УИД: 36RS0001-01-2024-001699-94 

дело 2-1697/2024 

стр. 2.219

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

03 октября 2024 года г. Воронеж

Железнодорожный районный суд г. Воронеж в составе:

председательствующего судьи Дорофеевой И.В.,

при секретаре Кудиновой К.Д., 

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по иску ФИО1 к Министерству здравоохранения Воронежской области, бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница № 11» об обязании обеспечения медицинскими изделиями,

УСТАНОВИЛ:

С учетом уточнения, ФИО1 обратилась в суд с иском к Министерству здравоохранения Воронежской области об обязании обеспечить сенсорами к системе непрерывного мониторинга глюкозы Freestyle libre 1 из расчета1 сенсор на 14 дней использования (2 шт. на 28 дней, 26 шт. в год) на постоянной основе на весь период лечения, до момента окончания лечения или изменения тактики лечения или отмены инсулиновой помпы; БУЗ ВО «ВГКБ № 11» об обязании своевременно выписывать рецепты (т.2 л.д.204).

Исковые требования мотивированы тем, что истец является инвалидом 3 группы, страдающим социальнозначимым заболеванием и наблюдается в БУЗ ВО “ВГКБ №11” Поликлинике №12 с диагнозом Сахарный диабет 1 типа инсулинозависимый: Е10.7 Сахарный диабет 1 типа со множественными осложнениями. Расстройство вегетативной нервной системы с дезрегуляцией синусового узла. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Диабетическая полиневропатия нижних конечностей с рефлекторными и чувствительными нарушениями, болевая форма. Хронический поверхностный гастрит асс с желчью. Недостаточность кардии. Дискинезия желчевыводящих путей. Синдром Жильбера. Диабетическая автономная нейропатия с нарушением распознавания гипогликемий. Недостаточность магния. 

17.01.2023 истцу оказана ВМП: установлена инсулиновая помпа Medtronic MMT-720 NG3251932H с системой постоянного мониторирования гликемии в базис-болюсном режиме путем непрерывной подкожной инфузии аналога инсулина ультракороткого действия (Аспарт, Лизпро, ФИО2) с помощью инсулиновой помпы, исходя из индивидуальных настроек прибора, физической активности и результатов самоконтроля гликемии.

Устройства непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) могут прогнозировать наступление у больного в ближайшем времени гипогликемии или гипергликемии. Это необходимо как взрослым, так и детям с диабетической автономной нейропатией с нарушением распознавания гипогликемий, то есть прибор самостоятельно определит уровень глюкозы и подаст сигнал.

Согласно выписному эпикризу от 18.02.2024 ООО "Гута-Клиник" истцу по медицинским показаниям рекомендован непрерывный мониторинг гликемии/флэш-мониторирование Freestyle libre.

По результатам установления инвалидности 06.12.2024 г. и направления ФИО1 в Воронежский клинический лечебно-диагностический центр 26.12.2023 было принято решение обеспечить истца расходными материалами для инсулиновой помпы Medtronic MMT-720 NG3251932H в полном объеме. 

При этом обеспечение ФИО1 системой непрерывного мониторинга уровня глюкозы крови согласно Распоряжению Правительства РФ от 31 декабря 2018 г. № 3053- р «Об утверждении перечней медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг» не показано.

Не согласившись с указанным решением, 02.02.2024 истец обратилась к главному врачу БУЗ ВО «ВГКБ №11» с заявлением о выдаче непрерывного мониторинга глюкозы, где 22.02.2024 получила ответ о том, что “Медицинское изделие - “система непрерывного мониторинга глюкозы крови” не включено в перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг”.

Между тем, отсутствие в Перечне бесплатных медицинских изделий, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 31.12.2018 года № 3053-р, сенсоров к инсулиновой помпе не является основанием для отказа в их предоставлении, поскольку лицо, страдающее сахарным диабетом, в силу Постановления Правительства РФ от 30.07.1994 года № 890 вправе получать бесплатную медицинскую помощь, включая все лекарственные препараты и средства медицинского назначения, необходимые для лечения и компенсации данного заболевания, а также постоянное мониторирование глюкозы предусмотрено для оказания медицинской помощи взрослым при сахарном диабете I типа.

Ссылается, что обеспечение медицинскими изделиями - сенсорами для мониторинга глюкозы является жизненно необходимым. 

Истец неоднократно обращалась к лечащему врачу в городскую поликлинику № 12 БУЗ ВО «ВГКБ №11» с просьбой об обеспечении жизненно необходимыми медицинскими расходными материалами, однако ответчиками в их предоставлении было отказано. До настоящего времени истец вышеуказанными медицинскими расходными материалами не обеспечена, чем нарушаются ее законные права и интересы. Замедление исполнения решения суда может привести к ухудшению состояния здоровья истца, поэтому решение суда просим обратить к немедленному исполнению.

В судебном заседании истец ФИО1 просила уточненные исковые требования удовлетворить, пояснив, что сахарный диабет выявлен у нее в 2021 году. С этого времени она за свой счет приобретала прибор для измерения сахара крови. В период с февраля 2022 года по сентябрь 2024 года проходила лечение в следующих медицинских учреждениях АО «Медицина» в г. Москва (с 28.02.2022 по 02.03.2022), ООО «Гута-Клиник» (с 16.02.2024 по 18.02.2024), а также в эндокринологическом отделении № 1 УКБ № 2 ПМГМУ им. И.М. Сеченова (с 02.09.2024 по 06.09.2024). В августе 2024 года врачами киники им. И.М. Сеченова было принято решение об установлении ей помпы, поскольку в данном случае необходим беспрерывный мониторинг гликемии. Freestyle libre – единственная система, подходящая истцу по всем показателям. Один такой сенсор стоит 5 000-6 000 рублей. Согласно стандартам оказания медицинской помощи у нее есть все показания к установке флэш-мониторирования. В последнее время у истца участились приступы гипогликемии, то есть частых скачков сахара. Основная сложность заключается, в том что ее сложно распознать. Врачебной комиссией указаны все пункты лечения, но не рассмотрен ни один пункт, ввиду анамнеза заболевания. 

ФИО1 указала, что является инвалидом третьей группы, а соответственно относится к льготной категории граждан на получение медицинских препаратов. Согласно стандартам медицинской помощи для установления непрерывного мониторинга может быть использован код медицинской услуги А09.05.023.001. Указанный стандарт установлен Министерством здравоохранения РФ и должен быть известен Министерству здравоохранения Воронежской области. 

Представитель БУЗ ВО «ВГКБ №11» городской поликлиники № 12 ФИО3 возражала против удовлетворения заявленных требований, пояснив, указанная система мониторинга является дополнительным методом и не предусмотрен нормативами и стандартами. Нуждаемость ФИО1 в предоставлении высокотехнологической медицинской помощи в виде датчика, сканера FreeStyle Libre врачебной комиссией учреждения не установлена. 

Представитель Министерства Здравоохранения Воронежской области ФИО4 поддержал позицию, изложенную в письменных возражениях на исковое заявление, пояснив, что ответчиком не оспаривается право истца на обеспечение медицинскими изделиями, ответчиком оспаривается обеспечение глюкоментом. Согласно распоряжению правительства « 353-Р система флэш мониторинга не относится к изделию, подлежащему обязательному обеспечению. Непрерывный мониторинг контролирует инсулин в подкожной клетчатке, поэтому данный метод является дополнительной системой мониторинга. В соответствии с распоряжением Правительства РФ от 31.12.2018 № 3053-р (ред. от 14.01.2022) «Об утверждении перечней медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг» (далее - Перечень) в перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия, при предоставлении набора социальных услуг бесплатно по рецептам на медицинские изделия входят следующие медицинские изделия: иглы инсулиновые, тест-полоски для определения содержания глюкозы в крови, шприц-ручка, инфузионные наборы к инсулиновой помпе, резервуары к инсулиновой помне. 

Таким образом, испрашиваемые истцом медицинские изделия – сенсоры для флэш-мониторинга глюкозы в крови не включены в указанный перечень и, следовательно, не предоставляются в рамках программ льготного лекарственного обеспечения. 

В соответствии со «Стандартом медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 1 типа», утвержденным приказом Минздрава РФ от 01.10.2021№1053н, определены методы лабораторного исследования.

Медицинская услуга А09.05.023.001 «Исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования» проводится в частоте, предоставления 0,30, то есть ориентировочно 30% пациентам при наличии медицинских показаний.

Выписка рецептов на медицинские изделия не относится к высокотехнологичной медицинской помощи. Кроме того, в соответствий разделом V Программы госгарантий, оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг в части обеспечения необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи" и бюджету г. Байконура осуществляется за счет средств субвенций, предоставляемых бюджетам субъектов Российской Федерации из Федерального бюджета на реализацию переданных полномочий. 

Обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно, осуществляется за счет средств субъекта.

Таким образом, при оказании в рамках реализации Программы госгарантий первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями, включенными в утвержденные Правительством Российской Федерации соответственно перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и перечень медицинских изделий.

В соответствии со ст.80 Федерального Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 28.04.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи; 

2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

Решение врачебной комиссии о назначении медицинских изделий, не включенных в утвержденный правительством РФ, перечень медицинских изделий в отношении ФИО1 не принималось.

Таким образом, у истца отсутствуют основания для получения бесплатного рецепта на обеспечение сенсорами.

Выслушав мнение лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, суд приходит к следующему. 

Как следует из материалов дела, истцу установлена 3 группа инвалидности, общее заболевание. Наблюдается в БУЗ ВО «ВГКБ №11» поликлинике № 12 с диагнозом Сахарный диабет 1 типа инсулинозависимый: Е10.7, Сахарный диабет 1 типа со множественными осложнениями. Расстройство вегетативной нервной системы с дезрегуляцией синусового узла. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Диабетическая полиневропатия нижних конечностей с рефлекторными и чувствительными нарушениями, болевая форма. Хронический поверхностный гастрит асс с желчью. Недостаточность кардии. Дискинезия желчевыводящих путей. Синдром Жильбера. Диабетическая автономная нейропатия с нарушением распознования гипогликемий. Недостаточность магния

17.01.2023 истцу оказана ВМП: установлена инсулиновая помпа Medtronic MMT-720 NG3251932H с системой постоянного мониторирования гликемии в базис-болюсном режиме путем непрерывной подкожной инфузии аналога инсулина ультракороткого действия (Аспарт, Лизпро, ФИО2) с помощью инсулиновой помпы, исходя из индивидуальных настроек прибора, физической активности и результатов самоконтроля гликемии.

В период с 11.10.2021 по 27.10.2021 ФИО1 проходила стационарное лечение в ГБУЗ СО «Тольяттинской городской клинической больнице № 1» с диагнозом Е10.1 Сахарный диабет впервые выявленный. Согласно выписному эпикризу пациенту рекомендовано: аналог инсулина человека длительного действия (детемир), инсулин ультракороткого действия (аналоги инсулина человеческого) инсулин лизпро, инсулин аспарт, инсулин глулизин, препараты тиоктовой кислоты, витамины группы В, осмотр офтальмолога ежегодно, исследование гликированного гемоглобина, кровь на маркеры к СД 1 тип – АТ к инсулину, АТ к В-клеткам поджелудочной железы, АТ к GAD (том 2 л.д. 170-171).

Согласно представленной выписке из медицинской карты от 07.02.2022 пациент ФИО1 получает инсулин Дегпудек, инсулин Аспарт, ввиду вариабельности уровня гликемии направляется для установки инсулиновой помпы (том 2 л.д. 174).

В период с 28.02.2022 по 02.03.2022 ФИО1 проходила стационарное лечение в АО «Медицина», в связи с нечувствительностью к гипокликемии, резкие перепады уровня гликемии, пациенту установлена инсулиновая помпа, рекомендовано: использование системы непрерывного мониторирования гликемии – трансмиттер ММТ-7703 (обеспечение сенсорами Энлайт Medtronik MMT 7008 из расчета 5 сенсоров на месяц) или Фристайл Либре (2 сенсора в месяц) (том 2 л.д. 175-178).

Согласно протокола врачебной комиссии о 28.10.2022 у пациентки имеются показания для госпитализации в эндокринологическое терапевтическое отделение № 1 в Университетскую клиническую больницу № 2 Клинического центра ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова в соответствии с разделом II Постановления Правительства РФ «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов» от 28.12.2021 № 2505 с методом лечения: комплексное лечение, включая имплантацию средств суточного мониторирования гликемии с компьютерным анализом вариабельности суточной гликемии с целью предупреждения и коррекции жизнеугрожающих состояний; комплексное лечения, включая хирургическое и (или) лазерное лечение диабетической ретинопатии (том 2 л.д. 182).

10.01.2023 на осмотре врача-эндокринолога ФИО1 рекомендовано непрерывное мониторирование глюкозы (том 2 л.д. 168-169).

Затем в период с 16.01.2023 по 19.01.2023 ФИО1 проходила стационарное лечение в ООО «Гута-Клиник», рекомендовано: инсулин Аспарт (Новорапид) в качестве ультракороткого инсулина инсулиновой помпы с дозой 90 Ед в сутки: базальный инсулин 40 Ед в сутки, болюсный инсулин по 1,5-2 Ед на 1 ХЕ, инсулин для заправки (50 Ед/сут.), непрерывный мониторинг гликемии, ежедневный самоконтроль гликемии глюкометром, контроль гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца, консультация офтальмолога, невролога 1 раз в 6 месяцев (том 1 л.д. 117-120).

12 июля 2023 г. ФИО1 осуществлен вызов скорой медицинской помощи, диагноз врача СМП: сахарный диабет 1 типа. Состояние после гликемии ( т.2 л.д. 184). 

В период с 16.02.2024 по 18.02.2024 истец проходила непрерывное мониторирование гликемии в ООО «Гута-Клиник», в результате которого вариабельность гликемии составила 32,8%, гликемия от 3,8 до 18 ммоль/л. Пациенту рекомендован мониторинг гликемии/флэш-мониторирование Freestyle libre ( т.2 л.д. 172-173).

Также в период со 02.09.2024 по 06.09.2024 истец проходила стационарное лечение в эндокринологическом терапевтическом отделении № 1 в Университетскую клиническую больницу № 2 Клинического центра ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом диабетическая автономная нейропатия: нарушение распознавания гипогликемии (том 2 л.д. 179-180).

Согласно заключению комиссии врачей в связи с необходимостью частого самоконтроля, а также с целью улучшения гликемического контроля, профилактики гипогликемических состояний, целесообразно использование устройств мониторирования глюкозы (совместимого с инсулиновой помпой Guardian Link 3 или Freestyle libre 2 или Guardian Connect) в дополнение к самоконтролю глюкометром, использование при возможности в повседневной жизни системы мониторирования (совместимого с помпой Guardian Link 3 или Freestyle libre 2 или Guardian Connect в целефом диапазоне 3,9-10,0 ммоль/л: больше 70% (>16 ч. 48 мин.); время в диапазоне целевых значений (>3,9 ммоль/л): менее 4% (

<

1 ч.) (том 2 л.д. 181, оборотная сторона).

В судебном заседании истец указала, что с 06.12.2023 по 01.01.2025 ей установлена инвалидность 3 группы, на основании чего ФИО1 получает ежемесячную денежную выплату и относится к категории льготных граждан по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами, что подтверждается представленной копией справки МСЭ (том 1 л.д. 113-114), а также Федеральным реестром инвалидов (том 2 л.д. 188-194).

02 02 2024 ФИО1. обратилась в БУЗ ВО «ВГКБ №11» Поликлинику №12» с заявлением на предоставление ей необходимых лекарственных препаратов для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинские изделия по рецептам на медицинские изделия; выписку рецептов на датчики к системе флэш-мониторирования глюкозы Abbott FreeStyle Libre в необходимом количестве из расчета 1 датчик на 14 суток ( т.1 л.д. 126-128).

Согласно сообщения БУЗ ВО «ВГКБ № 11» от 22.02.2024, основным методом исследования уровня глюкозы является определение глюкозы крови с помощью тест-полосок. Исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторинга зарегистрировано под кодом медицинской услуги А09.05.023.001 и проводится в частоте предоставления 0,30, то есть, ориентировочно, 30% пациентам соответствующей модели при наличии медицинских показаний. Системы непрерывного мониторирования глюкозы могут быть использованы только как дополнение к традиционному самоконтролю гликемии тест-полосками и полностью его не заменяют. Таким образом, истцу отказано в выписке рецептов на датчики к системе флэш-мониторирования глюкозы (том 1 л.д. 103-105).

Не согласившись с отказом, ФИО1 обратилась в Росздравнадзор Воронежской области 

Как следует из ответа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Воронежской области от 14.03.2024 в обращении ФИО1 отсутствуют сведения о непосредственной угрозе причинения вреда жизни и тяжкого вреда её здоровью, либо о фактах причинения вреда жизни и тяжкого вреда её здоровью. Таким образом, оснований для проведения контрольных (надзорных) мероприятий Территориальным органом Росздравнадзора по Воронежской области нет (том 1 л.д. 101-102).

18.03.2024 истец обратилась в прокуратуру Железнодорожного района г. Воронежа с обращением о нарушении законодательства об обеспечении изделиями медицинского назначения.

В соответствии ответом заместителя прокурора Железнодорожного района г. Воронежа ФИО1 сообщено, что 26.03.2024 поликлиникой № 12 БУЗ ВО «ВГКБ № 11 проведено заседание врачебной подкомиссии по вопросу льготного обеспечения изделиями медицинского назначения, однако вопрос о необходимости выписки рецепта на датчик ФМГ не рассмотрен. В связи с этим прокуратурой 29.03.2024 в адрес главного врача вынесено представление об устранении выявленных нарушений (том 1 л.д. 100).

Согласно протокола № 45 заседания врачебной подкомиссии поликлиники №12 БУЗ ВО «ВГКБ № 11» от 08.04.2024, членами которой принято решение о продолжении обеспечения ФИО1 необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, а также в связи с выявленными эпизодами гипогликемии ФИО1 рекомендована консультация врача-эндокринолога АУЗ «ВОККДЦ» для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения лечения.

Как следует из заключения врачебной подкомиссии нормативным актом, регламентирующим право на получение льготных лекарственных препаратов, выписка медицинского изделия «системы непрерывного мониторирования глюкозы» не предусмотрена (том 1 л.д. 110-112). 

16 августа 2024 года на амбулаторном приеме у врача-эндокринолога в БУЗ ВО «ВГКБ №11» Поликлиника №12» ФИО1 выданы рецепты на резервуар для инсулиновой инфузионной помпы, набор для введения инсулина амбулаторный, систему мониторинга глюкозы в крови для домашнего использования/использования у постели больного, инсулин Аспарт (том 2 л.д. 158-161).

В силу статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, в числе которых соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья.

Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники (статья 82 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

К числу прав граждан в сфере охраны здоровья относится в том числе право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Статьей 29 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определены способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1 статьи 29 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно части 1 статьи 43 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.

Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждается Правительством Российской Федерации исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших (часть 2 статьи 43 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 715 утверждены перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В перечень социально значимых заболеваний включен, в том числе сахарный диабет. 

В Перечне групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890, в группе "категории заболеваний" поименован диабет, при амбулаторном лечении которого все лекарственные средства, этиловый спирт (100 гр. в месяц), инсулиновые шприцы, шприцы типа "Новопен", "Пливапен" 1 и 2, иглы к ним, средства диагностики отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 октября 2020 года № 1053н утвержден стандарт медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 1 типа, которым предусмотрены медицинские услуги для диагностирования заболевания, состояния и медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением, а именно исследование уровня глюкозы в крови.

Исследование уровня глюкозы в крови возможно двумя вариантами: исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования и дистанционное наблюдение за показателями уровня глюкозы в крови.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №1053н, в амбулаторных условиях проведение непрерывного мониторинга глюкозы осуществляется с использованием индивидуального глюкометра и тест-полосок, без проведения непрерывного мониторинга глюкозы в амбулаторных условиях осуществляется также с использованием индивидуального глюкометра и тест-полосок.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (далее - Программа) утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 года № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».

Программа устанавливает перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов. 

В разделе II Программы «Перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно» указано, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включая заместительную инсулиновую терапию системами постоянной подкожной инфузии (инсулиновая помпа), которая оказывается гражданам согласно разделу III Программы «Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно» при болезнях эндокринной системы, в числе которых сахарный диабет.

Финансовое обеспечение терапевтического лечения сахарного диабета, включая заместительную инсулиновую терапию системами постоянной подкожной инфузии (инсулиновая помпа), осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 51 раздела I Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (приложение к Программе).

Пунктом 3 части 1 статьи 16 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся среди прочего разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5 части 2 статьи 81 Федерального закона № 323-ФЗ, в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено обеспечение за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации обеспечение лекарственными препаратами больных сахарным диабетом, такими как этиловый спирт, инсулиновые шприцы, шприцы типа «Новопен», «Пливапен», иглы к ним, средства диагностики. 

Согласно части 15 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (пункт 2 части 3 статьи 80 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу ст.67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

Согласно п. 3 ст. 77 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации медицинская организация (вне зависимости от своей организационно-правовой формы) имеет право выдавать медицинские заключения.

В соответствии со ст.70 ФЗ-323 лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента.

В связи с чем, непринятие рекомендаций одного лечащего врача одной медицинской организации должно быть обоснованно лечащим врачом другой медицинской организации.

По делу установлено, что 02.03.2022 лечащим врачом АО «Медицина» ФИО5 по результатам проведенного лечения ФИО1 рекомендована система непрерывного мониторирования гликемии - трансмиттер ММТ-7703 (обеспечение сенсорами Энлайт Medtronik MMT 7008 из расчета 5 сенсоров на месяц) или Фристайл Либре (2 сенсора в месяц) (том 2 л.д. 177).

Также 18.02.2024 лечащим врачом ФИО6 ООО «Гута-Клиник» по результатам лечения ФИО1 рекомендован непрерывный мониторинг гликемии-флэш-мониторирование Freestyle libre.

Изучив заключение заседания подкомиссии врачебной комиссии БУЗ ВО «ВГКБ №11» поликлиника №12 №45 от 08.04.2024, суд приходит к выводу, что оценка выписок из АО «Медицина, ООО «Гута-Клиник», подтверждающих нуждаемость в системе непрерывного мониторинга уровня глюкозы у истца, комиссией поликлиники № 12 БУЗ ВО «ВГКБ №11 не даны.

При этом, единственный вывод в отношении системы непрерывного мониторинга глюкозы Freestyle Libre и расходных материалов (датчиков) состоит в том, что система непрерывного мониторинга глюкозы Freestyle Libre и расходные материалы (датчики) к ней не входят в перечень распоряжения Правительства Российской Федерации от 31.12.2018 г. N 3053-р "Об утверждении перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также перечня медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг", не предусмотрена и является дополнительным методом самоконтроля (т.1 л.д. 110-112). 

Однако, инсулиновая помпа является устройством, вживляемым под кожу и заправленное картриджем с инсулином. Оно подает инсулин в кровь непрерывно, но не вслепую, а под контролем глюкозы в крови и тканевых жидкостей. От результатов этого контроля зависит доза инсулина, подаваемого помпой. 

Если контроль не проводится или проводится только несколько раз в сутки, помпа теряет смысл. 

Поэтому вместе с ней устанавливают систему непрерывного контроля уровня глюкозы.

Кроме того, 06.09.2024 врачом-эндокринологом Университетской клинической больницы № 2 Клинического центра ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Воловик А.Ю. по результатам проведенного лечения ФИО1 рекомендовано с целью улучшения гликемического контроля, профилактики гипогликемических состояний использование устройств мониторирования глюкозы (совместимого с инсулиновой помпой Guardian Link 3 или Freestyle libre 2 или Guardian Connect) в дополнение к самоконтролю глюкометром, использование при возможности в повседневной жизни системы мониторирования (совместимого с помпой Guardian Link 3 или Freestyle libre 2 или Guardian Connect (том 2 л.д. 181).

В нормативных документах не указана конкретная модель суточного мониторирования глюкозы, которую надлежит выписывать. 

Вместе с тем, система Freestyle Libre имеет два важных преимущества перед аналогами: она официально зарегистрирована в Российской Федерации и является наиболее дешевой, поэтому рационально использовать именно ее.

Принимая во внимание, что решения врачебных комиссий являются одними из доказательств по делу, наряду с другими, с учетом положения Стандарта оказания медицинской помощи при сахарном диабете 1 типа взрослым пациентам, утвержденного приказом Минздрава РФ от 1.10.2020 № 1053н, учитывая, что материалами дела подтверждается нуждаемость истца в системе непрерывного мониторинга, медицинские показания для назначения непрерывного мониторинга глюкоз предусмотрены в Клинических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ по лечению сахарного диабета 1 типа, суд приходит к выводу, что датчик FreeStyle Libre, могут быть выписаны истцу с учетом ее нуждаемости в непрерывном мониторинге уровня глюкозы. 

Судом разъяснялось ответчикам право на назначение судебной экспертизы, ходатайство заявлено не было. 

Таким образом, суд приходит к выводу, что исковые требования ФИО1 обоснованы и подлежат удовлетворению.

Основания для обращения решения суда к немедленному исполнению, суд не находит. 

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.56,194-199 ГПК РФ, суд 

Р Е Ш И Л:

Обязать БУЗ ВО «ВГКБ №11» своевременно выписывать ФИО1 рецепты для бесплатного получение датчика системы бесперебойного мониторинга глюкозы FreeStyle Libre из расчета 1 датчик на 14 дней до изменения обстоятельств.

Обязать Министерство здравоохранения Воронежской области своевременно обеспечить ФИО1 изделиями медицинского назначения: датчика системы бесперебойного мониторинга глюкозы FreeStyle Libre из расчета 1 датчик на 14 дней до изменения обстоятельств.

Решение может быть обжаловано сторонами в Воронежский областной суд через районный суд в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме. 

Председательствующий И.В. Дорофеева

мотивированное решение изготовлено 21.10.2024 г.