УИД 29RS0018-01-2025-001915-94

Судья Померанцева А.А. Дело № 2-1761/2025 29 января 2026 года

Докладчик Сафонов Р.С. № 33-418/2026 г. Архангельск

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Архангельского областного суда в составе председательствующего судьи Бланару Е.М.,

судей Горишевской Е.А., Сафонова Р.С.,

при секретаре судебного заседания Бурковой Н.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Новодвинская центральная городская больница» о признании незаконным приказа о применении дисциплинарного взыскания, взыскании компенсации морального вреда с апелляционной жалобой государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Новодвинская центральная городская больница» на решение Октябрьского районного суда города Архангельска от 9 октября 2025 года.

Заслушав доклад судьи Сафонова Р.С., судебная коллегия

установила:

ФИО1 обратился в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Новодвинская центральная городская больница» (далее – ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ») об отмене приказа о дисциплинарном взыскании, компенсации морального вреда в размере 50 000 рублей.

В обоснование заявленных требований указал, что состоит с ответчиком в трудовых отношениях, работает в должности врача - анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации. 9 апреля 2025 года он ознакомлен с приказом о наложении на него дисциплинарного взыскания в виде замечания. С данным приказом он не согласен. Оспариваемым приказом ему вменяется нарушение пункта 3.1.2.1.1 клинических рекомендаций «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака», в приказе указано, что он не провел пациентке ФИО110 тромболитическую терапию, которая была ей необходима, не оказал ей медицинскую помощь, чем нарушил требования Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Не оспаривая факт непроведения пациенту ФИО110 тромболитической терапии, указывает на то, что при этом он руководствовался клиническими рекомендациями, в соответствии с которыми ключевым фактором для проведения тромболитической терапии является время начала инсульта. Поскольку и врачом скорой медицинской помощи, и им самим было констатировано, что симптоматика инсульта была зафиксирована пациенткой при пробуждении в 4 часа 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, время начала инсульта оставалось неопределенным (ночной инсульт), проведение тромболитической терапии возможно только после проведения дополнительных диагностических исследований. В связи с отсутствием в ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» возможности проведения таких исследований тромболитическая терапия ФИО110 была противопоказана. Тромболитическая терапия ФИО110 была проведена заведующим отделением ФИО111 после передачи дежурства. В последующем он обратил внимание на факт внесения изменений в историю болезни пациентки, доложил о данном факте руководству, однако проверка была инициирована в отношении него самого. Считает, что действия некоторых сотрудников ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» были направлены исключительно на улучшение рейтинговых показателей учреждения и увеличения объема финансирования страховых случаев за счет средств обязательного медицинского страхования. Привлечение его к дисциплинарной ответственности вызвано исключительно наличием к нему предвзятого отношения, вся служебная проверка проведена на основании искаженной медицинской документации.

В ходе судебного разбирательства истец уточнил требования, окончательно просил признать незаконным приказ о наложении дисциплинарного взыскания от ДД.ММ.ГГГГ № и взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 50 000 рублей.

В судебном заседании суда первой инстанции истец ФИО1, его представитель ФИО2 на иске настаивали.

Представитель ответчика ФИО3 в судебном заседании возражала относительно заявленных исковых требований.

Представитель третьего лица акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД») ФИО4 разрешение вопроса по существу спора оставила на усмотрение суда. Пояснила, что дефектов в медицинской помощи, оказанной врачом ФИО1, не имелось. Выявленные страховой организацией дефекты оказания медицинской помощи касались случаев оказания медицинской помощи не ФИО1, а другими врачами.

Представители третьих лиц министерства здравоохранения Архангельской области, территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ТФОМС АО), надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения дела, в суд не явились.

В соответствии со статьей 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле.

Решением Октябрьского районного суда города Архангельска от 9 октября 2025 года исковые требования ФИО1 к ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» о признании незаконным приказа о наложении дисциплинарного взыскания, компенсации морального вреда удовлетворены. Признан незаконным приказ от ДД.ММ.ГГГГ № о привлечении ФИО1 к дисциплинарной ответственности в виде замечания. С ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» в пользу ФИО1 взыскана компенсация морального вреда в размере 10 000 рублей. С ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина в размере 6 000 рублей.

С указанным решением суда не согласилась представитель ответчика ФИО5, в поданной апелляционной жалобе она просит решение суда отменить, принять по делу новое решение.

В обоснование жалобы ссылается на неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела, нарушение норм материального права и норм процессуального права.

Полагает, что дисциплинарное взыскание к ФИО1 применено правомерно с учетом предшествующего поведения работника и его отношения к труду, оно соответствует тяжести проступка, степени вины работника и обстоятельствам, при которых он был совершен.

Выражает несогласие с выводом суда относительно предвзятого отношения к истцу со стороны ответчика, полагает, что данный факт в ходе судебного разбирательства своего подтверждения не нашел.

Считает, что непроведение тромболитической терапии пациентке ФИО110 не подпадает ни под один уровень внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи, следовательно, необходимость в создании комиссии для проверки качества оказанной медицинской помощи пациентке у ответчика отсутствовала.

Указывает, что согласно заключению повторной экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС АО от ДД.ММ.ГГГГ № эксперт ФИО19 не усмотрела нарушений со стороны лечебного учреждения в проведении пациентке тромболитической терапии, следовательно, ФИО110 нуждалась в данной терапии, которую истец не провел. Считает, что суд не дал надлежащей оценки указанному экспертному заключению. Обращает внимание, что имеющееся в материалах дела заключение не подписано со стороны медицинской организации и страховой компании.

Отмечает, что судом не исследован вопрос о том, был ли использован ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» механизм обжалования заключения страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Обращает внимание, что заключение от ДД.ММ.ГГГГ № и решение от ДД.ММ.ГГГГ № поступили в адрес ответчика лишь 23 октября 2025 года. Представителем ответчика в судебном заседании заявлено ходатайство об отложении судебного разбирательства с целью ознакомления с результатами реэкспертизы, поскольку оно не поступило в медицинское учреждение, однако судом в удовлетворении ходатайства отказано, что повлекло невозможность ответчика изложить свою позицию и вынесение судом неправильного решения.

Считает, что суд формально подошел к рассмотрению дела и не установил юридически значимые обстоятельства по делу, к которым относилась необходимость проведения тромболитической терапии пациентке ФИО110

В письменных возражениях на апелляционную жалобу с доводами жалобы не согласился истец ФИО1, он просит оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

В судебное заседание суда апелляционной инстанции представители третьих лиц АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», министерства здравоохранения Архангельской области, ТФОМС АО, надлежащим образом извещенные о времени и месте его проведения, не явились. При таких обстоятельствах в соответствии с частью третьей статьи 167, частью первой статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия посчитала возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Проверив законность и обоснованность постановленного судом решения, изучив материалы дела, исследовав принятые судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном пунктами 43, 44 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 22 июня 2021 года № 16 «О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции», в качестве новых доказательств копию протокола рассмотрения разногласий на заключение по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи, локальные нормативные акты работодателя относительно организации внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи, заслушав представителя ответчика ФИО5, поддержавшую доводы апелляционной жалобы, истца ФИО1 и его представителя ФИО2, возражавших против апелляционной жалобы, обсудив доводы апелляционной жалобы, возражений на жалобу, судебная коллегия приходит к следующему.

Из материалов дела видно, что в период с 1 марта 2019 года по 5 сентября 2025 года ФИО1 состоял в трудовых отношения с ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ», занимал должность врача - анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации, с ним заключен трудовой договор от ДД.ММ.ГГГГ №.

Согласно пункту 2 должностной инструкции врача - анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации, утвержденной главным врачом ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» 28 января 2022 года, к трудовой функции врача - анестезиолога-реаниматолога относится оказание специализированной медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология» в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, оказание первичной медико-санитарной помощи по профилю «анестезиология-реаниматология» пациентам в гинекологическом отделении (дневном стационаре) женской консультации и амбулаторным пациентам в эндоскопическом кабинете по направлению врача поликлиники, в том числе проведение обследования пациента с целью определения операционно-анестезиологического риска, установление диагноза органной недостаточности (пункт 2.1.1), назначение анестезиологического пособия пациенту, контроль его эффективности и безопасности, искусственное замещение, поддержание и восстановление временно и обратимо нарушенных функций организма при состояниях, угрожающих жизни пациента (пункт 2.1.2), назначение мероприятий медицинской реабилитации и контроль их эффективности (пункт 2.1.4).

В силу пункта 3.1.1 должностной инструкции в рамках трудовой функции, указанной в пункте 2.1.1, врач - анестезиолог-реаниматолог осуществляет сбор жалоб, анамнестических сведений у пациента (его законного представителя) и от медицинских работников, а также из медицинской и другой документации, о характере заболевания и (или) состояния, времени их возникновения, сопутствующих и провоцирующих факторах, разрабатывает план обследования пациента, уточнение объема и методов обследования пациентов в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, назначает лабораторные, рентгенологические, функциональные методы исследования в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, организует их выполнение, интерпретирует результаты исследования.

В соответствии с подпунктом 17 пункта 3.1.2 должностной инструкции в рамках трудовой функции, указанной в пункте 2.1.2, врач - анестезиолог-реаниматолог среди прочего оказывает медицинскую помощь пациентам при наличии состояний, представляющих угрозу жизни пациентов, в том числе при наличии состояния клинической смерти, в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи.

Пунктом 3.1.7 должностной инструкции предусмотрено, что в рамках выполнения своих трудовых функций врач - анестезиолог-реаниматолог соблюдает врачебную тайну, клятву врача, принципы врачебной этики и деонтологии в работе с пациентами (их законными представителями) и коллегами, соблюдает нормативные правовые акты в сфере охраны здоровья граждан, регулирующих деятельность медицинских организаций и медицинских работников, программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Приказом главного врача ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» от ДД.ММ.ГГГГ № к ФИО1 за нарушение подпункта 17 пункта 3.1.2, пункта 3.1.7 раздела 3 должностной инструкции, пункта 3.1.2.1.1 клинических рекомендаций «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» применено дисциплинарное взыскание в виде замечания.

Согласно указанному приказу в действиях истца выявлено нарушение пункта 3.1.2.1.1 клинических рекомендаций «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака», а именно ФИО1 не провел пациентке ФИО110 тромболитическую терапии, которая ей была необходима, не оказал медицинскую помощь, тем самым нарушил должностные обязанности врача - анестезиолога-реаниматолога и требования Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в части недопустимости отказа в оказании медицинской помощи, исполнения обязанности по оказанию медицинской помощи в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Основанием для издания приказа явились: докладная записка ФИО1 от 10 марта 2025 года, пояснения ФИО111 от 11 марта 2025 года, объяснения ФИО1 от 17 марта 2025 года, пояснения ФИО113 от 24 марта 2025 года.

Из докладной записки ФИО1 от 10 марта 2025 года на имя главного врача ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» следует, что ДД.ММ.ГГГГ в 5 часов он принял по дежурству больную ФИО110 с диагнозом 

<

данные изъяты>. От проведения тромболитической терапии в соответствии с клиническими рекомендациями было принято решение отказаться, медицинской сестре даны указания ввести антикоагулянт. ДД.ММ.ГГГГ он занимался переводом больной в первичное сосудистое отделение и обратил внимание, что его дневниковые записи отличаются от тех, которые он вкладывал в историю болезни, кроме того, проставленная на документе подпись ему не принадлежит. По мнению ФИО1, информация была сформирована таким образом, чтобы у пациентки противопоказаний к проведению тромболизиса не было, а поскольку тромболитическая терапия является рейтинговым показателем и подлежит более высокой тарификации, он полагал, что имеются признаки преступления, предусмотренного частью второй статьи 292 Уголовного кодекса Российской Федерации. В своей докладной записке ФИО1 просил провести служебное расследование по изложенным в его докладной данным, материалы проверки направить в надзорные органы.

Заведующий отделения анестезиологии-реанимации ФИО111 по факту докладной ФИО1 представил пояснения на имя главного врача ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ», указав, что ДД.ММ.ГГГГ в отделении находилась пациентка ФИО110 Поскольку ФИО1 в нарушение клинических рекомендаций данной пациентке не проведена тромболитическая терапия, указанную терапию он провел в 8 часов после прихода на работу. Никаких переводов пациентов, на которые ссылается ФИО1, у него на смене не было. О каких-либо изменениях в записях в истории болезни ФИО110 ему ничего не известно. По его мнению, ФИО1 в очередной раз не выполняет клинические рекомендации в отношении больных с острым нарушением мозгового кровообращения, в данном случае он необоснованно не провел тромболитическую терапию пациентке, при этом время для проведения такой терапии составляет всего 4,5 часа. Указывает, что уже в 6 часов у ФИО1 на руках был ответ компьютерной томографии головного мозга, следовательно, тромболизис нужно было начать проводить в 6 часов, однако он был проведен только в 8 часов, хотя на счету была каждая минута. По мнению ФИО111, докладная записка ФИО1 написана с целью оправдать свое бездействие, несоблюдение клинических рекомендаций и оболгать коллег. Одновременно ФИО111 просил главного врача принять меры в отношении ФИО1

На пояснениях ФИО111 имеется резолюция главного врача ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» ФИО112 о проведении разбирательства, заполнении медицинской документации, применении к ФИО1 дисциплинарного взыскания в случае доказанности допущенных им нарушений.

13 марта 2025 года ФИО1 предложено дать объяснения по факту невыполнения им клинических рекомендаций в отношении больных с острым нарушением мозгового кровообращения, в том числе указать, в связи с чем им ДД.ММ.ГГГГ после получения в 6 часов результатов компьютерной томографии головного мозга пациентки ФИО110 указанной пациентке не была проведена тромболитическая терапия.

В своих пояснениях от 17 марта 2025 года относительно данного вопроса ФИО1 указал, что больная ФИО110 поступила в отделение анестезиологии-реанимации около 6 часов ДД.ММ.ГГГГ. При этом она проснулась около 4 часов, обратила внимание на слабость в левой руке и ноге. Время начало инсульта неизвестно (ночной инсульт). При таких обстоятельствах, а также в соответствии с официальной инструкцией к препарату ФИО6 тромболитическая терапия противопоказана. Более того, у ФИО110 имелись сопутствующие заболевания, которые также являются противопоказанием. В данном случае в соответствии с клиническими рекомендациями необходимо придерживаться пункта 3.1.2.1.1 «Внутривенная тромболитическая терапия», согласно которому не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом проведение внутривенного тромболизиса в срок от 4,5 до 9 часов от момента развития заболевания для улучшения его исхода на основании данных только бесконтрастной компьютерной томографии головного мозга. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1). По мнению ФИО1, его отказ от проведения тромболитической терапии является юридически обоснованным. Он полагал, что со стороны заведующих отделением анестезиологии-реанимации и первичного сосудистого отделения был совершен служебный подлог – его дневниковые записи удалены, а в историю болезни внесена подложная информация, обосновывающая применение тромболизиса. Указал, что поскольку постоянно подвергается давлению со стороны руководства, то в целях принятия мер предосторожности с согласия пациентки сделал копии медицинского документа в день приема больной, что позволило ему обнаружить внесенные впоследствии изменения в документацию.

19 марта 2025 года главным врачом ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» заведующей неврологическим отделением для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ФИО113 предложено дать пояснения по фактам, изложенным в докладной ФИО1 от 10 марта 2025 года, предложено пояснить, были ли у пациентки ФИО110 противопоказания для проведения ей тромболитической терапии в момент поступления ее в отделение анестезиологии-реанимации, является ли обоснованным отказ врача - анестезиолога-реаниматолога ФИО1 от проведения тромболитической терапии пациентке ФИО110 в соответствии с клиническими рекомендациями, имелись ли у пациентки ФИО110 сопутствующие заболевания, являющиеся противопоказаниями к проведению тромболитической терапии.

21 марта 2025 года ФИО1 обратился к главному врачу ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» с докладной запиской по поводу выявленных им в этот день внесениях изменений в историю болезни ФИО110 Указал, что время консультации врача-невролога ФИО113 от ДД.ММ.ГГГГ с 5 часов перенесено на 7 часов, время проведенного им первичного осмотра пациентки перенесено с 5 часов 22 минут на 7 часов 00 минут. Полагал, что в бумажную историю болезни также внесены очередные подложные сведения, просил провести служебную проверку, установить лиц, предоставивших доступ к его дневниковым записям.

25 марта 2025 года у заведующей неврологическим отделением для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ФИО113 также истребованы сведения о том, известно ли ей о фактах внесения изменений в историю болезни ФИО110 (время консультации врача-невролога от ДД.ММ.ГГГГ перенесено с 5 часов на 7 часов), если такие изменения вносились, предложено указать обоснование их внесения.

В своих пояснениях от 24 марта 2025 года ФИО113 указала, что ДД.ММ.ГГГГ пациентка ФИО110 поступила в приемное отделение в 4 часа 54 минуты по «03». Из анамнеза стало известно, что около 4 часов 30 минут пациент заметила слабость в левых конечностях, слабость заметила сама, указаний на то, что она спала, нет. С предварительным диагнозом 

<

данные изъяты> пациентке проведена компьютерная томография головного мозга. По мнению ФИО113, учитывая время наступления симптомов, поступления пациентки во временное окно 4,5 часа, ей было показано проведение тромболитической терапии, препараты для ее проведения в отделении анестезиологии-реанимации имеются. Наличие у пациентки перенесенного инсульта в 2019 году в данном случае не являлось противопоказанием для проведения тромболитической терапии; у пациентки имеются сопутствующие заболевания 

<

данные изъяты>, вместе с тем в момент поступления в отделение анестезиологии-реанимации данные заболевания противопоказанием для проведения тромболитической терапии не являлись, артериальное давление было стабилизировано (в 7-8 часов 166/87 мм рт. ст.). Отмечала, что пациентка выписана из отделения с хорошим результатом, могла самостоятельно ходить на небольшие расстояния.

Объяснения по факту внесения изменений в историю болезни ФИО110 ФИО113 даны 28 апреля 2025 года, то есть после вынесения оспариваемого приказа. В объяснениях ФИО113 указала, что ДД.ММ.ГГГГ после осмотра пациентки она оставила запись об осмотре в программе «Ариадна». В дальнейшем при ведении пациентки и подготовке истории болезни к сдаче она заметила опечатку во времени осмотра, исправила ее в программе и в истории болезни.

Как следует из письма министерства здравоохранения Архангельской области от 29 апреля 2025 года в ответ на обращение ФИО1, территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Архангельской области и Ненецкому автономному округу инициировано проведение ТФОМС АО экспертизы качества оказанной медицинской помощи ФИО110

Согласно заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ №, составленному экспертом Архангельского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» ФИО114, при проведении экспертизы по медицинской документации установлено, что нет осмотра врача-невролога при поступлении (есть вклеенный лист с исправленным ручным способом временем осмотра – осмотр в 5 часов изменен на 7 часов, при этом в следующем дневнике осмотра реаниматолога при поступлении на этом же листе, после осмотра невролога, указано время осмотра в 5 часов). Диагноз в реанимационной карте заклеен (под приклеенным листом указан диагноз 

<

данные изъяты>. Поверх него приклеен лист с диагнозом 

<

данные изъяты>). При выполнении компьютерной томографии головного мозга не указана оценка по ASPECTS. Не полностью собран анамнез (не определено время, когда пациентка последний раз чувствовала себя нормально, и время отхода ко сну), что могло бы помочь в определении показаний к проведению тромболитической терапии при отсутствии возможности проведения СКТ перфузии и МРТ головного мозга (при этом в дневниках не указано время отхода ко сну, а в выписке написано, что «не помнит»). Учитывая отсутствие в ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» возможности проведения МРТ и КТ перфузии, проведение тромболитической терапии на основании только бесконтрастной компьютерной томографии головного мозга при инсульте при пробуждении с неустановленным временем начала развития не показано. При этом тромболитическая терапия все равно проводится, причем уже спустя 3 часа от момента поступления, РКТ перед столь поздним проведением тромболитической терапии не повторяется (хотя уже возможно появление ишемических изменений на РКТ, учитывая сохранение очаговой симптоматики). Все вышеуказанное создает риск получения осложнений после тромболитической терапии.

1 июля 2025 года ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» направило в страховую организацию протокол разногласий, по результатам рассмотрения которого заключение экспертизы качества медицинской помощи оставлено без изменений.

Согласно пояснениям на протокол разногласий проводившего экспертизу эксперта ФИО114, направленным в адрес медицинской организации 16 июля 2025 года, выполнение тромболитической терапии на основании зарубежного китайского исследования (на которое в протоколе разногласий ссылался ответчик), то есть применение тромболитической терапии off-label, должно быть оформлено протоколом врачебной комиссии, чего в данной ситуации не было, как не было и какого-либо другого обоснования для выполнения тромболитической терапии у пациента с инсультом после пробуждения и с дополнительной задержкой выполнения тромболитической терапии в стационаре на 3 часа. При этом эксперт отмечает, что приведенное ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» исследование касается только тромболитической терапии Альтеплазой, а у пациентки проводилась тромболитическая терапия ФИО6, в инструкции к которому в показаниях прямо указан ишемический инсульт в первые 4,5 часа после возникновения симптомов. У пациентки время появления симптоматики неизвестно. В результате проведения тромболитической терапии у пациентки отмечалось улучшение функционального состояния, но при определении дефектов оказания медицинской помощи речь шла о создании рисков для здоровья, а не о нанесении вреда здоровью.

30 июля 2025 года ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» направило в ТФОМС АО претензию с просьбой о проведении реэкспертизы качества оказания медицинской помощи ФИО110, в том числе выражали несогласие с выводами эксперта относительно неверно выбранной, по мнению эксперта, тактики проведения тромболитической терапии.

Согласно заключению по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ № при оказании медицинской помощи ФИО110 выявлены следующие нарушения: отсутствие осмотра врача-невролога на приемном отделении (нарушение пункта 19 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 928н (далее – Порядок), код дефекта 3.2.1); выполнение компьютерной томографии головы с описанием и интерпретацией результата не проведено в течение 40 минут от момента поступления в стационар (нарушение пункта 21 Порядка, код дефекта 3.2.1); дуплексное сканирование артерий шеи не проведено в течение первых трех часов с момента поступления в стационар (нарушение пункта 28 Порядка, код дефекта 3.2.1); стандартизованная скрининговая оценка глотания проведена позже 3 часов с момента поступления в стационар (нарушение пункта 28 Порядка, код дефекта 3.2.1); определение содержания международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с момента забора крови с последующей передачей результата дежурному врачу-неврологу неврологического отделения не проведено (нарушение пункта 20 Порядка, код дефекта 3.2.1); отсутствует планирование, проведение и коррекция реабилитационных мероприятий врачом физической и реабилитационной медицины (нарушение пункта 4.1 Клинических рекомендаций «Ишемический инсульт и транзиторная атака», код дефекта 3.2.1).

7 октября 2025 года Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в адрес ТФОМС АО направлен протокол разногласий к указанному заключению, в том числе в части отсутствия оценки проведения тромболитической терапии и описаний вклеек в медицинскую документацию, отсутствия обоснования причин отмены кодов дефекта, связанного с выполнением непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения мероприятий.

По результатам рассмотрения указанного протокола разногласий заключение по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ № оставлено без изменений.

Разрешая индивидуальный трудовой спор о признании незаконным приказа о применении дисциплинарного взыскания и взыскании компенсации морального вреда, суд первой инстанции пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных требований. При этом суд исходил из того, что при принятии решения о привлечении истца к дисциплинарной ответственности доказательства ненадлежащего оказания истцом медицинской помощи пациентке ФИО110 у работодателя отсутствовали, внутренняя оценка качества оказанной медицинской помощи учреждением не проводилась, также имело место предвзятое отношение к истцу со стороны ответчика.

Судебная коллегия соглашается с приведенными выводами суда первой инстанции, считает их законными, основанными на правильном применении норм материального права и исследованных доказательствах, которые получили надлежащую оценку суда по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, выводы в решении подробно мотивированы, полностью соответствуют фактическим обстоятельствам дела, сомнений у судебной коллегии не вызывают.

Статьей 15 Трудового кодекса Российской Федерации установлено, что трудовые отношения – отношения, основанные на соглашении между работником и работодателем о личном выполнении работником за плату трудовой функции (работы по должности в соответствии со штатным расписанием, профессии, специальности с указанием квалификации; конкретного вида поручаемой работнику работы) в интересах, под управлением и контролем работодателя, подчинении работника правилам внутреннего трудового распорядка при обеспечении работодателем условий труда, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами, трудовым договором.

В силу части первой статьи 16 Трудового кодекса Российской Федерации трудовые отношения возникают между работником и работодателем на основании трудового договора, заключаемого ими в соответствии с настоящим Кодексом.

Согласно статье 56 Трудового кодекса Российской Федерации трудовой договор – это соглашение между работодателем и работником, в соответствии с которым работодатель обязуется предоставить работнику работу по обусловленной трудовой функции, обеспечить условия труда, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами и данным соглашением, своевременно и в полном размере выплачивать работнику заработную плату, а работник обязуется лично выполнять определенную этим соглашением трудовую функцию в интересах, под управлением и контролем работодателя, соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, действующие у данного работодателя.

Положениями Трудового кодекса Российской Федерации установлены права и обязанности работника и работодателя.

В соответствии со статьями 21, 22 Трудового кодекса Российской Федерации работник обязан добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором, соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, трудовую дисциплину, а работодатель вправе требовать от работников исполнения ими трудовых обязанностей, привлекать работников к дисциплинарной и материальной ответственности в порядке, установленном настоящим Кодексом, иными федеральными законами.

Частью первой статьи 192 Трудового кодекса Российской Федерации предусмотрено, что за совершение дисциплинарного проступка, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить следующие дисциплинарные взыскания: замечание; выговор; увольнение по соответствующим основаниям.

При наложении дисциплинарного взыскания должны учитываться тяжесть совершенного проступка и обстоятельства, при которых он был совершен (часть пятая статьи 192 Трудового кодекса Российской Федерации).

Как разъяснено в пункте 35 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 17 марта 2004 года № 2 «О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации» (далее – постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 17 марта 2004 года), при рассмотрении дела о восстановлении на работе лица, уволенного по пункту 5 части первой статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации, или об оспаривании дисциплинарного взыскания следует учитывать, что неисполнением работником без уважительных причин является неисполнение трудовых обязанностей или ненадлежащее исполнение по вине работника возложенных на него трудовых обязанностей (нарушение требований законодательства, обязательств по трудовому договору, правил внутреннего трудового распорядка, должностных инструкций, положений, приказов работодателя, технических правил и т.п.).

Согласно пункту 53 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 17 марта 2004 года обстоятельством, имеющим значение для правильного рассмотрения дел об оспаривании дисциплинарного взыскания или о восстановлении на работе и подлежащим доказыванию работодателем, является соблюдение им при применении к работнику дисциплинарного взыскания вытекающих из статей 1, 2, 15, 17, 18, 19, 54 и 55 Конституции Российской Федерации и признаваемых Российской Федерацией как правовым государством общих принципов юридической, а следовательно и дисциплинарной, ответственности, таких, как справедливость, равенство, соразмерность, законность, вина, гуманизм.

В этих целях работодателю необходимо представить доказательства, свидетельствующие не только о том, что работник совершил дисциплинарный проступок, но и о том, что при наложении взыскания учитывались тяжесть этого проступка и обстоятельства, при которых он был совершен (часть пятая статьи 192 Трудового кодекса Российской Федерации), а также предшествующее поведение работника, его отношение к труду.

Порядок применения дисциплинарных взысканий установлен статьей 193 Трудового кодекса Российской Федерации.

Согласно статье 193 Трудового кодекса Российской Федерации до применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника письменное объяснение. Если по истечении двух рабочих дней указанное объяснение работником не предоставлено, то составляется соответствующий акт. Непредоставление работником объяснения не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания. Дисциплинарное взыскание применяется не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников. Дисциплинарное взыскание, за исключением дисциплинарного взыскания за несоблюдение ограничений и запретов, неисполнение обязанностей, установленных законодательством Российской Федерации о противодействии коррупции, не может быть применено позднее шести месяцев со дня совершения проступка, а по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверки – позднее двух лет со дня его совершения.

За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание. Приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под роспись в течение трех рабочих дней со дня его издания, не считая времени отсутствия работника на работе. Если работник отказывается ознакомиться с указанным приказом (распоряжением) под роспись, то составляется соответствующий акт.

Исходя из изложенного, в силу действующего законодательства обязанность представить доказательства, свидетельствующие о том, что совершенное работником нарушение в действительности имело место и могло являться основанием для привлечения его к дисциплинарной ответственности, возложено на работодателя.

Согласно положениям абзаца четырнадцатого части первой статьи 21 Трудового кодека Российской Федерации работник имеет право на возмещение вреда, причиненного ему в связи с исполнением трудовых обязанностей, и компенсацию морального вреда в порядке, установленном настоящим Кодексом, иными федеральными законами.

На основании статьи 237 Трудового кодекса Российской Федерации моральный вред, причиненный работнику неправомерными действиями или бездействием работодателя, возмещается работнику в денежной форме в размерах, определяемых соглашением сторон трудового договора. В случае возникновения спора факт причинения работнику морального вреда и размеры его возмещения определяются судом независимо от подлежащего возмещению имущественного ущерба.

В соответствии с разъяснениями, содержащимися в пункте 63 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 17 марта 2004 года, учитывая, что Трудовой кодекс Российской Федерации не содержит каких-либо ограничений для компенсации морального вреда в случаях нарушения трудовых прав работников, суд в силу статей 21 (абзац четырнадцатый части первой) и 237 Трудового кодекса Российской Федерации вправе удовлетворить требование работника о компенсации морального вреда, причиненного ему любыми неправомерными действиями или бездействием работодателя, в том числе и при нарушении его имущественных прав.

Размер компенсации морального вреда определяется судом исходя из конкретных обстоятельств каждого дела с учетом объема и характера причиненных работнику нравственных или физических страданий, степени вины работодателя, иных заслуживающих внимания обстоятельств, а также требований разумности и справедливости.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ). Указанный нормативный акт определяет в том числе права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья, а также права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата; клинические рекомендации – документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (пункты 3, 21, 23 части 1 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ).

В силу части 1 статьи 73 Федерального закона № 323-ФЗ медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

Согласно части 2 статьи 73 Федерального закона № 323-ФЗ медицинские работники обязаны, среди прочего, оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями, назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона № 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Организация контроля в сфере охраны здоровья регулируется главой 12 Федерального закона № 323-ФЗ.

Согласно пункту 10 статьи 85 Федерального закона № 323-ФЗ контроль (надзор) в сфере охраны здоровья осуществляется в том числе посредством внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (статья 90 Федерального закона № 323-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года № 785н утверждены Требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – Требования), согласно пункту 1 которых внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

Согласно пункту 2 Требований организация и проведение внутреннего контроля направлены в том числе на обеспечение и оценку соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям.

В зависимости от вида медицинской организации по решению руководителя медицинской организации внутренний контроль организуется и проводится Комиссией (Службой) по внутреннему контролю, включающей работников медицинской организации, и (или) уполномоченным лицом по качеству и безопасности медицинской деятельности (пункт 5 Требований).

В силу пункта 6 Требований в целях организации и проведения внутреннего контроля медицинской организацией разрабатывается положение о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, регламентирующее функции и порядок взаимодействия Комиссии (Службы) и (или) уполномоченного лица, руководителей и (или) уполномоченных работников структурных подразделений медицинской организации, врачебной комиссии медицинской организации в рамках организации и проведения внутреннего контроля; цель, задачи и сроки проведения внутреннего контроля; основания для проведения внутреннего контроля; права и обязанности лиц, участвующих в организации и проведении внутреннего контроля; порядок регистрации и анализа результатов внутреннего контроля; порядок использования результатов внутреннего контроля в целях управления качеством и безопасностью медицинской деятельности.

Из материалов дела видно, что внутренняя оценка качества оказанной ФИО1 медицинской помощи ФИО110 ответчиком не проводилась.

При принятии решения о привлечении истца к дисциплинарной ответственности доказательства, объективно подтверждающие факт ненадлежащего оказания ФИО1 медицинской помощи ФИО110, у ответчика отсутствовали. Как верно указал суд первой инстанции, выводы о допущенных истцом нарушениях носили предположительный характер, сделаны на основании мнений сотрудников ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» ФИО111 и ФИО113, как и ФИО1, непосредственно оказывавших медицинскую помощь ФИО110 ДД.ММ.ГГГГ и не уполномоченных давать оценку качества оказанной истцом медицинской помощи. Иных доказательств ненадлежащего оказания ФИО1 медицинской помощи ФИО110, в частности, заключение страховой организации о выявленных нарушениях, жалобы со стороны пациента и его родственников, имевшие место на момент привлечения истца к дисциплинарной ответственности, ответчиком в материалы дела не представлено.

Как обоснованно отметил суд первой инстанции, фактически поводом для привлечения ФИО1 к дисциплинарной ответственности явилась его же собственная докладная записка от 10 марта 2025 года по факту выявленных им исправлений в медицинской документации пациента ФИО110 и последующие объяснения по данному факту заведующего отделением ФИО111 При этом сведений о том, проводились ли какие-либо проверки по фактам, указанным в названных докладной записке и объяснениях, ответчиком не представлено.

При таких обстоятельствах суд пришел к верному выводу о наличии оснований для признания незаконным приказа ответчика от ДД.ММ.ГГГГ № о привлечении ФИО1 к дисциплинарной ответственности и взыскания в пользу истца компенсации морального вреда в связи с нарушением его трудовых прав.

Содержащаяся в жалобе ссылка на то, что по результатам повторной экспертизы качества оказания медицинской помощи нарушений со стороны лечебного учреждения в проведении пациентке тромболитической терапии не имелось, выводов суда не опровергает, поскольку указанное экспертное заключение составлено через полгода после привлечения истца к дисциплинарной ответственности и не являлось основанием для вынесения оспариваемого приказа.

Довод подателя жалобы о том, что непроведение тромболитической терапии пациентки ФИО110 не подпадает ни под один уровень внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи, судебной коллегией отклоняется, поскольку согласно пункту 11 Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности целевые (внеплановые) проверки проводятся не только при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан. Кроме того, как следует из пункта 3.1 Положения о порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ», утвержденного приказом главного врача ГБУЗ Архангельской области «НЦГБ» от 25 января 2024 года № 59, при выявлении нарушений в сфере безопасности медицинской деятельности, в иных случаях возможно проведение внеплановых проверок безопасности медицинской деятельности.

Также является несостоятельной содержащаяся в жалобе ссылка на отказ суда в удовлетворении ходатайства ответчика об отложении судебного разбирательства в связи с необходимостью ознакомления с материалами дела. Как видно из протокола судебного заседания, процессуальных нарушений при разрешении указанного ходатайства судом первой инстанции не допущено, представитель ответчика не был лишен права ознакомиться с материалами дела заблаговременно, до судебного заседания.

Других доводов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения либо опровергали изложенные в нем выводы, в апелляционной жалобе ответчика не содержится.

Учитывая, что обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судом первой инстанции определены верно, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального и процессуального права, судебная коллегия в пределах доводов апелляционной жалобы оснований к отмене или изменению оспариваемого решения не усматривает.

Руководствуясь статьями 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Октябрьского районного суда города Архангельска от 9 октября 2025 года оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Новодвинская центральная городская больница» – без удовлетворения.

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 10 февраля 2026 года.

Председательствующий

Е.М. Бланару

Судьи

Е.А. Горишевская

Р.С. Сафонов