Дело № 2-7/2021 

УИД: 49RS0009-01-2020-000422-08 

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

поселок Ягодное 09 июля 2021 года

Ягоднинский районный суд Магаданской области в составе:

председательствующего судьи Мочалкиной А.П., 

с участием:

истца К.,

представителя истца ФИО1,

представителя ответчика И.,

третьих лиц Ш., М.

прокурора ФИО2, 

при секретаре судебного заседания В., 

рассмотрев в открытом судебном заседании в поселке Ягодное в помещении Ягоднинского районного суда гражданское дело по иску К. к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Магаданская областная больница», департаменту имущественных и земельных отношений Магаданской области, министерству здравоохранения и демографической политики Магаданской области о взыскании компенсации морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи,

установил:

К. обратилась в Ягоднинский районный суд с иском к Магаданскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Ягоднинская районная больница» о взыскании компенсации морального вреда.

В обоснование иска указала, что в период с "дата" по "дата" она находилась на учете по беременности в МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница»

"дата" в 21 час 05 минут в родильном доме МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» у истицы произошли роды живым доношенным крупным плодом мужского пола без видимых уродств и пороков развития, после чего в 21 час 45 минут состояние новорожденного ухудшилось и в 22 часа 20 минут после проведения реанимационных мероприятий констатирована биологическая смерть новорожденного.

По данному факту Ягоднинским МСО СУ СК России по Магаданской области "дата" возбуждено уголовное дело № по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. В рамках расследования уголовного дела проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза №/К от "дата".

Заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы №/К от "дата" установлено, что непосредственной причиной смерти новорожденного от матери К. явилась острая дыхательная недостаточность, развившаяся вследствие синдрома дыхательных расстройств новорожденного (болезнь гиалиновых мембран), выявлены дефекты оказания медицинской помощи новорожденному от матери К. 

Между выявленными дефектами оказания медицинской помощи К. на амбулаторном этапе и смертью ее новорожденного имеется косвенная причинно-следственная связь

Между дефектами оказания реанимационной медицинской помощи новорожденному от матери К. и его смертью установлена косвенная причинно-следственная связь.

"дата" уголовное дело прекращено по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ.

Моральный вред связывает с потерей ожидаемого новорожденного ребенка при отсутствии угрозы этого, необратимости указанного обстоятельства.

Ссылаясь на изложенные обстоятельства, а также на положения статей 115, 1101, 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации, просила взыскать с ответчика – МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» компенсацию морального вреда, причиненного в результате смерти новорожденного вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, в размере 2000000 рублей.

Определением Ягоднинского районного суда от "дата", зафиксированным в протоколе судебного заседания, к участию в деле в качестве соответчика привлечен департамент имущественных и земельных отношений Магаданской области и в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика, - врачи МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» Ш., М., З., Н.. 

Протокольным определением Ягоднинского районного суда от "дата" к участию в деле в качестве соответчика привлечено министерство здравоохранения и демографической политики Магаданской области. 

Определением Ягоднинского районного суда от "дата" по делу назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза.

Определением Ягоднинского районного суда от "дата" произведена замена ответчика с МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» на правопреемника ГБУЗ «Магаданская областная больница».

В судебное заседание представители соответчиков – министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области и департамента имущественных и земельных отношений Магаданской области не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, просили рассмотреть дело в свое отсутствие.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика, З. в судебное заседание не явилась, о времени и месте его проведения извещена надлежащим образом, просила рассмотреть дело в свое отсутствие.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика, Н. в судебное заседание не явился, о времени и месте его проведения извещен надлежащим образом, о причинах неявки суду не сообщил.

Судом с учетом мнения лиц, участвующих в деле, определено рассмотреть дело в отсутствие представителей соответчиков, а также третьих лиц в соответствии с частями 3 и 5 статьи 167 ГПК РФ.

В судебном заседании истец на исковых требованиях настаивала, просила их удовлетворить. 

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал, указал, что совокупностью исследованных по делу доказательств, в том числе проведенными как в рамках уголовного дела, так и в рамках настоящего дела экспертизами, рецензиями специалистов, установлена косвенная причинно-следственная связь между действиями ответчика и наступившим неблагоприятным исходом в виде смерти новорожденного ребенка истицы. Дефекты оказания медицинской помощи, хотя напрямую и не повлекли смерть новорожденного, но установлены на всех этапах оказания медицинской помощи. Действиями ответчика истице причинены моральные и нравственные страдания, которые выразились в глубоких переживаниях, связанных с потерей новорожденного ребенка, в связи с чем истец вынуждена была обращаться за специализированной психологической помощью. Полагал, что наличие выявленных дефектов оказания медицинской помощи, в том числе дефектов несвоевременного оказания реанимационной помощи новорожденному ребенку, свидетельствует о наличии вины ответчика в причиненных истцу моральных и нравственных страданиях и является достаточным основанием для взыскания в ее пользу компенсации морального вреда. 

Представитель ответчика в судебном заседании исковые требования не признал, в том числе по доводам, изложенным в письменных возражениях на исковое заявление. Указал, что врачами МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» были предприняты все возможные меры для предотвращения неблагоприятного исхода в виде смерти новорожденного, а выявленные дефекты оказания медицинской помощи не повлияли на наступление смерти новорожденного ребенка, у которого имелось две врожденные патологии, которые и послужили причиной его смерти. В более ранние сроки диагностировать эти пороки не представлялось возможным, а реанимационные мероприятия были проведены сразу после того, как у ребенка была обнаружена дыхательная недостаточность. Полагал, что вины в действиях сотрудников лечебного учреждения не имеется, в этой связи просил в удовлетворении исковых требований отказать.

В судебном заседании третье лицо Ш. пояснил, что являлся лечащим врачом истца. Полагал, что исковые требования удовлетворению не подлежат, поскольку в период беременности никаких оснований для проведения истице дополнительных обследований и для направления в стационар более высокого уровня не имелось, беременность протекала хорошо, истица выполняла все врачебные назначения. Ребенок родился визуально здоровым, оснований предполагать, что ситуация может измениться, не имелось. Считает, что врачи сделали все возможное, в том числе на этапе реанимации, в этой связи полагает, что вины сотрудников медицинского учреждения в наступлении смерти ребенка не имеется. При этом в обоснование своей позиции сослался на практическое отсутствие реанимационных случаев в родильном отделении больницы. 

Третье лицо М. пояснила, что являлась лечащим врачом пациентки К. при постановке ее на учет в качестве беременной и наблюдала ее во время беременности. По поводу установленного дефекта оказания медицинской помощи в виде не проведения глюкозо-толерантного теста пояснила, что данный тест провести не имелось возможности в связи с отсутствием соответствующих реагентов, вместе с тем выявленный дефект никаким образом на развитие пороков у ребенка не повлиял. Полагала, что исковые требования удовлетворению не подлежат.

Выслушав пояснения истца и ее представителя, возражения представителя ответчика, мнение третьих лиц, заслушав заключение прокурора, полагавшего исковые требования законными и обоснованными, но подлежащими частичному удовлетворению, исследовав представленные в материалы дела письменные доказательства, суд приходит к следующему. 

Согласно части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, урегулированы Федеральным законом от "дата" № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – Федеральный закон № 323-ФЗ).

В статье 2 для целей указанного Федерального закона используются основные понятия, в том числе:

- медицинская помощь определена как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

- медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

- диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;

- лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни;

- качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Основными принципами охраны здоровья в соответствии с пунктом 6 статьи 4 Федерального закона № 323-ФЗ, являются в том числе доступность и качество медицинской помощи.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются помимо прочего наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (пункты 2 и 4 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с пунктами 2 и 9 части 5 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

на основе клинических рекомендаций;

с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Каждая женщина в период беременности, во время родов и после родов обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 52 Федерального закона № 323-ФЗ).

Критерии оценки качества оказания медицинской помощи согласно части статьи 64 Федерального закона № 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 2 статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

В силу положений пунктов 2 и 3 статьи 98 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей в силу пункта 1 статьи 1068 ГК РФ.

В силу пункта 1 статьи 150 ГК РФ жизнь и здоровье являются нематериальными благами, которые принадлежат гражданину от рождения.

Согласно пункту 1 статьи 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда в соответствии со статьей 1101 ГК РФ.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

В постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора (абзац второй пункта 1).

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий.

В пункте 11 указанного постановления разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

С учетом изложенного, необходимыми условиями для возложения обязанности по возмещению вреда, в том числе по компенсации морального вреда, являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

Судом установлено, следует из материалов дела, и не оспаривается сторонами, что К. в период с "дата" по "дата" находилась на учете по беременности в МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница».

"дата" в 21 час 05 минут в родильном зале МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» у истицы произошли роды живым доношенным крупным плодом мужского пола без видимых уродств и пороков развития, после чего в 21 час 45 минут состояние новорожденного ухудшилось и в 22 часа 20 минут после проведения реанимационных мероприятий констатирована биологическая смерть новорожденного.

Как следует из индивидуальной карты беременной и родильницы № МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» истица была поставлена на учет по беременности с "дата" на сроке 8-9 недель. Из перенесенных заболеваний ОРВИ, тонзилит, ветряная оспа в детстве. Наследственность: у отца – инсульт, у матери – ГБ, СД. Перенесенные женские болезни отрицает. Далее в индивидуальной карте имеются сведения о явках пациентки к лечащему врачу, план ведения беременности, протоколы ультразвукового исследования, результаты ЭКГ, медицинских анализов. 

В период беременности лечащими врачами истицы были М. и Ш.

В медицинской карте № МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» указано, что истица находилась на стационарном лечении с "дата" по "дата" по поводу угрожающего выкидыша на сроке 6-7 недель.

В индивидуальной карте беременной и родильницы № МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» имеется история болезни №, согласно которой истица находилась на стационарном лечении с "дата" по "дата" по поводу угрожающего выкидыша в сроке 12-13 недель.

В медицинской карте № МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» указано, что истица находилась на стационарном лечении с "дата" по "дата" по поводу угрожающего выкидыша на сроке 13-14 недель.

Из истории родов № МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница», оформленной на имя К. следует, что истица с "дата" по "дата" находилась в стационаре родильного отделения МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница». При поступлении была осмотрена лечащим врачом Ш., которым выставлен клинический диагноз: VII беременность 38-39 недель, роды вторые предстоящие. 

Согласно истории родов № МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница», "дата" истица направлена на родоразрешение в родильное отделение МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница». При поступлении осмотрена лечащим врачом, выставлен диагноз клинический: VII беременность 40 недель. Роды вторые предстоящие. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Миопия слабой степени. ОАА.

Из истории развития новорожденного № следует, что новорожденный К. родился "дата" в 21 час 05 минут, умер "дата" в 22 часа. Согласно посмертному эпикризу, заключительный диагноз: врожденный порок развития сердечных камер и соединений? Сердечно-сосудистая недостаточность. Церебральная ишемия, синдром угнетения.

Согласно протоколу патолого-анатомического вскрытия от "дата" у плода матери К., 29 лет, имел место Синдром дыхательных расстройств у новорожденного, болезнь гиалиновых мембран: плотные эозинофильные массы, прилежащие к стенкам респираторных просветов легких, в виде лент, развившийся на фоне врожденного порока сердца – дефект межжелудочковой перегородки в нижней трети, осложнившийся жидкой кровью в полостях сердца и просветах крупных сосудов, мелкоочаговыми приваскулярными кровоизлияниями в головном мозге, мелкоочаговыми кровоизлияниями в просветы альвеол, острым венозным полнокровием внутренних органов. Непосредственной причиной смерти плода явилась острая дыхательная недостойность. 

В судебном заседании установлено и не оспаривалось сторонами, что на этапе родоразрешения медицинскую помощь истице оказывали врачи Ш. и З., реанимационные мероприятия проводил врач-реаниматолог Н.

Согласно протоколу № от "дата" заседания комиссии по исследованию летальных исходов МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» у новорожденного ребенка К. имел место Синдром дыхательных расстройств новорожденного, болезнь гиалиновых мембран. Дефект нижней трети межжелудочковой перегородки сердца новорожденного. Непосредственной причиной смерти плода явилась острая дыхательная недостаточность. По заключению областных специалистов причина смерти предотвратима при родоразрешении и оказании помощи в условиях ОГБУЗ «Магаданский родильный дом».

По факту смерти новорожденного К. в МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» проводилось служебное расследование, на основании которого сделаны выводы о том, что смерть новорожденного К. наступила в результате врожденной аномалии развития сердца, осложнившейся развитием острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Согласно Приказа №н по причине отсутствия УЗИ-специалиста в МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница», имеющего допуск к проведению комплексной пренатальной диагностике развития ребенка в 1 и 2 триместре, беременная осматривалась на УЗИ врачом акушером-гинекологом. В сроке 30-31 неделя беременная направлялась в г. Магадан для прохождения УЗИ плода на ВПР, но не прошла. В результате чего 3 скриннинговое УЗИ в сроке 33 недель было также проведено в Ягоднинской районной больнице. Диагностические и лечебные мероприятия выполнены своевременно и в полном объеме. Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов нет. Грубых нарушений ведения медицинской документации не выявлено. Ошибок в тактике ведения беременной и новорожденного, которые повлияли бы на исход заболевания, не выявлено. Возможная причина развития врожденной аномалии не выявлена. Смерть новорожденного была условно предотвратима при своевременной диагностике внутриутробного порока развития и оказания помощи в условиях специализированного учреждения по ведению новорожденных.

Согласно акту проведенной внеплановой целевой документарной проверки МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» от "дата", у новорожденного ребенка К. имел место синдром дыхательных расстройств, болезнь гиалиновых мембран. Непосредственной причиной смерти плода явилась острая дыхательная недостаточность. Имеется расхождение основных клинического и патологоанатомического диагнозов по конструкции.

Смерть новорожденного ребенка К. была предотвратима при родоразрешении и оказании помощи в условиях ОГБУЗ «Магаданский родильный дом».

В условиях МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» имелись дефекты ведения беременной на амбулаторном и госпитальном этапе.

На амбулаторном этапе: недостаточное обследование в связи с цефалгическим синдромом, отсутствуют КТГ плода после 33-х недель беременности, не диагностирован крупный плод у женщины с отягощенной наследственностью по сахарному диабету и общей прибавкой массы тела при беременности в 16 кг. Согласно дорожной карте, в связи с отсутствием неонатолога, у женщины с крупным плодом показано родоразрешение в медицинской организации 3 уровня – ОГБУЗ «Магаданский родильный дом».

На госпитальном этапе: имела место тактическая ошибка в оказании медицинской помощи (согласно протоколам и стандартам) при ведении беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроке 38 недель и незрелой шейке матки: не произведена индукция антигестагенами.

Согласно медицинской документации затянут период потуг.

Специалистами МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» нарушен порядок маршрутизации оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовом периоде и новорожденным детям, утвержденный приказом Минздрава Магаданской области от "дата" № «О внесении изменений в приказ Минздрава Магаданской области от "дата" № «Об утверждении трехуровневой системы оказания медицинской помощи населению Магаданской области». МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» относится к учреждениям здравоохранения первого уровня. При имеющейся патологии, являющейся показанием для оказания специализированной медицинской помощи, беременные, роженицы, родильницы, направляются на второй или третий уровень оказания медицинской помощи в ОГБУЗ «Магаданский родильный дом» с учетом коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения, имеющий в своей структуре палаты интенсивной терапии для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, является межмуниципальным центром по оказанию акушерской помощи.

Выявлены дефекты качества оказания медицинской помощи новорожденному в условиях МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница»:

некачественное оформление медицинской документации новорожденного с лдетальным исходом,

очевидна недооценка состояния ребенка при рождении, оказание помощи начато практически в критическом состоянии ребенка,

отсутствует должная подготовка врачей по оказанию реанимационной помощи новорожденным,

недостаточные знания по перинатальной патологии у новорожденных из групп риска привели к необоснованному посмертному диагнозу и расхождению с патологоанатомическим.

В соответствии с рецензией на случай ранней неонатальной смертности, составленной главным врачом ОГБУЗ «Магаданский родильный дом» Т. и врачом акушером-гинекологом Ч., случай считается условно предотвратимым. Имелись дефекты ведения беременной на амбулаторном и госпитальном этапе.

Согласно рецензии по медицинской документации случая неонатальной смертности в МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» от "дата", составленной внештатным неонатологом Г., установлено: 

некачественное оформление медицинской документации новорожденного с летальным исходов,

очевидна недооценка состояния ребенка при рождении, оказание помощи начато практически в критическом состоянии ребенка,

отсутствует должная подготовка врачей по оказанию реанимационной помощи новорожденным,

недостаточные знания по перинатальной патологии у новорожденных из групп риска привели к необоснованному посмертному диагнозу и расхождению с патологоанатомическим.

По факту смерти новорожденного ребенка К. в МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» было возбуждено уголовное дело №, возбужденного по признакам состава преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ.

В рамках указанного уголовного дела проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, по результатам которой составлено экспертное заключение ОГКУЗ «Магаданское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы» №/К от "дата".

В ходе судебного разбирательства обозревались материалы указанного уголовного дела, в материалах которого имеется данное экспертное заключение.

Согласно выводам экспертного заключения №/К от "дата", непосредственной причиной смерти новорожденного от матери К. явилась острая дыхательная недостаточность, развившаяся вследствие синдрома дыхательных расстройств новорожденного (болезнь гиалиновых мембран),

На амбулаторном этапе в МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» К. диагностические мероприятия выполнены не в полном объеме, а именно:

- в сроке беременности 24-28 недель не проведена оральная глюкозо-толерантная проба с 75 граммами глюкозы;

- в 13 недель беременности при имеющихся показателях глюкозы крови 5,1 ммоль/л не выполнены дополнительные диагностические мероприятия для исключения гестационного сахарного диабета;

- по данным УЗИ в III триместре беременности при сроке 32 недели размеры плода соответствуют 33 неделям, в связи с чем косвенно можно было заподозрить предполагаемую крупную массу плода;

- в период нахождения К. на стационарном лечении в МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» с 15 по "дата" врачом-терапевтом рекомендовано ведение дневника самоконтроля артериального давления и повторная явка "дата", которые согласно медицинской документации выполнены не были;

- при осмотре терапевтом есть указание на то, что пациентка принимала ФИО3 10мг х 4 раза в день в период с 15 по "дата". Однако в выписке из истории болезни этих данных не имеется;

- для подтверждения или исключения артериальной гипертензии врачом-терапевтом не было назначено проведение дополнительных методов исследования (суточное мониторирование артериального давления);

- в связи с неполными диагностическими мероприятиями неадекватно оценена степень перинатального риска, в связи с чем нарушен порядок маршрутизации беременной К., то есть пациентка должна была быть направлена на дородовую госпитализацию в учреждение II уровня – ОГБУЗ «Магаданский родильный дом».

Между выявленными дефектами оказания медицинской помощи К. на амбулаторном этапе и смертью ее новорожденного имеется косвенная причинно-следственная связь.

На госпитальном этапе в МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» в период нахождения в стационаре с "дата" по "дата" выявлены дефекты оформления медицинской документации, между которыми и смертью новорожденного причинно-следственной связи не имеется.

Реанимационные мероприятия новорожденному от матери К. начаты своевременно, по показаниям, выполнены не в полном объеме:

- отсутствует аппаратная ИВЛ, все время вентиляция легких проводится мешком Амбу без учета эффективности;

- дозировка эндотрахеально введённого адреналина не соответствует стандартам оказания медицинской помощи новорожденным;

- отсутствует венозный доступ;

- нарушена кратность введения адреналина;

- отсутствует аппаратный мониторинг витальных функций (сатурации, ЧСС, АД);

- отсутствуют указания об интенсивности оказания реанимационных мероприятий (частота компрессий, частота вентиляции);

- не проводится инфузионная терапия;

- имеется несоответствие по времени проведения реанимационных мероприятий (начало в 21 час 45 мин., констатация смерти в 22 час. 00 мин.) Однако в дневниковой записи указано, что проведение реанимационных мероприятий в течение 20 минут;

- не ясна оценка эффективности проводимой терапии.

Между выявленными дефектами оказания реанимационной медицинской помощи неврождённому от матери К. и его смертью имеется косвенная причинно-следственная связь.

Экспертами установлено, что при оказании медицинской помощи К. и ее новорожденному ребенку были нарушены следующие нормативные документы:

- Приказ МЗ РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий» от 1 ноября 2012 года № 572н;

- Приказ МЗ ДП Магаданской области «О внесении изменений в приказ Минздрава Магаданской области от 3 марта 2015 года № 154 «Об утверждении трехуровневой системы оказания медицинской помощи населению Магаданской области» № 508 от 26 октября 2018 года;

- Приказ МЗ РФ № 921н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю неонатология» от 15 ноября 2012 года;

- Методическое письмо МЗ и СР РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» № 15-4/10/2-3204 от 21 апреля 2010 года.

В целях установления юридически значимых обстоятельств по настоящему делу определением Ягоднинского районного суда 

<

адрес> от "дата" была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, в том числе по вопросам качества оказания медицинской помощи, производство которой было поручено автономной некоммерческой организации «Санкт-Петербургский институт независимой экспертизы и оценки».

Согласно выводам, изложенным в заключении экспертов № от "дата", по исследованию медицинских документов были выявлены недостатки оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе по диспансерному наблюдению в женской консультации: обследование не в полном объеме (не выполнен глюкозо-толерантный тест, не полностью обследована по цефалгическому синдрому и др.); по данным УЗИ плода – не выявлен врожденный порок сердца. При этом в представленных материалах имеются противоречивые сведения о направлении роженицы в Магадан на УЗИ исследование, выполнение которого вероятнее всего позволило бы диагностировать порок развития сердца у ребенка и беременная была направлена на родоразрешение в Магаданский родильный дом. 

На стационарном этапе лечения во время беременности дефекты ведения медицинской документации, обследования и лечения не имеют связи с неблагоприятным исходом для ребенка.

На дородовом отделении и в родильном зале установлены дефекты ведения медицинской документации.

В истории развития новорожденного несоответствие первичного статуса ребенка и результатов патанатомического вскрытия – в течение 30 минут после рождения состояние удовлетворительно, нормальные показатели сатурации, дыхание регулярное, без дыхательных нарушений, хрипов нет (не характерно для болезни гиалиновых мембран). А по протоколу вскрытия левое легкое не раскрылось полностью (верхний и нижний отделы безвоздушны), правое – нижние отделы безвоздушны. Следовательно, есть основания считать, что имела место недооценка тяжести состояния здоровья новорожденного в родильном зале, поскольку не были своевременно диагностированы дыхательные нарушения (например, одышка, хрипы, цвет кожи и др.), связанные с синдромом дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» (РДС). Сведения о дыхательных расстройствах у новорожденного отражены в обстоятельствах дела, где истец указывает «ребенок начал задыхаться». Отмечается, что одышка (нарушение дыхания) может быть связана не только с дыхательной патологией, но и с врожденным пороком сердца.

В ходе выполнения реанимационных мероприятий имела место недостаточная доза адреналина, введенного в интубационную трубку. Не был обеспечен венозный доступ для введения лекарственных препаратов.

В случае надлежащего выполнения всех необходимых лечебно-диагностических мероприятий в родзале исключить наступление летального исхода не представляется возможным в связи с вероятностным событием – эффективность реанимационных мероприятий новорожденному с синдромом дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран) и пороком сердца. Поэтому прогноз в отношении эффективности лечебных мероприятий, направленных на устранение причины развития дыхательных и гемодинамических расстройств, будет иметь в данном случае вероятностный характер. 

Таким образом, приведенные рассуждения относительно обстоятельств оказания медицинской помощи не позволили экспертной комиссии установить прямую причинно-следственную связь между недостатками в действиях медицинских работников МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» и смертью новорожденного К. 

Вместе с тем экспертами отмечено, что выявление в более ранние сроки ухудшения состояния ребенка и проведение надлежащего комплекса реанимационных мероприятий повысили бы вероятность наступления благоприятного исхода для новорожденного с тяжелой перинатальной патологии.

При этом из ответов экспертов АНО «Санкт-Петербургский институт независимой экспертизы и оценки» на вопросы, поставленные судом, что 

протекание беременности у К. сопровождалось с медицинскими отклонениями: угроза выкидышей, сахарный диабет, токсикоз, кандидозный вагинит, цефагический синдром.

На пренатальном этапе достоверно установить болезнь гиалиновых мембран не представляется возможным. Врожденный порок сердца у плода на пренатальном этапе диагностируется методом ультразвукового исследования (ЭхоКГ-исследование).

При этом скриннинговая диагностика на современных аппаратах (в том числен на аппарате Medison Accuvix V10), аномалий не всегда позволяет установить наличие внутриутробных пороков развития сердца.

Оснований считать, что состояние здоровья К. повлияло на формирование у ее плода таких дефектов, как болезнь гиалиновых мембран и врожденный порок сердца не имеется.

В медицинских документах отражены назначения о повторном обследовании и проведении УЗИ диагностики плода в г. Магадане в июне 2019 года. При этом показания для такого назначения в медицинских документах не отражены. В этой связи достоверно установить наличие показаний для дополнительных обследований на базе МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» либо на базе медицинского учреждения более высокого учреждения на выявление дефектов ее плода не представляется возможным.

Своевременное диагностирование болезни гиалиновых мембран (расстройств дыхания после рождения) и врожденного порока сердца (как каждого в отдельности, так и в сочетании) у плода беременной К. не исключает наступления смерти новорожденного, что не позволяет установить причинную связь (влияние) между недостатками оказания медицинской помощи в диагностике и лечении в МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» и наступлением смерти новорожденного.

Медицинские показания у беременной К. на "дата", когда было рекомендовано ультразвуковое исследование плода в г. Магадане, не отражены в документах. В индивидуальной карте № отражены сведения о направлении беременной К. на ультразвуковое исследование плода в г. Магадане.

Результаты ультразвукового исследования плода в г. Магадане, рекомендованного "дата", гипотетически могли повлиять на принятие решения о переводе роженицы на родоразрешение в специализированный стационар, способного оказывать специализированную хирургическую помощь с пороками развития сердца (например, г. Магадан).

Оснований считать, что лечащими врачами МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» не были предприняты все необходимые и возможные меры для выявления патологий (дефектов) у плода беременной К. экспертной комиссией не установлено.

Крупная масса плода беременной К. не была диагностирована по результатам УЗИ. При этом установленная предполагаемая масса плода 3800г является адекватной и допустимой. Плод беременной К. имел крупную массу. Крупная масса плода не является патологией или дефектом развития. Крупная масса плода не могла повлиять на развитие болезни гиалиновых мембран и врожденного порока сердца, либо на развитие других дефектов. Диагностирование крупной массы плода беременной К. не является обязательным основанием для назначения ей дополнительны обследований на этапе беременности.

Врожденный порок сердца не влияет на развитие болезни гиалиновых мембран при внутриутробном развитии ребенка. В случае с новорожденным от К. порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки) не повлиял на развитие у него синдрома гиалиновых мембран. Оценить в полной мере влияние (отягощение) порока сердца (девект межжелудочковой перегородки) на синдром гиалиновых мембран после рождения ребенка не представляется возможным, поскольку нет данных о размерах дефекта, но при этом такое влияние не исключается. Жизнеспособность новорожденного снижается при болезни гиалиновых мембран и наличии порока сердца.

У новорожденного К. при патологоанатомическом вскрытии выявлены: синдром дыхательных расстройств, болезнь гиалиновых мембран и врожденный порок сердца – дефект межжелудочковой перегородки в нижней трети.

Наступление неблагоприятного исхода в виде смерти и новорожденного следует рассматривать в причинной связи с имеющимися у новорожденного от К. заболеваниями легких и сердца.

Выставленный в посмертном эпикризе заключительный диагноз новорожденному от К. лечащими врачами МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» во время оказания медицинской помощи после родов "дата" по сути следует рассматривать как предварительный (из-за ограниченности времени наблюдения и обследования за ребенком) и с этих позиций считать допустимым. На тактику проведения реанимационных мероприятий выставленный заключительный диагноз не повлиял.

Лечащими врачами МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» реанимационные мероприятия в отношении новорожденного от пациентки К. "дата" есть основания считать несвоевременными. Установить достоверно влияние времени начала проведения реанимационных мероприятий на наступление смерти новорожденного "дата" экспертной комиссии не представилось возможным из-за вероятностного характера оценки эффективности данных мероприятий. При этом более раннее выполнение реанимационных мероприятий повышало бы вероятность наступления благоприятного исхода для новорожденного с тяжелой перинатальной патологией. Реанимационные мероприятия, предпринятые лечащими врачами МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» в отношении новорожденного от пациентки К. "дата" нельзя считать адекватными и исчерпывающими в складывающейся ситуации, поскольку они были начаты не с момента ухудшения новорожденного, что указывает на их несвоевременность и не были проведены реанимационные мероприятия с интубацией и аппаратным ИВЛ, а также не был обеспечен венозный доступ для введения лекарственных препаратов. При этом методы оказания реанимационной помощи (ИВЛ мешком Амбу через лицевую маску 100% кислородом), примененные при реанимации новорожденного К. "дата", являются допустимыми в складывающейся ситуации с быстро наступающим летальным исходом).

Непосредственной причиной смерти новорожденного в соответствии с патологоанатомическим исследованием является острая дыхательная недостаточность. При этом у экспертной комиссии имеются основания считать, что непосредственной причиной смерти явилась острая сердечно-легочная недостаточность.

Отклонений в сроках и объеме лечения лечащими врачами МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» в отношении пациентки К. экспертная комиссия не выявила.

В отношении новорожденного ребенка имела место недооценка тяжести состояния при рождении, поскольку не были своевременно диагностированы дыхательные нарушения, что не позволило в более ранние сроки начать надлежащие реанимационные мероприятия, включая обеспечение венозного доступа.

Недостатков оказания медицинской помощи новорожденному от К., непосредственно приведших к его смерти, экспертной комиссией не установлено.

Указанное экспертное заключение отвечает требованиям ст.ст. 55, 59-60 ГПК РФ, содержит подробное описание исследованных материалов и медицинских документов, выводы экспертов, ответы на поставленные вопросы согласуются с иными доказательствами по делу. Оснований не доверять выводам указанной экспертизы у суда не имеется, поскольку эксперты имеют необходимую квалификацию, предупреждены об уголовной ответственности и не заинтересованы в исходе дела, доказательств, указывающих на недостоверность проведенной экспертизы, либо ставящих под сомнение их выводы, суду не представлено.

Экспертным заключением № прямой причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи со стороны медицинских работников МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница» и неблагоприятным исходом в виде смерти новорожденного К. не установлено.

Аналогичный вывод следует из заключения экспертов №/К от "дата", на которое ссылается в обоснование заявленных требований истец.

Экспертным заключением № выявлены недостатки оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе по диспансерному наблюдению в женской консультации: обследование не в полном объеме (не выполнен глюкозо-толерантный тест, не полностью обследована по цефалгическому синдрому и др.); по данным УЗИ плода – не выявлен врожденный порок сердца. При этом в представленных материалах имеются противоречивые сведения о направлении роженицы в Магадан на УЗИ исследование, выполнение которого вероятнее всего позволило бы диагностировать порок развития сердца у ребенка, и беременная была направлена на родоразрешение в Магаданский родильный дом.

В отношении новорожденного ребенка экспертным заключением №, установлена недооценка со стороны лечащих врачей тяжести состояния ребенка при рождении, поскольку не были своевременно диагностированы дыхательные нарушения. При этом указанное обстоятельство установлено и иными имеющимися в деле доказательствами, в частности, рецензиями на случай ранней неонатальной смерти.

Из заключения экспертов № следует, что недооценка состояния ребенка при рождения не позволила в более ранние сроки начать реанимационные мероприятия, включая обеспечение венозного доступа, что согласуется с выводами экспертного заключения ОГКУЗ «Магаданское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы» №/К от "дата", которым установлено, что реанимационные мероприятия в отношении новорожденного выполнены не в полном объеме

В свою очередь, согласно выводам экспертного заключения № выявление в более ранние сроки ухудшения состояния ребенка и проведение надлежащего комплекса мероприятий повысили бы вероятность наступления благоприятного исхода для новорожденного с тяжелой перинатальной патологией. 

Таким образом, довод истца о ненадлежащем оказании ей медицинской помощи на амбулаторном и послеродовом этапах нашел свое подтверждение и подтверждается совокупностью имеющихся в деле доказательств.

Ответчик в нарушение части 1 статьи 56 ГПК РФ доказательств отсутствия своей вины в неполном обследовании на амбулаторном этапе, ненадлежащем заполнении медицинской документации, содержащей противоречивые сведения о направлении роженицы на УЗИ в г. Магадан, и несвоевременном начале реанимационных мероприятий суду не представил.

Доводы представителя ответчика и третьих лиц на стороне ответчика М. и Ш. (лечащих врачей истицы) в ходе всего судебного разбирательства на отсутствие в медицинском учреждении реагентов для проведения глюкозо-толерантного теста и аппарата УЗИ более высокого класса, судом во внимание не принимаются как противоречащий положениям статьи 41 Конституции Российской Федерации и статье 4 Федерального закона № 323-ФЗ, предусматривающих обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, приоритет интересов пациента, доступность и качество при оказании медицинской помощи.

Доводы ответчика о том, что лечащими врачами предприняты все возможные меры на реанимационном этапе своего подтверждения не нашли и опровергаются выводами экспертного заключения № о несвоевременности начала проведения реанимационных действий.

Поскольку истец связывает свои нравственные переживания не только с самим фактом наступления неблагоприятных последствий, но и с некачественным оказанием медицинской помощи, суд приходит к выводу о наличии правых оснований для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда с ответчика.

Определяя степень вины ответчика, суд принимает доводы экспертов АНО «Санкт-Петербургский институт независимой экспертизы и оценки» при ответе на вопрос 18, о том, что выявленные отклонения в оценке состояния ребенка в совокупности с быстро наступившим резким ухудшением состояния ребенка с сочетанной сердечно-легочной патологией и последующим наступлением в короткие сроки летального исхода ограничивает проведение обычно предпринимаемых лечебно-диагностических мероприятий. Данное обстоятельство указывает на особые нестандартные обстоятельства оказания медицинской помощи лечащими врачами МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница», которые не могут полностью соответствовать стандартам и клиническим протоколам (рекомендациям) оказания медицинской помощи новорожденным.

При определении компенсации морального вреда, суд принимает во внимание установленные по делу фактические обстоятельства, в частности факт обращения за психологической помощью, учитывает характер нравственных страданий, связанный с потерей ожидаемого новорожденного ребенка, специфику эмоционального состояния матери, выносившей, родившей и потерявшей ребенка, длительность и глубину моральных и нравственных страданий, о чем в ходе рассмотрения дела показали свидетели С., А., руководствуясь принципами разумности и справедливости, суд приходит к выводу о взыскании в пользу истца с ГБУЗ «Магаданская областная больница» компенсации морального вреда в размере 150000 рублей. 

При этом суд не находит оснований для удовлетворения исковых требований к ответчикам департаменту имущественных и земельных отношений Магаданской области и министерству здравоохранения и демографической политики Магаданской области поскольку судом не добыто, а сторонами не представлено доказательств того, что ГБУЗ «Магаданская областная больница» не располагает денежными средствами для удовлетворения требований, достаточных для исполнения удовлетворенных исковых требований К.

В соответствии с частью 1 статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Поскольку истец К. в силу пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации освобождена от уплаты государственной пошлины при подаче настоящего иска, при этом суд пришел к выводу об удовлетворении ее исковых требований, то государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика ГБУЗ «Магаданская областная больница» в доход бюджета муниципального образования «Ягоднинский городской округ» в размере, установленном пп. 3 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, то есть в размере 300 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Исковые требования К. к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Магаданская областная больница», департаменту имущественных и земельных отношений Магаданской области, министерству здравоохранения и демографической политики Магаданской области о взыскании компенсации морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, удовлетворить частично.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Магаданская областная больница» в пользу К. компенсацию морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, в размере 150000 (сто пятьдесят тысяч) рублей.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Магаданская областная больница» в доход бюджета муниципального образования «Ягоднинский городской округ» в размере 300 (триста) рублей.

К. в удовлетворении исковых требований департаменту имущественных и земельных отношений Магаданской области, министерству здравоохранения и демографической политики Магаданской области отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Магаданский областной суд через Ягоднинский районный суд в течение одного месяца со дня, следующего за днем принятия решения суда в окончательной форме.

Установить день составления мотивированного решения суда – "дата".

Судья А.П. Мочалкина