Дело № 2-89/2020 УИД:23RS0013-01-2019-002991-95

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Гулькевичи 30 января 2020 года

мотивированное решение изготовлено 03 февраля 2020 года.

Гулькевичский районный суд Краснодарского края в составе:

председательствующего Бочко И.А.,

при секретаре Переверзевой Н.С., 

с участием старшего помощника прокурора Гулькевичского района Щербинина В.А.,

истца ФИО1,

представителя истца ФИО2, действующего на основании доверенности №,

представителя ответчика ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» ФИО3, действующего на основании доверенности № от 15 января 2020 года,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница Гулькевичского района» Министерства здравоохранения Краснодарского края о компенсации морального вреда за несвоевременное и некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее смерть, 

установил:

Истец ФИО1 обратился в суд с иском к ответчику и просит взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная районная больница Гулькевичского района» Министерства здравоохранения Краснодарского края в счет компенсации морального вреда, причиненного несвоевременным и некачественным оказанием медицинской помощи, повлекшее скоропостижную смерть супруги, в размере 3000000 рублей.

Исковые требования обоснованны тем, что истец является супругом В.Е., умершей ДД.ММ.ГГГГ. Брак был зарегистрирован ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ ему от супруги стало известно, что она беременна, они были оба счастливы и ждали рождение первого ребенка. На состояние здоровья во время беременности супруга никогда не жаловалась, вовремя проходила медицинское обследование, беременность, по мнению врачей, проходила нормально, о чем в медицинской карте имеются соответствующие записи. В марте 2018 года В,Е. встала на учет МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» по беременности. ДД.ММ.ГГГГ по направлению врачей женской консультации МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» супруга поступила в отделение патологии МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» в связи с осложненной беременностью в сроке 37-38 недель. В результате проведенного лечения состояние здоровья супруги стабилизировалось. Она сама передвигалась и чувствовала себя хорошо, согласно медицинской документации патологии у супруги не наблюдалось. ДД.ММ.ГГГГ супруга была переведена в родильное отделение, куда она прибыла самостоятельно. ДД.ММ.ГГГГ с 13 часов 20 минут до 15 часов 55 минут в операционной акушерского отделения МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» проведены оперативные срочные роды путем кесарева сечения. Течение родов осложнилось слабой родовой деятельностью и прогрессирующей внутриутробной гипоксией плода. ДД.ММ.ГГГГ супруга была госпитализирована санитарной авиацией в реанимационное отделение ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» в крайне тяжелом состоянии и провела там, не приходя в сознание, 51 день. ДД.ММ.ГГГГ в 12 часов 25 минут «в результате ненадлежащее исполнения неустановленными лицами МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи В.Е., наступили последствия в виде ее смерти в результате постреанимационной болезни, сопровождающейся развитием постгипоксической энцефалопатии и отека мозга» - данный вывод сделан следствием следственного отдела по Гулькевичскому району следственного управления Следственного комитета РФ. ДД.ММ.ГГГГ вынесено постановление о признании истца потерпевшим по уголовному делу, возбужденному по признакам преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ. ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело по факту смерти В.Е. прекращено по основаниям, предусмотренным п.1 ч.1 ст. 24 УПК РФ, в связи с отсутствием события преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ. Истцом обжаловано указанное постановление. В удовлетворении его жалобы отказано. Истец полагает, что аноксия головного мозга и остановка сердечной деятельности у его супруги состоит в причинно-следственной связи с проведенным врачами акушерского физиологического отделения МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Аноксия головного мозга – болезнь головного мозга, вызванная его кислородным голоданием, когда кислорода недостаточно для обеспечения нормальной его работы, достаточно 4 минут, чтобы наступил летальный исход для человека, а его супруга находилась более 12 минут без кислорода по вине врачей МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района», проводивших реанимацию. При поступлении в медучреждение у супруги не было данной болезни, она могла образоваться у здорового человека только в результате кислородного голодания и допущенного нарушения в лечении врачами МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района», несвоевременного и некачественного оказания медпомощи, что и привело к смерти супруги. Причинителем смерти супруги В.Е. являются врачи МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района», которые несвоевременно и некачественно оказали медицинскую помощь, в результате чего наступила скоропостижная смерть супруги. В рамках уголовного дела за ним признано право на обращение в суд с гражданским иском в связи с причинением мне морального вреда. Между ним и супругой всегда существовали теплые родственные отношения. В результате ее гибели он перенес глубокое потрясение. После смерти жены у него появились проблемы со здоровьем, нарушение сна, он остался один на руках с грудным ребенком. Дочь осталась без матери, то есть без кормильца. Смерть близкого родственника - необратимое обстоятельство, которое нарушает психическое благополучие, влечет эмоциональные расстройства, нарушает неимущественное право на семейные связи. Боль утраты является тяжелейшим событием в жизни, неоспоримо причинившим ему нравственные страдания.

В судебном заседании истец ФИО1 поддержал свои исковые требования в полном объеме. Пояснил суду, что В.Е. – его жена. Они прожили вместе два года. Брак заключили ДД.ММ.ГГГГ. Когда она забеременела, наблюдалась в женской консультации в Гулькевичской ЦРБ. Беременность протекала нормально, без осложнений. Когда подошло время рожать, у нее была слабая родовая деятельность, врач предложил лечь в больницу на сохранение до родов. Она пролежала в больнице с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Изменений не было. Заведующая роддомом не стала выписывать, а просто отпустила ее домой, сказала быть в роддоме днем. Он забрал жену, вещи жены оставались в больнице. Ночью ДД.ММ.ГГГГ она разбудила его, сказала, что начались схватки. В 3 часа он привез ее в больницу. Утром супруга позвонила, сказала, что всю ночь промучилась, ей сделали укол, после которого схватки прекратились. Он занервничал, сказал, чтобы она собирала вещи, поедут в Армавир. Она сказала, что надо подождать заведующую, без которой не выдадут документы. Потом супруга прозвонила, сказала, что все идет нормально, врач проколола ей пузырь, воды отошли, врач сказала ей, что она сегодня родит. Потом сделали контрольное УЗИ, ребенок повернулся не головой, сказали, что будут делать кесарево. Она оставила его номер телефона медсестре, чтобы когда родится дочь, ему позвонили. Звонков не было. Он нашел в Интернете, что кесарево не долгосрочная операция, поехал в больницу. Зашел в приемную, там ему сказали, что еще идет операция, сказали купить воды, так как супруге сутки ничего нельзя будет есть. Он купил воды, попросил еще раз позвонить, узнать. Ему снова сказали, что операция еще идет. Никто ему не позвонил. Он находился в больнице до 16-17 часов. Пришла его бабушка. К ним вышла Б.А. и объяснила медицинскими терминами, что возникли сложности, была остановка сердца, за трахеостому ничего не говорила, больше о ребенке, его тоже реанимировали. Первые сутки ребенок была под колпаком. Жену перевели в реанимацию. Они ждали, реаниматолог вышел, сказал, что не смог поставить трахеостому, чтобы она дышала, сердце завели, а кислород не поступал. В 2 часа ночи приехала машина, забрала ее в Краснодар, где жена находилась до ДД.ММ.ГГГГ в коме, не приходя в сознание умерла ДД.ММ.ГГГГ. Ребенка через 4 дня отправили в Краснодар в перинатальный центр. Она там находилась 10 дней. Он ездил к жене, к дочери. Его пускали. Живет сейчас с дочерью, которой поставили диагноз церебральная ишемия 2 степени. Сказали, что жена умерла из-за асфиксии: кислородное голодание, сердце запустили, а дыхания не было. Слишком долго реанимировали: сначала один реаниматолог, потом пригласили заведующего, потом пригласили хирурга, и только он смог. А реаниматолог с двадцатилетним стажем не смог поставить трахеостому. Судэксперты пишут, что ее недообследовали, они сразу все втроем должны были там находиться. Он просит взыскать в свою пользу в счет компенсации морального вреда 3000000 рублей за понесенные нравственные страдания. Обращается в суд в своих интересах. Потерпевшим его признали, а виноватых нет. По поводу смерти жены дело закрыли, а по поводу ребенка сейчас определяется степень тяжести вреда ее здоровью. Прямой следственной связи не установили. Он остался один. Вследствие этого у ребенка диагноз, она ночами бывает вообще не спит. Он лишился жены. На всю жизнь это осталось. Дальше, если семью делать, как ехать в роддом. Не стало его любимого человека, они поженились, ребенка решили родить. Никакой помощи со стороны сотрудников больницы или администрации не было. Золото мать пришла забирать, ей сказали, зачем вы сюда пришли, идите в церковь. Золото ему отдали в Краснодаре, хотя все украшения должны были снять при проведении реанимационных мероприятий. А у жены на пальце был синяк от кольца. Общались врачи с ним хорошо, дочку показывали, добились места в Краснодаре для дочки. Он первые две недели вообще ничего не помнит. Он звонил в Краснодар, ему говорили, что состояние стабильно тяжелое. Мать никто не заменит. Помогают мать и бабушка. Дочь была на искусственном вскармливании. Это оформили в соцзащите, но выдавать стали месяца через два. Он даже уезжал одно время в другой регион – Воронеж, чтобы забыть все. Прожил там полтора месяца, потом вернулся, чтобы решать дела с наследством. Уголовное дело прекратили, потому что в заключении экспертов написано, что нет акта реанимационных действий, где расписано все: кто, что когда делал, имеются противоречия в показаниях, поэтому невозможно видеть всю клиническую картину, поэтому не увидели прямой следственной связи с наступившей смертью. Он обжаловал решение о прекращении уголовного дела. Ему следователь разъяснил, что к уголовной ответственности не привлекут, а для обращения в суд в гражданском порядке имеются все основания. 

Представитель истца ФИО2 поддержал исковые требования ФИО1, пояснил суду, что в иске имеется ссылка на Постановление Пленума Верховного суда Российской Федерации, где говорится об основании возмещения вреда в случае причинения вреда жизни, здоровью, в результате смерти кормильца. В обосновании иска истец указал, что ребенок потерял кормильца. Сегодня подана жалоба в прокуратуру, обжалуют прекращение уголовного дела, просят назначить повторную экспертизу в рамках уголовного дела. В настоящем же деле Истец обратился с иском о компенсации морального вреда в свою пользу в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи его супруги. 

Представитель истца ФИО4 в ранее состоявшемся судебном заседании поддержал исковые требования ФИО1, пояснил суду, что согласно заключению экспертизы смерть наступила в результате постгипоксической энцефалопатии, развитие которой было связано напрямую с затруднением при проведении интубации трахеи. Интубация трахеи – это когда анестезиолог перед операцией кесарева сечения вставил трубку, чтобы она дышала. Человека усыпляют, чтобы он дышал, ему ставят трубку, через которую подают кислород. В данном случае установлено, что анестезиолог длительное время не мог поставить ей трубку, и фактически сонный человек, который не мог дышать, находился без кислорода. Вводятся специальные препараты и человек перестает дышать. Ее усыпили, но не обеспечили подачу кислорода. Выявлен ряд нарушений при оказании медицинской помощи. Так, воспалительный процесс не был верифицирован в условиях стационара при проведении УЗИ, то есть его не увидели. Диагноз был установлен не в полном объеме, наличие данного воспалительного процесса требовало пересмотра тактики ведения беременной в пользу планового кесарева сечения. А ей срочно, экстренно с большим количеством ошибок стали делать кесарево сечение, а должны были выявить это ранее, и показания к этому были, и провести плановую операцию, размеренно, подготовив человека. Они должны были не ждать, когда с мигалками все срочно надо делать, а делать планово, подготовлено. В.Е. не была консультирована эндокринологом, осмотр беременной осуществлялся нерегулярно. Не назначено и не проведена доплерометрия, кардиотокография проводилась без компьютерного анализа на Доус-Редман, то есть нормальный вид лечения, хотя возможности к этому были. Также экспертами указано, что применение Гинипрала – лекарства, которое было назначено, пациентке было противопоказано. Ей давали лекарства, которые были запрещены в ее состоянии. Когда у нее началось кровотечение во время операции, переливание крови было начато поздно. Указано, что адекватная предоперационная оценка риска кровотечения могла бы помочь устранить этот недостаток. Какие это дало последствия, практически оценить невозможно, но то, что это было нарушением, однозначно. Также эксперты пишут, что пациентке была предложена спинальная анестезия, от которой пациентка категорически отказалась, при этом данный отказ не задокументирован. Согласно Федеральному закону 323 оказание медицинской помощи осуществляется только на основании добровольного информированного согласия. Если человек отказывается, он должен сделать это в письменной форме. Нет письменного отказа, запись сделана со слов анестезиолога, который должен был выбрать вид анестезии. Он выбрал то, что посчитал легче. Она не могла отказаться, она не знала ничего о видах анестезии и полностью доверяла врачам. В заключении экспертов указано на нарушения, допущенные анестезиологом при интубации трахеи. В итоге всех попыток, вместо того, чтобы позвать на помощь, избрать иной способ анестезии, он продолжал усиленно пытаться вставить ей эту трубку, у него не получалось, он довел человека до того, что у нее остановилось сердце. Сердце завели, но мозг, который долго находился без кислорода, не смог восстановиться, умер. Она находилась в вегетативном состоянии, когда человек не может пошевелиться, глаза открыть, что-то сказать, в состоянии «овоща». Довели взрослую, здоровую женщину до такого состояния буквально за полчаса. Отсутствует документация, как это происходило. Протокол реанимации почему-то не представлен. Анестезиолог-реаниматолог пишет, что у В.Е. были трудности, почему он не смог, а патологоанатом пишет, что никаких трудностей там не было, дал заключение, что отсутствуют признаки трудной интубации. Большой перечень нарушений отмечен экспертами в части назначения препаратов: то, что нужно, не назначили, а назначили то, что противопоказано, не проведены необходимые обследования. Также проведена экспертиза страховой компанией, которая выявила нарушения в оказании медицинской помощи, учреждение было оштрафовано, штраф больница не обжаловала, то есть признала наличие нарушений. Семейным кодексом предусмотрено, что семья, материнство, детство находится под защитой государства. В части суммы согласно разъяснениям Верховного Суда Российской Федерации они ориентируются на практику Европейского суда по правам человека. Имеются разъяснения Пленума Верховного суда Российской Федерации, согласно которым судебно-медицинская экспертиза не может являться единственным доказательством в суде. Считает, что имеется причинно-следственная связь между нарушениями и смертью В.Е.. Интубация трахеи – обеспечение дыхания пациента. Он сам выступает за декриминализацию врачебных ошибок. Но считает, что экспертиза недостоверна в части установления причинно-следственной связи, что связано с совпадением учредителя ответчика и экспертного учреждения. Не соответствие экспертизы находит в исследовании и выводах и заключительной фразе. Значение для уголовного дела имеет фраза «отсутствует причинно-следственная связь». Для гражданского дела имеет значение наличие допущенных нарушений. Есть презумпция вины причинителя вреда. Пациентка не была додиагностирована, не было консультаций специалистов – эндокринолога, кардиолога, офтальмолога. По поведению плода была госпитализирована. Когда сделали КТГ, обнаружили, что показатели плода падают. Это послужило основанием для принятия решения об операции. Сделали вводный наркоз, после которого мышцы расслабляются так, что человек даже дышать самостоятельно не может, после этого вводится трубка, через которую мехами подается кислород. В 13.35 первая попытка интубации, в 13.36 повторная интубация, также неэффективна, масочная вентиляция, тоже неэффективная. Только после этого вызывается второй анестезиолог и хирург. Когда врач заходит в операционную, он должен знать, к чему готовиться: к сложной или нет операции. В 13.37 падает уровень сатурации до 65% (содержание кислорода в крови), допускается 95%, когда мозгу хватает кислорода. В 13.38- 50%, уже жесткое кислородное голодание. В 13.39 – 0%, мозг не получает вообще кислород. В 13.42, когда пришел хирург, разрезает горло, проникает в трахею, насильственно начинают закачивать кислородом, к 13.43 сатурация начинает повышаться, к 14.20 сатурация приближается к 90%. Таким образом, 6 минут кислородное голодание, 45 минут состояние острой гипоксии. Кроме этого, большая кровопотеря была в связи с операцией по удалению матки. Усугубило положение то, что не только в объеме крови кислорода мало, но и самого объема крови мало, которая поступает к головному мозгу. К этому еще остановка сердца. Шансов у пациентки не было. Не обложили голову льдом, чтобы сохранить, так как при охлаждении тело потребляет меньше кислорода. У пациентки началась полиорганная недостаточность, при отеке мозга пережимается затылочная часть, сигналы не поступают от мозга к органам, вслед за мозгом стали умирать остальные органы.

Представитель ответчика ФИО3 иск не признал, пояснил суду, что исходя из фактических обстоятельств, которые истец приводит в качестве оснований, подтверждающих факт нарушенного ответчиком права, следует то, что основанием, побудившим истца обратиться в суд с настоящим иском явилась смерть супруги, которая последовала вследствие оказания несвоевременной и некачественной медицинской помощи МБУЗ «ЦРБ Г"улькевичского района» его супруги В.Е.. В силу действия ч. 1 ст. 55 ГПК РФ в качестве доказательств по делу, полученных в предусмотренном законом порядке, истец прилагает сведения о фактах, на основе которых суд должен установить наличие обстоятельств, обосновывающих требования истца. Обращает внимание на представленные истцом доказательства: копию свидетельства о заключении брака, согласно которой истец ФИО1 и умершая В.Е. действительно заключили брак ДД.ММ.ГГГГ; копию свидетельства о рождении, согласно которому у них родилась дочь; копию свидетельства о смерти; копию постановления о прекращении уголовного дела. Исходя из совокупного анализа представленных сведений, а также анализа описательно-мотивировочной части постановления о прекращении уголовного дела следует, что уголовное дело, которое возбужденно по факту смерти В.Е., прекращено, так как причинно-следственной связи между действиями врача-анестезиолога и развитием постгипоксической энцефалопатии, постреанимационной болезни и последовавшим летальным исходом, повлекшим смерть В.Е., не установлено. Основанием к принятию процессуального решения в части прекращения уголовного дела явились выводы заключения эксперта, подтверждающего отсутствие вины в действиях работников ГБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района». Диспозиция уголовно-правовой нормы, нашедшее свое отражение в ч. 2 ст. 109 УК РФ, указывает на уголовную наказуемость действий, повлекших причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Согласно выводов следствия, подтверждающих отсутствия события преступления, установлено то, что нарушения, допущенные в лечении, не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти В.Е. Исходя из основ теории уголовного права, преступление представляет собой совокупность четырех элементов, одним из которых как раз и является объективная сторона преступления, включающее в себя признаки, характеризующие внешнее проявление преступления в реальной действительности. К числу признаков объективной стороны преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, как раз и относятся действия, повлекшие причинение смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Признаки объективной стороны (направленность деяния, причинение определенного рода последствий) позволяют установить объект преступления, те общественные отношения, интересы и блага, на которые оно посягает. С учетом того обстоятельства, что деяние в уголовном праве является актом осознанно-волевого поведения человека в форме действия иди бездействия, повлекшем общественно опасные последствия, деяние является обязательным признаком события преступления и объективной стороны преступления как элемента состава. В рассматриваемом же деле действий, в результате которых действиями работников ГБУЗ Гулькевичская ЦРБ был причинен вред здоровью В.Е., повлекший ее смерть и как следствие причинение морального вреда истцу, следствием установлено не было. Считает несостоятельными ссылки истца на некачественно предоставленные услуги В.Е., установленные в заключении эксперта, как основание причинения морального вреда истцу. Факт причинения ответчиком непосредственных действий, нанесших вред здоровью истца, материалы дела не содержат и, как следствие, правовые основания для компенсации морального вреда истцу отсутствуют.

Суд, выслушав участников процесса, выслушав заключение старшего помощника прокурора, полагавшего иск подлежащим удовлетворению со снижением размера компенсации с учетом требований разумности и справедливости до 1000000 рублей, изучив материалы дела, находит, что исковые требования истца обоснованны и подлежат частичному удовлетворению.

В соответствии с Конституцией РФ право на жизнь и охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (статьи 2 и 7, часть 1 статьи 20, статья 41 Конституции Российской Федерации).

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (п. 1 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статьей 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пп. 3, 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В п. 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (чч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В судебном заседании установлено, что ФИО1 состоял в зарегистрированном браке с В.Е. с ДД.ММ.ГГГГ (свидетельство о заключении брака № от ДД.ММ.ГГГГ).

ДД.ММ.ГГГГ у истца с супругой родилась дочь В.Д. (свидетельство о рождении № от ДД.ММ.ГГГГ).

ДД.ММ.ГГГГ В.Е. умерла (свидетельство о смерти № от ДД.ММ.ГГГГ).

Как следует из постановления старшего следователя следственного отдела по Гулькевичскому району следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Краснодарскому краю от 29 августа 2019 года о прекращении уголовного дела, 29 января 2019 года возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ по факту смерти В.Е. в ГБУЗ «ККБ № 2».

В рамках проведенной проверки установлено, что 19 октября 2018 года с 13 часов 20 минут до 15 часов 55 минут В.Е. в операционной акушерского физиологического отделения МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» проведены оперативные срочные роды путем кесарева сечения на 39 неделе беременности по поводу первичной слабости родовой деятельности, хронической внутриутробной гипоксии плода, экстирпация матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости. ДД.ММ.ГГГГ В.Е. госпитализирована в реанимационное отделение ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: 

<

данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ в 12 часов 25 минут в результате ненадлежащего исполнения неустановленными лицами МБУЗ «ЦРБ Гулькевичсого района» своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи В.Е. наступили последствия в виде ее смерти в результате постреанимационной болезни, сопровождавшейся развитием постгипоксической энцефалопатии и отека головного мозга.

В заключении комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы № от 17 июля 2019 года, проведенной Отделом судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных нарушениях медицинских работников ГБУЗ «Бюро СМЭ» по постановлению старшего следователя СО по Гулькевичскому району СУ СК РФ по Краснодарскому краю содержатся следующие выводы:

Ответ на вопрос: «Какова причина смерти В.Е.?»

«Согласно результатам патологоанатомического исследования смерть В.Е. наступила в результате постреанимационной болезни в форме острой постгипоксической энцефалопатии, развившейся после оперативных срочных родов путем кесарева сечения на 39 неделе беременности и осложнившейся в динамике отеком головного мозга с дислокационным синдромом, что привело к формированию очагов ишемии, и как следствие деструкции ткани ствола мозга. 

В дополнении к вышесказанному, экспертная комиссия считает необходимым отметить, что развитие острой постгипоксической энцефалопатии было связано напрямую с затруднениями при проведении интубации трахеи. На фоне неоднократных безуспешных попыток интубировать трахею и отсутствии адекватной респираторной поддержки у В.Е. прогрессировало гипоксическое состояние, что привело к острому кислородному голоданию головного мозга и остановке кровообращения, потребовавшей проведения сердечно-легочной реанимации.

Состояние больной ухудшило также развитие раннего послеродового атонического маточного кровотечения, сопровождавшегося обильной кровопотерей, потребовавшей проведения гемоплазмотрансфузии.

После успешно проведенной сердечно-легочной реанимации у гр. В.Е. имело место развитие постреанимациониой болезни, представляющей собой синдром полиорганной недостаточности в раннем постреанимационном периоде, возникающий в связи с формированием глубокой гипоксии, особенно циркуляторного характера, во всех органах и тканях (прежде всего головном мозге, печени, почках, легких, миокарде, кишечнике) во время терминального состояния и реанимационных мероприятий, а также за счет интоксикации продуктами патологического обмена веществ за этот период. С одной стороны, за счет гипоксического поражения, имел место нарастающий диффузный отек головного мозга с развитием вторичных ишемических и геморрагических очагов, а также дислокационный синдром с формированием вклинения структур стволового отдела мозга в большое затылочное отверстие. С другой стороны, имел место синдром системной воспалительной реакции как результат обшей интоксикации за счет воздействия недоокисленных продуктов распада тканей, накопившихся в период тотальной ишемии, а также как проявление реперфузионного синдрома, связанного с резким восстановлением кровотока и поступлением большого количества кислорода, которое ведет к избыточному накоплению его токсичных форм, активации процессов апоптоза и некроза клеток.

Итогом данных патологических процессов явился сепсис, наличие которого подтверждается результатами микробиологического исследования Непосредственной причиной наступления смерти В.Е. явились вторичные ишемические изменения в стволе головного мозга, как результат отека-дислокации головного мозга и внедрения ствола в большое затылочное отверстие.

Ответ на вопросы: «Правильно ли действовали врачи АФО МБУЗ «ЦРБ Гулькевичский район» в ситуации с пациенткой В.Е.?» «Был ли выполнен в полной мере объем медицинской помощи, пациентке В.Е. в АФО МБУЗ «ЦРБ Гулькевичский район»?» «Обоснованно ли В.Е. поставлен диагноз в АФО МБУЗ «ЦРБ Гулькевичский район»?»

В.Е. поступила в акушерско-физиологическое отделение МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» ДД.ММ.ГГГГ по направлению врача акушера-гинеколога женской консультации с диагнозом: 

<

данные изъяты>.

При проведении ретроспективного анализа, с учетом результатов повторного судебно-гистологического исследования, экспертной комиссией установлено наличие у В.Е. 

<

данные изъяты>, не исключено, как результат обострения хронического процесса. При этом, с учетом выраженности реактивно-воспалительного процесса (инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоидными клетками, периваскулярно и среди миоцитов рыхлая соединительная ткань), давность начало его развития составляет около 7-10 дней. Данный воспалительный процесс не был верифицирован в условиях стационара при проведении УЗИ-исследования. Таким образом, диагноз был установлен не в полном объеме. Наличие данного воспалительного процесса требовало пересмотра изначальной тактики ведения беременной в пользу проведения планового кесарева сечения.

Следует также отметить наличие противоречий в оценке веса беременной на момент поступления в стационар, указанного при осмотре в женской консультации (96,3 кг) и непосредственно в отделении (106 кг). При наличии ожирения 2 степени (индекс массы тела 38.97) больная не была консультирована эндокринологом, как на этапе ведения в женской консультации, так и в условиях стационара, что следует расценивать как недостаток оказания медицинской помощи, поскольку само по себе наличие ожирения у беременной является риском возникновения серьезной акушерской и соматической патологии.

Динамический осмотр за беременной осуществлялся нерегулярно. Так по данным истории родов отсутствуют дневниковые записи о состоянии беременной за ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, и ДД.ММ.ГГГГ.

При наличии по данным КТГ от ДД.ММ.ГГГГ начальных признаков гипоксии плода (7 баллов по Фишеру) и признаков фетоплацентарной недостаточности по данным УЗИ (расширенно межворсинчатых пространств, взвесь в околоплодных водах) не назначена и не проведена доплерометрия. Также кардиотокография (КТГ) проводилась без компьютерного анализа по Dawes-Redman (критерии Доуза-Редмана). При регистрации КТГ с компьютерным анализом оценивается показатель STV («short-term variation», т.с. «короткая вариабельность»). Это показатель разности между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутка, равною 1/16 минуты). Данный показатель является важным в плане оценки прогноза ожидаемого метаболического ацидоза у новорожденных и вероятности внутриутробной гибели плода. Фактические рекомендации Редмана заключаются в оперативном родоразрешении в течение 3 дней при получении результата 2.6-3.0 и оперативном родоразрешении в течение 2-6 часов при STV менее 2.6. При прочих нормальных результатах обследования низкий показатель STV свидетельствует о нарушениях ЦНС плода.

При установленном ДД.ММ.ГГГГ диагнозе 

<

данные изъяты> беременная была отпущена заведующей отделением на ночь домой, что подтверждается материалами проверки и записями в медицинской карте, согласно которым в 21.00 беременная отсутствовала в отделении. В связи с этим при появлении у В.Е. схваткообразных болей внизу живота с 22.00, она была осмотрена дежурным врачом с задержкой только в 03.15 ДД.ММ.ГГГГ, что в свою очередь послужило причиной задержки в начале проведения токолиза. Сам токолиз был проведен с нарушениями: при наличии у беременной диагноза 

<

данные изъяты> применение Гинипрала было противопоказано.

При наличии жалоб с 08.30 ДД.ММ.ГГГГ на тяжесть внизу живота, появлении с 09.30 регулярных схваток через 7-8 минут по 20-25 секунд и наличии признаков начинающейся гипоксии плода по данным КТГ в 09.58 (7 баллов по Фишеру, наличие двух децелераций, повышение уровня ЧСС до 180-200 ударов в минуту) беременная была осмотрена совместно с заведующей отделением только в 11.00. По прежнему отсутствовал компьютерный анализ КТГ с проведением нестрессового теста. С учетом проведенного КТГ-мониторинга, а также результатов амниотомии (излилось около 2,5 литров околоплодных вод) имела место острая прогрессирующая гипоксия плода, что требовало решения вопроса об экстренном родоразрешении путем операции кесарева сечения, чего выполнено не было. Диагноз «Роды I срочные в 39 недель. Первый период родов. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. ХФПН Многоводие. Крупный плод? Отеки вызванные беременностью с АГ. Ожирение II ст. ВСД по смешанному типу. Анемия легкой степени. ОАГА. Ранняя амниотомия» был установлен не верно, в плане оценки характера гипоксия (имело место острая прогрессирующая гипоксия, а не хроническая).

В последующем, при сохраняющихся признаках острой гипоксии плода, в динамике не проводился КТГ-мониторинг, сведения о непрерывном его проведении, не подтверждаются данными истории родов (отсутствуют ленты с КТГ после 09.58).

В совокупности вышеуказанные нарушения (дефекты) привели к тому, что решение о проведения операции кесарева сечения было принято несвоевременно (только в 13.10 по итогам проведения врачебного консилиума). Итогом данных нарушений явилось рождение ребенка в состоянии тяжелой асфиксии (оценка но шкале Апгар 1-3-5 баллов), что потребовало перевода его на ИВЛ.

Ответ на вопрос: «Правильно ли были проведены срочные роды у В.Е. в акушерском физиологическом отделении МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского районам»?

Как уже указывалось выше, решение о проведении операции кесарева сечения было принято несвоевременно, также отсутствовал непрерывный КТГ мониторинг в родах. Сама же техника операции нарушена не была. Следует отметить о наличии дополнительной задержки в проведении оперативного вмешательства, связанной с техническими трудностями, возникшими при интубации трахеи, что потребовало дополнительно проведения коникотомии и трахеостомии. 

Ответы на вопросы: «Имели ли возможность врачи АФО МБУЗ«ЦРБ Гулькевичского района» своевременно остановить кровотечение у В.Е.?» «В случае нарушения стандартов методик проведения операции В.Е., должностных обязанностей врачами АФО МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района», то кем именно из врачей они были допущены?»

Развитие у В.Е. раннего послеродового маточного кровотечения было обусловлено гипотонией матки, которая, в свою очередь, была связана с наличием очагово-диффузного гнойного воспалительного процесса в шейке и нижнем сегменте матки. При своевременной диагностике данного заболевания имелась возможность предсказать высокую вероятность развития раннего послеродового маточного кровотечения, однако стопроцентно предотвратить его было невозможно.

После развития кровотечения действия операционной бригады были направлены на его остановку и в целом соответствовали клиническим рекомендациям «Профилактика, алгоритм веления, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях», утвержденных М3 РФ 29.12.2018 года. Однако оценивая 1-й этап манипуляций дискутабельным остается вопрос об отсутствии применения утеротоников (ФИО5 и ФИО6). В протоколе операции указано, что их не применяли в связи с продолжающейся сердечно-легочной реанимацией, однако согласно протоколу течения анестезин сердечный ритм был восстановлен в 13.52, то есть раньше начала развития кровотечения. Так как сам протокол СЛР в истории родов отсутствует, дать объективную оценку данному этапу по остановке кровотечения не возможно. Также в качестве методов 1-й линии не была использована управляемая баллонная тампонада матки - необходимое вмешательство для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения (уровень убедительности рекомендаций С). При рефрактерных кровотечениях баллонная тампонада матки и компрессионные маточные швы могут быть использованы совместно (уровень убедительности рекомендаций В). Также возможно одновременное применение маточного и влагалищного баллонов. Двухбаллонная маточно-влагалищная система дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки. Данные отступления от клинических рекомендаций следует расценивать лишь как недостатки, а не дефекты, поскольку дальнейшие хирургические методы остановки кровотечения (наложение компрессионных швов и перевязка маточных артерий) были неэффективны, что потребовало проведения экстирпации матки с придатками. Трансфузионная терапия хоть и была полноценной в плане объема и состава, однако была начата несвоевременно (спустя 28 минут после начала кровотечения). В этом плане адекватная предоперационная оценка риска кровотечения могла бы помочь устранить данный недостаток.

Ответы на вопросы: «Правильно оказано и проведено медицинское лечение В.Е. врачами АРО МБУЗ ЦРБ Гулькевичского района? Обоснованно ли В.Е. поставлен диагноз?» «Правильно ли действовали врачи АРО МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района в ситуации с пациенткой В.Е.?»

«В случае нарушения стандартов методик лечения В.Е., должностных обязанностей врача и АРО МБУЗ «ЦРБ Гулъкевичского района», то кем именно из врачей они были допущены?»

«По какой модели и по каким стандартам велось медицинское лечение В.Е. врачами АРО МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района?» 

Клиническую ситуацию, развившуюся у В.Е. на этапе проведения интубации трахеи, следует квалифицировать как трудные дыхательные пути - внезапно возникающая угрожающая жизни ситуация, обусловленная анатомическими и/или клиническими причинами, характеризующаяся неадекватным или невозможным поддержанием проходимости верхних дыхательных путей традиционным способом и риском возникновения критической гипоксии.

Основные факторы, предрасполагающие к повышению частоты трудной или неудачной интубации в акушерстве, связаны с анатомическими и физиологическими изменениями, происходящими как во время беременности, так и во время процесса самих родов:

изначально имеющийся отек слизистой верхних дыхательных путей;

уменьшение функциональной остаточной емкости легких;

увеличенное потребление кислорода;

увеличение веса;

увеличенные молочные железы;

снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера;

замедление эвакуации из желудка.

Эти изменения приводят к следующим последствиям:

недостаток времени для обеспечения безопасности верхних дыхательных путей, вследствие повышенного потребления кислорода, сниженной функциональной остаточной емкости и резерва 02, трудности с преоксигенацией; у беременной не только более сложное строение дыхательных путей, но и десатурация происходит в 3 раза быстрее вследствие повышенного поглощения кислорода и снижения функционального остаточного объема;

отек мягких тканей, слизистой верхних дыхательных путей, застойные явления в поздние сроки беременности и роды, делающие обеспечение проходимости верхних дыхательных путей более трудным (балльная оценка по Mallampati повышается при беременности и в родах);

влияние эмоционального стресса при срочной операции кесарева сечения;

тот факт, что анестезиолог, как правило, один из последних клиницистов, вовлеченных в срочность ситуации, очень часто играет роль «догоняющего» и должен принимать ответственное решение в короткий промежуток времени, а также не всегда может полностью контролировать время интубации (в отличие от других быстрых последовательных введений). В связи с вышеизложенным применение в акушерстве, в том числе при проведении операции кесарева сечения, регионарной анестезии более оправдано, в плане значительного меньшего риска (в 16,7 раз) по сравнению с общей анестезией. В данном случае беременной, согласно данным истории родов, на этапе предоперационною осмотра анестезиологом М.В. было предложено выполнение спинальной анестезии, от проведения которой она категорически отказалась. При этом сам отказ письменно не задокументирован, что следует расценивать как недостаток ведения медицинской документации.

Оценивая предоперационные риски развития вероятной трудной интубации у В.Е., экспертная комиссия отмечает, что согласно приведенных анестезиологом данных: дыхание самостоятельное, аускультативно везикулярное, хрипы не определяются: подвижность шеи в полном объеме; подвижность нижней челюсти и открывание рта достаточное; тиро-ментальная дистанция (от щитовидного хряща до подбородка) более 7 см, грудино-ментальная (расстояние между подбородком и рукояткой грудины при более 13 см; тест Маллампати - 2 класс (при открытом рте и высунутом языке визуализируются мягкое небо и язычок); и с учетом имеющихся прогностических шкал, таковой риск был невысокий (следует при этом обратить внимание, что существующие шкалы позволяют предсказать лишь 30-40% всех случаев трудной интубации). Однако имели место и неблагоприятные прогностические факторы: ожирение 2 степени, предполагающее изначально снижение функциональной остаточной емкости легких и повышенную потребность в кислороде в случае развития апноэ; отек утолщение мягких тканей шеи, затрудняющие визуальную и пальпаторную оценку анатомических ориентиров; визуальное анатомическое укорочение шеи, что в совокупности повышало риск трудной интубации. Основные принципы подготовки к прогнозируемой ситуации «трудных дыхательных путей» согласно практических рекомендаций «Трудная интубация трахеи» (разработаны рабочей группой членов Санкт-Петербургского, Московского региональных отделений ФАР с участием экспертов European Airway Management Society, утверждены 11-ым съездом Федерации. 23-26 сентября 2008 года. Санкт-Петербург) включают следующие позиции:

при наличии риска развития трудной интубации необходимо сообщить пациенту (или его полномочному представителю) об этом и возможности выполнения специальных процедур, имеющих отношение к обеспечению проходимости верхних дыхательных путей;

убедиться что есть, по крайней мере, один дополнительный сотрудник, который сможет немедленно оказать помощь при необходимости,

применить преоксигенацию через лицевую маску перед началом анестезии;

необходимо любыми средствами обеспечивать оксигенацию на протяжении всего процесса; возможности для дополнительного назначения кислорода включают (но не ограничены) подачу кислорода через носовые катетеры, лицевые маски, ларингеальные маски, специальные катетеры с каналом для вентиляции, инсуффляцию кислорода или струйную инжекционную вентиляцию во время попыток интубации,

обеспечить готовность к экстренному инвазивному доступу к верхним дыхательным путям; при этом анестезиолог должен владеть техникой выполнения пункционной или хирургической крикотиреотомии; в случае прогнозируемых сложностей с выполнением крикотиреотомии необходимо обеспечить в операционной присутствие хирургов или подготовленного коллеги с самого начала анестезии;

перед началом манипуляций следует маркировать анатомические ориентиры на передней поверхности шеи пациента, чтобы облегчить их поиск в случае перехода к инвазивным техникам.

Ретроспективный анализ позволяет экспертной комиссии говорить о том, что в целом со стороны анестезиолога имела место недооценка клинической ситуации, что в том числе отразилось на прогнозировании и подготовке к ситуации «трудных дыхательных путей» - в операционную изначально не был приглашен второй анестезиолог и хирург, с учетом прогнозируемых трудностей при выполнении крикотиреотомии и трахеостомии. Отчасти данная недооценка могла быть обусловлена тем, что анестезиолог принимал решение в условиях экстренной ситуации и был ограничен во времени.

Говоря о принципах подготовки к ситуации «трудных дыхательных путей», также следует упомянуть рекомендуемое содержимое укладки для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей:

клинки ларингоскопа различной формы и размера, включая клинки с изменяемой геометрией;

эндотрахеальные интубационные трубки разного размера и дизайна;

проводники для интубационных трубок; примеры включают (но не ограничены) полужесткие стилеты, пищеводные бужи, светящиеся проводники и щипцы, предназначенные, чтобы манипулировать дистальной частью интубационной трубки,

бужи, полые стилеты и катетеры (оптические стилеты с подсветкой и каналом для вентиляции, катетеры с каналом для вентиляции);

ригидные ларингоскопы с каналом для вентиляции, непрямые ригидные ларингоскопы (видеоларингоскопы);

надгортанные воздуховоды - воздуховоды различного размера, ларингеальные маски (интубирующая ларингеальная маска, и том числе с возможностью видеоконтроля, ларингеальная маска с каналом для дренирования желудка) и другие устройства (комбинированные трахеопищеводные трубки, фарингеальные трубки, безманжеточные устройства);

гибкий фибробронхоскоп;

набор для ретроградной интубации трахеи;

набор для выполнения пункционной крикотиреотомии, катетеризации трахеи и проведения транстрахиальной оксигенации или вентиляции;

набор для хирургической крекотиреотомии.

Высказаться объективно о том, имелось ли все вышеуказанное медицинское оборудование и инструментарий у анестезиолога на момент начала проведения интубации трахеи, не представляется возможным.

Оценивая качество оказания медицинской помощи В.Е. анестезиологом М.В., следует отметить, что одним из самых важных атрибутов акушерской анестезии является так называемый протокол неудавшейся интубации (протокол DAS при трудных дыхательных путях. 2015 год). Важность его объясняется структурой материнской анестезиологической летальности, где неудавшаяся интубация занимает едва ли не первое место. Решение о невозможности интубации должно быть принято на ранней стадии и старший более опытный коллега должен быть вызван для помощи сразу же. Должны быть произведены только три попытки интубации, если они не имеют успеха, необходимо переключаться на протокол неудавшейся интубации, объем которого в акушерстве определяется плановым, или экстренным характером проведения операции кесарева сечения, а также состоянием плода и матери.

При отсутствии страданий плода или срочной акушерской ситуации, стабильном состоянии пациентки необходимо ее разбудить. До пробуждения проводится вентиляция 100% кислородом через маску и давление на перстневидный хрящ (прием Селлика). По пробуждении можно провести местную анестезию или фиброоптическую интубацию с помощью интубирующего фибробронхоскопа (при его наличии). В данном случае имелись признаки нарастающей гипоксии плода, что не позволяло применять данный вариант протокола трудной интубации.

При тяжелом состоянии плода, или срочной акушерской ситуации (что и имело место в данном клиническом случае), после неудачной попытки интубации проводится вентиляция через двухканальную ларингеальную маску с одновременным сдавлением перстневидного хряща (прием Селлика). При этом применяется 100% кислород. Возможно проведение анестезии с двухканальной ларингеальной маской или интубации с помощью интубирующего фибробронхоскопа. В данном случае, согласно протоколу течения анестезии, первая попытка проведения интубационной трубки была неэффективна (отмечено наличие ощущение непреодолимого препятствия за голосовыми связками при нормальной визуализации надгортанника, голосовых связок и входа в гортань). Последующая попытка проведения масочной вентиляция также была неэффективна, несмотря на максимальное выдвижение нижней челюсти и установленный орофарингеальный воздуховод. Отмечено снижение уровня Sp02 до 85%.

В подобных ситуациях (нельзя вентилировать - нельзя интубировать) рекомендуют снизить количество попыток интубации до одной неэффективной, после чего, позвав на помощь, применить двухканальную ларингеальную маску. При успехе - проводить анестезию с двух канальной ларингеальной маской, или выполнить интубацию с помощью интубирующего фибробронхоскопа. В данном случае после неэффективной первой попытки интубации и неэффективности масочной вентиляции второй реаниматолог и хирург были вызваны сразу в 13.36, однако прибыли через 4 минуты, что объясняется производственными обстоятельствами. В данный промежуток времени анестезиологом была осуществлена вторая попытка интубации с последующей масочной вентиляцией, которые были также неэффективны и сопровождались дальнейшим падением сатурации кислорода до 65% (время 13.37). Экспертная комиссия считает, что на данном этапе более целесообразно было сразу переходить на этап постановки двухканальной ларингеальной маски.

После второй неудачной попытки интубации и неэффективности масочной вентиляции анестезиологом была применена трахео-пищеводная трубка (комбинированный пищеводотрахеальный воздуховод - «Комбитьюб»), ИВЛ через которую также оказалась неэффективной и сопровождалась дальнейшим падением сатурации до 50% (время 13.38). Применение трахео-пищеводной трубки допустимо наравне с ларингеальной двухканальной маской.

При неэффективности неинвазивных техник вентиляции чрескожная транстрахеальная оксигенация должна проводиться незамедлительно. Ее применение снижает частоту неблагоприятных исходов. В данном случае после констатации факта неэффективности применения трахео-пищеводной трубки «Комбитьюб» имела место попытка изменения ее положения в течение еще одной минуты, что по мнению экспертной комиссии являлось нецелесообразным, необходимо было сразу переходить к пункционной коникотомии (либо проведению трахеостомии). Пункционная коникотомия была выполнена в течение 2-х минут с техническими трудностями, в связи с сложностью определения анатомических ориентиров, и ввиду укороченной шеи, ожирения и отечности кожи и подкожно-жировой клетчатки. Оценить объективно ее эффективность не представляется возможным, поскольку начало ИВЛ через коникотомическую канюлю аппаратом «Fabius Plus» практически совпало с развитием остановки сердечной деятельности (в виде мелковолновой фибрилляции желудочков с переходом в электромеханическую диссоциацию). Мероприятия сердечно-легочной реанимации были начаты незамедлительно, проводились двумя реаниматологами и продолжались согласно протоколу течения анестезии 12 минут. Однако оценить объективно данный этап оказания медицинской помощи не представляется возможным, поскольку сам протокол сердечно-легочной реанимации к истории родов не представлен.

Параллельно, в период времени с 13.40 до 13.42 хирургом была выполнена трахеостомия и начата операция кесарева сечения. В 13.42 была начата ИВЛ через трахеостому и одновременно извлечен плод женского пола, в состоянии тяжелой асфиксии. Оценивая данный этап в целом можно говорить о том, что имела место задержка в проведении трахеостомии, однако она была обусловлена необходимостью ожидания прибытия хирурга.

Последующее проведение ИВЛ было успешным, что подтверждается постепенным нарастанием уровня сатурации кислорода в крови. Общее время аноксии (состояния при котором сатурация полностью отсутствовала), согласно протоколу течения анестезии, составило 4 минуты (с 13.39 до 14.42).

Разбирая возможные причины неудачной интубации трахеи, экспертная комиссия считает необходимым отметить отсутствие в представленной медицинской документации, а также протоколе патологоанатомического исследования трупа В.Е. объективных данных в пользу анатомических особенностей (аномалия гортани, макроглоссия, глубокая, узкая ротоглотка, высокий уровень входа в трахею, выступающие вперед резцы и клыки, микрогнатия, увеличение передней и задней глубины нижней челюсти, ограниченное раскрытие рта) и патологии верхних дыхательных путей (врожденные и приобретенные заболевания костных, хрящевых и мягкотканых структур, окружающих верхние дыхательные пути, отсутствие зубов, мосты, протезы; травмы, переломы костей лицевого черепа, шейного отдела позвоночника, ожоги, опухоли, инфекции, отеки, гематомы лица, рта, глотки, гортани и шеи). В условиях отсутствия каких-либо патологических изменений надгортанника, голосовых связок и области входа в гортань (по данным ларингоскопии) можно теоретически предположить развитие острого подскладочного стеноза гортани. Подскладочный стеноз характеризуется сужением подскладочного отдела гортани, который расположен сразу под голосовыми складками и продолжается до трахеи. Стеноз может быть врожденным (аномалии формы или размеров просвета перстеневидного хряща, отсутствие в анамнезе интубации или других манипуляций на дыхательных путях) или приобретенным (чаще всего вследствие интубации). Объективных данных в пользу врожденной аномалии в протоколе патологоанатомического исследования не имеется. Приобретенный подскладочный стеноз связан с травмированием слизистой подскладочного пространства интубационной трубкой, однако характерен больше для детей, поскольку у них данная область является самым узким местом гортани, в отличии от взрослых. Следует отметить, что для развития приобретенного подскладочного стеноза необходимо некоторое время. В данном же случае, согласно протоколу течения анестезин, уже после первой попытки интубации (в течении 1 минуты) имело место картина тотального подскладочного стеноза трахеи, сопровождавшаяся падением уровня сатурации кислорода в крови с 99 до 85%. Применительно к рассматриваемой патологии такое невозможно. В качестве опровержения такого сценария развития событий выступают сведения, указанные в карте течения анестезии, относительно динамики изменения уровня сатурации, которое кардинально отличается от таковых в протоколе течения анестезии. Так, в 13-20, согласно карте течения анестезии, на момент подачи беременной в операционную, уровень SpO2-98%, в 13-25 – 100%; уровень сатурации в 13.30, 13.31, 13.32 не указан, стоит прочерк, в 13.33 (вводный период анестезии) - 100%. В 13.34. (введение миорелаксанта) -98%, в 13.35 (1-я попытка интубации) – 99% (в протоколе резкое падение сатурации до 65%, в 13.37 (введена трахео-пищеводная трубка «Комбитьюб») – 85% (в протоколе – критическое снижение до 50%), в 13.38 – 65% (в протоколе – сатурация ниже 50%), в 13.39 – 13.40 (выполняется пункционная коникотомия) – 50-47% (согласно протоколу сатурация не определяется), в период с 13.41 – 13.42 (начало операции трахеостомии, ИВЛ через коникотомическую канюлю, начало оперативного родоразрешения) – сатурация не определяется (совпадает с данными протокола), в 14.42 согласно протоколу трахеостома, начата ИВЛ, сатурация 60% (согласно же карте сатурация не определяется), в 14.43 согласно карте сатурация 55%, в дальнейшем с постепенным нарастанием до 80% к 13.53(совпадает с данными протокола), к 14.20 – 93%, к концу операции 96%, на момент перевода в АРО 98%. Таким образом время от начала первой попытки интубации до полного отсутствие сатурации в карте и протоколе отличается в два раза (6 и 3 минуты соответственно).

Имеющиеся противоречия, а также отсутствие протокола сердечно-легочной реанимации не позволяют объективно восстановить истинную клиническую картину, а также оценить соответствовали в полное мере действия врача анестезиолога реаниматолога утвержденному протоколу неудавшейся интубации. Единственное с уверенностью можно утверждать об имевшей место недооценке со стороны анестезиолога степени риска развития ситуации трудных дыхательных путей у беременной, а также объективно высокого риска технических трудностей, в случае необходимости проведения крикотиретомии и трохеостомии, связанного с укороченной шеей, ожирением и отечностью кожи в подкожно-жировой клетчатки, затруднявших поиск анатомических ориентиров. Все это не позволило заранее минимизировать вероятность тяжелых осложнений у пациентки путем организации совместной работы с участием второго анестезиолога и врача хирурга. Также не была использована возможность интубации трохеи по фибробронхоскопу (при условии ее наличия в лечебном учреждении и владении техникой).

Оценивая этап оказания медицинской помощи гр. В.Е. непосредственно после успешно проведенных реанимационных мероприятий, а также после проведения операции кесарева сечения в условиях отделения анестезиологии и реанимации, экспертная комиссия выявила следующие недостатки:

не проводилась динамическая коррекция газового состава крови и электролитов (выполнена однократно в 17.00), в связи с чем адекватная коррекция параметров респираторной поддержки была невозможна; 

в первые 5-10 минут не применялся метод контролируемой артериальной гипертензии (первые 5-10 мин систолическое АД до 160-170 мм рт.ст. если нет угрозы паренхиматозного кровотечения, если есть то 140-150 мм рт.ст.);

не проводилась тотальная миорелаксация с использованием Венокурония (начата в условиях ККБ №2);

не проводилась краниоцеребральная гипотермия - первые 10-12 часов температура не ниже 32-34С в наружном слуховом проходе, не проводился контроль за внутричерепной гипертензией.

не проводилась с целью улучшения микроциркуляции антитромботическая терапия (Гепарин - 150 ед/кг болюсно, затем 5-7 ед/кг/час в/в, либо ФИО7, ФИО8 – 150-200 ед/кг болюсно, поддерживающая доза 5 ед/кг/час) с контролем по фактору Виллебранта (норма - 100-120);

с целью подавление эндотелиоза не назначен Актовегин 400 мл 10% р-ра/сутки, не назначена антиоксидантная терапия: Цитохром С (цитомак), в/в доза 5-10 мг/кг каждые 8 часов, Унитиол 5-10 мл/каждые 8 часовVit E (токоферол) эффективная доза 6 г, Эмоксипин.

не назначен Мексидол (200-400 мг в капельно 2 раза в сутки) - синтетический антигипоксант с антиоксидантными свойствами, мембраностабилизатор, церебропротектор;

в стадии первичной гипоперфузии головного мозга целесообразно было назначение глиатилина (холина альфосцерат) 1-2 г/сутки - соединение, содержащее 40,54 холина, способно проникать через гематоэнцефалический барьер и служить донором для биосинтеза нейротрансмиттера ацетилхолина, является приоритетным при острой церебральной патологии и состояниях, связанных с глубоким нарушением сознания.

Отсутствие назначения вышеуказанных препаратов в ранний период постреанимационной болезни ухудшало долгосрочный прогноз, однако не явилось решающим в наступлении летального исхода, поскольку тяжесть состояния В.Е. и общий неблагоприятный прогноз для жизни, в первую очередь, были обусловлены перенесенным длительным периодом аноксии головного мозга и остановкой сердечной деятельности (в виде электромеханической диссоциации). 

Ответ на вопрос: «Был ли выполнен в полной мере объем медицинской помощи, соответствующий диагнозу и тяжести здоровья пациентки В.Е. в МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района?» 

С учетом выявленных экспертной комиссией нарушений на этапе акушерско-физиологического отделения, во время проведения операции кесарева сечения, а также в период нахождения В.Е. в отделении анестезиологии и реанимации, можно говорить о том, что медицинская помощь в МБУЗ «ЦРБ Гулькевнчского района» была оказана ей не в полном объеме.

Ответ на вопрос: «Имеется ли между нарушениями, допущенными врачами АФО МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» и последствиями в виде ухудшения состояния здоровья и смерти В.Е. прямая причинно-следственная связь? Возможно ли было избежать летального исхода В.Е., при правильном проведении срочных родов (операции)?»

Нарушения (дефекты), допущенные врачами АФО МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» привели к несвоевременному принятию решения о проведении операции кесарева сечения В.Е. и прогрессированию явлений острой внутриутробной гипоксии плода. Результатом допущенных нарушений явилось рождение ребенка в состоянии тяжелой асфиксии, что потребовало перевода его на ИВЛ. Таким образом, между данными дефектами и патологическим состоянием, развившимся у новорожденного, имеется прямая причинно-следственная связь.

Прямой причинно-следственной связи между выявленными нарушениями и развитием у В.Е. острой постгипоксической энцефалопатии, а также ее смертью, не имеется. Отсутствие данных дефектов в оказании медицинской помощи и плановое проведение операции кесарева сечения само по себе не гарантировало бы отсутствие вероятности развития трудностей при проведении интубации трахеи, и таким образом не могло предотвратить развитие летального исхода.

Ответ на вопрос: «Имеется ли между нарушениями, допущенными врачами АРО МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» и последствиями в виде ухудшения состояния здоровья и смерти В.К. прямая причинно-следственная связь? Возможно ли было избежать летального исхода при правильном лечении?»

Проблема обеспечения проходимости дыхательных путей в акушерстве наиболее актуальна. Несмотря на мировую тенденцию к снижению материнской смертности по анестезиологическим причинам, частота неудачной интубации трахеи у акушерских пациенток держится на стабильном уровне 1:300, что примерно в 8 раз выше, чем в общей популяции хирургических пациентов (1:2330). В 40% случаев причиной неудачной интубации является человеческий фактор, предоперационная недооценка риска развития трудных дыхательных путей, отсутствие четкого пошагового плана на случай экстренной ситуации.

Мероприятия сердечно-легочной реанимации были начаты незамедлительно, проводились двумя реаниматологами и продолжались согласно протоколу течения анестезии 12 минут. Однако оценить объективно данный этап оказания медицинской помощи не представляется возможным. 

В данном клиническом случае со стороны анестезиолога имело место недооценка степени риска развития ситуации трудных дыхательных путей у беременной В.Е., а также объективно высокого риска технических трудностей, в случае необходимости проведения крикотиретомии и трахеостомии, связанного с укороченной шеей, ожирением и отечностью кожи и подкожно-жировой клетчатки, затрудняющих поиск анатомических ориентиров. Все это не позволило заранее минимизировать вероятность тяжелых осложнений у пациентки, путем организации совместной работы с участием второго анестезиолога и врача-хирурга. Также не была использована возможность интубации трахеи по фибробронхоскопу (при условии его наличия в лечебном учреждении и владении техникой).

Имеющиеся существенные противоречия в протоколе и карте течения анестезии, а также отсутствие протокола сердечно-легочной реанимации, не позволяют экспертной комиссии объективно восстановить истинную клиническую картину (в том числе ответить на вопрос, имелся ли у больной отек и тотальный стеноз подскладочного пространства и какова его причина), а также оценить в полной мере соответствие действий врача анестезиолога утвержденному протоколу неудавшейся интубации.

В связи с вышеизложенным решить однозначно вопрос о наличии, либо отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями врача-анестезиолога и развитием у гр. В.Е. острой постгипоксической энцефалопатии, постреанимационной болезни и наступлением летального исхода, не представляется возможным.

Нарушения, допущенные в лечении непосредственно после успешно проведенных реанимационных мероприятий, а также после проведения операции кесарева сечения в условиях отделения анестезиологии и реанимации МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района», ухудшали долгосрочный прогноз, однако не явились решающими в наступлении летального исхода, поскольку тяжесть состояния В.Е. и общий неблагоприятный прогноз для жизни в первую очередь были обусловлены перенесенным длительным периодом аноксии головного мозга и остановкой сердечной деятельности (в виде электромеханической диссоциации). В связи с этим, по мнению экспертной комиссии, они не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти В.Е.

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Согласно п.11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 1 от 26 января 2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, пункт 1 статьи 1095, статья 1100 ГК РФ). Обязанность по возмещению вреда может быть возложена на лиц, не являющихся причинителями вреда (статьи 1069, 1070, 1073, 1074, 1079 и 1095 ГК РФ).

В силу ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Постановление Пленума Верховного Суда РФ № 1 от 26 января 2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» указывает на наличие причинно-следственной связи между действиями причинителя вреда и наступившими последствиями как на основание наступления ответственности в виде возмещения вреда. 

При этом, ни ГК РФ, ни указанное Постановление не содержат указания, что причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями должна быть непосредственно прямой. Степень вины причинителя вреда учитывается при определении размера подлежащего возмещению вреда.

В соответствии со ст.ст. 4, 6 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; приоритет профилактики в сфере охраны здоровья…

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем, в том числе, соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации; оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента…

Обстоятельства, установленные заключением судебно-медицинской экспертизы, а также выводы, содержащиеся в нем, сторонами не оспорены, ходатайств о проведении судебной экспертизы сторонами не заявлялось.

Суд отмечает следующие установленные заключением судебно-медицинской экспертизы обстоятельства и факты, свидетельствующие о нарушениях в оказании медицинской помощи:

- смерть В.Е. наступила в результате постреанимационной болезни в форме острой постгипоксической энцефалопатии, развитие которой было связано напрямую с затруднениями при проведении интубации трахеи. На фоне неоднократных безуспешных попыток интубировать трахею и отсутствии адекватной респираторной поддержки у В.Н. прогрессировало гипоксическое состояние (ответ на вопрос № 7);

- воспалительный процесс, имевшийся у В.Е., не был верифицирован в условиях стационара при проведении УЗИ-исследования, диагноз был установлен не в полном объеме. Наличие данного воспалительного процесса требовало пересмотра изначальной тактики ведения беременной в пользу проведения планового кесарева сечения;

- наличие противоречий в оценке веса беременной, больная не была консультирована эндокринологом, что следует расценивать как недостаток оказания медицинской помощи, само по себе наличие ожирения у беременной является риском возникновения серьезной акушерской и соматической патологии; 

- динамический осмотр за беременной осуществлялся нерегулярно;

- при наличии начальных признаков гипоксии плода и признаков фетоплацентарной недостаточности не назначена и не проведена доплерометрия, кардиотокография проводилась без компьютерного анализа по Dawes-Redman (критерии Доуза-Редмана); 

- при установленном диагнозе «

<

данные изъяты> » беременная была отпущена на ночь домой. В связи с этим при появлении у В.Е. схваткообразных болей внизу живота с 22.00, она была осмотрена дежурным врачом с задержкой только в 03.15 ДД.ММ.ГГГГ, что в свою очередь послужило причиной задержки в начале проведения токолиза. Сам токолиз был проведен с нарушениями: при наличии у беременной диагноза «

<

данные изъяты>» применение Гинипрала было противопоказано;

- при наличии жалоб с 08.30 ДД.ММ.ГГГГ на тяжесть внизу живота, появлении с 09.30 регулярных схваток через 7-8 минут по 20-25 секунд и наличии признаков начинающейся гипоксии плода по данным КТГ в 09.58 беременная была осмотрена совместно с заведующей отделением только в 11.00; отсутствовал компьютерный анализ КТГ с проведением нестрессового теста, имела место острая прогрессирующая гипоксия плода, что требовало решения вопроса об экстренном родоразрешении путем операции кесарева сечения, чего выполнено не было. Диагноз установлен неверно в плане оценки характера гипоксия (имело место острая прогрессирующая гипоксия, а не хроническая);

- в динамике не проводился КТГ-мониторинг. В совокупности вышеуказанные нарушения (дефекты) привели к тому, что решение о проведения операции кесарева сечения было принято несвоевременно;.

- развитие у В.Е. раннего послеродового маточного кровотечения было обусловлено гипотонией матки, которая, в свою очередь, была связана с наличием очагово-диффузного гнойного воспалительного процесса в шейке и нижнем сегменте матки. При своевременной диагностике данного заболевания имелась возможность предсказать высокую вероятность развития раннего послеродового маточного кровотечения;

- протокол СЛР в истории родов отсутствует, дать объективную оценку данному этапу по остановке кровотечения не возможно. В качестве методов 1-й линии не была использована управляемая баллонная тампонада матки;

- трансфузионная терапия была начата несвоевременно. Адекватная предоперационная оценка риска кровотечения могла бы помочь устранить данный недостаток.

- отказ В.Е. от спинальной анестезии письменно не задокументирован, что следует расценивать как недостаток ведения медицинской документации; 

- предоперационные риски развития вероятной трудной интубации у В.Е. были невысокими. Имели место и неблагоприятные прогностические факторы;

- со стороны анестезиолога имела место недооценка клинической ситуации, что в том числе отразилось на прогнозировании и подготовке к ситуации «трудных дыхательных путей» - в операционную изначально не был приглашен второй анестезиолог и хирург; 

- высказаться объективно о наличии необходимых медицинского оборудования и инструментария у анестезиолога на момент начала проведения интубации трахеи не представляется возможным.

- после неэффективной первой попытки интубации и неэффективности масочной вентиляции анестезиологом была осуществлена вторая попытка интубации с последующей масочной вентиляцией, которые были также неэффективны. На данном этапе более целесообразно было сразу переходить на этап постановки двухканальной ларингеальной маски;

- после констатации факта неэффективности применения трахео-пищеводной трубки «Комбитьюб» имела место попытка изменения ее положения в течение еще одной минуты, что являлось нецелесообразным, необходимо было сразу переходить к пункционной коникотомии (либо проведению трахеостомии); оценить объективно данный этап оказания медицинской помощи не представляется возможным, поскольку сам протокол сердечно-легочной реанимации к истории родов не представлен; 

- имела место задержка в проведении трахеостомии;

- в представленной медицинской документации, а также протоколе патологоанатомического исследования трупа В.Е. отсутствуют объективные данные в пользу анатомических особенностей и патологии верхних дыхательных путей. Можно предположить развитие острого подскладочного стеноза гортани. Объективных данных в пользу врожденной аномалии в протоколе патологоанатомического исследования не имеется. Приобретенный подскладочный стеноз связан с травмированием слизистой подскладочного пространства интубационной трубкой; 

- сведения, указанные в карте течения анестезии, относительно динамики изменения уровня сатурации кардинально отличаются от таковых в протоколе течения анестезии. Имеющиеся противоречия, а также отсутствие протокола сердечно-легочной реанимации, не позволяют объективно восстановить истинную клиническую картину, а также оценить соответствовали в полное мере действия врача анестезиолога реаниматолога утвержденному протоколу неудавшейся интубации. Единственное с уверенностью можно утверждать об имевшей место недооценке со стороны анестезиолога степени риска развития ситуации трудных дыхательных путей у беременной; 

- не проводилась динамическая газового состава крови и электролитов, в связи с чем адекватная коррекция параметров респираторной поддержки была невозможна; 

- в первые 5-10 минут не применялся метод контролируемой артериальной гипертензии;

- не проводилась тотальная миорелаксация с использованием Венокурония;

- не проводилась краниоцеребральная гипотермия, не проводился контроль за внутричерепной гипертензией.

- не проводилась с целью улучшение микроциркуляции антитромботическая терапия;

- не назначены требуемые в данной ситуации Актовегин, не антиоксидантная терапия, Мексидо, глиатилин, что ухудшало долгосрочный прогноз; 

- медицинская помощь в МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» была оказана В.Е. не в полном объеме.

- нарушения (дефекты), допущенные врачами АФО МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» привели к несвоевременному принятию решения о проведении операции кесарева сечения В.Е. и прогрессированию явлений острой внутриутробной гипоксии плода;

- со стороны анестезиолога имело место недооценка степени риска развития ситуации трудных дыхательных путей у беременной В.Е., а также объективно высокого риска технических трудностей, связанного с укороченной шеей, ожирением и отечностью кожи и подкожно-жировой клетчатки, затрудняющих поиск анатомических ориентиров; 

- не была использована возможность интубации трахеи по фибробронхоскопу;

- решить однозначно вопрос о наличии либо отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями врача-анестезиолога и развитием у В.Е. острой постгипоксической энцефалопатии, постреанимационной болезни и наступлением летального исхода, не представляется возможным.

Суд, исследовав представленные доказательства, приходит к выводу, что медицинская помощь В.Е. в МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» в нарушение положений Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» была оказана не надлежащим образом, что привело к ухудшению состояния здоровья В.Е., а впоследствии – к ее смерти. Комиссией экспертов сделаны выводы о допущенных сотрудниками МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» нарушениях, выразившихся в несоблюдении методик диагностирования и лечения, неадекватной оценке ситуации и рисков, несвоевременности принятия решений, то есть связанных исключительно с человеческим фактором, а не с какими-либо экстраординарными, форс-мажорными, непредсказуемыми и невозможными к прогнозированию обстоятельствами. 

Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья (например, факт причинения вреда в результате дорожно-транспортного происшествия с участием ответчика), размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Доводы стороны ответчика о том, что заключением экспертов не установлена прямая причинно-следственная связь между действиями медицинских работников и наступлением смерти В.Е., об отсутствии вывода экспертов прямой причинно-следственной связи между действиями вины суд признает несостоятельным, поскольку законодательство не предусматривает наличие прямой причинно-следственной связи между действиями и последствиями. Кроме того, суд отмечает, что экспертиза проведена при частичном отсутствии медицинской документации, что также не может расцениваться как надлежащее поведение причинителя вреда и толковаться в пользу ответчика. 

Доказательств отсутствия своей вины в причинении В.Е. вреда здоровью ответчиком суду не представлено.

Прекращение уголовного дела по фату ненадлежащего оказания медицинской помощи В.Е. в связи с отсутствием состава преступления освобождает от уголовной ответственности, однако не является основанием для исключения гражданско-правовой ответственности, в том числе в виде возмещения ущерба. 

В соответствии с положениями ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинён моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства.

Статьей 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Как следует из разъяснений, содержащихся в пункте 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Согласно ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции. Семейная жизнь в понимании ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками. 

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами ст. 1 СК РФ предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (п. 1 ст. 1 СК РФ). 

Пунктом 1 ст. 150 ГК РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие 8 гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. 

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями ст. 150, 151 ГК РФ следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу. В силу п. 1 ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами гл. 59 (ст. 1064– 1101 ГК РФ) и ст. 151 ГК РФ.

Анализируя собранные по делу доказательства, суд считает иск ФИО1 о компенсации морального вреда подлежащим удовлетворению в соответствии с положениями ст. 1101 ГК РФ, с учётом степени вины ответчика, требований разумности и справедливости. Судом установлено наличие причинно-следственной связи между действиями работников МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского района» и наступившими последствиями: смертью В.Е., наступившие последствия обусловлены, в том числе, некачественным оказанием ответчиком медицинской помощи.

При определении размера компенсации причиненного истцу морального вреда суд учитывает степень его нравственных страданий: истец в 26 лет остался вдовцом с новорожденным ребенком на руках, дочь имеет тяжелый диагноз, при этом лишена полноценного грудного вскармливания, во время которого закладывается здоровое будущее любого человека; истец потерял любимого человека, испытывает опасения по поводу будущего в связи с недоверием к врачам, и определяет ко взысканию с ответчика в счет компенсации морального вреда 1500000 рублей в пользу истца.

Согласно ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

ФИО1 при подаче иска был освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем государственная пошлина в размере 6000 рублей, исчисленном по правилам статьи 333.19 НК РФ, подлежит взысканию с ответчика в бюджет муниципального образования Гулькевичский район на основании ст.ст. 50, 61.1 Бюджетного кодекса РФ.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Иск ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница Гулькевичского района» Министерства здравоохранения Краснодарского края о компенсации морального вреда за несвоевременное и некачественное оказание медицинской помощи, повлекшем смерть, – удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная районная больница Гулькевичского района» Министерства здравоохранения Краснодарского края в пользу ФИО1 в счет компенсации морального вреда за несвоевременное и некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее смерть 1 500 000 рублей (один миллион пятьсот тысяч рублей).

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная районная больница Гулькевичского района» Министерства здравоохранения Краснодарского края в бюджет муниципального образования Гулькевичский район государственную пошлину в размере 6000 рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Краснодарский краевой суд через Гулькевичский районный суд в течение одного месяца со дня принятия решения в окончательной форме, начиная с 03 февраля 2020 года. 

Судья

Гулькевичского районного суда И.А.Бочко