

Болезненные ощущения у истца не проходили. После чего по просьбе ФИО1 ей были удалены коронки, установленные врачом ФИО4. Боль у истца после этого все равно не проходила. 

Диагноз глоссодиния нельзя подтвердить какими-то исследованиями, поскольку он связан с невралгией. В Оренбургской области нет аппарата по определению гальванизма.

Подтвердил, что разновалентные металлы могут дать гальванизм, но для этого должны быть определенные условия. 

Ранее у истца были установлены протезы из хромо-кобальтового сплава.

Согласно Договору установлены протезы из хромо-никелевого сплава. 

В состав протезов входили и другие металлы. 

Врач при установке протезов обговаривает с пациентом вид конструкции, состав (металл) не оговаривается.

Считает, что протезирование не является причиной глоссодинии. Измерение микротоков - дополнительный специализированный метод. По клиническим показателям гальванизм (ощущение привкуса металла, кислоты, ощущение токов) у Дудченко не было выявлено.

Суд, заслушав пояснения сторон, заключение прокурора, полагавшего исковые требования подлежащими удовлетворению, исследовав материалы дела и оценив все представленные суду доказательства приходит к следующему. 

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. 

Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Вред, причиненный правомерно, возмещению не подлежит. 

Регламентированная законом презумпция вины причинителя вреда, установленная ст. 1064 ГК РФ, предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред (пункт 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1).

Как следует из ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной информации о товаре (работе, услуге) подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу, независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Статья 1098 ГК РФ предусматривает, что продавец или изготовитель товара, исполнитель работы или услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатами работы, услуги или их хранения. 

Согласно п. 1 ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. 

В соответствии с пунктами 3, 4, 5 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь является комплексом медицинских услуг, включающих в себя такую услугу, как медицинское вмешательство.

На основании ст. 37 ФЗ №323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Порядкиоказания медицинской помощи истандартымедицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии сноменклатуроймедицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. 

Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.

Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

Одним из видов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).

Пунктами 2 и 3 статьи 98 данного Федерального закона предусмотрено, что вред, причиненный жизни и здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается за счет соответствующего медицинского учреждения.

Обязанность по возмещению медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, также закреплено в статье 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения. 

Из системного анализа выше указанных правовых норм следует, что ответственность за вред, причиненный недостатками оказанной медицинской помощи (услуги), наступает при совокупности следующих условий: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между противоправными действиями и наступившими последствиями - причинением вреда.

Ответственность за вред (ущерб) наступает в случае наличия причинно-следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) и наступившими последствиями у пациента. 

Согласно ч.3 ст. 196 ГПК РФ суд принимает решение по заявленным истцом требованиям.

ФИО1, заявляя исковые требования о возмещении вреда здоровью - материального ущерба и компенсации морального вреда, ссылается на следующие обстоятельства: 

1 - причинение вреда здоровью, в следствие некачественно оказанной ответчиком медицинской услуги,

2- причинение вреда здоровью вследствие не предоставления полной и достоверной информации об услуге, 

4 –причинение материального ущерба, возникшего в связи с некачественным предоставлением медицинской услуги, в том числе конструктивным недостатком услуги протезирования.

В судебном заседании установлено и подтверждается материалами дела, что 04 сентября 2015 года между ФИО1 (заказчиком) и ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника» (исполнителем) заключен договор оказания стоматологических услуг № (изготовление и установка металлокерамических коронок с съемных бюгельных протезов).

Согласно договору исполнитель – ГУАЗ «ООКСП» обязуется оказать Пациенту платные стоматологические услуги, перечень которых определяется в соответствии с планом лечения.

В соответствии с п. 1.1 Договора исполнитель обязуется оказать пациенту платные стоматологические услуги, перечень которых определяется в соответствии с планом лечения. Пациент обязуется принять данные услуги. Заказчик обязуется оплатить их стоимость.

В соответствии с нарядом № 715 от 15 сентября 2015 года к договору № для ФИО1 выполнены работы и оказаны следующие услуги:

- двухсторонний бюгель верхнего протеза из стали;

- изготовление и установка коронки (цельнолитая) из сплава;

- изготовление и установка лапки опорной из стали;

- изготовление и установка съемного пластиночного протеза с 6-14 импортными зубами;

- прием (осмотр, консультация) врача стоматолога-ортопеда первичный;

- регистрация прикуса материалом «Экставит»;

- снятие двухслойного слепка;

- изготовление и установка имена рельсового;

- изготовление и установка интерлога;

- изготовление и установка коронки м/керамической

- снятие слепка «Упин»;

- фиксация коронки «Фуджи».

Всего к оплате по наряду № 715 - 46054 рубля. Указанная сумма оплачена истцом 23 сентября 2015 года: авансовым платежом в размере 9500 рублей и последующей оплатой 36554 рубля, что подтверждается нарядом № 715 и чеком об оплате от 23 сентября 2015 года.

В соответствии с нарядом № 006076 от 01 октября 2015 года к договору № 7224 ФИО1:

- предоставлен двухсторонний бюгель нижнего протеза из пластмассы «Дентал Д»;

- изготовлен и установлен съемный пластиночный протез с 6-14 импортными зубами;

- оказаны услуги по приему (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда первичный;

- произведено снятие слепка «Упин».

Стоимость услуг по наряду 006076 в размере 10747 рублей оплачена заказчиком ФИО1 

Разделом 3 Договора оказания стоматологических услуг определен порядок оказания услуг.

Согласно п. 3.1 в оговоренное с заказчиком время исполнитель организует осуществление осмотра заказчика квалифицированным врачом-стоматологом, который устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, степень риска лечения и возможные осложнения и подробно информирует об этом заказчика. По результатам осмотра врач составляет план лечения, определяя необходимый набор услуг из числа описанных в прейскуранте. Исполнитель отражает его в медицинской карте заказчика.

Необходимым условием исполнения договора является согласие заказчика с предложенным планом лечения, оформленное подписью заказчика (п. 3.2 Договора).

В соответствие с п. 4.1 Договора исполнитель обязуется оказать услуги надлежащего качества в соответствии с технологией, предусмотренной для оказываемой услуги

В силу п. 4.2.4 при проведении обследования и лечения может возникнуть необходимость проведения дополнительных (специализированных) методов исследования и лечения. При отсутствии соответствующих технических возможностей исполнитель оставляет за собой право направить заказчика в иную специализированную медицинскую организацию.

Ответственность сторон предусмотрена разделом 5 Договора.

Согласно п. 5.1, 5.2 Договора исполнитель несет ответственность за неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору в соответствии с действующим законодательством при наличии своей вины.

В случае ненадлежащего исполнения договора одной из сторон, повлекшее неблагоприятные последствия для другой стороны, ответственность наступает согласно действующему законодательству РФ.

В силу п. 6.1, 6.2 Договора на все виды стоматологических услуг, кроме парадонтологии, имплантологии, эндодонтии, действует согласно Положению «Об установлении гарантийного срока и срока службы на виды работ при оказании стоматологической помощи в ГАУЗ «ООКСП» приказ № 1/о п.43 от 12.12.2012, при условии, что заказчик регулярно является на профилактический осмотр к исполнителю не реже 1 раза в 6 месяцев. Гарантийные сроки исчисляются с момента завершения оказания услуги.

Согласно медицинской карте стоматологического больного № № ГАУЗ «ООКСП», заведенной на имя ФИО1, с 04 сентября 2015 года по 11.09.2015 года проведено лечение зубов с целью подготовки к протезированию: удален 24 зуб, зуб 23 - хронический фиброзный пульпит, постоянная пломба «Силтек»,

15 сентября 2015 года жалобы на отсутствие зубов на верхней челюсти.

Объективно: 

<

данные изъяты>.

Диагноз: «

<

данные изъяты>. 

Вид работы: медицинская обработка с указанием рукописной части зубной формулы. Лечение: под анестезией проведено препарирование зубов, сняты слепки верхней и нижней челюстей, определена центральная окклюзия.

21 сентября 2015 года припасовка каркасов, выбор цвета С2.

23 сентября 2015 года припасовка металлокерамической конструкции, определена центральная окклюзия, снят слепок верхней челюсти.

01 октября 2015 года фиксация металлокерамических коронок на «Фуджи», наложение бюгельного протеза. Наряд № 715. 

Продолжение: вид работы: о/н, лечение: снят слепок верхней и нижней челюстей.

02 октября 2015 года определена центральная окклюзия.

07 октября 2015 года наложение «Денталь», коррекция. Наряд №.

Следующая запись от 03 июня 2016 года: жалобы на болезненность в нижней челюсти, дискомфорт при жевании; боль в левой половине языка. Связывает начало заболевания с изготовлением протезов. 

Объективно: конфигурация лица не нарушена; регионарные лимфатические узлы не увеличены; пальпация жевательной группы мышц и мыщелковых отростков нижней челюсти болезненна. Смыкание челюстей «балансирующее». 

Пациентка испытывает дискомфорт при постановке зубов в состояние ортогнатического прикуса. Слизистая оболочка полости рта розового цвета. Элементов поражения не отмечает. 

Диагноз: «

<

данные изъяты>». Рекомендовано: консультация ортопеда. Направлена на обследование на кандидоз.

30 июня 2016 года жалобы на жжение в левой половине языка, связывает с наличием коронок. Внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Болезненность при пальпации жевательных мышц и мыщелковых отростков нижней челюсти. 

Объективно: 17,16,15,14,24,25,26 - отсутствуют, 13,23 м/к коронки, 27 - цельнолитая коронка. Коронки состоятельные, устойчивые, перкуссия и термопроба безболезненные.

Диагноз: 

<

данные изъяты>.

Пациентка настаивает на снятии коронок 23,27, так как связывает с болями в языке. Совместно с зав.отделением принято решение о снятии коронок, с заменой на пластмассовые. Лечение: снятие м/к коронок 23 и цельнолитой 27. Снятие оттисков с верхней и нижней челюстей.

06 июля 2016 года припасовка и фиксация пластмассовых коронок 23,27 зубов на цемент.

11 октября 2016 года жалобы на наличие кариозной полости в зубе нижней челюсти слева. 

Объективно: в 34 кариозная полость II кл., сообщается с полостью зуба, зонд - пульпы болезненное, термопроба длительная перкуссия безболезненная. ЭОД (электроодонтодиагностика) 35 м/А. Диагноз: «

<

данные изъяты> Лечение: под анестезией инфильтрационной раствор артикаина препаровка, раскрытие полости зуба, экстирпация, ультразвуковое расширение канала инструментом и медицинская обработка пломб. 

22 ноября 2016 года жалобы на жжение в языке, слизистой оболочке полости рта.

Объективно: ИГ (индекс гигиены) = 2.2 (неудовлетворительный). На слизистой преддверия и собственно полости рта белый, рыхлый налет, легко снимается при поскабливании шпателем. Язык обложен плотным желто-белым налетом, трудно снимаемым при поскабливании шпателем. Слюна вязкая, мутная.

Диагноз: «

<

данные изъяты>

Лечение: обучена гигиене полости рта. Дано направление на посев со слизистой оболочки полости рта. Явка с результатами анализов.

12 января 2017 года жалобы на жжение в языке. 

Объективно: пломбы соответствуют требованиям, имеются острые края пломб в области 27, 28,35 зубов, слизистая в проекции верхушек корней бледно-розовая, язык покрыт желто-белым налетом. 

Рентгенография: в каналах 27, 28 пломбировочный материал, ткани периодонта без патологии. 

Диагноз: «

<

данные изъяты> 

Лечение: пришлифовка острых краев пломб и зубов. Записана на консультацию к пародонтологу. 

Рекомендована консультация невролога. 

Других записей в представленной Медицинской карте ФИО1 не имеется.

Согласно справке ГБОУ ВПО «ОГМУ» М3 РФ Клиники ОрГМУ ФИО1 04 октября 2016 года осмотрена врачом Л. в Клинике ОрГМУ в стоматологическом отделении, поставлен диагноз: 

<

данные изъяты> необходимо исключить явления гальванизма (металлическая коронка на 35). Рекомендации: 

1) измерение микротоков в полости рта; 

2) прием препаратов валерианы, поливитаминов; 

3) ротовые ванночки с отваром ромашки, шалфея; 

4) местно - анестезиновую или пиромеконивую мазь; 

5) фонофорез на язык (анестетики, препараты йода и др.).

Из Справки кафедры неврологии ИПО ОрГМУ от 01 февраля 2017года установлено, что ФИО1 01 февраля 2017 года консультирована на кафедре неврологии ИПО ОрГМУ профессором Б., поставлен диагноз: «

<

данные изъяты> Рекомендовано: Наблюдение у невролога по месту жительства.

Из Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № ПОЛ6-4689 Поликлиники №, заведенной на имя ФИО1, установлено, что истец впервые обратилась в поликлинику 14 апреля 2015 года. За время наблюдения были зафиксированы обращения по поводу: 

<

данные изъяты>.

07 февраля 2017года осмотрена неврологом: жалобы на боли в языке слева в течение одного года; больна в течении одного года, связывает с проведением «каких-то стоматологических услуг, после чего все началось, по стоматологии это отрицают». 

Выставлен диагноз: 

<

данные изъяты> на фоне шейного остеохондроза, хроническое течение.

14 февраля 2017 года осмотрена неврологом: пришла повторно с результатами обследования, объяснены результаты обследования.

Диагноз: 

<

данные изъяты> 

Других записей в представленной Медицинской карте. Амбулаторного больного ФИО1 не имеется.

Согласно медицинской карты пациента 

<

данные изъяты> ФИО1, истец 02 марта 2017 года была осмотрена неврологом: жалобы на боли в языке, жжение. 

Анамнез заболевания: болеет с октября 2015 года после протезирования зубов. Осмотрена профессором Б., рекомендовано лечение по месту жительства. 

Диагноз: 

<

данные изъяты> Назначено: 1) стол №10, режим 1; 2) конвалис 300мгх2 раза до купирования болей; 3) амитриптиллин 25 мгх2 раза в течение 2-х месяцев; 4) кокарнит 2мл в/м №9.

23 мая 2017 года осмотрена неврологом: жалобы на боли в языке, жжение. 

Анамнез заболевания: болеет с октября 2015 года после протезирования зубов. Осмотрена профессором Б.. На фоне лечения болевой синдром слегка уменьшился. Диагноз: 

<

данные изъяты>

Для установления и подтверждения юридически значимых обстоятельств по делу определением суда от 20 июля 2017 года назначена комплексная судебно-медицинская стоматологическая экспертиза, проведение которой было поручено ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Определением от 03 апреля 2018 года судом назначена дополнительная судебно-медицинская стоматологическая экспертиза в этом же экспертном учреждении.

Перед экспертами были поставлены следующие вопросы:

1. Какие стоматологические либо другие заболевания, патологические состояния, синдромы и симптомы имели место на момент начала лечения ФИО1 по договору от 04 сентября 2015 года, заключенному с ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника»

2. Была ли предоставлена ФИО1 до начала оказания платных медицинских услуг по протезированию полная, достоверная и объективная информация о предстоящей медицинской услуге по протезированию зубов ( в том числе план лечения, материал, из которого будут изготавливаться коронки и протезы и др.), возможные последствия.

3. Все ли диагностические процедуры и медицинские исследования были проведены ФИО1 врачами ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника» до начала оказании медицинских услуг по протезированию зубов (их достаточность и полнота).

4. Входит ли в Стандарты обследования при оказании медицинских услуг по протезированию зубов измерение микротоков в полости рта для установления наличия явления гальванации при изготовлении зубных протезов и коронок из разновалентного металла.

5. Определить соответствует ли качество оказания платных медицинских услуг, по договору от 04 сентября 2015 года, заключенному между ФИО1 и ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника» действующим Стандартам, технологиям, методикам, Порядку, этапам и правилам оказания медицинской стоматологической помощи ?

6. Имеются ли дефекты и недостатки в проведенном лечении ФИО1 в ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника»? Если имеются, то какие? 

7. Достигнуты ли результаты лечения в соответствии с планом лечения? 

8. Возникли ли после лечения ФИО1 в ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника» какие-либо осложнения, в том числе на языке. Если возникли, то указать, какие конкретно.

9- Имелась ли необходимость по медицинским показаниям в снятии у ФИО1 металлокерамических и других коронок и металлического штифта?

10 - Могла ли установка зубных коронок в верхней челюсти из иного сплава металла, чем установленные ранее зубные коронки в нижней челюсти у истца ФИО1, привести к возникновению у нее гальванации?

11- Имеется ли у ФИО1 заболевание «

<

данные изъяты>

12- Когда данные заболевания были диагностированы у ФИО1 впервые

13 - Причины возникновения данных заболеваний, и каковы их симптомы.

14 Своевременно ли были установлены указанные диагнозы, и как повлияло это на возникновение болезни и продолжительность лечения.

15 Имеется ли прямая причинная связь между некачественным оказанием медицинской услуги ФИО1 по протезированию в ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника», в том числе действиями врача по установке протезов из металла, разнородного металлическим конструкциям, установленным в полости рта ФИО1, и других дефектов медицинской помощи (отсутствием медицинских исследований на гальванизм, несвоевременностью установления диагнозов появившихся осложнений), и возникшими осложнениями - глоссалгия, и глоссодиния слева с невропатическим компонентом, астенический невроз?

Заключением судебных экспертиз ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» №05-7-65П от 02.02.2018 и дополнительной № 05-7-33 «П» от 14 мая 2018 года установлено следующее.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Федеральный закон № 323- ФЭ).

«Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2011 г. № 1496н. 

В соответствии со ст. 37 Федерального закона № 323-ф3, данный Порядок содержит общие требования к медицинским организациям, оказывающим медицинскую стоматологическую помощь взрослому населению, в том числе оснащение, штатные нормативы и т.п.

Утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти стандартов медицинской помощи при имплантации и протезировании зубов в настоящее время не имеется.

Иные методики, технологии, этапы и правила, статьей 37 Федерального закона № 323-ФЗ не отнесены к обязательным для применения на территории Российской Федерации.

В этой связи при оценке медицинской помощи в рамках первичной экспертизы комиссия экспертов исходила, в первую очередь, из понятия «общепринятой клинической практики», которое в данном контексте следует рассматривать по аналогии с юридическим понятием «обычай делового оборота» (в том числе с учетом ст. 5 ГК РФ).

На поставленные вопросы экспертами даны следующие ответы.

1 - Исходя из анализа представленных на первичное исследование материалов, до заключения договора на оказание стоматологических услуг 04 сентября 2015 года ФИО1 устанавливались диагнозы: 

<

данные изъяты>

На день заключения самого договора ей был установлен диагноз: 

<

данные изъяты>

2 – В представленных для производства экспертизы материалах (в Медицинской карте стоматологического больного № из ГАУЗ «Оренбургская областная стоматологическая поликлиника») имеются два «Информированных добровольных согласия на стоматологическое лечение и на обработку персональных данных в ГАУЗ “ООКСП»: одно датировано 24 июля 2015 года, другое – 12 января 2017 года.

В представленных материалах письменного изложения информации, доведенной до ФИО1 перед началом лечения, не содержится. Имеются лишь общие сведения, без их конкретизации применительно к плану лечения данной пациентки, являющиеся очевидно недостаточными по объему для дачи информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство.

Информации о том, какие именно материалы были использованы при протезировании зубов ФИО1, в представленных медицинских документах не содержится, хотя такая информация должна в них фиксироваться.

3 - Принципиально объем обследования, проведенного ФИО1 до начала протезирования, был достаточным для установления диагноза и составления плана лечения.

Нормативных документов, утверждающих обязательный минимальный объем обследования при аналогичных заболеваниях (состояниях) зубочелюстной системы не имеется.

В этой связи при ответе на данный вопрос комиссия экспертов исходила из общепринятой клинической практики, а также фактической достаточности проведенного обследования для установления диагноза и составления плана лечения.

4 - Исследование на гальванизм не входит в обязательный объем обследования, предшествующего протезированию. Более того, до установления в ротовой полости металлических конструкций из разнородных металлов оно не имеет какого-либо диагностического смысла.

В случаях, если ранее пациенту уже проводилось протезирование с использованием разнородных металлов и ко времени перепротезирования у него имеются жалобы, характерные для гальванизма, проведение обследования, направленного на его подтверждение либо исключение, является целесообразным с клинической точки зрения.

Утвержденных стандартов медицинской помощи при аналогичных заболеваниях (состояниях) зубочелюстной системы не имеется. 

5 - Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях содержит общие требования к медицинским организациям, оказывающим медицинскую стоматологическую помощь взрослому населению, в том числе оснащение, штатные нормативы и т.п.

Каких-либо нарушений данного Порядка, исходя из представленных в распоряжение экспертов материалов, не усматривается.

Утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти стандартов медицинской помощи при имплантации и протезировании зубов в настоящее время не имеется.

Иные методики, технологии, этапы и правила, статьей 37 Федерального закона № 323-ф3 не отнесены к обязательным для применения на территории Российской Федерации.

Таким образом, несоответствий качества оказанных медицинских услуг действующему Порядку, исходя из представленных материалов, не установлено.

6 - Лечащий врач ФИО1 мог заранее предвидеть развитие у неё осложнения в виде гальванизма, обусловленного установкой в полости рта разнородных металлов, однако каких-либо действий, направленных на своевременное выявление данного осложнения в представленной медицинской карте не зафиксировано, обследование ФИО1 для установления причины жалоб, зафиксированных у неё на 03 июня 2016 года 

также проведено несвоевременно, что расценивается комиссией экспертов как дефект медицинской помощи.

Каких-либо других дефектов медицинской помощи по результатам проведенного первичного экспертного исследования не установлено.

Эксперты, ссылаясь на то, что утвержденных стандартов обследования при протезировании зубов не имеется, в то же время указали, что, исходя из общепринятой клинической практики, врач не должен игнорировать жалоб пациента, не укладывающихся в обычную клиническую картину состояния после протезирования.

В частности, с учетом установления в полости рта протезных конструкций из разнородных металлов, врачу следовало заранее предвидеть возможность возникновения гальванизма и при осмотрах пациента после протезирования, как минимум, провести целенаправленный расспрос на предмет наличия характерных жалоб, в том числе зафиксировать их отсутствие, а их выявление должно было послужить поводом для дальнейшего обследования.

По результатам осмотров 03 июня. 2016 года, 30 июня 2016 года были зафиксированы жалобы, которые могли являться проявлениями гальванизма, однако никакого обследования, направленного на установление их причины, не зафиксировано. Консультация невролога была проведена лишь 26 сентября 2016 года.

В связи с отсутствием утвержденных Стандартов, указать конкретный перечень диагностических мероприятий, которые должны были быть осуществлены врачом, не представляется возможным.

Выбор методов диагностики, последовательности их применения должен был быть осуществлен врачом в данном случае самостоятельно, с учетом имеющихся организационных возможностей.

В частности, при наличии соответствующих жалоб было целесообразным проведение исследования на гальванизм (при отсутствии необходимого оборудования, пациент мог быть направлен в другую организацию). А при невозможности достоверно установить по результатам обследования причину жалоб (в том числе из-за невозможности организовать исследование на гальванизм), следовало удалить из ротовой полости все протезные конструкции из разнородных металлов, что само по себе позволило бы уточнить причину возникновения жалоб.

7 - Всесторонне оценить результаты лечения и протезирования зубов ФИО1 в ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника» не представляется возможным в связи с тем, что ко времени производства экспертизы результаты этого лечения, полученные непосредственно после его окончания, претерпели существенные изменения.

В настоящее время протезные конструкции, изготовленные для ФИО1, ею не используются, следовательно, запланированный результат (в первую очередь, восстановление жевательной функции) не достигнут.

Как следует из материалов дела, непосредственно после протезирования ФИО1 проводилось снятие металлокерамических коронок - 23 зуба, цельнолитой 27 зуба (30 июня 2016 года); терапевтическое лечение хронического фиброзного пульпита 34 зуба (11 октября 2016 года); пришлифовка острых краев пломб и зубов (12 января 2017 года), что само по себе могло привести к изменению анатомических отношений между зубами и, следовательно, несоответствию им ранее изготовленных протезных конструкций.

Так же комиссия экспертов считает, что в связи с выявлением у ФИО1 проявлений гальванизма полости рта, использование ранее изготовленных протезных конструкций из разнородных металлов в настоящее время ей противопоказано.

8 - На время производства экспертизы у ФИО1 установлены: «

<

данные изъяты>

Согласно представленным материалам, диагноз 

<

данные изъяты> был установлен ей до начала лечения, а диагноз 

<

данные изъяты> - после.

Таким образом, к осложнениям, возникшим после лечения ФИО1 в ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника» следует отнести 

<

данные изъяты>.

9 - При наличии имевшихся у ФИО1 жалоб, поскольку одной из их вероятных причин являлся гальванизм, обусловленный присутствием в ротовой полости разнородных металлов, было целесообразно удаление всех металлических конструкций из ротовой полости.

10 - Само по себе явление гальванизма с физической точки зрения обусловлено взаимодействием разнородных металлов, (одновременное нахождение в ротовой полости двух и более разнородных металлов создает условия для возникновения гальванизма), комиссия экспертов сделала вывод, что установка зубных коронок из иного сплава металла, чем установленные ранее зубные коронки могла привести к возникновению у ФИО1 гальванации. 

11 - У ФИО1 на время проведения экспертизы установлено наличие 

<

данные изъяты>

12 - Впервые диагноз «

<

данные изъяты> был установлен ФИО1 04 октября 2016 года («Справка» из ГБОУ ВПО «ОГМУ» М3 РФ Клиники ОрГМУ). Диагноз 

<

данные изъяты> впервые зафиксирован 01 февраля 2017 года («Справка» кафедры неврологии НПО ОрГМУ).

13 - Достоверно установить причину развития у ФИО1 

<

данные изъяты> по имеющимся данным не представляется возможным.

Невозможность установления причины обусловлена отсутствием научно обоснованных методик, позволяющих достоверно разрешить указанный вопрос по представленным в распоряжение комиссии экспертов материалам.

По мнению комиссии экспертов, достоверным подтверждением связи между возникновением у ФИО1 

<

данные изъяты>, с одной стороны, и протезированием с использованием разнородных металлов, приведшим к развитию гальванизма, с другой стороны, можно было бы считать возникновение соответствующих проявлений сразу после протезирования и их полное исчезновение сразу после удаления протезных конструкций из ротовой полости, при отсутствии иных видимых причин для их появления.

14 - Первая рекомендация о необходимости консультации невролога впервые зафиксирована 26 сентября 2016 года, то есть спустя три месяца после появления жалоб, что является несвоевременным.

Не своевременность установления диагноза (по сути - формальная оценка уже возникшего состояния) по определению не могла привести к возникновению соответствующего диагнозу заболевания. 

При этом, несвоевременность установления диагноза в части, относящейся к возникшим осложнениям, и, соответственно, начала их лечения, в данном случае закономерно привела к увеличению общей продолжительности лечения.

15 - Достоверных данных о наличии прямой либо косвенной причинно-следственной связи между имеющимися у ФИО1 в настоящее время патологическими проявлениями и установленным дефектом медицинской помощи не имеется.

Дополнительно комиссия экспертов уточняет, что поскольку причина развития у ФИО1 

<

данные изъяты> достоверно не установлена, достоверная оценка наличия прямой причинно-следственной связи между установленным дефектом медицинской помощи и данным состоянием невозможна (достоверных данных о наличии прямой причинно-следственной связи не имеется).

В то же время эксперты указали, что в отсутствие данного дефекта медицинской помощи риск наступления неблагоприятного исхода мог быть снижен, что может явиться для суда основанием признать оказанную медицинскую помощь некачественной, а соответствующий гражданский иск к лечебному учреждению обоснованным и подлежащим удовлетворению. 

В этой связи, и исходя из сложившейся практики производства судебно- медицинских экспертиз, связанных с оценкой медицинской деятельности, такое отношение дефекта медицинской помощи к наступившему неблагоприятному исходу (несмотря на отсутствие прямой причинно-следственной связи) обозначается комиссией экспертов как причинно-следственная связь по «теории условий» (в других источниках аналогичная связь может обозначаться как просто «причинно-следственная связь» ).

Оснований не доверять заключению экспертизы у суда не имеется, поскольку ими даны ответы на все поставленные судом вопросы, эксперты предупреждались об уголовной ответственности по ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации за дачу заведомо ложного заключения, в состав комиссий входили компетентные эксперты, обладающие познаниями в области медицины, имеющие большой стаж работы.

Экспертиза проведена на основании медицинских документов, достоверность сведений которых сторонами не оспорена.

Доказательств заинтересованности экспертов в исходе рассмотрения дела не установлено.

Таким образом, суд, заслушав пояснения сторон, их представителей, заключение прокурора, оценив имеющиеся в деле доказательства в соответствии с требованиями ст. 67 ГПК РФ по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, считает исковые требования ФИО1 обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Установлен вред здоровью ФИО1- возникшее после оказанной медицинской услуги по протезированию заболевание- 

<

данные изъяты>.

Эксперты указали, что данное заболевание является осложнением, возникшим после лечения ФИО1 в ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника».

Установлен дефект оказанной медицинской услуги.

Лечащий врач ФИО1, зная о том, что в полости рта истца установлены конструкции из одного металла, изготовил зубные протезы с использованием сплава других металлов, при этом, мог заранее предвидеть развитие у нее осложнения в виде гальванизма, обусловленного установкой в полости рта разнородных металлов, но не предпринял никаких действий, направленных на своевременное выявление данного осложнения. 

Не проведено надлежащего обследование истца для установления причин жалоб. 

Как указано в экспертном заключении при наличии соответствующих жалоб, зафиксированных в карточке 03.06.2016, было целесообразным проведение исследования на гальванизм (при отсутствии необходимого оборудования, пациент мог быть направлен в другую организацию). А при невозможности достоверно установить по результатам обследования причину жалоб (в том числе из-за невозможности организовать исследование на гальванизм), следовало сразу удалить из ротовой полости все протезные конструкции из разнородных металлов, что само по себе позволило бы уточнить причину возникновения жалоб.

Консультация невролога также проведена несвоевременно, лишь 26 сентября 2016 года. 

Указанное свидетельствует о противоправности со стороны ответчика.

Установлена также причинно-следственная связь между наличием вреда, причиненного здоровью истца и некачественной медицинской услугой.

Эксперты подтвердили, что установка зубных коронок и протезов из разновалентного металла могла привести к возникновению у ФИО1 гальванации. 

Результаты оказанной медицинской услуги - лечения по протезированию в соответствии с планом лечения (восстановление жевательной функции) не достигнуты.

В настоящее время протезные конструкции, изготовленные для ФИО1, ею не используются. 

Как следует из материалов дела, непосредственно после протезирования ФИО1 проводилось снятие металлокерамических коронок - 23 зуба, цельнолитой 27 зуба (30 июня 2016 года); терапевтическое лечение хронического фиброзного пульпита 34 зуба (11 октября 2016 года); пришлифовка острых краев пломб и зубов (12 января 2017 года), что само по себе могло привести к изменению анатомических отношений между зубами и, следовательно, несоответствию им ранее изготовленных протезных конструкций.

Комиссия экспертов считает, что в связи с выявлением у ФИО1 проявлений гальванизма полости рта, использование ранее изготовленных протезных конструкций из разнородных металлов в настоящее время ей противопоказано.

Кроме того, суд считает, что вред причинен также вследствие конструктивных недостатков предоставленной услуги –протезирование из разнородных материалов, в связи с чем в соответствии со ст. 1095 ГК РФ, вред возмещается независимо от вины. 

На основании ч. 1 ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Учитывая, что истцом дополнительно понесены расходы на приобретение рекомендованных ей врачом-неврологом лекарственных средств на общую сумму 7645,69 рублей, назначение указанных препаратов подтверждено выпиской из медицинской карты, рецептом от 06 апреля 2017 года, указанные расходы также подлежат возмещению ответчиком. В подтверждение расходов представлены кассовые чеки.

На основании ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязан по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязан оплатить эти услуги.

Правила настоящей статьи применяются и к оказанию медицинских услуг.

Согласно ст. 783 ГК РФ к правовому регулированию договора возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде.

В соответствии со ст. 723 ГК РФ в случаях, когда работа выполнена подрядчиком с отступлениями от договора подряда, ухудшившими результат работы, или с иными недостатками, которые делают его не пригодным для предусмотренного в договоре использования либо при отсутствии в договоре соответствующего условия непригодности для обычного использования, заказчик вправе, если иное не установлено законом или договором, по своему выбору потребовать от подрядчика:

безвозмездного устранения недостатков в разумный срок;

соразмерного уменьшения установленной за работу цены; 

возмещения своих расходов на устранение недостатков, когда право заказчика устранять их предусмотрено в договоре подряда (статья 397).

Если отступления в работе от условий договора подряда или иные недостатки результата работы в установленный заказчиком разумный срок не были устранены либо являются существенными и неустранимыми, заказчик вправе отказаться от исполнения договора и потребовать возмещения причиненных убытков (ч.3).

В связи с тем, что изготовленные протезы не могут быть использованы по назначению, их недостатки являются существенными и неустранимыми в настоящее время, следовательно, исковые требования о взыскании материального ущерба в виде стоимости изготовления и установки верхних металлокерамических протезов «Фуджи» в размере 46054 рубля и стоимости изготовления и установки нижний протезов «Дентал Д» в размере 10747 рублей, а также стоимость снятия металлокерамических коронок подлежат удовлетворению.

В части компенсации морального вреда за вред, причиненный здоровью, в том числе вследствие не предоставления необходимой, достаточной и достоверной информации о медицинских услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора, требования подлежат частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно пункту 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

ФИО1 оказывались платные медицинские услуги, что не оспаривается сторонами, поэтому к данным правоотношения применяется законодательство о защите прав потребителей.

В соответствие ст.10 Закона «О защите прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора. По отдельным видам товаров (работ, услуг) перечень и способы доведения информации до потребителя устанавливается Правительством РФ.

Согласно ст. 12 указанного закона при причинении вреда жизни, здоровью и имуществу потребителя вследствие непредоставления ему полной и достоверной информации о товаре, работе, услуге потребитель вправе потребовать возмещения такого вреда.

В силу статьи 15 Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года N 2300-1 «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

В соответствии с пунктом 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Согласно статье 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В соответствии со статьей 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего. 

В соответствии со статьей 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостаточной или недостоверной информации о товаре, работе, услуге, подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившем работу или оказавшем услугу (исполнителем), независимо от их вины, и от того, состоял ли потерпевший с ними в договорных отношениях или нет. 

При этом, в силу статьи 1098 ГК РФ продавец или изготовитель товара, исполнитель работы или услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатами работы, услуги или их хранения.

В соответствие с Федеральным законом от 21.11.2011 года 3323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на получение информации о своих правах и обязанностях, состояния своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья (п.5 ст. 19, право на отказ от медицинского вмешательства (п.8), возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи(п.9).

Согласно ст.20 названного Закона необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 

Гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренныхчастью 9настоящей статьи.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Лица, указанные вчастях 1и2настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются вперечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Порядокдачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, формаинформированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных вчасти 2настоящей статьи);

2) в отношении лиц, страдающихзаболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы. 

В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ст. 22 названного Закона каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. 

Материалами дела установлено, что требование вышеуказанных нормативно-правовых норм о предоставлении своевременной, полной и достоверной информации о медицинских услугах ФИО1 ответчиком выполнены не были.

В медицинской карте стоматологического больного ФИО1 находятся два информированных добровольных согласия на стоматологическое лечение и на обработку персональных данных : одно от 24.07.2015 года, второе - от 12.01.2017 года.

Оба документа одного содержания, в которых указано, что согласован и одобрен индивидуальный план лечения, зафиксированный в медкарте больного от 21.05.2013 года, подписанный разными врачами.

Информированного согласия на проведение медицинского вмешательства по проведению протезирования ФИО1 и последующего обращения по поводу возникших осложнений, проводившего врачами Г.., Щ. и другими в материалах дела нет.

В материалах дела находятся наряд № от 15 сентября 2015 года и наряд № 006076 от 01 октября 2015 года, которые являются информированным добровольным согласием истца, подписаны истцом, и по мнению представителя истца отражают всю необходимую информацию об оказанных ФИО1 услугах.

Анализируя указанные наряды, суд приходит к выводу о том, что названные документы в нарушение требований ст.20 ФЗ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: не отражает всю необходимую информацию о медицинской услуге, а именно о полноте информации, о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. 

В судебных заседаниях истец ФИО1 утверждала, что о возможности возникновения осложнения в виде гальванизма, обусловленного установкой в полости рта разнородных металлов, лечащим врачом не предупреждалась, какой металл будет использоваться при протезировании, ей не сообщали.

Судебной экспертизой установлено, что в представленных материалах письменного изложения информации, доведенной до ФИО1 перед началом лечения, не содержится. Имеются лишь общие сведения, без их конкретизации применительно к плану лечения данной пациентки, являющиеся очевидно недостаточными по объему для дачи информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство.

Информации о том, какие именно материалы были использованы при протезировании зубов ФИО1, в представленных медицинских документах не содержится, хотя такая информация должна в них фиксироваться.

Таким образом, суд считает, что в связи с отсутствием необходимой полной, своевременной и достоверной информации о медицинской услуге, в том числе о возможных последствиях у ФИО1 отсутствовала возможность, обеспечивающая правильный выбор вариантов лечения, в том числе право на отказ от медицинской услуги. 

Доказательств, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования услугой ответчиком не представлено.

Таким образом, суд считает установленным наличие вины ответчика в не предоставлении и неполной информации о медицинской услуге.

Разрешая вопрос о размере компенсации морального вреда, суд с учетом требования вышеуказанных норм, принимая во внимание обстоятельства дела, учитывая характер и степень физических и нравственных страданий истца, фактические обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, а также требования разумности и справедливости, считает необходимым взыскать в пользу истца размер компенсации морального вреда за причинение моральногго вреда здоровью (физических и нравственных страданий), вследствие некачественной медицинской услуги – 20000 рублей, за не предоставление полной и достоверной информации о медицинской услуге в сумме 5 000 рублей, 

В соответствии с п. 5 ст.13 Закона «О защите прав потребителей» требования потребителя об уплате неустойки (пени), предусмотренной законом или договором, подлежат удовлетворению изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) в добровольном порядке.

В силу п.6 ст.13 названного Закона при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя. 

ФИО1 20 января 2017 года обращалась в ГАУЗ «ООКСП» с требованием о возмещении материальных затрат по изготовлению протезов.

Ответчиком 17 февраля 2017 года отказано в возмещении материального ущерба.

Поскольку ГАУЗ «ООКСП» требования потребителя, обратившегося с претензией, не удовлетворены в добровольном порядке, с ответчика подлежит взысканию штраф в размере 50% от взысканной суммы в размере 45323,35 рубля.

На основании ч. 1 ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

На основании определения суда от 20 июля 2017 года расходы за проведение комплексной судебно-медицинской стоматологической экспертизы были возложены в равных долях по 1/2 доли на истца ФИО1 и ответчика ГАУЗ «ООКСП».

Стоимость данной экспертизы составляет 84263,72 рубля, что подтверждается счетами на оплату.

Стороны произвели оплату данной экспертизы, при этом ФИО1 оплатила за проведенную экспертизу 43395,82 рублей, что подтверждается чек-ордером.

Поскольку заявленные исковые требования удовлетворены судом, расходы за проведение судебной экспертизы в размере 43395,82 рублей подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

В соответствие со ст. 100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по её письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

Истцом заявлены требования о взыскании расходов на оплату услуг представителя в размере 15 000 рублей 

Суд, исходя из принципа разумности с учетом категории дела, проведенной представителем работы по составлению и предъявлению в суд искового заявления и фактического участия представителя в судебных процессах в течение длительного времени, считает необходимым взыскать с ГАУЗ «ООКСП» расходы на представителя в размере 15 000 рублей. 

Расходы по оплате услуг представителя подтверждены договором об оказании юридических услуг от 11 июня 2017 года и распиской в получении денежных средств от 11 июня 2017 года.

Расходы на проезд к месту проведения экспертизы удовлетворению не подлежат, так как не подтверждены документально.

Представленные кассовые чеки о приобретении бензина на общую сумму 2925 рублей обезличены, в нет указания на лицо, приобретшее топливо. Чеки не подтверждают расходы истца на топливо именно на проезд в г. Самару на проведение экспертного исследования.

В силу ч.1 ст.103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобождён, взыскивается с ответчика, не освобождённого от уплаты судебных расходов. 

Поскольку на основании п.4 ч.2 ст.333.36 НК РФ истец освобождается от уплаты государственной пошлины по искам, связанным с нарушением прав потребителей, государственная пошлина, исчисленная из суммы удовлетворенных требований, в размере 2469,40 рублей подлежит взысканию с ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь ст., ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Решил.

Исковые требования ФИО1 к ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника» о возмещении материального ущерба, возмещении вреда здоровью, компенсации морального вреда, взыскание штрафа, судебных расходов и расходов по оплате услуг представителя удовлетворить частично.

Взыскать с ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника» в пользу ФИО1 194365,86 рублей, из которых:

- 46054 рубля – стоимость изготовления и установления верхних металлокерамических протезов «Фуджи»,

- 10747 рублей - стоимость изготовления и установления нижних протезов «Дентал Д»,

- 1200 рублей – стоимость снятия металлокерамических коронок,

- 7645,69 рублей – стоимость лекарственных средств,

- 5000 рублей – компенсацию морального вреда за не предоставление полной и достоверной информации о медицинской услуге,

- 20000 рублей - компенсация морального вреда, причиненного здоровью, вследствие некачественной медицинской услуги,

- 45323,35 рублей - штраф за не удовлетворение требований потребителя в добровольном порядке,, 

- 43395,82 – расходы по оплате судебной стоматологической экспертизы,

- 15000 рублей – расходы по оплате услуг представителя, 

В остальной части иска – отказать. 

Взыскать с ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая 

поликлиника» в доход государства госпошлину в размере 2469,40 рублей.

Решение может быть обжаловано в Оренбургский областной суд через Промышленный районный суд г. Оренбурга в течение месяца со дня составления мотивированного решения. 

Мотивированное решение составлено 02 июля 2018 года 

Судья Н.И. Батищева