Дело № 5-29/2020

УИД 65RS0005-02-2020-000189-81

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

29 апреля 2020 года город Корсаков 

Судья Корсаковского городского суда Сахалинской области Гаврилюк Н.А., при секретаре Головиной В.В., рассмотрев в судебном заседании дело об административном правонарушении в отношении юридического лица -государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Корсаковская центральная районная больница» Сахалинской области, расположенного по адресу: 

<

адрес>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, КПП 650401001, в совершении административного правонарушения, предусмотренного частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

УСТАНОВИЛ:

В Корсаковский городской суд поступили материалы дела об административном правонарушении, предусмотренном частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Корсаковская центральная районная больница» Сахалинской области (далее – ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ»). 

Согласно протоколу № 03 об административном правонарушении от 13 февраля 2020 года на основании приказа территориального органа Росздравнадзора по Сахалинской области от 10 января 2020 года в период с 13 января 2020 года по 7 февраля 2020 года проведена внеплановая документарная проверка в отношении ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» на основании мотивированного представления от 10 января 2020 года по обращению Ж. о фактах причинения вреда жизни и здоровью граждан, выражающегося в ненадлежащем оказании медицинской помощи Б.. 

ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии № от 7 октября 2019 года, выданной Министерством здравоохранения Сахалинской области бессрочно.

Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): 

- подпункт «б» пункта 5 раздела Постановления Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»); 

- подпунктов 20,21 пункта 17 раздела II Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2019 года № 381н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». 

При оказании медицинской помощи Б., 26 ноября 2019 года, для стабилизации гемодинамических показателей дежурным врачом реаниматологом была запланирована 

<

...>. При установке центрального венозного катетера (

<

...>), дежурным врачом-реаниматологом не были соблюдены правила использования данного катетера при проведении процедуры (паспорт к набору с центральным венозным катетером для постановки по методу 

<

...> с. 20 раздел - Правила использования п. 7), что подтверждается судебно- медицинской экспертизой и материалами, представленными к заключению эксперта № от 27 ноября 2019 года – 

<

...>, что привело к летальному исходу. 

Приказом ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» № от 4 декабря 2019 года «О реализации Приказа Минздрава России от 07.06.2019 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» не утверждены мероприятия, осуществляемые в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ». Выявленный факт ненадлежащего использования катетера для центральной вены, свидетельствует об отсутствии в учреждении организованного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В соответствии с подпунктом «б» пункта 5 раздела Постановления Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») не соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и медицинской деятельности является грубым нарушением лицензионных требований. 

Согласно акту внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи Б. от 18 декабря 2019 года № зафиксирован факт развития 

<

...>, то есть неблагоприятное изменение состояния больного, обусловленное действиями врача.

Лицо, составившее протокол об административном правонарушении - ведущий специалист - эксперт отдела контроля и надзора за медицинской деятельностью Территориального органа Росздравнадзора по Сахалинской области Е. в судебном заседании представила письменные пояснения, в которых указала, что в протоколе об административном правонарушении допущена техническая ошибка в указании пунктов приказа, вместо пунктов 21 и 22, указаны пункты 20,21. Следует считать, что отсутствие надлежащим образом организованного контроля качества и безопасности медицинской деятельности повлекло нарушение подпунктов 21,22 пункта 17 раздела II Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2019 года № 381н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности». 

Представитель административного органа А., в судебном заседании поддержал письменные пояснения Территориального органа Росздравнадзора по Сахалинской области.

Защитник Рах П.И. в судебном заседании с протоколом об административном правонарушении не согласился по основаниям, изложенным в письменных возражениях, дополнительно пояснил, что ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» не было надлежащим образом извещено о дате, времени и месте составления протокола об административном правонарушении, в связи, с чем было лишено возможности реализовать свои права и представить необходимые документы.

Законный представитель ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» В. в судебном заседании с протоколом об административном правонарушении не согласился по основаниям, изложенным в письменных возражениях.

Выслушав лиц, прибывших в судебное заседание, исследовав материалы административного дела, судья приходит к следующему.

Из материалов дела следует, что протокол об административном правонарушении № составлен 13 февраля 2020 года в 15:00 в отсутствие лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении – ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ».

Доказательством извещения юридического лица о дате, времени и месте составления протокола об административном правонарушении, по мнению административного органа, является уведомление ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» от 7 февраля 2020 года №, направленное факсом и заказным почтовым отправление с уведомлением), как об этом указано в протоколе об административном правонарушении.

Данное уведомление послужило основанием для рассмотрения собранных в отношении юридического лица материалов и составления протокола об административном правонарушении в отсутствие представителя лица, привлекаемого к административной ответственности.

Однако судья не может согласиться с выводом административного органа о надлежащем уведомлении ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» о дате, времени и месте составления протокола об административном правонарушении по следующим основаниям.

В силу статьи 46 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод.

Согласно части 1 статьи 1.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, привлекаемое к административной ответственности, не может быть подвергнуто административному наказанию и мерам обеспечения производства по делу об административном правонарушении не иначе как на основаниях и в порядке, установленном законом.

Согласно частей 1,2,3 статьи 26.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях доказательствами по делу об административном правонарушении являются любые фактические данные, на основании которых судья, орган, должностное лицо, в производстве которых находится дело, устанавливают наличие или отсутствие события административного правонарушения, виновность лица, привлекаемого к административной ответственности, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела.

Эти данные устанавливаются протоколом об административном правонарушении, иными протоколами, предусмотренными настоящим Кодексом, объяснениями лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, показаниями потерпевшего, свидетелей, заключениями эксперта, иными документами, а также показаниями специальных технических средств, вещественными доказательствами.

Не допускается использование доказательств по делу об административном правонарушении, полученных с нарушением закона.

Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях установлен порядок привлечения к административной ответственности, который является обязательным для органов и должностных лиц, рассматривающих дело об административном правонарушении.

Согласно статье 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях физическому лицу или законному представителю юридического лица, в отношении которых возбуждено дело об административном правонарушении, должна быть предоставлена возможность ознакомления с протоколом об административном правонарушении. Указанные лица вправе представить объяснения и замечания по содержанию протокола, которые прилагаются к протоколу. В случае неявки физического лица, или законного представителя физического лица, или законного представителя юридического лица, в отношении которых ведется производство по делу об административном правонарушении, если они извещены в установленном порядке, протокол об административном правонарушении составляется в их отсутствие. Копия протокола об административном правонарушении направляется лицу, в отношении которого он составлен, в течение трех дней со дня составления указанного протокола.

Толкование положений статьи 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях в их системной взаимосвязи позволяет прийти к выводу о том, что составление протокола об административном правонарушении производится в присутствии лица, в отношении которого составлен протокол об административном правонарушении. В его отсутствие протокол может быть составлен только при наличии данных о надлежащем извещении такого лица.

Иное толкование вышеприведенных норм Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях означало бы нарушение прав лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении.

Таким образом, указанными выше нормами лицу, привлекаемому к административной ответственности, обеспечивается правовая возможность для защиты прав и законных интересов и непосредственное участие его при составлении протокола по делу об административном правонарушении.

Извещение лиц, участвующих в производстве по делу об административном правонарушении, осуществляется в порядке, предусмотренном статьей 25.15 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Системный анализ положений статьи 25.15 и статьи 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях позволяет сделать вывод о том, что должностное лицо при составлении протокола об административном правонарушении обязано не только известить (уведомить) лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, о дате, времени и месте составления названного протокола в целях обеспечения ему возможности реализовать гарантии, предусмотренные статьей 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, но и обеспечить данным извещением объективную возможность лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении своевременно прибыть в место составления протокола.

Так, уведомление Территориального органа Росздравнадзора по Сахалинской области об извещении ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» о дате, времени и месте составления протокола об административном правонарушении, датировано 7 февраля 2020 года за исходящим номером №. На указанном уведомлении имеется отметка о его получении Г. 13 февраля 2020 года.

Защитником Рах П.И. в судебном заседании представлено аналогичное по содержанию и дате уведомление с почтовым конвертом.

Как следует из имеющихся почтовых штампов на конверте, уведомление сдано в почтовое отделение города Южно-Сахалинска 11 февраля 2020 года, поступило в почтовое отделение города Корсакова 12 февраля 2020 года.

Согласно отчету об отслеживании почтового отправления с идентификатором №, уведомление вручено адресату 13 февраля 2020 года в 15:39.

Из журнала регистрации входящей корреспонденции ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» следует, что уведомление Росздравнадзора зарегистрировано в учреждении 14 февраля 2020 года под входящим номером №.

С учетом изложенного, судья приходит к выводу о том, что уведомление, направленное в ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» почтовой связью получено юридическим лицом после составления протокола об административном правонарушении.

Также судья не может признать надлежащим уведомление от 7 февраля 2020 года (с отметкой о получении Г. 13 февраля 2020 года), представленное с материалами дела административным органом, поскольку в судебном заседании Е. пояснила, что указанное уведомление было возвращено Территориальному органу Росздравнадзора по Сахалинской области 14 или 17 февраля 2020 года, то есть после составления протокола об административном правонарушении.

Кроме того, допрошенный в судебном заседании в качестве свидетеля Г. показал, что в дату составления протокола об административном правонарушении исполнял обязанности главного врача ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ», когда именно и каким образом он получал и расписывался в уведомлении, не помнит.

В судебном заседании 24 апреля 2020 года лицо составившее протокол об административном правонарушении Е. пояснила, что уведомление направлялось в учреждение электронной почтой, однако представить тому доказательства (отчет об отправке и т.д.) не смогла. Кроме того в настоящем судебном заседании пояснила, что уведомление направлялось только почтой, а возвратилось в административный орган с подписью Г. электронной почтой 14 или 17 февраля 2020 года.

Доказательств направления уведомления от 7 февраля 2020 года в ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» факсимильной связью (отчет о передаче и т.д.), как это указано в протоколе об административном правонарушении, административным органом не представлено.

Не может служить основанием надлежащего извещения ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» о дате, месте и времени составления протокола об административном правонарушении имеющееся в материалах дела заявление исполняющего обязанности главного врача Г., поскольку из содержания данного заявления следует, что законный представитель юридического лица просит рассмотреть административное дело, а не составить протокол об административном правонарушении, в свое отсутствие. В данном заявлении не указано в отношении, какого административного дела, оно составлено.

Более того, заявление направлено Территориальному органу Росздравнадзора по Сахалинской области юридическим лицом 17 февраля 2020 года, то есть после составления протокола об административном правонарушении.

Лицо, составившее протокол об административном правонарушении Е. в судебном заседании представила детализацию исходящих разговоров с сотрудниками ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» Г. и Д. о том, что административный орган извещал юридическое лицо о дате, времени и месте составления протокола об административном правонарушении посредством телефонограммы 12 февраля 2020 года и 13 февраля 2020 года.

Вместе с тем, данные телефонограммы представителями Территориального органа Росздравнадзора по Сахалинской области в материалы дела представлены не были, в связи, с чем судья лишен возможности проверить указанную информацию на соответствие действительности.

Кроме того, приобщенная к материалам дела детализация телефонных переговоров не подписана уполномоченным лицом соответствующего оператора телефонной связи, а представлена в виде таблицы.

С учетом изложенного, судья приходит к выводу о том, что ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ», в нарушение норм действующего законодательства уполномоченным должностным лицом, не было надлежащим образом заблаговременно извещено о дате, времени и месте составления протокола об административном правонарушении.

В соответствии с частью 2 статьи 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, дело об административном правонарушении рассматривается с участием лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении. 

В отсутствие указанного лица дело может быть рассмотрено лишь в случаях, предусмотренных ч. 3 ст. 28.6 настоящего Кодекса, либо если имеются данные о надлежащем извещении лица о месте и времени рассмотрения дела и если от лица не поступило ходатайство об отложении рассмотрения дела либо если такое ходатайство оставлено без удовлетворения

При этом, выяснение вопроса о надлежащем извещении лица, привлекаемого к административной ответственности, должно было предшествовать принятию решения о рассмотрении дела в его отсутствии, чтобы было обеспечено соблюдение необходимых процессуальных гарантий прав лиц, участников рассмотрения административного материала.

Согласно части 3 статьи 26.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях не допускается использование доказательств по делу об административном правонарушении, если указанные доказательства получены с нарушением закона.

С учетом изложенного, судья приходит к выводу, что протокол об административном правонарушении от 13 февраля 2020 года подлежит признанию недопустимым доказательством, содержит существенный недостаток, в связи с чем, не может быть признан допустимым доказательством по настоящему делу и подлежит исключению из числа доказательств.

При таких обстоятельствах, вина ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» в совершении вмененного административного правонарушения основывается на недопустимом доказательстве - протоколе об административном правонарушении, что является существенным нарушением закона.

Кроме того, судья считает необходимым отметить, что протокол об административном правонарушении от 13 февраля 2020 года, в нарушение положений пункта 4.1 статьи 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, был вручен ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» лишь 5 марта 2020 года, что подтверждается сопроводительным письмом ТО Росздравнадзора по Сахалинской области от 14 февраля 2020 года за исходящим номером №.

Доказательств направления либо вручения протокола об административном правонарушении юридическому лицу ранее, чем 5 марта 2020 года, материалы дела не содержат и таковых судье административным органом не представлено.

Указанные обстоятельства в судебном заседании подтвердило лицо, составившее протокол об административном правонарушении Е.

Согласно частям 1 и 4 статьи 1.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо подлежит административной ответственности только за те административные правонарушения, в отношении которых установлена его вина. Неустранимые сомнения в виновности лица, привлекаемого к административной ответственности, толкуются в пользу этого лица.

Учитывая, что протокол об административном правонарушении составлен с нарушением требований Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях и является недопустимым доказательством, выводы о наличии в действиях ГБУЗ «Корсаковская ЦРБ» состава административного правонарушения, предусмотренного частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях являлись бы преждевременными.

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 4 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24 марта 2005 года № 5 «О некоторых вопросах, возникающих у судов при применении Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях» в порядке подготовки дела к рассмотрению судья должен также установить, правильно ли составлен протокол об административном правонарушении с точки зрения полноты исследования события правонарушения и сведений о лице, его совершившем, а также соблюдения процедуры оформления протокола.

Существенным недостатком протокола является отсутствие данных, прямо перечисленных 

<

...>Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, и иных сведений в зависимости от их значимости для данного конкретного дела об административном правонарушении.

Несущественными являются такие недостатки протокола, которые могут быть восполнены при рассмотрении дела по существу, а также нарушение 

<

...> Российской Федерации об административных правонарушениях сроков составления протокола об административном правонарушении и направления протокола для рассмотрения судье, поскольку эти сроки не являются пресекательными, либо составление протокола в отсутствие лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, если этому лицу было надлежащим образом сообщено о времени и месте его составления, но оно не явилось в назначенный срок и не уведомило о причинах неявки или причины неявки были признаны неуважительными.

Возвращение протокола об административном правонарушении возможно только при подготовке дела к судебному рассмотрению и не допускается при рассмотрении дела об административном правонарушении по существу, поскольку часть 2 статьи 29.9 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях не предусматривает возможности вынесения определения о возвращении протокола и иных материалов органу или должностному лицу, составившим протокол, по результатам рассмотрения дела.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 24.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях производство по делу об административном правонарушении не может быть начато, а начатое производство подлежит прекращению при отсутствии состава административного правонарушения.

На основании изложенного, руководствуясь пунктом 2 части 1 статьи 24.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, судья

ПОСТАНОВИЛ:

Производство по делу об административном правонарушении, предусмотренном частью 3 статьи 19.20 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Корсаковская центральная районная больница» Сахалинской области, прекратить в связи с отсутствием состава административного правонарушения.

Настоящее постановление может быть обжаловано в Сахалинский областной суд в течение десяти суток со дня вручения или получения копии постановления.

Судья Н.А. Гаврилюк