50RS0001-01-2023-004256-11

Дело № 2-13/2024 (2-5575/2023;)

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

03 мая 2024 г. 

<

...> 

Балашихинский городской суд в составе:

председательствующего судьи Бесединой Е.А., 

при секретаре судебного заседания Веденеевой С.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1, действующего в интересах несовершеннолетних ФИО2, ФИО3, к ФИО7, ГБУЗ МО "Балашихинская больница", ФИО4 о взыскании компенсации морального вреда, 

установил:

ФИО8 А.Л. обратился в суд с иском в интересах своих несовершеннолетних детей ФИО15., ФИО16., указывая, что ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ МО «Балашихинская областная больница» умерла его бывшая супруга ФИО5. ФИО5 ДД.ММ.ГГГГ плохо себя почувствовала, и с температурой была госпитализирована в г.Реутов, а на следующий день в г. Егорьевск в диализный центр с подозрениями на почечную недостаточность. В период до 21 декабря ФИО5 находилась на лечении, и ей был поставлен диагноз почечная недостаточность. ФИО5 прошла курс диализа и была выписана в удовлетворительном состоянии. 28 декабря для дальнейшего обследования была госпитализирована в терапевтическое отделение г.Балашиха (врач ФИО7). Была назначена терапия и проба анализов. С 10 января ФИО5 почувствовала резкое ухудшение, и в период к 20 января практически перестала сама ходить. Были постоянные проблемы, давление, температура и лихорадка. В период с 17 до 24 января проводились выезды (на скорой помощи в диализный центр, больница г.Балашихи) для диализа. 24 января истец лично ее отвозил на легковой машине на диализ и обратно ее транспортировал (так как она уже не ходила и медперсонал не оказывал помощи). 24 января ночью у нее изо рта пошли кровотечения, и ее состояние стало критическим. 24 января в 14.00 она скончалась в реанимации. По данному факту, очевидно, что врач ФИО7 проявил полную халатность и не принял своевременные меры к переводу больной в другую, специализированную клинику по диализу по почечному лечению, продолжал выполнять капельницы и капать антибиотик, что категорически противопоказано для больных почками. Не принял меры к своевременному спасению человека в период после 10 января, когда больная почувствовала резкое ухудшение (не перевел ее в реанимацию с диализным лечением). Кроме того халатность проявилась и в последующем, когда ФИО5 25 января попала в реанимацию с обильным кровотечением, врач ФИО7 не обеспечил экстренную доставку лекарства против кровотечения (решалась судьба больной вплоть до часа). В результате неоказания своевременного лечения по кровоостановке, больная не выдержала (так как кровь заполнила все легкие и сердце остановилось) и скончалась. Основная вина врача ФИО7 - это беспечность и халатность. Видя, что человек практически от назначенного лечения умирает, продолжал лечить не в соответствии с диагнозом. Врач ФИО7 изначально взял больную не в соответствии с направлением его отделения. Он должен был отказать в лечении и должен был перевести на госпитализацию по соответствующему профилю (изначально выписной эпикриз из Егорьевской больницы у него был, и он знал, что больная нуждается в лечении в специализированной клинике). Врач ФИО7, не имея профессиональных навыков, не смог (не было такого оборудования, и не делал по ходу лечения таких анализов) контролировать уровень тромбоцитов в крови больной. А это было очень важно производить ежедневно, так это определяло в дальнейшем действия врачей при диализе. Синяки на лице больной указывали о нарушении в ее организме тромбоцитов. У ФИО9 проявлялись после первых сеансов диализа чрезмерные кровотечения из носа, однако врач на это не обратил внимания и не отреагировал. Факт нарушения тромбоцитов и отравление гепарином привел к чрезмерному кровотечению в ночь на 25 января. Врач указал, что это был ДВС - синдром. Однако это не так. У больной открылось сильное кровотечение из носа и рта и заполнило органы кровью в результате халатного отношения врача к больной. Не контролируя количество тромбов, врач ФИО7 направил больную 24 января на диализ, при этом у больной уже развилась тяжелая форма тромбоцитопении. На диализе произошел случай чрезмерной (конкретно для больной) антикоагуляции при использовании гепарина. При количественном нарушении (повышении) тромбоцитов гепарин при диализе может привести к отравлению, что фактически случилось. Передозировка гепарина привела в ночное время к чрезмерному кровотечению, и ослабленный организм не справился с данной ситуацией. В последующем халатность врача ФИО7 привела к смерти ФИО5 В следственный отдел г.Балашихи написано заявление о возбуждении уголовного дела. ФИО7 необоснованно взял в свое отделение не профильного больного, видя и зная состояние больной, резкое ее ухудшение, не провел должных мероприятий по госпитализации в специализированную клинику почечных больных (нефрологическое отделение), а при критическом состоянии больной в реанимации не оказал экстренной и своевременной помощи, не обеспечил немедленно лекарством (привезли только через сутки, когда уже было поздно). До настоящего времени ответчиком не принесены извинения в адрес несовершеннолетних детей, которые сейчас проходят курсы лечения у психолога, у которых надорвалось здоровье от нервного потрясения. Данные обстоятельства причинили несовершеннолетним детям пожизненную тяжелую травму и дополнительные прогрессирующие нравственные страдания, учитывая вышеуказанные обстоятельства, моральный вред, который был причинён, оценивают (в денежной компенсации) в размере 350 000 000 рублей. Указанный размер денежной компенсации возмещения морального вреда будет отвечать принципу справедливости.

Истец просит суд взыскать с ответчиков в пользу несовершеннолетних детей ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., и ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., денежную сумму в размере 350 000 000 руб. в счет возмещения морального вреда.

Истец ФИО19., а также несовершеннолетние ФИО18. и ФИО17. в судебное заседание не явились, извещены, в том числе публично путем размещения информации о движении дела на официальном интернет-сайте суда.

Представитель ответчика ГБУЗ МО «Балашихинская больница» в судебное заседание не явился, извещен, представлены письменные возражения. Ранее в судебном заседании пояснял, что согласно заключению судебной медицинской экспертизы лечение было проведено верно, выявленные дефекты не повлияли на течение заболевания, вред здоровью сотрудниками больницы не был причинён. Клинический и патологоанатомический диагноз основного заболевания совпали, в связи с чем можно сделать вывод о правильно выявленном лечащим врачом диагнозе и способах лечения.

Ответчик ФИО4 в судебное заседание не явилась, извещена, представила письменные пояснения, в которых указала, что с 2007 года она работает заведующей отделением Эфферентных методов лечения и гемодиализа в ГБУЗ МО «Балашихинская больница». Функционал отделения заключается в оказании заместительной почечной терапии методом гемодиализа. В её должностные обязанности входит общее управление работой отделения и его персонала. Отделение является амбулаторно-поликлинической службой и оказывает вспомогательную помощь. Назначением проведения процедуры гемодиализа занимается лечащей врач пациента. 13.01.2023г. в отделение гемодиализа поступила пациентка ФИО5 Она была направлена лечащим врачом из терапевтического отделения ГБУЗ МО «Балашихинская больница» в состоянии средней тяжести для прохождения диализной терапии. Пациентка получила семь процедур гемодиализа, в соответствии клиническим рекомендациям ассоциации нефрологов. При проведении процедур гемодиализа пациентка находилась в терапевтическом отделении больницы и находилась под наблюдением лечащегося врача. При работе отделения существует график работы дежурных врачей - нефрологов, которые осуществляют контроль за состоянием больных в момент проведения процедур и, по окончании каждой процедуры, заполняют технологическую карту в истории болезни пациента. Динамику состояния пациента контролирует лечащий врач отделения, в котором находится больной. Она, как заведующая амбулаторно-поликлинического отделения гемодиализа, не являлась лечащим врачом больной и не определяла методику лечения больной ФИО5

Ответчик ФИО7 в судебное заседание не явился, извещен. Ранее в судебном заседании пояснял, что возражает против удовлетворения исковых требований. ФИО5 находилась на лечении в первый раз с 23 по 30 апреля, поступила из-за выраженной анемии. У пациентки были показания для трансфузии крови. После того, как больная отказалась от дальнейшего лечения, ей были даны рекомендации: сдача крови, УЗИ брюшной полости, колоноскопия. В последующем она контрольные анализы крови не сдавала, поступила в больницу с КОВИД-инфекцией. Для гемодиализа она была переведена в Егорьевскую ЦРБ. Там она отказалась от дальнейшего лечения и с 20 декабря по 28 декабря находилась дома. 28 декабря она прибыла в стационар с множественными кровоподтёками. За период с мая по декабрь месяц у неё было ярко выраженное поражение печени, была начата терапия на восстановление функции почек. Сначала были улучшения, но потом поднялась температура, и были назначены антибиотики. По поводу назначенных препаратов консультировались с нефрологом. Учитывая, что прогрессировала пневмония, были назначены антибиотики разных групп. Чтобы пациентку оградить от инфекции, она в палате находилась одна, проводился гемодиализ. 

Третье лицо Министерство здравоохранения Московской области в судебное заседание представителя не направило, извещено. 

Суд определил возможным рассмотреть дело в отсутствие сторон и третьего лица. 

Суд, исследовав материалы дела, приходит к следующему.

Согласно п. 1 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 2 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (п. п. 1, 2, 5 - 7 ст. 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (п. п. 3, 9 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч.ч. 1ч.ч. 1, 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч.ч. 2ч.ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" Гражданского кодекса Российской Федерации (ст. ст. 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно п. п. 1, 2 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме, лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п. 1 ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В объем возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, входит, в том числе компенсация морального вреда.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что ФИО22. и ФИО5 являются родителями несовершеннолетних детей ФИО20., ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО21., ДД.ММ.ГГГГ г.р.

26.01.2022г. ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ.р., умерла. ДД.ММ.ГГГГ. нотариусом ФИО6 заведено наследственное дело № к имуществу ФИО5, наследниками являются несовершеннолетние дети ФИО24., ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО25., ДД.ММ.ГГГГ г.р., от имени которых действует отец ФИО23

Истец ссылается на проявленную врачами ГБУЗ МО «Балашихинская больница» при лечении ФИО5 халатность, лечение не в соответствии с диагнозом, непринятии своевременных мер к переводу больной в другую, специализированную клинику по диализу по почечному лечению. В частности, в связи с ослабленностью больной, передозировка гепарина привела в ночное время к чрезмерному кровотечению, с которым организм не справился. При резком ухудшении состояния больной, врач не провел должных мероприятий по госпитализации её в специализированную клинику почечных больных (нефрологическое отделение), а при критическом состоянии больной в реанимации, не оказал экстренной и своевременной помощи, не обеспечил немедленно лекарством. 

Согласно доводам ответчика, из медицинских документов ГБУЗ МО «Балашихинская больница» в отношении ФИО5 следует, что при госпитализации состояние пациентки расценено как средней тяжести; температура тела в пределах нормы; хрипов в легких не было. В связи с наличием выраженной анемии проведена трансфузия 2-х доз эритроцитной взвеси - отметила улучшение состояния. В биохимических анализах крови - высокие показатели уровня креатинина, мочевины (первоначально со снижением в динамике) при нормальных показателях уровня калия и сохраненном диурезе. Отмечена стойкая артериальная гипертензия с эпизода значимого повышения АД; были преходящие отеки стоп и голеней. Отеки купированы на фоне инфузии 20% раствора альбумина 10 млл через день + фуросемид. В последующем отеки ног не рецидивировали. В связи со стойким и значимым повышением уровня креатинина, мочевины с 13.01.2022. Пациентке стал проводиться гемодиализ. С вечера 13.01.2022 - лихорадка, хрипы в легких; назначен - амоксициллин + сульбактам (был отмечен кратковременный положительный эффет). С 18.01.2022 г, проведена смена антибактериальной терапии - назначены: ФИО12 по 600 мг 2 раза в день+ ванкомицин по 1,0 2 раза в день + эритромицин по 800 мг 3 раза в день. Комбинированная антибактериальная терапия назначена без учета чувствительности микрофлоры к антибиотикам т.к. у пациентки, практически не наблюдалось кашля, и отхождения мокроты не было. После смены антибактериальной терапии отмечена хорошая положительная динамика - температура тела нормализовалась, количество хрипов в легких существенно уменьшилось; сатурация без инсуффляции кислорода возросла до 95-96%; артериальное давление стабилизировалось в пределах 130-140/90 мм РТ ст. Рецидивировали носовые кровотечения. Рецидивировала значимая анемия - проводились гемотрансфузии. Существенное ухудшение состояния произошло утром 25.01.2022г. - пациентка заторможена; адинамичная; в области туловища, конечностей - множественные массивные кровоподтеки, кровянистое отделяемое из носа. Заподозрено кишечное кровотечение. Больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Проведена контрольная фиброгастродуоденоскопия - данных за наличие желудочного кровотечения не получено. Диагностирован ДВС - синдром (ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) После перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии состояние больной крайне тяжелое, в связи с неэффективностью самостоятельного дыхания начата аппаратная искусственная вентиляция легких. Проведена смена антибактериальной терапии - меропенем + зивокс. Проведена трансфузия свежезамороженной плазмы по 2 дозы 25.01.2022 и 26.01.2022. Состояние оставалось крайне тяжелым с нестабильной гемодинамикой и нестабильными показателями сатурации; с утра 26.01.2022г. угнетение сознания до уровня комы. В 14 часов 50 минут 26.01.2022г. - остановка сердечной деятельности; реанимационные мероприятия в полном объеме. В 15 часов 20 минут 26.01.2022г. констатирована смерть больной. Заключительный клинический диагноз: Основное заболевание: Хроническая болезнь почек, 5 стадия; хронический гломерулонефрит с исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность; программный гемодиализ с 08.12 по 20.12.2021 г., с 13.01.2022 года Фоновое заболевание: Цирроз печени неуточненной этиологии с тромбоцитопенией; портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода, асцит. Осложнение основного заболевания: симптоматическая артериальная гипертония. Острый респираторный дистресс - синдром взрослых. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, фаза гипокоагуляции с выраженным геморрагическим синдромом. Синдром полиорганной недостаточности. Отек головного мозга. Сопутствующее заболевание: Полисегментарная пневмония. Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести на фоне частых носовых кровотечений. Хронический панкреатит, ремиссия. Кисты синуса правой. Легочная гипертензия. Непосредственная причина смерти - острая сердечнососудистая недостаточность; отек легких, отек головного мозга. Краткий патологоанатомический диагноз: Основной: Хронический гломерулонефрит: вес почек по 90 грамм, программный гемодиализ с 08.12 по 20.12.2021г., с 13.01.2022г. Осложнения основного: хроническая болезнь почек в пятой стадии (терминальная стадия поражения почек). Хроническая почечная недостаточность. Отек легких. Асцит. Сопутствующие заболевания: цирроз печени неуточненной этиологии с тромбоцитопенией; портальная гипертензия: варикозно расширенные вены пищевода. Полисегментарная пневмония. Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести на фоне частых носовых кровотечений (по данным меддокументов). Хронический панкреатит, ремиссия (по данным меддокументов). Легочная гипертензия (по данным меддокументов). Патологоанатомическое заключение о причине смерти - смерть наступила от хронической болезни ночек в пятой стадии вследствие хронического гломерулонефрита: хроническая почечная недостаточность. Отек легких.

По делу по ходатайству сторон была проведена судебная медицинская экспертиза.

Согласно заключению ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» № 499/23, 28.12.2021 ФИО5 в связи с ухудшением состояния самостоятельно обратилась в ГБУЗ МО «Балашихинская областная больница», при этом предъявляла жалобы на слабость, утомляемость, наличие выраженных кровоподтеков в области правой половины лица, шеи, правой над- и подключичной областях. Состояние при поступлении расценено как средней степени тяжести. По данным результатов лабораторных исследований при поступлении у пациентки имелись выраженные признаки почечной недостаточности (повышение креатинина до 814 мкмоль/л, при норме 44-97 мкмоль/л и мочевины до 24,8 ммоль/л, при норме 1,70-8,30 мкмоль/л)), повышение маркеров системного воспаления (повышение С-реактивного белка до 28,9 мг/л), тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов до 82x109/л (при норме 150-350х109/л), анемии (снижение гемоглобина до 76 г/л). Таким образом, на момент обращении ФИО26 в ГБУЗ МО «Балашихинская областная больница» 28.12.2021 у нее имелись следующие заболевания:

хроническая болезнь почек V стадии (снижение СКФ до 3-3,75 мл/мин. 1,73 м2);

хроническая железодефицитная анемия, тяжелой степени тяжести (снижение гемоглобина до 76 г/л); тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов до 82x109/л);

цирроз печени, асцит, варикозное расширение вен пищевода 2 степени;

- последствия перенесённой новой коронавирусной инфекции COVID-19, (с 08.12.2021) остаточные явления пневмонии (по данным рентгенографии от 12.01.2022 - левосторонняя нижнедолевая пневмония в стадии обратного развития);

хронический гастрит в стадии ремиссии.

Экспертная комиссия подчёркивает, что в течение 2021 года ФИО5 неоднократно находилась на стационарном лечении:

-с 23.04.2021 по 30.04.2021 - в терапевтическом отделении ГБУЗ МО «Балашихинская областная больница»;

-с 07.12.2021 по 08.12.2021 - в инфекционном отделении ГБУЗ МО «Люберецкая областная больница»;

-с 08.12.2021 по 20.12.2021 в ГБУЗ МО «Егорьевская центральная районная больница». При этом практически все указанные выше заболевания были диагностированы у пациентки, и проводилось лечение, однако ФИО5 дважды (в апреле и декабре 2021 года) по собственному желанию прерывала лечение и выписывалась из стационаров. Сведениями об амбулаторном лечении пациентки экспертная комиссия не располагает.

Согласно записям в медицинской карте № при поступлении ФИО5 28.12.2021 на основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования был установлен предварительный диагноз: «Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести. Остаточные явления полисегментарной пневмонии. Дыхательная недостаточность 0. Инфекционно-токсическая нефропатия (на фоне перенесённой ковид-инфекции), преходящая острая почечная недостаточность». На основании имевших место при поступлении данных предварительный диагноз был установлен обоснованно и своевременно. 

Пациентке было назначено обследование: клинический анализ крови + ретикулоциты; общий анализ мочи; анализ мочи по ФИО10; контроль суточного диуреза; биохимический анализ крови + железо+ ферритин + С-реактивный белок; ЭКГ; коагулограмма + Д-димер; реакция Вассермана, антитела к ВИЧ и вирусу гепатита «С», австралийский антиген; группа крови и резус-фактор, антиэритроцитарные антитела.

Указанное обследование было назначено верно и проведено в полном объёме. По результатам обследования предварительный диагноз был своевременно и обоснованно скорректирован: «Хроническая болезнь почек V стадии. Хронический гломерулонефрит с исходом в терминальную ХПН. Программный гемодиализ».

Установленный заключительный диагноз имеет ряд неточностей (не указана степень цирроза по шкале Чайлд-Пью, допущены нарушения в рубрификации диагнозов, имеющие только статистическое значение, наличие ДВС-синдрома не подтверждено результатами патологоанатомического исследования трупа). Однако, в целом все имевшиеся у ФИО5 заболевания были диагностированы верно.

Экспертная комиссия подчёркивает, что установленные неточности в формулировке заключительного клинического диагноза никак не повлияли на тяжесть состояния пациентки, течение и исход заболевания.

С 10.01.2022 в анализах крови у ФИО5 отмечалось нарастание уровня лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом, увеличение уровня С-реактивного белка, ферритина, что свидетельствовало о прогрессировании воспалительного синдрома и согласовывалось с отрицательной динамикой течения пневмонии (по данным рентгенологических исследований). Всё вышеперечисленное указывает на присоединение бактериального компонента к имевшей место пневмонии. Наличие бактериальной инфекции ретроспективно подтверждается результатами посмертного гистологического исследования (участки сливной абсцедирующей гнойной пневмонии). Таким образом, с учетом нарастания температуры, лейкоцитоза, маркеров воспаления (СРВ, ферритина) назначение эмпирической антибиотикотерапии было показано и обоснованно.

Однако доза антибактериальных препаратов должна была определяться коллегиально клиническим фармакологом и нефрологом с учетом нарушенной функции почек, печени и проводимой заместительной почечной терапии. Почечная недостаточность любой степени не является противопоказанием для назначения антибактериальных препаратов различных групп, если доза и режим введения препаратов рассчитываются с учетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и методов заместительной почечной терапии.

При поступлении в ГБУЗ МО «Егорьевская центральная районная больница» 08.12.2021 у ФИО5 имелись выраженные признаки тяжелой почечной и дыхательной недостаточности, анемия тяжелой степени тяжести, резко выраженная тромбоцитопения, в связи с чем состояние ее было расценено как тяжелое. Проводимое пациентке лечение (программный гемодиализ, инфузионная терапия) позволило добиться некоторого снижения уровня креатинина и мочевины, но вместе с тем, на момент выписки ФИО5 (в связи с отказом от лечения по собственному желанию) 20.12.2021 её состояние оставалось нестабильным - сохранялись явления почечной недостаточности, выраженная анемия и тромбоцитопения, явления системного воспаления.

При поступлении ФИО5 в ГБУЗ МО «Балашихинская областная больница» 28.12.2021 её состояние было расценено как средней степени тяжести. Несмотря на весь комплекс проводимой терапии, за время нахождения на стационарном лечении отмечалась отрицательная динамика в течении пневмонии - увеличение объема поражения легочной ткани - двусторонняя полисегментарная пневмония (по рентгенологическим данным от 18.01.2022) и нарастание показателей системного воспаления - повышение количества лейкоцитов до 14,5-19,5x109, СОЭ до 18-70 мм/час. Показатели азотемии (содержание креатинина и мочевины) на фоне проводимого программного гемодиализа оставались относительно стабильными, с тенденцией к снижению.

Экспертная комиссия подчёркивает, что отрицательная динамика состояния пациентки, несмотря на весь комплекс проводимой терапии, включая диализное лечение, свидетельствовали о прогрессировании у ФИО5 органной недостаточности, обусловленной, в первую очередь, имевшей место у неё тяжелой сочетанной патологии органов пищеварительной, мочевыделительной и дыхательной систем, а также присоединением бактериального компонента.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО5 проводилась антибактериальная терапия: 6 антибактериальных препаратов из различных групп (джамсул (амоксициллин + сульбактам), зинфоро, ванкомицин, эритромицин, меропенем зивокс).

Анализ предоставленной медицинской документации показал, что антибактериальная терапия проводилась без учета СКФ, которая на момент поступления соответствовала 3,5 мл/мин: Джамсул был назначен в дозировке 1000 мг + 500 мг физраствора 2 раза в день, тогда как согласно инструкции применения лекарственного препарата в регистре лекарственных средств России (PЛC) суточная доза препарата должна составлять 500 мг, то есть доза препарата была превышена в 4 раза в течение 6 дней. ФИО11 был назначен в дозировке но 1,0 г 2 раза в день. Согласно инструкции применения лекарственного препарата в (PЛC) и сложившейся клинической практике, доза препарата у пациентов на гемодиализе должна составлять 20-25 мг/кг (1,3г) один раз в 7-10 дней. Доза препарата была превышена в 10 раз. ФИО12 был назначен в дозировке по 600мг 2 раза в день. Согласно инструкции применения лекарственного препарата в PЛC и сложившейся клинической практике, доза препарата у пациентов на гемодиализе должна составлять 200мг каждые 8 часов, то есть в рассматриваемом случае имелось превышение суточной дозы в 2 раза.

Таким образом, по данным представленной медицинской документации, можно констатировать значимое превышение суточных доз антибактериальных препаратов таких как: ФИО11, ФИО12, Джамсул, что является дефектом лечения.

Судебно-медицинских методик, позволяющих установить степень влияния превышения суточных доз антибактериальных препаратов на функцию почек и систему кроветворения у пациента с терминальной почечной недостаточностью, не существует. Тем не менее, экспертная комиссия подчёркивает, что пациентке проводился программный гемодиализ и почти полностью утраченная (по причине хронического заболевания) функция почек компенсировалась извне, о чём свидетельствовала стабилизация показателей креатинина и мочевины.

Переливание препаратов крови ФИО5 проводилось в соответствии с требованиями приказа МЗ РФ от 28 октября 2020 г. № 1170н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология"». Сведений о каких-либо осложнениях при проведении трансфузионной терапии ФИО5 в медицинских документах не зафиксировано. Необходимые при переливании препаратов крови протоколы были заполнены правильно.

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) - клинико-патологический синдром, осложняющий ряд заболеваний. Он характеризуется системной активацией процессов, запускающих и регулирующих коагуляцию и способных вызвать формирование фибриновых тромбов. Это ведет к органной недостаточности, сопряженной с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания, что, в свою очередь, ведет к кровотечениям. ДВС-синдром - приобретённая, вторичная острая патология гемостаза. Сопутствует только критическому состоянию. Относится к коагулопатиям потребления coagulopathy consumptive, при которых потребляются компоненты свертывающей и, что самое важное с точки зрения исхода заболевания - противосвертывающей системы крови. Клинически ДВС-синдром может сопровождаться как кровотечением, так и тромбозами в зоне микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности. 

ДВС-синдром имеет характерную клиническую, макро- и микроскопическую картину. При патологоанатомическом исследовании трупа ФИО5 (протокол патологоанатомического исследования № от 27.01.2022), а также при повторном изучении в ходе производства настоящей экспертизы микропрепаратов с кусочками органов от трупа наличие ДВС-синдрома не установлено.

Как следует из предоставленных медицинских документов, судя по данным лабораторных исследований, выраженные нарушения в системе гемостаза (анемия, тромбоцитопения, снижение показателей АЧТВ. MHO), свидетельствующие о снижении способности крови к свертыванию были выявлены у ФИО5 еще во время стационарного лечения в ЕЦРБ и были скорректированы к моменту выписки пациентки из указанного медицинского учреждения.

Причиной развития нарушений в системе гемостаза у ФИО5 явились тяжелые поражения почек и печени, что подтверждается результатами клинических и инструментальных обследований, а также данными аутопсии и проведенного в рамках настоящей экспертизы гистологического исследования. Имеющаяся тромбоцитопения, как следует из предоставленных медицинских документов, была впервые выявлена у ФИО27. еще в период ее госпитализации с 23 апреля по 30 апреля 2021 года и связана с имеющимися у нее заболеваниями: печени (цирроз) и почек (хроническая болезнь почек). При указанных заболеваниях происходит как повреждение самих тромбоцитов, так и нарушение процесса их выработки.

Судя по данным лабораторных исследований, за время госпитализации пациентки в БОБ в период с 28.12.2021 по 26.01.2022 и при поступлении ее в стационар у нее имелись незначительные изменения в системе гемостаза, причиной возникновения которых, как было указано выше, являлись тяжелые заболевания печени и почек. Применяемые лекарственные препараты, в том числе, антибиотики, а также гепарин, не являлись и не могли явиться причинами нарушений свертывающей системы ФИО5

При нахождении ФИО5 на стационарном лечении в ЕБУЗ МО «Балашихинская областная больница» по жизненным показаниям ей проводился курс заместительной почечной терапии, являющейся основным этапом лечения, имевшейся у пациентки хронической болезни почек, направленным на коррекцию симптомов, связанных с уремией. Как было указано выше, антибактериальная терапия проводилась ФИО5 по показаниям, но с превышением суточных доз отдельных антибактериальных препаратов, что является дефектом лечения. Также по показаниям пациентке проводились гемотрансфузионная терапия в связи с наличием выраженной, имевшейся у нее длительное время анемии, и инфузионная терапия, направленная на коррекцию функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Альтернативных программному гемодиализу в данной клинической ситуации методов лечения терминальной почечной недостаточности не существовало.

Показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются нарушения функций жизненно важных органов: сознания, дыхания, кровообращения, метаболизма. Согласно дневниковым записям из медицинской карты стационарного больного из ГБУЗ МО «Балашихинская областная больница» и от 23.01.2022-24.01.2022 нарушения функций жизненно важных органов у пациентки отмечено не было (при физикальном осмотре пациентки гемодинамических и дыхательных нарушений, нарушений сознания выявлено не было). Незначительное снижение сатурации до 94-95% показанием для госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации не является.

В последующем, 25.01.2022 в связи с выраженной дыхательной недостаточностью (ЧД 33-36 в 1 мин, сатурация 72 %, пульс 120 ударов в минуту), симптомами, позволяющими заподозрить желудочно-кишечное кровотечение, пациентка была переведена в ОРИТ.

Как следует из предоставленной медицинской карты ГБУЗ МО «Балашихинская областная больница» за время стационарного лечения коагулологическое исследование проводилось ФИО5 неоднократно, в динамике; в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов исследование коагулограммы перед трансфузионной терапией (переливанием эритроцитарной взвеси для коррекции анемии) не проводится.

Заместительная почечная терапия у пациентки осуществлялась процедурами гемодиализа, которые были проведены с 13.01.2022 по 24.01.2022 на диализном аппарате Formula 2000, сосудистый доступ - двухпросветный катетер в ярёмной вене справа, диализатор Г-15 (триацетатцеллюлоза), в качестве антикоагулянта использовался гепарин в дозе от 2500 ед до 5000 ед за процедуру и Эниксум 0.6 мл, что соответствовало клинико-лабораторному течению заболевания. Заместительная почечная терапия соответствовала клиническим рекомендациям Ассоциации нефрологов, утвержденных МЗ РФ в 2021году (протокол от 09.06.2021 № 07/2-3-4) и сложившейся клинической практике.

Основным методом лечения хронической болезни почек V стадии является заместительная почечная терапия - гемодиализ. Гемодиализ - основной и самый доступный метод заместительной почечной терапии, более физиологичным методом является трансплантация почки, однако, производство этой операции требует тщательной подготовки (наличие донорской почки, стабильное состояние пациента-реципиента). Других альтернативных методов лечения хронической болезни почек в V (терминальной) стадии не имеется.

Как следует из записи в медицинской карте от 25.01.2022 (время записи 07:00) при физикальном осмотре у пациентки было зафиксировано наличие «черного стула» (что является симптомом желудочного кровотечения), а также снижение сатурации, нарушение сознания (заторможенность), в связи с чем пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии

Черный стул (мелена) - симптом, характерный для желудочного кровотечения. При смешивании крови с содержимым желудка (а именно, соляной кислотой, содержащейся в желудочном соке) образуется пигмент - солянокислый гематин, который и придаёт стулу характерную черную окраску. Мелену стоит дифференцировать от состояний, когда кал может приобретать черную окраску из-за употребления определённых пищевых продуктов и лекарственных препаратов (препараты железа и активированный уголь). При патологоанатомическом исследовании трупа ФИО5 признаков кровотечения из желудка, а также кишечника не обнаружено.

Как уже было указано выше, 25.01.2022 при появлении симптомов выраженной дыхательной недостаточностью (ЧД 33-36 в 1 мин, сатурация 72 %, пульс 120 ударов в минуту), пациентка была обоснованно и своевременно переведена в отделение реанимации и анестезиологии. Однако, интубация трахеи и перевод пациентки на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) осуществлен только в 09:00 25.01.2022 - более чем через 1,5 часа от поступления в ОРИТ, причины задержки подключения пациентки к аппарату ИВЛ в медицинских документах не указан.

Таким образом, анализ медицинских документов из ГБУЗ МО «Балашихинская областная больница» показал, что при оказании медицинской помощи ФИО5 в период времени с 28.12.2021 по 26.01.2022 были допущены следующие дефекты:

- неточности при формулировке заключительного клинического диагноза: не указана степень цирроза по шкале Чайлд-Пью, допущены нарушения в рубрификации диагноза, имеющие только статистическое значение, наличие ДВС-синдрома не подтверждено результатами патологоанатомического исследования трупа;

лечения: значимое превышение суточных доз антибактериальных препаратов: перевод пациентки на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) осуществлен более чем через 1,5 часа от поступления в ОРИТ.

Кроме того, экспертная комиссия обращает внимание на небрежное ведение медицинской документации: не сформулированы показания для терапии свежезамороженной плазмой, в ряде осмотров отсутствуют показатели гемодинамики или определяются как стабильные при АД систолическом ниже 90 мм рт.ст. При оформлении медицинской карты практически не используются шкалы, классификации, которые подтверждают тяжесть и стадию заболевания, имеют прогностический характер относительно выживаемости пациентов (NEWS, APACHE II, SOFA), принципы классификации анемий, циррозов печени.

В связи с наличием вышеизложенных дефектов медицинскую помощь ФИО5 в ГБУЗ МО «Балашихинская областная больница» нельзя признать оказанной правильно.

Наличие или отсутствие причинно-следственной связи между действием (бездействием) медицинских работников и наступлением у пациента ухудшения состояния здоровья/смерти устанавливается экспертной комиссией в соответствии с общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретной нозологической единицы заболевания, травмы, состояния у данного конкретного пациента. Таким образом, при судебно-медицинской экспертизе устанавливается только медицинская составляющая причинно-следственной связи.

На момент обращения ФИО5 28.12.2021 за медицинской помощью у неё уже имелся ряд структурных необратимых изменений органов (особенно почек и печени), отмечалось наличие терминальной почечной недостаточности, воспалительного и геморрагического синдромов. Кроме того, ФИО5 перенесла в декабре 2021 года новую коронавирусную инфекцию, при этом, не закончив лечение, покинула стационар по собственному желанию. Именно эти состояния и заболевания явились причиной обращения пациентки за медицинской помощью.

Причиной смерти ФИО5 явилось сочетание хронической болезни почек V (терминальной) стадии, цирроза печени и пневмонии, осложнившейся и развитием респираторного дистресс-синдрома и острой дыхательной недостаточности.

Таким образом, между заболеваниями ФИО5, имевшими место у неё до обращения за медицинской помощью 28.12.2021 в ГБУЗ МО «Балашихинская областная больница» (терминальная стадия болезни почек, цирроз печени с признаками портальной гипертензии, пневмония) и наступлением смерти имеется прямая причинно-следственная связь. Допущенные при лечении вышеперечисленные дефекты сами по себе не явились причиной наступления неблагоприятного исхода, который был предопределен тяжестью состояния пациентки и стадией имевшихся заболеваний. Следовательно, с медицинской точки зрения причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти пациентки отсутствует.

Определение вреда, причиненного здоровью человека, дано в Постановлении Правительства РФ от 17 августа 2007 г. N 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и в приказе Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

Согласно п. 25 Медицинских критериев - «ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектами оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью».

В ходе судебно-медицинской экспертизы для установления вреда, причиненного здоровью человека дефектами медицинской помощи, сначала устанавливают наличие дефектов медицинской помощи, затем оценивают подпадают ли установленные дефекты медицинской помощи под определение вреда, причиненного здоровью человека. Только в случае наличия дефектов медицинской помощи, которые обусловлены воздействием физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды и выразились в нарушении анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека, то есть повлекли за собой развитие нового состояния (заболевания) организма - они расцениваются как вред, причиненный здоровью человека.

При рассмотрении медицинской помощи ФИО5 выявлены дефекты оказания медицинской помощи в ГБУЗ МО «Балашихинская областная больница». Все установленные дефекты оказания медицинской помощи не подпадают под определение вреда, причиненного здоровью человека. Кроме того, допущенные дефекты оказания медицинской помощи сами по себе не явились причиной наступления неблагоприятного исхода, который был предопределен тяжестью состояния пациентки и стадией имевшихся заболеваний.

Таким образом, при оказании медицинской помощи вред здоровью ФИО5 причинен не был.

Экспертных критериев, позволяющих прогнозировать течение заболевания и «возможность избежать смерти больной» не имеется, в связи с чем дать обоснованный ответ на поставленный вопрос не представляется возможным.

У суда не имеется оснований не доверять данному экспертному заключению, так как оно выполнено квалифицированной экспертной комиссией государственного учреждения здравоохранения на основании материалов дела, медицинских документов, гистологического архива, соответствует требованиям, предъявляемым к экспертным заключениям, действующим законодательством, в нем изложен процесс исследования, имеется описание использованных методик и ссылки на используемые документы, научные источники и литературу, на вопросы суда даны исчерпывающие ответы. Эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. 

Таким образом, в ходе рассмотрения было установлено, что при оказании медицинской помощи вред здоровью ФИО5 причинен не был. Причиной смерти ФИО5 явилось сочетание хронической болезни почек V (терминальной) стадии, цирроза печени и пневмонии, осложнившейся и развитием респираторного дистресс-синдрома и острой дыхательной недостаточности. С медицинской точки зрения причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи и наступлением смерти пациентки отсутствует.

Вместе с тем, при оказании медицинской помощи были допущены следующие дефекты: неточности при формулировке заключительного клинического диагноза - не указана степень цирроза по шкале Чайлд-Пью, допущены нарушения в рубрификации диагноза, имеющие только статистическое значение, наличие ДВС-синдрома не подтверждено результатами патологоанатомического исследования трупа; лечения: значимое превышение суточных доз антибактериальных препаратов: перевод пациентки на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) осуществлен более чем через 1,5 часа от поступления в ОРИТ, а также на небрежное ведение медицинской документации: не сформулированы показания для терапии свежезамороженной плазмой, в ряде осмотров отсутствуют показатели гемодинамики или определяются как стабильные при АД систолическом ниже 90 мм рт.ст. При оформлении медицинской карты практически не используются шкалы, классификации, которые подтверждают тяжесть и стадию заболевания, имеют прогностический характер относительно выживаемости пациентов (NEWS, APACHE II, SOFA), принципы классификации анемий, циррозов печени.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В п.12 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ). В случаях, предусмотренных законом, компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, статьи 1095 и 1100 ГК РФ).

Как разъяснено в пункте 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических и нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Из приведенных нормативных положений и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь, здоровье (состояние физического, психического и социального благополучия человека), семейные и родственные связи. В случае причинения гражданину морального вреда (физических или нравственных страданий) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" даны разъяснения о том, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. 

При этом, самой высокой общепризнанной, защищаемой правовыми системами всех государств ценностью является жизнь каждого человека, право каждого человека на жизнь, а их защита должна быть приоритетной, что подтверждается Международным пактом об экономических, социальных и культурных правах и Конституцией Российской Федерации. Другой несомненной ценностью общественного устройства и жизнеуложения каждого гражданина является семья: ее создание, охрана, рождение и воспитание детей. В Конституции Российской Федерации прямо указано на первостепенную государственную защиту этих безусловных ценностей.

По делу установлены дефекты оказания медицинской помощи ФИО5, в связи с чем в соответствии с положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" суд считает обоснованным взыскание в пользу истцов - близких родственников пациента, компенсации морального вреда.

Отсутствие причинно-следственной связи между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и смертью не исключает право истцов на взыскание такой компенсации. 

В этой связи доводы ответчика об отсутствии оснований для привлечения к имущественной ответственности в виде взыскания компенсации морального вреда суд не может признать обоснованными. 

Кроме того, действительно, из материалов дела следует, что прямой причинно-следственной связи между имеющимися дефектами оказания медицинской помощи и наступившей смертью ФИО5 не имеется, однако в нем отсутствуют и однозначные данные о том, что в случае принятия необходимых мер жизнь пациента не была бы сохранена и продлена. 

Принимая во внимание установленный факт допущенных со стороны лечебного учреждения дефектов при оказании медицинской помощи ФИО5, суд приходит к выводу о наличии оснований для частичного удовлетворения исковых требований о взыскании с компенсации морального вреда, так как заявленный истцом размер компенсации морального вреда (350 000 000 рублей) является явно завышенным.

При определении размера компенсации суд учитывает конкретные обстоятельства дела, принимает во внимание близкие родственные отношения между умершей и истцами – мать и дочери, которые испытали глубокие нравственные страдания в связи с потерей близкого человека, и которым причинена пожизненная тяжелая травма, в связи с лишением возможности воспитания и заботы со стороны матери. Также, согласно пояснениям истца, дети вынуждены проходить лечение у психолога. 

Вместе с тем, суд учитывает и отсутствие умысла работников ответчика на причинение вреда при оказании медицинской помощи.

Оценив все обстоятельства дела, учитывая объем и характер дефектов при оказании медицинской помощи, установленных в рамках рассмотрения настоящего дела, на основании требований разумности и справедливости суд приходит к выводу о взыскании в пользу каждого из истцов компенсации морального вреда в размере 800 000 руб.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Поскольку ФИО28., как законный представитель детей, обратился в суд с иском о взыскании компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим качеством оказанной ему медицинской помощи, указав в качестве ответчиков работников ГБУЗ МО "Балашихинская больница", суд привлек к участию в деле организацию в качестве ответчика.

Ответчики – врачи ФИО7, ФИО4 являются ненадлежащими ответчиками, т.к. в силу закона на них не может быть возложена ответственность за недостатки оказания медицинской помощи, за которые отвечает работодатель, а не лично работник.

Кроме того, экспертное заключение в отношении заведующей отделением эфферентных методов лечения и гемодиализа в ГБУЗ МО «Балашихинская больница» ФИО4 не содержит данных о дефектах при оказании заместительной почечной терапии методом гемодиализа. В заключении экспертов, которое принято судом в качестве доказательства по делу, указано, что заместительная почечная терапия соответствовала клиническим рекомендациям Ассоциации нефрологов, утвержденных МЗ РФ в 2021году (протокол от 09.06.2021 № 07/2-3-4) и сложившейся клинической практике. Также экспертная комиссия подчеркнула, что пациентке проводился программный гемодиализ и почти полностью утраченная (по причине хронического заболевания) функция почек компенсировалась извне, о чём свидетельствовала стабилизация показателей креатинина и мочевины.

Таким образом, моральный вред подлежит взысканию с ГБУЗ МО «Балашихинская больница».

На основании изложенного и руководствуясь ст. 194-198 ГПК РФ, суд

решил:

Иск ФИО1, действующего в интересах несовершеннолетних ФИО2, ФИО3, удовлетворить частично.

Взыскать с ГБУЗ МО "Балашихинская больница" в пользу ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в лице законного представителя ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 800 000 руб. 

Взыскать с ГБУЗ МО "Балашихинская больница" в пользу ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в лице законного представителя ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 800 000 руб. 

В удовлетворении иска о компенсации морального вреда в большем размере отказать. 

Решение может быть обжаловано в Московской областной суд через Балашихинский городской суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Федеральный судья: Е.А. Беседина

В окончательной форме решение суда принято 25.06.2024

______________________

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты>